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Contedo
Contedo.................................................................................................................................2 1 - INTRODUO:................................................................................................................5 2 - OBJETIVOS:....................................................................................................................6 3 INSTRUMENTROS:........................................................................................................6 4 ATIVIDADES:.................................................................................................................7 5 DO DESENVOLVIMENTO DO PCMSO.......................................................................7 5.1 EXAMES OCUPACIONAIS:.......................................................................................7 7 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA:.............................................................................14 8 PROMOO E TREINAMENTO EM PRIMEIROS SOCORROS:............................19 8.3 CAIXA DE PRIMEIROS SOCORROS: ...................................................................19 9 VISITAS AOS LOCAIS DE TRABALHO:...................................................................20 10 ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO DE ACIDENTES DO TRABALHO: ...............................................................................................................................................20 11 ASSISTNCIA EMERGENCIAL:..............................................................................21 12 PALESTRAS:...............................................................................................................21 13 ASSESSORIA:..............................................................................................................21 14 REUNIES DA CIPA:.................................................................................................22 15 RESPONSABILIDADE E IMPLEMENTAO DO PCMSO:..................................22 16 RELAO DE EXAMES NECESSRIOS DE ACORDO COM A FUNO:.......19 17- ACIDENTES DO MERGULHO:...................................................................................22 Objetivo: ...............................................................................................................................22 Caracterizao da mo de obra para a atividade de mergulho:...........................................22 Das responsabilidades:.........................................................................................................23 Fluxogramas de atendimento mdico....................................................................................23 18 - Hospitais e Clinicas .....................................................................................................24 19- Procedimentos em caso de acidentes..............................................................................25 TRATAMENTO DE EMBOLIA ARTERIAL GASOSA (E.A.G)......................................29 TRATAMENTO DA DOENA DESCOMPRESSIVA:.....................................................30 SINTOMAS DA D.D. TIPO I:.............................................................................................30 SINTOMAS DA DOENA TIPO II:...................................................................................31 Sintomas durante a descompresso na gua e na superfcie: ...............................................33 Sintomas em Descompresso omitida...................................................................................33 Regras para o tratamento hiperbrico:..................................................................................34 Tratamento quando uma cmara hiperbrica estiver disponvel:..........................................35 Tratamento quando uma cmara hiperbrica no estiver disponvel:..................................35 Transporte do paciente:.........................................................................................................36 Descompresso na gua:.......................................................................................................36 Tabelas de Tratamento..........................................................................................................37
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Auxilio e o uso de medicamentos:........................................................................................43 Embolia Arterial Gasosa (EAG): .........................................................................................44 Exame neurolgico:..............................................................................................................44 2 Tratamento da Doena Descompressiva Tipo I..............................................................51 Tratamento sintomas de recorrncias..................................................................................52 Tabela de Tratamento 5.........................................................................................................53 Tabela de Tratamento 6........................................................................................................54 Tabela de Tratamento 6A.....................................................................................................55 Tabela de Tratamento 4........................................................................................................56 Tabela de tratamento 7..........................................................................................................57 Tabela de Tratamento 8........................................................................................................58 Tabela de Tratamento 9........................................................................................................59 Tabela de Tratamento a Ar 1A.............................................................................................60 Tabela Ar 2 A.....................................................................................................................61 TABELA DE TRATAMENTO A AR 3.............................................................................62 Figura 9. 19 A......................................................................................................................63 Figura 9 19-B.....................................................................................................................64 20 PLANO ANUAL DA REALIZAO DOS EXAMES MDICOS:...........................65 20.2 Cronograma:...............................................................................................................65 21. PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES PARA O ANO DE Abril 2011 Maro 2012: ...............................................................................................................................................66 Tendo em vista a racionalizao das atividades a serem desenvolvidas, sero efetivadas as seguintes etapas : .................................................................................................................66 21.1 Quanto s medidas de controle j existentes: ...............................................................67 22 - PERIODICIDADE:.......................................................................................................67 23 EPIs ...............................................................................................................................67 25- DATA E ASSINATURA DO COORDENADOR DO PCMSO...................................67 ANEXO I...........................................................................................................................68 RELATRIO ANUAL DO PROGRAMA DE CONTROLE MDICO DE SADE OCUPACIONAL (PCMSO).................................................................................................68 QUANTIFICAO DE EMPREGADOS : ........................................................................68 HORRIOS DE TRABALHO DOS EMPREGADOS : .....................................................68 Quanto s faltas ocorridas em cada setor no ano anterior: ...................................................69 IDENTIFICAO DOS RISCOS EXISTENTES............................................................69 Anexo II................................................................................................................................74 NOTAS TCNICAS:............................................................................................................74 ANEXO-III - Modelo de ASO.............................................................................................77 Anexo IV - Planilha para confeco do Relatrio Anual.....................................................79

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1 - IDENTIFICAO DA EMPRESA Razo social:. CNPJ/MF: INSCRIO ESTADUAL: INSCRIO MUNICIPAL: Nome Fantasia: Endereo: XXXXXXXXXXXX n. XXXXXXXXX- CEP XXXXXXXXXXXXX Cidade: XXXXXXX Bairro: XXXXXXXXXXXX Telefone: 0xx E-mail: Contato: Inicio da Atividade: Ramo de Atividade:. CNAE: DRT: N de empregados: HORARIOS DE TRABALHO: Administrao:Turno de 08 horas dirias Produo: turnos de 08 horas Grau de Risco: Tipo: FAX: 0xx Estado SP

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1 - INTRODUO:
O Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO), visa determinar as aes da MEDICINA DO TRABALHO, para a vigncia Dezembro 2011 a Novembro de 2012, com atuao na promoo da sade dos empregados da xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. O desenvolvimento deste programa est sustentado pela Carta de Princpios de Segurana e Sade, componentes essenciais da qualidade de vida e seguindo os critrios tcnicos e prevencionistas, de acordo com a Portaria n 24, de 29 de Dezembro de 1994, atravs da antecipao, reconhecimento, avaliao e conseqentemente o controle das ocorrncias de danos a sade do trabalhador que existam ou venham a existir durante a sua vida laboral. Nosso compromisso com esta Segurana, Promoo e Preveno dos agravos sade de cada empregado, ocupa lugar de destaque nesta Administrao. Somamos os nossos melhores esforos para torn-la lder em Qualidade de Vida. Na XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, cada empregado deve assumir a responsabilidade de, no mbito de sua atuao, implementar aes que visem garantir um ambiente agradvel, saudvel e seguro, livre de acidentes. O desempenho com Segurana e Sade so indicadores de avaliao da Empresa e de sua equipe de colaboradores. O conjunto destas condies a base necessria para qualquer incremento de produo, seja de nvel qualitativo ou quantitativo.

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2 - OBJETIVOS:
O objetivo do Programa de estabelecer uma poltica de sade atravs da MEDICINA OCUPACIONAL, dando especial ateno para as medidas preventivas em todos os postos de trabalho, especialmente aos funcionrios que possam exercer atividades insalubres ou periculosas, concomitante com a Portaria n 25, de 29 de Dezembro de 1994, Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA). Estudar a importncia do fator ambiental e humano nos acidentes de trabalho, propondo medidas preventivas. Inspees peridicas nas reas de trabalho, procurando detectar agentes Fsicos Qumicos Biolgicos, Ergonmicos e Mecnicos, estabelecendo medidas de controle proporcionando um ambiente de trabalho salubre. Empregados estaro tranqilos, tendo a certeza de contar com uma assistncia mdico-social participativa, proporcionando-lhes conforto e segurana em sua vida laboral: a - Promovendo a manuteno do bem estar fsico, mental e social dos empregados em todas as funes; b - Colocao do empregado em atividades compatveis com as suas aptides; c - A promoo e manuteno da sade de todos os empregados; d - A preveno, rastreamento e diagnstico precoce dos agravos sade relacionados ao trabalho; e - Cumprimento da Legislao Trabalhista no tocante a sade do trabalhador; e f- Padronizao e normatizao das aes voltadas ao controle Mdico de Sade Ocupacional. g- Este Programa esta voltado para o atendimento com vista para a Usina Hidreltrica Jirau. 3 INSTRUMENTROS: 3.1 - Informtica: O Programa de Controle de Medicina Ambulatorial COMA a base para a gerao das estatsticas de absentesmo e exame mdico peridico, no qual devera ser viabilizado pelo departamento de enfermagem, para a utilizao em todos os setores da Empresa. 3.2 Formulrios: Utilizam-se como formulrios o Atestado de Sade Ocupacional ASO. 3.2.1 A primeira via do ASO ficara arquivada na Empresa e a Segunda via ser entregue ao trabalhador. (Item 7.4.4.1 e 7.4.4.2 da NR 7)
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4 ATIVIDADES: 4.1 Aes na Promoo da Sade: a Desenvolvimento de uma campanha anti-tabgica; e b Desenvolvimento de uma campanha antialcolica; c Desenvolvimento de uma campanha D.S.T e AIDS. 4.2 Aes na Proteo e Preveno da Sade: a Vacinao anti-tetnica; b Vacinao contra a febre amarela; e c Vacinao contra a hepatite. 4.3 Estas aes deve ser feito em todas as frentes de trabalho, observando-se a necessidade de um levantamento estatstico dos empregados que ainda no iniciaram o processo em que esto com as vacinaes desatualizadas. O Departamento de Enfermagem poder realizar o levantamento das necessidades, e a seguir montar um cronograma de variao anual: a Preservao e manuteno da audio dos empregados exposto ao rudos; b Preservao e manuteno da sade dos empregados que trabalham nas reas de riscos qumicos; c Preservao e manuteno da sade dos empregados que trabalham exercendo as funes que desenvolvam movimentos repetitivos; e 5 DO DESENVOLVIMENTO DO PCMSO 5.1 EXAMES OCUPACIONAIS: 5.1.1- Exames Mdicos obrigatrios Ocupacionais: (NR 7 7.4.1) a Pr-admissional; b Peridicos; c Mudana de Funo; d - Retorno ao Trabalho; e e Demissional. Obs: Atentar para o que preceitua o Subitem 7.4.2 da NR 7 em suas alneas a e b. 5.1.a Exame Pr - admissional: I Objetivos: Verificar as condies de sade do pretendente ao emprego e sua adequao fsica para o cargo a que se candidata. II Orientaes: O pedido para a realizao do Exame Pr - adminssional feito atravs da solicitao da rea de Administrao de Pessoal. obrigatria a realizao de exames complementares de acordo com a especificidade da funo que o trabalhador exercer na Empresa.

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O mdico realiza o exame clnico com base nos resultados dos exames complementares emitira o Atestado de Sade Ocupacional ASO, em duas vias da seguinte forma: a Apto para a funo proposta; b Inapto temporariamente, devendo submeter-se a tratamento e a novos exames; e c - Inapto temporariamente par a funo proposta. 5.1.b Exame Mdico Peridico: I Objetivo: a Avaliar o estado de sade do trabalhador; b Avaliar a compatibilidade das condies de sade fsica e mental com as exigncias do cargo; c Promover e proteger a sade; e d Diagnosticar precocemente doenas. II Orientaes: a O exame clnico anual e/ou no prazo que a legislao determinar; b Os exames complementares devem ser solicitados e realizados de acordo com a especificidade da funo que o trabalhador exerce na Empresa; e c Monitoramento de risco, atravs de indicadores eficazes para as diversas funes. Exemplo: Funo:MOTORISTA - Peso; - Acuidade visual; - Postura; - Stress; e - outros de acordo com a exposio apresentada. III Para os colaboradores em atividades de mergulho NOTA: ANEXO A da NR 15 (cpia) ANEXO A PADRES PSICOFSICOS PARA SELEO DOS CANDIDATOS ATIVIDADE DE MERGULHO I IDADE O trabalho submerso ou sob presso somente ser permitido a trabalhadores com idade mnima de 18 (dezoito) anos. II ANAMNESE Inabilita o candidato atividade de mergulho a ocorrncia ou constatao de patologias referentes a: epilepsia, meningite,
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tuberculose, asma e qualquer doena pulmonar crnica; sinusites crnicas ou repetidas; otite mdia e otite externa crnica; doena incapacitante do aparelho locomotor; distrbios gastrointestinais crnicos ou repetidos; alcoolismo crnico e sfilis (salvo quando convenientemente tratada e sem a persistncia de nenhum sintoma conseqente); outras a critrio mdico. III - EXAME MDICO 1. BIOMETRIA Peso: os candidatos atividade de mergulho sero selecionados de acordo com o seu biotipo e tendncia a obesidade futura. Podero ser inabilitados aqueles que apresentarem variao para mais de 10 (dez) por cento em peso, das tabelaspadro de idade-altura-peso, a critrio mdico. 2. APARELHO CIRCULATRIO A integridade do aparelho circulatrio ser verificada pelo exame clnico, radiolgico e eletrocardiogrfico; a presso arterial sistlica no dever exceder a 145 mm/Hg e a diastlica a 90mm/Hg, sem nenhuma repercusso hemodinmica. As perturbaes da circulao venosa perifrica (varizes e hemorridas) acarretam a inaptido. 3. APARELHO RESPIRATRIO Ser verificada a integridade clnica e radiolgica do aparelho respiratrio: a) Integridade anatmica da caixa torcica; b) Ateno especial deve ser dada possibilidade de tuberculose e outras doenas pulmonares pelo emprego de telerradiografia e reao tuberculnica, quando indicada: c) Doena pulmonar ou outra qualquer condio mrbida que dificulte a ventilao pulmonar deve ser causa de inaptido; d) Incapacitam os candidatos doenas inflamatrias crnicas, tais como: tuberculose, histoplasmose, bronquiectasia, asma brnquica, enfisema, pneumotrax, paquipleuriz e seqela de processo cirrgico torcico. 4. APARELHO DIGESTIVO Ser verificada a integridade anatmica e funcional do aparelho digestivo e de seus anexos: a) candidatos com manifestao de colite, lcera pptica, priso de ventre, diarria crnica, perfurao do trato gastrointestinal ou hemorragia digestiva sero inabilitados; b) dentes: os candidatos devem possuir nmero suficiente de dentes, naturais ou artificiais e boa ocluso, que assegurem mastigao satisfatria. Doenas da cavidade oral, dentes cariados ou comprometidos por focos de infeco podem tambm ser causas de inaptido.
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As prteses devero ser fixas, de preferncia. Prteses removveis, tipo de grampos, podero ser aceitas desde que no interfiram com o uso efetivo dos equipamentos autnomos (vlvula reguladora, respirador) e dependentes (tipo narguil). Os candidatos, quando portadores desse tipo de prtese, devem ser orientados para remov-la quando em atividades de mergulho. 5. APARELHO GNITO-URINRIO As doenas geniturinrias, crnicas ou recorrentes, bem como as doenas venreas, ativas ou repetidas, inabilitam o candidato. 6. SISTEMA ENDCRINO As perturbaes do metabolismo, da nutrio ou das funes endcrinas so incapacitantes. IV - EXAME OFTALMO-OTORRINO-LARINGOLGICO a) Deve ser verificada a ausncia de doenas agudas ou crnicas em ambos os olhos; b) Acuidade visual: exigido 20/30 de viso em ambos os olhos corrigvel para 20/20; c) Senso cromtico: so incapacitantes as discromatopsias de grau acentuado; d) A audio deve ser normal em ambos os ouvidos. Doenas agudas ou crnicas do conduto auditivo externo, da membrana timpnica, do ouvido mdio ou interno, inabilitam o candidato. As trompas de Eustquio devero estar, obrigatoriamente, permeveis e livres para equilbrio da presso, durante as variaes baromtricas nos mergulhos; e) As obstrues respirao e as sinusites crnicas so causas de inabilitao. As amgdalas com inflamaes crnicas, bem como todos os obstculos nasofaringeanos que dificultam a ventilao adequada, devem inabilitar os candidatos. V - EXAME NEURO-PSIQUITRICO Ser verificada a integridade anatmica e funcional do sistema nervoso: a) a natureza especial do trabalho de mergulho requer avaliao cuidadosa dos ajustamentos nos planos emocional,social e intelectual dos candidatos; b) histria pregressa de distrbios neuropsquicos ou de molstia orgnica do sistema nervoso, epilepsia, ou pstraumtica, inabilitam os candidatos; c) tendncias neurticas, imaturidade ou instabilidade emocional, manifestaes anti-sociais, desajustamentos ou inadaptaes inabilitam os candidatos. VI - EXAMES COMPLEMENTARES Sero exigidos os seguintes exames complementares: 1. Telerradiografia do trax (AP); 2. Eletrocardiograma basal; 3. Eletroencefalograma; 4. Urina: elementos anormais e sedimentoscopia; 5. Fezes: protozooscopia e ovohelmintoscopia;
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6. Sangue: sorologia para lues, dosagem de glicose, hemograma completo, grupo sangneo e fator Rh; 7. Radiografia das articulaes escapuloumerais, coxofemorais e dos joelhos (AP); 8. Audiometria. ANEXO B (cpia fiel) PADRES PSICOFSICOS PARA CONTROLE DO PESSOAL EM ATIVIDADE DE MERGULHO Os critrios psicofsicos para controle do pessoal em atividade de mergulho so os mesmos prescritos no Anexo A, com as seguintes modificaes: I IDADE Todos os mergulhadores que permaneam em atividade devero ser submetidos a exames mdicos peridicos. II ANAMNESE A histria de qualquer doena constatada aps a ltima inspeo ser meticulosamente averiguada, principalmente as doenas neuropsiquitricas, otorrinolaringolgicas, pulmonares e cardacas, advindas ou no de acidentes de mergulho. III - EXAME MDICO 1. BIOMETRIA Mesmo critrio do Anexo A. 2. APARELHO CIRCULATRIO a) a evidncia de leso orgnica ou de distrbio funcional do corao ser causa de inaptido; b) as presses sistlica e diastlica no devem exceder 150 e 95 mm/Hg, respectivamente. 3. APARELHO RESPIRATRIO Qualquer leso pulmonar, advinda ou no de um acidente de mergulho, incapacitante. 4. APARELHO DIGESTIVO Mesmos critrios constantes do Anexo A 5. APARELHO GNITO-URINRIO Mesmos critrios constantes do Anexo A 6. SISTEMA ENDCRINO As perturbaes do metabolismo, da nutrio ou das funes endcrinas acarretam uma incapacidade temporria; a diabetes caracterizada motivo de inaptido. IV - EXAME OFTALMO-OTORRINO-LARINGOLGICO Os Mesmos critrios do Anexo A com a seguinte alterao: acuidade visual: 20/40 de viso em ambos os olhos, corrigvel para 20/20. V - EXAME NEURO-PSIQUITRICO Os mesmos critrios do Anexo A. Dar ateno a um passado de embolia traumtica pelo ar ou doena descompressiva, forma neurolgica, que tenha deixado seqelas neuropsiquitricas. VI - EXAMES COMPLEMENTARES
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1. Telerradiografia do trax (AP); 2. Urina: elementos normais e sedimentoscopia; 3. Fezes: protozooscopia e ovohelmintoscopia; 4. Sangue: sorologia para lues, hemograma completo, glicose; 5. ECG basal; 6. Audiometria, caso julgar necessrio; 7. Radiografia das articulaes escapuloumerais, coxofemorais e dos joelhos, caso julgar necessrio; 8. Quaisquer outros exames (ex. ecocardiograma, cicloergometria, etc.) podero ser solicitados a critrio do mdico responsvel pelo exame de sade do mergulhador. Para as demais atividades: a Realiza exame clnico anual; b Realiza exames complementares; c Avalia os resultados dos exames complementares; d Emite-se o Atestado de Sade Ocupacional ASO, em duas vias da seguinte forma: 1 Aptos: Para os trabalhadores hgidos ou com deteco de algum problema de sade que no afete diretamente a capacidade laborativa e nestas condies o mdico toma a seguinte medida: 1.a Orienta o empregado a procurar a assistncia mdica adequada ou orienta quanto as medidas corretivas. 2 Inaptos Temporariamente: Tomam-se as seguintes medidas: 2.a Afasta permanentemente o empregado da funo; 2.b Comunica a Empresa para que adequem a situao do empregado. Qualquer que seja o encaminhamento dado o Mdico do Trabalho dar toda as informaes suficientes para o trabalhador, para situ-lo e orient-lo, dando-lhe tambm, suporte aos Gerentes, Supervisores, Encarregados, Chefias, para conduzir a situao. 5.1.c Exame Mdico para mudana de funo: I Objetivo: a - Verificar a aptido do empregado que ir se transferir de uma funo de menor risco ou nenhum para outra de risco ou de maior risco. II Orientaes: a - O mdico recebe a solicitao para a realizao do exame de mudana de funo atravs do Departamento Pessoal ou RH, ou prope mudanas da mesma, em conseqncia da avaliao mdica;
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b Havendo exames complementares que possam ser considerados ainda vlidos, o mdico solicita apenas que complementem; c Se no houver, o mdico solicita os exames complementares de acordo com as necessidades indicativas; d Aps a realizao do exame clnico, avaliao dos exames e estudo da funo proposta, o mdico emite o Atestado de Sade Ocupacional ASO, em duas vias da seguinte forma: d.1 Apto: Para a funo Proposta; d.2 Inapto Temporariamente: Devendo submeter-se a tratamento e novos exames; e d.3 Inapto Permanentemente: Para a funo proposta. OBS: Atentar para o item 7.4.3.4 da NR 7 5.1.d Exame Mdico de Retorno ao Trabalho: I Objetivos: a Avaliar se o empregado, aps recuperao de sua sade, mantm a mesma capacidade de desenvolver a mesma atividade laborativa desenvolvidas antes do afastamento; II Orientaes: a O mdico recebe a solicitao para a realizao do exame de retorno ao trabalho, atravs do Departamento Pessoal ou RH, sobre o trabalhador afastado; b No caso de inaptido para a funo anterior exercida, o mdico caracteriza as limitaes que o empregado portador, visando um melhor aproveitamento do mesmo em outras atividades. OBS: Atentar para o item 7.4.3.3 da NR 7 5.1.e Exame Mdico Demissional: I Objetivos: a Avaliar as repercusses da atividade laborativa na sade do trabalhador diagnosticando as alteraes de sade relacionadas ou no com o trabalho; e b Detectar alteraes de sade que, embora no relacionadas com o trabalho e no motivadores de inaptido necessitam de tratamento mdico especializado (ou trmino do mesmo), antes da demisso. II Orientaes:
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a O mdico recebe a solicitao para a realizao do Exame Mdico Demissional, atravs do Departamento de Pessoal ou RH; b O exame deve ser realizado obrigatoriamente dentro de 15 (quinze) dias que antecedam o desligamento definitivo do trabalhador; e c Havendo exames complementares que possam ser considerados ainda vlidos, o mdico pedir apenas aqueles que complemente, de acordo com as necessidades medicativas. d - Aps a realizao do exame clnico, o medico emitir o Atestado de Sade Ocupacional ASO, em duas vias da seguinte forma: d.1 Assinala com um X exame demissional; d.2 Anota os exames que foram solicitados e a data da sua realizao; d.3 Anota a data da realizao do exame clnico; d.4 Emite o parecer de aptido ou no; d.5 Assina e data; e d.6 Solicita a assinatura do trabalhador. OBS: Observar o item 7.4.3.5, da NR 7 e a redao dada pela Portaria n 8 de 08/05/1996. 6.2 DOS PRONTURIOS MDICO: As informaes obtidas nos exames mdicos, incluindo exames complementares, as concluses e as condutas aplicadas, devero serem registrados em pronturios clnico individuais que ficara sob a responsabilidade do medico coordenador do PCMSO.

7 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA:
7.1 Epidemiologia: o estudo da distribuio de uma doena ou de uma condio fisiolgica em populaes humanas e dos fatores que influenciam esta distribuio. 7.2 Os Indicadores a serem acompanhados: a De doenas profissionais, ou iro verificar as taxas de incidncias e prevalncia; b De absentesmo: Verificar ndices de freqncia e gravidade; c De doenas crnicas: Monitoramento de hipertenso, AIDS (na populao ativa), etc.. d doenas endmicas (Malaria, Dengue). 1- MALARIA:
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De acordo com a Organizao Mundial de Sade, hoje em dia, a malria de longe a doena tropical e parasitria que mais causa problemas sociais e econmicos no mundo e s superada em nmero de mortes pela Aids. Tambm conhecida como paludismo, a malria considerada problema de sade pblica em mais de 90 pases, onde cerca de 2,4 bilhes de pessoas (40% da populao mundial) convivem com os risco de contgio. Anualmente, sobretudo no continente africano, entre 500 e 300 milhes so infectados, dos quais cerca de um milho morrem em conseqncia da doena. No Brasil, principalmente na regio amaznica a malria registra por volta de 500 mil casos por ano - no entanto, aqui a letalidade da molstia baixa e no chega a 0,1% do nmero total de enfermos. A malria causada por protozorios do gnero Plasmodium e cada uma de suas espcies determina aspectos clnicos diferentes para a enfermidade. No caso brasileiro, destacam-se trs espcies do parasita: o P. falciparum, o P. vivax e o P. malarie. O protozorio transmitido ao homem pelo sangue, geralmente por mosquitos do gnero Anopheles ou, mais raramente, por outro tipo de meio que coloque o sangue de uma pessoa infectada em contato com o de outra sadia, como o compartilhamento de seringas (consumidores de drogas), transfuso de sangue ou at mesmo de me para feto, na gravidez. Apesar da malria poder infectar animais como aves e rpteis, o tipo humano no ocorre em outras espcies (mesmo ainda sem comprovao, h a suspeita de que certos tipos de malria possam ser transmitidos, sempre via mosquito, de macacos para humanos). Dos trs tipos de Plasmodium existentes no Brasil, o mais agressivo o P. falciparum, que multiplica-se mais rapidamente e, conseqentemente, invade e destroi mais hemcias que as outras espcies, causando, assim, um quadro de anemia mais imediato. Alm disso, os glbulos vermelhos parasitados pelo P. falciparum sofrem alteraes em sua estrutura que os tornam mais adesivos entre si e s paredes dos vasos sangneos, causando pequenos cogulos que podem gerar problemas cardacos como tromboses e embolias. Geralmente, aps a picada do mosquito transmissor, o P. falciparum permanece incubado no corpo do indivduo infectado por 12 dias. A seguir, surge um quadro clnico varivel, que inclui calafrios, febre alta (no incio contnua e depois com freqncia de trs em trs dias), dores de cabea e musculares, taquicardia, aumento do bao e, por vezes, delrios. Sintomas Aps ter adquirido a doena, a pessoa comea apresentar alguns sintomas. O principal deles a febre. O doente comea sentir muito frio, seguido de fases de extremo calor. Estas febres so constantes, porm a periodicidade irregular. As dores de cabea, nuseas, hemorragias e fadiga tambm so sintomas.
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Problemas de sade provocados A doena pode provocar problemas hepticos, respiratrios, cardiovasculares, cerebrais e gstricos. Aps apresentar os sintomas, a pessoa deve ser conduzida rapidamente a um mdico ou hospital para comear o tratamento. Este feito a base de remdios e de uma substncia chamada quinina. J existem vacinas em desenvolvimento contra esta doena. importante evitar regies com incidncia desta doena. Outra precauo tentar eliminar o mosquito anopheles, dificultando sua reproduo. Diagnstico e perodo de incubao O perodo de incubao depende do tipo de malria, mas varia de 7 a 28 dias a partir do momento da picada. Caso a pessoa tenha febre depois de ter visitado reas de risco, a possibilidade de ter contrado malria deve ser levada em considerao. Para confirmar o diagnstico, existe um exame de lmina, tambm chamado de gota espessa ou esfregao, que consiste em puncionar a ponta de um dedo para obter uma gota de sangue e analis-lo. Tratamento No existe vacina contra a malaria, uma doena autolimitada, mas que pode levar morte se no for tratada em determinados casos. O tratamento padronizado pelo Ministrio da Sade feito por via oral e no deve ser interrompido para evitar o risco de recadas. O medicamento indicado para a malria vivax bem tolerado e no provoca efeitos colaterais. O mesmo no acontece com os indicados para a malria falciparum, o que dificulta seu uso nesse caso. Recomendaes * Use repelente no corpo todo, camisa de mangas compridas e mosquiteiro, quando estiver em zonas endmicas;

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* Evite banhos em igaraps e lagoas ou expor-se a guas paradas ao anoitecer e ao amanhecer, horrios em que os mosquitos mais atacam, se estiver numa regio endmica; * Procure um servio especializado se for viajar para regies onde a transmisso da doena alta, para tomar medicamentos antes, durante e depois da viagem; * No faa preveno por conta prpria e, mesmo que tenha feito a quimioprofilaxia, se tiver febre, procure atendimento mdico; * Nunca se automedique. 2. DENGUE Definio A dengue uma doena viral transmitida por mosquitos. Nomes alternativos Febre da dengue; febre quebra-ossos; Causas, incidncia e fatores de risco H muitas espcies de mosquitos que podem transmitir doenas infecciosas, como febre do Nilo Ocidental, malria, febre amarela, encefalite viral e dengue. A dengue causada por quatro vrus distintos, porm da mesma famlia. transmitida pela picada de mosquitos, mais freqentemente pelo mosquito Aedes aegypti, que encontrado em regies tropicais e subtropicais. Sintomas A dengue comea com uma febre alta sbita, geralmente acima de 40C. Uma erupo vermelha e plana pode surgir em grande parte do corpo de 2 a 5 dias aps o incio da febre. Uma segunda erupo, semelhante ao sarampo, surge em um estgio posterior da doena. As pessoas infectadas podem ter a sensibilidade da pele aumentada e se sentem muito indispostas. Outros sintomas incluem:

Dor de cabea (principalmente atrs dos olhos) Fadiga

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Dores nas articulaes Dores musculares Nusea Ndulos linfticos inchados Vmito

Exames e testes Os testes que podem ser realizados para diagnosticar esta doena incluem:

Teste para determinar o ttulo de anticorpos e o tipo de vrus da dengue Hemograma completo Exames sorolgicos para identificar anticorpos de vrus da dengue

Tratamento No h um tratamento especfico para a dengue. Voc vai precisar tomar lquidos caso tenha sinais de desidratao. O paracetamol usado para tratar a febre alta. Evite tomar cido acetil saliclico. Evoluo (prognstico) A doena geralmente dura uma semana ou mais. Embora seja desagradvel, a dengue no fatal. As pessoas com essa doena se recuperam completamente. Complicaes

Convulses febris Desidratao grave

A dengue, ou febre do Nilo Ocidental, uma doena viral branda transmitida por mosquitos que provoca febre, erupes cutneas e dores musculares e nas articulaes. O tratamento inclui reidratao e espera-se recuperao. Uma segunda exposio ao vrus pode resultar na dengue hemorrgica, uma doena potencialmente fatal. Preveno Cobrir as partes do corpo, usar repelente contra mosquitos e redes podem ajudar a reduzir a exposio a mosquitos. Viajar durante perodos de baixa atividade do mosquito tambm pode ajudar.

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Programas de combate ao mosquito podem reduzir o risco de infeco. 7.3 Outras atividades: Algumas dessas atividades embora no previstas no P.C.M.S.O, fazem parte das atribuies do Mdico do Trabalho.

8 PROMOO E TREINAMENTO EM PRIMEIROS SOCORROS:

Alm do Auxiliar de Enfermagem no Ambulatrio Mdico, (onde a Legislao determinar), a Empresa dever providenciar treinamento em Primeiros Socorros para todos os trabalhadores objetivando que cada empregado possa prestar os primeiros socorros a um colega acidentado, cabendo, portanto ao Mdico do Trabalho promover e orientar tal treinamento ou determinando que pessoal com tal Curso possa ministrar o treinamento. 8.1 Orientaes: a O treinamento em Primeiros Socorros pode ser feito pela Tcnica em Enfermagem com o devido registro no COREN; b Ainda que a alterao no quadro de pessoal seja pequeno e os grupos, conseqentemente sejam mais ou menos estveis, o Mdico do Trabalho deve ficar atento para a necessidade de reciclagem; c Tanto o Treinamento em Primeiros Socorros como as suas reciclagens devem fazer parte do programa atual de trabalho do Mdico em conjunto com o Empregador. 8.2 Material de Primeiros Socorros Todo estabelecimento dever ser equipado com material necessrio para prestao de primeiros socorros, considerando as caractersticas da atividade desenvolvida, e manter esse material guardado em local adequado sob a responsabilidade de pessoas treinadas para esse fim.

8.3 CAIXA DE PRIMEIROS SOCORROS:

Discriminao Algodo hidrfilo Esparadrapo 10x4,5 Atadura 7,5 x 7,5 Caixa de Primeiro Socorros Qtde Discriminao Qtde 01 pct Tesoura reta 02 uni 02 uni Band-aid 02 cx Acessrio 01 jogo de talas 01 colar cervical P M e G 01 Maca rgida 01 cobertor trmico

03 pct Atadura de crepe 03 uni 10cm Atadura 15 cm 03 pct Atadura de crepe 03 uni 20cm Atadura de 10 cm 03 pct Gase 01 cx gua Oxigenada vol 01 lit Bolsa p/ Gelo e gua 02 uni
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10 Soluo (providini) lcool Pina simples OBSERVAO:

01 lit 01 lit 02 uni

quente Luva cirrgica

01 cx

1 A caixa devera ser na cor branca 2 Em hiptese alguma dever conter medicamentos injetveis ou que possam ser ingeridos por via oral, sem o aval do mdico da empresa. Somente com prescrio mdica que o trabalhador poder ser medicado.

9 VISITAS AOS LOCAIS DE TRABALHO:

As visitas aos locais de trabalho fazem parte da rotina do Mdico do Trabalho, estando previstas em Normas Regulamentadoras (NRs). I Objetivos: a Treinamento e oportunidade de deteco de fatores agravantes sade no ambiente de trabalho, passo de externa importncia na preveno de doenas. II Orientaes: a Recomenda-se que o Mdico do Trabalho visite cada rea e/ou trabalho pelo menos uma vez de dois em dois meses. O espao de tempo ser menor, caso haja razo para tal: - queixas especificas; - um nmero inesperado de doentes numa mesma rea; - aparecimento de quadros nosolgicos que surgiram de problemas ambientais, etc.. b Os dados colhidos devem ser transmitidos ao Empregador e Encarregados das reas visitadas para que fiquem inteiradas de eventuais distores e participem das correes que se fizerem necessrias; e c O Mdico do Trabalho deve se colocar disposio para discutir o relatrio anual, com a CIPA, empregados e empregador.

10 ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO DE ACIDENTES DO TRABALHO:

I Orientaes: a O Mdico do Trabalho deve dar total atendimento ao empregado, vitima de acidentes, quer leves ou que demandem afastamento do trabalho b Em caso de acidentes mais graves o mdico deve ser imediatamente avisado pela Empresa, Servio Social, DP, RH, CIPA ou outro trabalhador designado para
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tal misso, sendo que O servio Social ou DP devem acompanhar o acidentado ate o retorno ao trabalho. OBS: Atentar para o Decreto 3048 de 06/05/1999 que aprova o Regulamento da Previdncia Social, Art 336, 1 ao 5. (CAT)

11 ASSISTNCIA EMERGENCIAL:
Ainda que a Medicina do Trabalho tenha um carter eminentemente preventivo, voltada para a doena e o acidente, existe a necessidade de se preparar o atendimento do doente em caso de atendimento emergencial. I - Orientaes: a O Mdico do Trabalho deve atender a todos que o procuram no posto de atendimento; b Devem ter preferncia para a ordem de atendimento, os empregados com problemas agudos, acidentados ou no, a seguir os casos programados e por fim, os demais; c O Mdico do Trabalho deve estimular o empregado em quadro crnico a eleger um especialista de sua confiana, a quem possa sempre recorrer; d Qualquer que seja o quadro em que o empregado se encontre, conveniente prever possveis questionamentos da Empresa ou a necessidade de orient-la; e Sem ferir a tica profissional, as implicaes funcionais decorrentes do problema de sade do empregado, podem e s vezes devem ser bem esclarecidas tanto ao trabalhador quanto a Empresa; e f No perda de tempo esclarecer empregado e empregador a respeito dessas implicaes funcionais e discuti-las.

12 PALESTRAS:
O Mdico do Trabalho tem vrias oportunidades de fazer palestras juntamente com outros, em SIPAT e encontros ou isoladamente e para fim especifico;

13 ASSESSORIA:
A assessoria ocorre quando o Mdico do Trabalho assiste os elementos que o procuram, particularmente encarregados, chefias, etc., no sentido de fornecer-lhes subsdios que lhes competem. O Mdico do Trabalho assume um papel de assessor junto ao Empregador, Chefias, as quais presta servios nas seguintes situaes: a Havendo problemas de sade com comprometimento funcional; b Na conduo de medidas profilticas; c Na reincidncia acidentria; d- No absentesmo; e e No saneamento de reas insalubres.
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14 REUNIES DA CIPA:
As reunies da CIPA, quando existir na empresa conforme a NR 5, no de assistncia obrigatria do Mdico do Trabalho, entretanto o profissional de sade deve procurar apresentar nas reunies temas relativos a sade, quando for convidado ou quando surgir um tema atual e que necessite de esclarecimentos urgentes.

15 RESPONSABILIDADE E IMPLEMENTAO DO PCMSO:

O Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional PCMSO deve ser parte integrante da Poltica de Recursos Humanos, devendo ser dada a mesma importncia que os objetivos da Empresa. responsabilidade do Empregador a sua implementao e eficcia, bem custear sem nus para os empregados todos os procedimentos relacionados ao PCMSO. OBS: Em todo os casos de acidentes o empregador dever emitir a CAT. 15.1 RESPONSABILIDADE DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO Cabe ao mdico coordenado do PCMSO: I- Realizar e organizar para que sejam realizados todos os exames mdicos exigidos no programa; II Encarregar-se de realizar se necessrio requisitar os exames complementares necessrios conforme a atividade laboral do trabalhador e o seu estado de sade.

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16 RELAO DE EXAMES NECESSRIOS DE ACORDO COM A FUNO:

FUNO AGENTES AMBIENTAIS OPERACIONAL
Supervisor de Mergulho: Responsvel pela faina

EXAMES MEDICOS

EXAMES COMPLEMENTARES A critrio do Mdico - Biometria; -Oftalmootorrinolarinlgico Exame Neuropsiquitrico - Telerradiografia do trax (AP) OIT Eletrocardiograma basal - Eletroencefalograma - Urina: elementos anormais e dedimentoscpia Fezes: protozoozcopia e ovohelmintoscopia - Sangue: sorologia para lues, dosagem de glicose, hemograma completo - Audiometria

de mergulho, orientando os mergulhadores e auxiliar de superfcie quanto a atividade Fsico submersa a ser executada, clculos das tabelas - rudo de mergulho, e toda a segurana envolvida no - presses anormais trabalho. - umidade Ergonmico - Exigncia de postura Peridico inadequada - Clinico - stress Mecnico - Probabilidade de incndio/exploso Animais Mergulhador: Responsvel pela execuo das peonhentos tarefas submersas, com as atividades descritas - Outras situaes de (afogamento, conforme o prescrito no anexo 2 Trabalhos risco DDD, ETA) Submersos, 2.8.1 e alneas a, b, c e d.

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- Espirometria - Acuidade Visual - PP - ANTI-HCV - HBsAG - ANTI-HBS - TGO - TGP - GAMA GT

Marinheiro: Comandam e imediatam pequenas embarcaes, auxiliando o comandante na administrao de bordo e no servio de manobras; chefiam praa de mquinas; transportam cargas e passageiros; realizam manobras, servios e manuteno no convs; operam mquinas; realizam manuteno preventiva e corretiva da praa de mquinas e aplicam procedimentos de segurana.

Fsico - rudo Peridico - umidade - Clinico Ergonmico - Exigncia de postura inadequada - stress Mecnico - Probabilidade de incndio/exploso Animais peonhentos - Outras situaes de risco (afogamento)

A critrio do Mdico - Biometria; -Oftalmootorrinolarinlgico Exame Neuropsiquitrico - Telerradiografia do trax (AP) OIT Eletrocardiograma basal - Eletroencefalograma - Urina: elementos anormais e dedimentoscpia

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Fezes: protozoozcopia e ovohelmintoscopia - Sangue: sorologia para lues, dosagem de glicose, hemograma completo - Audiometria - Espirometria - Acuidade Visual - PP - ANTI-HCV - HBsAG - ANTI-HBS - TGO - TGP - GAMA GT

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17- ACIDENTES DO MERGULHO: Objetivo: Tem como objeto complementar o PCMSO j descrito acima corrigindo alguns itens, tais como Grau de Risco, indicar a caracterizao da mo de obra para o setor de mergulho; indicar o medico examinador, exames complementares em comum acordo com a contratante, informao das atividades no ms de dezembro/11 novembro 2012,, atribuir responsabilidades e fluxograma com clinicas que faro o atendimento em caso de um eventual acidente. A Nova Bio, objeto deste PCMSO cumpre as normas de segurana e higiene do trabalho, a saber: - Lei 6514 de dezembro de 1977, que atravs da Portaria 3214 de 06 de junho de 1978, criou as Normas Regulamentadoras e seus anexos; - IN INSS 118/2005; -IN INSS/DC 96/2003; - Decreto 3048/99 - Normas internas das contratantes, desde que formuladas por escrito, na assinatura de contrato. Caracterizao da mo de obra para a atividade de mergulho: A empresa atende a NR 15 e seus anexos no que tange aos trabalhos submersos. O supervisor de mergulho e mergulhadores em conformidade com a Portaria n 24 de 14 de setembro de 1983, atendem a NR 15 Item 2 Trabalhos Submersos sub item 2.5; 2.6. Para as atividades de mergulho os riscos inerentes aos trabalhos so: Agente Fsico: - Presses anormais; - radiao no ionizante (em trabalhos de corte ou solda submerso); Agente Qumico:no exposto Agente Biolgico: Vrus, bactrias, protozorios, etc, por estar desenvolvendo as suas atividades em regio endmica, (malaria, dengue, etc.) Agente Ergonmico: Exigncia de postura inadequada (dependendo da operao de mergulho a ser realizada) Ex limpeza de soleira para fechamento de UG, tem de trabalhar ajoelhado; Agentes Mecnicos: (risco de acidentes): iluminao inadequada; outras situaes de risco que podero contribuir para ocorrncia de acidentes (afogamento, DD tipo I e II, EGA, Barotraumas, Apagamento). OBS: redaes dadas pelas Portarias n 25 de 29 de Dezembro de 1994 e Anexo IV, da portaria em textilha, Tabela I Classificao dos principais riscos ocupacionais em grupo de acordo com a sua natureza e a padronizao de cores correspondentes

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Das responsabilidades: - Medico coordenador do PCMSO: ; - Mdicos Hiperbricos Examinadores: Dr.; DR: O supervisor responsvel pelo planejamento do mergulho, (tabelas de mergulho e de tratamento em caso de acidente), operaes com cmara. a)- Mergulhadores tero a incumbncia de cumprir fielmente as normas de segurana traadas no planejamento pelo supervisor de mergulho. Fluxogramas de atendimento mdico Em caso de acidente o Supervisor dever, enquanto encaminha o mergulhador para a cmara hiperbrica, fazer contato via fone com o medico coordenador do PCMSO e com os mdicos examinadores conforme abaixo descrito:

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18 - Hospitais e Clinicas
Medico Clinica Endereo Localidade Bairro

OBS: 1 = A empresa a proprietria de uma Cmara Hiperbrica que esta localizada no Bairro xxxxxx em XXXXXXXXX, , ( item 2.10.7 da NR 15 anexo 2 trabalhos submersos), estando baseada na embarcao xxxxxxxxxxxxxxx OBS 2 = Em caso de algum acidente envolvendo o mergulhador durante as operaes de mergulho o supervisor imediatamente coloca o mesmo na cmara diagnosticando imediatamente se trata de uma DD ou EAG, comprima-o em conformidade com os procedimentos descritos nas paginas 07 a 42 Procedimentos e tabelas. OBS 3 = Acidentado so deixar a cmara com ordem dos mdicos que prestam atendimento. OBS 4 = Atentar para o que preceitua o procedimento sobre viagens areas.

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19- Procedimentos em caso de acidentes INTRODUO: Os tratamentos por compresso hiperbrica so indicados, para a atividade de mergulho, tanto para a doena descompressiva, quanto para a embolia arterial gasosa. A compresso reduz o volume das bolhas (assumindo-se que a presso tecidual est prxima da m presso ambiente, o volume da bolha ser malterado na proporo inversa a da presso ambiente (MOON & GORMAN, 2003). Ainda segundo os autores, apesar do volume da bolha ser consideravelmente reduzido o pelo aumento da presso ambiente, a reduo do seu dimetro depender da sua forma. Por exemplo, a compresso de uma bolha esfrica a 6 ATA 606 (KPa) reduzir o seu dimetro a 17% do volume original (houve uma reduo de 83%), porem o seu dimetro ser reduzido somente 43% (figura 9.1). Bolhas cilndricas, como aquelas que podem ocorrer nos vasos sanguneos, apresentaro uma reduo significativa em suas dimenses, predominantemente, no comprimento.

Entretanto a reduo do volume da bolha ir ocorrer com o aumento da presso ambiente, muitos fatores limitaro sua compresso mxima. A reduo das bolhas no linear mas assimpttica (uma curva). Recompresses progressivas resultaro em um aumento da absoro, os sintomas apresentados pelo paciente podem se tornar mais pronunciados durante descompresses subseqentes (LEITCH & GREEN, 1985 apud MOON & GROMAN, 2003), as quais devem, portanto ser prolongadas. O oxignio (100%) deve ser utilizado durante o tratamento dos males hiperbricos supracitados, sempre que possvel, inclusive na superfcie, no trajeto entre o local do acidente e a cmara hiperbrica. O uso desse gs no perodo pr recompresso, possui dois benefcios atuar no tratamento da hipxia arterial e aumentar a taxa de eliminao das bolhas. A administrao de oxignio diminui a
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presso parcial dos gases inertes teciduais, aumentando o gradiente de difuso das bolhas para os tecidos (fig 9.2) (MOON & GORMAN,2003) Estatsticas da DAN (Dive Alert Network), mostram que indivduos com D.D. tratadas precocemente tiveram melhores prognsticos do que aqueles com tratamento tardio (fig 0.3). importante lembrar que o tratamento deve ser sempre realizado, mesmo que no haja oxignio disponvel, como mostram os dados de Dutka (1991) apud MOON & GORMAN 2003 (fig 9.4), os quais copilam uma srie de casos de embolia arterial gasosa, sugerindo uma piora no prognostico daqueles pacientes que no foram recomprimidos. As recompresses no so necessrias quando os sintomas esto firmemente estabilizados para serem confundidos com alguma patologia hiperbrica (por exemplo, dor muscular por esforo fsico prolongado).

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Fig 9.2 Tratamento de bolhas com diferentes gases e presses parciais. Taxa de eliminao de bolhas ir depender de dois fatores: a taxa de difuso do nitrognio da bolha para o tecido adjacente ou para o sangue, e a taxa de transporte do gs solubilizado para os pulmes. Note que a taxa de difuso de nitrognio maior quando utilizado oxignio puro na respirao. (MOON & GORMAN, 2003).
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Fig 9.3: Alvio dos sintomas apresentados aps sesses completas de tratamento com oxignio, mostrando o efeito da demora para o inicio do tratamento. Dados obitidos pela DAN a partir de 3899, acidentes descompressivos reportados, os quais ocorreram entre 1989 e 1996. Apesar do fator tempo ser importante, observamos que de 40 a 50% dos mergulhadores obtiveram completo alivio dos sintomas, apesar de serem tratados com 24 horas ou mais de atraso (MOON & GORMAN, 2003).

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TRATAMENTO DE EMBOLIA ARTERIAL GASOSA (E.A.G) A embolia arterial gasosa (E.A.G.), consiste na entrada de bolhas de gs para a corrente sangunea, decorrente de uma hiperexpanso pulmonar. Ela pode vir se apresentar em qualquer mergulho onde fontes artificiais de are sejam utilizadas (equipamento autnomo ou dependente). O aparecimento dos sintomas normalmente rpido e dramtico, frequentemente ocorrendo poucos minutos aps a chegada superfcie, ou mesmo antes disso. Devido ao suprimento de sangue para o sistema nervoso central ser quase sempre comprometido , a EAG pode resultar em morte ou dano neurolgico permanente, se o paciente no for imediatamente recomprimido (U.S.NAVY, 2005). Como regra bsica para um diagnostico, podemos dizer que qualquer mergulhador (que tenha respirado a partir de equipamento de mergulho autnomo ou dependente) que chegar a superfcie inconsciente, perdendo a conscincia ou que apresente algum sintoma neurolgico dentro de 10 minutos, pode ser diagnosticado como sendo um caso de embolia arterial gasosa. Os sintomas da E.A.G., podem ser mascarados por fatores ambientais ou por outros sintomas menos significantes (U.S.NAVY, 2005). Um mergulhador com frio pode no prestar ateno a um estado de torpor em seu brao, o que pode ser sinal de comprometimento neurolgico. Se o nico sintoma for dor, a embolia arterial gasosa pode, muito provavelmente, ser descartada; e a D.D. e outras patologias decorrentes de uma hiperextenso pulmonar devem ser consideradas. Dentro os sintomas da E.A.G. podemos incluir: vertigem, dificuldade de raciocnio, nuseas e vmito, distrbios auditivos, saliva sanguinolenta, tontura paralisia ou fraqueza nas extremidades corpreas, parestesia (sensaes anormais e alucinaes sensoriais), alteraes visuais, perda de funes motoras, tremores, perda de coordenao, convulses ou mudanas de personalidade. Durante a subida o mergulhador pode ter a sensao de aumento de volume do trax. A vtima pode ficar inconsciente ou parar de respirar, sem sintomas prvios (U.S.NAVY, 2005). Sintomas de enfisema subcutneo ou mediastinal, pneumotrax, ou pneumopericrdio hiperextensivo (acmulo de gs no saco pericrdico, suficientemente grande para causar restrio diastlica e os sintomas caractersticos). O tratamento da embolia arterial gasosa, segundo a U.S.Navy, (2005), deve ser feito de acordo com a fig 9.5, com uma compresso inicial a 60fsw (18m). Se, no perodo inicial, os sintomas melhorarem com o uso de oxignio, o t rata mento deve continuar na Tabela 6. Se os sintomas no melhorarem, ou piorarem, comprimir o paciente ate os os mesmos regridam (aumentar a profundidade), no ultrapassando os 165 fws (50m). Mergulhadores sofrendo a E.A.G. com parada cardio-respiratria, requerem a pratica da RCP (reanimao cardio pulmonar) at a chegada de um desfribilador, o qual s pode ser utilizado por pessoas treinadas. A prtica da RCP e a administrao de drogas pode ser feita sob presso, porem o uso do desfibrilador deve ocorrer na superfcie (U.S.NAVY, 2005). Segundo o autor, sem

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o uso de um desfibrilador, dentro de 10 minutos aps o inicio da parada cardaca, as chances de bito so muito grandes. TRATAMENTO DA DOENA DESCOMPRESSIVA: Enquanto o histrico do mergulho muito importante para o diagnostico da doena descompressiva, a profundidade e a durao do mergulho so teis, somente, para saber se houveram paradas descompressivas que foram omitidas. A doena descompressiva pode ocorrer em mergulhadores que respeitaram os limites no descompressivos da tabela ou realizaram suas descompresses corretamente. Qualquer doena descompressiva deve ser tratada atravs da recompresso. Com o propsito de decidir qual o melhor trata mento, a U.S. Navy (2005), divide os sintomas da D.D. em duas categorias: a do Tipo I e a do Tipo II. Pelos tratamentos serem diferentes importante diagnosticar corretamente, qual dos tipos esta sendo apresentado pelo paciente. Em muitos casos os sintomas, tanto do Tipo I como do Tipo II, podem surgir simultaneamente. Eles normalmente se apresentam pouco tempo depois do mergulho; porm, nos casos de subida muito rpida ou omisso de paradas descompressivasos sintomas podem se apresentar antes que o mergulhador atinja a superfcie. De acordo com as estatsticas da U.S.Navy (2005), aps chegar a superfcie: 42% dos casos, apresentam os sintomas dentro de 1 h; 60% dos casos, apresentam os sintomas dentro de 3 h; 83% dos casos, apresentam os sintomas dentro de 8 h; e 98% dos casos, apresentam os sintomas dentro de 24 h importante salientar que a DAN no diferencia as doenas descompressivas iniciando todos os tratamentos na Tabela 6. SINTOMAS DA D.D. TIPO I: - Dores nas articulaes (as mais comuns); - Dores musculares; - Pequenas erupes na pele, ctis marmorata (grandes manchas vermelhas pela pele); - Inchaos e dores linfticas (provocadas por obstrues nos linfonodos; que impedem a drenagem tecidual feita por esses vasos). As dores podem ser moderadas ou agudas, normalmente leves no inicio, tendo sua intensidade aumentando com o decorrer do tempo. Dentre as caractersticas das dores osteomusculares, provocadas por esse tipo de D.D., podemos citar: - Dores obtusas (no determinando o local exato) profundas e restritas a certas reas. muito difcil diferenciar as dores osteomusculares provocadas pela doena provocadas pela doena descompressiva, daquelas provocadas por

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fadigas muscular. O histrico do mergulho muito importante nessa hora porem, se houver dvida, trate na tabela adequada (U.S.Navy 2005). Outro aspecto importante a ser discutido os sintomas cutneos. Aqueles que constam apenas de coceiras ou pequenas erupes isoladas, no devem ser tratados por recompresso (apenas administrao de oxignio na superfcie). Porem, sintomas de ctis marmorata (os quais podem comear com leves coceiras e evoluir para grandes manchas vermelhas, podendo estar acompanhadas de pequenas erupes) devem ser tratadas pela tabelas (U.S.Navy, 2005). O trata mento da DD tipo I consiste em um exame neurolgico completo antes da recompresso. Se o mesmo no for possvel, trate como D.D. tipo II. Qualquer sintoma de dor osteomuscular que no regredir aps o segundo perodo de tratamento, utilizando oxignio aos 60 fsw (18m), deve ser considerado como uma leso ortopdica (devendo ser tratado parte da doena descompressiva, por um mdico especializado (U.S.Navy, 2005). SINTOMAS DA DOENA TIPO II: Nos estgios iniciais, os sintomas podem no ser bvios, e o mergulhador pode consider-los como sem importncia. Ele pode sentir fadiga, ou fraqueza e atribu-la as condies de stress fsico. Mesma uma fraqueza severa, pode ser desprezada pelo mergulhador, at que andar, ouvir ou urinar, tornem-se difcieis. Sendo assim, os sintomas devem ser diagnosticados precocemente e tratados o mais breve possvel, para que os quadros no evoluam. Os sintomas da doena descompressiva tipo II so divididos em trs categorias: Neurolgica, orelha interna (desorientao); Cardiopulmunares (asfixia); Neurolgicos, podem ser resultados do envolvimento do SNC (sistema nervoso central) - Tontura; - Parestesias (sensaes de ardor, de picada, crepitaes, choques); - Perda gradual do tato; - Fraqueza muscular; - Paralisias; - Mudanas no status mental; e - Perfomances motoras alteradas so os sintomas mais comuns.. Distrbios mais pronunciados no encfalo, podem resultar em - Mudanas de personalidade; - Amnsia ; - Comportamentos bizarros; - Perda de coordenao e tremores. O envolvimento da parte inferior da medula espinal pode resultar em incontinncia urinria. Alguns desses sintomas podem ser sutis, levando o mergulhador a desconsidera-los (U.S.Navy, 2005). A ocorrncia de qualquer sintoma neurolgico depois do mergulho anormal, devendo ser considerada como indicativo de DD tipo II ou E.A.G., a no
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ser que outra causa especifica possam ser determinadas. Cansaos so normais aps longos mergulhos, porem, se a fadiga for severa, um exame neurolgico completo deve ser feito para indicar se h envolvimento do SNC (U.S.Navy, 2005). Orelha interna (desorientao) -zumbidos; - perda de audio; - vertigem; - tontura; - nuseas; e - vmitos. Doenas descompressivas com esses sintomas so mais comuns em mergulhadores que utilizam o Heliox durante o mergulho e, durante a descompresso, promovendo a troca de mistura para ar. Os sintomas auditivos de uma doena descompressiva devem ser diferenciados daqueles de um barotrauma de orelha interna, pois os tratamentos so diferentes. A desorientao tem sido utilizada como uma outra nomenclatura para os sintomas da orelha interna provocadas pela DD Tipo II, pois muitas vitimas tem dificuldade em andar devido as disfunes no sistema vestibular. No entanto esses sintomas tambm podem ser resultado de comprometimento do crebro. Tipicamente, nistagmo no esta presente quando h envolvimento do crebro (U.S.Navy, 2005). cardiopulmonares: no caso da formao de bolhas intravasculares, sintomas de asfixia podem se apresentar devido a obstrues na circulao pulmonar. Asfixia podem comear com dores no peito, agravadas na inspirao, e ou tosses. O aumento da taxa respiratria normalmente observado. Sintomas de aumento da congesto pulmonar podem evoluir para o completo colapso circulatrio, perda de conscincia e morte, se a recompresso no for realizada imediatamente. Exames cuidadosos para o diagnostico de pneumotrax devem ser realizados em pacientes com respirao muito curta. A recompresso no indicada em casos de pneumotrax, se sinais de DD ou EAG, no estiverem presentes (U.S.Navy, 2005). Muitos sintomas de doena descompressiva do Tipo II so os mesmos da embolia arterial gasosa, no entanto, o tempo de evoluo do quadro diferente. E.A.G, ocorrem normalmente dentro de 10 minutos aps chegada superfcie, mas como o tratamento inicial para essas duas patologias o mesmo, e sua continuao baseada na resposta do paciente ao tratamento, atrasos desnecessrios para a diferenciao dos quadros clnicos so impertinentes. O tratamento deve ser iniciado com uma recompresso aos 60 fws (18m). Se os sintomas melhorarem aps o primeiro perodo de tratamento com oxignio, utilizar a tabela 6. Se os sintomas severos (por exemplo: paralisia e perda de memria) no melhorarem ou piorarem dentro de 20 minutos aos 60 fws (18m),

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pressurizar o paciente at uma profundidade onde haja o alivio significativo dos mesmos, no excedendo 165 fws (50m). Utilizar a tabela 6A (U.S.Navy , 2005). Sintomas durante a descompresso na gua e na superfcie: O desenvolvimento de doenas descompressivas na gua incomum se as tabelas de mergulho forem seguidas; mas quando ocorrem, apresentam-se nas paradas rasas. Os sintomas, normalmente, so de DD Tipo I, respondendo rapidamente a recompresses mnimas. Doenas descompressivas na gua so tratadas de acordo com o fluxograma representado pela fig 9.7. Se os sintomas persistirem quando o mergulhador j estiver na superfcie, administrar oxignio puro e leva-lo para uma cmara hiperbrica, sendo que o mesmo deve ser tratado com um caso de DD tipo II. Aps o tratamento, observa-lo por 6 hs. Se algum sintoma se apresentar, trate como uma recorrncia de doena descompressiva tipo II (U.S.Navy, 2005). Se, durante uma descompresso na superfcie, o mergulhador apresentar sintomas de D.D, durante o I.S. trata-lo como uma D.D, tipo II (mesmo que o nico sintoma aparente seja dor), pois sintomas neurolgicos no podem normalmente ser diagnosticado em curtos perodos. Se o I.S. exceder o valor mximo permitido pelas tabelas e o mergulhador permanecer assintomtico, trata-lo na Tabela 5 ou 1A (se no houver oxignio). Se o mergulhador se tornar sintomtico, o mesmo deve ser tratado como um quadro de D.D tipo II, mesmo que no tenha os seus sintomas. Qualquer sintoma em paradas descompressivas durante uma descompresso na superfcie, deve ser tratado como uma recorrncia. (fig 9.8). Sintomas em Descompresso omitida Com sintomas de mal hiperbrico: O mergulhador deve ser comprimido a 60 fsw (18m) na cmara imediatamente. Se o mesmo proveio de profundidades menores ou iguais a 60 fsw (18m), deve ser tratado na tabela 6. Se ele chegou a superfcie vindo de profundidades maiores que 60 fsw (18m), e menores que 165 fsw (50m), deve ser recomprimido a uma profundidade maior do que 60 fsw (18m), ate que os sintomas sejam aliviados, sem ultrapassar o limite de 165 FSW (50m), iniciar o tratamento na tabela 6A. Para subidas a partir de profundidades maiores que 165 fsw (50m), utilizar a 8, na profundidade de alvio dos sintomas, no excedendo 225 FSW (68m), (U.S.Navy, 2005). Sem sintomas de mal hiperbrico: O mergulhador deve ser tratado na tabela 5. Se ele se tornar sintomtico, deve ser tratado como um quadro de D.D. Tipo II, mesmo que no tenha os sintomas caractersticos dessa patologia. (U.S.Navy 2005). O Tratamento de sintomas em descompresso omitidas deve ser feito em cmara hiperbrica, (U.S.Navy 2005).

Doena descompressiva em altitude: No caso do mergulhador, pode

acontecer durante viagens em aeronaves, se no houver respeito tabela de I.S
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(Intervalo de superfcie), mnimo para acrscimo de altitude. A diferena principal das doenas descompressivas ocorridas durante o mergulho o envolvimento pouco comum da medula espinal e uma maior freqncia dos sintomas que indicam um envolvimento cerebral. Porm, simples dores osteomusculares estiverem presentes, o individuo pode ser tratado com oxignio puro, sendo respirado por duas horas a 1 ATA, seguido de 24 hs de observao. Se houverem outros sintomas ou, se as dores persistirem aps a chegada a 1 ATA, o paciente deve ser levado para uma cmara hiperbrica (respirando oxignio puro durante o transporte) e tratado com a tabela apropriada, mesmo que os sintomas desapaream durante o transporte (U.S.Davy, 2005). Regras para o tratamento hiperbrico: Os principais objetivos de um tratamento so: - Comprimir as bolhas a volumes pequenos, aliviando a presso no local e restabelecendo o fluxo sanguneo; - Dar tempo para que haja a reabsoro da bolha; - Aumentar a presso parcial de oxignio no sangue, melhorando o processo de restaurao dos tecidos lesionados. Trate rpida e adequadamente (a eficincia do tratamento diminui medida que aumenta o tempo entre o aparecimento dos sintomas e o inicio da recompresso) - No ignore pequenos sintomas, eles podem vir a tornar-se sintomas mais srios; - Se mltiplos sintomas surgirem, trate pelo mais grave (U.S.Navy, 2005) Sempre: - Siga as tabelas de tratamento rigorosamente, a no ser que, por escrito, haja uma ordem mdica dizendo o contrrio; - Tenha um acompanhante na cmara durante todo o tratamento; - Mantenha as velocidades de descida e subida mais normais possveis; - Examine o paciente inconsciente como um caso de embolia arterial gasosa, ou como um caso grave de doena descompressiva, a no ser que estas duas opes possam ser descartadas; - Use as tabelas de ar somente quando no houver oxignio disponvel, ou quando o paciente apresentar intolerncia; - Esteja alerta para os sinais de intoxicao por oxignio; - No caso de convulses por oxignio, remova os BIBS e mantenha o paciente imobilizado; - No tente abrir a sua boca durante a crise convulsiva, muito menos desenrolar sua lngua; - Verifique as condies e os sinais vitais do paciente periodicamente; - Verifique constantemente se as condies do mesmo estiverem mudando rapidamente, ou se os seus sinais vitais estiverem instveis;

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- Observe o paciente aps o tratamento por recorrncia: 2 horas se houverem apenas sintomas de dores osteomusculares, e 6 horas para sintomas mais graves; - Mantenha um registro detalhado de todo o tratamento; - Tenha um kit de primeiros socorros prximo ao local. Nunca: - No permita o encurtamento das tabelas, ou qualquer outra alterao, a no ser quem as mesmas consistam em ordem mdicas feitas por escrito; - No espere por um desfribilador, pratique a RCP imediatamente; - No quebre o ritmo durante a RCP; - No permita o uso de oxignio puro a profundidades maiores do que 60 fsw (18m); - No deixe de tratar casos duvidosos; (na duvida tratar na T 6); - No permita que o mergulhador assuma posies dentro da cmara, que interfiram na circulao sanguneas. Tratamento quando uma cmara hiperbrica estiver disponvel: As tabelas com oxignio puro so siginificativamente mais eficientes do que aquelas com ar. A Tabela 4 pode ser utilizada com ou sem o uso do oxignio, dependendo da disponibilidade desse gs. Antes de iniciar o tratamento, verifique se os profundimetros esto zerados. No h necessidade de ajustar as profundidades das tabelas de tratamento de acordo com a altitude, desde que os profundmetros estejam zerados (U.S.Navy 2005). As tabelas 5,6,6, 4 e 7 so utilizadas com oxignio, lembrando que esse gs (a 100%) deve ser respirado a no mximo 60 fsw (18m). A velocidade de descida dessas tabelas de 20 fsw (6m/minuto), sendo que o oxignio deve ser respirado, ou quando o paciente atingir 60 fsw (18 m) ou a profundidade menores (U.S.Navy 2005). Quando o oxignio no estiver disponvel, utilizar as tabelas 1A, 2A ou 3. A Tabela 1A, deve ser utilizada quando as dores so aliviadas a profundidades iguais ou menores que 66 fsw (20m). Se as mesmas regridirem a profundidades maiores que 66 fsw (20m), utilizar a tabela 2A. A tabela 3 usada para o tratamento de sintomas srios (DD tipo II ou EAG). Utilize a tabela 3 se os mesmos melhorarem com 30 minutos aos 165 fsw, Se isso no ocorrer, mudar para a tabela 4 (U.S.Navy, 2005). Tratamento quando uma cmara hiperbrica no estiver disponvel: Nesse caso h duas alternativas: - Se a recompresso do paciente no imediatamente necessria, transporte-o para a cmara hiperbrica mais prxima;
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- Se a recompresso for imediatamente necessria, faa-a na gua (U.S.Navy, 2005). Transporte do paciente: Em certas circunstancias os atrasos so inevitveis enquanto o paciente esta sendo transportado para uma cmara de recompresso. Enquanto estiver sendo transportado, o paciente deve ficar deitado na horizontal (no o coloque de cabea para baixo), estar sempre aquecido, com seus sinais vitais monitorados e observado em relao a possveis sinais de choque. Tenha em mente que o mergulhador pode apresentar mais de um quadro clinico, durante o acidente hiperbrico (ex: DD e hipotermia) (U.S.Navy 2005). Faa com que o paciente respire 100% de oxignio, sempre que possvel. Se os sintomas regridirem, trate-o de acordo com os sintomas iniciais. Assegurese que ele esteja devidamente hidratado, com fludos sendo ministrado por via oral ou intravenosa. Enquanto o paciente estiver sendo transportado, avise a unidade hiperbrica sobre o quadro clinico inicial (U.S.Navy, 2005). Se o paciente tiver que ser transportado por aeronaves de cabines no pressurizadas, estas devem voar a altitude mais baixa possvel sempre inferior aos 1000 ft (300 m). A diminuio da presso ambiente pode agravar o quadro clinico do paciente. Sempre prefira aeronaves de cabine pressurizada a 1 atm ou se possvel que o mergulhador seja transportado em macas hiperbrcias (EEHS), se no houver pressurizao na cabine (U.S.Navy, 2005). Descompresso na gua: Deve ser feita somente em ultimo caso, quando no houver uma cmara hiperbrica no local, os sintomas forem muito grave e no houverem condies de transport-los at a cmara mais prxima em tempo hbil (12-24 hs). Em casos graves de D.D. tipo II ou E.A.G. o risco de piora do quadro clinico do paciente por uma descompresso na gua, talvez no compense seus benefcios. Geralmente, esses indivduos no devem ser recomprimidos na gua, mas mantidos na superfcie com oxignio puro e levados para uma cmara hiperbrica. O mergulhador deve respirar oxignio puro imediatamente, e continuar a faz-lo por 30 min antes do inicio da descompresso na gua. Se os sintomas estabilizarem ou melhorarem no faa a descompresso, a no ser que os mesmos retornem ou piorem nos intervalos de ar. Continue respirando oxignio, enquanto for possvel, por no Maximo 12 hs, lembrando que a cada 30 minutos deve ser realizado um intervalo de 5 minutos com ar. Se a quantidade de oxignio for insuficiente para 30 minutos oxignio, inicie a recompresso na gua. Para evitar a hipotermia importante considerar a temperatura da gua (U.S.Navy, 2005). Para descompresses na gua utilizando ar, siga a tabela 1, - Utilize uma mscara full-face ou um capacete; - Nunca recomprima o mergulhador utilizando um regulador comum, a no ser que seja a nica fonte de ar disponvel; - Mantenha sempre a comunicao;
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- Mantenha sempre um mergulhador acompanhando o paciente; - Tenha um grande nmero de mergulhadores de emergncia prontos na superfcie; - Calcule cuidadosamente a quantidade de ar necessria para o tratamento (se a fonte de ar forem cilindros). Se a profundidade do local for mais rasa do que aquela solicitada pela tabela 1A, desa o mergulhador ate a mxima profundidade encontrada, permanea-o l por 30minutos e descomprima-o seguindo a referida tabela. No use paradas mais curtas do que as preconizadas por ela (U.S.Navy, 2005). Se o oxignio encontra-se disponvel; o seguinte mtodo deve ser utilizado ao invs da tabela 1A: - Coloque a full-face ou o capacete no mergulhador, purgando o regulador no mnimo trs vezes com oxignio; - Desa-o ate 30 ft (9m) de profundidade, acompanhado de um mergulhador de emergncia; - Permanea a essa profundidade por 60 min nos casos de D.D.tipo I ou 90 minutos nos casos de D.D. tipo II e EAG. Suba at 20 ft (6m) mesmo que os sintomas ainda estejam presentes; - Permanea 60 min a essa profundidade e 60 min aos 10 ft (3m); - Aps chegar a superfcie, mantenha o mergulhador respirando oxignio por 3 hs; - Transporte-o para uma cmara hiperbrica, independente do tempo e, se os sintomas persistirem ou recorrerem,trate-o na tabela 6 (independente dos sintomas); - Porem se o mergulhador estiver assintomtico, trate-o na T.T.5, (U.S.Navy, 2005). Aps a recompresso na gua, os sintomas de D.D. tipo II estaro bem sutis, podendo evoluir para aqueles que sodebilitantes. Dessa forma, o mergulhador deve ser transportado para uma unidade hiperbrica (U.S.Navy 2005). Tabelas de Tratamento T.T 1A, 2A e 3: so utilizadas com ar, devendo ser aplicadas somente quando no houver possibilidade do uso do oxignio; T.T 5: utilizada em caso de D.D. tipo I (com exceo daquelas que apresentam ctis marmorata) quando um exame neurolgico completo indica o no envolvimento do SNC. Aps a chegada aos 60 fsw (18m), um exame neurolgico deve ser novamente realizado para assegurar ausncia desses tipos de sintomas (fraqueza, tontura, perda de coordenao, etc.) Se qualquer anormalidade for encontrada, o mergulhador deve ser tratado de acordo com a tabela 6. Alm disso, a tabela 5 utilizada para: - Casos assintomticos de descompresso omitida; - Recompresses na gua, com desaparecimento dos sintomas;

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- Envenenamento por monxido de carbono e gangrenas (essas no patologias hiperbricas) (U.S.Navy, 2005). T.T 6: Utilizada em casos de: - Embolia Arterial Gasosa (EAG); - Doena Descompressiva tipo II; - Doena Descompressiva tipo I, cujo sintomas no regrediram com 10 min aos 60 fsw, ou quando as dores so muito fortes; - Em caso de cutis marmorata; - Intoxicao por monxido de carbono, cianeto ou qualquer tipo de fumaa (essas no so patologias hiperbricas); - Subida muito rpida, com sintomas se apresentando; - Descompresses omitidas com sintomas se apresentando; - Recorrncia dos sintomas a profundidade menores do que 60 fsw (U.S.Navy. 2005). T.T.6A: Utilizadas em casos de D.D. tipo II ou EAG., quando os sintomas no regridem, ou pioram, com 20 min de permanncia aos 60 fsw (18m). O paciente deve ser comprimido a profundidade onded haja um alvio significante, no excedendo165 fsw (50m). Nessa profundidade o tratamento comea com ar, EAN ou HELIOX, se disponveis. Se as condies do paciente forem muito graves, utilizar a tabela 4. Se houver a recorrncia dos sintomas, durante a subida ate os 60 fsw (18m), trate o paciente como recorrente (fig 9.8) (U.S.Navy 2005). T.T.4: Utilizada quando determinado que o paciente ir receber benefcios adicionais (melhora significativa dos sintomas), no ultrapassando-se os 165 fsw (50m). O tempo a essa profundidade deve estar entre 30 e 120 minutos, dependendo da resposta do paciente. Se houver a recorrncia dos sintomas, durante a subida at os 60 fsw (18m), trate o paciente como recorrente (fig 9.8). Se o oxignio estiver disponvel, o mergulhador deve comear a respir-lo assim que chegar aos 60 fsw (18 m), em perodos de 25 min, com intervalos de 5 minutos de ar, por no mnimo 2 hs. Aps esse perodo o oxignio deve ser ministrado de acordo com a condio de cada paciente. O mergulhador e o seu acompanhante devem respirar oxignio por mnimo 4 hs, iniciando 2 hs antes do inicio da subida at os 30 fsw (9m). Pelo menos 2 hs de oxignio deve ser respirado aos 30 fsw (9 m) (U.S.Navy 2005). T.T.7: Essa tabela uma extenso, aos 60 fsw (18 m), das tabelas 6, 6A ou 4; podendo assim ser considerado que o tratamento j foi feito. A Tabela 7 consiste em uma medida herica para tratamentos de E.A.G e D.D. tipo II, que no responderam anteriormente, no sendo indicada para todos os sintomas residuais que no tiveram melhora aos 60 fsw (18m), nunca devendo ser utilizada para o tratamento de dores residuais. Essa tabela deve ser utilizada somente se houver risco de vida caso o mergulhador no estenda sua permanncia aos 60 fsw (18m). O tratamento nessa tabela envolve o isolamento do paciente por 48 hs, alm do
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uso de medicamentos. Essa tabela deve ser inteira realizada sob superviso mdica e somente se a temperatura interna da cmara puder ser mantida igual ou inferior a 29C (U.S.Navy 2005). Quando utilizada, um mnimo de 12 horas devem ser passados aos 60 fsw (18m), incluindo tempo gasto a 60 fsw (18m) nas tabelas 4, 6 ou 6A. Os sintomas de casos graves de E.A.G. ou D.D tipo II podem permanecer por muitas horas, no sendo motivo para que hajam mudanas de profundidade. Ao completar 12 hs aos 60fsw (18m), o mdico deve tomar a deciso de descomprimir o paciente. Se no houveram melhoras durante as 12 hs prvias,, os benefcios adicionais de permanncia a essa profundidade sero praticamente nulos. A descompresso deve comear. Se o mergulhador estiver mas, sintomas significativos ainda permanecerem, um aumento de tempo aos 60 fsw (18m) deve ser considerado. Quando o paciente recuperar a conscincia, puder respirar sem a ajuda de aparelhos e estiver mexendo todas as extremidades, o processo de descompresso pode ser iniciado e mantido enquanto o seu quadro clinico estiver melhorando. Evidncias slidas mostram que o tempoi mximo gasto aos 60 fsw (18m), para que o quadro paciente continue melhorando ate que esteja estabilizado, de 18 hs (U.S.Navy, 2005. As descompresses tem inicio com uma excurso dos 60 aos 58 fsw. Aps so realizadas excurses de acordo com a tabela 9.1: TABELA 9.1: Descompresses na T.T 7 (U.S.Navy, 2005) Profundidade (depth) Profundidade Intervalo de tempo 58-40 ps(feet) 3 ft/hr 40 min 40-20 ps 2 ft/hr 60 min 20-4 ps 1 ft/hr 120 min Aps atingir os 4 ps, o processo descompressivo deve ser interrompido por 4 horas. No final desse perodo, o processo de descompresso deve continuar a uma velocidade de 1 p/min (U.S.Navy 2005). O paciente deve comear a respirar oxignio a 60 fsw (18m), assim que possvel, em perodos que podem ser de 25 minutos com intervalos de 5 min (respirando ar); porem normalmente so utilizados quatro perodos respirando Oxignio, com intervalos de 2 hs continuas de ar. Em pacientes conscientes, um ciclo de 8 perodos de oxignio pode ser realizados (perodo prvios com oxignio puro devem ser contabilizados) Se o uso contnuo do oxignio causar doresd significativas quando o paciente inspirar, intervalos de ar devem ser realizados precocemente, a no ser que esteja havendo uma melhora significativa do seu quadro clnico. Em pacientes inconscientes o oxignio deve ser administrado por no mximo 24 hs. O tempo de durao de cada perodo de oxignio deve ser planejado pelo mdico competente (U.S.Navy, 2005). Pelo menos dois auxiliares devem estar disponveis durante o tratamento na tabela 7, respirando ar. Nenhum deles precisa ficar o tempo todo com o paciente entrando e saindo da cmara quando necessrio (seguindo as tabelas de descompresso adequadas). O paciente pode dormir a qualquer momento, a no
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ser quando esta respirando oxignio a profundidades, maiores do que 30 fsw, tendo sempre seus sinais vitais monitorados. Comida e lquidos podem ser administrado a qualquer hora (U.S.Navy, 2005). T.T.8: uma adaptao da tabela de tratamento 65 da Marinha Real Britnica, para subidas rpidas, quando foram omitidos mais de 60 minutos de parada descompressiva. Comprima o paciente ate a profundidade de alvio, no ultrapassando 225 fsw (68m). Inicie o tratamento na profundidade de alivio dos sintomas. O perfil do planejamento a partir dos 60 fsw o mesmo da tabela 7, fazendo valer as mesmas regras (U.S.Navy, 2005). T.T.9: uma tabela de tratamento com oxig}Enio provendo 90 minutos de respirao com esse gs a 45 fsw(13,6m). Ela utilizada para sintomas residuais aps o tratamento de E.A.G. ou D.D. em outra tabela; casos especficos de intoxicao por monxido de carbono, cianureto e inalao de fumaa; ou quando o mdico solicitar (U.S.Navy, 2005). O nmero de pessoas em uma equipe, para operaes de tratamento hiperbrico so trs: um supervisor, um operador e um auxiliar. O mdico papel fundamental, mas pode estar se comunicando com o supervisor, a no ser durante os tratamentos nas tabelas 7, 8 e 9. O oxignio deve ser mantido em um valor mnimo de 19%, sendo permitidos valores altos do que 25% na atmosfera da cmara no deve passar de 1,5%. A temperatura interna da cmara, a profundidades menores do que 60 fsw (18m). A porcentagem de CO 2 na cmara no deve passar de 1,5%. A temperatura interna da cmara deve ser mantida de acordo com a tabela 9.2, nunca utilizando termmetros de mercrio para mensurlas (U.S.Navy 2005): Tabela 9.2: Temperaturas permitidas durante o tratamento (U.S.Navy 2005):
Tabelas permissveis do tratamento Over 104F (40C) insuportvel Nenhum tratamento 95-104F (34,4-40C) 2 horas Tabela 5, 9 85-94F (29-34,4C) 6 horas Tabela 5, 6, 6A, 1A,9 Sob 85F (29C) ilimitado Tudo NOTA: A cmera interna da temperatura da cmara seja mantida consideravelmente abaixo de ambiental exalando ou usando uma unidade mais fria instalada. A temperatura interna da cmara pode ser mensurada com utilizao eletrnica. bimetalica, lcool, ou termmetros de cristal lquido. Nunca use um termmetro de mercrio ou em torno de cmaras hiperbarica. desde que a temperatura do willproduce da ventilao da cmara balan durante a ventilao, os limites acima devem ser usados como mdias ao controle da temperatura pela ventilao. Sempre cmara da mscara da luz solar direta Temperatura interna Tempo mximo de tolerncia

Os auxiliares podem respirar oxignio puro a profundidades iguais ou menores que 45 pes (ver as explicaes especficas para cada uma das tabelas em anexo), lembrando que quando a cmara estiver mais fundo do que isso, os mesmos devem respirar ar. Eles devem permanecer na superfcie por pelo menos
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12hs entre tratamentos consecutivos nas tabelas 1A, 2A, 3,5,6 6A, e no mnimo por 48 hs nas tabelas 4, 7 e 8. No entanto os auxiliares, se estritamente necessrio, podem repetir as tabelas 5, 6 ou 6A, sem 12 hs de intervalo entre um tratamento e outro, por no Maximo uma vez, com oxignio sendo respirado a partir dos 30 fsw (U.S.Navy, 2005). As velocidades de descida podem ser reduzidas, de acordo com a necessidade de equalizao dos pacientes; no entanto estritamente necessrio manter a velocidade preconizada pelas tabelas nos casos de embolia arterial gasosa (U.S.Navy, 2005). O uso de misturas durante o tratamento pode ser feito de acordo com a tabela 9.3. Essas possuem significantes vantagens teraputicas sobre o ar. Doenas descompressivas a partir da mistura com hlio podem ser tratadas com misturas ricas em hlio ou nitrognio. Em recompresses mais fundas do que 165 fsw (50 m), as misturas com hlio so preferidas por evitarem a narcose, porem, a profundidade menores, o nitrognio tem se mostrado mais eficiente, atuando como gs diluente do oxignio (U.S.Navy, 2005). Tabela 9.3: O uso de misturas no tratamento (U.S.Navy 2005 Profundidade (ps) Mistura (HeO2 ou N2O2 PP O2 0-60 100% 1.00-2.82 61-165 50/50 1.42-3.0 166-225 64/36 (HeO2 somente) 2.17-2.8
Tabela de Trataamento (T.T. Superfcie a 2499 ps 2500 7499 ps 7500- 10.000 ps Sem extenso :00 :00 :00 TT 5 Com extenso a 30 :00 :00 :20 ps At uma extenso :30 :60 :90 a 60 ou 30 ps TT 6 Mais de uma :60 :90 :120 extenso At uma extenso :60 :120 :150 nota 3 TT 6 A a 60-ou 30 ps Mais de uma :90 :150 nota 3 :180 nota 3 extenso Nota 1: Todas as vezes de respirao O2 macias na tabela so conduzidas no fsw 30. Nenhuma adio, os encarregados respiraro o O2 na subida do fsw 30 superfcie

Perda de O2 durante o tratamento: Se ocorrer mantenha a profundidade at que o suprimento seja restabelecido (U.S.Navy 2005). - Se isso ocorrer em no mximo 15 minuto, recomear o tratamento no ponto de interrupo; - Se isso acontecer entre 15 min e 2 h, para as tabelas 5, 6, e 6A, terminar o tratamento a partir do ponto de interrupo, realizando o maior numero de extenses permitido pela tabela. Se estiver sendo utilizada a tabela 4, 7 ou 8 nenhuma extenso necessria. Se for necessrio a interrupo do tratamento
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devido a uma piora no quadro clnico do paciente, pare o procedimento descompressivo (subida) retornado quando o oxignio for restabelecido do ponto de interrupo; - Se o oxignio no puder ser restabelecido (tabelas 5, 6 e 6A) em 2 h, mude para tabela de ar equivalente na mesma profundidade que se encontra o paciente, se estas forem iguais ou menores que 60 fsw (18 m), A velocidade de subida no deve exceder 1 p/min entre as paradas. Se os sintomas piorarem, uma descida a profundidade maiores do que 60 pes for necessria, mude para a tabela 4. Caso a cmara j esteja a uma profundidade maior do que 60 fsw, tambm utilize a referida tabela. Perda de O2 durante a descompresso na superfcie: Fornea ar ao mergulhador, (U.S.Navy, 2005), e: - se a perda for temporria, retorne para a tabela com descompresso na superfcie utilizando oxignio, quando esse gs estiver novamente disponvel, e continue o processo descompressivo, desconsiderando o intervalo no qual o mergulhador respirou ar; - se a perda for permanente, multiplique o tempo de descompresso restante por 3 (onde deveria ser utilizado oxignio), para obter o tempo no qual o mergulhador deve continuar respirando ar. Esse perodo deve ser cumprido da seguinte forma:10% aos 40 pes; 20% aos 30 ps e 70% aos 20 ps. Aps o trmino da ltima parada descompressiva (20 pes), o mergulhador deve subir diretamente superfcie. Consideraes aps o tratamento: Os pacientes tratados na tabela 5 devem ser mantidos em observao por 2 hs, na unidade hiperbrica, e na tabela 6 por 6hs. Os tratamentos nas tabelas 6A, 4, 7, 8 e 9 requerem um perodo de internamento hospitalar determinado pelo mdico. Todo paciente deve permanecer a uma distncia de 60 min da unidade hiperbrica por 24 hs aps o trmino das sesses. Os auxiliares devem ficar em observao nas imediaes da cmara por 1 hora. Se os mesmos tiverem realizado a tabela 4,, 7 ou 8, tambm devem permanecer a uma distncia de 60 min da unidade hiperbrica por 24 hs aps o termino do tratamento (U.S.Navy, 2005). Pacientes com sintomas residuais devem ser levados a um hospital (na presena de um mdico hiperbrico). Se o mdico mand-los para casa os mesmos devem ficar acompanhados, caso haja necessidade de retorno a unidade hiperbrica. O vo s ser permitido com autorizao com autorizao mdica sendo que aqueles com tratamento DD tipo II ou E.A.G. devem esperar, no mnimo 72 hs (U.S.Navy, 2005). Aps completar um tratamento e o intervalo de superfcie necessrio para uma boa avaliao mdica, uma nova recompresso pode ser solicitada. Como sintomas residuais podem permanecer durante os dois primeiros tratamento, o mdico deve decidir quantas recompresses sero necessrias. Quanto mais tempo demorar entre um tratamento e o outro menor sero seus benefcios; no entanto, melhoras tem sido notadas em pacientes com tratamentos realizados em
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intervalos de uma semana (U.S.Navy 2005). Em geral tratamentos seguidos so desaconselhveis se no houver nenhuma melhora significativa em dois tratamentos consecutivos. Para sintomas permanentes de D.D tipo II, aplicaes dirias da tabela 6 so comuns, sendo tambm utilizada duas recompresses dirias na tabela 5 ou 9. O risco de toxidade pulmonar por oxignio deve ser muito bem avaliado. Pacientes que realizaram extenses na tabela 6A ou que foram recomprimidos na tabela 4, 7 ou 8, podem fazer tratamentos dirios a 30 fsw, com perodos de oxignio de 25 minutos intercalados com intervalos de 5 minutos (com ar), conforme a tolerncia do paciente (o tempo mnimo para respirar oxignio de 90 minutos, sendo o tempo de fundo mximo de 4 h). A cada 5 dias de tratamento, deve haver um descanso (U.S.Navy, 2005). Interromper o tratamento: O tratamento s deve ser interrompido em caso de morte, ou se o mesmo tiver que continuar em outra unidade hiperbrica por risco de morte. Em casos de morte, o tender deve ser descomprimido utilizando utilizando-se a tabela descompressiva apropriada (U.S.Navy, 2005). Em casos de risco de morte, o planejamento da tabela deve ser alterado para que todos os ocupantes de cmara respirem oxignio ao atingirem 30 ps. O oxignio deve ser respirado em perodos de 25 min, com intervalos de 5 minutos de ar, at que pelo menos metade da parada descompressiva tenha sido realizada. Esse procedimento pode ser usado mesmo se outros gases estiverem sendo respirados durante o tratamento. Chegando a superfcie, os mergulhadores devem ser examinados por um mdico e encaminhados para uma outra unidade hiperbrica, se necessrio (U.S.Navy,2005). Em casos de interrupo imediata do tratamento: descomprimir ate 60 pes (se a cmara estiver a profundidades maiores); Ministrar oxignio a todos os ocupantes da cmara; Seguir os planejamentos das tabelas descompressivas a ar (utilizando a maior profundidade de tratamento e tempo total de fundo realizado ate ento), sempre respirando O2; Quando no houver mais tempo disponvel, levar os mergulhadores superfcie (no excedendo 10 pes/min) mantendo-os respirando O2 durante o processo de evacuao. Se os mergulhadores apresentarem sintomas trat-los de acordo com a figura 9.8, caso contrario trat-los na tabela 6 (U.S.Navy, 2005). Auxilio e o uso de medicamentos: Doena descompressiva: O oxignio deve ser administrado com um fluxo de 15 litros/min, por no mximo 12 hs. Se necessrio inerv-los de ar podem ser realizados. Alm desse perodo os benefcios do uso de O2 devem ser avaliados com relao aos malefcios da toxidade pulmonar. Fluidos devem ser administrado a no ser em casos de choque, sendo preferencialmente gua. Aqueles a base de dextrose com eletrlitos devem ter sua utilizao descartada (U.S.Navy, 2005).
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Anticoagulantes no devem ser utilizados, com exceo dos caos onde haja fraqueza nas extremidades inferiores, pois alguns casos de doenas descompressiva aumentam a taxa de hemorragia tecidual. Heparina com baixo peso molecular pode ser utilizada em pacientes que tenham dificuldade em andar, por qualquer paralisia dos membros inferiores provocadas por D.D. ou E.A.G. Enoxaparina 30 mg subcutnea ou equivalente, pode ser administrada a cada 12 hs, to logo os sintomas apaream para evitar o risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar (em pacientes paraplgicos) (U.S.Navy 2005). Aspirina e anti- inflamatrios no so recomendados devido o aumento do processo hemorrgico em pacientes que tenham tanto a medula espinhal afetada, como a orelha interna (U.S.Navy, 2005). Esterides no so recomendados, pois estudos clnicos mostram que no h nenhuma reduo significativa nos sintomas neurolgicos, podendo aumentar o risco de intoxicao neurolgica por oxignio, devido ao acrscimo de glicose no sangue, provocado por esses medicamentos. A lidocana tambm no recomendada no tratamento de doenas descompressivas tipo II (U.S.Navy 2005). Embolia Arterial Gasosa (EAG): O oxignio deve ser utilizado em todos os casos de E.A.G. Estudos demonstram que lindocaina auxilia no tratamento, atuando como uma droga que evita a arritmia cardaca. Doses intravenosas iniciais de l mg/kg podem ser administradas, seguidas de infuses contnuas de 2-4 mg/min, as quais produziro concentraes teraputicas no soro. Se a infuso no for suficiente (ou possvel), aplicaes intramusculares de 4-5mg/kg produziro concentraes teraputicas no plasma aps 15 min, perdurando por cerca de 90 minutos.Doses maiores esto associadas a efeitos como parestesia, ataxia (perda de coordenao), entre outros. (U.S.Navy, 2005). Com relao a administrao de fluidos a nica diferena em relao a D.D. o fato do mergulhador precisar de uma quantidade menor, pela desidratao ser inferior. Isso porque ou o tempo de imerso foi menor, ou porque apresentam um nmero menor de danos endoteliais, induzidos pelas bolhas (U.S.Navy, 2005). Anticoagulantes no devem ser administrados, a no ser Enoxoparina 30 mg (como supracitado) para prevenir casos de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, assim como aspirinas, anti coagulantes e esterides (pelos mesmos motivos j supracitado). (U.S.Navy 2005). Exame neurolgico: H varias maneiras de fazer um exame neurolgico. As informaes mais rpidas da patologia presente no mergulhador so obtidas atravs da anlise dos sintomas.Essa, leva em considerao as funes: motoro, sensorial e coordenativa. Se o resultado desse exame normal, mais informaes podem ser obtidas atravs de um exame mais completo que, alm das funes acima,

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considera: o status mental, os nervos craniais e os reflexos profundos dos tendes (U.S.Navy, 2005). Status Mental: A melhor maneira de determin-lo observando pela primeira vez, o paciente, e caracteriz-lo de acordo com seus sinais de alerta, orientao e processo de pensamentos. Obtenha um bom histrico que inclua: o perfil de mergulho, os sintomas presentes e como esses se modificaram desde a chegada a superfcie. As respostas do paciente a essas perguntas, bem como a todas aquelas feitas durante o exame, daro uma boa idia do seu status mental. importante determinar se o paciente reconhece tempo, lugar, familiares, amigos e o que esta acontecendo. Ele est com o temperamento apropriado (U.S.Navy, 2005). A seguir deve ser verificado se a memria do paciente esta intacta, elaborando questes ao mesmo. Essas devem ser questes conhecidas (voc deve saber as respostas). Finalmente, se for detectado algum problema durante essa fase do exame, o examinador pode tentar acessar as funes cognitivas do paciente. Funes cognitivas so processos mentais que tornam-se conscientes pela percepo ou compreenso de idias, envolvendo sensaes pensamentos, razes e lembranas. Alguns mtodos sugeridos para isso so: - Pedir ao paciente que lembre-se de algo, uma bola vermelha, uma arvore verde, enfim, avisando-o que mais tarde ele ser questionado sobre isso; - Pedir ao paciente que soletre uma palavra; - Pedir ao paciente que conte de trs para frente; - Pedir ao paciente que lembre-se do objeto que ele imaginou no comeo do teste (U.S.Navy, 2005). Coordenao (cerebelo e orelha interna): Um bom indicador de fora muscular coordenao e observar como o paciente anda. Um caminhar normal indica que tanto os grupos musculares como as funes cerebrais esto normais. Mas existem outros testes que se concentram mais especificamente no crebro e na orelha interna. Para isso, os dois lados do corpo devem ser testados e os resultados comparados: -Teste do calcanhar para o dedo do p: similar ao teste feito com motoristas alcoolizados. Enquanto olha para a frente, o paciente deve caminhar sobre uma linha, apoiando primeiro calcanhar, depois o resto do PE, terminando no dedo. Deve ser observado o paciente manca, cambaleia ou cai (U.S.Navy, 2005). - Teste Romberg: coloque o paciente com os olhos fechados, a cabea para trs, os braos estendidos frontalmente e as palmas das mo para cima. Verifique se ele pode manter o equilbrio. Alguns especialistas recomendam dar um pequeno empurro no paciente com as pontas dos dedos. (U.S.Navy, 2005); - Teste do dedo para o nariz: o paciente deve ficar com os olhos fechados, a cabea para trs e os braos estendidos lateralmente. Curvando os braos sobre os ombros, o paciente deve tocar a ponta do nariz com os dedos, alternadamente.
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Uma outra verso desse teste , com os olhos abertos, o paciente tem o seu nariz tocado pelo examinador, devendo colocar (da mesma maneira supra citada), seus dedos no local tocado. Nessa verso no importante a velocidade e sim a acuidade (preciso) (U.S.Navy, 2005); -Teste dos movimentos rpidos e alternados: o paciente coloca a palma de uma mo sobre a outra e alterna as posies das mesmas em movimentos rpidos (U.S.Navy, 2005). Nervos Cranianos: Em um total de 12 pares, emergem da cavidade do crnio, atravs de aberturas no osso. So numerados comeando dos mais frontais (atravs de algarismos romanos) e uma leso no comum em casos de DD ou EAG. Porm, algumas vezes ocorrem devendo ser testados: - I (olfativo): normalmente no testado (U.S.Navy, 2005); - II (ptico): deve ser testado um olho de cada vez. Pergunte ao paciente se ele est enxergando, possui viso embaada, pontos luminosos no campo visual, ou apresenta viso em tnel. Testes mais detalhados podem ser feitos pedindo que o paciente tampe um dos olhos e o examinador mova um dos seus dedos (para cima, para baixo, esquerda, direita e em crculos) diante dos olhos do paciente (sem que o mesmo movimente-os) perguntando se ele consegue v-lo (o dedo) o tempo todo. Pontos cegos podem indicar leso (U.S.Navy, 2005). - III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente): controlam os movimentos dos olhos. Esses nervos podem ser podem ser testados pedindo que o paciente siga, com os olhos, o dedo do examinador que esta sendo movimentado na sua frente, nas quatro direes (quadrantes) do espao, e depois em direo ao meio do nariz do paciente (para que o mesmo cruze o olhar). O nervo oculomotor pode ser testado com uma lanterna (apropriada) sendo colocada nos olhos do paciente, separadamente. As pupilas devem contrair na mesma intensidade (U.S.Navy 2005).; - V (trigmio): controla os movimentos da mandbula e maxila, responsvel pelas sensaes faciais, alm de controlar a musculatura timpnica. Pode ser testado pedindo que o paciente abra e fecha a boca, ou espetando, levemente, o rosto do mesmo com um cotonete ou ponta de dedo (U.S.Navy, 2005). -VII (facial): controla os msculos da face. Faa o paciente sorrir, mostrar os dentes, assoviar, piscar e franzir a testa. Os dois lados do corpo devem estar simtricos (U.S.Navy, 2005). - VIII (acstico): podem ser testados atravs do assobio estalar dos dedo, ao lado de cada orelha do paciente. c - IX (glossofarngeo): transmite sensaes da parte superior da boca e da regio da garganta, atuando como um componente sensorial dos reflexos do vmito, alm de realizar a constrio da parede da faringe, quando dizemos ah. Pode ser testado, pedindo que o paciente toque a parte posterior da lngua com o dedo, causando sensao de vmito. Normalmente esse nervo no testado. (U.S.Navy, 2005); - X (vago): possui muitas funes, incluindo o controle do cu da boca e das pregas vocais. O examinador pode test-lo pedindo que o paciente diga
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ah,enquanto observa o palato subir. Rouquido pode indicar envolvimento do nervo vago. (U.S.Navy, 2005).; - XI- (acessrio): controla a movimentao da cabea (de um lado para o outro) e a elevao dos ombros. Pea ao paciente que vire a cabea de um lado para o outro. Coloque a mo na cabea do mesmo, dificultando o movimento levemente.Quando h o comprometimento desse par de nervos, o paciente no consegue moviment-la (U.S.Navy, 2005). - XII (hipoglosso): comanda a atividade muscular da lngua. Uma leso no mesmo deixa a lngua cada lateralmente para fora da boca. (U.S.Navy, 2005). Motor: Um mergulhador com doena descompressiva pode apresentar distrbio no sistema muscular. A intensidade dos sintomas pode vir de uma simples contratura fraqueza e paralisia. No importando quais, todos os sintomas devem ser tratados. Todos os grupos musculares devem ser testados, comparados (um lado do corpo em relao a outro) e classificado em: - paralisado:no h movimentao; - fraqueza profunda: h um pequeno sinal de contrao; - fraqueza severa: contrai os msculos, mas no movimenta-os contra a gravidade; - fraqueza moderada: movimenta-se contra a gravidade, mas no contra qualquer resistncia imposta pelo examinador; - fraqueza leve: movimenta-se contra a gravidade, mas no contra qualquer resistncia imposta pelo examinador; - normal: fora muscular homognea, nos dois lados do corpo, e movimentando-se a resistncia imposta pelo examinador. (U.S.Navy, 2005). Os msculos da poro superior do corpo so: deltide, dorsais, bceps, trceps, msculos do antebrao e das mos. Na parte inferior temos os msculos que promovem a locomoo do paciente. Esses devem ser testados quando: - tamanho e consistncia: devem ser simtricos; - tonicidade: durante estados ativos e passivos note a resistncia aos movimentos, ocorrncia de espasmos e rigidez; - movimentos involuntrios: note contraes rpidas e tremores. (U.S.Navy, 2005). Funes sensoriais: O paciente deve ser testado quando a: dor, tontura e parestesia. Cada parte do corpo representado na fig 9.19 deve ser estimulada, para saber se houve perda de sensao, o que pode indicar leso na medula espinal. As sensaes de toque, afiado e no afiado. Outras como presso, temperatura e vibrao tambm podem ser testadas. Para a realizao dos testes da sensaes afiados e no afiados, objetos como pregos podem ser utilizados: - teste do tronco: movimente o prego ou outro objeto, da regio anterior dos ombros at a virilha, e da regio posterior at as ndegas.O paciente deve sentir o objeto por todo o trajeto. O teste deve ser feito dos dois lados do corpo; - teste dos membros: para esse teste, padres circulares so mais aconselhveis. Teste cada membro em pelo menos trs pontos, notando as diferenas de sensaes. Nos braos circule-os abaixo dos cotovelos e nos pulsos, enquanto que nas pernas, circule acima do joelho e na virilha;
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- testando as mos: passe um objeto afiado (prego) na palma e no dorso, assim como nas pontas dos dedos; Se alguma regio apresentar anomalias, marque-a com uma caneta. Ela deve ser reexaminada durante o tratamento. (U.S.Navy, 2005). Reflexos profundos dos tendes: O propsito desse teste verificar se o paciente responde de maneira normal, hiperativa, hipoativa ou no responde. As respostas devem ser comparadas com aquelas obtidas em pessoas normais. Deve ser descrito se as respostas so iguais nas extremidades superiores e inferiores, esquerda e direita. Se alguma diferena for notada, o paciente deve ser questionado quanto a leses anteriores que possam ter causado tal diferena. Diferenas isoladas no devem ser tratadas pela extrema dificuldades de conseguir respostas bilateralmente simtricas. Golpeie, levemente, cada tendo com a mesma fora atravs de movimentos rpidos. Se o reflexo for anormal, provavelmente outros sinais existiro nos casos de doena descompressiva. (U.S.Navy, 2005).

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Tratamento da EAG

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Pgina 50 de 87

2 Tratamento da Doena Descompressiva Tipo I

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Tratamento sintomas de recorrncias

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Tabela de Tratamento 5

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Tabela de Tratamento 6

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Tabela de Tratamento 6A

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Tabela de Tratamento 4

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Tabela de tratamento 7

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Tabela de Tratamento 8

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Tabela de Tratamento 9

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Tabela de Tratamento a Ar 1A

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Tabela Ar 2 A

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TABELA DE TRATAMENTO A AR 3

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Figura 9. 19 A

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Figura 9 19-B

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20 PLANO ANUAL DA REALIZAO DOS EXAMES MDICOS: Quanto aos exames clnicos podem ou no ser somados aos exames complementares especficos capazes de fornecerem subsdios de controle no acessveis atravs dos recursos clnicos simples, ficando tudo a critrio do mdico coordenador do PCMSO visando o aprimoramento preventivo. Alm dos exames descritos no Programa, a empresa poder optar por ampliar a avaliao clnica de seus empregados, com o aval do mdico coordenador do PCMSO, objetivando melhores resultados preventivos do que o proposto. 20.1 Algumas caractersticas dos exames clnicos: a Anamnese (Histrico clnico e ocupacional); b Exames mdicos = Ausculta cardaca e pulmonar; Verificao da Presso Arterial e pulso; Inspeo da pele e mucosas; Exame do Sistema osteo-muscular; e Avaliao geral do estado de sade do trabalhador. Quando for detectada alguma afeco de natureza leve o funcionrio ser medicado imediatamente, porm caso seja detectado outros agravos o mdico o encaminhar para um especialista.

20.2 Cronograma:
Descrio Data Elaborao do PCMSO Dezembro de 2012 Exames mdicos Em conformidade com os Peridicos LRM de cada mergulhador Campanhas de Sade Junho 2012 Novembro 2012 Programa de Imunizao Maio de 2012 antittano Campanha de Vacinao Julho 2012 Levantamento dos dados outubro de 2012 para o Relatrio Anual Confeco do Relatrio Novembro de 2012 Anual. Avaliao Geral do A critrio do Mdico Programa
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Obs No vencimento de cada LRM

Observar carteira de vacinao de cada um Observar carteira de vacinao de cada um

20.3 Audiometria: Dever ser realizado para todos os empregados expostos a rudo acima de 80 dB(A) com o propsito de aprimorar o controle preventivo e alcanar os melhores resultados. 20.4 Acuidade visual: Aps testado os olhos separadamente e detectando alguma anormalidade o empregado encaminhado a um oftalmologista. - exame para longe: Tabela de Snellin; - exame para perto Tabela de Jaeger; e - exames para cores Teste de Ishiara. 20.5 Glicosria: Dever ser realizado por todos os funcionrios da empresa por ocasio dos exames peridicos, pois faz parte da campanha permanente de preveno do Diabetes, apesar de no estar contemplado na NR-7. - feito com Glicofita Lilly; - material utilizado: urina. 20.6 Espirometria: Trata-se de teste para avaliar a capacidade pulmonar do trabalhador, apesar de no estar contemplado na NR 7, fica a critrio do Medico examinador, pois importante para a preveno dos agravos pulmonares e a orientao pulmonar, servindo de estimulo para o combate ao tabagismo. 21. PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES PARA O ANO DE Abril 2011 Maro 2012: Tendo em vista a racionalizao das atividades a serem desenvolvidas, sero efetivadas as seguintes etapas : Janeiro/ 2012: Inspeo dos ambientes fsicos de cada setor, com anlise das tarefas em cada posto de trabalho, bem como da organizao do trabalho em busca do reconhecimento e registro dos riscos ambientais existentes ( com anlise do PPRA, se j existir ). Janeiro/2012: Apresentao para apreciao da CIPA, que juntar cpia ao Livro de Atas e registrar a anlise em Ata de Reunio Ordinria, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providncias, quando julgar necessrias. Outubro/ 2012: Elaborao e divulgao do Planejamento de Aes do PCMSO para o ano administrativo, com calendrio de datas e prazos de efetivao.
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 Novembro/ 2012: Elaborao e divulgao do Relatrio Anual do PCMSO, tambm com envio para apreciao do designado da CIPA, que juntar cpia ao Livro de Atas e registrar a anlise em Ata de Reunio Ordinria, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providncias, quando julgar necessrias. 21.1 Quanto s medidas de controle j existentes: AGENTE MEDIDA Fsico Exames mdicos peridicos rudo Audiometrias e - Presses anormais EPIs - Umidade Ergonmicos Exames mdicos peridicos exigncia de postura inadequada - Stress Mecnico Exames mdicos peridicos - Incndio/exploso Treinamento voltado para a atividade subaqutica Animais Uso de EPIs peonhentos -Afogamento - DDD - ETA No exposto a agente Qumico e nem biolgico

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22 - PERIODICIDADE:
Anual ou a critrio do Mdico Coordenador do PCMSO.

23 EPIs
Conforme o descrito no PPRA da Empresa. 24- Referencias Bibliogrficas:

25- DATA E ASSINATURA DO COORDENADOR DO PCMSO.

xxxxxxxxxxxxxxxxx xx; 12 DE DEZEMBRO DE 2011.

DR

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ANEXO I RELATRIO ANUAL DO PROGRAMA DE CONTROLE MDICO DE SADE OCUPACIONAL (PCMSO) QUANTIFICAO DE EMPREGADOS :
homens maiores de 45 anos : mulheres maiores de 45 anos : homens maiores de 18 anos e at 45 anos : homens menores de 18 anos : mulheres menores de 18 anos : HORRIOS DE TRABALHO DOS EMPREGADOS : I: TURNO Setores___________________________________________________________ __ Entrada: ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas II: TURNO Setores___________________________________________________________ _ Entrada: ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas III TURNO Setores___________________________________________________________ Entrada: ______horas Sada: _____ horas Repouso/alimentao: das ____ s ____ horas
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______ ______ ______ ______ ______

mulheres maiores de 18 anos e at 45 anos : ______

IV:TURNO Setores____________________________________________________________ Entrada: ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas

Quanto s faltas ocorridas em cada setor no ano anterior:

Ano : 2011. Setor 1 2345678910 11 12IDENTIFICAO DOS RISCOS EXISTENTES I - RUDO CONTNUO (ANEXO n 1 DA NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM DE 80 dB(A): 1 8 2 9 3 10 4 11
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1 Trimestre

2 Trimestre

3 Trimestre

4 Trimestre

NVEL DE RUDO ACIMA 15 16 17 18

12

19

II - RUDO DE IMPACTO (ANEXO n. 2 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NVEL DE RUDO ACIMA DE 130 dB (LINEAR) OU 120 dB (C): 1- No aplicvel 8 15 2 9 16 3 10 17 4 11 18 5 12 19 6 13 20 7 14 21 III - CALOR (Anexo n. 3 da NR-15) POSTOS DE TRABALHO QUE ULTRAPASSAM OS LIMITES DE TOLERNCIA ESTABELECIDOS NOS QUADROS N 1 E 2 DO ANEXO N 3 DA NR-15 DA PORTARIA 3214/78: 1- No aplicvel 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

IV - RADIAES IONIZANTES (ANEXO n 5 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RADIAES IONIZANTES: 1 No aplicvel 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

V - TRABALHO SOB CONDIES HIPERBRICAS (ANEXO n 6 da NR-15 da Portaria 3214/78) 1 2 3 4 5 6

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VI - RADIAES NO IONIZANTES (ANEXO n 7 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RADIAES NO IONIZANTES: 1 No aplicvel 4 2 5 3 6 VII VIBRAES (ANEXO n 8 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A VIBRAES: 1 No aplicvel 4 2 5 3 6 VIII FRIO (ANEXO n 9 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO 1 No aplicvel 2 3 COM EXPOSIO AO FRIO: 4 7 5 8 6 9

IX UMIDADE (ANEXO n 10 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A UMIDADE: 1 4 7 2 5 8 3 6 9 X - AGENTES QUMICOS (ANEXOS n 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A AGENTES QUMICOS:
Setor No Aplicvel Posto de Trabalho Agente Qumico

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XI - POEIRAS MINERAIS (ANEXO n 12 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A POEIRAS MINERAIS: Setor No aplicvel Posto de Trabalho Agente

XII - AGENTES BIOLGICOS (ANEXO n 14 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO AOS AGENTES BIOLGICOS: 1 - No aplicvel 4 7 2 5 8 3 6 9

XIII - AGENTES ERGONMICOS (NR-17 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RISCOS ERGONMICOS:
SETOR PONTO TRABALHO DE OPERAO AO LESIVA

Veiculo

Cabine

Direo do veiculo

- coluna

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OUTRAS OBSERVAES:_____________________________________________ ______ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ RESPONSVEL TCNICO: _________________ NOME: Dr CRM N ______________

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Anexo II NOTAS TCNICAS:

I A presente Instruo Tcnica tem por objetivo a orientao de Empresas e empregados, agentes de inspeo do trabalho, profissionais ligados a rea e outros interessados para uma adequao operacionalizada do Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional PCMSO; II Todos os trabalhadores devem ter controle da sua sade, durante a sua vida laborativa, de acordo com os riscos a que esto expostos por determinaes legais, previstas e norteada conforme o Art 168 da CLT respaldada na Conveno 161 da Organizao Internacional do Trabalho OIT, respeitando os princpios ticos, morais e tcnicos; III O Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional devem possuir diretrizes mnimas que balizam as aes desenvolvidas, de acordo com os procedimentos em relao s condutas dentro dos conhecimentos cientficos atualizados e da boa prtica mdica. Alguns destes procedimentos podem ser padronizados, enquanto que outros devem ser individualizados para cada empresa, englobando o sistema de registro de informaes e referncias que possam assegurar sua execuo de forma coerente e dinmica. Assim, o mnimo que requer do Programa um estudo in loco para o reconhecimento dos riscos existentes. O reconhecimento devem ser feitos atravs de visitas aos locais de trabalho para uma anlise do(s) processo(s) produtivo(s), Postos de Trabalho, informaes para ocorrncias de acidentes de trabalho e Doenas Ocupacionais, Atas da CIPA, Mapa de Riscos e Estudos Bibliogrficos, etc.. Atravs do reconhecimento deve ser estabelecido um conjunto de exames clnicos e complementares especficos (previstos na legislao e a critrio do Mdico), para a preveno ou deteco precoce dos agravos sade dos trabalhadores ou para grupos de trabalhadores da empresa, deixando claro, ainda os critrios que devero serem seguidos na interpretao dos resultados dos exames e as condutas que devero serem tomadas em caso da constatao de alteraes. Embora o Programa deva ser articulados com todas a Normas Regulamentadoras, tal articulao bsica deve ser com o Programa de Preveno de Riscos Ambientais PPRA, previsto na Norma Regulamentadoras 9 NR 9, tudo da Portaria 3214 de 08 de Junho de 1978. Se o Reconhecimento no detectar risco ocupacional especfico o controle mdico poder resumir-se a uma avaliao clnica global em todos os exames exigidos: a Admissional; b Peridico; c Demissional; d Mudana de Funo; e e Retorno ao Trabalho.
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O Instrumental Clnico Epidemiolgico citado na Norma Regulamentadora 7 em seu item 7.2.2 refere-se a boa prtica da Medicina do Trabalho, pois, alm da abordagem clnica individual do trabalhador-paciente, as informaes geradas devem ser tratada no coletivo, ou seja, com uma abordagem dos Grupos Homogneos em relao aos riscos detectados na anlise do ambiente de trabalho, usandose os instrumentos da epidemiologia como clculo de taxas ou coeficientes para verificar se h locais de trabalho, setores, atividades laborais, funes, horrios ou grupos de trabalhadores com mais agravos sade do que outros. Caso seja detectado atravs do olhar coletivo, deve-se proceder a investigao especifica, procurando a causa do fenmeno com vistas ao agravo. O Programa de Controle Mdico e Sade ocupacional podem ser alterados a qualquer momento, em seu todo ou em parte, sempre que o Mdico coordenador detectar mudanas nos riscos ocupacionais decorrentes de alteraes nos processos de trabalho, novas descobertas da cincia mdica em relao a efeitos riscos existentes, mudanas nos riscos ocupacionais decorrentes de alteraes no processo de trabalho, critrios de interpretao de exames ou ainda reavaliaes do reconhecimento dos riscos. O Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional no um documento que deva ser homologado ou registrado na Delegacia Regional do Trabalho, sendo que o mesmo dever ficar arquivado na empresa a disposio das fiscalizaes. IV Quanto ao Trabalho temporrio o vnculo empregatcio, isto , a relao de emprego, existe apenas entre o trabalhador temporrio e a empresa prestadora de servio temporrio. Esta a que esta sujeita ao PCMSO e no o cliente. Recomendo que as empresas contratantes e prestadoras de servios coloquem como critrio de contratao a realizao do Programa em textilha. V O custeio do Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional PCMSO, incluindo as avaliaes clnicas e exames complementares, deve ser comprovado que no houve repasse de custos para os trabalhadores. O mdico coordenador do Programa deve possuir obrigatoriamente especializao em Medicina do Trabalho em nvel de Ps-Graduao, ou portador do Certificado de Residncia Mdica em rea de concentrao em Sade do Trabalhador, ou denominao equivalente, reconhecida pela Comisso Nacional de Residncia Medica do Ministrio da Educao, ambos ministrados por universidade ou faculdade que mantenha o Curso de Medicina, conforme a NR 4, em seu item 4.4, com relao da Portaria 11 de 19 de Setembro de 1990 da DSST. Os Mdicos do Trabalho registrado junto ao Ministrio do Trabalho e Emprego ate a data da publicao da Portaria 11, acima citada, ou registrados nos respectivos Conselho Profissional, tem seus direitos assegurados para o

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exerccio da Medicina do trabalho, conforme o Art 4 da mesma Portaria e ainda nos termos da Portaria 25 de 27 de Junho de 1989. VI O mdico do trabalho coordenador, que elaborar vai ser o responsvel pelo PCMSO de vrias empresas, filiais, unidades, frentes de trabalho, inclusive em vrias Unidades da Federao. Por outro lado, o profissional encarregado pelo Mdico Coordenador de realizar os exames mdicos, como prtica ato mdico (exame mdico) e assina o ASO, deve estar registrado no CRM da Unidade da Federao em que atua. O Medico coordenado do PCMSO poder indicar um profissional de sua confiana para as realizaes dos exames previstos no PCMSO. Quando da indicao recomenda-se que tal seja feita por escrito datada e assinada, e que tal documento fique no arquivo da empresa. O Mdico do Trabalho Coordenador devera ser indicado dentre os profissionais do SEESMT da empresa, se esta estiver obrigada a mant-lo. Caso contrrio o mdico coordenador poder ser autnomo ou filiado a qualquer entidade. Entretanto vala ressaltar que o PCMSO estar sob a responsabilidade tcnica do Mdico Coordenador e no da entidade que ele estiver vinculado. VII Parecer Tcnico conclusivo da autoridade Regional competente em matria de Segurana e Sade do Trabalhador aquele emitido por agente de inspeo do trabalho da rea de Segurana e Sade do Trabalhador

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ANEXO-III - Modelo de ASO

1. Dados da Empresa
Razo Social CNPJ

Nova Bio Resgate da Fauna e Flora Ltda.

Endereo / Bairro Cidade

07.602.763/0001-51
Estado

Rua Oscar Schwarz 210 Jd St Rosa

Ramo de Atividade

Ja
Inscrio Municipal

So Paulo
Inscrio Estadual

Mergulho

38.384

401.176.880.112
Identidade / rgo Expedidor:

2. Dados do Empregado
Nome:

Cargo / Funo: Tipo de Exame: ( ) Admissional ( ) Demissional

Sexo: ( x)M (

Data de Nascimento: )F

( x) Peridico

) Retorno ao Trabalho

) Mudana de Funo

3. Dados do Exame
3.1. Riscos ou Agentes Ocupacionais da Atividade: Fsicos: ( ( Qumicos: ( ) Rudo ( ) Vibrao ( ( ( ) Calor ( ) Frio ( ( ( ) Presses Anormais) Outros: _____ ) Produtos Qumicos em Geral

) Radiao Ionizante ) Vapores ( ) Gases

) Radiao No Ionizante ) Neblinas ( ) Nvoas

( ) Outros: ______________________________________________________________________________ Biolgicos: ( ( Ergonmicos: ( ( ) Vrus ( ) Bactrias ( ( ) Protozorios ( ) Fungos ( ) Animais peonhentos ( )Bacilos

) Outros: __________________________________________________ ) Esforo fsico intenso ) Levantamento e transporte manual de peso ) Controle Rgido de Produtividade ( ) Jornada Prolongada de

) Exigncia de Postura inadequada ( ) Monotonia e repetitividade (

trabalho ( Mecnicos: ( ( (

) Outros:_______________________ )Eletricidade )Armazenamento inadequado

) Arranjo fsico inadequado ( )Iluminao inadequada (

)Mqu/ Equip/ sem proteo (

) Material e Ferramenta inadequada (

)Probabilidade de incndio ou exploso (

) Outras situaes:____________________

3.2. Relao de Exames Realizados: ( ( ( ( ( ( ( ) Exame Clnico ) Acuidade Visual ) Audiometria ) Hemograma Completo c/plaquetas ) RX de Trax ) urina e fezes ) Espirometria ( ( ( ( ( ) HBsAG ) ANTI - HBs )TGO ) TGP ) GAMA GT

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3.3. Recomendaes de Natureza Ocupacional: Uso habitual de EPIs, Exames mdicos peridicos. Cumprimento fiel das tabelas de descompresso.

4. Concluso:
Atesto que o funcionrio acima identificado foi por mim examinado nas condies especiais da NR 7, conforme Portaria de n 08 08/05/1996, Portaria n 24 SST 29/12/1994 e est nesta data, clnico, fsico e mentalmente ( ) APT ( ) INAPTO, para a realizao das atividades inerentes ao cargo / funo, conforme disposto no Artigo n 168 da Consolidao das Leis do Trabalho, aprovada pelo Decreto-Lei n 1643 de 25/09/1995.

Mdico Examinador: Endereo: Telefone ___________________________ __________________

Local / Data Mdico/ CRM

5. Declarao do Empregado:
Declaro para os devidos fins que tomei conhecimento dos resultados dos exames realizados e recebi cpia deste ASO.

________________________________ _____________________________________________
Local / Data Assinatura do Empregado

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Anexo IV - Planilha para confeco do Relatrio Anual

SETOR NATUREZA DO EXAME N ANUAL RESULTADO NORMAIS RESULTADO ANORMAIS INCIDENCIAS PROXIMO ANO RECOMENDAES

Local, data e assinatura do mdico coordenador:

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