FISIOLOGIA DE LA PRESION ATERIAL

Trminos fisiolgicos: Presin Arterial Es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias. Presin imprescindible para que la sangre circule por la economa. Es el resultado del gasto cardiaco (GC) por la resistencia perifrica (RP). Tensin Arterial arterias a esta presin. Presin Sistlica corazn se contrae Presin Diastlica Depende la RVP. Presin De Pulso Presin Media Forma en que reaccionan las Corresponde al valor mximo de la tensin arterial en sstole, cuando el Valor mnimo de la tensin arterial en distole o entre latidos cardiacos. Diferencia entre la presin sistlica y la diastlica, normalmente 50mm Hg. Presin promedio durante el ciclo cardiaco.

Gasto Cardiaco Es la cantidad de sangre bombeada por el corazn hacia la aorta en cada minuto, el valor es de 70 a 90 ml aproximadamente y es la cantidad de sangre que fluye por la circulacin y es responsable de transportar sustancias hacia y desde los tejidos. Resistencia Perifrica Total Depender de la actividad constrictora o vasodilatadora de las arteriolas, del eje renina-angiotensina-aldosterona, y de la propia magnitud del gasto cardiaco. Cuando hay un obstculo en las arterias, esta resistencia perifrica aumenta y afecta el gasto cardiaco y el retorno venoso. Cuando la presin arterial esta normal y la resistencia perifrica, el gasto cardiaco y retorno venoso no varan. El gasto cardiaco y el retorno venoso son inversamente proporcionales a la resistencia perifrica total. En otras palabras si la resistencia perifrica aumenta (vasoconstriccin), el retorno venoso y el gasto cardiaco disminuye; a la inversa, cuando disminuye la resistencia perifrica (vasodilatacin) el retorno venoso y el gasto cardiaco aumentan.

 SISTEMA DE REGULACION DE LAPRESION ARTERIAL

Dentro del sistema de accin rpida del control de la presin arterial tenemos los siguientes mecanismos:

1. El mecanismo nervioso que incluye el reflejo barorreceptor, reflejo quimiorreceptor y la respuesta isqumica del SNC. 2. Mecanismos humorales que incluye sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras.

Reflejo Barorreceptor: este reflejo se inicia por receptores de presin llamados barorreceptores situados en las paredes de las grandes arterias de circulacin mayor como son la cartida interna y el arco artico. Reaccionan con rapidez a los cambios de presin arterial, cuando la presin arterial empieza a caer o a subir los barorreceptores son estimulados y se transmite seales al centro vasomotor para desencadenar un aumento reflejo de la vasoconstriccin perifrica con lo cual moderan la cada de la presin arterial, producen disminucin de la frecuencia cardiaca y de la fuerza de contraccin. Tambin actan durante los cambios de postura impidiendo que la presin arterial caiga cuando la persona esta acostada, se sienta o se levanta. Quimiorreceptores: son clulas quimiosensibles que a falta de oxgeno o a los excesos de CO2 se activan, se encuentran en la bifurcacin de las cartidas y en el tronco artico. Estimulan fibras nerviosas que pasan con las fibras barorreceptoras a travs de los nervios de Hering y del nervio vago. Cuando la presin arterial disminuye los quimiorreceptores se estimulan a causa de la disminucin del flujo sanguneo. Respuesta isqumica del SNC: cuando el flujo sanguneo en el centro vasomotor disminuye los valores de la presin arterial caen y produce una isquemia cerebral, cuando esto ocurre la presin arterial sistmica aumenta con rapidez, se cree que depende de la imposibilidad de eliminar CO2 del centro vasomotor y por tanto ejerce un efecto poderoso de estimulacin del SNC. Sustancias Vasodilatadoras: la Bradicinina, Serotonina, Histamina; Prostaglandinas y Oxido ntrico. Sustancias Vasoconstrictoras: Adrenalina, Noradrenalina, Angiotensina, Vasopresina y la Endotelina. De todos estos sistemas Vasoconstrictores y Vasodilatadores el que mas vamos a destacar es el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: Cuando la presin arterial cae aparece en la circulacin grandes cantidades de angiotensina II, este resulta del siguiente mecanismo que incluye los riones y la liberacin de una enzima llamada renina. Cuando el riego sanguneo a travs de los riones disminuye, las clulas yuxtaglomerulares secretan renina que pasa a la sangre, la renina cataliza la conversin de una protena llamada sustrato de renina en el pptido

angiotensina I que al cabo de algunos segundos la angiotensina I se convierte en otro pptido llamado angiotensina II por accin de una enzima convertidora que existe en los pulmones. La angiotensina II es una de las sustancias vasoconstricotras mas potentes que guarda relacin principalmente con los volmenes de liquido corporal, sobre el rin. Produce una disminucin de la eliminacin de sal y agua. Tambin estimula a la corteza suprarrenal para producir la aldosterona que acta a nivel de los riones disminuyendo la eliminacin de sal y agua.

CONCEPTO
La hipertensin arterial (HTA) es un sndrome caracterizado por elevacin de la presin arterial (PA) cuando las cifras promedio de (PAS) y/o (PAD) medidas en al menos 3 visitas, son iguales o mayores a 140/90 mm Hg, y sus consecuencias.

EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia
La hipertensin arterial es una enfermedad de alta prevalencia en todo el mundo y es la ms sobresaliente entre las enfermedades cardiovasculares. Estudios de corte transversal muestran que el 20% de la poblacin general, puede sufrir hipertensin arterial. Sobre los 50 aos de edad, la prevalencia es de 50% y en mayores de 80 aos es del 65%. La NHANES III, examin 19.661 individuos mayores de 18 aos de edad y encontr prevalencias ms bajas independientemente de la edad en los hombres y mujeres de raza blanca en comparacin con los afro-americanos. En todas las razas la prevalencia aument con la edad; la

ms baja fue de 1,0% en mujeres de raza blanca entre los 18 a 29 aos y la ms alta en mujeres afro-americanas con 73,9%.

Incidencia
La incidencia bienal en hombres entre los 30 y los 39 aos, es de 3,3% y aumenta a 6,2% entre los 70 y los 79 aos; de otro lado, en las mujeres para estos mismos grupos etreos, es de 1,5% y 8,6%. En 5.209 adultos pertenecientes al estudio del corazn de Framingham, quienes tuvieron un seguimiento por 30 aos, se observ que dos tercios de los evaluados desarrollaron hipertensin arterial, con mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad entre quienes tenan cifras normales altas, obesidad y deterioro de la tolerancia a la glucosa. El estudio de Framingham determin la incidencia de casos de hipertensin diastlica en 22% en hombres y en 16% en mujeres, en un seguimiento a 8 aos.

CLASIFICACION Y ESTADIOS
Slo en un 5% de casos se encuentra una causa (HTA secundaria); en el resto, no se puede demostrar una etiologa (HTA primaria); pero se cree, cada da ms, que son varios procesos an no identificados, y con base gentica, los que dan lugar a elevacin de la PA. La HTA es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo futuro de enfermedad vascular (enfermedad cerebrovascular, cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca renal). La relacin entre las cifras de PA y el riesgo cardiovascular es contnua (a mayor nivel, mayor morbimortalidad), no existiendo una lnea divisoria entre presin arterial normal o patolgica. La definicin de hipertensin arterial es arbitraria. El umbral elegido es aquel a partir del cual los beneficios obtenidos con la intervencin, sobrepasan a los de la no actuacin. A lo largo de los aos, los valores de corte han ido reducindose a medida que se han ido obteniendo ms datos referentes al valor pronstico de la HTA y los efectos beneficiosos de su tratamiento. Actualmente, se siguen las recomendaciones de la OMS-SIH, que con objeto de reducir la confusin y proporcionar a los clnicos de todo el mundo unas recomendaciones ms uniformes, ha acordado adoptar en principio la definicin y la clasificacin establecidas por el JOINT NATIONAL COMMITTEE de Estados Unidos en su sexto informe (JNC VII). As pues, la hipertensin se define como una presin arterial sistlica de 140 mmHg superior y/o una presin arterial diastlica de 90 mmHg superior, en personas que no estn tomando medicacin antihipertensiva.

Estadios de la hipertension arterial (JNC-VII)

CATEGORIA Normal Prehipertensin HTA estado 1 HTA estado 2 PAS <120 120-139 140-159 >160 PAD <80 80-89 90-99
>100

Cuando la presin arterial sistlica y diastlica estn en categoras distintas, debe seleccionarse la ms alta para clasificar al hipertenso.

Hipertensin primaria (esencial) y secundaria:

En la mayora de los pacientes con presin arterial alta, no se puede identificar ninguna causa, esta situacin se denomina hipertensin primaria. Se calcula que el 95% aproximadamente de los pacientes con hipertensin tienen hipertensin primaria. El trmino alternativo, hipertensin esencial, es menos adecuado desde un punto de vista lingstico, ya que la palabra esencial suele denotar algo que es beneficioso para el individuo. El trmino hipertensin benigna tambin debe evitarse, porque la hipertensin siempre conlleva riesgo de enfermedad cardiovascular prematura. El trmino hipertensin secundaria se utiliza cuando la hipertensin est producida por un mecanismo subyacente, detectable. Existen numerosos estados fisiopatolgicos como estenosis de la arteria renal, feocromocitoma y coartacin artica, que pueden producir hipertensin arterial. En alguno de estos casos, la elevacin de la presin arterial es reversible cuando la enfermedad subyacente se trata con xito. Es importante identificar la pequea cantidad de pacientes con una forma secundaria de hipertensin, porque en algunos casos existe una clara posibilidad de curacin del cuadro hipertensivo.

ASOCIACION DE LA HTA CON OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

La importancia de la hipertensin arterial como factor de riesgo cardiovascular (CV), es bien conocida desde los primeros estudios epidemiolgicos sobre el tema. Un hecho fundamental a tener en cuenta es que el riesgo asociado a la HTA depende no solamente de la elevacin de las cifras de presin arterial, sino tambin, y fundamentalmente, de la presencia de otros factores de riesgo CV y/o de lesiones en los rganos diana. La enfermedad cerebrovascular y la cardiopata isqumica son responsables, conjuntamente, de ms de la mitad de las muertes por enfermedades del aparato circulatorio. Los determinantes de la aparicin de estas enfermedades los factores de riesgo cardiovascular- son mltiples y, en general, son predictores comunes para todas las poblaciones occidentales donde han sido estudiadas. Sin embargo, del extenso abanico de factores de riesgo cardiovascular conocidos, probablemente la hipertensin arterial, el tabaquismo, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia son, en la actualidad, los ms susceptibles de una intervencin preventiva. FACTORES DE RIESGO VASCULAR: Se define factor de riesgo vascular como aquella situacin o circunstancia que se asocia, estadsticamente, con una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares. Un factor de riesgo puede estar implicado en la etiopatogenia de la enfermedad, o asociarse con la misma. Para que se le pueda atribuir un papel etiolgico son necesarias varias premisas: que sea anterior al comienzo de la enfermedad; que exista una relacin entre la intensidad del factor de riesgo y la patologa cardiovascular; que dicha relacin persista en las diferentes poblaciones estudiadas; y que se demuestre una reduccin en la prevalencia de la enfermedad al disminuir o eliminar dicho factor de riesgo. Pasamos a describir los factores de riesgo cardiovascular principales, de inters en la evaluacin del riesgo global del paciente hipertenso: A- Edad y sexo: El riesgo de padecer enfermedad cardiovascular aumenta de manera constante a medida que avanza la edad y es mayor en los hombres que en las mujeres, aunque esta diferencia disminuye al aumentar la edad, y es mayor para la cardiopata isqumica que para el accidente

cerebrovascular. La relacin de la edad y el sexo con la prevalencia de HTA es evidente. La prevalencia de HTA en el varn aumenta, progresivamente, hasta la dcada de los 70 que se mantiene o an se reduce ligeramente. En mujeres, el incremento mayor se produce en la dcada de los 50, aumentando progresivamente hasta la dcada de los 80. La prevalencia es muy elevada para ambos sexos en la dcada de los 70 y 80 debido, especialmente, al componente sistlico. B- Tabaquismo: El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de cardiopata isqumica (CI) y de accidente cerebrovascular (ACV) a todas las edades, pero tiene especial importancia en las personas ms jvenes. En los varones de menos de 65 aos, se ha observado que el tabaquismo aumenta el riesgo de muerte cardiovascular al doble, mientras que en los hombres de edad igual o superior a 85 aos, se observ que el riesgo aumentaba tan solo en un 20 por ciento. C- Obesidad: El aumento del ndice de masa corporal se asocia a un incremento del riesgo de CI. Es probable que el riesgo asociado con la obesidad se deba en parte a una elevacin de la presin arterial, aunque tambin es posible que intervenga la reduccin de colesterol HDL y el aumento en los niveles de glucosa e insulina. D- Lpidos y lipoprotenas: Las concentraciones crecientes de colesterol total y de colesterol LDL se asocian a incrementos del riesgo de CI. El riesgo relativo parece disminuir a medida que avanza la edad, aunque es caracterstico que el riesgo absoluto aumente. E- Diabetes, hiperinsulinemia e hiperglucemia: Globalmente, la diabetes eleva de forma caracterstica el riesgo relativo de muerte por CI y de muerte por ACV en unas 3 veces. Adems, en los individuos sin diabetes, se ha observado que el riesgo de CI est relacionado de manera directa y continua con las concentraciones plasmticas de glucosa e insulina. F- Alcohol: Un grado elevado de consumo de alcohol puede causar otros trastornos cardacos y se asocia a un aumento del riesgo de ACV, en especial despus de un consumo puntual excesivo, as como a unas cifras ms altas de presin arterial y a un mayor riesgo de varias enfermedades y lesiones no vasculares. El riesgo de CI parece reducirse en los consumidores regulares de cantidades moderadas de alcohol. G- Actividad fsica: El ejercicio fsico aerbico regular reduce el riesgo de CI. Este beneficio puede deberse en parte a los efectos de reduccin de la presin arterial que tiene el ejercicio fsico, aunque tambin es posible que el ejercicio active otros factores metablicos, entre los que se encuentran un aumento del colesterol HDL. H- Enfermedad cardiovascular preexistente: Los antecedentes de enfermedad cardiovascular, clnicamente manifiesta, constituyen un factor predecible especficamente importante para el futuro riesgo de desarrollo de episodios cardiovasculares graves. Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva presentan de forma caracterstica una tasa de mortalidad de un 10 por ciento o ms al ao. Los pacientes con antecedentes de ACV presentan un riesgo de nuevo ACV de un 3% a un 5% ms al ao, y el riesgo de otros accidentes cardiovasculares graves es, como mnimo, de algunas unidades porcentuales mayor. En los pacientes con antecedente de infarto de miocardio o angor inestable, la incidencia anual de recidivas de infartos o de muerte por CI es igual o superior a un 4 por ciento, y el riesgo de otros episodios cardiovasculares graves suponen un 1 2 por ciento adicional.

I- Nefropata y microalbuminuria: La nefropata manifestada por una elevacin de la creatinina srica y proteinuria constituyen tambin un factor predecible importante, no slo de la insuficiencia renal, sino tambin de episodios cardiovasculares graves. Aunque la mayora de enfermedades renales se asocian a un aumento del riesgo, la nefropata diabtica parece ser la que confiere el mximo riesgo. En los diabticos sin una nefropata franca, se ha observado que la microalbuminuria se asocia a un aumento del riesgo de episodios cardiovasculares graves de 2-3 veces. J- Fibringeno: Las concentraciones plasmticas de fibringeno presentan una asociacin positiva con el riesgo de CI y ACVA isqumico. K- Tratamiento de reposicin hormonal (TRH): En estudios realizados en poblaciones occidentales, se ha observado que, en las mujeres postmenopusicas, el empleo de TRH se asocia a un riesgo de CI un 30-50 por ciento ms bajo. No est claro si esta asociacin refleja un verdadero efecto protector del TRH, o corresponde a un sesgo en la seleccin previa de mujeres de bajo riesgo subsidiarias de la aplicacin de este tipo de tratamiento. L- Origen tnico: El origen tnico tiene tambin una intensa asociacin con el riesgo de las enfermedades cardiovasculares ms frecuentes. En muchos pases los grupos de minoras tnicas, como los maores de Nueva Zelanda, y los indgenas de los Estados Unidos, presentan un riesgo de CI considerablemente superior al de la mayora de la raza blanca. ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN EL PACIENTE HIPERTENSO. Actualmente no nos podemos basar nicamente en las cifras de PA para determinar el riesgo de enfermedad cardiovascular, sino tambin en la coexistencia de otros factores de riesgo, as como la presencia, o ausencia, de lesin en los rganos diana. En la clasificacin JNC-VI se distinguen tres categoras, mientras que la WHO/ISH distingue cuatro categoras. La clasificacin tiene dos entradas, una de ellas es la presencia o ausencia de los factores de riesgo, signos de afectacin orgnica y complicaciones hipertensivas; la segunda entrada se basa en las cifras de presin arterial. As pues deben tenerse en consideracin los siguientes datos: Factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares: A- Presin arterial sistlica y diastlica. B- Varones de edad mayor de 55 aos. C- Mujeres mayores de 65 aos. D- Tabaquismo. E- Colesterol total mayor de 250 mg/dl. F- Diabetes. G- Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (mujer >65 aos y varn <55 aos).

Lesiones en rganos diana: A- Hipertrofia ventricular izquierda (diagnosticada por ECG, ecocardio o Rx). B- Lesin renal mnima (proteinuria y/o creatinina srica 1,2 2 mg/dl). C- Placa aterosclerticas en arterias cartida, ilacas, femorales y aorta demostrada por ecografa o radiologa. D- Estenosis focal o generalizada de las arterias retinianas por funduscopia. Trastornos clnicos asociados: A- Enfermedad vascular cerebral: ACV isqumico Hemorragia cerebral Accidente isqumico transitorio B- Cardiopata: Infarto de miocardio Hemorragia cerebral Accidente isqumico transitorio. C- Nefropata Nefropata diabtica Insuficiencia renal (creatinina plasmtica superior a 2 mg/dl D- Enfermedad vascular: Aneurisma disecante Arteriopata sintomtica E- Retinopata hipertensiva avanzada. Hemorragias o exudados Edema de papila. ESTRATIFICACION DEL RIESGO PARA CUANTIFICAR EL PRONSTICO

Estratificacin del riesgo (riesgo de accidente vascular cerebral o infarto de miocardio a 10 aos): Riesgo bajo = inferior al 15% Riesgo medio = aproximadamente un 15-20% Riesgo alto = aproximadamente un 20-30% Riesgo muy alto = 30% o superior. LOD: lesin en rgano diana. TCA: Trastornos clnicos asociados, incluyendo la enfermedad cardiovascular clnica o la nefropata. A- Grupo de riesgo bajo: Este grupo incluye a los hombres menores de 55 aos y las mujeres de menos de 65 aos con una hipertensin de Grado 1 y sin otros factores de riesgo. El riesgo de que se produzca un episodio cardiovascular grave en los 10 aos siguientes es inferior al 15%. El riesgo es especialmente bajo en los pacientes con una hipertensin limtrofe. B- Grupo de riesgo medio: Incluye pacientes con una amplia gama de valores de presin arterial y factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular. Algunos de ellos presentan una presin arterial ms baja y mltiples factores de riesgo, mientras que en otros la presin arterial es ms alta y los dems factores de riesgo son escasos o inexistentes. En los individuos de este grupo, el riesgo de un episodio cardiovascular grave a lo largo de los 10 aos siguientes es habitualmente de un 15-20%. El riesgo estar ms prximo al 15% en los pacientes con hipertensin de Grado 1, que slo tienen un factor de riesgo adicional. C- Grupo de riesgo alto: Incluye a los pacientes con una hipertensin de Grado 1 Grado 2 que presentan: tres ms factores de riesgo indicados previamente; diabetes o una lesin de rganos diana; y los pacientes con una hipertensin grado 3 sin otros factores de riesgo. En stos, el riesgo de un episodio cardiovascular grave en los 10 aos siguientes es, habitualmente, de un 20-30%. D- Grupo de riesgo muy alto: Los pacientes con una hipertensin grado 3 y uno o varios factores de riesgo, as como todos los pacientes con una enfermedad cardiovascular clnica o una nefropata, son los que tienen el mximo riesgo de episodios cardiovasculares, del orden de un 30% ms a lo largo de los 10 aos siguientes, y requieren, por tanto, la instauracin rpida e intensiva de pautas de tratamiento. V. HEMODINMICA Y ETIOPATOGENIA

Para que exista flujo de sangre a travs de los vasos sanguneos, se requiere una diferencia de presin entre ambos extremos del circuito (en el sistmico, entre la raz artica y aurcula derecha), que supere las prdidas de energa debidas a la viscosidad y el rozamiento. Esta diferencia de presin es generada por la bomba cardiaca. El flujo (F) a travs de un vaso, es directamente proporcional al gradiente de presin entre ambos extremos (P1-P2 = DP) e inversamente proporcional a la resistencia que se opone al mismo (R), segn la ley de Ohm: F = DP/R. Cuando se aplica a la circulacin sistmica, el flujo sanguneo global o gasto cardaco (GC) est determinado por la presin arterial (PA) y por la resistencia perifrica total (RPT), segn la frmula: GC = PA/RPT, de donde PA = GC x RPT. El GC resulta de multiplicar el volumen sistlico (que depende de la contractilidad y precarga) por la frecuencia cardaca. En condiciones normales, la mayor parte de los cambios en el GC se deben a cambios en el retorno venoso del volumen sanguneo al corazn, lo que determina, fundamentalmente, la precarga. El volumen sanguneo est influenciado por la ingesta de sal, la excrecin renal de sodio y agua y la actividad de hormonas como ADH, aldosterona y pptido natriurtico auricular. En las resistencias perifricas influyen el sistema nervioso simptico, sustancias vasoconstrictoras (por ejemplo angiotensina II, endotelina), vasodilatadoras (prostaglandinas vasodilatadoras, xido ntrico, bradiquininas, etc.), la propia estructura del vaso y el fenmeno de autorregulacin (ver ms abajo). Son las pequeas arteriolas las que, al aumentar o disminuir su luz, determinan la resistencia al flujo sanguneo (la resistencia es inversamente proporcional al radio del vaso elevado a la cuarta potencia, segn la ley de Poiseuille). La misin de las grandes arterias elsticas, sobre todo la aorta, es amortiguadora: almacenar parte de la eyeccin ventricular para impulsarla hacia delante en la distole, transformando la expulsin ventricular intermitente en un flujo contnuo a los tejidos. Al disminuir la elasticidad arterial, con la edad y arteriosclerosis, aumenta la PAS (la aorta rgida puede almacenar menos sangre en la sstole) y disminuye la PAD (hay menos sangre que impulsar en la distole), aumentando la presin diferencial presin de pulso (PP). Esto se asocia con mayor velocidad de la onda de pulso, que se refleja en la periferia, pudiendo llegar de nuevo al corazn cuando ste aun se encuentra en sstole, favoreciendo el desarrollo de hipertrofia ventricular. El aumento de la PP (mayor de 65 mmHg) se asocia a mayor mortalidad coronaria, mayor frecuencia de infartos de miocardio e hipertrofia ventricular izquierda y mayor ateroesclerosis carotdea, por lo que es un buen predictor del riesgo cardiovascular. Los mecanismos que elevan la PA lo hacen a travs del incremento del GC, de la RPT, o de ambos. Aunque en algunos hipertensos jvenes se ha podido demostrar un aumento del GC, en fases ms avanzadas (HTA establecida), el mecanismo responsable de la elevacin de la PA es un aumento de la resistencia perifrica con GC normal. Este cambio en el patrn hemodinmico se puede explicar porque el aumento inicial del GC (estrs alta ingesta de sal, en individuo genticamente predispuesto, lleva a la retencin renal de sodio) incrementa el flujo a los tejidos por encima de las necesidades, lo que provoca vasoconstriccin para restablecerlo (fenmeno de autorregulacin). Esto aumenta el tono vascular de modo funcional al principio; pero con los rpidos cambios estructurales que tienen lugar en las arteriolas (hipertrofia muscular), se establece el incremento de resistencias vasculares perifricas (RPT). Hay varios mecanismos que se relacionan con la gnesis de la HTA primaria (figuras 1,2 y 3): La hiperactividad del sistema nervioso simptico, desencadenada por un aumento del estrs psicosocial de la respuesta individual al mismo; la hiperactividad del sistema reninaangiotensinaaldosterona; una disminucin en la capacidad del rin para excretar sodio, explicable por varios

mecanismos: menor respuesta natriurtica al aumento de PA, aumento de un factor inhibidor de la natriuresis similar a la ouabaina (digitlico), existencia de un grupo de nefronas isqumicas con la consiguiente activacin del sistema renina-angiotensina, reduccin congnita del nmero de nefronas; la alteracin del transporte de membranas, que determina un aumento del calcio intracelular y, por tanto, un aumento del tono vascular y de la reactividad vascular a diferentes estmulos vasoconstrictores; la resistencia a la accin de la insulina, fundamentalmente a nivel muscular, y la hiperinsulinemia resultante, puede elevar la presin por varios mecanismos. Aunque frecuente en hipertensos, incluso delgados, est por aclarar su papel patognico; los cambios estructurales y funcionales que tienen lugar en los vasos en la hipertensin, y en los que estn involucrados diversos factores de crecimiento, a su vez modulados por mediadores endoteliales, que pueden ser causa y consecuencia de la misma; disfuncin endotelial: desequilibrio entre factores vasoconstrictores (por ejemplo, endotelina) y vasodilatadores (por ejemplo, xido ntrico) y, derivado de ella, tambin en los mecanismos que regulan el crecimiento y proliferacin celulares tan importantes en la hipertrofia y remodelado vascular de la HTA. Existe, adems, una estrecha relacin entre dichos mecanismos y as, por ejemplo, la hiperactividad del sistema nervioso simptico determina una mayor actividad del sistema renina angiotensina, puesto que la noradrenalina estimula la liberacin de renina por el aparato yuxtaglomerular y, a su vez, la angiotensina II induce una mayor liberacin de catecolaminas; la resistencia insulnica, a travs de la hiperinsulinemia, incrementa la actividad simptica y esta, mediante vasoconstriccin de los vasos musculares, determina una mayor resistencia insulnica. Las catecolaminas, la hiperinsulinemia y la angiotensina II inducen retencin renal de sodio junto a los efectos sobre el tono vascular. En la gnesis de la HTA puede intervenir principalmente uno o varios de estos mecanismos, estrechamente relacionados. Junto a la predisposicin gentica, es preciso el concurso de factores ambientales como el estrs psicosocial, el aumento en la ingesta calrica el exceso de sodio en la dieta, para que se exprese el fenotipo hipertensivo. El tipo de herencia es complejo, polignico, excepto en algunos casos en los que se ha podido establecer la responsabilidad de una alteracin monognica (por ejemplo, aldosteronismo remediable con esteroides, Sndrome de Liddle).

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Clnica de la HTA esencial no complicada: La hipertensin leve, sin afectacin de rganos diana, suele ser totalmente asintomtica y su diagnstico es casual. Dentro de la sintomatologa atribuible a hipertensin arterial, el sntoma ms constante es la cefalea, pero lo es ms en aquellos que conocen el diagnstico, que en los que tienen igual nivel de PA pero desconocen que son hipertensos. La cefalea suele ser fronto-occipital y, en ocasiones, despierta en las primeras horas de la maana al paciente. En la hipertensin arterial grave, la cefalea occipital es ms constante y uno de los primeros sntomas que alerta al paciente. Otros sntomas atribuidos a HTA como zumbidos de odos, epstaxis o mareos, no son ms frecuentes que en los sujetos normotensos. Clnica de la hipertensin arterial complicada: Las repercusiones a nivel sistmico sern las determinantes de la sintomatologa en estos pacientes; as, a nivel cardiaco, pueden aparecer sntomas derivados de la hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca congestiva y si existe arteriosclerosis de los vasos coronarios determinar cardiopata isqumica. Las complicaciones a nivel del sistema nervioso central pueden ir desde un accidente isqumico transitorio a infarto cerebral en territorios de cartida interna o vertebrobasilar, infartos lacunares que, en conjunto, pueden desembocar en una demencia vascular y Hemorragia cerebral, cuyo principal factor etiolgico es la hipertensin arterial. HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA Las causas identificables de hipertensin arterial son muchas, sin embargo slo son causa de hipertensin en el 5% de los pacientes, siendo en el 95% de los casos desconocida y catalogada como hipertensin primaria o esencial.

Causas
Enfermedad Renal
HTA vasculorrenal HTA severa, inicio en mujeres < 35 aos y hombres > 60 aos, soplo abdominal, hipopotasemia; aumento de ARP tras 50 mg de captopril VO. Defecto tubular hereditario: retencin de sodio, excrecin de potasio y de aldosterona. Nefropata diabtica, glomerulonefritis, poliquistosis renal, nefroangioesclerosis, rechazo de transplante renal, vasculitis.

Sndrome de Liddle Otras

Enfermedades Endcrinas
Hiperaldosteronismo Feocromocitoma Sindrome de Cushing Debilidad muscular, parestesias, hipopotasemia, aldosterona > 30. HTA paroxstica severa, sudoracin, taquicardia, aumento de catecolaminas en orina de 24h. Obesidad troncular, fascies de luna llena, estras vinosas en abdomen, hirsutismo, amenorrea, aumento de cortisol en orina de 24h. Raro. Tumor del aparato yuxtaglomerular, benigno, generalmente de pequeo tamao, consituido por clulas productoras de renina. Perdida de peso, nerviosismo, palpitaciones, bocio, exoftalmia, . de T4 y TSH. Aumento de peso, letargia, estreimiento, intolerancia al frio, bradicardia, T4 y de TSH. Asintomtico ( Ca y P en plasma) o clnica de hipercalcemia (poliuria, polidipsia, anorexia, letargia), nefrolitiasis; PTH intacta en plasma. Crecimiento de partes blandas, cefalea, hemianopsia bitemporal, IGF-1. Diarrea, flushing, broncoespasmo, solplo tricuspideo, lesiones hepticas, 5-hidrixiindolactico en orina.

Tumor productor de Renina

Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo

Acromegalia Sindrome Carcinoide

Hiperplasia adrenal Pseudohermafroditismo femenino, virilizacin, de andrgenos congnita suprarrenales y DOCA y aldosterona. Dficit de 11-beta-hidroxilasa Dficit de 17-alfa-hidroxilasa Pseudohermafroditismo masculino, en la mujer amenorrea primaria y ausencia de caracteres sexuales secundarios de DOCA y 18-hidroxicorticosterona.

Enfermedad Neurolgica
Hipertensin endocraneal Sndrome de Guillain-Barr Cefalea, vmitos, obnubilacin, focalidad motora, edema de papilas. Parlisis motora, ascendente con arreflexia, LCR acelular con

Porfiria aguda intermitente Saturnismo

Disautonoma familiar Estrs agudo Situaciones Frmacos

aumento de protenas. Dolor abdominal, sndrome confusional, polineuropata . porfibilingeno y delta-ALA en orina de 24 h. Exposicin laboral, ribete de Burton, dolor abdominal, polineuropata motora, anemia sideroblstica, punteado basfilo en hemates. Hipotensin postural, fiebre, crisis de dolor abdominal, disfuncin genitourinaria. Tras ciruga, quemaduras, hipoglicemia, sndrome de abstinencia al alcohol, crisis drepanoctica. Anticonceptivos orales, estrgenos, AINE, esteroides, simpaticomimpeticos (p. ej., vasoconstrictores nasales), ciclosporina, antidepresivos, anfetaminas. Alcohol, cocana, nicotina.

Txicos

Otras Causas
Coartacin artica Jvenes, asimetra de pulsos brazos/piernas, soplo interescapular; aneurismas en polgono de Willis; estenosis de aorta. Obesidad, ronquidos, y apneas nocturnas, somnolencia diurna. PA sistlica >140 mm Hg y/o PA diastlica > 90 mm Hg, o

Sndrome de apnea obstructiva del sueo HTA en el embarazo

aumento de 30 mm Hg en la PA sistlica o de 15 mm Hg en la PA diastlica sobre los valores medios que tenia antes de la semana 20 de gestacin.
HTA sistlica (aumento de gasto cardiaco) Insuficiencia artica Ductus AV permeable

Fstula arteriovenosa Tirotoxicosis Enfermedad de Paget

Beriberi

Disnea, angor, soplo diastlico, ecocardiograma. Solplo continuo en borde esternal izquierdo y bajo clavcula izquierda, insuficiencia cardiaca, posible asociacin a otras cardiopatas congnitas. Por ejemplo en hemodilisis. Referido previamente. En ancianos puede ser apata, prdida de peso o insuficiencia cardiaca. Distrofia craneal, tibias en sable, hipoacusia, de fosfatasa alcalina en plasma, osteoesclerosis/osteolisis (crneo, pelvis). Polineuropata sensitivomotora, insuficiencia cardiaca.

Hipertensin inducida por frmacos y drogas: Es la primera causa de hipertensin secundaria. Se estima que suponen el 30% de las hipertensiones secundarias.

A- Sustancias esteroideas: los glucocorticoides aumentan la retencin de sodio y agua, lo cual conlleva un aumento en el volumen plasmtico y en el gasto cardiaco. Los 9-alfa fluorados elevan la presin arterial por estimulo del receptor de mineral corticoides y se encuentran en gran cantidad de pomadas, como las antihemorroidales; su accin es mltiple aumentando la retencin de sodio y agua y las resistencias perifricas. Los anabolizantes actan reteniendo fluidos e inhibiendo la accin de la 11-betahidroxilasa lo que conlleva un aumento de la 11-DOCA. B- Anticonceptivos hormonales: Debido a su contenido estrognico se produce un aumento de angiotensingeno, aumentado la retencin de sodio y agua y provocando vasoconstriccin perifrica. En algunas ocasiones, la terapia hormonal sustitutiva con estrgenos y progestgenos puede elevar los valores de presin arterial, aunque en la mayora de las mujeres los reduce. C- Sustancias con actividad adrenrgica: Entre estos encontramos la fenilefrina, pseudoefedrina, oximetazolina, fenilpropanolamina, etc. que se encuentran en gran nmero de gotas oftlmicas, inhaladores para uso nasal, anorexgenos y antigripales. D- Ciclosporina: El mecanismo es debido a nefrotoxicidad directa y a la produccin de vasoconstriccin renal. Tiene una elevada capacidad para inducir hipertensin, siendo el factor principal para el desarrollo de hipertensin en el postransplante. E- Eritropoyetina: su efecto es secundario al aumento de la viscosidad sangunea y aumento de la respuesta a catecolaminas y angiotensina, as como disminucin de la vasodilatacin inducida por la hipoxia. F- AINE: Elevan la presin arterial en hipertensos y bloquean la actividad hipotensora (de IECA, ARA II) por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras (PGE2). G- Miscelnea: bromocriptina, ergotaminicos, antidepresivos tricclicos, litio. Mltiples drogas como la cocana, plomo, paratin. La nicotina y el alcohol. Tras suprimir el agente causal es variable la duracin del efecto hipertensor, siendo mayor para los anticonceptivos que puede durar hasta 3 meses, aunque lo frecuente en el resto es que la elevacin de la PA desaparezca en das. Hipertensin de causa endocrina: A- Feocromocitoma: Se estima que es causa de hipertensin arterial secundaria en un 0,02%. Su accin hipertensora es debida a la produccin de catecolaminas, siendo las manifestaciones clnicas muy variadas: crisis paroxsticas que aparecen en ms del 75% de los pacientes y se caracterizan por cefalea, sudoracin y palpitaciones, como sntomas mas frecuentes. La crisis va seguida de una gran debilidad y a veces poliuria. El inicio de la crisis puede ser desencadenado por presin en la zona del tumor, cambios posturales, ejercicio, ansiedad, dolor, miccin etc. Otros sntomas pueden ser prdida de peso, hematuria dolorosa, dolor abdominal, de localizacin vesical, y/o lumbar. La localizacin ms frecuente es a nivel adrenal, en un 90% de los casos, aunque no es la nica ya que se puede encontrar en mediastino, a nivel paravesical o en el rgano de Zuckerkandl. Los feocromocitomas pueden ser familiares en un 10% de los casos, la herencia es autosmica dominante. Alrededor del 60% de los casos familiares no se acompaan de otras alteraciones endocrinas y se da en menores de 20 aos. Los feocromocitomas o paragangliomas mltiples son

ms frecuentes en mujeres jvenes, asociados a enfermedades familiares con herencia autosmica dominante, como la enfermedad de Von Hippel-Lindau (hemangioblastoma cerebral), la neoplasia endocrina mltiple tipo 2 (MEN-2) y hemangiomas mltiples. El diagnstico se realiza mediante la determinacin del cido vanilmandlico, de catecolaminas totales o metanefrinas en orina de 24 horas. Aunque tienen una elevada especificidad, la sensibilidad es del 80%. Su localizacin se puede obtener de forma especfica mediante una gammagrafa con metaiodobencil guanidina, que es un radio trazador con captacin especifica por el tejido cromoafn. El tratamiento es quirrgico, realizando previamente alfa-bloqueo del paciente para evitar la descarga de catecolaminas durante la anestesia o manipulacin del tumor. B- Hipertiroidismo: en un 30 % de los pacientes hipertiroideos se produce HTA, principalmente por aumento del gasto cardaco y la volemia. Es ms frecuente en los adenomas que en la enfermedad de Graves. C- Hipotiroidismo: La HTA se produce en un 20% de los pacientes, principalmente, por aumento de resistencias. D- Hiperparatiroidismo: La HTA es un hecho frecuente (40-70% de los casos) y el 40% tienen valores elevados de renina. E- Hiperaldosteronismos: La aldosterona aumenta el nmero de canales de sodio abiertos en la parte luminal de las clulas del tbulo colector, incrementando la reabsorcin de sodio, que crea un gradiente elctrico negativo que favorece la secrecin de potasio e hidrogeniones. El aumento de volumen extravascular suprime la liberacin de renina, que ser fundamental para realizar el diagnstico diferencial entre hiperaldosteronismo primario y secundario. Los sntomas ms importantes de estas situaciones son la debilidad muscular, parestesias y calambres. A nivel metablico, la hipopotasemia puede estar ausente aunque es frecuente, alcalosis metablica etc. La situacin ms frecuente es el producido por adenomas suprarrenales, seguido de la hiperplasia. Para el diagnstico de estas situaciones se realizan estudios de metabolitos de los mineralocorticoides, estudios morfolgicos mediante TAC y/o RMN o estudios isotpicos. El tratamiento depender de los casos, en casos con marcada lateralizacin en el examen funcional o existencia de adenoma o carcinoma ser quirrgico y si este no es posible por bilateralidad o contraindicacin quirrgica se tratar con espironolactona. Hipertensin de causa renal: En ocasiones resulta difcil precisar si la enfermedad renal es la causa o la consecuencia de la HTA, aunque la resultante final es que el mejor control de la HTA redunda en la mayor proteccin de la funcin renal. A- Causa parenquimatosa: son mltiples las lesiones parenquimatosas que pueden originar HTA: glomrulo nefritis, pielonefritis, nefropata por reflujo, nefrocalcinosis, nefropata por radiacin, uropatias obstructivas con hidronefrosis, traumas renales, tumores secretores de renina, sndrome de Liddle. La frecuencia de HTA en cada una de estas entidades es variable. En cualquier caso, la

presencia de HTA indica un mayor riesgo para la evolucin del proceso subyacente y de la funcin renal. B- Causa vasculo-renal: Las causas ms frecuentes de hipertensin vasculo-renal son la arteriosclerosis y la displasia fibromuscular. Dentro de la displasia fibromuscular la ms frecuente es la displasia de la media, en 80-85%. Otras causas menos frecuentes son los aneurismas y arteritis de grandes vasos. En general la existencia de una hipertensin de estas caractersticas se puede sospechar ante hipertensin severa de comienzo brusco, inicio antes de los 35 aos en mujeres o superior a los 60 aos en varones, repercusin visceral marcada, mala respuesta a los hipotensores habituales, clnica de enfermedad arteriosclertica en distintos niveles, deterioro de la funcin renal con inhibidores de la enzima de conversin, soplo sistlico en flancos, retinopata grado II-IV, asimetra en el tamao de las siluetas renales, edema agudo de pulmn de repeticin, siendo mayor cuantos ms datos se sumen. La prueba diagnstica ms sensible y especifica es la arteriografa, pudindose corregir, adems, en el acto, el defecto mediante angioplastia. La ecografa con doppler es til como despistaje. Tambin podemos apoyarnos en tests funcionales como el renograma isotpico con captopril. C- Otras causas: Neurolgicas (incremento de la presin intracraneal, apnea durante el sueo, sndrome de Guillain Barr); coartacin de aorta; embarazo. MEDIDA DE LA PRESION ARTERIAL Puesto que catalogar a un individuo de hipertenso tiene consecuencias importantes de por vida (sensacin de padecer una enfermedad crnica, aumento del absentismo laboral, encarecimiento de las plizas de seguros; costes y posibles efectos adversos de una medicacin que puede ser innecesaria) se ha de estar muy seguros del diagnstico. Para ello, es preciso realizar una medicin adecuada de la presin arterial en la consulta y, en determinadas ocasiones, complementar esa informacin con la que ofrece la medicin de la presin arterial fuera del mbito de la consulta; ya sea por el propio paciente o un familiar (automedida de la PA), mediante el registro de la presin arterial de 24 horas con monitores automticos. La medicin de la presin arterial se puede efectuar de modo convencional en la consulta por un mdico, personal de enfermera auxiliar entrenado, conocindose que las lecturas obtenidas por el mdico son ms elevadas que las efectuadas por enfermera. Ello constituye la base para el diagnstico y seguimiento de la HTA. No obstante, debido a que la PA es un parmetro muy variable (diferente demanda fsica, psquica, descenso fisiolgico durante el sueo, reaccin de alarma ante la toma de PA efecto bata blanca) los valores obtenidos en consulta, an en las mejores condiciones de medida, pueden no ser representativos de la PA que tiene el sujeto a lo largo de da. De hecho, un 20-30% de sujetos con HTA en fase estadio I (140-159/90-99 mmHg) slo son hipertensos en consulta (HTA de bata blanca mejor denominada HTA aislada en consulta), siendo los valores de PA normales fuera de la misma. Esto es menos frecuente con valores de PA superiores (HTA en fase 2 y 3). Por estos motivos, en determinadas circunstancias, la medicin de la PA fuera de la consulta, mediante automedicin (AMPA) medicin ambulatoria de 24 horas (MAPA), puede aadir una informacin complementaria muy importante.

MEDICION ADECUADA DE LA PRESION ARTERIAL: Se puede realizar utilizando un esfigmomanmetro de mercurio, ms exacto, o uno aneroide, necesitando, ste ltimo, de calibracin cada 6 meses con un aparato de mercurio. Hoy es cada vez ms frecuente la utilizacin de aparatos electrnicos, que eliminan el sesgo del observador y facilitan las mediciones repetidas en la consulta, en el domicilio del paciente. Los monitores que se utilizan en los dedos no son exactos. Tampoco estn validados los monitores de mueca. Las condiciones y tcnica que debe de cumplir una medicin adecuada se describen a continuacin; aunque referidas al esfigmomanmetro de mercurio, son aplicables al resto de aparatos. A- Condiciones del paciente: Previamente, debe estar sentado tranquilamente durante al menos 5 minutos; con el brazo relajado y apoyado en una mesa, para qu est a la altura del corazn, y la espalda apoyada sobre el respaldo del asiento. Hay que colocar el manguito a la altura del corazn sea cual sea la posicin del paciente. En pacientes mayores de 65 aos, diabticos en tratamiento antihipertensivo, se deben evaluar los cambios con la postura, midiendo la PA tras dos minutos de permanecer de pi. No tomar caf ni fumar en los 30 minutos previos y evitar los estimulantes adrenrgicos (descongestionantes nasales o anticatarrales con simpaticomimticos). Ambientes clidos, evitando temperaturas extremas y ruidos. B- Condiciones del equipo: La bolsa de goma del manguito debe rodear, al menos, el 80% de la circunferencia del brazo y cubrir 2/3 de la longitud del mismo; si eso no ocurre, colocar la zona de la bolsa sobre la arteria radial. El borde inferior del manguito debe estar, como mnimo, 2 cm por encima de la flexura del codo para impedir el contacto con el fonendoscopio. Un manguito demasiado corto o estrecho, origina lecturas falsamente elevadas, y uno demasiado largo o ancho, valores falsamente bajos. Es necesario disponer de manguitos de varios tamaos (anchura del manguito / longitud de la goma interior en neonatos: 2,5 cm./rodear el brazo; nio de 1-4 aos: 5 cm/rodear el brazo; adulto normal: 12-13cm/ 23cm; adulto obeso 15-16cm/33cm; para muslo 18 cm/36 cm). Debemos utilizar la campana del estetoscopio. Para evitar interferencias, los tubos del manguito deben quedar en la parte superior. C- Tcnica: En cada visita hay que tomar al menos dos lecturas, separadas de uno a dos minutos, para garantizar el restablecimiento del flujo sanguneo normal. Si entre ambas existe una diferencia de 5 mmHg o mayor, realizar lecturas adicionales. Para el diagnstico, se debe obtener tres series de lecturas con una semana al menos de intervalo entre las mismas. Segn los valores de PA iniciales, se recomienda un seguimiento.

Conviene, inicialmente, tomarla en los dos brazos, especialmente si hay datos de enfermedad vascular perifrica, y si difiere, usar en adelante el brazo con presin ms alta. Si la presin arterial est elevada, especialmente en pacientes de menos de 30 aos, se debe tomar la PA en el muslo. Inflar el manguito rpidamente, a la vez controlamos el pulso radial, hasta una presin 20 mmHg por encima de la desaparicin del pulso y, en todo caso, hasta 180 mmHg, para evitar lagunas auscultatorias. Colocar la campana del fonendo en la flexura del codo, donde se ha localizado el latido arterial, y desinflar el manguito a razn de 2-3 mmHg por segundo. El primer ruido que se escucha indica la presin sistlica y la desaparicin de ruido (fase V de Korotkoff) la presin diastlica. En nios y algunos adultos, la fase V de Korotkoff llega al cero de la columna de mercurio, y entonces hay que considerar como presin diastlica aquella en la que se atena la tonalidad del latido (fase IV de Korotkoff). Si los ruidos son dbiles, elevar el brazo del paciente, abriendo y cerrando la mano 5-10 veces e inflar el manguito rpidamente. No se debe redondear la cifra obtenida. Hay que anotar la presin, la posicin del paciente, el brazo y el tamao del manguito. AUTOMEDICION DE LA PA (AMPA): La realizada por el propio paciente o familiar en su domicilio; tambin es muy frecuente la medicin de la PA en las oficinas de farmacia. Permite mltiples lecturas en diferentes situaciones habituales de la vida del sujeto (se recomienda al menos dos tomas, separadas dos minutos, al levantarse de la cama y antes de tomar el desayuno cualquier frmaco y otras dos tomas antes de la cena, preferentemente el segundo y tercer da laboral). Puede distinguir entre la HTA sostenida y la HTA de bata blanca (media ambulatoria <130/80), ayudar en la evaluacin de la respuesta a la medicacin hipotensora y mejorar la adhesin del paciente al tratamiento. Exige un entrenamiento (menor con aparatos electrnicos), seguir las recomendaciones para una medicin correcta (ver ms arriba) y la seleccin del paciente, pues existe el posible sesgo subjetivo de aquel que anota la cifra de PA que desea obtener, as como la posibilidad de causar ansiedad determinar una obsesin por la PA. Se consideran elevados unos valores medios de 135/85 mmHg superiores (JNC VI, 1997). MONITORIZACION AMBULATORIA DE LA PRESION ARTERIAL DE 24 HORAS (MAPA): Permite realizar de modo automtico un gran nmero de lecturas (alrededor de 60) en las circunstancias habituales de vida, y tanto en la fase de actividad como durante el sueo; pero tambin interfiere con la actividad cotidiana, pues precisa detenerse para la medicin, y puede dificultar el sueo. Las cifras de PA suelen ser inferiores a las de la consulta y AMPA. Aunque no existen valores de normalidad definidos claramente, se considera elevada una media de PA durante la fase de actividad (7-23 horas) de 135/85 mmHg o superiores. Entre los datos obtenidos, destaca la presencia o no de cada fisiolgica de la PA durante el sueo (habitualmente entre el 1020%), dado que su ausencia se asocia con mayor afectacin orgnica por la hipertensin y con determinadas formas de HTA secundaria. En las personas hipertensas, la PA ambulatoria se correlaciona mejor con el dao orgnico, como la hipertrofia ventricular izquierda, que la PA tomada en consulta. La MAPA requiere un entrenamiento adecuado del personal y los equipos tienen todava un coste elevado. Las indicaciones clnicas ms aceptadas son: 1- Confirmacin de la sospecha clnica de HTA de bata blanca.

2- Evaluacin de la HTA refractaria al tratamiento. 3- Sntomas de hipotensin en pacientes con tratamiento antihipertensivo. 4- Cifras elevadas de PA mantenidas en consulta, en ausencia de datos de dao orgnico por la HTA. Por otra parte se ha convertido en un instrumento muy til en la evaluacin de nuevos frmacos hipotensores. EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE HIPERTENSO Aunque la mayora de los hipertensos padecen hipertensin esencial, hay que tener siempre presente que, en algunas ocasiones, puede existir una causa curable de HTA, lo que nos obliga, en todos los casos, a descartar dicha etiologa secundaria. De los estudios epidemiolgicos poblacionales se deduce que, cuanto mayores son los niveles de presin arterial, mayor es la gravedad y la afectacin de rganos diana. Esto no es totalmente exacto cuando se aplica de manera individual a cada paciente ya que los valores de presin arterial no son individualmente, un buen indicador del tipo, severidad o pronstico del sujeto hipertenso. Posiblemente la asociacin de la HTA con otros factores de riesgo, como diabetes, obesidad, resistencia insulnica o hiperlipidemia, sea la responsable de las complicaciones cardiovasculares observadas en la poblacin hipertensa. As, una evaluacin adecuada del paciente hipertenso nos va a permitir seleccionar, de forma individual, la mejor pauta teraputica y adecuarla al perfil de riesgo cardiovascular de cada paciente, con el claro objetivo de reducir la morbimortalidad. Objetivos de la evaluacin clnica: La evaluacin clnica debe ir dirigida hacia los siguientes objetivos: A- Confirmacin del diagnstico de HTA: Es conveniente recordar como dijimos antes que, para el diagnstico de HTA, se necesitan tres determinaciones de presin arterial. B- Descartar causas de HTA secundaria: La importancia de identificar una HTA secundaria radica en la posibilidad de eliminar la causa y, en muchas ocasiones, conseguir la curacin del proceso hipertensivo, evitando los riesgos y costes que supone un tratamiento farmacolgico de por vida. C- Identificar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular: La importancia radica en que vamos a definir el perfil de riesgo cardiovascular del hipertenso y va a ser determinante a la hora de elegir el tratamiento, que debe ir dirigido a modificar dichos factores de forma integral. D- Identificar la coexistencia de otras enfermedades: Una gran parte de los pacientes hipertensos, sobre todo los mayores de 60 aos, presentan otras enfermedades que pueden ser, por s mismas o a travs de su tratamiento, la causa del propio proceso hipertensivo y que van a tener gran trascendencia a la hora del control del paciente

hipertenso. La existencia de un determinado proceso (p.ej. Asma) va a matizar la eleccin del tratamiento (evitar en este caso betabloqueantes). E- Identificar la existencia de afectacin orgnica: Es de gran importancia evaluar si estos rganos estn o no afectados ya que, en muchos casos, dicha lesin va a ser determinante en la decisin de iniciar o no un tratamiento farmacolgico. ESTUDIO BASICO DEL PACIENTE HIPERTENSO: A- ANAMNESIS DIRIGIDA: Se tendr especial consideracin a los siguientes aspectos: - Antecedentes familiares de hipertensin, nefropata o enfermedad cardiovascular. - Antecedentes personales, factores de riesgo cardiovascular. - Sntomas relacionados con posibles causas etiolgicas secundarias: patologa renal, endocrina, ingesta de frmacos (esteroides, anticonceptivos, vasoconstrictores nasales...). - Historia previa de hipertensin, fecha del diagnostico, tipo de tratamientoy respuesta al mismo. B- EXPLORACION FISICA: - Medida de la presin arterial, peso y talla. - Inspeccin general: Intentando objetivar algunos signos caractersticos de HTA secundaria como obesidad troncular, que se acompaa de facies de luna llena, estras abdominales y atrofia cutnea que sugeriran sndrome de Cushing; aumento en el tamao de las manos y los pies y tejidos blandos junto a la presencia de prognatismo que es tpico de la acromegalia; los cambios tpicos de la patologa de la glndula tiroidea tambin pueden ser detectados por la inspeccin fsica; etc. - Exploracin cardiaca: El primer signo fsico que puede detectarse es el aumento de la intensidad del latido de la punta, tpico en hipertensos jvenes con circulacin hiperdinmica y aumento del gasto cardiaco; si dicho latido es ms prolongado de lo habitual o est desplazado hacia la izquierda, es sugestivo de HVI. En la auscultacin cardiaca, la audicin de un cuarto ruido puede reflejar una disfuncin del ventrculo izquierdo. Un tercer ruido o galope suele reflejar una HTA con afectacin cardaca en forma de insuficiencia cardiaca. Auscultar un soplo eyectivo en foco artico puede ser reflejo de hipertrofia de ventrculo izquierdo y de hipertensin grave; puede orse un segundo ruido reforzado, junto con un soplo de regurgitacin artica. Finalmente, en personas jvenes y delgadas, la audicin de un soplo en mesocardio irradiado a la regin interescapular debe hacer sospechar la posible existencia de una coartacin artica. - Exploracin vascular: El aspecto principal es la palpacin de los pulsos en las arterias de las cuatro extremidades. Una disminucin de los pulsos o un retraso en la palpacin en las extremidades inferiores con respecto a los pulsos carotdeos, y de las extremidades inferiores con respecto a los pulsos carotdeos y de las extremidades superiores sugiere en un paciente joven una coartacin artica. Si objetivamos una disminucin de los pulsos distales en un paciente mayor, puede indicar la existencia de una arteropata obliterante perifrica. Auscultar el territorio carotdeo es fundamental en el paciente hipertenso para detectar procesos oclusivos ateromatosos, as como territorios renales y femorales. La presencia de soplos lumbares o en los

flancos del abdomen, sugiere estenosis de las arterias renales, que constituye una causa importante de HTA. - Exploracin abdominal: La presencia de una masa pulstil es sugestiva de un aneurisma artico; la palpacin de masas en los flancos abdominales puede indicar la existencia de riones poliqusticos, hidronefrosis, tumores renales. - Examen funduscpico (fondo de ojo): Debe ser una exploracin rutinaria en todo paciente hipertenso, mxime cuando las arterias retinianas son las nicas accesibles a la exploracin fsica y pueden expresar el grado de afectacin orgnica, la gravedad y la duracin de la HTA. En este punto vamos a ver la clasificacin de Keith-Wagener: Grado O: fondo de ojo sin alteraciones. Grado I: alteraciones mnimas en las arterias retinianas, con disminucin del calibre arterial respecto a las venas y aumento de la luminiscencia. Grado II: Mayores alteraciones arteriales, sin afectacin del parnquima retiniano. Las arterias presentan un calibre muy estrecho y escasa luminosidad (apariencia de hilos de cobre), con compresiones en las venas adyacentes, sobre todo en los puntos donde se cruzan arterias y venas (signo del cruce o de Gunn). Grado III: adems de las alteraciones mencionadas, se observa una afectacin del parnquima retiniano, con aparicin de hemorragias y exudados algodonosos o duros. Grado IV: Se produce edema de papila (papiledema), especialmente en su borde temporal, y suele asociarse a exudados y hemorragias, expresando siempre una HTA severa en fase acelerada. C- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: 1- Exploraciones necesarias: - Creatinina srica: evala dao renal o causa renal de HTA. - Potasio srico: evala posible hiperaldosteronismo. - Perfil lipdico: estratifica riesgo cardiovascular. - Glucemia: evala presencia de diabetes como factor de riesgo asociado. - Uricemia: evala contraindicaciones teraputicas. - Hematimetra: evala estado de salud del paciente. - Anlisis de orina: evala afectacin renal. - Electrocardiograma: evala afectacin cardiaca.

2- Exploraciones recomendables: - Calcemia: descarta Hiperparatiroidismo como causa de HTA.

- Microalbuminuria: evala lesin renal incipiente. - Ecocardiograma: evala afectacin cardaca, HVI. Es necesario en caso de cardiopata isqumica o insuficiencia cardiaca - Radiografa de trax: evala salud general del paciente y afectacin cardiaca. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Nadie duda hoy en da que el paciente hipertenso debe ser tratado de una manera individualizada, en relacin a los factores de riesgo que puedan estar presentes y a la patologa asociada. El objetivo de la prevencin y control de la HTA es evitar las lesiones orgnicas para disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular con los medios menos agresivos posibles. Esto puede cumplirse consiguiendo y manteniendo la PAS por debajo de 140 mmHg, y la PAD por debajo de 90 mmHg, controlando a la vez otros factores de riesgo asociados. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO: El VI informe del JNC aconseja una actitud teraputica diferente, segn el grado de presin arterial y los factores de riesgo asociados, identificndose tres grupos de riesgo. *Para los casos con mltiples factores de riesgo, el clnico deber considerar el tratamiento farmacolgico adems de la modificacin del estilo de vida. *En los casos con insuficiencia cardiaca, renal o diabetes. Grupo A: no FR/LOD/ECC. Grupo B: Al menos 1 FR (no diabetes), sin LOD/ECC. Grupo C: LOD/ECC y/o diabetes, con o sin otros FR. Tras haber decidido la estrategia general a seguir, el mdico debe determinar los objetivos teraputicos especficos para el paciente en cuestin, y debe establecer un plan teraputico detallado para reducir la presin arterial y el riesgo cardiovascular global con el objeto de alcanzar estos objetivos. Este plan debe tener en cuenta lo siguiente: - Vigilancia de la presin arterial y de otros factores de riesgo. - Medidas que modifican el estilo de vida, indicadas para reducir la presin arterial y controlar los dems factores de riesgo y trastornos clnicos existentes. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: Las medidas no farmacolgicas encaminadas a cambiar el estilo de vida se deben instaurar en todos los pacientes hipertensos, tanto como tratamiento de inicio (pacientes con riesgo bajomedio) como complementando el tratamiento farmacolgico antihipertensivo. Los objetivos de las medidas no farmacolgicas son: - Reducir la presin arterial. - Reducir las necesidades de frmacos antihipertensivos y aumentar su eficacia. - Abordar los dems factores de riesgo existentes.

- Prevencin primaria de la hipertensin y los trastornos cardiovasculares asociados en la poblacin. A- REDUCCION DE PESO: El sobrepeso / obesidad se considera el factor desencadenante ambiental ms importante de los que contribuyen a la aparicin de hipertensin. El exceso de grasa corporal contribuye a elevar la presin arterial y esto es as desde la primera infancia. Por lo tanto, el control ponderal se considera el pilar principal del tratamiento no farmacolgico y todos los pacientes con hipertensin y sobrepeso deberan iniciar un programa de reduccin de peso, de forma controlada e individualizada, que conllevase una restriccin calrica y un aumento de la actividad fsica. La reduccin de peso disminuye la presin arterial y aumenta el efecto hipotensor del tratamiento farmacolgico y, adems, puede reducir significativamente los factores concomitantes de riesgo cardiovascular, tales como diabetes y dislipidemia. Debe ser un objetivo constante la reduccin de peso y mantenimiento en el peso ideal en el sujeto hipertenso y para ello el especialista en consulta debe recordar incluir siempre el consejo diettico y, en principio, recomendar una reduccin de peso de alrededor de 5 Kg con nuevas disminuciones de 5 Kg en funcin de la respuesta obtenida y el peso del paciente. B- REDUCCION DEL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL: En la mayor parte de los estudios, se ha observado que el incremento del riesgo de padecer hipertensin arterial ocurre a partir de consumos superiores a 30 g/da de alcohol puro. La relacin entre alcohol y presin arterial observa una forma en J U, lo que sugiere que en los no bebedores y en los bebedores que sobrepasan el umbral de 30 g de alcohol / da, la prevalencia de hipertensin arterial es mayor que en los consumidores ligeros de alcohol. Los individuos cuyo consumo de alcohol es de cinco o ms bebidas estndares por da, pueden presentar una elevacin de la presin arterial tras la supresin aguda de este consumo. Por ello, hemos de recordar que en los bebedores cuyo patrn es de fin de semana, es posible diagnosticar una hipertensin al principio de la semana cuyas cifras sern bastante menores al final de la misma. Adems un alto consumo de alcohol se asocia tambin con una mayor frecuencia de presentacin de ACV hemorrgico y tambin con aumento de la morbimortalidad total, aunque se demuestra claramente una relacin inversa entre el consumo de alcohol y la mortalidad coronaria. En consumos moderados de alcohol se pierde la correlacin con la hipertensin y el ACV y se sigue manteniendo una correlacin inversa con la cardiopata isqumica. Atenindonos a los datos disponibles, no se tiene ninguna razn cientfica para recomendar a un sujeto abstemio que consuma cantidades moderadas de alcohol; pero s est justificado dar al bebedor de ms de 30 g de alcohol / da consejo encaminado a la reduccin de su consumo a cantidades de 20-30 g/da, si es varn, y de 10-20 g/da, si es mujer. C- ABANDONO DEL TABACO: Existe mucha controversia sobre si el tabaco presenta un efecto presor o no; en general, la mayora de los estudios indican que en la poblacin fumadora la prevalencia de hipertensin no es mayor que entre la no fumadora. Esta controversia puede tener su explicacin en el hecho de que el tabaco es capaz de producir una respuesta presora aguda de pocos minutos de duracin. De lo que no cabe duda es de la relacin existente entre el tabaco y las enfermedades cardiovasculares,

de manera que el hipertenso que fuma, puede no estar recibiendo toda la proteccin contra enfermedades cardiovasculares mediante terapia antihipertensiva. D- REDUCCION DEL CONSUMO DE SAL: Los primeros estudios demostraron que una reduccin muy pronunciada de la ingestin de sal, disminua la presin arterial en pacientes hipertensos, pero a pesar de esto, los datos que implican a la sal en la etiopatogenia de la hipertensin son contradictorios y aunque es muy posible que exista una relacin entre sodio y presin arterial, es muy difcil ponerla de manifiesto. El estudio INTERSALT se dise con este objetivo especfico y sus resultados pusieron de manifiesto una gran variabilidad en la ingesta de sodio entre los centros participantes, pero en conjunto se encontr una correlacin positiva y significativa entre ingesta de sodio y niveles de presin arterial, que persiste, incluso, tras el ajuste por ndice de masa corporal, ingesta de alcohol y de potasio. El descenso de presin arterial que se obtiene es pequeo y, a nivel individual, tendra relativa poca importancia, pero a nivel poblacional tendran una indudable trascendencia en lo que se refiere a morbimortalidad cardiovascular. Para conseguir una reduccin considerable de la presin arterial tan slo con esta medida, hay que reducir la ingestin de sodio a menos de 70 mmol/da. La reduccin de la presin arterial que se produce tras la restriccin de sodio, a igualdad de condiciones, es tambin mayor cuanto mayor es la edad del paciente. Hemos de recordar que no todos los hipertensos presentan sensibilidad a la sal, sino que una proporcin que vara entre el 20 y el 40% de la poblacin, tanto normotensa como hipertensa, sera sensible a la sal. Por ello, en caso de encontrar una fuerte correlacin entre los niveles de presin arterial y el consumo de sodio, se hallara, precisamente, en los sujetos sensibles a la sal. Podemos concluir que la sal representa un papel en la elevacin de las cifras de presin arterial, pero queda por demostrar que la reduccin de la ingesta de sodio se acompaa de una disminucin de los niveles de presin arterial. En cualquier caso, hoy se recomienda reducir la ingesta de sodio en los hipertensos a un consumo inferior a 100 mmol/da (5,8 g) de sodio o menos de 6 g de cloruro sdico. E- AUMENTO DE LA ACTIVIDAD FISICA: Como respuesta al entrenamiento fsico, en normotensos, se pueden alcanzar reducciones de presin de 4/-4 mmHg para sistlica y diastlica respectivamente, diferencia similar a la que se observa entre la poblacin general que realiza ejercicio fsico y la que no lo hace. Es conveniente que el ejercicio sea dinmico, prolongado y predominantemente isotnico de los grupos musculares mayores, como por ejemplo una caminata de 30 a 45 minutos a paso rpido, llevada a cabo la mayora de los das de la semana. Se ha demostrado que el ejercicio fsico ligero realizado de forma continuada es capaz de reducir la presin sistlica en casi 20 mmHg en pacientes con edades comprendidas entre los 60 y 69 aos. Para explicar esto se consideran una serie de hiptesis: reduccin de la eyeccin cardaca, disminucin de las resistencias vasculares perifricas por mayor dimetro de los vasos de resistencia como consecuencia de la apertura y proliferacin del lecho capilar en los msculos entrenados, reduccin de la actividad simptica y de la resistencia a la insulina o el efecto natriurtico del ejercicio. F- INGESTA DE POTASIO: La ingesta elevada de potasio, en la dieta, puede proteger el desarrollo de la hipertensin y mejorar el control de las cifras de presin arterial en los pacientes con hipertensin establecida.

Debe mantenerse un consumo adecuado, ya que una ingesta inadecuada puede elevar las cifras de presin arterial. El consumo de potasio debe situarse en torno a aproximadamente de 50 90 mmol al da, preferiblemente a partir de alimentos tales como fruta fresca y vegetales. Durante el tratamiento de los pacientes con diurticos hay que vigilar la aparicin de hipopotasemia y si es necesario corregir sta en base a suplementos de potasio, sales de potasio o diurticos ahorradores de potasio. G- OTROS FACTORES RELACIONADOS CON LA DIETA: El aumento en el consumo de fruta y verdura reduce, per se, la presin arterial; obteniendo un efecto adicional si se disminuye el contenido de grasa. El consumo habitual de pescado, incorporado en una dieta de reduccin de peso, puede facilitar la disminucin de la presin arterial en hipertensos obesos, mejorando, adems, el perfil lipdico. Por tanto, hay que recomendar una mayor ingesta de fruta, verdura y pescado, reduciendo el consumo de grasas. Aunque la ingesta de caf puede elevar, agudamente, la presin arterial, se desarrolla rpidamente tolerancia, por lo que no parece necesario prohibir un consumo moderado. No se ha demostrado que los suplementos de calcio magnesio tengan un efecto significativo sobre la PA en sujetos sin dficit. Tampoco se ha encontrado modificacin de la presin arterial en ensayos controlados utilizando proporciones variables de hidratos de carbono, ajo cebolla en la dieta. H- RELAJACION Y BIOFEEDBACK: El estrs emocional puede aumentar la tensin arterial de forma aguda, sin embargo en estudios realizados sobre terapias de relajacin y Biofeedback, se ha observado que no tienen un efecto definitivo sobre el control de la presin arterial. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: La decisin de iniciar tratamiento farmacolgico depende de los niveles de presin arterial y del riesgo cardiovascular global del paciente, tal y como se ha comentado a propsito de la estratificacin del riesgo. La reduccin de la PA obtenida con el tratamiento farmacolgico ha demostrado que reduce la morbilidad y mortalidad cardiovascular, disminuyendo las complicaciones asociadas a la HTA (accidentes vasculares cerebrales, isquemia coronaria, insuficiencia cardiaca, progresin de enfermedad renal, hipertensin acelerada-maligna). A mayor nivel de PA y mayor riesgo cardiovascular global, el beneficio del tratamiento farmacolgico es mayor (el nmero necesario de pacientes a tratar para prevenir un acontecimiento cardiovascular es bajo , al menos, aceptable). En el grupo de pacientes de bajo riesgo, se precisa tratar a muchos sujetos para conseguir evitar un acontecimiento cardiovascular (el nmero necesario a tratar es muy alto), lo que resulta difcil de asumir, considerando el costo y los posibles efectos adversos de la medicacin. Por tanto, el tratamiento apropiado de la hipertensin arterial (HTA) ha dejado de ser una cuestin de simple reduccin de una cifra, para pasar a comportar una evaluacin del perfil de riesgo cardiovascular total de un paciente, con objeto de disear una estrategia de tratamiento eficaz que permita prevenir la lesin de rganos diana y los eventos cardiovasculares. El JNC VI estableci, como objetivo de la prevencin y el tratamiento de la HTA, reducir la morbilidad y mortalidad con los medios menos agresivos posibles. Esto puede conseguirse mediante la obtencin y mantenimiento de una presin arterial sistlica inferior a 140 mmHg y una presin arterial diastlica inferior a 90 mmHg, o incluso ms baja si es tolerada, al tiempo que

se consiguen controlar otros factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular que sean modificables. Sin embargo, la situacin en la que se encuentra actualmente el tratamiento de la HTA resulta desalentador, ya que no se consigue un ptimo control de la misma en un gran nmero de pacientes. Algunos factores que podran contribuir en esta tendencia son: - Complacencia de mdicos y pacientes en lo relativo al control de la presin arterial, a medida que se presta mayor atencin a la lucha contra el colesterol, el tabaquismo y la diabetes. - Mal cumplimiento del tratamiento antihipertensivo, lo que contribuye a una falta de control adecuado en ms de las dos terceras partes de los pacientes hipertensos. - Falta de empleo de formulaciones de frmacos que tengan eficacia mantenida durante las 24 horas y que requieran una sola administracin diaria, con objeto de mejorar el cumplimiento del tratamiento, el control de la hipertensin y la proteccin frente a los trastornos cardacos y vasculares cerebrales, causados por un aumento brusco de la presin arterial al despertar del sueo. A- OBJETIVOS Y DIRECTRICES GENERALES: En la actualidad, el objetivo del tratamiento farmacolgico de la HTA no slo es reducir las cifras de presin arterial hasta lmites que estn dentro de la normalidad (140/90 mmHg o inferiores), sino que aquel debe ser mucho ms amplio y pretende: - Realizar un tratamiento especfico y selectivo frente al mecanismo fisiopatolgico responsable de la HTA, lo que con la mayora de los frmacos equivale a reducir las resistencias vasculares perifricas. - Reducir la morbimortalidad cardiovascular, controlando las complicaciones asociadas directamente con la HTA o con el proceso arteriosclertico. - Revertir las lesiones orgnicas que la HTA produce en los rganos diana (hipertrofia cardaca, remodelado vascular, lesiones renales y oculares, etc...). - Evitar la progresin de la HTA hacia formas ms graves. - Mejorar la calidad de vida del hipertenso. Los frmacos antihipertensivos producen efectos adversos, por lo que es imprescindible evaluar la relacin beneficio-riesgo, en particular en los hipertensos con cifras ligeras o moderadas, que muchas veces estn asintomticos. Los efectos adversos empeoran la calidad de vida y facilitan el abandono del tratamiento por el paciente. 1- Principios del tratamiento farmacolgico: Las seis clases principales de medicamentos utilizados, en todo el mundo, para el tratamiento de reduccin de la presin arterial son las siguientes: diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II y bloqueantes alfadrenrgicos. En algunas partes del mundo se utilizan tambin con frecuencia la reserpina y la metildopa. No disponemos de datos fiables o uniformes que indiquen la existencia de diferencias sustanciales entre las distintas clases de frmacos en cuanto a sus efectos sobre la presin arterial, aunque s hay diferencias importantes entre los perfiles de efectos secundarios de cada clase.

Cuando se decide iniciar el tratamiento farmacolgico de la HTA se deben tener en cuenta las siguientes directrices generales: - El tratamiento debe ser individualizado, eligiendo el frmaco ms apropiado en orden a las caractersticas de cada paciente y sus factores de riesgo asociados. - El tratamiento se iniciar con la mnima dosis efectiva, incrementando esta si no se consigue el objetivo de presin. Debido a que en muchas ocasiones, las dosis elevadas se asocian con efectos adversos, hoy se prefiere asociar un segundo frmaco con mecanismo de accin complementario a dosis baja. Ello permite utilizar tanto el primero como el segundo frmaco a dosis bajas, que es ms probable que no produzcan efectos secundarios. En este contexto, es posible que resulte ventajoso el empleo de las combinaciones fijas, que se estn comercializando de manera creciente. - El tratamiento debe ser sencillo y fcil de seguir, utilizando el menor nmero de frmacos y tomas diarias (a ser posible una sola toma diaria). La frmula ptima debera proporcionar una eficacia de 24 horas con una nica dosis diaria, cuyo efecto mayor fuera al menos de un 50% al finalizar el perodo de 24 horas, antes justo de la toma del da siguiente. Se prefieren las frmulas de larga duracin, que proporcionan una eficacia de 24 horas, a las de corta duracin por mltiples razones: - La adhesin es mejor con una dosis nica al da. - Para algunos frmacos, menos tabletas representan un coste inferior. Sin embargo, una dosificacin dos veces al da puede ofrecer un control similar a un coste probablemente inferior. - El control de la hipertensin es persistente y suave en vez de intermitente. - Se proporciona proteccin contra el aumento de riesgo de muerte sbita, ataque cardaco y apopleja, que ocurre en las primeras horas de la maana (6-10 h) asociados a hiperactividad simptica y menor actividad fibrinoltica. - Se intentar mejorar la calidad de vida del hipertenso, eligiendo los frmacos que presenten menos efectos adversos e interacciones farmacolgicas, lo que facilitar el seguimiento del tratamiento por parte del enfermo. - Optimizar la relacin coste-beneficio - Mantener un contacto continuado con el paciente. B- INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: En los pacientes de los grupos de riesgo alto y muy alto, el tratamiento farmacolgico debe instaurarse en el plazo de unos das, en cuanto la repeticin de las determinaciones ha confirmado la presin arterial existente. En los pacientes de los grupos de riesgo medio y bajo, el inicio del tratamiento farmacolgico se ver influido por los siguientes factores: - Consultar al paciente sobre las estrategias que prefiere. - El grado de reduccin de la presin alcanzado con las medidas de estilo de vida. - El grado de control alcanzado para otros factores de riesgo.

- La disponibilidad de recursos en el sistema sanitario existente. En los pacientes del grupo de riesgo medio, es aconsejable continuar con las medidas de estilo de vida y reforzarlas si es necesario durante un mnimo de 3 meses, antes de considerar el empleo de un tratamiento farmacolgico. Sin embargo, si no se alcanzan las presiones arteriales pretendidas en un mximo de 6 meses, debe iniciarse el tratamiento farmacolgico. En los pacientes del grupo de bajo riesgo que presenten una hipertensin de grado I, las medidas de estilo de vida deben utilizarse de manera asidua durante 6 meses antes de considerar la posible aplicacin de un tratamiento farmacolgico. Sin embargo, si no se alcanzan las presiones arteriales pretendidas, debe instaurarse la medicacin en el plazo de un ao. En aquellos pacientes diabticos y/o con insuficiencia renal o cardiaca y una presin arterial normal alta (130-139/85-89 mmHg), se debe plantear un tratamiento farmacolgico activo y precoz, puesto que se ha demostrado que con ello se reduce la rapidez de deterioro de la funcin renal y mejora el pronostico vital. - INICIO Y ELECCION DE LOS FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: El JNC VI recomienda iniciar el tratamiento con diurticos o betabloqueantes a menos que no sean tolerados o estn contraindicados. Otra estrategia de inicio de tratamiento es la seguida por las guas del Sub-Committee de la WHO/ISH, en las cuales se recomiendan como agentes de primera lnea los diurticos, betabloqueantes, IECA, ARA II (cuando los IECA producen tos, especialmente) calcioantagonistas y bloqueantes alfaadrenrgicos, lo cual es una recomendacin ms flexible y adaptable a las caractersticas globales de cada paciente. Algunas de las recomendaciones que globalmente estn aceptadas son: - Tras iniciar terapia antihipertensiva se realizaran controles cada tres cuatro semanas, valorando los efectos secundarios y la eficacia de la dosis utilizada. Si no se alcanza un buen control, puede irse aumentando la dosis, gradualmente, dentro del rango recomendado hasta alcanzar la dosis eficaz. - Si no se consigue un buen control a pesar de lo anterior deber valorarse la sustitucin por otro frmaco y, si con ste no se consigue tampoco un buen control, es preferible intentar la utilizacin de una combinacin farmacolgica con la que es posible que se alcance un buen control empleando dosis menores de ambos frmacos que las necesarias si se usaran por separado y con ello disminuir los efectos secundarios. - Si se opta por la combinacin de un segundo frmaco, y el usado en monoterapia no era diurtico, puede utilizarse este como segundo frmaco pues disminuye la retencin hdrica que en parte puede ser la responsable de la falta de respuesta. Asociaciones ms recomendables: - Betabloqueante + diurtico - IECA (oARA II) + diurtico - IECA (o ARA II)+ antagonista del calcio - Betabloqueante + antagonista del calcio

- IECA + betabloqueante. - Si con la terapia combinada no se consigue buen control, es necesario reevaluar al paciente y, si procede, aadir un tercer frmaco, preferentemente un vasodilatador. Si sigue sin buen control tensional se asociar un frmaco distinto de los utilizados hasta entonces. - Existen combinaciones fijas de las asociaciones que pueden ayudar a mejorar la adherencia del paciente a la medicacin prescrita.

C- DESCENSO O RETIRADA DE MEDICACION: El tratamiento antihipertensivo es, generalmente, de por vida. La suspensin del tratamiento en pacientes en los que se ha establecido un diagnstico correcto de hipertensin va seguida generalmente, antes o despus, de una vuelta de las cifras de presin arterial a los valores previos. En los casos de control eficaz con un solo frmaco e hipertensin ligera sin otros factores de riesgo sobreaadidos se puede plantear la retirada de frmaco tras un ao de tratamiento siempre que se siga evolutivamente al paciente y este mantenga una buena observancia respecto a los estilos de vida. La retirada nunca debe ser brusca, sino escalonada y lenta, especialmente en el caso que est tratado con betabloqueantes. D- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO: Durante el perodo de evaluacin y estabilizacin del tratamiento, los pacientes han de ser visitados a intervalos frecuentes para mantener una vigilancia de los cambios de la presin arterial y de los dems factores de riesgo y trastornos clnicos existentes, y para observar los efectos del tratamiento. Una vez conseguido un buen control de las cifras de presin arterial, mantener esta situacin es el objetivo y, a veces, para esto se requiere consejo en las modificaciones del estilo de vida y reajustes de medicacin por lo que debera realizarse un seguimiento al paciente a intervalos de 36 meses. En estas revisiones, los objetivos son valorar efectos secundarios, estilo de vida, adhesin al tratamiento, grado de control de las cifras tensionales y objetivar problemas mdicos asociados, tales como lesiones en rganos diana as como aparicin de otros factores de riesgo. E- HIPERTENSION REFRACTARIA: La hipertensin puede denominarse refractaria cuando un plan teraputico, en el que se han incluido medidas de estilo de vida y una prescripcin de un tratamiento farmacolgico combinado a dosis suficientes (tres frmacos, al menos uno de ellos diurtico), no ha logrado reducir la presin arterial a un valor inferior a 140/90 mmHg en pacientes con una hipertensin esencial, o a menos de 140 mmHg de valor sistlico en pacientes con una hipertensin sistlica aislada. Las causas de esta situacin pueden ser muchas, algunas de ellas se engloban en lo que denominamos pseudo resistencia y es fcilmente objetivable. Una de las causas ms frecuentes es la falta de adhesin al tratamiento y no debemos olvidar que este es un punto muy importante sobre el que incidir en las revisiones para mejorar el cumplimiento.

CAUSAS: - Pseudo resistencia: - Hipertensin de bata blanca o elevaciones transitorias en la consulta. - Uso de manguito incorrecto. - Cumplimiento incorrecto del tratamiento - Sobrecarga de volumen: - Tratamiento diurtico insuficiente - Insuficiencia renal progresiva - Consumo excesivo de sal - Causas relacionadas con frmacos - Consumo de frmacos que elevan la presin arterial (ej: AINE) - Falta de modificacin del estilo de vida Aumento de peso. - Consumo excesivo de alcohol - Tabaquismo. Etc. - Causa secundaria de HTA no sospechada (especialmente renal o endocrina). ESQUEMA DE TRATAMIENTO Asociacin de frmacos actualizada

Frmacos clsicos ms utilizados