ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DR.

JOS TIMTEO MONTALVO MACHADO

2 Curso de Ps-Licenciatura de Especializao em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria 2009/2011

CONSULTA EXTERNA DE PEDOPSIQUIATRIA Que articulaes?

Amarante, Outubro, 2010

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DR. JOS TIMTEO MONTALVO MACHADO

2 Curso de Ps-Licenciatura de Especializao em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria 2009/2011

CONSULTA EXTERNA DE PEDOPSIQUIATRIA Que articulaes?

Realizado por: Cristina Coutinho, n 2206

Amarante, Outubro, 2010

Os problemas da pedopsiquiatria so muito especficos: a Infncia a idade de ouro para a preveno. (Conselho Nacional de Sade Mental, 2002)

Sumrio

Folha 0 - Introduo 1 Breve abordagem histrica da Pedopsiquiatria 2 Consulta Externa de Pedopsiquiatria 3 Articulao com outras Instituies/Servios 3.1 Servio de Pediatria 3.2 Servio de Urgncia 3.3 Centros de Sade 3.4 - Escolas 3.5 Comisses de Proteco de Crianas e Jovens (CPCJ) 4 - Concluso Referncias Bibliogrficas 4 6 9 10 10 11 11 12 13 16 18

0 Introduo
Este trabalho surge no mbito da unidade curricular Ensino Clnico IV Enfermagem Hospitalar II Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do 2 Curso de Ps-Licenciatura de Especializao em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria 2009/2011, da Escola Superior de Enfermagem Dr. Jos Timteo Montalvo Machado. Este Ensino Clnico desenvolve-se no Centro Hospitalar do Tmega e Sousa, EPE Unidade de Amarante Consulta Externa de Psiquiatria, onde funciona tambm a Consulta Externa de Pedopsiquiatria. Um dos meus objectivos para este Ensino Clnico perceber como se articula a Consulta Externa de Pedopsiquiatria com os Cuidados de Sade Primrios. Contudo, ao longo do Ensino Clnico, percebi que a articulao entre a Consulta Externa de Pedopsiquiatria e outras instituies (escolas, CPCJ, tribunais, segurana social...) so fundamentais para a promoo de um desenvolvimento e de um crescimento saudveis das crianas e jovens desta regio. Segundo a Academia Americana de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia e a OMS Regio Europeia, uma em cada cinco crianas apresenta evidncia de problemas de sade mental. Destas, cerca de metade tm uma perturbao psiquitrica. Contudo, diversos estudos mostram que a maioria das crianas com perturbaes psiquitricas no recebe tratamento especializado pois acarretam grandes encargos sociedade, quer humanos, quer financeiros, havendo sempre o risco de se tratarem de perturbaes incapacitantes na idade adulta. A OMS e outras organizaes internacionais defendem que os servios de sade mental devem organizar-se de acordo com alguns princpios, de entre os quais realo o estar estreitamente articulados com os cuidados primrios de sade (PNSM, 2008). O Documento de Orientao em Polticas e Servios de Sade Mental: Poltica e Planos de Sade Mental para a Infncia e Adolescncia da OMS aponta algumas lacunas encontradas em diversos pases, ao nvel da organizao dos servios de sade mental da infncia e adolescncia, que incluem: sistemas de informao inadequados; trabalhadores de sade mental com fraca formao em sade mental da criana e adolescente; pouca percepo da importncia das questes de sade

mental da criana e do adolescente comparada a outras questes de sade; coordenao deficiente entre os diferentes nveis de actuao; fraca colaborao intersectorial; processos precrios de melhoria da qualidade; escassa distribuio de recursos para a sade mental da criana e do adolescente. Torna-se assim fundamental desenvolver programas que permitam respostas de qualidade s necessidades de cuidados da infncia e adolescncia, a nvel da preveno e do tratamento, tendo como finalidades: a promoo da sade mental infantil e juvenil junto da populao, implementando os mecanismos necessrios ao desenvolvimento da promoo da sade mental aos vrios nveis de preveno; e melhorar a prestao de cuidados, favorecendo e implementando a articulao entre os servios de sade mental infanto-juvenil e outras estruturas ligadas sade, educao, servios sociais e direito de menores e famlia. Assim, com este trabalho, pretendo enunciar algumas das instituies com que se articula a Consulta Externa de Pedopsiquiatria, como e com que finalidade se d esse processo. Pretendo ainda reflectir sobre a articulao entre os Enfermeiros da Consulta Externa de Pedopsiquiatria e os Enfermeiros dos Cuidados de Sade Primrios, pois desempenho funes num Centro de Sade. Este documento encontra-se estruturado em quatro partes. Na primeira irei fazer uma breve abordagem da histria da Pedopsiquiatria, de seguida irei fazer uma referncia Consulta Externa de Pedopsiquiatria, posteriormente uma abordagem em relao s Instituies com que se articula a Consulta Externa de Pedopsiquiatria e, por fim, irei fazer uma anlise sobre todas estas articulaes/interligaes com a Consulta Externa de Pedopsiquiatria. A metodologia utilizada para a elaborao deste trabalho a descritiva, com recurso pesquisa bibliogrfica.

1 Breve abordagem histrica da Pedopsiquiatria

A Pedopsiquiatria ou Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia uma especialidade mdica relativamente recente, no s em Portugal como na Europa. H pases da Unio Europeia, como a Espanha, onde ainda no existe. Nasceu da Psiquiatria Geral de onde emergiram os primeiros pedopsiquiatras. A Pedopsiquiatria foi reconhecida pela Ordem dos Mdicos como especialidade autnoma em 1959. No entanto, s em 1983 se iniciou o Internato Complementar de Pedopsiquiatria, vindo a formar os primeiros especialistas com a carreira hospitalar completa. Diferenciada como especialidade mdica autnoma, a Pedopsiquiatria, e segundo a Lei de Sade Mental de 1964, funcionava em Centros de Sade Mental Infantil e Juvenil (CSMIJ) no Porto, Lisboa e Coimbra que tinham total autonomia (tcnica, administrativa e financeira). Estes Centros, tendo como base a sectorizao dos cuidados de sade, permitiam a descentralizao da actividade assistencial e estavam muito prximos da comunidade envolvente. A cada equipa multidisciplinar era atribuda uma determinada rea geogrfica, o que permitia uma colaborao estreita com os respectivos Centros de Sade e instituies e interveno directa na comunidade. Foi um momento de grande expanso da Pedopsiquiatria com formao de novos especialistas e outros tcnicos de sade nesta rea e com diferenciao progressiva de tcnicas teraputicas especficas (Hospital de Dia, Internamento completo no CSMIJ do Porto, Grupos Teraputicos). Em 1992 o Decreto-lei n. 127/92 de 3 de Julho extinguiu estes Centros de Sade Mental Infantil e Juvenil determinando a sua integrao nos hospitais peditricos no Porto e em Lisboa. Em Coimbra o CSMIJ foi integrado no Centro Hospitalar de Coimbra, no ficando assim dependente de um hospital peditrico mas de um hospital geral. Ao CSMIJ do Porto coube a integrao no Hospital de Crianas Maria Pia. As atribuies dos

CSMIJ extintos foram transferidas para os respectivos hospitais e foram aqui criados Departamentos de Pedopsiquiatria e Sade Mental Infantil e Juvenil, pressupondo a manuteno da autonomia tcnica e administrativa, mas estes poderiam funcionar como centros de responsabilidade nos termos do regulamento a aprovar por diploma prprio (artigo 4., Decreto-Lei n. 127/92). Em 1/8/92, segundo a Portaria n. 751/92, foram criados os Centros de Responsabilidade que integravam os Departamentos de Pedopsiquiatria e Sade Mental Infantil e Juvenil, pretendendo-se uma maior eficincia tcnica e social no funcionamento dos Departamentos. Ao fim de 13 anos de integrao da Pedopsiquiatria nos hospitais peditricos no Porto e em Lisboa e num momento de grandes mudanas a nvel da sade, urge reavaliar a situao analisando os benefcios advindos para as duas especialidades e para os utentes em geral. A articulao entre a Pedopsiquiatria e a Pediatria tem sido dificultada por vrios factores, nomeadamente a disparidade relativamente s idades atendidas e a distncia fsica que as separa. A lei da integrao pretendia uma articulao mais eficaz das estruturas de sade mental com outros prestadores de cuidados de sade. Na realidade houve uma maior aproximao da Pedopsiquiatria Pediatria, mas isso implicou o abandono da poltica de sector no caso particular do Departamento de Pedopsiquiatria do Porto, com uma maior centralizao da especialidade e um afastamento abrupto dos centros de sade e da comunidade em geral. Para a Pedopsiquiatria as mudanas impostas pela integrao foram penosas e conduziram a um retrocesso grave no percurso da especialidade. A maior parte das mudanas ocorreram no primeiro ano aps a integrao. Em Janeiro de 2005 realizou-se a Conferncia de Helsnquia e teve a representao dos Ministros da Sade de 52 pases europeus. Foi promovida pela Organizao Mundial de Sade em parceria com a Comisso Europeia e o Conselho da Europa e cada Estado assumiu o compromisso poltico de colocar a sade mental como alta prioridade no respectivo pas. Uma das prioridades identificadas por Portugal foi promover a sade mental dos bebs, crianas e adolescentes. Para tal os Estados Membros da Europa, entre 2005 e 2010, ficaram comprometidos

com: a) prioridades: - providenciar financiamentos para promover a sade mental dos bebs, crianas e adolescentes. b) aces: - priorizar as iniciativas na comunidade, a formao de profissionais e o envolvimento dos utentes; - incluir explicitamente a sade mental das crianas e adolescentes no Plano Nacional de Sade de cada pas e integr-la na poltica de sade pblica. c) compromissos: - fazer da sade mental das crianas e adolescentes uma prioridade da sade pblica, inclu-la nos planos e polticas de sade e criar infra-estruturas e legislao que permitam a sua promoo; - desenvolver servios especializados para crianas e adolescentes. Se em Portugal a sade mental tem estado num plano secundrio, a sade mental das crianas e jovens parece esquecida. A Pedopsiquiatria parece ser entendida como uma sub-especialidade ora da Pediatria ora da Psiquiatria pelas entidades responsveis. A questo que parece levantar dvidas em qual destas especialidades a Pedopsiquiatria deve ser integrada. E no parece haver consenso nem coerncia pois se nos hospitais distritais est dependente dos servios/departamentos de Psiquiatria (como unidades/servios, respectivamente), no Porto e em Lisboa est includa nos hospitais peditricos. Esta falta de consistncia apenas demonstra que a Pedopsiquiatria no pertena de nenhuma outra especialidade e que necessita de ter um espao prprio enquanto especialidade autnoma.

2 Consulta Externa de Pedopsiquiatria

A Consulta Externa de Pedopsiquiatria destina-se ao atendimento de crianas e adolescentes (at aos 18 anos) orientados pelos Cuidados de Sade Primrios, por outros servios hospitalares ou por outras instituies. Tem como objectivos a promoo da sade mental, a preveno de doenas e anomalias mentais e o tratamento, recuperao e reabilitao sempre que possvel. Esta consulta conta com os seguintes recursos humanos: 1 Enfermeira; 2 Pedopsiquiatras; 3 Psiclogos Clnicos; 1 Assistente Social; 1 Terapeuta Ocupacional.

3 Articulao com outras Instituies/Servios

As crianas/adolescentes que recorrem Consulta Externa de Pedopsiquiatria so encaminhadas por outras Instituies ou outros Servios Hospitalares, como o caso dos Centros de Sade ou do Servio de Pediatria. Contudo, importa referir que para alm de serem encaminhadas, fundamental o feedback para a instituio/servio hospitalar que a encaminhou. Mas no so s os Cuidados de Sade Primrios, atravs do Mdico de Famlia, que referenciam estas crianas/adolescentes. Muitas delas so tambm referenciadas pelas Comisses de Proteco de Crianas e Jovens mas tambm pelos Tribunais. Outro elo muito importante nesta articulao so as Escolas, pois so nestas Instituies que as crianas/adolescentes passam a maior parte do tempo, estando os Professores muito atentos ao desempenho, ao desenvolvimento e capacidade de ateno e de concentrao destas. 3.1 Servio de Pediatria As crianas e jovens que so encaminhadas do Servio de Pediatria ou da Consulta Externa de Pediatria para a Consulta Externa de Pedopsiquiatria deve-se ao facto de terem estado internadas por algum motivo ou por serem seguidas na Consulta Externa de Pediatria. comum serem encaminhadas crianas/jovens que sofrem de distrbios alimentares. Contudo, tambm so encaminhados aqueles que demonstram perturbaes do desenvolvimento, como: as deficincias motoras, como a paralisia cerebral; os dfices cognitivos; as perturbaes sensoriais, como a surdez ou a cegueira; as perturbaes da comunicao, como a perturbao especfica da linguagem; as perturbaes comportamentais, como a perturbao de hiperactividade com dfice de ateno; as perturbaes da empatia, como o autismo; as perturbaes da aprendizagem escolar, como a dislexia.

3.2 Servio de Urgncia Por vezes, em situaes agudas as crianas/jovens so tambm encaminhados para a Consulta Externa de Pedopsiquiatria, como o caso de perturbaes psicossomticas em relao entrada na escola e s tentativas de suicdio. Estas crianas/jovens sero posteriormente reavaliadas e acompanhadas. 3.3 - Centros de Sade Segundo o Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 preconiza-se que a prestao de cuidados na rea da sade mental da infncia e adolescncia, a nvel dos Cuidados de Sade Primrios, deva ser assegurada por Grupos ou Ncleos de Apoio Sade Mental Infantil, constitudos por profissionais dos Centros de Sade e Unidades de Sade Familiar, com a consultoria de um Psiquiatra da Infncia e Adolescncia do servio especializado local, que tm como funes: triagem, avaliao e atendimento de casos menos graves (crianas/famlias de risco ou com psicopatologia ligeira); articulao e parceria com outras estruturas da comunidade (servios sociais, escolas e jardins-de-infncia, comisses de proteco de crianas e jovens em risco, equipas de interveno precoce, instituies de acolhimento para crianas em risco, centros de atendimento a toxicodependentes, projectos de interveno psicossocial local). A grande maioria das situaes problemticas recorre inicialmente aos Cuidados de Sade Primrios, destacando-se a importncia desta primeira linha de actuao na triagem, avaliao, interveno e orientao dos casos. O diagnstico de situaes psicopatolgicas e de risco e a implementao atempada de estratgias preventivas e teraputicas deve pois transformar-se numa prioridade. Neste mbito, a articulao entre as equipas de sade mental da infncia e adolescncia e os Cuidados de Sade Primrios torna-se imprescindvel para um trabalho integrado mais coeso e eficiente. Se por um lado as equipas especializadas tm a competncia na rea da sade mental infanto-juvenil, os Centros de Sade possuem os recursos necessrios a uma interveno na comunidade, no s pelo conhecimento das famlias e da sua trajectria de vida como pelo conhecimento das necessidades e recursos locais.

 de salientar algumas das vantagens desta articulao: deteco precoce de situaes de risco e interveno atempada; maior eficcia da interveno em situaes complexas e com forte vertente social/comunitria; implementao de programas de preveno primria e de interveno precoce; formao de outros tcnicos no mbito da Sade Mental Infantil e Juvenil.

Contudo, de realar que a referenciao a nvel dos Centros de Sade para a Consulta Externa de Pedopsiquiatria efectuada pelo mdico de famlia, perdendo toda e qualquer ligao que exista com o Enfermeiro de Famlia, ou seja, este deixa de ter qualquer importncia na referenciao da criana/jovem para o atendimento especializado na rea da Pedopsiquiatria, assim como na resposta dada por este servio, dado que o feedback que existe para os Centros de Sade efectuado apenas para o Mdico de Famlia. 3.4 - Escolas No mbito do Programa Nacional de Sade Escolar (2006), e no contexto da interveno de Sade Escolar, uma das actividades visa: promover a sade mental na escola, atravs da implementao de projectos que visem: desenvolver competncias pessoais e sociais nos alunos; criar um clima de escola amigvel; combater o abandono e a excluso escolar; identificar as crianas em risco de doena mental ou de distrbios comportamentais; promover a equidade entre alunos (sexo, etnia, religio, classe socioeconmica, etc.). articular com a rede de servios de sade, pblicos e privados, com o sector da educao, ou outros existentes na comunidade, para a resoluo dos problemas de sade fsica, mental e sociais detectados; articular com os representantes da sade nas Comisses de Proteco de Crianas e Jovens em Risco. Por seu turno a Conferncia Ministerial sobre Sade Mental, na Declarao para a Europa, que produziu, reconhece a promoo da sade e a preveno das doenas mentais como uma prioridade. O Plano de Aco prope aces de combate ao estigma e discriminao, actividades para os estdios mais vulnerveis do ciclo de vida, especialmente na infncia e na adolescncia, inseridas

em estratgias de longo prazo, com benefcios para o indivduo, as sociedades e os sistemas de sade. Os projectos de Promoo da Sade Mental baseiam-se no desenvolvimento de competncias pessoais e sociais, aumento da resilincia, promoo da autoestima e da autonomia e visam prevenir comportamentos de risco. Os educadores e professores tm melhores conhecimentos dos problemas emocionais e da necessidade duma resposta atempada para prevenir danos psicolgicos mais incapacitantes e com piores consequncias no futuro. tambm com a Escola que se d uma articulao fundamental, pois neste contexto que as crianas/jovens passam grande parte do dia, e, como tal, os professores/educadores sero os primeiros a notar alguma alterao ou perturbao significativa de uma interveno. Embora algumas das escolas sejam dotadas de Psiclogos, estes desempenham funes numa vertente de mbito escolar e no de mbito clnico, da que muitas das crianas sejam orientadas e acompanhadas nesta Consulta. 3.5 Comisses de Proteco de Crianas e Jovens (CPCJ) As CPCJ so instituies oficiais no judicirias com autonomia funcional que visam promover os direitos da criana e do jovem e prevenir ou pr termo a situaes susceptveis de afectar a sua segurana, sade, formao, educao ou desenvolvimento integral (Lei n 147/99, de 1 de Setembro). Considera-se que a criana ou o jovem est em perigo quando, designadamente, se encontra numa das seguintes situaes: est abandonada ou vive entregue a si prpria; sofre maus tratos fsicos ou psquicos ou vtima de abusos sexuais; no recebe os cuidados ou a afeio adequados sua idade e situao pessoal; obrigada a actividade ou trabalhos excessivos ou inadequados sua idade, dignidade e situao pessoal ou prejudiciais sua formao ou desenvolvimento; est sujeita, de forma directa ou indirecta, a comportamentos que afectem gravemente a sua segurana ou o seu equilbrio emocional; assume comportamentos ou se entrega a actividades ou consumos que afectem gravemente a

sua sade, segurana, formao, educao ou desenvolvimento sem que os pais, o representante legal ou quem tenha a guarda de factos lhes oponham de modo adequado a remover essa situao. A interveno para a promoo dos direitos e proteco da criana e do jovem em perigo obedece aos seguintes princpios: interesse superior da criana - a interveno deve atender prioritariamente aos interesses e direitos da criana e do jovem; privacidade - a promoo dos direitos da criana e do jovem deve ser efectuada no respeito pela intimidade, direito imagem e reserva da sua vida privada; interveno precoce - a interveno deve ser efectuada logo que a situao de perigo seja conhecida; interveno mnima - a interveno deve ser desenvolvida exclusivamente pelas entidades e instituies cuja a aco seja indispensvel efectiva promoo dos direitos e proteco da criana e do jovem em perigo; proporcionalidade e actualidade - a interveno deve ser a necessria e ajustada situao de perigo e s pode interferir na sua vida e na vida da sua famlia na medida em que for estritamente necessrio a essa finalidade; responsabilidade parental - a interveno deve ser efectuada de modo a que os pais assumam os seus deveres para com a criana e o jovem; prevalncia da famlia - na promoo dos direitos e na proteco da criana e do jovem deve ser dada prevalncia s medidas que os integrem na sua famlia ou que promovam a adopo; obrigatoriedade da informao - a criana e o jovem, os pais, o representante legal ou a pessoa que tenha a guarda de facto tm direito a ser informados dos seus direitos, dos motivos que determinaram a interveno e da forma como esta se processa; audio obrigatria e participao - a criana e o jovem, bem como os pais, tm direito a ser ouvidos e a participar nos actos e na definio da medida de promoo dos direitos e proteco; subsidariedade - a interveno deve ser efectuada sucessivamente pelas entidades com competncia em matria de infncia e juventude, pelas comisses de proteco de crianas e jovens e, em ltima instncia, pelos tribunais. Muitas das vezes so as prprias CPCJ que solicitam a colaborao da Consulta Externa de

Pedopsiquiatria, nomeadamente para que sejam efectuadas avaliaes psicolgicas a crianas e jovens em risco. Outras vezes, tratam-se de crianas que j so acompanhadas nesta Consulta e que os tcnicos j conhecem. O feedback que dado pela Consulta Externa de Pedopsiquiatria atravs de relatrios efectuados pelos profissionais que aqui trabalham e que efectuaram a avaliao psicolgica ou prestaram outro tipo de atendimento/acompanhamento criana.

4 Concluso
A Consulta Externa de Pedopsiquiatria do Centro Hospitalar do Tmega e Sousa, EPE Unidade de Amarante articula-se com outras Instituies tendo sempre como finalidade a promoo de um desenvolvimento e crescimento saudveis, tendo em conta as perturbaes da infncia e da adolescncia. No geral, a criana/jovem referenciada para a Consulta Externa de Pedopsiquiatria pelo mdico de famlia ou por outro mdico a nvel hospitalar, solicitando colaborao para avaliao de um provvel diagnstico ou no caso de uma situao aguda. A criana/jovem consultada pela Pedopsiquiatria que posteriormente avalia a necessidade de encaminhamento para outro tcnico de sade. Sempre que solicitado pelo mdico de famlia ou, aquando do momento da alta, efectuado um relatrio sobre a situao da criana (diagnstico, interveno e teraputica instituda). Por vezes surgem crianas que, embora encaminhadas pelo mdico de famlia, so referenciadas pelos Professores da Escola, nomeadamente nos casos de Perturbao da Hiperactividade e Dfice de Ateno ou Perturbao da Linguagem. Sempre que necessrio enviada uma comunicao ao Professor para que tenha conhecimento, que a criana requer algum tipo de cuidado especial, nomeadamente o estar sentada numa secretria sozinha na fila da frente. Em relao s CPCJ, estas referenciam crianas/jovens para esta Consulta por diversos motivos e, sempre que solicitado enviado tambm um relatrio sobre a criana/jovem em risco, assim como para os Tribunais e a Segurana Social. A articulao entre os Enfermeiros da Consulta Externa de Pedopsiquiatria e os Enfermeiros dos Centros de Sade praticamente inexistente, porque toda a referenciao e articulao que existe nica e exclusivamente mdica. Embora os Enfermeiros dos Cuidados de Sade Primrios estejam mais despertos para a dinmica familiar onde as crianas/jovens se encontram inseridas e para os recursos da comunidade, os Enfermeiros da Pedopsiquiatria esto mais orientados no que respeita s perturbaes da criana/jovem.

Sem dvida que articular ambas as Enfermagens seria uma mais valia. Instituir projectos no mbito da Promoo e da Preveno, nomeadamente atravs de Programas para a primeira infncia que inclussem aconselhamento pr-natal, interveno precoce, formao parental, preveno da violncia domstica e do abuso infantil, intervenes familiares e resoluo de conflitos, mas tambm programas de educao sobre sade mental na idade escolar, sensibilizao de professores, preveno da violncia juvenil, aconselhamento para crianas e adolescentes com problemas especficos, preveno do abuso de drogas, programas de desenvolvimento pessoal e social, preveno do suicdio e das perturbaes do comportamento alimentar. Mas, sem dvida tambm, que se torna imperativo um Enfermeiro numa Escola, dotado de formao especfica (Pediatria e Psiquiatria da Infncia e Adolescncia), pois a que a criana/jovem passa grande parte da sua vida. Detectar situaes precocemente ou actuar na promoo e preveno mesmo que a nvel individual, constitui um ganho em sade considervel para qualquer populao.

Referncias Bibliogrficas

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Webgrafia
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