0- Introduo

Este trabalho tem o objectivo de responder a um momento de avaliao das Orientaes Tutrias da disciplina de Enfermagem: Cuidado Pessoa Submetida a Interveno Cirrgica, do 3 ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior do Vale do Sousa. Foi-nos proposto realizar um trabalho dentro de um grande tema Drenos e Ostomias, sendo que a Turma B foi escolhida para tratar do subtema Ileostomias e Colostomias. Como metodologia de trabalho foi feita pesquisa bibliogrfica em livros e em revistas de Enfermagem. Este trabalho tem como objectivos adquirir conhecimento sobre ostomias de eliminao, dar a conhecer os tipos de ostomias de eliminao que existem, bem como as suas indicaes, as suas complicaes e os cuidados de enfermagem inerentes. Numa primeira parte abordar-se- os tipos de ostomias que existem. Numa segunda parte iremos falar de diferentes tipos de ileostomias e colostomias, bem como das suas indicaes e complicaes. Numa terceira parte falar-se- dos cuidados de enfermagem a ter com as ostomias, bem como o ensino ao doente ostomizado. imprescindvel a um enfermeiro saber que tipos de ostomias de eliminao existem e quais so as indicaes para que se fazer este tipo de ostomia. Tem tambm que saber as complicaes que podem advir de uma ileostomia ou de uma colostomia. Para poder tratar estas ostomias ter que saber quais os cuidados de enfermagem inerentes a estas. Com este trabalho espera-se que ajude os enfermeiros a lidar com este tipo de ostomias e saber o que fazer, no caso de se deparar com algum doente ostomizado durante o seu exerccio profissional.

1-Fisiologia dos Intestinos

O intestino delgado tem cerca de 2,5 centmetros de largura e 6 metros de comprimento. constitudo por trs partes - o duodeno, que se liga ao estmago; o jejuno, ou parte mdia, e o leon, que se liga ao intestino grosso. O intestino grosso tem cerca de 6 centmetros de largura e 1,5 metros de comprimento (Phipps, Sands & Marek, 2003). Tambm constitudo por trs partes o cego, que se liga ao intestino delgado; o clon; e o recto. A vlvula leocecal evita o movimento retrgrado do contedo fecal do intestino grosso para o intestino delgado. O apndice vermiforme, que no tem uma funo conhecida, um apndice prximo da vlvula leocecal. O clon subdividido em quatro partes o clon ascendente, o transverso, o descendente e o sigmide. Os locais onde o clon muda de direco so designados pelo nome dos rgos adjacentes - o fgado (ngulo heptico) e o bao (ngulo esplnico). O recto tem 17 a 20 centmetros de comprimento terminando no canal anal de 2 a 3 centmetros. A abertura do nus controlada pelo esfncter interno de msculo liso e pelo esfncter externo de msculo estriado (Phipps, Sands & Marek, 2003). As principais funes do intestino delgado so a digesto dos alimentos e a absoro dos nutrientes. Estes processos ocorrem no jejuno e no leon. O contedo do intestino delgado (quimo) propulsionado para o nus atravs dos movimentos peristlticos. Estes movimentos aumentam aps as refeies (Phipps, Sands & Marek, 2003). As principais funes do intestino grosso so a absoro de gua e de electrlitos a partir do quimo e depsito de resduos alimentares at defecao. Diariamente cerca de 450 mililitros de quimo atinge o cego. O tempo de passagem no intestino grosso lento, demorando cerca de 12 horas a atingir o recto (Phipps, Sands & Marek, 2003).

2 - Ostomias
Segundo Simes (2002), um estoma um termo grego que significa boca ou abertura e que denomina qualquer abertura cirrgica de uma vscera ao meio exterior. Em alguns indivduos os resduos no so excretados atravs do mato urinrio ou do nus, mas desviados por uma sada cirurgicamente criada, denominada por ostomia. Uma ostomia criada por meio da sutura de uma parte do tracto urinrio ou intestinal parede abdominal, originando, assim uma abertura para o exterior do organismo. A abertura denominada de estoma (Arkinson & Murray, 1989). As cirurgias que do origem s ostomias so entre outras por laparoscopia e por cirurgia de Hartmann (Phipps, Sands & Marek, 2003). As ostomias podem ser temporrias ou permanentes. Quando temporrias so constitudas para permitirem que uma poro inferior do tracto cicatrize aps uma cirurgia, leso ou doena inflamatria. As permanentes so criadas quando h remoo da poro inferior do tracto ou quando esta se mostra lesada definitivamente (Arkinson & Murray, 1989). Os estomas tomam diferentes nomes, consoante a vscera que exteriorizada e tem diferentes funes. Existem trs tipos de ostomias: de respirao, de alimentao e de eliminao. Dentro dos de eliminao existem os de eliminao urinria e os de eliminao intestinal (Simes, 2002). As ostomias de respirao so as traqueostomias, que consistem numa abertura cirrgica na parede anterior da traqueia. O estoma cicatricial permanente obtido com a fixao da traqueia pele. Podem ser temporrias e com cnula, ou ento permanentes com ou sem cnula (Simes, 2002). As ostomias de alimentao so a jejunostomia e a gastrostomia. A jejunostomia consiste na colocao de um cateter no jejuno, com a finalidade de alimentao, quando h impedimento de utilizao das partes altas do tubo digestivo, como no caso de operaes, de tumores, entre outros. A gastrostomia consiste num procedimento cirrgico para a fixao de uma 5

sonda alimentar. O orifcio artificial criado na altura do estmago e realizada em doentes que perderam a capacidade temporria ou permanente de deglutir os alimentos, tanto em consequncia de leses cerebrais graves ou por transtornos do tracto gastrointestinal superior (Simes, 2002). Nas ostomias de eliminao, como j foi referido anteriormente temos dois tipos (Phipps, Sands & Marek, 2003):
o

Eliminao urinria - em que temos a ureterostomia, que consiste na colocao em comunicao de duas partes diferentes do mesmo urter, de forma a restabelecer a sua permeabilidade comprometida por um aperto ou por uma obstruo; temos tambm a cistostomia, em que se faz uma anastomose da bexiga parede abdominal, entre a snfise pbica e o umbigo, a fim de permitir a sada da urina da bexiga, quando existe um obstculo ao nvel da uretra (cancro, estenose); temos ainda a nefrostomia, que uma interveno cirrgica que consiste em efectuar uma abertura num rim com o objectivo de o drenar. Este permite a resoluo da obstruo uretral e recuperao da funo renal em pacientes com uropatia obstrutiva e tem tambm um papel importante na obstruo das vias urinrias por neoplasias abdominais avanadas.

o Eliminao intestinal em que temos a colostomia, que designa a unio parede abdominal anterior de uma poro do clon, com o fim de permitir a evacuao de fezes e gases; temos tambm a ileostomia, que consiste na unio parede abdominal anterior da poro do leo, com o fim de permitir a eliminao de fezes e gases.

3 Ileostomia
Uma ileostomia surge quando feito um estoma a partir do leo e em geral permanente (Arkinson & Murray, 1989). Qualquer tcnica de Ileostomia elimina a capacidade do clon reabsorver lquidos e electrlitos e a drenagem profusa e aquosa (Phipps, Sands & Marek, 2003). Existem diferentes tipos de ileostomias (Phipps, Sands & Marek, 2003):

Ileostomia de Brook; Ileostomia Continente; Reservatrio leoanal.

A Ileostomia de Brook a mais antiga tcnica de colectomia. Envolve a remoo do clon, recto e nus, com encerramento definitivo do nus. A poro terminal do leo dilata-se com o decorrer do tempo e assume algumas das funes do cego. O volume de fezes diminui, mas uma quantidade mnima de 300 a 800 ml de lquido, ainda, perdida diariamente nas fezes, juntamente com quantidades substanciais de electrlitos, particularmente de sdio. A pessoa sofre de dfice crnico de lquidos, dado que o intestino delgado incapaz de fazer ajustamentos adequados ao dfice de lquidos e qualquer aumento na ingesto de lquidos simplesmente aumenta o volume de drenagem pela ileostomia (Phipps, Sands & Marek, 2003). O estoma localizado no quadrante inferior direito, e geralmente protuso (Swearingen & Howard, 2001). A Ileostomia Continente foi desenvolvida no final da dcada de 1960 pelo Doutor Nils Kock, para poupar aos doentes alguns dos problemas da ileostomia tradicional. Esta tcnica envolve a criao de um reservatrio abdominal para armazenar as fezes, utilizando uma poro do leo terminal. Uma parte do leo terminal invaginada para formar um mamilo valvular que fica colocado ao mesmo nvel da parede abdominal (Phipps, Sands & Marek, 2003).

O Reservatrio leoanal envolve a criao de uma bolsa a partir do leo terminal, que suturada directamente ao nus. Deixa-se intacto o esfncter anal, que preserva a continncia, adicionado a aproximadamente 2,5 cm de recto que desnudado da sua mucosa (Phipps, Sands & Marek, 2003). Isto faz-se em dois tempos operatrios: o primeiro que segue a colectomia total e a remoo do revestimento anal (com a preservao do esfncter anal), envolve a construo de um reservatrio leal no intestino delgado A abertura do reservatrio leal direccionada para baixo atravs de uma bainha de tecido muscular rectal e suturada ou anastomosada ao canal anal. O reservatrio armazena as fezes. Uma ileostomia temporria realizada para possibilitar a cicatrizao da anastomose. No segundo momento operatrio, depois de 3 a 4 meses, a ileostomia temporria fechada e a continncia fecal restabelecida (Swearingen & Howard, 2001).

3.1 Indicaes
A Ileostomia de Brook est indicada para doentes que tenham (Swearingen & Howard, 2001; Phipps, Sands & Marek, 2003): Colite ulcerosa; Doena de Crohn; Cancro; Trauma;
Polipose familiar;

Pacientes entre a adolescncia e a meia-idade, tendo em mdia a idade de 40 anos.

A Ileostomia Continente est indicada para (Swearingen & Howard, 2001; Phipps, Sands & Marek, 2003): Colite ulcerosa;
Polipose familiar;

Pacientes entre a adolescncia e a meia-idade, tendo em mdia a idade de 40 anos.

O Reservatrio leoanal est indicado para doentes que tenham (Swearingen & Howard, 2001; Phipps, Sands, & Marek, 2003): Colite ulcerosa;
Polipose familiar;

O doente ideal para este procedimento o de 20 a 40 anos de idade e que tenha um bom controlo do esfncter; Geralmente no usada em pessoas com idade superior a 55 anos, que podem sofrer de deteriorao do esfncter anal, relacionada com a idade.

3.2 Complicaes
As complicaes para qualquer tipo de ileostomia so tanto fsicas como psquicas (Phipps, Sands & Marek, 2003). Complicaes Fsicas (Phipps, Sands & Marek, 2003; Hallout, Eggers & Malaquin-Pavan, 2006): Complicaes precoces: hemorragia, necrose, retraco, eviscerao, ocluso.
Complicaes tardias: ocluso, estenose, eventrao, prolapso, irritao

da pele peristomial, reintegrao do estoma, hrnias paraestomais, 9

lceras, infeces, incrustaes de cristais de fosfato, metaplasia escamosa, que pode provocar estenoses. Complicaes peri-estomais: irritaes cutnea de contacto ou

mecnica, infeces da pele por bactrias ou candidase, processos alrgicos ou de hipersensibilidade, incrustaes de cristais de fosfato, granulomas, varizes peri-estomais, hiperplasia epitelial, que pode levar estenose. Ileostomia de Brook: mau funcionamento do estoma devido a alimentos mal digeridos, que facilmente provocam obstruo.
Ileostomia Continente: os problemas com o mamilo valvular so comuns

e frequentemente necessitam de laparotomia aberta para reparao. Isto, adicionado incidncia de inflamao crnica na bolsa, limita a utilidade desta tcnica e raramente recomendada como primeira interveno. Reservatrio leoanal: bolsite uma inflamao aguda dentro do reservatrio e um problema crnico frequente. Esta provoca desconforto, hemorragia e aumento do dbito.

Complicaes Psquicas (Phipps, Sands & Marek, 2003): Receio de perdas; Embarao devido ao rudo e odor; Efeitos negativos sobre a auto-estima; Efeito negativo sobre a imagem corporal; Efeito negativo sobre a sexualidade.

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4 Colostomia
Uma colostomia surge quando feito um estoma a partir do clon e pode ser temporria ou permanente (Arkinson & Murray, 1989). Existem diferentes tipos de colostomias Swearingen & Howard, 2001): Colostomia Ascendente;
Colostomia do Transverso; Colostomia do Transverso com Barril Duplo; Colostomia da Ansa do Transverso;

(Phipps, Sands & Marek, 2003;

Colostomia Descendente; Colostomia Sigmideia.

A Colostomia Ascendente o tipo menos comum de colostomia. Est localizada no quadrante superior direito, ou na rea lombar direita do abdmen, e geralmente protuso. Por estar muito perto da poro terminal do leo, dever eliminar fezes liquefeitas ou pastosas, que fluem quase continuamente (Swearingen & Howard, 2001). A Colostomia do Transverso mais indicada que a colostomia ascendente. geralmente temporria e mais frequentemente realizada para derivao fecal nos casos de alvio de obstruo intestinal e perfurao do abdmen como consequente de trama. A localizao do estoma geralmente alta sobre o abdmen, ao nvel da cintura e prximo da linha mdia do corpo. As fezes so semi-slidas. Em casos em que o recto no removido, o paciente pode ocasionalmente eliminar fezes por via rectal (Swearingen & Howard, 2001). Na Colostomia do Transverso com Barril Duplo faz-se uma dupla abertura, para proporcionar o descanso do clon para posterior anastomose. O paciente possui dois estomas: um estoma proximal que activo e drena fezes e um estoma distal que inactivo e drena muco (Swearingen & Howard, 2001). 11

Na Colostomia da Ansa do Transverso, um segmento intacto do clon suturado no abdmen, sem que seja seccionado completamente. O lao feito na poro externa do corpo e fixado com uma haste de sustentao de plstico ou vidro por 7 a 10 dias de perodo ps-operatrio (Swearingen & Howard, 2001). A Colostomia Descendente o tipo de derivao fecal mais comummente realizado. O estoma est localizado no quadrante superior esquerdo e poder ser plano ou protuso. As fezes so pastosas ou semi-slidas (Swearingen & Howard, 2001). A Colostomia Sigmideia muito idntica colostomia descendente. o outro tipo de derivao fecal mais comum a ser realizada. O estoma est localizado no quadrante inferior esquerdo e poder ser plano ou protuso. As fezes neste caso so slidas, pois esto muito perto do recto (Swearingen & Howard, 2001).

4.1 Indicaes
A Colostomia Ascendente est indicada para doentes que tenham (Swearingen & Howard, 2001; Hallout, Eggers & Malaquin-Pavan, 2006):

Diverticulose; Doena de Hirschsprung; Obstruo do clon; Trauma; Fstula rectovaginal; Tumores inoperveis do clon; Polipose familiar; Pode ser realizada em doentes de qualquer idade.

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A Colostomia do Transverso est indicada para (Hallout, Eggers & MalaquinPavan, 2006; Swearingen & Howard, 2001):

Diverticulose; Doena de Hirschsprung; Obstruo do clon; Trauma; Fstula rectovaginal; Tumores inoperveis do clon; Polipose familiar; Pode ser realizada em doentes de todas as idades.

A Colostomia do Transverso com Barril Duplo est indicada para (Hallout, Eggers & Malaquin-Pavan, 2006; Swearingen & Howard, 2001): Descanso do clon para posterior anastomose.

Situaes de urgncia, como a obstruo ou perfurao intestinal.

A Colostomia da Ansa do Transverso est indicada para (Swearingen & Howard, 2001): Situaes de emergncia.

A Colostomia Descendente est indicada para doentes que apresentem (Hallout, Eggers & Malaquin-Pavan, 2006; Swearingen & Howard, 2001): Cancro do clon sigmide ou recto; Diverticulose; 13

 Anomalias congnitas; Trauma;

Polipose familiar;

Pode ser realizada em doentes de todas as idades, mas a maioria feita em doentes com idade igual ou superior a 40 anos.

A Colostomia Sigmideia est indicada para doentes que tenham (Hallout, Eggers & Malaquin-Pavan, 2006; Swearingen & Howard, 2001): Cancro do clon sigmide ou recto; Diverticulose; Anomalias congnitas; Trauma;
Polipose familiar;

Pode ser realizada em doentes de todas as idades, mas a maioria feita em doentes com idade igual ou superior a 40 anos.

4.2 Complicaes
As complicaes para qualquer tipo de colostomia so tanto fsicas como psquicas (Phipps, Sands & Marek, 2003). Complicaes Fsicas (Phipps, Sands & Marek, 2003), (Hallout, Eggers & Malaquin-Pavan, 2006), (Swearingen & Howard, 2001): Complicaes precoces: hemorragia, necrose, retraco, eviscerao, ocluso.
Complicaes tardias: ocluso, estenose, eventrao, prolapso, irritao

da pele peristomial, reintegrao do estoma, hrnias paraestomais, 14

lceras, infeces, incrustaes de cristais de fosfato, metaplasia escamosa, que pode provocar estenoses. Complicaes peri-estomais: irritaes cutnea de contacto ou

mecnica, infeces da pele por bactrias ou candidase, processos alrgicos ou de hipersensibilidade, incrustaes de cristais de fosfato, granulomas, varizes peri-estomais, hiperplasia epitelial, que pode levar estenose.
Colostomia Ascendente: o contedo fecal contm enzimas digestivas

que so lesivas pele.

Colostomia do Transverso: o contedo enzimtico das fezes liquefeitas

pode causar irritao da pele peristomial.

Colostomia do Transverso com Barril Duplo: o contedo enzimtico das

fezes liquefeitas pode causar irritao da pele peristomial.

Colostomia da Ansa do Transverso: como geralmente realizado em

situao de emergncia, o doente frequentemente est mal preparado, quer fsica, quer psicologicamente para este procedimento.
Colostomia Descendente: dependendo do tipo de alimentos digeridos,

alguns podem provocar diarreia, gases, odores ou mesmo obstruo.

Colostomia Sigmideia: dependendo do tipo de alimentos digeridos,

alguns podem provocar diarreia, gases, odores ou mesmo obstruo.

Complicaes Psquicas (Phipps, Sands & Marek, 2003): Receio de perdas; Embarao devido ao rudo e odor; Efeitos negativos sobre a auto-estima; Efeito negativo sobre a imagem corporal; Efeito negativo sobre a sexualidade.

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5 Cuidados de Enfermagem
Desde o pr-operatrio, que so fundamentais os cuidados ao doente, incluindo o ensino sobre o que vai mudar na sua vida. ento a funo do enfermeiro prestar estes cuidados e fazer este ensino ao doente sobre esta sua nova etapa na sua vida, podendo este obter uma melhor qualidade de vida possvel.

5.1 - Cuidados de Enfermagem no Pr-Operatrio

Os Cuidados Pr-Operatrios ao doente submetido a ostomia centralizam-se no ensino ao doente (Phipps, Sands & Marek, 2003). Na Preparao Psicolgica, sendo a ostomia uma tcnica que provoca alterao da imagem corporal e funo intestinal, o enfermeiro deve avaliar os conhecimentos e a compreenso do doente em relao proposta cirrgica e aos seus resultados finais. O enfermeiro deve tambm informar o doente sobre o que o espera no ps-operatrio. Para alm do medo e ansiedade inerentes prpria cirurgia, pode tambm surgir medo da reaco da famlia e amigos perante a sua ostomia. Sentimentos de choque, raiva, inferioridade, depresso ou dependncia podero surgir. Para alm destes, pela alterao da imagem corporal, em que a sada de fezes passa a ser feita por abertura no natural no abdmen; o doente poder sentir vergonha, repugnncia e refugiar-se num isolamento social. O enfermeiro dever esclarecer o doente e famlia de dvidas em relao cirurgia e ostomia, desmistificando medos, receios e muitas vezes conceitos errados. fundamental que o enfermeiro demonstre disponibilidade e desenvolva com o doente uma relao de empatia e confiana, tendo sempre como principal objectivo a autonomia e a reabilitao

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do doente o mais precoce possvel, promovendo o auto-cuidado e a aceitao da nova imagem corporal (Serrano & Pires, 2007). A Preparao Fsica inclui a preparao intestinal, onde a limpeza efectuada de acordo com a prescrio mdica e, dependendo do estado geral do doente, poder ser efectuada com (Serrano & Pires, 2007): Manitol a 10% 1500cc, por via oral; Preparados industriais para limpeza intestinal de administrao oral (Ex: Selg, X-prep ou Klean-prep); Enemas de limpeza ou outros preparados de administrao rectal (Ex: Clyss-Go). Normalmente tambm efectuada cobertura profilctica de antibioterapia, com metrodinazol-750 mg e neomicina-1gr; 3 tomas por via oral na vspera da cirurgia. Faz-se tricotomia da regio pbica, abdominal e perineal (quando o doente vai ser submetido a amputao abdomino-perineal), puno de uma veia perifrica e administrao de soro polielectroltico com dextrose, na vspera da cirurgia, para compensar perdas originadas pela limpeza intestinal e ter em ateno a higienizao da pele (Serrano & Pires, 2007). Faz-se tambm a marcao do local do estoma, onde a forma e o contorno da prega cutnea do abdmen do doente so tomadas em considerao, no s na posio de sentado mas tambm de p. O local deve ser visvel ao doente quando estiver sentado ou de p, estar situado no msculo recto e estar afastada de cicatrizes, proeminncias sseas ou pregas cutneas. A cintura do doente tambm deve ser evitada. Frequentemente, o local do estoma o factor mais significativo que influencia a capacidade de o doente manter uma bolsa bem vedada e tratar a ostomia sozinho, aps a cirurgia (Phipps, Sands & Marek, 2003). O ensino ao doente antes da cirurgia devem incluir (Phipps, Sands & Marek, 2003):

Que deve fazer uma consulta de estomaterapia com o Enfermeiro Estomaterapeuta, antes da cirurgia, em que este lhe vai mostrar o 18

material que existe, para que o doente fique familiarizado com o material que vai ter que passar a usar; Que vai ser feita tricotomia ao abdmen (no caso de o doente possuir muita pilosidade); Que tem que estar em jejum antes da cirurgia; Se o doente tem algum tipo de alergias; Explicar ao doente, que poder ter drenos,alglia e sonda naso-gstrica; Que vai ter que estar em jejum aps a cirurgia, para evitar distenso ou presso nas linhas de sutura; Que poder ter dor e que lhe ser administrada analgesia; Ensinar o doente como proceer na respirao e tosse aps a cirurgia, de maneira a que no tenha dor;

Mostrar material, no caso de no ter ido consulta de estomaterapia; Explicar em que consiste a cirurgia, explicando a fisiologia dos intestinos.

5.2 - Cuidados de Enfermagem no Ps-Operatrio

Nos Cuidados de Enfermagem no Ps-Operatrio, o enfermeiro dever, como em qualquer perodo ps-operatrio, observar correctamente o doente e controlar as suas funes vitais. O enfermeiro dever encorajar o levante aps 24 horas e se for possvel a deambulao (Phipps, Sands & Marek, 2003). Dever pois, ter em ateno a vigilncia de (Serrano & Pires, 2007; Phipps, Sands & Marek, 2003): Soros e outras perfuses; Drenagem gstrica;

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 Drenos abdominais e perineais (quando existentes); Penso abdominal e perineal (quando existentes); Drenagem vesical;

Drenagem do estoma e incio do seu funcionamento (a drenagem inicialmente de lquido serohemtico e muco, reiniciando-se a funo intestinal normalmente de 3 a 7 dias do ps-operatrio);

Limpeza do Estoma: Durante o internamento hospitalar a limpeza do estoma deve ser feita com compressas esterilizadas e soro fisiolgico, para evitar infeces. Deve-se lavar suavemente a pele peri-estomal e o estoma em movimentos circulares e secar bem sem friccionar o estoma e a pele peri-estomal e manter a pele que est debaixo do saco sempre limpa e seca;

Manuteno do equilbrio hidro-electroltico: Na pessoa com ileostomia, fundamental prestar ateno ao equilbrio hidro-electroltico. Aps a cirurgia, a drenagem fecal pela ileostomia lquida e pode ser permanente. O doente pode ter dbitos fecais que variam entre 1000 e 1500 ml em cada 24 horas. Esta quantidade deve comear a diminuir ligeiramente dentro de 10 a 15 dias, medida que o leo terminal comece a reabsorver gua e as fezes se tornem mais espessas. Contudo, as perdas ainda so mais significativas e essencial o registo cuidadoso do balano hdrico. O doente com ileostomia facilmente se desidrata. As fezes podem no se tornarem espessas, se o doente fez prvias resseces do intestino delgado devido a doena de Crohn. Quanto mais intestino tiver sido ressecado, maior a probabilidade de um elevado volume de fezes lquidas. Alguns doentes necessitam de medicao para ajudar a diminuir o volume e controlar a perda de lquidos. A bolsa pode necessitar de ser esvaziada em cada 1 a 2 horas. Volumes superiores a 1500 ml, por cada 24 horas, so considerados excessivos. Os problemas hidro-electrolticos geralmente no so uma

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grande preocupao aps a colostomia cirrgica, embora o possam ser por um momento, para restabelecer um padro normal de eliminao.

Avaliao do Estoma: O doente que tenha sido submetido a ostomia cirrgica geralmente vem da cirurgia com um saco de ostomia colocado. A enfermeira observa regularmente o estoma relativamente hiperemia e ao edema. A colorao reflecte a perfuso e um estoma escuro ou acastanhado-preto indica isqumia e necrose. As alteraes da colorao devem ser comunicadas de imediato. O edema inicial, do estoma, uma resposta esperada da manipulao cirrgica. A forma do estoma continua a alterar-se ligeiramente em resposta peristalse e a abertura da bolsa precisa de ser ajustada para se adaptar s alteraes do tamanho do estoma. O edema geralmente desaparece nos 5 a 7 dias seguintes. Uma pequena hemorragia significativa deve ser comunicada imediatamente ao cirurgio. A inciso abdominal e as suturas que fixam o estoma, so examinadas relativamente s suas alteraes. Alguma da mucosa do estoma pode exteriorizar-se na parede abdominal antes de a cicatrizao estar concluda. Os fragmentos superficiais cicatrizam por granulao, mas os mais profundos podem necessitar de reposicionamento ou de ser novamente suturados. A drenagem do estoma constituda, inicialmente, de muco e secreo sero-hemtica. medida que a peristalse reaparece, geralmente em 2 a 4 dias, comeam os flatos e a drenagem fecal. O saco deve ser esvaziado quando tem, um tero ou metade da sua capacidade, com fezes ou mais frequentemente se h excesso de gases.

Manuseamento da Ferida Operatria Perianal: A ferida operatria perianal pode necessitar de mais de 6 meses para uma cicatrizao completa, sendo por isso necessrio ter cuidado com esta ferida, como lavagens e pensos absorventes at que a ferida se encerre. A ferida perianal dificulta que o doente se sente ou encontre uma posio confortvel. Almofadas moles ou de espuma podem aumentar o conforto, enquanto o doente est sentado. O enfermeiro ensina o doente a evitar almofadas que lhe faam afastar as ndegas e que dificultam a 21

cicatrizao da ferida. Geralmente os doentes preferem a posio de decbito lateral. Inicialmente a drenagem da ferida abundante e serohemtica e deve ser removida eficazmente para evitar a infeco e a formao de abcesso. Inicialmente as lavagens da ferida so feitas, geralmente com soro fisiolgico, mas o doente gradualmente pode evoluir para uma massagem manual com o chuveiro. Os pensos devem ser mudados sempre que necessrio.

Os cuidados de enfermagem a serem prestados quando surgem complicaes so (Loureiro & Fernandes, 2007):
Irritao Cutnea/Dermatite Periestomal: as causas mais comuns so a

corrosibilidade das descargas, sensibilidade ao dispositivo, hiperplasia epitelial, dermatite alcalina e infeco. Como cuidados devemos realizar os cuidados de higiene ao estoma; despistar a causa e actuar em conformidade; aumentar a proteco cutnea; mudar de dispositivo; e em caso de persistncia deve-se orientar para o Enfermeiro Estomaterapeuta.
Estenose: em que h um estreitamento do estoma provocado pelo

tecido de cicatrizao. Como cuidados, deve-se realizar os cuidados de higiene ao estoma; vigiar as dimenses do estoma; promover a dilatao do estoma; aplicar se necessrio uma placa convexa ou anel complementar e encaminhar para o cirurgio.
Hrnia Periestomal: em que h uma protuso do clon ou leo nas

camadas subcutneas. Como cuidados deve-se realizar os cuidados de higiene ao estoma; aplicar, se necessrio um cinto de suporte sem apertar demasiado; alertar, se necessrio para as mudanas de vesturio; mudana de dispositivo; encaminhar para o cirurgio; cirurgia.
Prolapso: H uma exteriorizao acentuada do intestino para fora do

prprio estoma. Como cuidados deve-se realizar os cuidados de higiene ao estoma; diminuir a ansiedade do ostomizado; pedir ao ostomizado para se deitar em decbito dorsal; verificar colorao do estoma e sinais 22

de necrose, hemorragia e ulcerao; envolver o coto com compressas embebidas em soro glicosado a 30%, quando existe edema ou com soro fisiolgico se no h edema. Aguardar uns minutos e com o auxlio dos dedos mdios e indicador, segurar o coto intestinal e reduzir com o polegar. Aps a reduo, o ostomizado deve permanece deitado durante 30 minutos; ensinar o ostomizado a amparar/comprimir o abdmen quando tossir, espirrar ou fizer esforos; aparelhar com sistema de duas peas, atendendo dimenso pela possibilidade de exteriorizao do coto; ensinar o ostomizado a fazer reduo manual; encaminhar para o cirurgio.
Retraco: quando h aprofundamento do estoma. Nos cuidados

deve-se realizar os cuidados de higiene ao estoma; utilizar um dispositivo convexo/moldvel; encaminhar para o cirurgio.
Hemorragia do estoma: quando h sangramento do estoma. Nos

cuidados devemos realizar os cuidados de higiene ao estoma; procedese normalmente se for uma hemorragia ligeira; encaminhar para o cirurgio, se for uma hemorragia contnua.

5.3 Ensino ao Doente Ostomizado

Os ensinos ao doente ostomizado comeam logo no pr-operatrio, com a percepo do doente sobre o que este sabe da cirurgia, o porqu de esta ser realizada e como ficar aps a mesma, no podendo esquecer de esclarecer qualquer dvida que a pessoa tenha (Correia, 2007). Nem sempre este processo de mudana, se faz de uma forma tranquila, e tendo isto em conta, os ensinos ps-operatrios devem ser iniciados quando a pessoa se encontra mais receptiva aos mesmos, de modo que possa aprendelos, utilizando-os para uma maior autonomia nos cuidados, atingindo uma melhor qualidade de vida possvel (Correia, 2007).

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O ensino para a alta do doente feita pelo enfermeiro, sendo este o tcnico com maior responsabilidade no ensino sobre o cuidar do estoma. O ensino facilita o processo de aceitao da ostomia, como fazendo parte do prprio doente. Este ensino deve ser iniciado o mais precocemente possvel, envolvendo sempre o doente, famlia ou pessoas que o doente considere importantes. Deve ser contnuo e ser avaliada a sua eficcia: avaliar conhecimentos do doente e saber se est autnomo e apto a cuidar do seu estoma em casa (Serrano & Pires, 2007). Para alm de todo o ensino verbal e de demonstrao prtica dos cuidados o enfermeiro dever tambm fornecer material e literatura suplementar ao doente e inform-lo sobre os servios de apoio existentes na comunidade (Associao Portuguesa de Ostomizados), assim como comparticipaes e outros benefcios que tem direito de usufruir (Serrano & Pires, 2007). O doente deve, aps ter alta do hospital, ir s consultas de follow-up e a ser feito uma avaliao do seu estoma, ser-lhe-o feitos ensinos e poder tirar dvidas (Serrano & Pires, 2007).

Os ensinos ps-operatrios a serem realizados ao doente so (Correia, 2007; Loureiro & Fernandes, 2007; Phipps, Sands & Marek, 2003):
1. Escolha do dispositivo De acordo com a localizao anatmica do estoma a nvel intestinal, as

caractersticas das fezes so diferentes. Deste modo, a escolha do dispositivo deve ter em conta estas caractersticas. O enfermeiro deve explicar novamente ao doente a fisiologia dos intestinos.
Tambm deve ter em conta a idade do doente, se portador de defeitos

fsicos, estado mental, pessoa que vive s, se reformado ou activo e o tempo que dispe para si prprio.
O material escolhido deve preencher determinadas caractersticas, tais

como manter-se fechada pelo menos 24 horas, proporcionando segurana de dia e de noite; ser de fcil manuseamento; confortvel e 24

permitir liberdade de movimentos; deve ser pequeno permitindo o uso de roupa elegante e mesmo de fato de banho; isolar rudos e cheiros; no irritar a pele nem o estoma; de fcil obteno em vrios tamanhos.
O enfermeiro deve informar o doente quanto aos tipos e modelos de

saco disponveis no mercado, permitindo que este os experimente, de modo a que possa escolher qual o que ser mais eficaz no seu caso; deve informar o doente que existe dois tipos de sistemas de sacos descartveis com barreira cutnea: o sistema com uma pea, em que o saco est adaptado a uma base do protector cutneo, aderindo o prprio pele, tendo que se remover todo o conjunto quando necessrio; o sistema de duas peas em que o saco est separado da placa, tendo a vantagem de se mudar apenas o saco quando necessrio, podendo manter-se a placa enquanto estiver bem adaptada, o que acaba por no ser to agressivo para a pele periestomal a mudana frequente da placa. Existe ainda sacos reutilizveis que so limpos e utilizados novamente e sacos drenveis que so mais fceis de se manterem limpos; ambos esto disponveis em sistemas de uma e duas peas.
importante para o doente medir correctamente o estoma em cada

mudana de saco nas primeiras semanas aps a cirurgia. Partes exteriores, para cortar, de vrios dimetros esto includas na caixa dos sacos. As barreiras cutneas so cortadas aproximadamente com mais 3 milmetros do que o estoma para adaptar ao estoma edemaciado. Mais tarde, no primeiro ano, o tamanho do estoma, reavaliado ocasionalmente para se assegurar de uma adaptao perfeita.
Quanto ao controlo do odor, os sacos normalmente possuem um filtro

de carvo na parte superior, que liberta e desodoriza os gases; se no possuir o doente pode optar por colocar solues ou pastilhas desodorizantes para eliminar odores.

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 Deve tambm informar que no necessita de comprar o material, pois com a receita mdica pode dirigir-se ao centro de sade ou farmcia, requisitar o material que precisa e eles dar-lho-o gratuitamente.
No entanto, esta opo deve ser tomada pelo prprio doente de acordo

com as suas necessidades.

2. Mudana do dispositivo O ensino comea com a primeira substituio do saco. O doente pode

estar ou no preparado para ver o estoma, mas o enfermeiro deve encorajar lentamente o doente a olhar para a ostomia e a tocar-lhe. O enfermeiro deve explicar resumidamente e objectivamente cada passo do procedimento. Deve tambm relembrar o doente que o estoma no possui sensibilidade ao toque, mas o resto do abdmen ainda est sensvel e doloroso devido cirurgia. A dor deve ser cuidadosamente controlada antes de cada sesso de ensino.
Antes de iniciar a mudana do saco de ostomia, a pessoa deve preparar

todo o material, que vai necessitar durante os cuidados de higiene ao estoma e pele. Recortar a placa/saco de acordo com o dimetro do estoma importante, de forma a evitar um contacto contnuo das fezes com a pele peri-estomal. Retirar o saco com fezes deve ser realizado de cima para baixo. Colocar um papel sobre o estoma, enquanto se realiza outra actividade, evitando-se a sada das fezes. A limpeza da pele deve ser feita com papel higinico suave e gua tpida, podendo-se utilizar um sabo de pH neutro, para retirar fezes que possam ter ficado na zona.
Secar bem a pele com movimentos suaves, e sem friccionar, utilizando

papel ou toalha suave. Avaliar cuidadosamente a pele que circunda o 26

estoma e o estoma em relao a sinais de irritao ou infeco. Se necessria a tricotomia da zona peri-estomal, realiz-la com tesoura de pontas redondas, evitando o uso de lminas de barbear, pelas leses que possam causar e pelo aumento da vulnerabilidade para foliculites.
Pode-se utilizar uma barreira cutnea, quando a pele peri-estomal se

encontra macerada, com leses ou com pregas, que protegem a pele. Embora sem estudos cientficos que provem a sua eficcia, a aplicao da clara de ovo, ligeiramente batida tem dado bons resultados. A sua justificao poder estar relacionada com a conhecida funo das protenas, na reparao dos tecidos. A utilizao de uma barreira cutnea um importante meio de proteco da pele peri-estomal. Como barreiras cutneas podemos ter: o p, em que se for aplicado na pele dever ser selado, pois no permite a fixao do saco pele; a pasta, que serve para preencher as rugas ou pregas volta do estoma e para suplementar as barreiras cutneas para uma selagem mais duradoura; barreira cutnea em discos: podem ser utilizados numa variedade de sacos e proteger a pele de fezes, sendo que a abertura no disco cuidadosamente medida de maneira a que se adapte base do estoma sem provocar atrito para dentro ou para cima do estoma; selantes cutneos: existem em forma de vaporizadores, lquidos, gel e loo lquida; estes produtos selam e revestem a pele com uma pelcula fina, sendo teis debaixo dos adesivos dos sacos e quando o adesivo removido da pele a pelcula fina tambm retirada.
Retirar o papel de proteco do dispositivo (placa/saco) a aplicar, e fixar

de baixo para cima, comprimindo os msculos abdominais para tornar mais fcil a aplicao e massajando-o para obter uma boa aderncia.
Para verificar se o saco ficou bem fixo, o doente deve puxar ligeiramente

o saco e se este no sair porque est bem colocado.

O saco deve ser esvaziado quando tem, um tero ou metade da sua capacidade, com fezes ou mais frequentemente se h excesso de gases. 27

3. Alimentao O ostomizado no necessita de ter uma dieta especial, dever manter a que tinha anteriormente cirurgia, no entanto dever ter alguns cuidados gerais: - aconselhvel que o mesmo v experimentando um alimento novo diferente de cada vez, para assim saber o seu efeito; - Mastigar bem os alimentos, pois facilita a digesto e diminui a flatulncia; - Comer regularmente; - Ter uma alimentao variada; - Reforo hdrico (em especial nos ileostomizados, pois 90% do peso das fezes gua); - De acordo com a sua prpria situao, controlar a ingesto de alimentos que:

Causam obstipao, como arroz, banana, batata, frutos secos, compota de ma;

Causam diarreia, tais como leite, feijo, melancia, figo, kiwi, morangos, vegetais, laranja, cerveja, ameixas;

Aumentam o cheiro das fezes, como bebidas alcolicas, espargos, cebola, alho, peixe, queijo, couves, ovos, caf, pra, feijo;

Diminuem o cheiro das fezes, como espinafres, salsa, vegetais verdes, alface, iogurte, manteiga;

Causam flatulncia, como por exemplo, bebidas gaseificadas, feijo, ervilhas, batata-doce, couve-flor e brcolos, melo, cogumelos, chocolate e bolos, cebola.

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4. Vesturio Se o estoma estiver bem localizado (ou for bem marcado no properatrio), no h necessidade da mudana de vesturio. No caso de durante a cirurgia, no se conseguir evitar a linha da cintura, dever-se- aconselhar os homens a que em vez de cinto, que pode traumatizar o estoma, usem suspensrios. A pessoa pode utilizar cinta, se se sentir mais confortvel, desde que no seja muito apertada. 5. Viagens Quando a pessoa com colostomia vai de frias, deve levar uma quantidade superior de sacos ao que costuma utilizar no mesmo perodo de tempo, pois com a mudana de local, pode levar alterao dos hbitos intestinais. Se a viagem for de avio o utente deve levar sacos na mala de mo, pois pode ocorrer o extravio da mala que se encontra no poro. Em relao ao uso do cinto de segurana este deve ser usado debaixo do estoma ou superior ao mesmo, para evitar o roar ou compresso que podem danific-lo.

6. Vida Sexual A pessoa com ostomia pode ter uma vida sexual normal. No entanto se houver leso nos nervos plvicos pode surgir na mulher dispareunia e no homem um certo grau de impotncia. Este grau de impotncia est relacionado com a magnitude da leso, causando diferentes manifestaes. O utente pode mudar o saco antes das relaes sexuais, optar por trocar para um mini-saco ou cobrir o saco durante a relao sexual. O casal deve explorar posies para as relaes sexuais, que minimizem a tenso e a presso sobre o saco. No deve ter relaes sexuais pelo estoma. Em caso de gravidez, o facto de possuir um estoma no prejudica o beb nem a prpria, devendo ter acompanhamento por profissionais desde a preconcepo. Dever haver compreenso e um bom relacionamento entre os dois parceiros, tentando ultrapassar dificuldades, receios e insegurana. 29

7. Desporto O ostomizado pode praticar exerccio fsico, no entanto se praticar desportos de contacto violento (como boxe, rugby), dever utilizar uma proteco rija sobre o estoma. Na prtica de actividades fsicas, a pessoa pode utilizar estratgias como as referidas anteriormente (mudana do saco, utilizao de mini-saco).

8. Benefcios Fiscais Os ostomizados tm vrios benefcios, os quais se encontram legislados, e em vigor em Portugal, como na: - Aquisio de automveis (Decreto-lei n. 103-A/90 de 22 Maro); - Estruturao de Penses (Decreto-lei n. 92/2000 de 19 Maio); - Aquisio de Habitao (Decreto-lei n. 230/90 de 16 Julho); - Arrendamento (Decreto-lei n. 321-B/90 de 15 Outubro); - Iseno de taxas moderadoras e comparticipao na aquisio de prteses/rtoteses (Decreto-lei n. 54/92 de 11 Abril); - Flexibilidade do horrio de trabalho (Decreto-lei n.159/96 de 04 Setembro).

9. Complicaes O ensino acerca das complicaes tambm importante, porque apenas conhecendo as alteraes, poder recorrer s entidades adequadas em caso de necessidade. Algumas das complicaes mais frequentes so: dermatites alrgicas ou mecnicas, foliculites, granulomas, prolapso, retraco do estoma, estenose, hrnia periestomal, hemorragia, infeco.

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10. Apoio Auto-Estima Positiva A formao de um estoma visto como uma mutilao e a maioria dos doentes precisa de tempo e de ajuda de outros para lidar por intermdio dos seus sentimentos. A remoo de qualquer parte do corpo envolve um sentimento de perda e de sofrimento profundo. O enfermeiro deve encorajar o doente a expressar esses sentimentos de perda e no os reprimir ou minimizar. A resoluo do sofrimento no um processo rpido nem fcil e no ser conseguido durante a hospitalizao. Tanto o doente como a famlia precisam de ser avisados que a resoluo pode demorar tanto como um ano ou mais e pode dificultar o retorno independncia nos auto-cuidados. O enfermeiro encoraja o doente a observar o estoma e a cuidar dele de uma forma natural. Este d apoio emocional em todas as sesses de auto-cuidado, ajudando o doente a exprimir-se. Incentiva tambm o doente a retomar as suas actividades dirias, sem qualquer tipo de restrio.

11. Irrigao da Ostomia Uma irrigao da ostomia um enema administrado atravs do estoma para estimular o esvaziamento intestinal, com intervalos de tempo regulares e adequados. O procedimento j no recomendado por rotina e apenas utilizado nas colostomias sigmideia, que expulsam fezes moldadas. A irrigao nunca parte dos cuidados de rotina de uma ileostomia, porque a drenagem contnua e semi-lquida. Um doente que efectue irrigaes com sucesso, pode ser capaz de dispensar um saco de ostomia e utilizar uma capa do estoma, uma pequena bolsa adesiva com um penso absorvente. Dado que a ostomia continua a segregar muco e a libertar gases desejvel um filtro de gases. Se forem planeadas irrigaes, estas iniciam-se cerca de 5 a 7 dias aps a cirurgia, mas tambm podem ser s explicadas e realizadas numa fase mais avanada, nas consultas de follow-up. Esto disponveis vrios 31

equipamentos e a maioria dos conjuntos incluem uma mangueira de irrigao, um cone para introduzir no estoma, um saco para conter a soluo e pinas para fechar a mangueira. O procedimento idealmente explicado na casa de banho. Clicas durante uma irrigao podem ser causadas pela instilao, demasiado rpida, de gua ou solues que estejam muito frias ou muito quentes. O fluxo deve ser interrompido at as clicas desaparecerem. A irrigao feita da seguinte forma: o Equipamento recipiente para gua, mangueira de irrigao, cinta, artigos para os cuidados pele, novo sistema de saco, pronto a ser usado; o Retirar o saco usado e colocar no lixo; o Limpar, o estoma e a pela volta do estoma, com gua e avaliar; o Aplicar a mangueira de irrigao e a cinta; o Colocar a extremidade da mangueira na sanita; o Encher o recipiente da irrigao com 500 a 1000 mililitros de gua da torneira morna e suspender o recipiente altura dos ombros; o Fazer corre gua atravs do tubo para remover o ar; o Introduzir suavemente o cone de irrigao no estoma e lentamente iniciar o fluxo de gua. As sondas so introduzidas a no mais do que 5 a 10 centmetros. No forar. Se ocorrerem clicas, parar a irrigao e aguardar; o Aguardar aproximadamente 15 a 20 minutos que as fezes saiam; o Passar por gua a mangueira, secar a base, erolar para cima e fechar a extremidade. O doente deve fazer exerccios regulares durante 30 a 45 minutos; o Retirar a mangueira, limpar o estoma e aplicar o saco novo; o Limpar e guardar o equipamento de irrigao. 32

6 Concluso
Como concluso posso afirmar que os objectivos do trabalho foram atingidos. Posso concluir que para se prestar cuidados a um doente com ostomia de eliminao necessrio saber que tipos de ostomias de eliminao existem. necessrio tambm saber quais as indicaes para se a qual se fazem determinada ostomia. Para se cuidar de uma ostomia necessrio saber quais as complicaes que podem surgir, tanto precoces como tardias e especficas para a ileostomia e colostomia. imprescindvel tambm saber quais os cuidados de enfermagem a serem prestados no pr e no ps-operatrio, bem como o ensino a ser prestado a um doente ostomizado. Foi muito gratificante para mim fazer este trabalho, pois pude compreender os diferentes tipos de ostomias de eliminao que, bem como perceber um pouco mais dos cuidados a ter com estas ostomias. Em suma espera-se que este trabalho possa ter contribudo para um esclarecimento sobre as ostomias de eliminao, quais as suas especificidades, indicaes, complicaes, cuidados no pr e ps-operatrio e ensino ao doente e com isso ajudar na melhoria dos cuidados prestados pessoa com ostomias de eliminao.

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