CENTRO UNIVERSITRIO DA FUNDAO EDUCACIONAL DE BARRETOS CURSO DE ODONTOLOGIA

CONSIDERAES SOBRE RETRATAMENTOS ENDODNTICOS: RELATO DE CASOS CLNICOS

Gabriel Maciel Ribeiro Wilian Carlos Arantes

BARRETOS 2011

GABRIEL MACIEL RIBEIRO WILIAN CARLOS ARANTES

Consideraes sobre Retratamentos Endodnticos: Relato de Casos Clnicos

Trabalho

de

concluso do Centro

de

curso

de da

odontologia

Universitrio

Fundao Educacional de Barretos UNIFEB, como requisito para obteno do grau de Cirurgio Dentista.

Orientador: Prof. Devanir de Araujo Cervi

BARRETOS SP 2011

FICHA CATALOGRFICA

R354r

Ribeiro, Gabriel Maciel; Arantes, Wilian Carlos Consideraes sobre Retratamentos Endodntico: Relato de Casos Clnicos.

Ribeiro, Gabriel Maciel; Arantes, Wilian Carlos. Barretos. 2011.

TCC Odontologia Centro Universitrio da Fundao Educacional de Barretos. UNIFEB.

1.Retratamento de canais radiculares, 2.Solventes, 3.Remoo de guta percha.

FOLHA DE APROVAO

GABRIEL MACIEL RIBEIRO WILIAN CARLOS ARANTES

Consideraes sobre Retratamentos Endodnticos: Relato de Casos Clnicos

CENTRO UNIVERSITRIO DA FUNDAO EDUCACIONAL DE BARRETOS

Trabalho aprovado em ___/___/___

______________________ Primeiro Examinador Nome: Instituio:

______________________ Segundo Examinador Nome: Instituio:

Orientador

AGRADECIMENTOS

Eu, Wilian Carlos Arantes, agradeo primeiramente a Deus pela oportunidade de realizar um sonho e por ter me dado foras para superar as dificuldades desta trajetria. Agradeo aos meus pais, que com muita luta em meio as dificuldades, se privaram muitas vezes de suas vontades para que pudessem me ajudar durante esse perodo. Agradeo as minhas irms Lucingela e Lucivnia pela fora e apoio nesse perodo. Agradeo aos meus amigos, que muitas vezes tiveram pacincia comigo e que estiveram ao meu lado nas horas difceis. Agradeo a minha namorada Livia, pelo companheirismo e pacincia que teve comigo nesse tempo, me ajudando e me apoiando na concluso desta etapa.

Eu, Gabriel Maciel Ribeiro, agradeo primeiramente a Deus, pois sem ele, no seria nada. Aos meus pais que me fizeram ser o que sou e me apiam tanto. Meus familiares que me apoiaram nessa fase to rica em aprendizado e um pouco cansativa. Aos meus amigos, pela companhia e companheirismo. Agradeo os professores, pois sem eles, no estaramos nos tornando profissionais de Odontologia.

RESUMO

Introduo: O retratamento uma alternativa eficaz para os casos de insucessos endodnticos, alcanando um ndice de xito em aproximadamente 77% dos casos. Proposio: Observar melhores condutas frente a casos de insucesso no tratamento de canal radicular de acordo com uma reviso bibliogrfica e com demonstrao de casos clnicos de retratamento de canais radiculares.

Metodologia: Foi realizado o tratamento e o acompanhamento de 3 casos clnicos de retratamento por insucesso com acompanhamento por um perodo de 6 meses. Resultados: Em 6 meses de proservao observamos que as leses periapicais estavam regredindo. Concluses: de extrema importncia que o Cirurgio Dentista conhea a anatomia interna dos canais radiculares e, as vrias tcnicas e inovaes para a realizao de um bom retratamento de canais nas mais variadas alteraes anatmicas.

Palavras chave: retratamento do canal radicular, solventes, remoo de guta percha.

ABSTRACT
Introduction: The picture is an effective alternative to endodontic failure cases, achieving a success rate of approximately 77% of cases. Proposition: Look forward to better conduct cases of failure in root canal treatment according to a literature review and demonstration of clinical cases of root canal retreatment. Methodology: The treatment and monitoring of three clinical cases of retreatment of failure with a follow-up period of 6 months. Results: In 6 months proservation noted that periapical lesions were regressing. Conclusions: It is extremely important that the Dentist knows the internal anatomy of root canals, and the various techniques and innovations to achieve a good picture of channels in a variety of anatomical changes.

Key words: Root canal retreatment, solvents, removal of gutta percha.

SUMRIO

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

INTRODUO............................................................................8 OBJETIVO.................................................................................12 REVISO BIBLIOGRFICA......................................................13 CASUSTICA E MTODOS.......................................................23 DISCUSSO..............................................................................32 CONCLUSES..........................................................................35 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..........................................36

INTRODUO

A necessidade de retratamento endodntico na rotina diria das clnicas odontolgicas um procedimento comum. Numerosas tcnicas e meios auxiliares so preconizados para o esvaziamento do canal radicular e posterior

reinstrumentao (CUCCO et al., 2002). Na Endodontia de extrema importncia que o profissional tenha conhecimento minucioso da anatomia interna dos dentes, a fim de obter sucesso nos seus tratamentos, evitando acidentes e complicaes (SOARES et al., 2005). O retratamento uma alternativa eficaz para os casos de insucesso endodntico, alcanando um ndice de xito em aproximadamente 77% dos casos (AGNES 2009). De acordo com Hizatugu et al. (1974), existem vrios fatores que dificultam o sucesso da endodontia, tais como: fatores relacionados sade do paciente, ao periodonto, inacessibilidade regio apical resultante de calcificaes radiculares, cimento de fosfato de zinco ou similar obliterando o canal radicular, presena de instrumento fraturado, casos de dens in dente canais excessivamente curvos, perfuraes das paredes da cavidade pulpar, fraturas dentais longitudinais e transversais, corpos estranhos na regio periapical, dificuldades quanto ao isolamento e hemorragia excessiva. Para que seja possvel um novo preenchimento do espao radicular, h necessidade de remover a obturao defeituosa de guta percha, cones de prata, cimentos obturadores ou ncleo prottico presente que podem oferecer dificuldades, muitas vezes intransponveis, alm dos possveis obstculos representados pelos acidentes de origem iatrognica (degrau,

perfurao, zips, transporte apical, etc). S aps constatada a inviabilidade da repetio do tratamento que se procura outras solues alternativas (IMURA et al., 1988). A maior causa de insucesso endodntico est relacionada a uma limpeza deficiente do canal radicular e a inadequada obturao. Estes fatores levam ao retratamento, que por sua vez tem a finalidade de realizar a remoo completa do material obturador, para desta maneira ter acesso ao forame, facilitando assim a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares (BALDI, 2010). O retratamento a primeira opo para os casos de insucesso da terapia endodntica. Para que possa ser realizado, preciso remover o material obturador pr-existente do interior do canal radicular. Falhas ou procedimentos inadequados em tratamentos executados durante a terapia endodntica, fazem com que a reinterveno se torne obrigatria. Aum & Santos em 1989, relataram que o surgimento de aparelhos como o Snico e o Ultrasnico poderiam corroborar na facilitao destas manobras. Existem vrios tipos de tcnicas de desobturao: mecnicas, qumicas e trmicas e que podem associarem entre si. Dentre as mecnicas, as mais importantes so: snica, ultra-snica, rotatrios com limas de nquel-titnio, rotatrio com limas de ao inox, laser Diodo com auxilio de limas, e limas manuais de ao inox. O mtodo trmico consiste na remoo do material obturador atravs do aquecimento de calcadores (tipo Paiva); estes uma vez aquecidos so levados ao interior do canal radicular e, por contato removem o material obturador. O mtodo puramente mecnico pode apresentar alguns riscos, como a ocorrncia de possveis perfuraes ou desvios do canal original, j que limas so utilizadas para remoo do material obturador. O uso de solventes (qumico), facilita este procedimento, alm de evitar a ocorrncia de acidentes (RAMOS, 2000) .Para facilitar a remoo do material obturador faz-se necessrio a associao de mtodos mecnicos e

qumicos (ROSA et al., 2007). Por esta razo, o mtodo qumico associado ao mecnico o mais utilizado nos dias de hoje. Solventes passam a agir amolecendo a guta-percha e o cimento obturador, facilitando assim, o acesso dos instrumentos at o forame apical removendo todo material obturador do interior do canal radicular (ROSA et al., 2007). Com efeito, quando se tenta desobturar canais que originalmente foram preenchidos com determinados cimentos obturadores de canais radiculares tais como, base de xido de zinco + eugenol, por exemplo, sem a presena de cones de guta percha, estamos frente a uma situao das mais difceis por que passa o clnico. Pois, quando o mesmo permanece por muito tempo dentro dos canais ele petrifica e sua remoo muito trabalhosa. Os solventes clssicos usados em endodontia de um modo geral no atuam efetivamente sobre este cimento (LEONARDO et al., 1982). No que concerne remoo do material de obturao, h muito tempo, os estudiosos buscam um solvente eficaz quanto capacidade de dissoluo e ausncia de efeitos txicos para o organismo. Vrias substncias foram utilizadas e testadas por apresentarem capacidade para a remoo de obturao de canais radiculares, como o clorofrmio e xilol; hoje abandonados, por serem classificados como narcticos e neurotxicos. Segundo Cucco et al (2002), em 1975, apud Roselino testou o leo de laranja como alternativa para a desobturao do canal radicular que mostrou-se, comprovadamente eficaz na dissoluo dos cimentos de xido de zinco-eugenol e classificado como no prejudicial ao organismo humano. A tcnica realizada com limas rotatrias de nqueltitnio quando comparada aos instrumentos manuais de ao inox, possuem maior eficincia quando visa a rapidez da remoo do material obturador do interior do canal radicular, pois as limas rotatrias de nquel-titnio podem acompanhar a

curvatura do canal com maior facilidade. (BALDI, 2010).

Moura-Netto et al. em

2006, observaram que a tcnica ultrassnica em ralao a do laser Diodo, removeu maior quantidade de guta-percha, enquanto que o laser de Diodo alcanou o comprimento de trabalho em menos tempo, independente da tcnica obturadora. Segundo Alves et al. (2008), em algumas situaes a cirurgia parendodntica pode vir como primeira escolha, principalmente nos casos onde no plenamente vivel o retratamento, devido a obstrues com ncleo metlico fundido de difcil remoo, o que inviabiliza o tratamento endodntico via coroa. Assim sendo, a indicao criteriosa, tcnicas pertinentes, para este procedimento, tm-se

conseguido reverter a maioria dos insucessos endodnticos.

PROPOSIO

Observar melhores condutas frente a casos de insucessos nos tratamentos de canais radiculares de acordo: a. Reviso bibliogrfica b. Com a ilustrao de casos clnicos de retratamento de canais radiculares.

REVISO BIBLIOGRFICA

Ramos em 2000, verificou em sua tese que o retratamento a primeira opo para os casos de insucesso da terapia endodntica. Para que possa ser realizado, necessrio remover o material obturador pr-existente no canal radicular. O uso de solventes facilita este procedimento, alm de evitar a ocorrncia de acidentes. Um dos requisitos desejveis de no serem agressivos aos tecidos periapicais. Sendo assim, a proposta deste estudo foi de avaliar o potencial irritante destes solventes e comparar seus efeitos sobre o tecido subcutneo de ratos. Para isto, 12 animais foram utilizados, recebendo quatro tubos de polietileno. Trs preenchidos com fibrinol embebido em cada uma das substncias-teste, ou seja, clorofrmio, eucaliptol e leo de laranja e um tubo preenchido apenas com fibrinol que serviu de controle. Os animais foram sacrificados aps 4, 7, 11 e 15 dias, com remoo dos tecidos dorsais que continham os tubos. Aps processamento laboratorial das peas includas em glicol metacrilato, foram realizados cortes de 3 mm de espessura, corados com hematoxilina e eosina e analizados em microscopia ptica. Os resultados obtidos demonstraram que o leo de laranja foi o solvente menos irritante. Subjetivamente no foi encontrada diferena entre poder irritante do eucaliptol e do clorofrmio. Sendo assim, acreditamos que o leo de laranja possa ser a alternativa mais adequada para a desintegrao do material obturador durante o tratamento endodntico. Cucco et al. 2002, observaram que bastante comum, ainda e infelizmente, a necessidade de retratamento endodntico na rotina diria das clnicas odontolgicas. Numerosas tcnicas e meios auxiliares so preconizados para o esvaziamento do canal radicular e posterior reinstrumentao. Quanto aos solventes dos materiais

obturadores, so inmeros os propostos, mas poucos apresentam adequada capacidade de dissoluo dos cones de guta-percha e cimentos obturadores. O eucaliptol um solvente largamente utilizado e eficaz na desobturao dos canais radiculares, principalmente frente aos cones de guta percha. O uso do solvente leo de laranja pouco divulgado na literatura, mas ele altamente eficaz na desobturao dos canais, principalmente quando obturados com cimento de xido de zinco-eugenol. Oyama et al. em 2002, tiveram como objetivo de trabalho o de avaliar a efetividade de cinco diferentes solventes: xilol, eucaliptol, halotano, clorofrmio e leo de laranja para amolecer a guta percha em canais simulados. Uma gota de solvente foi colocada dentro do reservatrio, realizado em canal simulado, cujo canal foi previamente instrumentado e obturado com guta percha e cimento N-Rickert. Aps a ao de 5 minutos, o amolecimento foi avaliado para cada solvente atravs de penetrao de um espaador enquanto a fora aplicada alcanava uma profundidade de 5 mm. Os resultados foram analisados estatisticamente pelo teste Kruskal-Wallis. No existiu diferena estatisticamente entre xilol e leo de laranja, mas estes foram estatisticamente diferentes quando comparados ao eucaliptol, halotano e clorofrmio (p<0,01). Xilol e leo de laranja mostraram ser melhores que outros solventes em amolecer guta percha. Limongi et al. em 2004, avaliaram a qualidade da desobturao dos canais radiculares, utilizando o leo de laranja e o eucaliptol. Para tanto, utilizaram-se dezoito caninos superiores humanos que foram preparados pela tcnica de ampliao reversa e suas obturaes pela tcnica da condensao lateral. Foram separados, aleatoriamente, em dois grupos iguais. utilizando, como solvente, o leo de laranja, e o outro, o eucaliptol. Em ambos os grupos, foram utilizadas limas

endodnticas manuais para a desobturao. Clivadas as razes, ambas as hemisseces, nos seus teros cervical, mdio e apical foram analisadas e os resultados mostraram que no houve diferenas estatisticamente significantes entre os dois grupos. Ferreira et al. 2005, observaram que o desenvolvimento de novos instrumentos rotatrios para o tratamento endodntico gera a necessidade de novos estudos para avaliar a eficincia destes no retratamento dos canais radiculares. Este trabalho buscou avaliar se a remoo do material obturador total ou parcial, bem como o tempo gasto para atingir o comprimento de trabalho utilizando-se o sistema ProTaper. Trinta e seis caninos humanos foram preparados e obturados formando trs grupos experimentais (n=12): GI = sistema Thermafill; GII = McSpadden; GIII = condensao lateral. Os trs grupos foram ento submetidos ao retratamento utilizando-se o sistema ProTaper (sem o uso de solvente) e os tempos foram aferidos. Aps a remoo do material obturador, os espcimes foram seccionados longitudinalmente e avaliados por meio de uma cmera acoplada a uma impressora, para determinao da presena ou no de remanescente obturador. Como resultado, obteve-se uma remoo incompleta do material obturador de todos os espcimes, e com relao ao tempo houve diferena estatisticamente significante entre o grupo obturado com McSpadden e os demais grupos. Conclui-se que os instrumentos ProTaper testados mostraram-se rpidos para atingir o comprimento de trabalho durante o retratamento, entretanto devem ser complementados por outra tcnica de retratamento. Soares et al. em 2005, afirmaram em seu estudo que na Endodontia de extrema importncia que o profissional tenha conhecimento minucioso da anatomia interna dos dentes, a fim de obter sucesso nos seus tratamentos, evitando acidentes

e complicaes. No presente trabalho foi apresentado um caso clnico em que havia sido concluda a endodontia de um incisivo central inferior h mais de um ano, no entanto no regrediram os sinais e os sintomas, bem como persistia a imagem radiolcida indicativa de leso periapical. Aps encaminhamento ao endodontista para retratamento, constatou-se a presena de um segundo canal no tratado. Isso refora que a conscincia meticulosa da anatomia dos canais radiculares e das suas possveis variaes ajuda sobremaneira o profissional, desde a cirurgia de acesso at a obturao. Do Vale et al. em 2005, estudando trinta caninos humanos extrados e obturados endodonticamente foram divididos em 3 grupos de 10 conforme a tcnica de desobturao selecionada e, depois foram subdivididos em 2 grupos considerando-se o emprego ou no do microscpio operatrio no monitoramento da desobturao. No grupo 1, empregaram se brocas Gates-Glidden e limas Hedstroem; no grupo 2, brocas de Gates-Glidden, eucaliptol e limas Hedstroem; no grupo 3, eucaliptol e limas Hedstroem. As reas foram medidas pelo programa Sigma Scan. Concluiu-se que as tcnicas monitoradas pelo microscpio, destacando-se aquelas que se empregou o solvente, foram mais eficazes do que aquelas no monitoradas. O microscpio propiciou melhor visualizao e remoo das reas de cimento residual, mas no foi melhor na remoo de guta-percha. Moura Neto et al. em 2006, relataram que o objetivo de seu estudo foi comparar duas tcnicas de desobturao (ultrassnica e com laser de Diodo 810 nm) em relao ao tempo gasto para atingir o CRT (comprimento real de trabalho) e quantidade de material removido. Utilizaram-se 50 canais simulados, obturados com trs diferentes tcnicas (termocompactao por McSpadden com guta-percha convencional e com guta-percha TP e por condensao lateral). Dividiu-se a amostra

em dois grupos. O Grupo G1, desobturado com ponta de ultra-som, que penetrava com movimento de translao ao redor do canal at chegar ao CRT, foi dividido em trs subgrupos conforme a tcnica de obturao: G1Mc (McSpadden e guta-percha convencional), G1Mt (McSpadden e guta-percha TP) e G1Cl (condensao lateral). No Grupo 2 (G2) foi utilizado o laser de Diodo (3W em modo contnuo) para desobturao, penetrando a fibra no canal pelo centro da obturao com movimento de entrada e retrocesso pontual e leve at alcanar o CRT e com movimentos helicoidais pico-coronais na retirada da fibra. Este tambm foi dividido em trs subgrupos segundo as tcnicas de obturao (G2Mc, G2Mt e G2Cl). As massas dos canais foram mensuradas antes e aps a desobturao, calculando-se a diferena das massas. Tambm foi medido o tempo necessrio para se alcanar o CRT prestabelecido (22 mm). Realizou-se anlise de varincia ANOVA. Com relao diferena de massa houve significncia estatstica (p = 0,001) entre os grupos G1Cl>G2Cl, G1Mc>G2Mc e G1Mt>G2Mt. Com relao ao tempo (p = 0,001) tambm houve diferena estatisticamente significante sendo G1Mc>G2Mc,

G1Mt>G2Mt e G1Cl>G2Cl. Ambas as tcnicas so vlidas para a remoo de material obturador, sendo que a tcnica ultrassnica removeu maior quantidade de guta-percha, enquanto que o laser de Diodo alcanou o comprimento de trabalho em menos tempo, independente da tcnica obturadora. Revisando a literatura Rosa et al. em 2007, observaram que falhas ou procedimentos inadequados em tratamentos executados durante a terapia endodntica, fazem com que a reinterveno se torne obrigatria. Para facilitar a remoo do material obturador faz-se necessrio a utilizao de mtodos mecnicos e qumicos associados. O objetivo deste estudo foi realizar uma reviso da literatura sobre solventes de guta-percha, utilizados como mtodos qumicos na reinterveno

endodntica. Concluiu-se que o leo da casca da laranja proporciona maior eficincia, com menor grau de irritao aos tecidos adjacentes ao peripice. Alves & Barros em 2008, avaliaram devidamente que o tratamento clnicocirrgico est indicado nos casos de insucessos, principalmente, onde ocorrem acidentes e complicaes, que impedem a teraputica endodntica em toda extenso do canal radicular. Contudo, importante frisar que frente a um insucessso, o primeiro procedimento o retratamento, s ento, deveremos pensar em cirurgia periapical. Todavia, em algumas situaes a cirurgia pode vir como primeira escolha, principalmente nos casos onde no plenamente vivel o retratamento, devido a obstrues tipo ncleo de difcil remoo, o que inviabiliza o tratamento endodntico via coroa. Assim sendo, a indicao criteriosa, tcnicas pertinentes, alm da utilizao de materiais apropriados, tipo MTA (agregado de trixido mineral), tm-se conseguido reverter a maioria dos insucessos

endodnticos. Sydney et al. em 2008, tiveram como objetivo do presente estudo foi avaliar a capacidade de remoo do material obturador nos retratamentos com o sistema Protaper Universal Retratamento e com uma tcnica hbrida manual auxiliada pelos instrumentos Pr-Race. Foram selecionados vinte e quatro dentes humanos incisivos inferiores com comprimentos entre 19 e 21mm os quais foram preparados e obturados, e armazenados em ambiente de umidade relativa de 100% por 180 dias. Completado este perodo, os dentes foram radiografados individualmente no sentido mesio-distal e vestbulo-lingual e divididos aleatoriamente em dois grupos. Os dentes do Grupo 1 foram desobturados empregando-se os instrumentos Protaper Universal - Retratamento, D1, D2 e D3 seguindo-se o preparo com instrumentos F1 e F2; no Grupo 2 os dentes foram desobturados empregando-se tcnica hbrida manual com

auxilio dos instrumentos Pr-Race. Os dentes foram novamente radiografados em ambos os sentidos, as imagens digitalizadas e a medio linear das paredes foram realizados pelo software Image Tool 3.0. Os resultados mostraram diferenas estatisticamente significantes no remanescente quando o Protaper Universal Retratamento foi empregado e com o uso de F1 e F2 frente a manual que apresentou melhores resultados. Travassos et al. em 2008, em seu trabalho tiveram como objetivo comparar duas tcnicas de retratamento endodntico, avaliando o tempo despendido na desobturao dos espcimes bem como a limpeza dos canais radiculares. Foram selecionados 20 molares com os canais msio-vestibulares obturados com cones de guta-percha e cimento Sealer 26. Os dentes foram aleatoriamente divididos em dois grupos de dez dentes, de acordo com a tcnica de desobturao: Grupo I) GatesGlidden + limas Hedstrem; Grupo II) LA Axxess + limas Hedstrem. O tempo operatrio gasto na desobturao foi cronometrado. Os espcimes foram radiografados no sentido vestbulo-lingual e em seguida tiveram suas razes seccionadas longitudinalmente permitindo a exposio das paredes dos canais radiculares. As radiografias e as hemi-seces foram avaliadas com auxlio de uma lente de 5x de aumento por um examinador, sendo a avaliao dividida entre os teros cervical/mdio e tero apical. Os resultados obtidos mostraram que o tempo gasto na desobturao foi mais elevado no grupo que utilizou o LA Axxess. Quanto ao ndice de remoo do material obturador tanto no tero cervical/mdio quanto no tero apical o grupo II mostrou melhor limpeza do canal. Conclui-se que a GatesGlidden foi mais rpida na desobturao do canal e ambas as brocas foram efetivas na limpeza dos canais. tcnica hbrida

Brito Junior et al. em 2009, avaliaram prevalncia e a etiologia de retratamentos endodnticos realizados por estudantes de graduao. Foram analisados retrospectivamente casos de retratamentos endodnticos feitos na Clnica de Endodontia do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros Unimontes - MG, Brasil, no perodo de 2000 a 2004. As anlises foram realizadas por meio de avaliao das radiografias e dos dados presentes nos pronturios dos pacientes. Dados pessoais do paciente e histria clnica do dente foram anotados, incluindo o tipo do dente envolvido, o gnero e a idade do paciente. Dos 673 casos avaliados, 52 (7,7%) eram de retratamento endodntico, predominante em pacientes do gnero feminino (57,6%). O dente mais acometido foi o incisivo central superior (34,6%) e a faixa etria prevalente, de 15 a 35 anos (48,1%). A principal causa relacionada com o insucesso do tratamento endodntico foi a presena de obturaes deficientes (94,2%). A maior parte dos dentes envolvidos estava assintomtica (67,3%). Conclui-se que a prevalncia de dentes com necessidade de retratamento endodntico na populao estudada foi baixa. A etiologia predominante para os retratamentos foi a obturao deficiente dos canais radiculares em dentes assintomticos. Chiodelli et al. em 2009, avaliaram clinicamente uma paciente com leve

sensibilidade e presena de fstula no primeiro pr-molar superior direito, que j tinha sido submetido a tratamento endodntico com complementao cirrgica. O exame radiogrfico revelou um erro de diagnstico na identificao do nmero de canais, uma vez que era possvel identificar a presena de trs canais e trs razes no referido elemento, sendo que apenas os canais disto-vestibular e palatino encontravam-se preenchidos com material obturador, enquanto o canal msiovestibular, alm de vazio, tinha no pice a presena de material radiopaco.

Restabeleceu-se uma cavidade de acesso e remoo do material obturador com o auxlio de uma broca de Gates-Glidden nmero 3, dos teros mdio e cervical, e com uma lima do tipo Kerr nmero 25 combinada com o solvente Eucaliptol, do tero apical. Aps a realizao do preparo biomecnico pela Tcnica Mista Invertida, promoveu-se a renovao de variadas substncias como curativo de demora, por um perodo que se estendeu por 30 dias. Contudo, no foi possvel observar regresso da fstula, o que motivou a realizao da obturao dos canais radiculares promovendo-se um extravasamento proposital de material obturador atravs do forame apical removido atravs de uma curetagem apical. Ao longo de 16 meses, um acompanhamento clnico e radiogrfico revelou o desaparecimento do trajeto fistuloso, ausncia de sensibilidade palpao e/ou percusso e restaurao da dimenso normal do espao periodontal, caracterizando o sucesso do tratamento realizado. Baldi em 2010, dissertou em sua monografia que a realizao da terapia endodntica visa devolver ao elemento dental a fisiologia da mastigao, reparao tecidual periapical e o sucesso clnico. Porm, a maior causa de insucesso endodntico est relacionada a uma limpeza deficiente do canal radicular e uma inadequada obturao. Estes fatores levam ao retratamento, que por sua vez tem a finalidade de fazer a remoo completa do material obturador, para desta maneira ter acesso ao forame, facilitando assim a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares. A literatura vem apontando um novo caminho para alcanar parcial ou totalmente este objetivo, o mtodo envolve o emprego de instrumentos rotatrios de nquel-titnio. Portanto, o objetivo desta monografia foi apresentar uma reviso de literatura atualizada acerca das tcnicas de desobturao de canais radiculares empregando os instrumentos confeccionado da liga metlica de nquel-

titnio. Conforme o exposto na literatura, o sistema Protaper Retratamento demonstra-se ser uma tcnica simples e segura para a desobturao dos canais radiculares durante o retratamento, oferecendo uma tima capacidade de limpeza em um tempo curto.

CASUSTICA E MTODOS

CASO CLNICO N 1 - AUXLIO DE BROCAS DE LARGO E SOLVENTE XILOL

Paciente W.C.A., de gnero masculino, leucoderma, 27 anos de idade, foi submetido a exame radiogrfico de rotina, e constatou-se que havia leso periapical visvel radiograficamente presente no elemento 11, pois canal j tratado anteriormente apresentava-se insatisfatrio. (fig. 1)

Fig. 1 - imagem radiogrfica inicial do dente 11

Foi optado pela realizao de retratamento endodntico (tratado como necropulpectomia II, preconizada por LEONARDO, 2005), com o auxilio do solvente XILOL e de instrumentos rotatrios Largo II e Largo III, para remoo da obturao do presente no canal. Durante esse procedimento, na regio apical, ocorreu um

extravasamento acidental de resduos de obturao e com isto as bactrias ali localizadas, aumentaram significativamente, promovendo um desequilibrio na regio resultando em agudizao ps operatria. Diante destes fatos o paciente foi medicado com antibitico a base de penicilina e antiinflamatrio a base de nimesulida, tornando a infeco crnica em 3 dias. O cone principal utilizado foi o de n 80, no comprimento de trabalho de 22 mm, a tcnica de obturao foi a tcnica hbrida de Tagger modificada (fig. 2).

Fig. 2 imagem radiogrfica final do dente 11

Aps 6 meses de proservao foi observado uma reduo significativa da radiolucidez da rea lesionada (fig. 3).

Fig. 3 imagem radiogrfica do dente 11 com proservao 6 meses

CASO CLNICO N 2 - AUXLIO DE BROCAS DE LARGO E SOLVENTE EUCALIPTOL

Paciente V.C, gnero masculino, leucoderma, 59 anos, compareceu clinica Odontolgica da Unifeb queixando de uma tumefao na regio lateral do nariz. Foi realizado exame radiogrfico e constatou-se uma leso extensa que circundava regio de elementos 11, 12 e 13, sendo que elementos 11 e 12 estavam com tratamento endodntico insatisfatrio. A primeira vista, a grande leso pertencia ao dente 12, e o dente 11 possuia pino intra-radicular e leso individual pequena (fig. 4).

Fig. 4 Imagem radiogrfica inicial do dente 11

Optou-se pela realizao de retratamento endodntico (tratado como necropulpecromia II preconizado por LEONARDO (2005), nos elementos 11 e 12, onde o elemento 11 possua ncleo metlico fundido que foi necessrio ser removido, para realizao da endodontia. A tcnica de remoo do material obturador foi realizada com solvente EUCALIPITOL e complementada mecnicamente com o instrumento broca de Largo II e III e limas do tipo Kerr na regio apical, assim como na reinstrumentao do mesmo. O cone principal utilizado foi o de n 70 nos elementos 11 e 12, e comprimento de trabalho de 13 mm (11) e 22 mm (12). Foi utilizada a tcnica hibrida de Tagger modificada para obturar os canais radiculares dos elementos 11 e 12 (fig. 5).

Em 6 meses de proservao notou-se a regresso da leso do elemento 11 (fig 5). Observamos tambm na figura 5 que o dente 12 foi retratado, mas de forma insuficiente; apesar do paciente ter relatado melhoras do quadro clinico, conotando a necessidade de um novo retratamento. Foi realizado a desobturao do dente 12, onde foram realizadas trocas de hidrxido de clcio para estimular a recuperao periapical por um perodo de 6 meses (fig. 5a).

Fig. 5 imagem radiogrfica dente Fig. 5 imagem radiogrfica dente 11 com proservao 6 meses 12 com hidrxido de clcio No momento da obturao do canal radicular do dente 12 observou que houve um desvio da luz do canal radicular durante a reinstrumentao do mesmo. Optou-se por proservar por um perodo de 6 meses para avaliarmos a resposta tecidual frente ao acidente operatrio. Aps 1 ano do incio do tratamento nota-se que ocorreu uma regresso significante da leso, e o paciente no apresentou nenhum sinal de clinico de desabono. Tudo indica que o retratamento foi satisfatrio e a regio periapical est se recuperando, pressupondo para o sucesso clnico e radiogrfico (fig. 6).

Fig. 6 imagem radiogrfica proservao de 1 ano dente 12

CASO CLNICO N 3 AUXILIO DE LIMAS DE NIQUEL TITNIO E XILOL Paciente M.V, gnero masculino, leucoderma, 18 anos, compareceu a clinica Odontolgica para realizao de retratamento em dente 36, pois havia deficincia das obturaes dos canais radiculares (fig. 7).

Fig. 7 imagem radiografica inicial dente 36

Foi utilizada tcnica rotatria com limas de nquel titnio (sistema Protaper para retratamento), para remoo rpida dos dois teros cervicais das obturaes dos canais radiculares. Em seguida, realizou-se a odontometria (onde foi encontrado a presena do 4 canal presente na raiz distal) e instrumentao de todos os canais radiculares com limas rotatrias Protaper F1 e F2. Foi complementando a remoo da obturao com limas tipo Kerr manuais e xilol como auxiliares no tero apical. (fig. 8, 9, 10).

Fig. 8 - Medindo o comprimento de trabalho na lima de nquel titnio Protaper

Fig. 9 - remoo de guta percha dos canais com limas de nquel titnio Protaper

Fig. 10 imagem radiogrfica de odontometria onde foi localizado o 4 canal (disto-lingual)

Os cones principais utilizados para a obturao dos canais foram de n 30 (MV e ML) e n 35 (DV e DL), o comprimento de trabalho foi de 21 mm nos canais MV e ML, sendo que foi de 22 mm nos canais DV e DL. A tcnica utilizada para obturao dos canais foi a tcnica Hbrida de Tagger Modificada. Nota-se que a obturaes ficaram bem hermticas (fig. 11).

Fig. 11 imagem radiogrfica final dente 36

DISCUSSO

Rosa et al. em 2007, observaram que as falhas ou procedimentos inadequados em tratamentos executados durante a terapia endodntica, fazem com que a reinterveno se torne obrigatria. Para facilitar a remoo do material obturador faz-se necessrio a utilizao de mtodos mecnicos e qumicos associados. Nos casos apresentados em nosso trabalho, est evidente que houve falhas no procedimento da obturao desses respectivos tratamentos, causando assim os seus insucessos. Observamos que as obturaes no ficaram totalmente hermticas, fazendo com que existam espaos no interior dos canais radiculares. Sendo assim, as falhas nas obturaes dos canais radiculares so um dos principais motivos dos insucessos no tratamento endodntico, uma vez que microorganismos ao adentrarem nesses espaos passam a proliferar ocorrendo uma produo considervel de toxinas, resultando ento em uma leso periapical e no insucesso endodntico. Brito Junior et al. em 2009, com anlises realizadas atravs de exames radiogrficos e dados presentes de pronturios, tambm observaram que a principal causa da necessidade de retratamento endodntico a presena de obturaes insatisfatrias. J, Baldi em 2010, nos mostra atravs de sua monografia que alm dos insucessos na obturao tambm relaciona uma m limpeza no interior dos canais radiculares. visto que existe uma associao de fatores que causam o insucesso do tratamento endodntico, dessa forma em nossos casos apresentados nessa monografia, no foi possvel verificar se a desinfeco foi realizada corretamente, porm as obturaes como podemos notar, poderiam ser as causas evidentes radiogrficas dos insucessos nos tratamentos. Ao realizarmos os

retratamentos nos casos relatados, utilizamos algumas tcnicas de remoo a fim de diferenciar a qualidade e rapidez das remoes das obturaes. Ferreira et al. em 2005 relataram que os instrumentos ProTaper testados mostraram-se rpidos para atingir o comprimento de trabalho durante o retratamento, entretanto devem ser complementados por outra tcnica, o que se confirma com relao ao nosso caso apresentado n 3, onde houve necessidade da utilizao de limas tipo Kerr na regio apical dos canais radiculares. Ramos em 2000, verificou que para que a remoo da obturao seja facilitada deve-se utilizar solventes. Ele tambm constatou que os solventes podem causar injurias na regio periapical e no decorrer de sua pesquisa ele observou que o solvente menos irritante foi leo de laranjeira, sendo que os autores OYAMA et al., 2002; ROSA et al. 2007, tambm elegeram tal solvente como o de melhor eficincia em questes de baixa agresso ao peripice e desintegrao da obturao. J, Limongi et al. em 2005, avaliaram em seu trabalho que no existe diferenas entre a remoo de obturao com leo de laranjeira e xilol / eucaliptol, porm quando analisamos o trabalho de Do Vale et al. em 2005, estudando trinta caninos humanos extrados e obturados endodonticamente, analisaram que, quando so empregados os instrumentos rotatrios ou meios mecnicos na desobturao, juntamente ao solvente, a remoo do material obturador apresenta-se melhor. Travassos et al. em 2008, compararam o uso das brocas e limas, sendo que em um grupo foi usado brocas Gates-Glidden + limas hedstroem e no outro grupo limas rotatrias LA Axxes + limas hestroem. Ao compara-las verificaram que o as limas rotatrias GatesGlidden + limas Hedstrem mostraram-se mais rpidas na remoo do material obturador, porm ao comparar a efetividade, ambos apresentaram resultados iguais. Nos nossos casos n1 e n2, apresentados em neste trabalho, a obturao foi

removida com a utilizao de solventes xilol e eucaliptol com auxilio de brocas de largos I e II. Obtivemos sucesso quanto a qualidade na desobturao, porm observamos que ao compararmos ao caso clinico n3, no qual foi utilizadas limas rotatrias de nquel titnio associadas com o solvente xilol e uso de limas manuais tipo Kerr, resultando em menor tempo clnico na desobturao do tero apical.

CONCLUSES

8) O Cirurgio Dentista tem que conhecer amplamente a anatomia interna do dente para realizar o retratamento endodntico. 9) A maioria dos autores relataram que a associao da broca Gates-Glidden + leo de laranjeira apresentou melhor eficcia na desobturao de canais radiculares. 10)O conhecimento de vrias tcnicas de retratamento de canais radiculares de extrema importncia para que o Cirurgio Dentista tenha opes para realizar uma boa endodontia nos mais variados tipos de canais radiculares. 11)Neste trabalho verificamos que, a utilizao das limas de nqueltitnio(Protaper) obtiveram uma maior eficcia na remoo da obturao em canais curvos. 12)O Cirurgio Dentista tem que estar atento s inovaes de tcnicas para o retratamento de canais radiculares.

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