RevistadelClimaterio2011;14(81):74-79

Artculo original la obesidad es un factor de riesgo independiente de insuficiencia cardiaca: estudio de cohorte de la Zona Franca*
JosMBaenaDez,AliceOByram,MaraGrau,ClaudiaGmezFernndezycol.

ReSUmeN
antecedentes: lainsuficienciacardiacaesunproblemaimportanteenlospasesindustrializados.Sinembargo,surelacinconlaobesidadsiguesiendopococlara,especialmenteenlaspoblacionesderiesgobajo.Elobjetivodelestudiofueanalizarlarelacinentrela obesidadylainsuficienciacardiacaenunapoblacinmediterrneadebajoriesgo. Hiptesis: laobesidadesunfactordeprediccinindependientedeinsuficienciacardiaca. mtodos: serealizunestudiodecohorteprospectivo,enunapoblacindelacomunidad,conunseguimientodehasta10aosendos centrosdesaludenlaciudaddeBarcelona,Espaa.Deunapoblacinregistradade35,275,elestudioincluy932pacientessininsuficienciacardiacaseleccionadosenformaaleatoria,de35a84aosdeedad.Laobesidadsedefinicomounndicedemasacorporal (IMC)30ylainsuficienciacardiacasedefinideacuerdoconlasguasdelaSociedadEuropeadeCardiologayseconfirmporecocardiografa.SeutilizlaregresinderiesgosproporcionalesdeCoxparaevaluarlarelacinentrelaobesidadylainsuficienciacardiaca. Resultados:ladiferenciaenlaincidenciadeinsuficienciacardiacaentrelossujetosobesos(4.7%)ylosnoobesos(1.6%)fue3.1% (intervalodeconfianza[IC]95%:0.7a5.5).Enelmodelosinajustar,lainsuficienciacardiacaincidenteserelacionsignificativamente conelIMC:laraznderiesgo[HR]fue1.09porcadaaumentode1kg/m2(IC95%:1.05a1.14)y3.01paraelIMC30(IC95%:1.34a 6.77).Despusdelajusteparalaedad,elgnero,lahipertensin,lacardiopataisqumicayladiabetesmellitus,losresultadosfueron similares:HR1.06(IC95%:1.01a1.10)yHR2.45paraelIMC30(IC95%:1.02a5.61).Elsobrepesonoserelacionconlainsuficienciacardiacaenningnmodelo.Elriesgodeinsuficienciacardiacaatribuiblealapoblacindebidoalaobesidadfuede43%(IC95%: 13.9a74.9). conclusiones: lasdiferenciasdetasaalta,lasrazonesderiesgoyelriesgoatribuibleindicanquelaobesidadesunfactorderiesgo importantedeinsuficienciacardiacaincidente.

aBStRact
Background: Heartfailure(HF)isamajorproblemindevelopedcountries.However,itsrelationshipwithobesityremainsunclear,especiallyinlow-riskpopulations.TheobjectiveofthestudywastoanalyzetherelationshipbetweenobesityandHFinalow-riskMediterraneanpopulation. Hypothesis: Obesityisanindependentpredictorforheartfailure. methods:Aprospectivecommunity-basedpopulationcohortstudywith10yearsfollow-upwasconductedat2healthcarecentersinthe cityofBarcelona,Spain.Fromaregisteredpopulationof35,275,thestudyincluded932randomlyselectedpatientswithoutheartfailure, age35-84years.Obesitywasdefinedasbodymassindex(BMI)30andheartfailureaccordingtoEuropeanSocietyofCardiology guidelines,confirmedbyechocardiography.Coxproportionalhazardsregressionwasusedtoexaminetheassociationbetweenobesity andheartfailure. Results:Thedifferenceinheartfailureincidencebetweenobesesubjects(4.7%)andnon-obesesubjects(1.6%)was3.1%(95%confidenceinterval[CI]:0.7-5.5).Intheunadjustedmodel,incidentHFwassignificantlyassociatedwithBMI:thehazardratio[HR]was1.09 forevery1kg/m2increase(95%CI:1.05-1.14)and3.01forBMI30(95%CI:1.34-6.77).Afteradjustingforage,sex,hypertension, ischemicheartdisease,anddiabetesmellitus,theresultsweresimilar:HR1.06(95%CI:1.01-1.10)andHR2.45forBMI30(95%CI: 1.02-5.61).OverweightwasnotassociatedwithHFinanyofthemodels.Thepopulation-attributableriskofHFduetoobesitywas43.0% (95%CI:13.9-74.9). conclusions:Highratedifferences,HRs,andattributableriskindicatethatobesityisanimportantriskfactorforincidentHF.

Traducido de: Baena Dez JM, ByramAO, Grau M, Gmez Fernndez C, et al. Obesity is an independent risk factor for heart failure: Zona Franca cohort study. Clin Cardiol 2010;33(12):760-764.

www.nietoeditores.com.mx

a morbilidad y la mortalidad por insuficiencia cardiaca son uno de los principales problemas en la mayor parte del mundo.1,2 Por ejemplo, en 2005 la prevalencia estimada de insuficiencia cardiaca en adultos

74

Revista del climaterio Volumen14,Nm.81,marzo-abril,2011

Laobesidadesunfactorderiesgoindependientedeinsuficienciacardiaca

estadounidenses mayores de 20 aos fue de 5,300,000.1 La prevalencia aument con la edad a 11-12% en pacientes mayores de 80 aos.1,2 Al aumentar la edad de la poblacin y la prevalencia de insuficiencia cardiaca, los gastos relacionados con el cuidado de estos pacientes se elevarn de manera importante.3 Los factores de riesgo clsicos de insuficiencia cardiaca incluyen la cardiopata coronaria, la cardiopata valvular, la hipertensin y la diabetes mellitus.1 La identificacin y el control de los factores de riesgo y las fases preclnicas de la enfermedad son clave para la prevencin de la insuficiencia cardiaca. En 2015 se espera que el nmero de personas obesas en todo el mundo haya alcanzado 700 millones.1 Aunque algunos estudios epidemiolgicos con base en la poblacin han evaluado la relacin entre el ndice de masa corporal (IMC) y la insuficiencia cardiaca, se han basado en poblaciones con un alto ndice de enfermedades cardiovasculares, especialmente cardiopata coronaria. El propsito de este estudio fue evaluar la relacin del IMC y la obesidad con el riesgo de insuficiencia cardiaca en una poblacin mediterrnea con un riesgo cardiovascular bajo. mtodoS
Fuente de informacin

Se seleccion una cohorte prospectiva, con base en la comunidad (Cohorte de la Zona Franca) de un estudio transversal4 que comenz en 1998 en dos centros de atencin primaria con una poblacin registrada de 35,275 habitantes en la ciudad de Barcelona, Espaa. El estudio sigui las recomendaciones de la Declaracin de Helsinki y fue aprobado por el comit de tica local (Fundacin Jordi Gol). La poblacin es heterognea, pero principalmente constituida por personas de nivel socioeconmico medio y utiliza casi exclusivamente centros de salud participantes. A partir de una muestra simple aleatoria de la poblacin registrada, seleccionamos a 1,009 pacientes de 35 a 84 aos de edad con uno o ms factores de riesgo cardiovascular, cuyas historias clnicas no mostraran insuficiencia cardiaca previa (ICD-9 cdigo 428) y que estuvieron dispuestos a participar.
informacin recolectada y seguimiento

diastlica; el diagnstico de hipertensin (presin arterial sistlica 140 mmHg o presin arterial diastlica 90 mmHg); colesterol total y colesterol de lipoprotenas de alta densidad en mmol/L (hipercolesterolemia definida como 6.4 mmol/L o tomar medicamentos hipolipemiantes); concentraciones de glucosa en ayuno en mmol/L; diabetes mellitus tipo 2 de acuerdo con los criterios de la Asociacin Americana de Diabetes;5 y enfermedades cardiovasculares en las historias clnicas, incluida la cardiopata coronaria (ICD-9 cdigos 410-414), enfermedad vascular cerebral (ICD-9 cdigos 430-438), arteriopata perifrica de las extremidades inferiores (ICD-9 cdigo 443.9) y cardiopata valvular (ICD-9 cdigos 394-397). La obesidad se defini como un IMC 30 y el sobrepeso, como un ndice de masa corporal (IMC) de 25 a 29.9. El IMC se calcul como el peso corporal (medido sobre una bscula estndar lo ms cercano a 0.1 kg) dividido entre la talla al cuadrado (medida sin los zapatos, lo ms cercano a 0.1 cm con un estadmetro empotrado en la pared). Durante el seguimiento, la insuficiencia cardiaca se defini como la combinacin de dos o ms sntomas (disnea, fatiga o edema de tobillos) y datos clnicos de dao cardiaco en el electrocardiograma o la telerradiografa de trax, de acuerdo con las guas de la Sociedad Europea de Cardiologa.6 La disfuncin sistlica se defini por la fraccin de eyeccin < 40% y la insuficiencia cardiaca no sistlica por una fraccin de eyeccin 40% y signos de disfuncin ventricular en el ecocardiograma, segn los criterios del Grupo de Estudio Europeo de la Insuficiencia Cardiaca Diastlica.7
anlisis estadstico

La informacin basal comprendi la edad, gnero y antecedentes de tabaquismo; la presin arterial sistlica y Revista del climaterio Volumen14,Nm.81,marzo-abril,2011

Con la paquetera SPSS (versin 11.0; SPSS, Inc., Chicago, IL), se compararon las proporciones usando la prueba de ji al cuadrado y las medias se determinaron con la prueba de t o anlisis de variancia. El tamao de la poblacin de estudio se calcul aceptando un riesgo estadstico de 0.05 y un riesgo de 0.20 en una prueba de dos colas. Se requiri establecer el significado estadstico para un riesgo relativo (RR) de insuficiencia cardiaca 2.5, un mnimo de 209 pacientes expuestos y 418 sujetos no expuestos (pacientes con y sin obesidad, respectivamente). La proporcin en el grupo no expuesto se ha estimado en 4.5%.4 Anticipamos una tasa de abandono de 20%. Se utilizaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para estimar la incidencia acumulada y la prueba de log-

75

BaenaDezJMycol.

rank para determinar la significancia de las diferencias. Se utiliz la regresin de riesgos proporcional de Cox para evaluar la relacin entre la obesidad y el riesgo de insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca, codificada en forma dicotmica, se consider una variable dependiente. Se consideraron independientes las siguientes variables dicotmicas: la obesidad o el sobrepeso (variable principal); la hipertensin, la diabetes mellitus y la cardiopata isqumica (relacionadas con la insuficiencia cardiaca en estudios epidemiolgicos previos) y otras variables si p < 0.05. La magnitud de la relacin se determin con la razn de riesgo (HR) junto con su intervalo de confianza (IC) de 95%. El riesgo de insuficiencia cardiaca atribuible a la poblacin se calcul con la probabilidad de enfermedad y tambin la probabilidad condicional de enfermedad en los no expuestos, ajustadas para los factores de confusin: PAR = 1 c P(D|E, C) / P(D) Donde: PAR: riesgo atribuible a la poblacin P(D) = promedio de probabilidad de la enfermedad (D) en la poblacin (con los individuos expuestos y no expuestos). P(D|E, C) = probabilidad marginal condicional de enfermedad (D) dada la no exposicin (E), promediado sobre estratos de potenciales confusores (C). Los IC de los clculos obtenidos del riesgo atribuible a la poblacin se estimaron por el mtodo de bootstrap.8 Se adopt un valor de p <0.05 de dos colas en todos los casos. ReSUltadoS El seguimiento se complet en 932 casos: 245 (26.3%) pacientes tenan sobrepeso y 362 (38.8%) eran obesos (Cuadro 1); 77 casos (7.6% de la muestra original) se perdieron. La hipertensin, la presin arterial sistlica y diastlica, las lipoprotenas de colesterol de alta densidad, la diabetes mellitus tipo 2 y las mediciones de glucosa en pacientes obesos y con sobrepeso mostraron un perfil de riesgo cardiovascular desfavorable (Cuadro 1). La mediana de seguimiento fue de 119.8 meses. Hubo insuficiencia cardiaca en 26 participantes (2.8%); tres de ellos fallecieron de insuficiencia cardiaca durante

el seguimiento. Catorce pacientes tuvieron insuficiencia cardiaca sistlica (fraccin de eyeccin < 40%) y 12 tuvieron insuficiencia cardiaca no sistlica (fraccin de eyeccin 40% con disfuncin ventricular). La diferencia en la tasa de insuficiencia cardiaca entre los sujetos obesos (incidencia de 4.7%) y no obesos (incidencia de 1.6%) fue de 3.1% (IC 95%: 0.7 a 5.5). El anlisis de supervivencia (Figura 1) muestra un riesgo superior de insuficiencia cardiaca en pacientes obesos (prueba de log-rank p = 0.005). En el modelo no ajustado (Cuadro 2), la insuficiencia cardiaca incidente se relacion significativamente con el ndice de masa corporal (IMC). La razn de riesgo fue 1.09 por cada aumento de 1 kg/m2 (IC 95%: 1.05 a 1.14) y 3.01 para un IMC 30 (IC 95%: 1.34 a 6.77). El sobrepeso no se relacion con la insuficiencia cardiaca. En el modelo ajustado por edad y gnero (Cuadro 2), los resultados fueron similares. La razn de riesgo fue 1.08 por cada aumento de 1 kg/m2 (IC 95%: 1.04 a 1.14) y 2.92 para un IMC 30 (IC 95%: 1.08 a 7.92). De forma similar, el sobrepeso no se relacion con la insuficiencia cardiaca. El modelo ajustado por edad, gnero, hipertensin, cardiopata isqumica y diabetes mellitus (Cuadro 2) tambin produjo resultados similares al modelo no ajustado. La razn de riesgo fue 1.06 por cada aumento de 1 kg/m2 (IC 95%: 1.01 a 1.10) y 2.45 para un IMC 30 (IC 95%: 1.02 a 5.61). Nuevamente, el sobrepeso no se relacion con la insuficiencia cardiaca. El riesgo de insuficiencia cardiaca asociado con la poblacin debido a la obesidad, la hipertensin y la cardiopata isqumica fue de 43% (IC 95%: 13.9 a 74.9), 50% (IC 95%: 11.5 a 80.8) y 18.6% (IC 95%: 0.2 a 37.0), respectivamente. diScUSiN En el presente estudio, la obesidad fue un poderoso factor de prediccin de insuficiencia cardiaca incidente. La magnitud del efecto se mantuvo despus del ajuste para otros factores de riesgo. El riesgo de insuficiencia cardiaca atribuible a la poblacin debido a la obesidad es alto y la creciente epidemia de obesidad en los pases industrializados aumentar dicho riesgo en el futuro cercano. Nuestros resultados son consistentes con estudios previos en poblaciones con riesgo alto de enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, Chen y col.9 relacionaron

76

Revista del climaterio Volumen14,Nm.81,marzo-abril,2011

Laobesidadesunfactorderiesgoindependientedeinsuficienciacardiaca

cuadro 1.Caractersticasbasalesdelosparticipantesdeacuerdoconelndicedemasacorporal(IMC) IMC <25, n = 325 Edad Sexofemenino(%) Tabaquismoactual(%) Hipertensin(%) Presinarterialsistlica Presinarterialdiastlica Hipercolesterolemia(%) Colesteroltotal(mmol/L) ColesterolHDL(mmol/L) Diabetesmellitustipo2(%) Glucosaenayuno(mmol/L) Cardiopataisqumica(%) Enfermedadvascularcerebral(%) Cardiopataperifrica(%) Cardiopatavalvular(%) IMC 56.413.1 199(61.2) 124(38.2) 101(31.1) 128.118.6 77.910.5 77(22.7) 5.61.0 1.50.4 37(11.4) 5.71.7 18(5.5) 18(5.5) 6(1.8) 2(0.6) 24.22.1 IMC 25-29.9, n = 245 58.812.4 125(51.0) 95(38.8) 88(35.9) 130.316.5 78.810.0 67(27.3) 5.70.9 1.40.4 41(16.7) 5.91.9 15(6.1) 9(3.7) 4(1.6) 3(1.2) 28.40.9 IMC 30, n = 362 58.811.7 233(64.4) 109(30.1) 194(53.6) 136.618.4 82.310.1 101(27.9) 5.71.0 1.30.3 66(18.2) 6.01.9 19(5.2) 12(3.3) 7(1.9) 4(1.1) 33.74.1 Valor de p

0.020 0.004 0.035 <0.001 <0.001 <0.001 0.415 0.980 0.002 0.038 0.031 0.899 0.312 0.963 0.718 <0.001

el IMC 28 en adultos mayores con insuficiencia cardiaca incidente. En el Estudio de Seguimiento Epidemiolgico de la Encuesta Nacional de Evaluacin de Salud y Nutricin I,10 el sobrepeso (IMC 27.8 en hombres y 27.3 en mujeres) fue un factor de riesgo independiente. Kenchaiah y col.11 reportaron un aumento gradual en el riesgo de insuficiencia cardiaca a lo largo de las catego1.00

0.99 Supervivenciaacumulada IMC<30

0.98

0.97

IMC30

0.96 Valordeplog-rank=0.005 01224364860728496108120 Meses

0.95

Figura 1.ndicedemasacorporalyriesgodeinsuficienciacardiaca incidente.

ras de IMC (sobrepeso, obesidad). Aunque la obesidad produjo diferencias estadsticas en hombres y mujeres, el sobrepeso fue un factor de riesgo independiente slo en las mujeres.11 En el Estudio Reykjavik,12 el sobrepeso y la obesidad se relacionaron (p < 0.05) con insuficiencia cardiaca incidente. Para la obesidad, la magnitud del riesgo fue similar a la de otros estudios.11,12 Los resultados de un estudio de casos y controles anidados13 son similares a los del presente estudio: una fuerte relacin entre la obesidad y la insuficiencia cardiaca (RR: 2.1) y falta de relacin con el sobrepeso. La distribucin de la grasa corporal puede ser un factor de riesgo ms fuerte de insuficiencia cardiaca que la obesidad en general.14 En un modelo multivariado que incluy la circunferencia abdominal y el IMC, la circunferencia abdominal se relacion con insuficiencia cardiaca incidente (HR: 1.27, IC 95%: 1.04 a 1.54 por DE); no as el IMC. Paradjicamente, un IMC ms alto se relacion con un mejor pronstico, independientemente de otras variables, en pacientes con insuficiencia cardiaca.15 Adems, en pacientes con insuficiencia cardiaca establecida, un porcentaje de grasa corporal alto parece ser protector.16 Diversos mecanismos plausibles explican esta relacin entre la obesidad y la insuficiencia cardiaca. La obesidad grave se ha reconocido por largo tiempo como causante de una forma de cardiomiopata y el IMC es un factor de riesgo de hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia, los cuales son factores de riesgo de infarto de

Revista del climaterio Volumen14,Nm.81,marzo-abril,2011

77

BaenaDezJMycol.

cuadro 2.Modelosderaznderiesgodeinsuficienciacardiacaincidente Casos (%) Modelosinajustar IMCcomovariablecontinua(aumentode1kg/m2) TrescategorasdeIMC IMC<25 IMC25a29.9 IMC30 Modeloajustadoparalaedadyelgnero IMCcomovariablecontinua(aumentode1kg/m2) CategorasdeIMC IMC<25 IMC25a29.9 IMC30 Modeloajustadoparalaedad,elgneroyotrasvariablesa IMCcomovariablecontinua(aumentode1kg/m2) CategorasdeIMC IMC<25 IMC25a29.9 IMC30
a

Razn de riesgo ajustada (IC 95%) 1.09(1.05-1.14) (Referencia) 1.07(0.29-3.97) 3.01(1.34-6.77) 1.08(1.04-1.14) (Referencia) 0.96(0.26-3.59) 2.92(1.08-7.92) 1.06(1.01-1.10) (Referencia) 0.79(0.21-3.00) 2.45(1.02-5.61)

Valor de p

26(2.8) 5(1.5) 4(1.6) 17(4.7) 26(2.8) 5(1.5) 4(1.6) 17(4.7) 26(2.8) 5(1.5) 4(1.6) 17(4.7)

<0.001

0.925 0.007 <0.001

0.952 0.036 0.012

0.721 0.048

Hipertensin,cardiopataisqumicaydibetesmellitus.

miocardio (un precursor de la insuficiencia cardiaca en muchos casos).15 El IMC tambin se ha relacionado con la remodelacin del ventrculo izquierdo17 y alteraciones neurohormonales.18 Se ha reportado un efecto directo de la obesidad en el miocardio en modelos animales (esteatosis cardiaca y lipoapoptosis).19 Por tanto, la evidencia de la participacin de la obesidad en el diagnstico, fisiopatologa y pronstico de la insuficiencia cardiaca es muy fuerte en este momento.20 Las principales fortalezas de este estudio son la seleccin aleatoria de los sujetos, el seguimiento en el largo plazo y el uso de criterios diagnsticos objetivos estandarizados, lo que incluye la ecocardiografa, para un diagnstico que generalmente no se basa en una evaluacin objetiva de la funcin cardiaca.21,22 Una limitante es el bajo poder estadstico para detectar la significancia de la cardiopata valvular y otras variables (Cuadro 2). De igual manera, el pequeo nmero de eventos limit el nmero de variables a incluir en los modelos (Cuadro 2) y sugiere que los resultados de la razn de riesgo y el riesgo asociado con la poblacin deben interpretarse con precaucin; el clculo del riesgo asociado con la poblacin requiri intervalos de confianza amplios.

coNclUSiN En este estudio, la obesidad es un importante factor de riesgo de insuficiencia cardiaca incidente, debido al riesgo atribuible y la alta magnitud del efecto. El mejor control de la hipertensin, la prevencin primaria del infarto de miocardio y las medidas de prevencin secundaria son esenciales para la prevencin de la insuficiencia cardiaca.23 La promocin de un peso corporal saludable puede reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca y otros eventos cardiovasculares.15,24 De forma alternativa, la epidemia de la obesidad1,2 en los pases industrializados proporciona una causa de preocupacin acerca del aumento del riesgo cardiovascular en el futuro cercano. Traduccin: Delia Bernal Cerrillo

ReFeReNciaS 1. Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al.American HeartAssociationStatisticsCommitteeandStrokeStatisticsSubcommittee. Heart disease and stroke statistics 2008 update: a reportfromtheAmericanHeartAssociationStatisticsCom-

78

Revista del climaterio Volumen14,Nm.81,marzo-abril,2011

Laobesidadesunfactorderiesgoindependientedeinsuficienciacardiaca

2.

3. 4. 5. 6.

7. 8.

9. 10. 11. 12.

mittee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008:11:e25-146. ESCguidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteand chronicheartfailure2008:theTaskForceforthediagnosis andtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008ofthe EuropeanSocietyofCardiology.Developedincollaboration withtheHeartFailureAssociationoftheESC(HFA)andendorsedbytheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine (ESICM).EurJHeartFail 2008;10:933-989. OConnellJB.Theeconomicburdenofheartfailure.ClinCardiol 2000;23(3suppl):III6-III10. Baena-DezJM,delValGarcaJL,TomsPelegrinaJ,etal. Cardiovasculardiseaseepidemiologyandriskfactorsinprimarycare[inSpanish].RevEspCardiol 2005;58:367-373. ReportoftheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare 1997;20:11831197. RemmeWJ,SwedbergK;fortheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofChronicHeartFailure,EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesforthediagnosisandtreatment ofchronicheartfailure[publishedcorrectionappearsinEur Heart J 2001;22:2217-2218]. Eur Heart J 2001;22:15271560. EuropeanStudyGrouponDiastolicHeartFailure.Howtodiagnosediastolicheartfailure.EurHeartJ 1998;19:990-1003. RockhillB,NewmanB,WeinbergC.Useandmisuseofpopulationattributablefractions[publishedcorrectionappearsin AmJPublicHealth 2008;98:2217-2119].AmJPublicHealth 1998;88:15-19. Chen YT, Vaccarino V, Williams CS, et al. Risk factors for heart failure in the elderly: a prospective community based study.AmJMed 1999;106:605-612. HeJ,OgdenLG,BazzanoLA,etal.RiskfactorsforcongestiveheartfailureinUSmenandwomen:NHANESIepidemiologicfollow-upstudy.ArchInternMed 2001;161:996-1002. KenchaiahS,EvansJC,LevyD,etal.Obesityandtheriskof heartfailure.NEnglJMed 2002;347:305-313. Thrainsdottir IS, Aspelund T, Gudnason V, et al. Increasing glucoselevelsandBMIpredictfutureheartfailure:experience fromtheReykjavkStudy.EurJHeartFail 2007;9:1051-1057.

13. JohanssonS,WallamderMA,RuigmezA,etal.Incidence ofnewlydiagnosedheartfailureinUKgeneralpractice.EurJ HeartFail 2001;3:225-231. 14. NicklasBJ,CesariM,PenninxBW,etal.Abdominalobesity isanindependentriskfactorforchronicheartfailureinolder people.JAmGeriatrSoc 2006;54:413-420. 15. LavieCJ,MilaniRV,VenturaHO.Obesityandcardiovascular disease:riskfactor,paradox,andimpactofweightloss.JAm CollCardiol 2009;53:1925-1932. 16. LavieCJ,OsmanAF,MilaniRV,etal.Bodycompositionand prognosisinchronicsystolicheartfailure:theobesityparadox.AmJCardiol 2003;91:891-894. 17. GardinJM,McClellandR,KitzmanD,etal.M-modeechocardiographicpredictorsofsix-toseven-yearincidenceofcoronaryheartdisease,stroke,congestiveheartfailure,andmortalityinanelderlycohort(theCardiovascularHealthStudy). AmJCardiol 2001;87:1051-1057. 18. EngeliS,SharmaAM.Therenin-angiotensinsystemandnatriuretic peptides in obesity-associated hypertension. J Mol Med2001;79:21-29. 19. ZhouYT,GrayburnP,KarimA,etal.Lipotoxicheartdisease inobeserats:implicationsforhumanobesity.ProcNatlAcad SciUSA 2000;97:1784-1789. 20. ArthamSM,LavieCJ,MilaniRV,etal.Theobesityparadox: impactofobesityontheprevalenceanddiagnosisofcardiovasculardiseases.PostgradMed 2008;120:34-41. 21. Halling A, Berglund J. Diagnosis and treatment of heart failure in primary health care among elderly patients with non-insulindependent diabetes mellitus, with special referencetouseofechocardiography.ScandJPrimHealthCare 2003;21:96-98. 22. NilssonG,StrenderLE.Managementofheartfailureinprimaryhealthcare:aretrospectivestudyonelectronicpatient recordsinaregisteredpopulation.ScandJPrimHealthCare 2002;20:161-165. 23. BakerDW.Preventionofheartfailure.JCardFail 2002;8:333346. 24. PanicoS,PalmieriL,DonfrancescoC,etal.Preventivepotential of body mass reduction to lower cardiovascular risk: theItalianProgettoCUOREstudy.PrevMed2008;47:53-60.

Revista del climaterio Volumen14,Nm.81,marzo-abril,2011

79