Protocole National Pec Last Draft Printed DN Dec 13 Ay

Rpublique du Niger
Fraternit- travail- progrs
PROTOCOLE NATIONAL DE LA PRISE EN CHARGE INTEGREE DE LA MALNUTRITION AIGUE
Octobre 2011
REMERCIEMENTS
Lamendement et la validation du protocole de prise en charge de la malnutrition au Niger labor en 2005, ont t rendus possibles grce limplication et au dvouement de plusieurs institutions nationales et internationales, aussi bien gouvernementales que non gouvernementales. Les principes de base de ce protocole sont tirs comme le prcdent des travaux du Professeur Michael Nevin Golden1 et des modules de formation dvelopps par lui et par Dr Yvonne Grellety1 ; quils trouvent ici toute notre reconnaissance ainsi qu Mme Montserrat SABOYA I. NAVARRO2. Nos remerciements vont toutes les personnes et tous les partenaires qui nont mnag aucun effort pour laboutissement de ce processus: les personnes qui ont particip lamendement et la validation du document du protocole 2009 pour une 2me rvision intgrant les nouvelles courbes OMS 2006, le Fonds des Nations Unies pour lEnfance (UNICEF), lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) et Helen Keller International (HKI) pour leur appui technique et financier. Au Programme Alimentaire Mondial (PAM), la Croix Rouge Franaise (CRF) et toute la famille des Mdecins Sans Frontires (MSF) pour leur appui technique distingu. Nos remerciements vont galement toutes les personnes et institutions qui ont particip la 3me rvision de 2011 et la validation du protocole Nationale version 2011 qui intgre le consensus de la Runion Suivi et Evaluation de Dakar de Novembre 2010, les leons apprises de la Crise de 2010 du Rapport de la Direction Nutrition et de la Revue de FANTA-23. Enfin, nos remerciements sadressent toute personne et toute institution qui a contribu dune manire ou dune autre la rvision de ce protocole.
ACRONYMES
AEN/PFE ASC Actions Essentielles en Nutrition Agent de Sant Communautaire
ASPE ATPC ATPE

CCA
Aliment Supplmentaire Prt lEmploi Assainissement Total Pilot par la Communaut Aliment Thrapeutique Prt lEmploi
Cellule de Crises Alimentaire
CHR CMV
CPN COGES
Centre Hpital Rgional Complexe Minral et Vitaminique ou complment ?

Consultations Prnatales Comit de Gestion de Sant
Cp/ Comp CRENAM

CRENAS CRENI CRF
Comprim Centre de rcupration nutritionnelle ambulatoire pour modrs

Centre de rcupration nutritionnelle ambulatoire pour svres Centre de Rcupration Nutritionnelle Intensive (hospitalisation) Croix Rouge Franaise
CS CSB
CSI DN DRSP ECBU ECD ET
Case de Sant Corn Soya Blend

Centre de Sant Intgre Direction de la Nutrition Direction Rgionale de la Sant Publique Examen Cyto-Bactriologique des Urines Equipe Cadre de District Ecart-type
FANTA GE Hb
HD HIV HKI
Food and Nutrition Technical Assistance Goutte Epaisse Hmoglobine

Hpital de district Human Immunodeficiency Virus Helen Keller International
HN Hte IM IMC IMAM INS IPF
Hpital National Hmatocrite Intra-Musculaire Indice de Masse Corporelle Integrated Management of Acute Malnutrition Institut National de la Statistique In-Patient Facility 4
IV Kcal LCR MAG MAM MAS MICS MSF MSP MTB NCHS OMS ONG OTP PAA P/A PAM PB PCAC PCIMA PCIME PCC PEC PEV PF Nutrition PNLP PNUD P/T RSoMal SAP SIDA SMART SMI SNG SRO T /A TB TDR TSS UI UNICEF USAID VAD VIH
Intraveineux Kilocalories Liquide cphalo-rachidien Malnutrition Aigu Globale Malnutrition Aigu Modre Malnutrition Aigu Svre Multiple Indicator Cluster Survey Mdecins Sans Frontires Ministre de la sant publique Multi-resistant drug Tuberculosis National Centre of Health Statistics Organisation Mondiale de la Sant Organisation Non Gouvernementale Out-Patient Thrapeutique Program Plan Annuel dActivit Poids/Age Programme Alimentaire Mondial Primtre Brachial Promotion de la Croissance Assise Communautaire Prise en Charge Intgre de la Malnutrition Aigue Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfant Prise en Charge Communautaire Prise en Charge Programme Elargi de Vaccination Point Focal Nutrition Programme National de Lutte contre le Paludisme TPMProgramme des Nations Unies pour le Dveloppement Poids/Taille Solution de Rhydratation Orale pour MALnutris Svre Systme dAlerte Prcoce Systme Immuno-Dficient Acquis Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transition Sant Maternelle et Infantile Sonde Naso-Gastrique Solution de rhydratation par voie orale Taille/Age Tuberculose Test de Diagnostic Rapide Technique de Supplmentation par Succion Unit International Fonds des Nations Unies pour lEnfance United States Agency for International Development Visite domicile Virus Immunodficient Humain
Liste des tableaux Tableau 1: Traitement systmatique ................................................................................................................ 28 Tableau 2: Critres de sortie ............................................................................................................................ 30 Tableau 3 : Valeurs de rfrences pour les principaux indicateurs de performance ..................................... 32 Tableau 4: Critres dadmission ...................................................................................................................... 33 Tableau 5: Quantit dATPE pour le test dapptit en fonction du poids ...................................................... 34 Tableau 6: Test de lapptit en utilisant une balance de prcision ................................................................. 35 Tableau 7: Quantit dATPE donner par jour et par semaine au CRENAS (170kcal/kg/jour) ................. 37 Tableau 8 : Dosage de lamoxicilline ................................................................................................................. 38 Tableau 9 : Traitement antihelminthique............................................................................................................ 40 Tableau 10 : Traitement systmatique de vitamine A ....................................................................................... 41 Tableau 11: Traitement systmatique au CRENAS........................................................................................... 41 Tableau 12: Activits raliser pendant le suivi ............................................................................................. 42 Tableau 13: Critres de non rponse au CRENAS ............................................................................................. 42 Tableau 14: Critres de sortie ........................................................................................................................... 45 Tableau 15 : critres de performance dun CRENAS .......................................................................................... 45 Tableau 16: Critres dadmission au CRENI ................................................................................................... 46 Tableau 17 : Doses de Gentamicine, Amoxicilline, Chloramphnicol par classe de poids................................ 53 Tableau 18: Traitement systmatique ................................................................................................................ 55 Tableau 19: Quantit dATPE donner par 24h en phase de transition ............................................................ 57 Tableau 20: Volume de F100 donner en phase de Transition .................................................................... 58 Tableau 21: Quantit de F100 ou dATPE OFFRIR chaque repas pour 5 6 repas par jour ou quantit dATPE donner sur la journe entire pour la phase de rhabilitation nutritionnelle. Si les patients finissent la quantit donne, une ration supplmentaire doit tre donne.................................................. 61 Tableau 22: Paramtres de surveillance ............................................................................................................. 62 Tableau 23: Critres de non rponse .................................................................................................................. 63 Tableau 24: Critres de sortie ........................................................................................................................... 65 Tableau 25: Valeurs de rfrence pour les principaux indicateurs ..................................................................... 66 Tableau 26: Critres dadmission ....................................................................................................................... 93 Tableau 27: Volume F 100 dilu donner aux nourrissons durant la TSS........................................................ 95 Tableau 28: Critres dadmission ...................................................................................................................... 97
Liste des figures

Figure 1 : Dpistage au niveau de la communaut : .......................................................................................... 19 Figure 2: Diagramme de Dpistage dans les centres de sant ............................................................................ 20 Figure 3 : Traitement de la dshydratation ......................................................................................................... 72 Figure 4: Conduite tenir pendant la rhydratation ........................................................................................... 72 Figure 5: Conduite tenir devant une dtresse respiratoire. .............................................................................. 80
T
7
ABLE DES MATIERES

I . ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE INTEGREE DE LA MALNUTRITION AIGUE (PCIMA) _______________________________________________________ 16
1.1. 1.2. DEFINITION OPERATIONNELLE DES TERMES ________________________________ 16 STRATEGIE GLOBALE ________________________________________________________ 16
1.2.1. Prise en charge :_________________________________________________________________________ 16 1.2.2. Prvention de la malnutrition _____________________________________________________________ 17 1.2.3. Enqutes _______________________________________________________________________________ 17 1.2.4. Dpistage systmatique ___________________________________________________________________ 17 1.2.5. Visite A Domicile (VAD) et recherche des absents et des abandons ____________________________ 21 1.2.6. Niveaux de Prise en Charge Intgre de la Malnutrition Aigu (PCIMA) ________________________ 21 1.2.7. Participation Communautaire _____________________________________________________________ 21 1.2.8. Situation durgence ______________________________________________________________________ 22 1.2.9. Coordination et partenariat ________________________________________________________________ 22
II .ASPECTS COMMUNAUTAIRES DE LA PCIMA ________________________ 22

2.1. ORGANISATION ______________________________________________________________ 22
2.1.1. Niveau National _________________________________________________________________________ 22 2.1.2. Niveau rgional : ( dvelopper) ____________________________________________________________ 23 2.1.3. Niveau District __________________________________________________________________________ 23 2.1.4. Niveau Centre de Sant et Communaut _____________________________________________________ 24
2.2. 2.3.
SENSIBILISATION ET PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE ____________________ 24 Recherche active de cas, rfrence pour traitement, suivi et sance dducation nutritionnelle 25
2.3.1. Recherche active de cas___________________________________________________________________ 25 2.3.2. Suivi __________________________________________________________________________________ 25 2.3.3. Communication pour un changement de comportement en matire de sant et nutrition________________ 26
III .PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DE LA MALNUTRITION AIGUE MODEREE ______________________________________________________________________ 26

3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. Critres dadmission ____________________________________________________________ 27 Traitement nutritionnel _________________________________________________________ 27 Traitement mdical systmatique _________________________________________________ 28 Examen mdical ________________________________________________________________ 29 Suivi de ltat nutritionnel _______________________________________________________ 29 Echec au traitement au CRENAM ________________________________________________ 29
3.7. 3.8.
Critres de sortie _______________________________________________________________ 30 Suivi et valuation des activits de rcupration nutritionnelle pour les modrs _________ 31
IV . PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE SANS COMPLICATIONS _______________________________________________ 33

4.1. 4.2. Critres dadmission ____________________________________________________________ 33 Test de lapptit _______________________________________________________________ 33
4.2.1. Comment faire le test de lapptit ? ________________________________________________________ 33 4.2.2. Rsultats du Test de lApptit ____________________________________________________________ 34
4.3. 4.4.
Traitement nutritionnel _________________________________________________________ 35 Traitement mdical systmatique _________________________________________________ 37
4.4.1. Nutriments _____________________________________________________________________________ 37 4.4.2. Antibiothrapie _________________________________________________________________________ 38 4.4.3. Antipaluden __________________________________________________________________________ 39 4.4.4. Dparasitage ___________________________________________________________________________ 39 4.4.5. Vaccination rougeole ___________________________________________________________________ 40 4.4.6. Vitamine A ____________________________________________________________________________ 40 4.4.7. Rsum du traitement systmatique _______________________________________________________ 41
4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9.
Procdures de suivi et de surveillance en CRENAS __________________________________ 41 Non rponse au traitement au CRENAS ___________________________________________ 42 Critres de transfert du CRENAS au CRENI _______________________________________ 44 Critres de sortie ______________________________________________________________ 44 Suivi aprs la sortie des patients du CRENAS _______________________________________ 45
V .PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE COMPLICATIONS (CRENI) ____________________________________________ 46

5.1. 5.2. 5.3. 5.4.
AVEC
Procdures dadmission au CRENI________________________________________________ 46 Critres dadmission ____________________________________________________________ 46 Principes de prise en charge en CRENI __________________________________________ 47 Phase 1 ou Phase de Stabilisation _________________________________________________ 47
5.4.1. Traitement nutritionnel ___________________________________________________________________ 47 5.4.2. Traitement mdical systmatique ___________________________________________________________ 51 5.4.3. Surveillance ____________________________________________________________________________ 55 5.4.4. Les critres de passage de la phase 1 la phase de Transition ____________________________________ 55
5.5.
La phase de transition ___________________________________________________________ 56
5.5.1. Traitement nutritionnel ___________________________________________________________________ 56 5.5.2. Traitement mdical systmatique ___________________________________________________________ 59 5
.5.3. Surveillance _____________________________________________________________________________ 59 5.5.4. Critres de retour de la Phase de Transition la Phase I _________________________________________ 59 5.5.5. Critres de passage de la Phase de Transition au CRENAS ou Phase 2 _____________________________ 60
5.6.
Phase 2 ou Phase de Rhabilitation ou de Rcupration ______________________________ 60
5.6.1. Traitement nutritionnel ___________________________________________________________________ 60 5.6.2. Traitement mdical systmatique ___________________________________________________________ 62 5.6.3. Surveillance en Phase 2 ___________________________________________________________________ 62
5.7.
Frquence _____________________________________________________________________ 62
5.7.4. Critres de retour de la Phase 2 la Phase 1 __________________________________________________ 62
5.8.
Non Rponse au traitement en CRENI _____________________________________________ 63
5.8.1. Investigation sur les Causes dEchec au traitement (CRENI) _____________________________________ 63 5.8.2. Conduites tenir - Traitement______________________________________________________________ 65
5.9. 5.10.
Critres de sortie du CRENI _____________________________________________________ 65 Critres de performance au CRENI _______________________________________________ 66
VI . TRAITEMENT DES COMPLICATIONS ______________________________ 67

6.1. Dshydratation chez le marasme __________________________________________________ 67
6.1.1. Diagnostic de dshydratation ______________________________________________________________ 67 6.1.2. Diagnostic de choc avec dshydratation ______________________________________________________ 68 6.1.3. Traitement de la dshydratation ____________________________________________________________ 68 6.1.4. Traitement du choc aprs dshydratation chez le marasme _______________________________________ 70 6.1.5. Surveillance de la rhydratation ____________________________________________________________ 71
6.2. 6.3.
. Dshydratation chez le kwashiorkor ______________________________________________ 73 Dshydratation Hypernatrmique_________________________________________________ 73
6.3.1. Diagnostic _____________________________________________________________________________ 73 6.3.2. Traitement _____________________________________________________________________________ 74
6.4.
Diarrhe ______________________________________________________________________ 75
6.4.1. Diarrhe Persistante ou Chronique __________________________________________________________ 75 6.4.2. Diarrhe de Renutrition aprs admission _____________________________________________________ 75
6.5.
Choc Septique (ou Toxique) ______________________________________________________ 76
6.5.1. Rvaluer la situation ____________________________________________________________________ 76 6.5.2. Diagnostic _____________________________________________________________________________ 76 6.5.3. Traitement _____________________________________________________________________________ 77
6.6. Absence de bruits intestinaux, dilatation gastrique et splash (gargouillement) avec distension abdominale _________________________________________________________________ 78 6.7.
6
Dfaillance cardiaque ___________________________________________________________ 79
10
.7.1. Signes et symptmes ______________________________________________________________________ 79 6.7.2. Diagnostic diffrentiel ____________________________________________________________________ 80 6.7.3. Traitement _____________________________________________________________________________ 80
6.8.
Hypothermie ___________________________________________________________________ 81
6.8.1. Prvention _____________________________________________________________________________ 81 6.8.2. Traitement _____________________________________________________________________________ 81
6.9. 6.10.
Fivre _________________________________________________________________________ 82 Anmie svre__________________________________________________________________ 82
6.10.1. Diagnostic ____________________________________________________________________________ 82 6.10.2. Traitement ____________________________________________________________________________ 82
6.11.
Hypoglycmie __________________________________________________________________ 83
6.11.1. Prvention de lhypoglycmie_____________________________________________________________ 83 6.11.2. Diagnostic ____________________________________________________________________________ 83 6.11.3. Traitement ____________________________________________________________________________ 84
6.12. 6.13.
Autres conditions _______________________________________________________________ 84 Dermatoses ____________________________________________________________________ 84
6.13.1. Dermatoses chez le Kwashiorkor __________________________________________________________ 84 6.13.2. Traitement ____________________________________________________________________________ 85
6.14.
Excoriation prinale ___________________________________________________________ 85
6.14.1. Prvention ____________________________________________________________________________ 85 6.14.2. Traitement ____________________________________________________________________________ 86
6.15.
Gale/poux _____________________________________________________________________ 86 Infection fongique ou cutane ____________________________________________________ 86 Imptigo (Infection bactrienne de la peau) _________________________________________ 87
6.15.1. Traitement ____________________________________________________________________________ 86
6.16. 6.17.
6.18.
Cancrum oris (Noma, stomatite gangrneuse) _______________________________________ 87 Mdicaments __________________________________________________________________ 88 Syndrome de renutrition_________________________________________________________ 88
6.18.1. Traitement ____________________________________________________________________________ 88
6.19. 6.20.
6.21.
Tuberculose et malnutrition aigu svre ___________________________________________ 89
6.21.1. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE DANS LE CADRE DUN PROGRAMME NUTRITIONNEL 90
11
6.22.
VIH / SIDA &MALNUTRITION AIGUE SEVERE _________________________________ 91
VII . NOURRISSONS DE MOINS DE 6 MOIS OU MOINS DE 3KG ___________ 93

7.1. Nourrissons avec accompagnante _________________________________________________ 93
7.1.1. Critres dadmission _____________________________________________________________________ 93 7.1.2. Prise en charge en CRENI _________________________________________________________________ 93 7.1.3. Technique de Supplmentation par Succion (TSS) _____________________________________________ 93 7.1.4. Prparation de F100 Dilu_________________________________________________________________ 95 7.1.5. Traitement mdical systmatique ___________________________________________________________ 95 7.1.6. Suivi et Surveillance _____________________________________________________________________ 96 7.1.7. Soins aux mres _________________________________________________________________________ 96 7.1.8. Critres de sortie ________________________________________________________________________ 97
7.2.
Nourrissons non allaits _________________________________________________________ 97
7.2.1. Critres dadmission _____________________________________________________________________ 97 7.2.2. Phase aigu ____________________________________________________________________________ 98 7.2.3. Phase de transition _______________________________________________________________________ 98 7.2.4. Phase de rhabilitation____________________________________________________________________ 98 7.2.5. Critres de sortie ________________________________________________________________________ 99
VIII . STIMULATIONS EMOTIONELLES ET PHYSIQUES ________________ 100

8.1. 8.2. 8.3. Stimulation motionnelle et jeux _________________________________________________ 100 Activits Physiques ____________________________________________________________ 101 Environnement psychosocial ____________________________________________________ 101
IX . Organisation suivi/valuation ________________________________________ 103

ANNEXE 1 : LES MESURES ANTHROPOMETRIQUES _________________________________ 108 ANNEXE 2 : FICHE DE DEPISTAGE __________________________________________________ 116 ANNEXE 3 : TABLE POIDS-POUR-TAILLE (OMS2006 __________________________________ 117 ANNEXE 4 : TABLE POIDS-POUR-TAILLE ADOLESCENTS ____________________________ 120 ANNEXE 5 : TABLE IMC POUR ADULTES ____________________________________________ 122 ANNEXE 6 : REGISTRE CRENI ET CRENAS __________________________________________ 123 ANNEXE 7: FICHE DE SUIVI INDIVIDUELLE CRENAS ________________________________ 126 ANNEXE 8 : FICHE DE TRANSFERT _________________________________________________ 128 ANNEXE 9 : GAIN DE POIDS 5% - PERTE DE POIDS 5% _______________________________ 129 ANNEXE 10 : GAIN DE POIDS SUR 14 JOURS _________________________________________ 130 ANNEXE 11 : GAIN DE POIDS POUR ATTEINDRE LES CRITERES DE DECHARGE ______ 131 ANNEXE 12 : FICHE DE SUIVI INDIVIDUELLE CRENI ________________________________ 133 ANNEXE 13 : FICHE DE SURVEILLANCE INTENSIVE _________________________________ 138
12
ANNEXE 14 : COMMENT POSER UNE SONDE NASO GASTRIQUE _____________________ 139 ANNEXE 15 : INCONVENIENTS DES CATHETERS ____________________________________ 140 ANNEXE 16 : ANTECEDENTS ET EXAMEN CLINIQUE ________________________________ 141 ANNEXE 17 : FICHE DE SUIVI INDIVIDUELLE TSS __________________________________ 143 ANNEXE 19 : RAPPORT MENSUEL CRENAS ________________________________________ 145 ANNEXE 20 : RAPPORT MENSUEL CRENI __________________________________________ 146 ANNEXE 21 : EXEMPLE DE RECETTES POUR LE LAIT F75/F100 ET RESOMAL ________ 147 ANNEXE 22 : SPECIFICATIONS DES ATPE ___________________________________________ 149 ANNEXE 23 : DOSAGE DES MEDICAMENTS UTILISES POUR LE TRAITEMENT DE LA MAS ____________________________________________________________________________________ 153 ANNEXE 24 : LISTE DES DENREES, EQUIPEMENTS ET MATERIELS RETENUS ET ACCEPTES _________________________________________________________________________ 163 ANNEXE 25 : Rations et Produits utiliss pour la PEC de la Malnutrition Aigu Modre ( MAM) ____________________________________________________________________________________ 169
13
PREAMBULE
Le Niger est un pays Sahlien qui stend sur 1.267.000 km2 et qui compte en 2010, 15.203.822 hts Selon lestimation de la population 2011 de lInstitut National de la Statistique (INS)1. Il fait partie des pays les moins avancs, faible revenu et dficit vivrier chronique depuis plusieurs annes. Lesprance de vie la naissance est de 45,6 ans. Lanalphabtisme dans la tranche de 15 ans et plus est de 83,5%. Le revenu annuel par habitant est infrieur 150 dollars amricains; environ 63% de la population vivent en dessous du seuil de pauvret et 34 % sont considrs comme extrmement pauvres. Selon lenqute 2 Nutrition et survie de lEnfant de juin 2011, les taux de malnutrition restent trs levs, tant pour les formes chroniques quaigus. Sur lensemble du pays, le retard de Croissance (T/A) touche 51 % des enfants de moins de 5 ans. Au niveau national, la malnutrition aigu globale frappe 12.3 % des enfants de moins de cinq ans. La vulnrabilit des nourrissons est accrue par un pourcentage faible (26%) denfants de moins de 6 mois allaits exclusivement, une alimentation de complment inadquate et une insuffisance daccs aux soins de qualit et leau potable. Daprs les rsultats de lenqute mortalit de juin 20103, il ressort une baisse de la mortalit des enfants bien que les taux sont encore levs. Le taux de la mortalit infantile est pass de 81 en 2008 a 63 en 2011 pour et celui de la mortalit des moins de 5 ans qui est passe de 198 pour mille 130 au cours de la mme priode. Il est admis que la malnutrition est associe la moiti des dcs de ces enfants. Ces taux traduisent le caractre structurel des dficiences nutritionnelles observes. Tout en privilgiant la prvention, le Ministre de la Sant Publique a renforc la prise en charge des cas de malnutrition aussi bien au niveau des centres de sant intgrs quau niveau des hpitaux. Le protocole de prise en charge de la malnutrition, labor en 2005, est rgulirement adapt au contexte volutif. Ainsi, une premire rvision a eu lieu en 2006. Cette rvision a consist essentiellement en lajout de points tel que : le test de lapptit, un rgime en phase de transition comprenant lAliment Thrapeutique Prt lEmploi, un chapitre complications mdicales plus dtaill, un chapitre sur limplication de la communaut dans les activits de nutrition. La Rvision de 2009 a introduit les nouvelles normes de croissance OMS (2006) dans le protocole de prise en charge de la malnutrition et les supports de collecte de donnes. Aussi dautres aspects comme la prise en charge des cas de malnutrition svre sans complication au niveau communautaire par lutilisation des Aliments Thrapeutiques Prts lEmploi (ATPE) ont t pris en compte. La prsente rvision vise intgrer des amendements qui dcoulent des leons apprises de la gestion de la crise alimentaire de 2010, des rsultats de lAtelier Rgional ayant consacr le Consensus sur le Suivi et Evaluation tenu Dakar en Novembre 2010. Et lvaluation du protocole
1 2 3
http://www.stat-niger.org/statistique/ Institut National de la Statistique du Niger: Enqute Survie Enfant INS Juin 2010 Institut National de la Statistique du Niger : Enqute de Survie et Mortalit 2010
14
ralise par FANTA-2 en Octobre 2011. Le protocole ainsi rvis reste loutil de rfrence national en matire dactivits de rcupration nutritionnelle et de formation du personnel.
15
I. ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE INTEGREE DE LA MALNUTRITION AIGUE (PCIMA)

1.1. DEFINITION OPERATIONNELLE DES TERMES
Suite lAtelier Rgional de Dakar, il tait ncessaire dharmoniser et dadopter une nomenclature permettant une meilleure communication sur les aspects de la prise en charge de la malnutrition entre les diffrents pays. Ainsi, les dfinitions suivantes ont t adoptes par le Niger : 1. Le programme dans son ensemble se nomme "PCIMA" (Prise en Charge Intgre de la Malnutrition Aigu). 2. Le dpistage systmatique dans la communaut se nomme "Dpistage Actif". 3. Le dpistage systmatique dans les centres de sant et dans dautres tablissements se nomme "Dpistage Passif" (Centre de sant et activits en stratgie avance). 4. Le programme de prise en charge de la malnutrition aigu modre en ambulatoire se nomme CRENAM (Centre de Rhabilitation Nutritionnelle Ambulatoire pour Modr) 5. Le programme de prise en charge de la malnutrition aigu svre sans complication en ambulatoire se nomme CRENAS (Centre de Rhabilitation Nutritionnelle Ambulatoire Svre). Ce terme s'applique la fois aux sites physiques eux-mmes et la composante ambulatoire du programme. 6. Les centres de prise en charge de la malnutrition aigu svre en interne se nomment CRENI (Centre de Rcupration Nutritionnelle en Interne).
1.2.
STRATEGIE GLOBALE
La stratgie globale concerne :
1.2.1. Prise en charge :

La prise en charge de la malnutrition au Niger sadresse aux personnes souffrant de malnutrition aigu. Cette stratgie globale, si elle sadresse essentiellement la malnutrition aigu, nocculte pas limportance des stratgies qui sadressent aux causes sous-jacentes de la malnutrition : accs aux aliments, aux services de sant, aux soins, lducation, leau potable, aux ressources, lamlioration de lenvironnement et de lassainissement notamment : 16
1.2.2. Prvention de la malnutrition

Au Niger les stratgies de prvention de la Malnutrition sarticulent essentiellement sur la promotion des bonnes pratiques en nutrition. Ainsi, La Prvention de la malnutrition chronique comporte entre autre : Promotion de lalimentation de la femme enceinte et allaitante Promotion de lAllaitement Maternel Exclusif Promotion de lalimentation de complment Prvention des carences en micronutriments et en Zinc Promotion des bonnes pratiques dhygine suivi de la croissance
La Prvention de la malnutrition aigu Le Blanket feeding pendant la priode de soudure pour les 6 -23 mois Les actions dattnuation de linscurit Alimentaire des mnages lors des crises telles que les distributions gratuites cibles Lutte contre les infections
1.2.3. Enqutes
Pour pouvoir planifier et cibler les interventions nutritionnelles, il est important davoir des donnes fiables et reprsentatives. Dans un premier temps, la stratification par zones agricoles et cologiques permet didentifier et de dlimiter les diffrentes zones. Les enqutes nutritionnelles et de survie de lenfant utilisant la mthodologie SMART permettent de dterminer la prvalence de la malnutrition aigu globale (MAG), de la malnutrition aigu modre (MAM) et svre (MAS). Les rsultats sont exprims en Z- Score. Les donnes concernant le Primtre Brachial (PB) peuvent galement tre collectes lors de ces enqutes nutritionnelles et de survie de lenfant. Des donnes sur la mortalit peuvent tre recueillies lors denqute de mortalit, le taux de dcs tant lindicateur de choix pour dterminer une situation durgence ou non.
1.2.4. Dpistage systmatique

Le dpistage systmatique, en vue de lidentification des malnutris, se fera aussi bien au niveau de 17
la communaut (dpistage actif par le Primtre Brachial) que dans toutes les structures de sant existantes (dpistage passif avec le rapport Poids/Taille et/ou le PB), en vue didentifier les personnes ncessitant une prise en charge. Au niveau des CSI, CS, lors des consultations externes des centres hospitaliers et des structures prives de soin, les donnes nutritionnelles principales sont intgres aux supports du Systme National dInformation Sanitaire. Le dpistage actif par le PB et la recherche ddmes bilatraux au niveau communautaire permet de faire une premire slection de ceux qui devraient tre pris en charge ou rfrs. De mme, les activits de Promotion de la Croissance Assise Communautaire (PCAC) offrent une opportunit de dpistage. 1.2.4.1. Au niveau de la communaut La faon la plus simple didentifier les enfants souffrant de malnutrition aigu dans la communaut est la mesure du primtre brachial (PB). La faible valeur du PB est en relation directe avec lamaigrissement et dtecte les enfants haut risque de mortalit. Les agents de sant communautaire, les membres des quipes villageoises de promotion de la croissance, les relais communautaires, les secouristes volontaires sentinelles, etc. doivent rechercher systmatiquement la prsence ddmes bilatraux et mesurer le primtre brachial sur tous les enfants entre 6 et 59 mois rvolus : Les enfants qui ont un PB < 115mm et/ou prsentant des dmes bilatraux doivent tre rfrs directement au CRENAS ou au CRENI Les enfants qui ont un PB compris entre 115 et 125 mm doivent tre pris en charge au niveau des CRENAM (CS, CSI).
N.B : Dans le cadre des activits PCAC, le PB doit tre mesur chez tout enfant prsentant un P/A < - 2 Z score (se trouvant dans la bande rouge). Il sera rfr dans un programme de prise en charge en fonction du rsultat du PB.
18
Figure 1 : Dpistage au niveau de la communaut : DEPISTAGE DANS LA COMMUNAUTE PB ET DEMES
PB < 115mm ou dmes nutritionnels + ou ++
115 PB < 125mm et absence ddmes nutritionnels
PB < 115mm et/ou dmes nutritionnels +++
PB 125mm
CRENAS
CRENAM
CRENI
DOMICILE
1.2.4.2. Au niveau du centre de sant Les agents de sant doivent valuer ltat nutritionnel de tous les enfants vus en consultation. Les enfants rfrs par la communaut pour PB < 115mm et tous ceux qui se trouvent avec un poids/ge en dessous du chemin de sant (<-2 Z-score) doivent tre pess et mesurs pour confirmer le PB et calculer leur indice Poids/Taille. Ceux dont lindice Poids/Taille est - 3 et < - 2 Z-score ou un PB entre 115 et 125 mm doivent tre pris en charge au CRENAM. Ceux qui prsentent un P/T < 3 Z score sans complications ou un PB < 115 mm et ceux prsentant des dmes + ou ++ avec apptit conserv et sans marasme doivent tre pris en charge au CRENAS.
Ceux qui prsentent des dmes bilatraux +++ ou un PB < 115 mm ou un P/T < 3 Z score avec complications doivent tre rfrs au CRENI.
19
Figure 2: Diagramme de Dpistage dans les centres de sant
Ce schma prend en compte les enfants envoys par la communaut vers les CS et les enfants arrivant spontanment au CS : DEPISTAGE DANS LES CSI PB, P/T, DEMES NUTRITIONNELS
PB < 115mm ou dmes nutritionnels + / ++
115 PB < 125mm et absence ddmes nutritionnels
PB < 115mm et prsence ddmes nutritionnels ou dmes nutritionnels
PB 125mm
Prise du poids et de la taille Calcul de lindice P/T
Sance dducation Traitement pour pathologie (cf PCIME) Retour la maison
P/T < -3 z-score
P/T -3 z-score
Test de lapptit + recherche de complications mdicales (PCIME)
CRENAM
Apptit bon ET pas de complication CRENAS
Apptit bon ET/OU complications
CRENI 20
1.2.5. Visite A Domicile (VAD) et recherche des absents et des abandons

La visite domicile reprsente un support pour les familles quand : Les enfants perdent du poids ou ont un poids stationnaire, Les enfants dveloppent des complications mdicales mineures mais qui pourraient entraner une dtrioration rapide de leur tat nutritionnel, Les enfants dont laccompagnant refuse ladmission au CRENI contre lavis du personnel soignant, Les mres doutent de leurs capacits de prendre en charge les enfants domicile.
Les moments de VAD doivent tre dcids dun commun accord entre le personnel soignant des centres, les relais communautaires et les personnes soccupant des enfants. Toute absence au CRENAS ou CRENAM doit tre investigue par les relais communautaires. Il est important de connatre le plus tt possible la raison de labsence et dencourager les parents revenir au centre. Les familles des enfants absents ne doivent pas tre rprimandes au risque dtre dmotives
1.2.6. Niveaux de Prise en Charge Intgre de la Malnutrition Aigu (PCIMA)

CRENI (HN, CHR, HD) : pour les enfants souffrant dune malnutrition aigu svre avec un apptit mdiocre et/ou prsentant des complications mdicales. CRENAS (CSI, CS) : pour la prise en charge de la malnutrition aigu svre et avec apptit modr ou bon, ou dmes (+ ou ++) ne prsentant pas de complications mdicales et qui remplissent les autres critres de triage pour le traitement ambulatoire CRENAM (CSI, CS,) : pour la prise en charge de la malnutrition aigu modre.
1.2.7. Participation Communautaire

La participation communautaire est indispensable dans le cadre de la surveillance de ltat nutritionnel de la population en vue dun bon dpistage des personnes souffrant de malnutrition aigu et pour leur suivi domicile durant leur traitement en ambulatoire (CRENAS/CRENAM). Les activits de sensibilisation et de renforcement des capacits au niveau de la communaut reposeront sur limplication des comits de gestion de sant (COGES, COSAN), des leaders dopinion et de toutes les autorits locales avec la collaboration des agents de sant communautaires. Les relais communautaires, les secouristes bnvoles vont permettre dassurer un meilleur dpistage et suivi de la prise en charge de la malnutrition, notamment en ambulatoire, grce au dpistage porte porte et aux visites domicile. Cette dmarche est particulirement importante pour la planification et la mise en uvre des activits afin dobtenir une meilleure comprhension de la part de la communaut et son implication.
21
Les leaders dopinion et les autorits locales doivent simpliquer dans la recherche de solutions par rapport aux diffrents problmes qui se posent (gestion de vivres, transport de patients, dplacement rgulier vers les CRENAS, CRENAM, abandons/absence, etc.).
1.2.8. Situation durgence

Dans le cadre du systme de surveillance nutritionnelle, le seuil durgence est dtermin 15% de malnutrition aigu globale (exprim en Z- score) chez les enfants de 6 59 mois. Tenir compte galement des donnes de scurit alimentaire et nutritionnelle recueillies par le SAP/CCA, y compris celles des services du Ministre de lAgriculture. Une fois que lurgence est dclare, il faut mettre en uvre un plan durgence comportant entre autres : le renforcement du systme de surveillance ( travers les dpistages actif et passif) ; la prise en charge des cas ; la distribution cible des vivres ; Renforcement de la stratgie de lalimentation du nourrisson et du jeune enfant
1.2.9. Coordination et partenariat

Le cadre national de coordination, de suivi et dvaluation permet de mieux coordonner les efforts au niveau central et dcentralis. A cet effet, le rle de leadership du MSP doit tre encore plus efficace en priode durgence. Un protocole de partenariat doit tre conclu entre les diffrents partenaires et le MSP. La grande affluence des partenaires oprationnels appelle de la part des autorits publiques tous les niveaux de veiller au respect du protocole national et une rpartition gographique pertinente des ressources et moyens dintervention.
II .ASPECTS COMMUNAUTAIRES DE LA PCIMA

2.1. ORGANISATION
Les aspects communautaires du programme doivent tre planifis et organiss au niveau national avant leur mise en uvre au niveau du district, du centre de sant et de la communaut.
2.1.1. Niveau National

La Direction de la Nutrition (DN) doit planifier la mise en uvre du programme communautaire pour les activits de MAS et de MAM avec les autres secteurs communautaires. Cette mise en uvre doit tre coordonne avec les activits du PEV, de la PCIME communautaire, de la Prise en Charge Communautaire (PCC) des services de SMI, du Service dAssainissement Total Pilot par la Communaut (ATPC), des programmes de promotion de lallaitement maternel, de scurit alimentaire, de lagriculture, du microcrdit et des programmes gnrateurs de revenu. Ces dernires caractristiques de la mobilisation communautaire vont au del de la porte de ce protocole.
22
La Direction de la Nutrition (DN) doit Dvelopper des supports visuels aprs les avoir tests, mettre des affiches dans des endroits cls, organiser des dbats, des discussions et faire de la publicit dans les mdias nationaux (radio et TV) ; Dvelopper des outils pour les agents de sant communautaire pour le dpistage actif au sein de la communaut (fiche de dpistage, brassard pour la mesure du Primtre Brachial (PB), etc.) ; Planifier l'organisation de la mobilisation communautaire avec la Direction Rgionale de la Sant Publique (DRSP) pour faciliter la coordination au niveau de la rgion. Standardiser les mthodes de motivations des relais communautaire et des volontaires, et s'assurer de labsence de disparit ou de "comptition" entre diffrentes agences ou programmes ; Standardiser la formation des formateurs (dpistage actif de la PCIMA, Actions Essentielles en Nutrition (AEN)/PFE, groupes de soutien aux mres, etc.) ; Coordonner au niveau rgional et au niveau du district l'intgration du dpistage actif et la recherche des cas dabandon dans le module de formation des formateurs au niveau de la communaut. NB : seuls les supports valids par la DN doivent tre diffuss large chelle.
2.1.2. Niveau rgional :

Le Point focal Nutrition de la DDRSP a pour objectif de planifier, organiser et suivre la mise en uvre de la PCIMA au niveau de la Rgion. En collaboration avec le SPISS, il sera responsable dassurer la qualit de la collecte et de lanalyse des donnes nutritionnelles, de la commande et du suivi de lapprovisionnement de tous les centres, de lidentification des besoins en matire dinterventions et de couverture afin dorientation les partenaires sur les priorits rgionales. Le PF nutrition assurera une supervision trimestrielle des activits de la PCIMA des districts et prsentera lvaluation annuelle des interventions nutritionnelles de la rgion dans le cadre de lvaluation du PAA.
2.1.3. Niveau District

Le dpistage actif doit tre sous la direction de lEquipe Cadre de District (ECD), organis par le Point Focal (PF) Nutrition en collaboration avec les partenaires ; La formation des formateurs sur le dpistage actif et lducation nutritionnelle des relais communautaires doivent tre donnes au niveau du district tous les agents des centres de sant responsables de la mobilisation communautaire. La frquence du dpistage actif doit tre coordonne avec lECD et le PFN. Les donnes de dpistage doivent tre collectes au niveau du district sous les directives de lECD (avec le PFN) pour dterminer : 1) le degr et le changement du statut nutritionnel au niveau des villages et dans lensemble du district, 23
2) la fiabilit des donnes collectes. Le dpistage actif pour la MAS et la MAM peut tre galement organis en mme temps que les campagnes de vaccination ou de distribution de vitamine A au niveau de la communaut, lors des journes/semaines de la sant de lenfant ou journes/semaines de sant materno-infantile.
2.1.4. Niveau Centre de Sant et Communaut

Au niveau du centre de sant : Le chef CSI ou lagent de sant communautaire de la case de sant est habituellement responsable de : coordonner le choix des relais communautaires ; Coordonner et superviser les relais communautaires et suivre les activits une fois par mois; Former les relais communautaire faire du dpistage actif en utilisant le PB et en vrifiant la prsence ddmes bilatraux, assurer le suivi des cas dabandon du programme et intgrer ces activits aux autres activits communautaires (PEV, PCIME communautaire, programme de formation des sages-femmes, PCC, ATPC, etc.). Le programme de formation doit tre conu au niveau national ; Rencontrer les relais communautaires mensuellement pour collecter les informations en rapport avec la communaut et rsoudre les difficults rencontres ; Motiver les relais communautaires et les volontaires: amlioration de lorganisation du dpistage, rgularit du travail et de leur fidlisation. Si le paiement en espces n'est pas possible, ou si le programme dpend de personnes volontaires, le processus de motivation et de fidlisation doit tre encourag par des formations rgulires (avec une indemnit de voyage et de subsistance) et une indemnit pour le temps imparti et le carburant utilis pour le programme. Activits communautaires tous les villages et quartiers doivent tre dots dau moins deux (2) relais communautaires. au niveau des villages et quartiers les relais communautaires sont responsables de la prise en charge des enfants malnutris modrs.
2.2.
SENSIBILISATION ET PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE
Avant lexcution, il est ncessaire que la communaut prenne connaissance du programme et lapprouve ; Les relais communautaires doivent comprendre les objectifs, les mthodes utilises pour identifier et traiter les enfants, la nature de leur participation, le cot et les autres apports du programme par la communaut, pour combien de temps le programme dispose de financement assur et comment ce programme est complmentaire des autres programmes de sant dans la zone ; Ils doivent tre suffisamment impliqus pour sapproprier le programme une fois quil est tabli et s'avre efficace ; Les informations au sujet de la stratgie doivent inclure ses objectifs, mthodes, organisation et les personnes impliques incluant leurs responsabilits et qui ils sont redevables ; 24
Ils doivent tre au courant du droulement du programme et de leur implication pratique: ce qui va tre fait, qui sera ligible pour en bnficier et pourquoi ils seront slectionns, qui ne va pas bnficier ou sera exclu, o cela va se passer, qui va lexcuter, comment les gens vont y accder et ce que le programme apportera aux individus slectionns. Un quelconque malentendu peut, ce stade, engendrer des frustrations et une certaine dsillusion ; On ne pourra pas sattendre une entire acceptation du programme tant quil ne sera pas mis en place et que la communaut ne le verra pas de ses propres yeux pour valuer sa valeur, donc il devrait y avoir une approche graduelle par un dialogue continu, commentaires et changes entre le personnel du programme et les chefs de file de la communaut. Un tel programme ne doit jamais tre "impos" la communaut. Les Messages : Les messages simples et les slogans faciles retenir doivent tre conus pour et revus par la communaut elle-mme (les chefs religieux, les anciens du village, les gurisseurs traditionnels et autres autorits telles que les enseignants, les agents de sant communautaire, et le personnel du centre de sant) : ils sont alors responsables de la diffusion de l'information au sein de leurs communauts.
2.3. Recherche active de cas, rfrence pour traitement, suivi et sance dducation nutritionnelle
2.3.1. Recherche active de cas
La recherche active de cas dans la communaut et toutes autres occasions de rencontre entre communaut et services de sant est une partie essentielle dans tous les programmes de PCIMA. Activits Dpister tous les enfants dans la communaut l'aide d'un PB et vrifier sil y a prsence ou non ddmes bilatraux, Rfrer ceux avec un PB < 115mm au CRENAS et ceux avec un PB entre 115 et 125 mm au CRENAM le plus proche; Enregistrer chaque enfant sur une fiche de dpistage;
2.3.2. Suivi
Les progrs des patients sont suivis une fois par semaine au site de distribution pour les patients malnutris svres (CRENAS) et une fois chaque deux semaine pour les patients modrment malnutris (CRENAM). Le suivi domicile est ncessaire pour les patients : Qui ne rpondent pas au traitement Dont les accompagnants ont refus l'admission au CRENI Qui ne reviennent pas pour les rendez-vous (pour dterminer s'ils ont dmnag, ont abandonn le programme ou sont dcds). Les patients ncessitant un suivi domicile sont identifis par le personnel du CRENAM/CRENAS/CRENI.
25
Activits Rendre visite aux patients figurant dans la liste faite par le superviseur des volontaires (l'infirmier ou le relais communautaire); Conseiller les accompagnants et la famille. Il est essentiel que les abandons ne soient pas rprimands ou traits de manire irrespectueuse.
2.3.3. Communication pour un changement de comportement en matire de sant et nutrition

Les activits de communication sur la nutrition doivent occupes une place importante dans les activits de groupes de soutien aux mres et dautres groupes dans la communaut. Les parents et accompagnants, dont les enfants deviennent malnutris, sont gnralement issus des couches les plus pauvres de la socit. Ils nont pour la plupart jamais t lcole et ne savent ni lire ni crire. Souvent ils ne sont pas conscients des besoins nutritionnels de leurs enfants, de limportance des jeux et de la stimulation psycho-sociale pour le dveloppement de lenfant, des effets dune mauvaise hygine et de la pollution, des mesures prendre quand un enfant tombe malade et des signes et symptmes de troubles srieux. Les connaissances de base sur lallaitement maternel, les maladies sexuellement transmissibles et le VIH, la sant reproductive et les effets ngatifs de certaines pratiques traditionnelles ne sont gnralement pas connues ou sont ignores. Les leons tires devraient tre adaptes et modifies localement pour rpondre aux besoins rcurrents dune rgion ; Pour aider le volet communication les sujets suivants sont recommander (voir guides et modules labors cet effet): (mettre au pied de page les guides) Allaitement maternel Alimentation de Complment alimentation de lenfant malade et/ou malnutri Nutrition de la mre Contrle des carences spcifiques en micronutriments (fer, iode, zinc, vitamine A) Promotion de la planification familiale
Dautres modules couvrent les sujets tels que les Conseils sur la Croissance et Alimentation (OMS), Suivi et Promotion de la Croissance, Vaccination, Hygine et Assainissement, contrle du paludisme et dparasitage.
III. PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DE LA MALNUTRITION AIGUE MODEREE

Ce chapitre traite de la prise en charge de la malnutrition aigue modre dans les structures de sant et/ou au niveau communautaire. Lobjectif est de corriger la malnutrition aigu modre chez les groupes cibles vulnrables : Enfants de 6 59 mois ; Femmes enceintes ;
26
Femmes allaitantes avec un enfant de moins de 6 mois. NB : Les personnes vivant avec le VIH/SIDA, les tuberculeux, les drpanocytaires ... seront considrs comme des cas spciaux.
3.1.
Critres dadmission
CATEGORIES
CRITERES DADMISSION PB 115 mm et < 125 mm
6 59 mois P/T - 3 Z-score et < -2 Z-score et absence ddmes bilatraux Enfants sortis des CRENAS Femmes enceintes Femmes allaitantes P/T - 2 Z-score Avec PB < 210 mm Ayant un enfant de moins de 6 mois et un PB < 210 mm
NOTE : le patient au CRENAS peut tre rfr au CRENAM sil atteint les critres de dcharge (> -2 Z score) mme lors dune seule visite condition que les mesures soient vrifies et confirmes. En situation particulire (guerre, inondations, crise alimentaire, catastrophes naturelles, etc.) les enfants de plus de 5 ans et les adolescents dont le P/T est compris entre 70% et 80% de la mdiane (NCHS) ainsi que les adultes dont lIMC est compris entre 16 et 17, peuvent tre pris en charge dans le programme.
3.2.
Traitement nutritionnel
Les malnutris aigus modrs reoivent un supplment en ration sche pour complter la ration journalire et non une ration alimentaire pour subvenir aux besoins nutritionnels. Ce supplment est doubl en rations sches car il est trs souvent partag au sein de la famille. Il correspond environ 1200 1500 kcal/patient/jour. Cette ration sera quilibre de sortes que les calories proviennent de : 50 55% de glucides. 30 35% de lipides 10 15% de protines. 27
Les farines de supplment qui sont la base de la ration sont la plupart du temps dj enrichies en minraux et vitamines (CSB+. CSB++, etc.), selon les recommandations internationales. Il est recommand davoir la composition exacte de ces farines. La ration peut aussi tre base dASPE (Aliment Supplmentaire Prt lEmploi), par exemple PlumpySup. Ce protocole recommande fortement lutilisation des recettes base de produits locaux y compris les fruits et les lgumes.
3.3.
Traitement mdical systmatique

Vitamine A Dparasitage en -Mbendazole : 500mg (1cp) de 500mg en prise unique 200,000 UI prise unique en Albendazole : 12-24 mois : 200mg (1/2 cp) en prise unique 24-59 mois : 400mg (1cp) en prise unique Fer + Acide folique (200mg + 400g)
Tableau 1: Traitement systmatique
Enfant de 6 11 mois 100,000 UI prise unique (6 8 kg) Enfant de 12 59 mois (>8kg)
Femmes enceintes -Femmes allaitantes Dans les 6 semaines suivants laccouchement : 200,000 UI en prise unique
Albendazole : au 2eme et 3eme tromestre de grossesse : 400mg (1cp)
--
1cp par jour durant toute la priode de prise en charge
28
3.4.

Examen mdical
Vrification de ltat vaccinal de lenfant et mise jour si besoin par lagent du CSI. En cas de problme de sant et complications mdicales, lenfant doit tre vu par un agent de sant qualifi. De mme lorsque la femme enceinte na pas fait ses visites prnatales ou a des problmes de sant, elle doit tre rfre pour les consultations prnatales.
Au niveau communautaire, la vrification de ltat vaccinal ou dautres complications mdicales doit tre faite sous la supervision dun agent de sant qualifi.
3.5.
Suivi de ltat nutritionnel
Le suivi de ltat nutritionnel se fera pour chaque enfant chaque visite c'est--dire toutes les 2 semaines. La mesure de la taille des enfants doit tre prise une seule fois ladmission et le poids cible dtermin ; Lindice P/T doit tre not selon lintervalle - 3 et < - 2 Z score. La mesure du PB doit se faire chaque visite et doit tre note dans le registre. Au niveau communautaire, le suivi doit se faire laide de lindice P/T et/ou du PB. Les malnutris si transfrs du CRENAS avec un rapport P/T - 2 Z score, doivent tre suivis au CRENAM pendant trois mois. NB : Faire attention au cours du suivi, aux poids stationnaires et la perte de poids pouvant rvler une non rponse au bout de trois (3) suivis conscutifs! Ne pas oublier de remplir les registres/fiches de suivi de lenfant au CRENAM.
3.6.
Echec au traitement au CRENAM
Il faut absolument investiguer les causes de ces non rponse au traitement. Causes possibles : Une augmentation soudaine de la morbidit, devant toute augmentation des maladies comme le paludisme, les diarrhes et les infections respiratoires aigu (fin de la saison des pluies). Une substitution dun bnficiaire pour un autre, Laccompagnant essaie de garder son enfant le plus longtemps possible dans le programme du fait de lavantage de la ration de supplmentation Problme de scurit alimentaire, Quantit et qualit nutritionnelle de la ration, Partage de la ration la maison, Mauvaise prparation de la bouillie.
29
Les actions entreprendre Il faut avant tout vrifier la cause de ces non rponses et essayer dy pallier le mieux possible aprs identification de la cause Vrifier auprs des services de sant laccessibilit aux soins par les bnficiaires (mdicaments et hospitalisations si ncessaire) Vrifier quil ny ait pas substitution denfant en prenant la taille, en impliquant les autorits de la communaut, et autre relais communautaires qui ont une bonne connaissance de leur communaut ; Faire une visite domicile pour vrifier les conditions dhygine, le partage de la ration, les conditions gnrales de la famille. Analyser sil ny a pas des erreurs dadmission NB : Il faut toujours une analyse de la non rponse avant dentreprendre des actions, et cette analyse doit tre note dans les fiches ou registres du centre.
3.7.
Critres de sortie
Les enfants admis sur P/T seront dchargs sur P/T et ceux admis sur critre PB sont dchargs sur critre PB. Pour ceux qui remplissent les deux critres dadmission (P/T et PB), les deux critres de sortie devront tre atteints.
Tableau 2: Critres de sortie
CATEGORIES
CRITERES DADMISSION PB 115 mm et < 125 mm
CRITERES DE SORTIE PB 125 mm P/T -1,5 Z-score Suivi pendant 3 mois
6 59 mois P/T - 3 Z-score et < -2 Z-score Enfants sortis des CRENAS Femmes enceintes Femmes allaitantes P/T - 2 Z-score
Avec PB < 210 mm Ayant un enfant de moins de 6 mois et un PB < 210 mm
PB 230 mm avant laccouchement PB 230 mm avant que lenfant nait atteint 6 mois
Type de sortie Enfants de 6 59 mois : Non-rponse : si poids stationnaires ou perte de poids pendant 3 suivis conscutifs (rfrer pour investigation) 30
Abandon : Patient absent pendant 2 sances conscutives Transfert interne : Patient transfr vers un CRENI ou CRENAS ou un autre CRENAM Rfrence : Patient rfr lhpital pour cause de complications mdicales ou chirurgicales Dcs : Patient dcd pendant son sjour dans le programme ou dcd au cours dun transfert ou dune rfrence Femmes enceintes et allaitantes : Non-rponse : si PB<230mm laccouchement ou lorsque le nourrisson a atteint 6 mois Abandon : Patiente absente pendant 2 sances conscutives Transfert interne : Patiente transfre vers un CRENI ou CRENAS ou un autre CRENAM Rfrence : Patiente rfre lhpital pour cause de complications mdicales ou chirurgicales Dcs : Patiente dcde pendant son sjour dans le programme ou dcd au cours dun transfert ou dune rfrence
3.8. Suivi et valuation des activits de rcupration nutritionnelle pour les modrs
Il est indispensable de rechercher les abandons, de pouvoir identifier sil sagit dun dcs ou dun abandon et comprendre la cause de ces abandons. Causes possibles : Lloignement des bnficiaires par rapport leur lieu de domicile ; La saison de la rcolte ou des cultures ; Les mouvements soudains de population, du fait dune scheresse ou dune inscurit ; Les mres ne comprenant pas le but du programme ; La mauvaise organisation du service ( lenteur des distributions, insuffisance de communication) ; Le mauvais accueil Rupture de stock Le peu de changement de poids donc le peu de succs de gurison de ces programmes ; Une amlioration de la situation alimentaire en gnral ; Laccompagnant(e) est dans limpossibilit de se dplacer. Les actions entreprendre sont directement lies aux causes voques ci-dessus. Le recueil des statistiques mensuelles permet une surveillance de la situation au niveau du district, de la rgion et au niveau national ainsi que lanalyse de lefficacit et de lefficience du programme. Des indicateurs permettent de suivre et dvaluer lefficacit des activits de prise en charge. Les indicateurs inclus dans les rapports mensuels sont comme suit dans ce tableau ci-dessous. 31
Tableau 3 : Valeurs de rfrences pour les principaux indicateurs de performance
CRENAM Taux de guris Taux de mortalit Taux dabandon Dure de Sjour Taux non rpondant
Valeurs Acceptables > 75% < 3% < 15% < 8 semaines < 10%
Valeurs dalarme < 50% > 10% > 30% > 12 semaines 10%
Si le taux dabandon et de non rpondant dpasse les 15%, il est capital dinvestiguer la cause de cette augmentation et de prendre les mesures ncessaires pour y palier.
32
IV. PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE SANS COMPLICATIONS

Lobjectif est de corriger la malnutrition aigu svre sans complication en ambulatoire pour toutes les catgories dges. Le traitement ambulatoire est organis partir des CSI, des CS, ou toutes autres structures de sant capables dassurer le traitement.
4.1.
Critres dadmission
Tableau 4: Critres dadmission
AGE
CRITERES DADMISSION P/T < -3 Z score ou
6 mois 8 ans
PB < 115mm ou Prsence ddme nutritionnels + ou ++ Et Apptit modr ou bon P/T < 70% de la mdiane (table NCHS pour adolescents) ou
8 18 ans
Prsence ddme nutritionnels + ou ++ Et Apptit modr ou bon Absence de complications mdicales ou IMC < 16 avec perte de poids rcentes PB < 180 mm avec perte rcente de poids ou Prsence ddmes nutritionnels + ou ++ Et Apptit modr ou bon Absence de complications mdicales
Adultes
NB : les patients traits avec succs au CRENI sont directement pris en charge au CRENAS. Ils ne sont pas comptabiliss comme nouvelles admissions.
4.2.
Test de lapptit
Cest un critre trs important qui dtermine la prise en charge du patient en ambulatoire ou en hospitalisation. Un mauvais apptit signifie que lenfant est svrement infect et /ou souffre dun dsordre mtabolique. Ces patients sont risque de dcs et doivent tre rfrs au CRENI.
4.2.1. Comment faire le test de lapptit ?

Le test de lapptit doit tre fait dans un endroit calme et avec prudence
33
Expliquer laccompagnant le but du test et comment cela va se passer. Laccompagnant et lenfant doivent tout dabord se laver les mains. Laccompagnant doit sasseoir confortablement avec lenfant sur ses genoux et lui offrir lATPE. Laccompagnant doit offrir lenfant lATPE et en mme temps lencourager manger. Si celui-ci refuse, il (elle) doit alors continuer gentiment encourager lenfant et prendre son temps. Le test doit normalement prendre peu de temps cependant cela peut aller jusqu une heure. Lenfant ne doit jamais tre forc. Offrir lenfant suffisamment deau dans une tasse pendant quil prend son ATPE.
4.2.2. Rsultats du Test de lApptit

Le Test de lapptit est considr russi si lenfant prend au moins le volume qui se trouve dans le tableau ci-dessus dans la colonne modr. Le Test de lapptit est considr comme un chec si lenfant prend moins que le volume dATPE qui se trouve dans la colonne mdiocre du tableau ci-dessus, il doit, ce moment-l, tre examin par un agent de sant et tre transfr si besoin vers une structure hospitalire/CRENI.
Remarque : Lchec au test de lapptit est une indication pour une valuation complte de ltat du patient et aide la prise de dcision de transfrer ou non le patient.
Tableau 5: Quantit dATPE pour le test dapptit en fonction du poids
TEST DE LAPPETIT
Modr est la quantit minimum quun patient malnutri doit prendre pour russir le test de lapptit Poids Corporel
ATPE - Pte en sachet

(Proportion dun sachet entier 92g)
ATPE - Pte en pot

(ml ou grammes)
Mdiocre Moins de 4 kg 4 6.9 7 9.9 10 14.9 15 29 Plus de 30 kg < 1/8 < 1/4 <1/3 <1/2 <3/4 <1
Modr 1/8 1/4 1/4 1/3 1/3 1/2 1/2 3/4 3/4 1 >1
Bon >1/4 >1/3 >1/2 >3/4 >1
Mdiocre <15 <25 <35 <50 <100 <150
Modr 15 25 25 30 35 50 50 75 100 150 >150
Bon >25 >35 >50 >75 >150
34
Tableau 6: Test de lapptit en utilisant une balance de prcision
TEST DE L APPETIT
Pour passer le test de lapptit, lenfant doit avoir consomm au moins une quantit gale celle de la colonne modre .
Poids corporel Kg 3 - 3.9 4 - 5.9 6 - 6.9 7 - 7.9 8 - 8.9 9 - 9.9 10 - 11.9 12 - 14.9 15 - 24.9 25 39 40 60
Mdiocre < 15 < 20 < 20 < 25 < 30 < 30 < 35 < 40 < 55 < 65 < 70
Modr Gramme dATPE 15 20 20 25 20 30 25 35 30 40 30 45 35 50 40 60 55 75 65 90 70 100
BON > 20 > 25 > 30 > 35 > 40 > 45 > 50 > 60 > 75 > 90 > 100
4.3.
Traitement nutritionnel
Pour le traitement nutritionnel cest lATPE qui sera utilis. Il est important avant de commencer le traitement de sensibiliser les mres sur limportance de lallaitement maternel et le fait que les enfants doivent toujours tre allaits et la demande avant quon donne les ATPE. Expliquer aux accompagnants comment donner lATPE la maison : Pour les enfants allaits, offrir toujours le sein avant de donner lATPE. LATPE est une nourriture et un mdicament destin exclusivement aux patients malnutris svres. Il ne doit pas tre partag avec les autres membres de la famille mme quand le patient na pas consomm la totalit de la portion offerte. Les sachets dATPE ouverts peuvent tre gards sans problme et consomms plus
35
tard4. Laver avec du savon les mains et la figure de lenfant avant le repas ainsi que les mains de laccompagnant. Les patients ont gnralement un apptit modr durant les premires semaines et mangent lentement. Donner des petits repas rgulirement et encourager lenfant manger aussi souvent que possible (chaque 3 4 heures) ; Prciser la mre le nombre de sachet donner par jour Expliquer que durant la premire ou les deux premires semaines, le patient ne consommera probablement pas tous les ATPE donns. La mre ne devrait pas sen inquiter car un surplus lui a t donn, mais quand lenfant se rtablira, son apptit sera plus important de sorte quil pourra finir toute la portion dATPE donne lors de sa convalescence. LATPE non consomm ne doit pas tre pris par un autre membre de la famille. La personne en charge peut rapporter les sachets dATPE non utiliss au CRENAS. Lenfant peut garder les sachets dATPE avec lui et le consommer tranquillement pendant la journe. Garder le sachet le plus propre possible et recouvrez-le. Offrir toujours de leau boire lorsque lenfant prend de lATPE. Expliquer que lATPE est lunique nourriture dont a besoin lenfant durant la priode dans le programme. Il contient tous les ingrdients dont il a besoin pour se rtablir et constitue rellement un mdicament spcial. Il nest pas ncessaire de donner dautres aliments. Toutefois, si laccompagnant veut donner dautres aliments en plus, ils doivent toujours tre donns une heure diffrente. Expliquer que la maladie a fragilis les intestins de lenfant et donc que la nourriture consomme par la famille nest pas suffisante pour lenfant et peut mme causer des diarrhes. Certains aliments habituellement consomms peuvent retarder son rtablissement. Sil demande dautres aliments, de petites quantits peuvent lui tre administres, mais elle doit toujours donner les ATPE avant toute autre nourriture et en dehors des heures de repas familial. Expliquer que lenfant ne doit JAMAIS tre forc manger. Expliquer que laccompagnant doit tout en nourrissant lenfant adopter une attitude compatissante, lui parler, lui chanter une chanson et jouer avec lui afin de stimuler son apptit et son dveloppement.
La dure de conservation dpend des conditions de stockage. Si le sachet est conserv dans une boite propre ferme hermtiquement et protge des insectes et rongeurs, il peut tre gard pendant plusieurs semaines (au minimum jusqu la prochaine visite au CRENAS) ; il nest pas ncessaire de finir un sachet entam durant un repas.
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Quantit donner : Les ATPE peuvent tre conservs en toute scurit pendant plusieurs jours aprs ouverture de l'emballage condition dtre protgs des insectes et rongeurs. Ils peuvent tre galement utiliss dans les services de jour et tre donns la nuit, le week-end ou lorsque le personnel est en effectif rduit.
Tableau 7: Quantit dATPE donner par jour et par semaine au CRENAS (170kcal/kg/jour)
ATPE PATE CLASSE DE POIDS (KG) GRAMMES

PAR JOUR
ATPE SACHETS (92G)

SACHET PAR JOUR SACHET PAR SEMAINE
BP100
BARRES PAR JOUR BARRES PAR SEMAINE
GRAMMES
PAR SEMAINE
3.0 3.4 3.5 4.9 5.0 6.9 7.0 9.9 10.0 14.9 15.0 19.9 20.0 29.9 30.0 39.9 40 60
105 130 200 260 400 450 500 650 700
750 900 1400 1800 2800 3200 3500 4500 5000
1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 10 15 20 30 35 40 50 55
2 2 4 5 7 9 10 12 14
14 17 28 35 49 63 70 84 98
4.4.
Traitement mdical systmatique
4.4.1. Nutriments
Les ATPE contiennent dj tous les nutriments requis pour traiter le patient malnutri. Une dose supplmentaire de potassium, magnsium ou zinc ne doit pas tre donns aux patients. Cette double dose, l'une provenant de l'alimentation et l'autre faisant lobjet dune prescription, est potentiellement toxique. En particulier, une dose supplmentaire de potassium ne doit jamais tre donne avec les ATPE.
37
Pour les enfants ayant la diarrhe et recevant des ATPE ou autres aliments thrapeutiques contenant du zinc, il n'est pas conseill de donner un supplment de zinc tant donn que 5 cela peut augmenter le taux de mortalit .
4.4.2. Antibiothrapie
Administrer systmatiquement des antibiotiques aux patients souffrant de malnutrition svre, mme sils ne prsentent pas des signes cliniques dinfection systmique. Malgr labsence de signes cliniques, ils souffrent pratiquement tous de prolifration bactrienne au niveau de lintestin grle et dautres infections mineures Le traitement au CRENAS devrait tre bas sur lamoxicilline par voie orale.
Tableau 8 : Dosage de lamoxicilline
CLASSE DE POIDS AMOXICILLINE (50 100 MG/KG/J) DOSAGE DEUX FOIS PAR JOUR KG <5kg 5 10 10 20 20 - 35 > 35
IN MG
CAP/TAB (250MG) cap.*2 1 cap * 2 2 cap * 2 3 cap * 2 4 cap * 2
125 mg * 2 250 mg * 2 500 mg * 2 750 mg * 2 1000 mg * 2
Note: du sirop peut tre administr mais il faut vrifier la concentration en mg par 5ml (il y a 2 concentrations gnralement disponibles 125mg et 250mg).
Ne jamais administrer de chloramphnicol aux nourrissons de moins de deux mois et ladministrer avec prudence ceux pesant moins de 4 kg ou gs de moins de 6 mois6. Du fait du danger de ladministration de chloramphnicol ces catgories de patients, celui-ci ne doit pas tre utilis comme antibiotique de routine au niveau des CRENAS. Ne pas administrer dantibiotiques systmatiquement aux enfants rfrs au CRENAS par le CRENI ou qui ont fait lobjet dun transfert par un autre CRENAS aprs avoir reu auparavant une srie dantibiotiques. Ne pas donner les antibiotiques de seconde ligne au CRENAS : tout patient qui ncessite un tel traitement ou qui souffrent dinfections significatives doit tre trait au CRENI. Cest
Laugmentation de la mortalit est probablement due une dficience en cuivre avec des doses leves de zinc. Ceci ne constitue pas un danger avec lATPE vu quil contient du cuivre. Les comprims de zinc administrs pour la diarrhe ne contiennent pas de cuivre additionnel. Chez ces enfants le chloramphnicol cause le syndrome du bb gris qui est une toxicit dose-dpendante. On pense quil se produit dans ce groupe dge cause de limmaturit du systme enzymatique du foie. Il ny a pas suffisamment de donnes sur le jeune enfant malnutri pour dterminer si leurs anomalies hpatiques reprsentent un danger en ce qui concerne la toxicit dose-dpendante du chloramphnicol.
6 5
38
pourquoi, il ny a aucune recommandation pour des antibiotiques de seconde ligne dans la section : CRENAS . Administrer la premire dose sous supervision et informer la mre que le traitement doit continuer pour un total de 7 jours. Pour le CRENAS, il est prfrable dadministrer des antibiotiques sous forme de sirop ; si celui-ci nest pas disponible, les comprims doivent tre utiliss et coups en deux avant dtre donns aux accompagnants (pour les enfants de moins de 5 kg).
4.4.3. Antipaluden
Artmther (AM) - Lumfantrine (LM) 1 COMPRIME = 20 mg AM et 120 mg LM Administrer deux fois par jour pendant 3 jours Jour 1 5 - < 14 kg 1 cp Jour 2 1 cp Jour 3 1cp 10 14 ml 14 ml 14 ml Suspension 5 ml=15 mg AM + 90 mg LM Poids (Kg) 5 7,5 Jour1 7 ml 10 ml Jour2 7 ml 10 ml Jour3 7 ml 10 ml
Age (Poids)
Rfrer les cas de paludisme symptomatique pour une prise en charge au CRENI ; Dans les cas o les patients refusent ladmission en milieu hospitalier, les soigner avec les procdures recommandes pour les patients en milieu hospitalier (voir la section sur les complications) ; Distribuer des moustiquaires imprgnes dinsecticide dans les rgions o le paludisme est endmique.
4.4.4. Dparasitage
Administrez un antihelminthique aux patients transfrs dun CRENI vers un CRENAS et aux admissions directes en CRENAS au mme moment que la vaccination rougeole soit la quatrime semaine/visite. Il est administr seulement aux enfants qui peuvent marcher.
39
Tableau 9 : Traitement antihelminthique
AGE Albendazole 400mg Mbendazole7 500mg
<1 AN Ne pas administrer Ne pas administrer
1 - 2 ANS comprim comprim
>= 2 ANS 1 comprim 1 comprim
4.4.5. Vaccination rougeole

Administrer le vaccin contre la rougeole au cours de la 4me visite pour tous les enfants gs de plus de 9 mois et nayant pas de carte de vaccination ; donner une 2ime injection aux patients transfrs du CRENI ayant dj reu une 1ire injection au CRENI. Ne pas vacciner les patients admis directement au CRENAS, il est fort peu probable quils 8 aient la rougeole et ne seront pas exposs aux infections nosocomiales.
4.4.6. Vitamine A
Administrer la vitamine A tous les enfants lors de la 4me visite si pas reu dans les 4 derniers mois. A ce moment, son rtablissement est suffisant pour permettre labsorption de doses massives de vitamine A au niveau du foie. LATPE contient suffisamment de vitamine A pour traiter la dficience mineure9. Ne pas donner de doses leves de vitamine A ladmission au CRENAS. Ne garder aucun enfant prsentant des signes cliniques de dficiences en vitamine A au CRENAS : ltat de sa vision peut se dtriorer rapidement et ces patients doivent donc tre transfrs pour une prise en charge au CRENI. Si une pidmie de rougeole se dclare, administrer la vitamine A tous les enfants.
Mbendazole et Albendazole sont des mdicaments aussi efficaces lun comme lautre contre les vers ronds (Ascaris), mais le Mbendazole est moins efficace contre les ankylostomes et les tricocphales (Trichuris) ; cest pourquoi il est recommand dutiliser lAlbendazole dans la mesure du possible. Si le virus de la rougeole est en phase dincubation, il y a de fortes chances pour que ces patients ne russissent pas le test de lapptit et soient envoys au CRENI. Ne pas administrer la vitamine A de manire systmatique aux patients souffrant de MAS lors de ladmission au programme. Les deux seules tudes (RDC et Sngal) montrent une augmentation de la mortalit chez les enfants kwashiorkor et des infections respiratoires non seulement chez les kwashiorkor mais aussi chez enfants macis.
9 8
40
Tableau 10 : Traitement systmatique de vitamine A
AGE 6 11 mois 12 mois et plus
VITAMINE A UI ADMINISTREE ORALEMENT Une capsule bleue (100,000UI = 30 000ug) Deux capsules bleues ou une rouge (200 000UI = 60,000ug)
4.4.7. Rsum du traitement systmatique

Tableau 11: Traitement systmatique au CRENAS
Traitement Amoxicilline
Administration
1 dose ladmission + traitement pendant 7 jours domicile pour les nouvelles admissions uniquement Vitamine A 1 dose durant la 4me semaine (4me visite) tous les patients sauf ceux ayant dj recu une dose dans les 4 derniers mois Vaccination rougeole 1 dose durant la 4me semaine (4me visite) pour tous les patients gs de 9 mois ou plus sauf ceux ayant dj t vaccins auparavant Antipaludiques Selon le protocole national. (annexer la fiche mdicaments) 1 dose au cours de la 4me semaine (4me visite) tous les Antiparasitaires patients NB : en cas de rupture damoxicilline, utiliser lampicilline ou le mtronidazole faible dose (10 12 mg/Kg/j).
4.5.
Procdures de suivi et de surveillance en CRENAS
A chaque visite hebdomadaire, il faut : Mesurer le PB, le poids et vrifier la prsence ou non ddmes nutritionnels ; Vrifier si le patient ne remplit pas les critres dchec au traitement ; Prendre la temprature corporelle ; Faire le test de lapptit soit pour tous les patients en systmatique, soit pour tous les patients ayant un faible gain de poids ; Interroger le patient si des symptmes de la PCIME ont t constats et lexaminer ; Administrer le traitement systmatiquement selon le protocole (si le patient est absent durant une visite, administrer le traitement la prochaine visite) ; NE PAS donner de mdicaments en excs aux patients atteints de MAS, particulirement sils peuvent diminuer lapptit : o Le zinc ne doit pas tre administr aux patients sous ATPE o Les antimtiques ne doivent pas tre utiliss au CRENAS (ils agissent tous en tant que dpresseur sur le systme nerveux) ; 41
o Les antitussifs ne doivent pas tre administrs ; o Le paractamol doit tre administr uniquement pour une fivre documente et pas uniquement sur la base dantcdents mdicaux (fivre > 39C) ; o Laminophylline ne doit pas tre utilise au CRENAS. Les enfants souffrant de MAS ne souffrent pas dasthme en raison de linhibition du systme immunitaire ; o Le mtronidazole (dose normal ou forte dose) ne doit pas tre administr aux patients souffrant de MAS et livermectine tout patient prsentant des dmes nutritionnels. Remplir la fiche de suivi individuelle (annexe 7).
Tableau 12: Activits raliser pendant le suivi
Activits Test de lapptit Peser Primtre Brachial Rechercher la prsence et le degr ddmes Taille Temprature corporelle Symptmes et signes cliniques Visite domicile Vaccination Education nutritionnelle
Frquence A ladmission et chaque visite Chaque visite Chaque visite Chaque visite une fois ladmission Chaque visite Chaque visite En fonction des besoins Complter calendrier vaccinal si ncessaire Chaque visite
4.6.
Non rponse au traitement au CRENAS
L'chec de rponse au traitement standard peut tre d des problmes sociaux, nutritionnels, psychiatriques ou mdicaux. Une tentative de diagnostic doit d'abord tre faite par le personnel du CRENAS, en particulier en ce qui concerne les problmes sociaux, le CRENI ayant moins la capacit de les investiguer.
Tableau 13: Critres de non rponse au CRENAS
Critres dchec au traitement Perte de poids ou poids stationnaire (enfants non-dmateux)
Dlai aprs ladmission 14 jours
Perte de poids ou poids stationnaire durant 2 visites successives nimporte quelle visite (enfants non-dmateux) dmes encore prsents Pas damorce de la fonte des dmes 21 jours 14 jours
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Perte de poids de 5% du poids corporel (enfants non-dmateux) A nimporte quelle visite Echec commencer prendre du poids aprs la fonte des A nimporte quelle visite dmes ou aprs 14 jours pour les marasmes NB : Tout enfant tablit non rpondant au traitement aprs investigation doit tre transfrs au CRENI. Quelques exemples de causes de non rponse au traitement au CRENAS : Causes lies au fonctionnement du centre : Mauvaise slection des patients, Test de lapptit mal fait, Mauvais accueil, Instructions donnes laccompagnante non correctes, Quantit dATPE donn lenfant insuffisant, Autres causes possibles : Partage de la ration avec les autres membres de la famille, Croyance traditionnelle, Plat familial commun (lenfant na pas son plat part), Accompagnant ne soccupant pas de lenfant du fait dautres activits ou responsabilits Refus de se rendre dans un CRENI, Prescription mdicale inapproprie Carence en vitamines ou minraux non diagnostique Mdecine traditionnelle/administration dherbes mdicinales toxiques ou qui affectent lapptit Infections, etc. Tout patient non rpondant au traitement doit tre immdiatement rfr pour investigation. Conduite tenir en cas de non rponse : Si certains patients ne rpondent pas au traitement : Evaluer le test de lapptit surveill et rexaminer soigneusement le patient Faire une visite domicile si le patient de lapptit mais ne gagne pas de poids domicile Si le problme nest toujours pas diagnostiqu : Rfrer la patient au CRENI et lalimenter sous haute supervision pendant maximum 3
43
jours. Si lenfant gagne du poids sous une alimentation supervise, il y a un problme social majeur la maison, Refaire une visite domicile en expliquant la famille les rsultats de lalimentation supervise. Si le patient ne rpond pas au traitement mme sous alimentation supervise : Rfrer lenfant au CRENI pour une anamnse approfondie et un examen clinique complet du patient.
4.7.
Critres de transfert du CRENAS au CRENI
Il est ncessaire de transfrer les patients pris en charge au CRENAS vers le CRENI : Lorsquils dveloppent des signes de complications mdicales srieux (pneumonie, dshydratation, etc.); Ils doivent rester au CRENI jusqu ce quils soient en tat de revenir au CRENAS. De plus, il faut transfrer au CRENI tout patient trait au CRENAS qui dveloppe lun des critres suivants: Echec au test de lapptit (voir procdure dchec au traitement) ; Augmentation/dveloppement ddmes nutritionnels ; Apparition de diarrhe de renutrition entrainant une perte de poids ; Prsence dun des critres dchec au traitement : o Perte de poids pendant 2 peses conscutives o Perte de poids de plus de 5% du poids corporel nimporte quelle visite. o Poids stagnant pendant 3 peses conscutives Maladie majeure ou dcs de laccompagnant de sorte que sa remplaante demande que le patient soit suivi en milieu hospitalier, ou elle ne souhaite pas prendre soin de lenfant malnutri ou elle en est incapable.
4.8.
Critres de sortie
La sortie des patients seffectue lorsquils atteignent les critres nots dans le tableau suivant :
44
AGE
CRITERES DADMISSION P/T < -3 Z score ou PB < 115mm ou Prsence ddme nutritionnels + ou ++ Et Apptit modr ou bon Absence de complications mdicales P/T < 70% de la mdiane (table NCHS pour adolescents) ou
CRITERES DE SORTIE P/T -1,5 Z score ou PB > 125 mm et Absence ddmes nutritionnels pendant 14 jours
6 mois 8 ans
P/T 85% de la mdiane (NCHS) et Absence doedmes nutritionnels pendant 14 jours
8 18 ans
Prsence ddme nutritionnels + ou ++ Et Apptit modr ou bon
Absence de complications mdicales IMC < 16 avec perte de poids rcente ou IMC 17,5 ou PB < 180 mm avec perte rcente de poids PB 185 mm et ou Adultes Prsence ddmes nutritionnels + ou ++ Et Apptit modr ou bon Absence de complications mdicales Absence ddmes nutritionnels pendant 14 jours
4.9.
Suivi aprs la sortie des patients du CRENAS
Les patients sortis du CRENAS avec un P/T - 2 Z score sont suivis au CRENAM et reoivent un supplment nutritionnel pendant trois mois jusqu gurison complte. Les enfants transfrs du CRENAS doivent bnficier dun suivi rgulier par les agents de sant communautaire.
Tableau 15 : critres de performance dun CRENAS
CRENAS Taux de Guris Taux de mortalit Taux dabandons
Valeurs Acceptables > 75 % <3% < 15 %
Valeurs dalarme < 50% > 10% > 25%
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Gain de poids Dure de Sjour
8 g/kg/j < 4 semaines
< 8 g/kg/j > 6 semaines
V. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE AVEC COMPLICATIONS (CRENI)

Lobjectif de la prise en charge au CRENI est de corriger la malnutrition aigu svre avec complications pour toutes les catgories dges. Il sagit de promouvoir le meilleur traitement possible pour rduire le risque de dcs, raccourcir la dure de lhospitalisation et faciliter la rcupration et le plein rtablissement.
5.1.
Procdures dadmission au CRENI
Le patient ne doit PAS tre trait dans le service durgence pendant les premires 24 48 heures, SAUF si le personnel soignant du service durgence a eu une formation spcifique sur la prise en charge des complications de la MAS et sil connait les signes cliniques et le traitement propre aux patients souffrant de MAS qui est TOTALEMENT diffrent du traitement de lenfant normal. Donner systmatiquement boire, ds larrive, un demi ou un verre deau sucre 10% (10g de sucre dans 100ml deau) ou du F75 en raison de 5 ml / kg/heure. Prendre les mesures anthropomtriques (poids, taille, PB) et vrifier sil y a prsence ddmes nutritionnels. Faire un bref interrogatoire sur les antcdents et plaintes du patient, symptmes et signes cliniques. Examiner lenfant. Ne pas laver ou donner un bain au patient nouvellement arriv. Rfrer linfirmier ou au mdecin en charge du CRENI pour la prise en charge des complications.
5.2.
Critres dadmission
Tableau 16: Critres dadmission au CRENI
AGE
CRITERES DADMISSION P/T < -3 Z score ou
6 mois 8 ans
PB < 115mm ou Et
46
Apptit mdiocre Prsence de complications mdicales Ou Prsence ddme nutritionnels +++ ou Kwash-marasme P/T < 70% de la mdiane (table NCHS pour adolescents) ou 8 18 ans Prsence ddme nutritionnels + ou ++ Et Apptit mdiocre Prsence de complications mdicales Ou Adultes Prsence ddmes nutritionnels +++ IMC < 16 avec perte de poids rcente ou PB < 180 mm avec perte rcente de poids ou Prsence ddmes nutritionnels + ou ++ Et Apptit mdiocre Prsence de complications mdicales Ou Prsence ddmes nutritionnels +++
5.3.

Principes de prise en charge en CRENI
La prise en charge au CRENI se fait en trois phases : Phase 1 ou Phase de Stabilisation Phase de Transition Phase 2 ou Phase de Rhabilitation ou de Rcupration
5.4.
Phase 1 ou Phase de Stabilisation
Les patients doivent tre pris en charge dans une salle spare des autres malades cause de leur fragilit. La dure de sjour ne doit pas dpasser une semaine sauf devant des complications persistantes.
5.4.1. Traitement nutritionnel

Produits Le Produit de renutrition utilis est le F75 (130ml => 100kcal). 47
Ce produit permet damorcer le rtablissement des fonctions mtaboliques et lquilibre nutritionnel au niveau lectrolytique. Le F75 est diffrent du F100-dilu ; sa composition en nutriments est totalement diffrente et il a t conu pour les patients souffrant de malnutrition svre complique, ayant souvent des infections et des fonctions hpatique et rnale endommages. Ils ne doivent pas prendre de poids avec le F75. Ce produit permet aux fonctions biochimiques, physiologiques et immunologiques de commencer se rtablir avant dtre exposes au stress additionnel de la reconstruction des nouveaux tissus. Prparation 2 litres deau ajouter un sachet de F75 de 410g. 500 ml deau ajouter un sachet de F75 de 102,5 g Dans les structures de sant o peu denfants sont traits, des petits volumes peuvent tre prpars en utilisant la mesurette rouge (label Nutriset10) (18ml deau pour une mesurette rouge rase Nutriset de poudre F75). NB : leau utilise pour la reconstitution du lait doit tre pralablement bouillie et refroidie avant de lajouter la poudre de lait F75. Activits Demander la mre, une demi-heure avant le repas, de mettre son enfant au sein, si celui-ci est allait ; Calculer la quantit totale de F75 prparer selon le nombre de patients, leur poids et le nombre de repas par jour (voir tableau 11) ; Prparer la quantit deau potable bonne temprature (38 C) et de F75 ncessaire pour le repas (voir paragraphe ci-dessous) ; Demander la mre et au patient de se laver les mains ; Donner 6 (ou 5) repas par jour pour la plupart des patients (afficher un tableau dhoraire des repas sur le mur) ; Note : lexprience montre que les enfants tolrent 5 repas par jour. Si des diarrhes de renutrition sont peu frquentes, on peut continuer donner 5 repas par jour ; mais si cela pose un problme, le CRENI doit repasser 6 repas par jour. Mais il faut utiliser uniquement un horaire pour viter toute confusion. Donner 8 (ou plus) repas sur 24h (de nuit comme de jour) en Phase Aigu pour les patients qui ont du mal tolrer des volumes trop importants et : o les patients trs svrement malades, o les patients dveloppant une diarrhe de renutrition 5 ou 6 repas par jour, o les patients ayant pris trs peu de lait dans la journe (comme par ex. les
10
La mesurette se trouve dans les cartons de F75.
Le volume de poudre de F75 dans les dosettes rouges Nutriset varie avec le degr de compression de la poudre dans la dosette si la compression est modre, le volume deau ajouter la dosette est de 21 ml ; si la compression est presque inexistante, le volume deau ajouter nest alors que de 18 ml.
48
nouveaux arrivants), o les patients ayant vomis un ou plusieurs repas durant la journe, o les patients ayant eu un pisode dhypoglycmie, o les patients ayant eu une hypothermie, o et lorsque le personnel soignant de nuit est en nombre suffisant pour prparer les repas de nuit (ce qui nest pas courant). Quantit donner 8 repas par jour (ml par repas) 40 ml par repas 45 50 55 60 65 70 80 90 100 110 125 140 155 170 190 205 6 repas par jour (ml par repas) 50 ml par repas 60 65 70 75 80 85 95 110 120 140 160 180 190 200 230 250 5 repas par jour (ml par repas) 65 ml par repas 70 75 80 85 95 110 120 130 150 175 200 225 250 275 275 300
Classe de Poids (kg) 2,0 2,1 kg 2,2 2,4 2,5 2,7 2,8 2,9 3,0 3,4 3,5 3,9 4,0 4,4 4,5 4,9 5,0 5,4 5,5 5,9 6 6,9 7 7,9 8 8,9 9 9,9 10 10,9 11 11,9 12 12,9
49
13 13,9 14 14,9 15 19,9 20 24,9 25 29,9 30 39,9 40 60
230 250 260 290 300 320 350
275 290 300 320 350 370 400
350 375 400 450 450 500 500
Remarque : les enfants sous F75 ne doivent pas prendre de poids 5.4.1.1. Technique de renutrition Si lenfant est allait, le lait maternel doit toujours tre offert avant le repas et tre donn la demande.
La faiblesse musculaire et le ralentissement du rflexe de dglutition chez ces enfants provoquent facilement des fausse-routes. Lenfant doit tre mis sur les genoux de la mre et repos contre le thorax de sa mre. Le bras de lenfant doit tre coinc derrire le dos de sa mre. Le bras de la mre encercle et tient la soucoupe sous le menton de lenfant. Lenfant doit tre assis le dos droit. Le F75 est donn la tasse, et tout surplus de F75 qui coule de la bouche de lenfant est recueilli dans la soucoupe et remis dans la tasse. Lenfant ne doit pas tre forc pour tre nourri. De mme ne jamais alimenter ces enfants en position couche.
50
Le temps imparti aux repas doit tre un temps de socialisation. Les mres doivent donner le lait sous la surveillance dun assistant qui encourage les mres, leur parle, corrige les mauvaises techniques de renutrition et observe comment lenfant prend son F75. Les repas de laccompagnant ne doivent pas tre pris ct du patient, car il est trs difficile, sinon impossible de demander aux mres de ne pas partager leur repas avec lenfant. Or cela peut tre dangereux pour lenfant. En effet, ladjonction de sels ou de condiments peut tre suffisant pour provoquer un trouble cardiaque chez lenfant malnutri. La sonde nasogastrique (SNG) peut tre ncessaire pour certains enfants, mais sa mise en place obit des conditions prcises. 5.4.1.2. Sonde nasogastrique La Sonde Naso- Gastrique (SNG) est utilise lorsque le patient ne prend pas suffisamment de F75. Ceci est dfini par un apport de moins de 75% du rgime prescrit (pour les enfants, par ex,). Les raisons de prescription de la mise en place dune SNG sont les suivantes : Prise de moins de 75% du volume prescrit par 24h en Phase I Pneumonie avec polypne. Lsions douloureuses de la bouche, Bec de livre ou autre dformation physique, Altration de la conscience .Perturbation de la conscience.
Chaque jour, essayer de donner patiemment le F75 par la bouche avant dutiliser la SNG. Lutilisation de la SNG ne doit pas dpasser 3 jours idalement et ce uniquement en Phase 1.
5.4.2. Traitement mdical systmatique

5.4.2.1. Antibiothrapie Les antibiotiques doivent tre donns aux patients souffrant de MAS systmatiquement, mme si le patient ne prsente pas de signes cliniques dinfections gnralises. Ceci nest pas un traitement prophylactique. En fait, mme si les signes cliniques dinfection sont absents, elles doivent toujours tre traites laveugle11. Le traitement de premire intention consiste en : Amoxiciline orale/ampicilline 12 sil ny a pas de rsistance leve dans la rgion ou
Voir Note de bas de pages 13 sur les antibiotiques et la prolifration bactrienne de lintestin grle chez les patients traits en CRENAS. Lamoxicilline est active contre la prolifration bactrienne de lintestin grle chez la plupart des patients. Cest pourquoi, son utilisation en tant quantibiotique de premire intention permet de ne pas utiliser le mtronidazole si toutefois le mtronidazole est utilis, il est important de donner des doses raison de 10mg/kg/jour et non la dose normale donne aux enfants normalement nourris (qui est 3 fois la dose).
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11
51
Cfotaxime13 en une injection journalire Intra-Musculaire (IM) pendant deux jours (50 mg/kg) 14,15 Le traitement de seconde intention1617 pour tout signe apparent dinfection systmique : Ajouter la gentamicine (sans arrter lamoxicilline ou changer pour lampicilline parentrale) durant la phase aigu Ou Changer pour de la cfotaxime (50mg/kg) IM injection et ciprofloxacine par voie orale (10 30 mg/kg/jour en deux doses par jour continuer aussi longtemps que le patient nait plus de signes dinfection. Si lon suspecte une infection staphylocoques, ajouter la cloxacilline18 (100 200 mg/kg/jour, 3 fois par jour) Le traitement de troisime intention : selon la dcision mdicale ; Trs souvent un traitement antifongique est prescrit : Nystatine : 100,000 UI par voie orale 4 fois par jour dans les cas de candidoses orales et de faon routinire dans les endroits forte prvalence de candidoses (> 20 %) ou VIH. Fluconazole (3 mg / kg / 1 fois par jour) : tout enfant avec des signes de septicmies svres ou de candidoses systmiques doit tre trait avec du fluconazole selon les doses indiques, bien quil y ait des risques hpatiques lgers. REMARQUE : Le co-trimoxazole est inactif sur la prolifration bactrienne de lintestin grle : il est inadquat pour les patients souffrant de MAS. Sil est donn aux patients porteurs du VIH/SIDA comme traitement prophylactique de la pneumonie pneumocystis, les autres
13
La Cftriaxone est une bonne alternative. Cependant elle ne doit pas tre donne avec la mme perfusion que le Ringer Lactate ou autre prparation contenant du calcium. Le diluant utilis pour la cftriaxone en injection IM contient de la lidocane. Une fois reconstitue, la solution ne peut sutiliser quen IM, mais jamais par voie veineuse (IV) par risque de raction la lidocane. Si leau pour injection est utilise comme diluant, la cftriaxone peut tre injecte soit par injection IM, soit IV lente. Cependant, sans lidocane, linjection IM est extrmement douloureuse. La cftriaxone longue dure par injection IM est une alternative acceptable.
14 15
Il y a colonisation rapide de lintestin avec des organismes rsistants la cfotaxime/cftriaxone. Afin de rduire lenvahissement dorganismes rsistants, il est recommand que la ciprofloxacine soit donne oralement en mme temps que la cfotaxime. Le chloramphnicol peut tre utilis occasionnellement, sil ny a pas dautre meilleure alternative. Les doses doivent tre rduites de moiti par rapport un enfant normalement nourris soit 25mg/kg/j (2 fois par jour) voir annexe 28 pour les doses. Le chloramphnicol ne doit jamais tre utilis pour les nourrissons de moins de 3 mois et avec dextrme prcaution chez les enfants de moins de 6 mois ou de moins de 4kg. La rsistance lamoxicilline augmente chez les patients souffrant de septicmie gram ngatif, ce qui fait que pour les enfants avec une septicmie svre, la cfotaxime et la ciprofloxacine sont plus efficaces (par exemple : la sensibilit de lamoxicilline au Kenya est de 28 %, de la cfotaxime de 95 % et de la ciprofloxacine de 99 %). Cependant, ces derniers mdicaments sont videmment beaucoup plus chers et devraient tre rservs aux patients souffrant dinfections avres.
18 17 16
La cloxacilline peut tre substitue un autre antibiotique anti-staphylococcique comme loxacilline, flucloxacilline ou dicloxacilline.
52
antibiotiques doivent tre donns en addition aux doses de co-trimoxazole, considr comme un traitement prophylactique (et non curatif).
Tableau 17 : Doses de Gentamicine, Amoxicilline, Chloramphnicol par classe de poids Classe de poids Gentamicine19 A donner 1 fois / jour Amoxicilline (50 100 mg/kg/jour) A donner 2 fois / jour Kg mg mg Capsule/Comprim cap.*2 1 cap * 2 2 cap * 2 3 cap * 2 4 cap * 2 Chloramphnicol (25mg/kg/jour) A donner 2 fois / jour mg Capsule/Comprim
<5kg 5 10 10 20 20 35 > 35
5 mg/kg 1 fois /jour par voie IM
125 mg * 2 250 mg * 2 500 mg * 2 750 mg * 2 1000 mg * 2
62,5 mg * 2 125 mg * 2 250 mg * 2 500 mg * 2
1/4 cap * 2 1/2 caps * 2 1 caps * 2 2 caps * 2
Les ampoules de 20mg ampoule (10mg/ml) de gentamicine doivent tre utilises. Il est difficile de mesurer de petits volumes avec des solutions de gentamicine pour adultes (plus fortes). Le chloramphnicol ne doit jamais tre donn aux nourrissons de moins de 3 mois, et avec une grande prcaution aux nourrissons de moins de 6 mois ou moins de 4 kg. Si le mtronidazole est utilis pour la suppression de la prolifration bactrienne de lintestin grle chez les patients souffrant de MAS avec complications ou chez les enfants kwashiorkor, la dose ne doit pas dpasser 10 mg / kg / jour ; Dure de lantibiothrapie Donner soit de faon continue du dbut du traitement (Phase Aigu) jusquau transfert du patient vers le CRENAS, soit chaque jour durant la phase aigu + 4 jours. Administration des antibiotiques Ds que possible, donner les antibiotiques par voie orale ou SNG. En cas de complications dues des infections graves comme le choc septique, les antibiotiques par voie parentrale doivent tre utiliss. Les perfusions contenant des antibiotiques ne doivent pas tre utilises car lon risque de provoquer une dfaillance cardiaque. Les cathters doivent tre rarement utiliss et uniquement chez des patients trs malades et non de faon rgulire. Il est impratif de garder le cathter strile.
19
Llimination de la gentamicine est prolong dans la malnutrition ; ce qui fait quune injection par jour de 5 mg/kg permet datteindre des seuils sanguins adquats. Si lon considre la toxicit rnale de la gentamicine, il est suggr que cette dose ne soit pas dpasse.
53
5.4.2.2. Antipaludens Si le traitement du paludisme asymptomatique doit tre fait au CRENAS suivant le protocole national, tous les cas de paludisme symptomatique doivent tre admis en CRENI. Pour les paludismes non compliqus, donner du co-artem (arthmther-lumfantrine) comme traitement de premire intention en utilisant un traitement raison de 6 prises ( 0 et 8 heures et ensuite 2 fois par jour les 2 jours suivants). Pour les paludismes compliqus (ex. le paludisme crbral) : Chez les patients sans diarrhe, donner des doses leves darthmter ou artsunate en suppositoires ; si le suppositoire est rejet dans les 2 heures suivantes, redonner une dose. Pour les patients souffrant de diarrhe, troubles de la conscience ou sil ny a pas de suppositoires, donner de lartsunate par voie IM ou larthmeter par voie IV. Ds quils rpondent, changer pour le Coartem afin de complter le traitement20. Remarque : Certains mdicaments utiliss pour traiter le paludisme sont potentiellement plus toxiques chez le patient souffrant de MAS et doivent tre vits. Les combinaisons contenant de lamodiaquine doivent tre vites chez les patients souffrant de MAS jusqu ce que leur innocuit soit confirme pour ce groupe spcifique. Ne jamais donner de QUININE par voie orale ou en perfusion un patient souffrant de MAS dans les 2 premires semaines de traitement : la quinine induit souvent des hypotensions prolonges et dangereuses, des hypoglycmies, arythmies et arrts cardiaques. Il y a peu de diffrence entre la dose thrapeutique et toxique. Les moustiquaires imprgnes doivent toujours tre utilises dans les rgions endmiques. 5.4.2.3. Vaccination rougeole Vacciner tous les enfants partir de 9 mois SANS CARTE de vaccination rougeole ladmission (une seconde dose de vaccin doit tre faite la 4ime semaine en CRENAS uniquement pour ces enfants qui ont t vaccins au CRENI). 5.4.2.4. Vitamine A Il y a suffisamment de vitamine A dans le F75, F100 et ATPE pour corriger les carences lgres en vitamine A ; des doses leves de vitamine A ne doivent pas tre donnes chez les enfants ne prsentant pas de signes de dficiences et peuvent tre dangereuses. Donner des hautes doses de vitamine A uniquement selon les circonstances suivantes : Lorsque lenfant souffre de nimporte quel signe de carences en vitamine A : ceci inclut toute infection oculaire, comme par exemple, les conjonctivites. Les enfants de plus de 9 mois, dans les cas dEPIDEMIE de ROUGEOLE si lenfant na pas t vaccin contre la rougeole.
20
Lartmther ou lartsunate en monothrapie ne doit pas tre utilise en traitement initial il est important de continuer le traitement et de le combiner avec le coartem ds que le patient peut prendre des comprims par voie orale, afin dviter de dvelopper une rsistance.
54
5.4.2.5. Autres nutriments Le F75 (et le F100, F100 dilu, ATPE) contient dj tous les nutriments ncessaires pour traiter les patients souffrant de MAS. Il y a galement suffisamment dacide folique pour le traitement de carences lgres en acide folique. 5.4.2.6. Rsum du traitement mdical
Tableau 18: Traitement systmatique
Traitement systmatique Antibiotiques Admission direct au CRENI (phase aigu) - Chaque jour durant la Phase Aigu + 4 jours en Phase de Transition ou jusquau transfert en CRENAS - Co-artem (arthmether-lumfantrine)
Traitement antipaluden
Vaccination Rougeole ( partir - 1 vaccination ladmission si ABSENCE de CARTE (une 2me dose sera de 9 mois) donne au CRENAS)
NB : la vitamine A est donner dans le cas o elle na pas t donne dans les quatre derniers mois ou en cas de prsence des signes de carence ou dpidmie de rougeole. Lacide folique est donn uniquement lorsquil y a prsence de signes danmie.
5.4.3. Surveillance
Le Poids doit tre pris chaque jour, transcrit sur la fiche de suivi et la courbe doit tre complte. Le degr ddmes (0 +++) doit tre valu cliniquement chaque jour. La temprature doit tre prise deux fois par jour. Les signes cliniques standards (selles, vomissements, dshydratation, toux, frquence respiratoire et taille du foie) doivent tre valus et nots sur la fiche de suivi chaque jour. Le PB doit tre pris chaque semaine.
Toute absence lors de la surveillance, vomissement ou refus de prendre les repas, toute mise en place de SNG, perfusion IV ou transfusion, doivent tre notifis sur la fiche de suivi aux endroits rservs cet effet.
5.4.4. Les critres de passage de la phase 1 la phase de Transition

Remarque : Il ny a pas de dure limite pour la phase aigu, tout dpend de ltat du patient. Les critres de passage de la phase aigu la phase de transition sont : la reprise de lapptit ; le dbut de la fonte des dmes ; Lamlioration clinique 55
Les patients avec dmes bilatraux gnraliss (+++) doivent rester en Phase Aigu jusqu la rduction de leurs dmes 2 degrs (++). Ces patients sont particulirement vulnrables.
5.5.
La phase de transition
Durant cette phase de Transition, un nouveau rgime dittique est introduit : le F100 Cette phase prpare le patient au traitement de Phase 2 ou au traitement en ambulatoire (CRENAS). La phase de transition dure entre 1 et 5 jours ; mais elle peut tre plus longue, en particulier lorsquune autre pathologie est associe telle que la TB ou le VIH/SIDA.

La seule diffrence avec la Phase Aigu est le changement de rgime dittique : on passe de lutilisation du F75 lATPE ou au F100, si lATPE nest pas accept par le patient. Produits Les produits utiliss sont lATPE ou le F100 (100 ml =>100 kcal). Cependant, il est prfrable dutiliser lATPE durant la Phase de Transition. Les patients malades qui vont continuer le traitement en ambulatoire doivent shabituer lATPE avant de rentrer leur domicile. Prparation On reconstitue un sachet de 456 g de F100 avec 2 litres deau ou un sachet de 114 g avec 500ml deau potable temprature ambiante. Pour des petits volumes on utilise la mesurette Nutriset rouge raison de 14 ml deau pour 1 mesurette rase. LATPE est en sachet et prt lemploi. Rgime dittique Les enfants allaits doivent toujours tre mis au sein 30 minutes avant le repas de F100 ou dATPE Le nombre de repas, les horaires de repas et le volume du rgime restent exactement le mme quen phase 1. On peut en gnral donner 6 repas par jour. Avec le changement dans le type de rgime, la prise nergtique augmente de100 kcal/kg/j 130 kcal/kg/j. Ceci est suffisant pour permettre lenfant de prendre du poids (environ 6 g/kg/jour). Les enfants qui ne prennent pas suffisamment dATPE peuvent recevoir du F100 pour combler le dficit par rapport lapport recommand. Il ne faut pas donner dautres nourritures au patient durant cette priode. Ils doivent avoir leur disposition autant deau potable disponible avant et aprs avoir pris leur ATPE. Certains enfants ont des prfrences pour lun ou lautre de ces deux aliments, il est recommand de donner au patient le rgime quil prfre ces deux aliments sont strictement quivalents sur le plan nutritionnel, except que le F100 ne contient pas de fer alors que les ATPE en contiennent. Donner le volume total dATPE pour la journe selon le tableau 19 ; Dire la mre de se laver les mains avant de donner le sachet dATPE ;
56
Dire la mre de donner boire lenfant volont ; Conseiller la mre de conserver le sachet dans une boite ( labri des insectes et des rodeurs) lorsque lenfant a fini son repas ; EVALUER 5 fois par jour le volume que la mre/accompagnant donner durant la journe. Il est important que les aides-soignants lvaluent rgulirement et conseillent la mre sur lATPE donner lenfant. Il est utile davoir des horaires de repas rguliers pour le patient o les mres/accompagnants se runissent pour les repas. Pour les patients ne prenant pas suffisamment dATPE (poids stationnaire), Donner du F100 pendant quelques jours et ensuite rintroduire lATPE ou Repasser le patient en Phase Aigu pour un jour en lui donnant du F75. NE PAS donner dautre aliment durant cette priode Ne PAS laisser la mre/accompagnant prendre son repas au mme endroit que le patient Surveiller la mre/accompagnant et les autres enfants, pour quils ne mangent pas lATPE du patient. Assurer la disponibilit deau potable volont dans le service et au niveau du patient. La mre/accompagnant doit lui offrir de leau volont au moment ou aprs la prise dATPE. Retranscrire sur la fiche de suivi CRENI le volume donn et consomm.
Tableau 19: Quantit dATPE donner par 24h en phase de transition
Classe de Poids
Pte Grammes
Pte Sachets 1,00 1,00 1,25 1,50 1,75 2,00 2,00 2,50 3,00 3,50
Barres Barres 1,5 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 3,5 4,0 4,5 6,0
Total Kcal 500 550 600 700 800 1000 1100 1200 1350 1600 57
3 3,4 3,5 3,9 4 4,9 5 5,9 6 6,9 7 7,9 8 8,9 9 9,9 10 11,9 12 14,9
90 100 110 130 150 180 200 220 250 300
15 24,9 25 39 40 60
370 450 500
4,00 5,00 6,00
7,0 8,0 10,0
2000 2500 2700
Tableau 20: Volume de F100 donner en phase de Transition
Classe de Poids (kg) Moins de 3,0 3,0 3,4 3,5 3,9 4,0 4,4 4,5 4,9 5,0 5,4 5,5 5,9 6 6,9 7 7,9 8 8,9 9 9,9 10 10,9 11 11,9 12 12,9 13 13,9 14 14,9 15 19,9
6 repas par jour
5 repas par jour
NE PAS DONNER DE F10021 75 ml par repas 80 85 95 110 120 140 160 180 190 200 230 250 275 290 300 85 ml par repas 95 110 120 130 150 175 200 225 250 275 275 300 350 375 400
21
Ajouter de leau selon le volume deau prescrit ; le terme dilu est rserv au F100 auquel on a ajout 1/3 deau en plus de la quantit normale (135 ml pour 100 kcal) : on qualifie ce lait de F100-dilu .
58
20 24,9 25 29,9 30 39,9 40 60
320 350 370 400
450 450 500 500

Lantibiothrapie doit tre continue 4 jours de plus aprs la phase 1 ou jusquau transfert en phase 2 ou au CRENAS. Les patients qui sont transfrs en CRENAS aprs avoir t suivi en CRENI nont pas besoin de recevoir nouveau une antibiothrapie systmatique.
5.5.3. Surveillance
La surveillance qui se fait en Phase 1 doit tre maintenue en Phase de Transition. Le gain de poids moyen durant la phase de transition chez les patients marasmiques est denviron 6 g/kg/j.
5.5.4. Critres de retour de la Phase de Transition la Phase I

Il faut repasser le patient en Phase 1 sil prsente : Un gain de poids de plus de 10g/kg/jour (une prise de poids de cet ordre est en gnral lie un excs de rtention liquidienne car, ce stade, il ny a pas assez dapports nergtiques pour un gain de poids aussi lev) ; Une augmentation des dmes ou lapparition ddmes de renutrition alors quil ny avait plus ddmes ; Une augmentation rapide du volume du foie et de sa sensibilit ; Tout signe de surcharge liquidienne, de dfaillance cardiaque ou de dtresse respiratoire ; Le dveloppement dune distension abdominale ; Le dveloppement dune diarrhe de renutrition avec perte de poids (Attention on peut avoir des selles liquides sans perte de poids dans ce cas-l, ne pas agir) ; Le dveloppement dune complication ncessitant une perfusion intraveineuse ou/et des mdicaments, ou/et une thrapie de rhydratation ; Une perte de poids ; Lindication de mettre en place une SNG.
NB : Il est frquent que les enfants aient une augmentation du nombre de selles lorsquils changent de rgime alimentaire. Ceci peut tre ignor si lenfant ne perd pas de poids. Plusieurs selles liquides sans perte de poids ne sont pas un critre de retour la phase.
59
5.5.5. Critres de passage de la Phase de Transition au CRENAS ou Phase 2

Pour passer de la phase de transition au CRENAS ou la phase 2 il faut remplir les critres suivants : Un bon apptit : consommation dau moins 90% de la ration journalire dATPE ou de F100 Rduction importante ou totale ddmes Cliniquement bien Laccord de laccompagnant Vrifier si toutes les vaccinations sont jour selon le calendrier vaccinal et si tous les thmes dducation pour la sant ont t abords avec laccompagnant au cours de la prise en charge du malnutri. Des dispositions adquates doivent tre prises pour un bon suivi du patient : donner la mre accompagnante la fiche de transfert avec ladresse complte du CRENAS et une provision dATPE jusquau prochain rendez-vous du CRENAS La fiche de suivi doit tre dment remplie avec la date de sortie, le mode de transfert et les mesures anthropomtriques du jour du transfert. Le registre doit lui aussi tre rempli le mme jour du transfert.
Procdures de transfert du CRENI vers le CRENAS
5.6.
Phase 2 ou Phase de Rhabilitation ou de Rcupration
Durant cette phase toutes les complications sont matrises et lenfant a un bon apptit et la courbe du poids est ascendante. Le patient doit tre transfr si possible en ambulatoire pour la poursuite de sa prise en charge sauf sil ny a pas de structures dans sa zone dhabitation. Alors il continuera le traitement au CRENI.

Produits Rgime dittique F100 et ATPE sont les produits utiliss. Les enfants allaits doivent toujours recevoir le lait maternel avant le F100 ou lATPE et ce la demande. Pendant la phase de rhabilitation nutritionnelle (phase 2), les patients peuvent recevoir un apport illimit de F100 ou ATPE (sans toutefois dpasser plus de 200 kcal/kg/j). Au CRENI, le lait F100 ou lATPE peuvent tre utiliss durant cette phase ; ils sont nutritionnellement quivalents ( lexception du fer qui nest pas dans le F100 contrairement lATPE) et lun peut tre remplac par lautre. F100 (100ml = 100kcal) : il est donn en cinq six repas par jour. Une bouillie peut tre donne 60
aux patients qui ont plus de 24 mois (environ 8 kg) ; ce nest pas ncessaire ni souhaitable de donner de la bouillie mais beaucoup denfants rclament la nourriture quils connaissent. Il est prfrable de la donner lors du dernier repas de la journe pour tre sr que la quantit de lait F100 ait t administre durant la journe, ce qui permet lenfant de digrer sa bouillie durant la nuit. Les ATPE peuvent tre utiliss au CRENI. Les avantages de leur utilisation sont : lallgement de la charge de travail et de la supervision par le personnel soignant, aucune prparation nest ncessaire, ces aliments peuvent tre consomms toute la journe et la mre peut nourrir son enfant elle-mme durant la nuit ; de plus, il nest pas ncessaire de donner un supplment de fer lenfant. Certains enfants prfrent le F100 et dautres les ATPE. Cependant consommer le mme aliment pendant plusieurs semaines peut tre monotone et beaucoup de patients plus gs apprcient un changement dalimentation. On peut trs bien donner du F100 pendant la journe lorsquil y a suffisamment de personnel et donner des ATPE le soir et durant la nuit. La quantit daliments thrapeutiques donner est illustre dans le tableau suivant :
Tableau 21: Quantit de F100 ou dATPE OFFRIR chaque repas pour 5 6 repas par jour ou quantit dATPE donner sur la journe entire pour la phase de rhabilitation nutritionnelle. Si les patients finissent la quantit donne, une ration supplmentaire doit tre donne.
6 repas/ jour Classe de poids Kg F100 ml/repas <3 kg 3,0 to 3,4 3,5 3,9 4,0 4,9 5,0 5,9 6,0 6,9 7,0 7,9 8,0 8,9 9,0 9,9 10,0 11,9 12,0 14,9 15,0 19,9 RUTF g/repas F100 ml/repas RUTF g/repas 5 repas/jour Jour entier RUTF g/jour
Le lait F100 non dilu et les ATPE ne sont pas donns aux enfants de moins de 3kg: utilisez le F100 dilu
110 125 135 160 180 200 215 225 230 260 300
20 20 25 30 35 35 40 40 45 50 55
130 150 160 190 215 240 260 270 280 310 360
25 25 30 35 40 45 45 50 50 60 65
120 130 150 175 200 220 235 250 260 290 330
61
20,0 - 24,9 25,0 29,9 30,0 39,9 40 60
370 420 450 530
65 75 80 100
440 500 540 640
80 90 100 120
400 450 500 600
Quand lATPE est donn, une quantit suffisante deau doit tre offerte pendant et aprs chaque repas afin de satisfaire le demande du patient. Les ATPE pouvant tre conservs sans problme, la quantit ncessaire pendant 24 h peut tre distribue en une seule fois. Mais laide-soignant doit rgulirement vrifier la quantit consomme, valuer lapptit de lenfant et sassurer que laccompagnant ne consomme pas les produits thrapeutiques.

Le Fer doit tre ajout au F100 en Phase 2 raison : dun comprim de sulfate de fer (200mg) crase pour chaque 2 litres deau ajout la poudre de F100 (soit 2,4 litres de F100 reconstitu). Si vous avez des volumes moins importants, 100 200ml de F100, diluer un comprim de sulfate de fer (200mg) dans 4 ml deau et ajouter 1 ml de solution. Pour 500ml 600ml de F100, ajouter 2 ml de solution.
LATPE est dj enrichi en fer.
5.6.3. Surveillance en Phase 2

Tableau 22: Paramtres de surveillance
Paramtres de surveillance Poids dmes Temprature Signes cliniques (selles, vomissements, respiration, dshydratation, etc.) PB Apptit
5.7. Frquence
Chaque jour Chaque jour Chaque jour
Chaque jour Chaque semaine Chaque jour (valuer partir de la quantit daliments thrapeutiques consomms)
5.7.4. Critres de retour de la Phase 2 la Phase 1

Les critres suivants indiquent une complication dans la prise en charge et ncessitent de renvoyer 62
les patients en phase 1 : Survenue de toute complication mdicale, Perte de lapptit, Apparition ddmes, Diarrhe de renutrition avec perte de poids, Dtection de critres de non rponse au traitement, Perte de poids aprs 2 peses successives, Poids stationnaire aprs 3 peses successives.
5.8.
Non Rponse au traitement en CRENI
Cest en gnral uniquement les patients ayant des critres dchec au traitement qui doivent avoir un examen clinique et de laboratoire approfondi. Lorsque les enfants remplissent les critres de non rponse au traitement ils ont besoin davoir une anamnse et un examen clinique approfondis et/ou des examens de laboratoire. Une non rponse au traitement standard est un diagnostic part entire. Elle doit tre note sur la fiche de suivi.
Tableau 23: Critres de non rponse
Critres Absence damlioration ou ne reprend pas de lapptit Ne commence pas perdre ses dmes Les dmes toujours prsents Ne prend pas de poids Dtrioration clinique APRES admission
Dlais ladmission 4 Jours 4 Jours 10 Jours 10 Jours A tout moment
aprs
5.8.1. Investigation sur les Causes dEchec au traitement (CRENI)

CAUSES LIEES A LA STRUCTURE :
Mauvaise application du protocole Environnement non propice aux patients souffrant de MAS Personnel trop strict et intimidant, Personnel mal form rotation excessive ou chef du personnel mdical non form au traitement Personnel insuffisant (notamment la nuit) Traitement des patients dans un lieu ouvert, au milieu des autres patients
63
Fiche de suivi incomplte et mal remplie (ou utilisation du dossier traditionnel du patient) Balance imprcise et non fiable (ou peses irrgulires et non reportes sur le graphique) F75 non prpare ou donner de faon incorrecte Insuffisance de suivi Insuffisance de motivation du personnel
CAUSES LIEES AU PATIENT
Une complication mdicale (voir section 7 : Complications) Toxicit des mdicaments (voir paragraphe 7.13. Mdicaments) Volume de nourriture insuffisante (critres pour poser une SNG) Nourriture consomme par les frres et surs ou accompagnant Partage de la nourriture avec laccompagnant Malabsorption Traumatisme psychologique Rumination (et autres types de traumatisme psychosocial svre) Infection dorigine virale, bactrienne rsistante aux antibiotiques utiliss, candidoses, diarrhes, dysenteries, pneumonies, TB, infections urinaires, otites media, paludismes, VIH/SIDA, schistosomiases, leishmanioses, hpatites/cirrhoses. Autres maladies sous-jacentes importantes : anormalits congnitales (par ex : le syndrome de Down ou trisomie 21), atteintes neurologiques (par ex : hmiplgie), maladies mtaboliques congnitales. Lorsque ltat clinique du patient se dtriore aprs avoir progress de faon satisfaisante initialement, ceci est d en gnral : Un dsquilibre lectrolytique du en particulier au passage du sodium du systme intracellulaire vers le systme extracellulaire entrainant une expansion du liquide circulant et par consquent provoquant une surcharge ou un syndrome de renutrition. Le dosage ou lutilisation inapproprie de mdicaments chez le malnutri. Linhalation de produits thrapeutiques Une infection aigu contracte dun autre patient dans le centre (cest ce que lon appelle les infections nosocomiales ) ou aprs la visite dun parent ou dun membre de la famille. La ractivation du systme immunitaire et inflammatoire, lors de la phase de rhabilitation. Lutilisation dun nutriment limitant insuffisant dans le rgime dittique, du fait dune croissance rapide. Ceci est peu frquent avec les produits thrapeutiques modernes (F 100 et ATPE), mais cela peut arriver avec des produits fabriqus localement ou avec lintroduction dautres produits thrapeutiques , ou lorsque laccompagnant partage son repas avec le patient (voir paragraphe 7.14. Syndrome de Renutrition).
64
5.8.2. Conduites tenir - Traitement

Noter sur la fiche de suivi le diagnostic et rfrer le patient un mdecin expriment ; Evaluer ltat du patient en analysant les antcdents cliniques et en faisant un examen approfondi du patient laide de la fiche dexamen clinique (voir annexe 17) ; Prendre sa temprature son pouls sa frquence respiratoire avec prcision ; Si besoin, Faire un examen durine pour recherche de pus, un prlvement sanguin avec culture, une analyse de crachats et un prlvement au niveau de la trache pour recherche de TB, un examen de la rtine pour recherche de tches tuberculeuses dans la semi-obscurit ; Faire une radio du thorax ; Faire un examen de selles pour recherche de sang dans les selles, de gardia (trophozotes ou kystes) ; culture de selles pour recherche de bactries pathognes. Test VIH, tests hpatiques et goutte paisse pour le paludisme ; Faire une ponction lombaire pour examen et culture du liquide crbro-spinal ; Demander aux parents si des mdicaments traditionnels et dautres traitements ont t utiliss au CRENI et leur demander de les apporter (ceci est souvent fait dans un but de les rassurer et pour que leur enfant puisse bnficier du traitement traditionnel et moderne) ; Revoir systmatiquement la liste des causes dchec au traitement (voir : encadr ci-dessus). Si la rsolution de la cause na pas deffets immdiats, demander une valuation externe par un mdecin expriment dans le traitement de la MAS. Revoir la supervision du personnel avec une formation pratique si ncessaire ; Re-calibrer les balances et toises ; Rfrer les patients souffrant de maladies chroniques (maladies cardiaques congnitales, hydrocphalie, hmiplgie, dysplasie broncho-pulmonaire, dfaillance rnale chronique, etc.) au service pdiatrique le plus appropri ces patients sont ce moment-l rfrer mdicalement hors du programme et tout traitement et prise en charge sera fait par un autre service.
5.9.
Critres de sortie du CRENI
La sortie des patients seffectue lorsquils atteignent les critres nots dans le tableau suivant :
AGE
CRITERES DADMISSION
CRITERES DE SORTIE
65
P/T < -3 Z score ou PB < 115mm ou 6 mois 8 ans Prsence ddme nutritionnels + ou ++ Et Apptit modr ou bon Absence de complications mdicales P/T < 70% de la mdiane (table NCHS pour adolescents) ou 8 18 ans Prsence ddme nutritionnels + ou ++ Et Apptit modr ou bon
P/T -1,5 Z score ou PB > 125 mm et Absence ddmes nutritionnels pendant 14 jours
P/T 85% de la mdiane (NCHS) et Absence doedmes nutritionnels pendant 14 jours
Absence de complications mdicales IMC < 16 avec perte de poids rcente ou IMC 17,5 ou PB < 180 mm avec perte rcente de poids PB 185 mm et ou Adultes Prsence ddmes nutritionnels + ou ++ Et Apptit modr ou bon Absence de complications mdicales Absence ddmes nutritionnels pendant 14 jours
5.10. Critres de performance au CRENI

Tableau 25: Valeurs de rfrence pour les principaux indicateurs
CRENI Taux de trait avec succs Taux de mortalit Taux dabandons
Valeurs Acceptables > 75 % < 10 % < 15 %
Valeurs dalarme < 50% > 15% > 25%
NB : lobjectif du CRENI est de stabiliser les patients et de les transfrs vers les CRENAS, donc il nest pas obligatoirement ncessaire datteindre la gurison nutritionnelle pour les transfrer. Cependant les patients ne pouvant pas tre transfrs doivent tre pris en charge au niveau du CRENI jusqu la gurison. Ceux-ci seront enregistrs comme guris et non comme trait avec succs .
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VI. TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

Un patient qui dveloppe une complication doit toujours tre transfr en Phase 1 au CRENI (sil est en phase de transition, il doit, ce moment-l, repasser en Phase 1) ; sil est suivi en ambulatoire au CRENAS, il doit tre transfrs au CRENI, si les conditions de transport le permettent et si le CRENI nest pas trop loin du CRENAS. Sinon, il faudrait essayer de commencer le traitement pr transfert Pour les complications, une fiche de suivi intensive journalire 45 est prvue pour le suivi intensif du patient durant les jours critiques du traitement.
6.1.
Dshydratation chez le marasme
Le traitement ou un faux diagnostic de la dshydratation sont la cause de dcs la plus frquente du traitement des MAS. Pour cette raison, les solutions de rhydratation ne doivent jamais tre administres systmatiquement aux patients souffrant de MAS. La fentre thrapeutique chez ces patients est trs troite, et de ce fait ils peuvent passer rapidement dune dshydratation une hyperhydratation avec surcharge liquidienne et dfaillance cardiaque. Les perfusions IV doivent tre rarement utilises. Chez les marasmes mais surtout chez les kwashiorkors, lappareil rnal dfectueux les rend particulirement sensibles toute surcharge de sel (sodium). NE PAS utiliser le protocole standard du traitement de la dshydratation des enfants bien nourris et dshydrats (PECIME) pour les patients souffrant de MAS ; NE PAS laisser la disposition des patients la Solution de Rhydratation (SRO) ou RSoMal libre daccs dans un seau en donnant les instructions de donner un verre aprs chaque selle liquide. Cette pratique non contrle conduit directement une dfaillance cardiaque, une non-rponse de la fonte des dmes, la rapparition ddmes de renutrition et navoir aucune trace du traitement donn ; NE PAS traiter la diarrhe avec des solutions de rhydratation sil ny a pas de dshydratation, dans le but de prvenir un dbut dune dshydratation : ceci conduit aussi une surcharge et une dfaillance cardiaque. Une fois lexcs de sodium administr, il est trs difficile de lliminer de lorganisme du patient.
6.1.1. Diagnostic de dshydratation

Le diagnostic de dshydratation chez le marasme nest pas facile ; mme pour des pdiatres trs expriments, les erreurs sont frquentes. Cest pour cette raison que lon doit toujours tre prt rviser son diagnostic. Ne PAS utiliser les signes classiques de dshydratation, ils ne sont pas valables. En effet, la peau chez le marasme a perdu son lasticit et forme des plis, ce qui fait que le pli cutan persiste quelque soit ltat de dshydratation et le test du pli cutan est en gnral positif sans quil ny ait de dshydratation ! Cest pourquoi, il faut : NE PAS utiliser la persistance du pli cutan pour diagnostiquer une dshydratation chez le MAS. Les yeux dun marasme sont normalement enfoncs, sans quil soit pour autant dshydrat. NE PAS diagnostiquer un marasme ayant les yeux enfoncs pour un patient dshydrat.
Des diagnostics incorrects ou des dshydratations sur-diagnostiques sont trs frquents et le traitement donn est ainsi inappropri. Les consquences dune hyperhydratation sont beaucoup plus srieuses que celles dune dshydratation lgre. Mais dautre part, un enfant vraiment dshydrat a besoin dtre
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rhydrat pour survivre. NE PAS faire de diagnostic dfinitif de dshydratation. Faire un diagnostic provisoire, mme si vous pensez quil sagit dune dshydratation avant de confirmer le diagnostic. Le principal diagnostic repose sur les antcdents du patient plutt que sur son examen clinique. Les signes ci-dessous doivent tre prsents : Des antcdents de pertes liquidiennes rcentes en gnral des selles diarrhiques liquides comme de leau (et non molles ou muqueuses) et frquentes avec changement rcent dans les dernires heures ou jours. Des antcdents de changements rcents dapparence physique du regard. Si les yeux sont enfoncs, il faut que la mre confirme que les yeux ont chang depuis que la diarrhe a dbut. Absence de veines superficielles visibles et gonfles (les examiner au niveau de la tte, du cou et membres) Lenfant ne doit pas avoir ddmes.
6.1.2. Diagnostic de choc avec dshydratation

Dshydratation confirme par les antcdents et lexamen clinique Pouls radial ou fmoral faible ou absent Extrmits des membres froides (en touchant du dos de la main pendant 5 secondes) Temps de recoloration capillaire ralenti (de plus de 3 secondes) au niveau de longle Si ce tableau clinique, sajoute Une diminution du niveau de conscience, mme aprs stimulation, on parle ce moment-l de choc svre. Remarque : Il y a plusieurs causes de choc chez le malnutri svre : 1) le choc toxique, 2) le choc septique, 3) la dfaillance hpatique et 4) choc cardiognique. Traiter un choc cardiognique ou une dfaillance hpatique comme un choc du la dshydratation est trs dangereux et le traitement en lui-mme peut conduire la mort.
6.1.3. Traitement de la dshydratation

Le poids doit tre pris avec une balance pour bb (dune prcision 10 20 gr), et pour les enfants plus gs (plus de 8 kg) avec une balance Salter avec une bassine pour favoriser le confort et lhygine. La bassine facile nettoyer et dsinfecter doit tre place prs du sol (voir photographie en annexe 1). Les patients doivent tre pess dshabills. Les culottes de pese utilises lors des enqutes nutritionnelles ne sont pas conseilles pour les enfants malades tant sur le plan de lhygine que du confort. Chaque fois que cela est possible, un patient dshydrat avec MAS doit tre rhydrat par voie orale. Tout traitement intraveineux est particulirement dangereux et nest recommand uniquement quen cas de : Choc svre avec Perte de la conscience et Confirmation de la dshydratation. Le traitement est bas sur la mesure prcise du poids ceci est la meilleure mesure de lquilibre liquidien. AVANT de commencer le traitement de la dshydratation, il faut :
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Peser lenfant Marquer les rebords du foie et les rebords costaux sur la peau avec un stylo indlbile Prendre et noter la frquence respiratoire En addition ceci, si le personnel est suffisamment form, il faut : Prendre et noter les caractristiques des bruits cardiaques (prsence ou absence de bruits du galop) Prendre et noter le pouls Vrifier le temps de recoloration capillaire du dos de longle (en seconde) Le traitement est rajust entirement en fonction : Des changements de poids et De lamlioration des signes cliniques et De lapparition des signes de surcharge Lquilibre hydrique est mesur par la pese rgulire de lenfant : Administrer un liquide de rhydratation RSoMal jusqu ce que le dficit pondral soit corrig (mesur ou estim) Arrter ds que le patient est rhydrat cest--dire ds quil a atteint son poids de rhydratation cible Tout liquide additionnel ne doit pas tre donn chez un patient souffrant de MAS qui a un volume circulatoire normal, pour prvenir une dshydratation rcurrente Normalement, il faut beaucoup moins de RSoMal pour rhydrater de faon adquate un malnutri par rapport un patient dont ltat nutritionnel est satisfaisant (50 ml/kg de poids corporel reprsentent 5 % de son poids corporel). Commencer donner 10 ml/kg/heure les premires 2 heures par voie orale ou par SNG (soit 2 % du poids corporel) et ensuite ajuster selon les changements de poids observs. Peser lenfant chaque heure et valuer la taille de son foie, son rythme respiratoire et son pouls et le temps de recoloration capillaire au niveau du lit de longle. Aprs lavoir rhydrat, il na plus besoin de traitement ultrieur ; cependant, pour les enfants malnutris de 6 24 mois, 30 ml de RSoMal peuvent tre donns aprs chaque selle liquide. Linstruction standard qui prescrit 50-100ml aprs chaque selle ne doit pas tre utilise cela est dangereux. Lobjectif est de ne remplacer que ce qui est perdu et non de changer lquilibre liquidien du patient. Sous aucun prtexte, il ne faut donner plus de solutions de rhydratation avec pour seul but de prvenir la dshydratation ou tre sr que le patient ait reu assez de solution de rhydratation. Prise de dcision suivant lvolution du traitement aprs deux heures :
Rvaluer ltat du patient aprs deux heures. Sil y a toujours perte de poids : Augmenter le RSoMal raison de 10ml/kg/heure ; Rajuster la conduite tenir une heure aprs. Si le poids est stable : Augmenter le RSoMal raison de 5ml/kg/heure ;
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Rajuster la conduite tenir chaque heure. Sil y a augmentation de poids et : 1- Son tat se DETERIORE sous traitement de rhydratation Alors le diagnostic de dshydratation nest pas correct. Stoppez tout apport de RSoMal et donnez-lui du F75. 2-Sil ny a PAS dAMELIORATION de son tat (comportement et apparence) ou de changement des signes cliniques Alors le diagnostic de la dshydratation est probablement incorrect ; Donner soit du F75, soit du F75 et RSoMal alternativement. 3- Sil y a une AMELIORATION de ltat clinique mais toujours prsence de signes de dshydratation, Continuer le traitement jusqu ce que le poids cible soit atteint avec du RSoMal uniquement ou du F75 et RSoMal en alternance. 4- Sil y a DISPARITION des signes de dshydratation, Arrter le traitement de rhydratation et commencer avec du F75. Poids Cible de la rhydratation avec selles aqueuses : Si le patient est dj sous traitement MAS, quil a t pes avant le dbut de la diarrhe et quil na pas perdu de poids avec la diarrhe : Ne donner aucun traitement de rhydratation. Sil a perdu du poids du fait de la diarrhe, la perte de poids quivaut aux selles diarrhiques et le poids de rhydratation cible quivaut au poids du patient avant le dbut de la diarrhe. Remplacer uniquement le poids perdu durant la diarrhe. Si le patient est nouvellement admis, il est extrmement difficile de juger du volume hydrique perdu chez le marasme. Du fait de cette fentre thrapeutique troite et du danger de passer facilement de la dshydratation lhyperhydratation, le dficit pondral estim doit avoir une approche trs conservatrice. Il est prfrable et moins dangereux de sous-estimer lgrement le dficit pondral que de le surestimer. En pratique, le poids perdu est gnralement valu de 1 % 3 % de poids corporel et pour quelques-uns 5%. Ne tentez pas daugmenter le poids corporel de plus de 5 % chez les patients conscients. Sil y a un gain de poids de plus de 5 % de poids corporel avec rhydratation, le patient vraiment dshydrat montrera des signes cliniques damlioration de faon spectaculaire et sera hors de danger de mort immdiat caus par la dshydratation ; le traitement peut tre continu avec du F75. Durant la rhydratation, Lallaitement ne doit pas tre interrompu. Commencer avec le F75 ds que possible, oralement ou par SNG. Le RSoMal et le F75 peuvent tre donn de faon alternative chaque heure sil y a encore des signes de dshydratation et une diarrhe qui continue. Lintroduction du F75 se fait en gnral 2 3 heures aprs le dbut de la rhydratation.
6.1.4. Traitement du choc aprs dshydratation chez le marasme

Sil y a confirmation de la dshydratation (prsence dun antcdent de perte liquidienne, changement rcent du regard) et si le patient prsente tous les signes cliniques suivants : demi-conscient ou inconscient,
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Pouls filant rapide extrmits des membres froides ralentissement de la recoloration capillaire de longle
Traitement :
Mettre le patient sous perfusion intraveineuse. Les volumes administrer doivent tre diminus dau moins de moiti par rapport ceux utiliss chez un patient dont ltat nutritionnel est normal. Utiliser une des solutions suivantes : Ringer-Lactate avec 5 % de dextrose ou Solution demi-sale avec 5 % de dextrose Donner 15 ml/kg en IV durant la premire heure et rvaluer ltat de lenfant. Sil y a perte continue de poids ou si le poids reste stable, Continuer raison de 15 ml/kg en IV la prochaine heure, jusqu ce quil y ait gain de poids (15 mg/kg reprsentant 1,5 % du poids corporel, donc le gain de poids attendu aprs 2 heures est de 3 % du poids corporel). Sil ny a pas damlioration et que le patient gagne du poids, il faut alors assumer quil est en tat de choc toxique, septique ou cardiognique, ou en dfaillance hpatique : Arrter le traitement de rhydratation et chercher dautres causes de pertes de conscience. Ds que le patient reprend conscience ou que les pulsations cardiaques ralentissent pour redevenir normales, Arrter la perfusion et traiter le patient par voie orale ou par SNG raison de 10ml/kg/heure de RSoMal. Continuer avec le protocole (voir Figure 4) afin de le rhydrater oralement en utilisant les changements de poids comme indicateurs majeurs de progrs. REMARQUE : Il ne doit jamais y avoir de perfusions poses sur un patient malnutri capable de boire ou dabsorber des produits liquides par SNG.
6.1.5. Surveillance de la rhydratation

Stopper tout traitement de rhydratation (oral ou intraveineux) immdiatement, si un des signes suivants est observ : Le poids cible de rhydratation est atteint (donner du F75), Les veines visibles sont turgescentes, Les dmes se dveloppent (signes de surhydratation donner du F75), Les veines superficielles au niveau du cou se dveloppent (donner du F75)*, La taille du foie augmente de plus dun centimtre*, Le foie est sensible la palpation*, Le rythme respiratoire augmente de 5 respirations ou plus par minute*, Un geignement expiratoire se dveloppe (ce bruit nest que sur lexpiration et non sur linspiration)*, Prsence de rles crpitantes* lauscultation des poumons,
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Prsence dun bruit du galop lauscultation cardiaque*. *Si ces signes se dveloppent, le patient risque de faire une surcharge liquidienne, son volume circulatoire est augment et il risque de faire une dfaillance cardiaque. Figure 3 : Traitement de la dshydratation
TRAITEMENT DE LA DSHYDRATATION
Rhydrater jusqu ce que le dficit pondral (mesur ou estim) soit corrig, ensuite STOPPER ! Ne donner pas plus de liquide pour prvenir toute rechute
Conscient Resomal
5 ml / kg / 30min les premires 2 h
Inconscient IV perfusion
Solution 1/2 saline & 5% glucose ou Ringer lactate & 5% glucose Ou Ringer lactate
15ml/kg les 1ires heures & r-valuer - Si amlioration, 15ml/kg les premires 2 h conscient, SNG: ReSoMal - Si PAS amlioration =>Choc septique/toxique/ cardiognique dfaillance cardiaque/hpatique paludisme crbral intoxication mdicamenteuse 3 acidose
Figure 4: Conduite tenir pendant la rhydratation
Poids
Augmente
Amlioration de ltat clinique
Stable
Non amlioration de ltat clinique
Diminue
Continuer
Poids cible F75
- STOPPER TOUTE rhydratation - Donner du F75 - Re-diagnostiquer & valuer
Augmenter
ReSoMal 5ml/kg/hre R-valuer chaque hre
Augmenter ReSoMal 10ml/kg/hre R-valuer chaque hre

39
72
6.2.
. Dshydratation chez le kwashiorkor
Tous les patients prsentant une malnutrition dmateuse ont une augmentation de leur volume total hydrique et de sodium : ils sont hyper hydrats. Ils ne peuvent pas tre dshydrats ; mais ils sont souvent hypovolmiques avec une mauvaise rpartition des volumes liquidiens. Lhypovolmie (volume sanguin circulant bas) est due la dilatation des vaisseaux sanguins avec un dbit cardiaque peu lev. Si un kwashiorkor a une diarrhe aqueuse importante et que son tat gnral se dtriore cliniquement, Remplacer la perte liquidienne sur la base de 30 ml de RSoMal par selle aqueuse. Ceci nest pas obligatoire et ltat clinique du patient aprs prise de RSoMal doit tre nouveau rvalu avec prudence. Le traitement de lhypovolmie chez le kwashiorkor est le mme que le traitement pour le choc septique (voir paragraphe 7.5. Choc septique).
6.3.
Dshydratation Hypernatrmique
La dshydratation hypernatrmique est frquente dans les zones de faible humidit relative (atmosphre sche) et particulirement si elle saccompagne dune temprature leve. Cette forme de dshydratation risque de se produire chez les enfants qui se rendent au CRENAS/CRENI : ports sur le dos, aprs une longue marche sous le soleil, la mre oublie de sarrter pour donner quelque chose boire lenfant. Il est important de donner boire de leau sucre aux patients ds leur arrive au CRENAS et de les faire attendre labri du soleil. Cette forme de dshydratation peut aussi arriver lorsque les repas sont trop concentrs. Lhyper-natrmie est difficile traiter mais facile prvenir. Les enfants malnutris, particulirement ceux qui sont dans des environnements secs et chauds, devraient toujours pouvoir accder suffisamment deau. REMARQUE : Dans les zones dsertiques o l'humidit est trs faible et o la temprature pendant la journe est trs leve, TOUS les enfants doivent avoir de l'eau boire intervalle frquent. Si le F100 est utilis en phase de transition et de rhabilitation (Phase 2), il doit tre DILUE et le tableau sur les quantits de F100 par repas doit tre ajust pour le volume deau supplmentaire ajout chaque repas.
6.3.1. Diagnostic
Le premier signe caractristique est le changement de la texture de la peau. La peau a la texture de pte pain (pte pain base de farine et eau) Les yeux peuvent tre un peu enfoncs Labdomen se creuse souvent et se ride (il est appel abdomen scaphode ou prune belly*) Apparition de fivre Apparition progressive de somnolence puis inconscience Lapparition de convulsions, si le traitement de lhypernatrmie n'est pas institu, peut conduire la mort. Les convulsions ne sont pas sensibles aux anticonvulsivants habituels (phnobarbital, diazpam, etc.). L'incapacit contrler les convulsions par des anticonvulsifs peut tre la premire indication du diagnostic. Le diagnostic peut tre confirm par la recherche d'une natrmie leve. Normalement lhypernatrmie est diagnostique lorsque le sodium srique est de plus de 150mmol / l.
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6.3.2. Traitement
Pour la dshydratation hypernatrmique insidieuse (c'est--dire : patient conscient et alerte, changement uniquement de la texture de la peau au toucher). Allaiter lenfant ou lui donner du lait maternel. Ceci peut tre complt avec de l'eau sucre 10% par petites gorges jusqu' ce que sa soif soit apaise. ce stade, le traitement est relativement efficace, Donner de leau par petites quantits il faut prendre plusieurs heures pour corriger cette dshydratation hypernatrmique lgre. Ne PAS donner boire de grandes quantits d'eau rapidement. Pour une dshydratation hypernatrmique avre, le traitement doit tre lent. Dans le cas o il est impossible de mesurer la concentration srique de sodium, lobjectif est de corriger la dshydratation hypernatrmique sur un minimum de 48h. Commencer le traitement lentement, et lorsque lon approche les concentrations sriques normales de natrmie, le rythme de rpltion peut tre augment. Dans le cas o il est possible de mesurer la concentration de sodium srique, Rduire la concentration de sodium srique d'environ 12 mmol/24 h afin de corriger lhypernatrmie plus rapidement pour viter la mort par dme crbral. Le traitement de l'hypernatrmie tel quil est dcrit dans la littrature mdicale, consiste donner une solution saline normale, lentement, soit oralement, soit par voie intraveineuse. Chez le malnutri svre, il convient de rduire au maximum lapport de sodium afin dviter dtre oblig de faire un tel traitement. La bonne volution clinique du patient est value par la prise rpte du poids de l'enfant. Mettre tout dabord le patient dans un environnement relativement humide (soit en aspergeant de leau ou de la vapeur deau si lon se trouve en zones dsertiques), thermo-neutre (28 32C). Cest ltape la plus importante qui ne doit en aucun cas tre omise, Peser le patient sur une balance prcise et noter le poids sur la fiche de surveillance intensive journalire. L'objectif du traitement est datteindre un bilan hydrique positif d'environ 60 ml/kg/j au cours du traitement (valuer par le gain de poids), ce qui quivaut 2,5 ml d'eau plate par kg/heure. Cette quantit ne doit pas tre dpasse jusqu' ce que le patient soit veill et alerte. Si le patient est conscient ou semi-conscient et n'a pas de diarrhe, Poser une SNG et commencer avec 2,5ml/kg/heure d'eau sucre 10 % ou lallaitement maternel. Ne pas donner de F75 ce stade, jamais de F100 ou de lait premier ge. Lextraction de lait maternel est la meilleure solution de rhydratation accessible qui existe Repeser l'enfant toutes les 2 heures Si le poids est statique ou diminue : Vrifiez l'environnement immdiat pour essayer d'empcher les pertes d'eau en cours. Ensuite, augmenter l'apport en eau sucre pour compenser la perte de poids en cours (calcule en g/h et augmenter l'apport du mme montant que la perte de poids). Si le poids augmente, poursuivre le traitement jusqu' ce que le patient soit veill et alerte. Sil est conscient ou semi-conscient et saccompagne dune diarrhe, Donner 1/5 de solution saline normale dans 5% de dextrose, oralement ou par SNG.
74
Sil est inconscient, Administrer les mmes volumes de liquide (dextrose 5% s'il n'y a pas la diarrhe et une solution saline normale dans du dextrose 5% en cas de diarrhe) par perfusion IV laide dune pompe pristaltique ou burette pdiatrique prcise, afin de s'assurer du respect du rythme d'administration du liquide. Sil sveille et est alerte, que sa peau reprend un aspect normal (ou que le srum srique redevient normal, si la structure permet ce contrle), Commencer l'alimentation avec F75.
6.4.
Diarrhe
6.4.1. Diarrhe Persistante ou Chronique

Les patients avec une diarrhe persistante ou chronique (sans perte liquidienne aqueuse aigu) nont pas besoin dtre rhydrats. Ils se sont habitus depuis des semaines leur tat altr dhydratation et ne doivent pas tre rhydrats pendant des heures ou des jours. Le traitement appropri dune diarrhe persistante est nutritionnel22, il est le plus souvent d une carence en nutriments et sera rsolu avec ladministration de F75 et la suppression de la prolifration bactrienne du grle.
La prolifration bactrienne de lintestin grle est supprime dans la plupart des cas par le traitement systmatique chez les malnutris svres ; si la diarrhe persiste, on peut donner un traitement base de mtronidazole raison de 10mg/kg/jour (voir annexe 28).
6.4.2. Diarrhe de Renutrition aprs admission

L'intestin du patient malnutri est atrophi et sa capacit d'absorber de grandes quantits de glucides est limite ; cette atrophie intestinale peut sassocier une atrophie du pancras, ce qui compromet la digestion des glucides, lipides et protines. Lorsque le patient commence son traitement sous F75, il y a souvent augmentation du nombre de selles gnralement molles. Il ny a normalement aucune perte de poids : le patient nest, par consquent, pas dshydrat et le traitement nutritionnel doit continuer. NE PAS donner de RSoMal pour une simple diarrhe de renutrition sans perte de poids. En gnral, cette diarrhe peut tre ignore, car lamoxicilline supprime la prolifration bactrienne au niveau de lintestin grle et le F75 restaure le tissu intestinal endommag ; aprs quelques jours, cette lgre diarrhe osmotique disparait. La diarrhe de renutrition est plus frquente chez les patients souffrant de malnutrition dmateuse. Il existe des recettes (inappropries) de F75 contenant seulement du lait crm, huile, Complment de Minraux et de Vitamines (CMV) et du sucre. Le volume de sucre lev rend ces recettes hyper-osmolaires et lexcs de sucre peut crer une diarrhe osmotique, que le personnel soignant traite avec du RSoMal, alors quil faudrait la traiter en changeant le rgime alimentaire. Le F75 commercialis contient de la dextrine-maltose la place du sucre, ce qui diminue considrablement le risque dune diarrhe osmotique. Si le F75 est reconstitu (prpar selon des recettes) dans la structure de soins (CRENI),
22
Vrifier si les selles sont muco-sanguinolentes, sil sagit dune dysenterie amibienne ou shigellose.
75
Utiliser des recettes base de farine (en particulier la farine de riz), et si possible, ajouter de farines des graines germes qui agissent comme une amylase, rducteur de viscosit. Si cela ne suffit pas ou sil y a perte de poids, Diviser le rgime alimentaire en de nombreux repas et petites quantits, afin de ne pas surcharger les capacits limites de digestion et dabsorption. Pour quelques patients, cela sera insuffisant, lintestin ou le pancras tant suffisamment endommag pour que de petits volumes de F75 provoquent une diarrhe osmotique initiale. Il faut ce moment-l : Ajouter des enzymes pancratiques directement aux repas juste avant de le donner. On peut les trouver dans le commerce. Elles sont utilises pour le traitement de la mucoviscidose. Changer de rgime alimentaire en remplaant dans le F75, le lait non ferment par du lait ferment ou base de yaourt.
6.5.
Choc Septique (ou Toxique)
Le choc septique prsente des signes de relle dshydratation ainsi que des signes de choc cardiognique et souvent de dfaillance hpatique ; le diagnostic diffrentiel est souvent trs difficile. Les patients qui ont lair trs malades , peuvent avoir un choc septique, cardiognique, une dfaillance hpatique, une intoxication mdicamenteuse laspirine, ou due la mdecine traditionnelle, au paludisme, une infection virale aigu ou autres. Tout patient trs malade ne doit pas tre diagnostiqu automatiquement comme ayant un choc septique ; il faut essayer de chercher la vraie cause de cet tat clinique. Les patients avec un choc septique sont trs malades : si celui-ci se dveloppe aprs admission, il sagit en gnral dun choc cardiognique ou dune raction adverse au traitement donn.
6.5.1. Rvaluer la situation

Si le patient dveloppe un tel tat clinique aprs son admission, Rviser le traitement pour dterminer la cause de cette dtrioration clinique ; Revoir toutes les solutions donnes (sodium), et particulirement tout traitement donn en urgence lors de ladmission ; (si le volume de sodium donn est important, traiter pour choc cardiognique/dfaillance cardiaque). Examiner les changements de poids journaliers qui peuvent tre en faveur dun choc cardiognique ; NE PAS diagnostiquer un choc septique chez un patient trs malade ayant pris du poids dans les dernires 24 heures ; Arrter tout mdicament ne figurant pas dans le protocole ; Revrifier les doses de mdicaments donnes et que celles-ci aient t bien ajustes pour les patients malnutris.
6.5.2. Diagnostic
Pour faire le diagnostic de choc septique avr, il faut que les signes de choc hypovolmique soient prsents : Un pouls filant rapide avec Les extrmits froides, Un ralentissement de la recoloration capillaire au niveau du lit de longle (de plus de 3 secondes),
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Des troubles de la conscience, Une absence de signes de dfaillance cardiaque.
6.5.3. Traitement
Tout patient ayant un choc septique doit immdiatement : Recevoir une antibiothrapie large spectre Cftriaxone : IV lente 1 fois par jour (100 mg/kg/jour J1, suivi de 50 mg/kg/jour les jours suivants), ET AJOUTER la Gentamicine : 5 mg/kg/jour 1 injection IM par jour ou la Ciprofloxacine par voie orale 1530mg/kg/j en 2 doses ET Mtronidazole : 10 mg/kg/jour par voie orale ou rectale 2 fois par jour (soit 5 mg/kg 2 fois par jour). Sil y a des lsions cutanes ouvertes ou des signes subjectifs dabcs pulmonaire, Ajouter de la cloxacilline IV pour enfants : 100-200 mg /kg/jour en 3 injections chaque 8 heures. Sil ny a pas damlioration dans les 24 heures, Ajouter aussi du fluconazole par voie orale raison de 3mg/kg/jour 1 fois par jour Dans les endroits forte prvalence VIH, o les candidoses orales sont frquentes ou la prvalence de candidose dpasse les 20%, ajouter le fluconazole ds le dbut du traitement. Garder au chaud pour prvenir et traiter lhypothermie, Donner de leau sucre par voie orale ou SNG, ds que votre diagnostic est fait (pour prvenir lhypoglycmie). Autant que possible, ne bouger pas le patient (ne pas le laver, viter lexcs dexamens cliniques, toutes investigations dans dautres dpartements, etc.) Ne jamais transporter le malade non stabilis vers dautres structures ; le stress du transport peut conduire une rapide dtrioration et son dcs. Pour le Choc Septique Insidieux, Donner le rgime standard bas sur le F75 par SNG, si des rsidus gastriques sont aspirs par la SNG, commencer avec la moiti de la quantit recommande de F75 jusqu ce quil ny ait plus de rsidus gastriques aspirs. Pour le Choc Septique avr, si le patient est inconscient du fait de linsuffisante irrigation crbrale, Faire une perfusion lente dune des solutions ci-dessous (mais ne pas donner si vous souponnez un choc cardiognique) : Sang total raison de : 10 ml/kg pendant au moins 3 heures rien ne doit alors tre donn par voie orale durant la transfusion de sang. Ou Solution de ringer-lactate avec 5 % glucose ou solution de srum physiologique dilu de moiti (0,45 %) avec 5 % glucose, raison de 10 ml/kg/heure pendant 2 heures (Attention ! A ne pas donner sil y a possibilit de choc cardiognique). Surveiller toutes les 10 minutes les signes de dtrioration, plus spcialement de surcharge et de dfaillance cardiaque Augmentation du rythme respiratoire, Apparition dun geignement expiratoire,
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Augmentation de la taille du foie, Turgescences des veines jugulaires. Ds que ltat du patient samliore (pouls radial bien frapp, retour de ltat de conscience), Stopper tout apport IV et continuer avec un rgime base de F75 par SNG.
6.6. Absence de bruits intestinaux, dilatation gastrique et splash (gargouillement) avec distension abdominale
Cette complication est la formation dun ilus fonctionnelle avec prolifration bactrienne dans lintestin grle, comme cela se produit lors dune occlusion intestinale. Lestomac ne se vide pas de ses rsidus gastriques et il y a absence de mouvements pristaltiques au niveau de la lumire intestinale. Ils ont une septicmie gram ngatif et sont en choc septique. Rien ne sera absorb tant que lestomac ne se sera pas vid. Le pronostic est rserv et il faut prvenir les parents de la gravit de ltat, Les mesures suivantes doivent tre prises : Donner un antibiotique IV comme dans le cas dun choc septique (voir paragraphe 7.5) Arrter tout mdicament qui peut tre toxique, Faire une injection de sulfate de magnsium (2 ml dune solution 50 %) et rpter la dose 2 fois par jour jusqu ce que le transit se rtablisse (mission de selles et diminution des rsidus gastriques). Passer une SNG, aspirer les rsidus gastriques puis irriguer lestomac avec 50 ml de solution isotonique (5% de dextrose ou 10% de sucrose- cette solution na pas besoin dtre strile). Aspirer doucement toute la solution nouveau. Rpter cette opration jusqu ce que le liquide aspir soit claire. Mettre ensuite 5 ml/kg de solution sucre (10 % de sucrose) dans lestomac et la laisser pendant une heure. Puis r-aspirer et mesurer le liquide retir. Si le volume est infrieur celui introduit, cela signifie quil y a bonne absorption digestive, rinjecter le liquide retir de prfrence et complter avec une solution de sucrose 10% (5 ml /kg)49. Donner de la nystatine en suspension ou du fluconazole par SNG, afin dliminer les candidoses au niveau de loesophage et de lestomac. Garder le patient au chaud. Si le patient est inconscient, semi-conscients ou/et dlirant, Donner du glucose IV (voir paragraphe 7.11 : Hypoglycmie) ; NE PAS poser de perfusion ce stade, mais surveiller le patient trs prudemment durant les 6 prochaines heures, sans donner dautre traitement : utiliser la fiche de surveillance intensive journalire. Surveiller constamment pour voir si ltat clinique du patient samliore : 1) par un changement de la fonction intestinale, une diminution de la distension abdominale, un retour visible du pristaltisme travers labdomen, le retour des bruits intestinaux, une diminution du volume daspiration gastrique ; 2) par lamlioration de la condition du patient. Sil y a amlioration de la fonction intestinale,
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Commencer par donner de petites quantits de F75 par SNG (la moiti des quantits indiques dans le tableau 11 : Quantits de F75 en Phase 1). Aspirer les rsidus gastriques avant chaque injection de F75. Si le volume rsiduel est important, diminuer le volume de F75. Si le volume rsiduel est peu important, augmenter progressivement les quantits. Sil ny avait pas damlioration aprs 6 heures : Envisager de poser une perfusion IV. Il est important que la solution contienne des quantits adquates de potassium : ajouter du chlorure de Potassium (20mmol/l) toute solution ne contenant pas de potassium. Si vous nen avez pas, utiliser 1/5 de une solution de srum physiologique avec 4/5 de dextrose, ou du ringer-lactate avec 5% de dextrose, ou une solution de srum physiologique rduit de moiti (solution 0,45%) 5% dextrose. Le dbit de la perfusion doit tre trs LENT le volume liquidien ne doit pas dpasser 2 4 ml/kg/h (utiliser une burette pdiatrique ou une pompe pristaltique). Administrer les antibiotiques IV de premire et seconde intention. Lorsque le volume daspiration du suc gastrique diminue de moiti (ceci signifiant quil est nouveau absorb par lestomac), mettre le traitement IV en discontinue et passer ensuite le plus rapidement possible par voie orale uniquement.
6.7.
Dfaillance cardiaque
6.7.1. Signes et symptmes

Toute dfaillance cardiaque doit tre diagnostique devant les signes et symptmes suivants :
Toute dtrioration physique avec gain de poids (ceci est la faon la plus facile de faire le diagnostic et ne demande pas dquipement particulier ou de comptence clinique.) Toute augmentation du rythme respiratoire avec gain de poids > 50/min pour un enfant de 5 11 mois > 40/min pour un enfant de 1 5 ans Une augmentation de la frquence respiratoire de plus de 5 respirations/minute (ceci est particulirement frquent durant le traitement de rhydratation) Toute augmentation du volume du foie (cest la raison pour laquelle on marque les rebords du foie avant toute rhydratation) Toute augmentation de la sensibilit du foie Geignement expiratoire (signe de raideur des poumons) Rles crpitant ou bronchiques Turgescences des veines superficielles et du cou lors de la pression sur labdomen (foie) : reflux hpato-jugulaire Cardiomgalie (ceci est trs difficile valuer en pratique) Bruits du galop lauscultation du cur (ceci est trs difficile valuer en pratique)
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Diminution de la concentration de lHmoglobine (Hb) (ceci demande un examen de laboratoire) sa diminution est gnralement un signe de surcharge liquidienne et non de diminution de globules rouges
Au dernier stade, il y a : Soit une dtresse respiratoire notoire progressant vers une tachycardie, les extrmits froides, dmes et cyanose Soit un dcs soudain et inattendu. Il sagit dun choc cardiaque et il arrive chez les MAS aprs que le traitement ait commenc La cause est un apport excessif de sodium soit au niveau du rgime nutritionnel, soit partir de solutions de rhydratation ou de mdicaments ; mme si lapport en sodium est restreint, des dfaillances cardiaques peuvent tre provoques suite un apport de sodium rsiduel dans le rgime alimentaire, soit par le sodium extrait de la cellule vers lespace extracellulaire peu aprs le dbut du traitement. Lexcs de sodium donn en salle durgence ou durant le traitement initial de rhydratation ladmission peut entrainer une dfaillance cardiaque plusieurs jours aprs, lorsque ce sodium est mobilis dans lespace vasculaire. Il y a gain de poids. En effet, la dfaillance cardiaque se produit en gnral aprs avoir commenc le traitement de renutrition (et elle est souvent due au traitement) ; en gnral, les poids prcdents sont nots avant que la dfaillance cardiaque ne survienne.
6.7.2. Diagnostic diffrentiel

Dfaillance cardiaque et pneumonie sont cliniquement trs similaires et trs difficiles diffrencier. Sil y a une augmentation du rythme respiratoire avec gain de poids, alors la dfaillance cardiaque doit tre le premier diagnostic voqu. Sil y a augmentation du rythme respiratoire avec une perte de poids, alors il faut plutt diagnostiquer une pneumonie. Sil ny a pas de changement de poids (quilibre hydrique), alors le diagnostic diffrentiel doit tre fait en utilisant les autres signes de dfaillance cardiaque. Si lapparition des signes de dtresse respiratoire est conscutive au gain de poids, alors il ne sagit pas dune pneumonie. Les patients avec prsence ddmes bilatraux peuvent faire une dfaillance cardiaque sans gain de poids, du fait de laugmentation du volume sanguin circulant cause par la mobilisation de fonte des dmes dans lespace vasculaire.
6.7.3. Traitement
Lorsque les dmes commencent fondre chez le kwashiorkor et que le sodium est extrait des cellules vers la circulation chez le kwashiorkor et le marasme, le volume plasmatique augmente et il y a par consquent une chute du taux dHb. Cette anmie par DILUTION se produit chez presque tout patient en phase de gurison. La diminution du taux dHb comme signe de laugmentation du volume circulatoire est aussi un signe de surcharge avec dfaillance cardiaque. Ces patients ne doivent jamais tre transfuss. La dfaillance cardiaque nest pas cause par lanmie : ceci est le signe dune augmentation du volume sanguin, cause de la dfaillance cardiaque proprement dite ; cest une erreur de diagnostic trs frquente. Ces patients en dtresse respiratoire et anmis ne doivent pas tre transfuss. Figure 5: Conduite tenir devant une dtresse respiratoire.
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D tre s s e re s p ir a to ire P re n d re le p o id s jo u rn a lie r
S i le p o id s a u g m e n te
S i le p o id s d im in u e
S i le p o id s re s te s ta b le
S u rc h a rg e liq u id ie n n e - R is q u e d e d fa illa n c e c a rd ia q u e
P n e u m o n ie A s p ira tio n
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Lorsquune dfaillance cardiaque est diagnostique, Arrter tout apport liquidien ou solide (oral ou IV). Aucun apport solide ou liquide ne doit tre donn jusqu ce que tout risque de dfaillance cardiaque soit loign ou ait disparu (mme sil faut attendre entre 24 et 48 heures). De petites quantits deau sucre peuvent tre donnes oralement si lon suspecte une hypoglycmie ; Donner du furosmide (1mg/kg) en gnral ceci nest pas trs efficace. (En gnral, cela nest pas trs efficace et lon ne doit pas compter sur le traitement diurtique pour traiter la dfaillance cardiaque). En option : La digoxine peut tre donne en dose unique et peu leve (5 mcg/kg est une dose moins leve que la dose normale de digoxine). Dans ce cas l, NE PAS donner de dose de charge. Utiliser la prparation pdiatrique, ne pas utiliser de petites quantits partir des prparations pour adulte).
6.8.
Hypothermie
Les patients souffrant de MAS sont trs sensibles lhypothermie (temprature rectale < 35,5oC ou temprature axillaire < 35oC).
6.8.1. Prvention
Assurer une temprature ambiante entre 28 et 32 C dans la pice, notamment la nuit ; Garder les fentres et les portes fermes la nuit ; Surveiller la temprature ambiante laide dun thermomtre enregistrant la temprature maximum et minimum au mur ; Utiliser des lits dadultes pour que les enfants dorment prs de leur mre. Il faut videmment avoir des couvertures en stock.
6.8.2. Traitement
Rchauffer lenfant en utilisant la technique du kangourou pour les enfants qui ont un accompagnant. Lenfant est mis sur le thorax de la mre peau peau et envelopper dans les habits de la mre ; Lui mettre un bonnet de laine ;
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Donner boire des boissons chaudes la mre (de leau plate chaude, du th ou autre boisson chaude) ; Surveiller la temprature corporelle durant le rchauffement toutes les 30 minutes ; Traiter lhypoglycmie et donner des antibiotiques de premire et deuxime intention.
6.9.
Fivre
Les enfants souffrant de MAS ne rpondent pas aux antipyrtiques. De ce fait, les accompagnants et le personnel hospitalier donnent souvent des antipyrtiques de faon inapproprie, ce qui conduit souvent une intoxication. Les antipyrtiques sont beaucoup plus toxiques chez lenfant malnutri que chez un enfant normal. NE PAS donner daspirine ou de paractamol chez les patients souffrant de MAS au CRENI. Pour une fivre modre, jusqu 38,5C temprature rectale ou 38,0C de temprature axillaire : NE PAS traiter ; Continuer le traitement systmatique ; Dcouvrir lenfant (enlever les couvertures, le bonnet et la plupart des habits) et le garder dans un endroit bien ventil ; Donner boire ; Vrifier sil na pas de paludisme et rechercher toute forme dinfection. Pour une fivre de plus de 39C (temprature rectale ou 38,5C temprature axillaire), lorsque le patient risque de dvelopper une hyperthermie, Mettre un tissu mouill/humide sur le crne de lenfant, le r-humidifier ds quil est sec ; Surveiller la diminution de la temprature corporelle toutes les 30 minutes ; Donner abondamment boire, Si la temprature ne diminue pas, faire un enveloppement humide/mouill qui couvre tout le corps de lenfant. Si la temprature descend sous 38C (temprature rectale ou 37,5C temprature axillaire), arrter tout enveloppement humide : on risque dinduire une hypothermie en voulant descendre la temprature corporelle trop basse.
6.10. Anmie svre

6.10.1. Diagnostic
Mesurer lHmoglobine (Hb) ladmission chez tout patient qui prsente une anmie clinique23.
6.10.2. Traitement
Si l'Hb est > 4 g/100 ml ou l'hmatocrite (Hte) > 12 % OU si le patient a commenc le traitement (F75) depuis plus de 48 heures (de prfrence 24 heures) et moins de 14 jours, NE donner AUCUN traitement, sauf une dose unique dacide folique ladmission.
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LHb ne doit pas tre mesure dans la plupart des circonstances afin dviter que des personnes peu exprimentes ne voient une Hb trop basse et transfuse le patient durant la priode de dsquilibre lectrolytique (J2 J14). 51 Certains protocoles conseillent de transfuser les patients souffrant de MAS avec une Hb de plus de 4, sil y a dtresse respiratoire. Or souvent la dtresse respiratoire est confondue avec une dfaillance cardiaque. Par consquent, ce conseil ne devrait pas tre suivi
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Si Hb = < 4 g/100 ml ou Hte =< 12 % dans les premires 24 heures aprs ladmission, le patient souffre dune anmie trs svre et il doit tre trait. Donner 10ml/kg de sang total ou culot globulaire en 3 heures ; Arrter toute alimentation pendant 3 heures aprs la transfusion de sang. NE PAS transfuser entre 48 heures aprs le dbut du traitement avec du F75 et J14. NE PAS donner de fer en Phase Aigu. Si les structures et la pratique est courante (unit de nonatalogie), il est prfrable de faire une exsanguinotransfusion chez des enfants svrement malnutris ayant une anmie svre. Si une transfusion est ncessaire durant la priode comprise entre le J2 et J14 aprs le dbut du traitement dittique, ou sil y a dfaillance cardiaque avec une anmie trs svre, faire une exsanguino-transfusion. Si lexpertise nexiste pas, transfrer le patient dans un centre o la structure et lexpertise technique est suffisante pour faire une exsanguino-transfusion (unit nonatale). Sil y a dfaillance cardiaque due une anmie svre, le dbit cardiaque est lev avec un pouls bien frapp et des battements de coeur audibles, des extrmits chaudes. Une anmie ou une diminution de lHb et une dtresse respiratoire sont des signes de surcharge liquidienne et daugmentation du volume plasmatique l'insuffisance cardiaque n'est pas due l'anmie, mais l'anmie apparente est plutt due lhmodilution, consquence de la surcharge liquidienne : NE PAS donner de transfusion de sang total ou de culot globulaire directement ces patients.
6.11. Hypoglycmie
6.11.1. Prvention de lhypoglycmie
Les patients souffrant de MAS peuvent dvelopper une hypoglycmie mais ceci nest pas frquent. Donner de leau sucre tout enfant qui a voyag sur de longues distances, ds son arrive au centre. En gnral, on ignore lheure du dernier repas de lenfant : toutes les nouveaux arrivants doivent recevoir de leau sucre (10 %) de faon systmatique lorsquils attendent leur tour pour tre pess, mesurs et examins. Donner plus de sucre aux enfants souffrant dhypothermie ou en choc septique, quils aient ou non une hypoglycmie. Les enfants qui dveloppent une hypoglycmie sont ceux qui nont pas mang depuis au moins 12 heures (des glucides lents notamment). Tout enfant qui ne prend pas ses repas pendant la journe doit avoir au moins un repas la nuit. Un enfant qui a pris tous ses repas pendant la journe ne dveloppe pas dhypoglycmie la nuit et na pas besoin dtre rveill la nuit pour prendre un repas : il nest pas risque dhypoglycmie.
6.11.2. Diagnostic
Il y a souvent aucun signe dhypoglycmie. La plupart des patients souffrant de MAS hypoglycmiques ne transpirent pas, ont la chair de poule ou palissent. Ils deviennent moins rceptifs, peu peu sombrent dans le coma et souvent sont hypothermiques. Un des signes dhyperactivits du systme nerveux sympathique, qui dbute avec lhypoglycmie confirme et qui est prsent chez le patient souffrant de MAS est la rtraction de la paupire suprieure. Si un enfant
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dort les yeux ouverts, il faut le rveiller et lui donner de leau sucre ou du F75 boire ; les mres et le personnel mdical doivent connaitre ce signe et le rechercher chez les enfants notamment la nuit.
6.11.3. Traitement
Chez les patients conscients et capables de boire, donner environ 50 ml deau sucre 10 % (5 10 ml/kg) ou du F75 par voie orale. En fait la quantit totale nest pas critique ; Chez les patients qui perdent conscience, donner 50 ml deau sucre 10 % par SNG. Chez les patients inconscients ou semi-conscients, donner de leau sucre par SNG et du glucose en une seule injection IV ( 5 ml/kg de solution 10 % des solutions plus concentres causent des thromboses et ne doivent pas tre utilises) Mettre sous antibiotiques de premire et de seconde intention. La rponse au traitement est rapide et dcisive. Si un patient lthargique et inconscient ne rpond pas rapidement ce traitement : Rviser votre diagnostic et traitement (paludisme crbral, mningite, hypoxie, hyper-natrmie, etc.)
6.12. Autres conditions

Les patients peuvent dabord prsenter une MAS, malgr dautres maladies sous-jacentes. Ds le dbut, il convient de les traiter tout dabord selon le protocole MAS standard. Ceux qui ne rpondent pas ce traitement ncessitent des investigations complmentaires afin de trouver des causes sous-jacentes (voir Paragraphe 8 : Echec de rponse au traitement et Paragraphe 7.15. VIH/SIDA)
6.13. Dermatoses
6.13.1. Dermatoses chez le Kwashiorkor24
Le kwashiorkor souffre souvent de lsions ouvertes, o lpiderme vif expose des plaies ouvertes suintantes ayant laspect de brlures. Ces lsions peuvent tre traites de la mme faon que les brulures. Il y a perte de srum mais aussi augmentation de perte de chaleur par vaporation et hypothermie frquente quil faut tout prix prvenir. Ces lsions pullulent souvent de bactries et Candida sous les conditions normales dhospitalisation de ces cas en CRENI. Normalement ces patients ne dveloppent pas de ractions inflammatoires, de formation de pus ou de fivre, du fait de dficience de leurs fonctions inflammatoires et immunitaires ; une raction inflammatoire peut se produire durant le traitement lorsque ltat du patient samliore.
Certains protocoles recommandent de faire des bains avec la solution de permanganate de potassium. Le permanganate de potassium est un agent oxydant trs fort qui agit comme une substance astringente (une substance qui coagula les protines du srum/sang/tissue et arrte le saignement, elles sont peu antiseptique parce quelles dtruisent aussi les protines bactriennes et virales) et aprs application la peau vif sche rapidement ; la solution rostre se colore et teint en brun la peau. Cest une solution empoisonne si elle est ingre et elle est caustique si celle-ci est insuffisamment dilue. Elle nest pas recommande pour plusieurs raisons : a) le danger de ne pas la diluer assez b) ces enfants sont dficients en antioxydants. Si celle-ci est utilise, elle doit ce moment l ne pas tre trop concentre et avoir une couleur rose pale. Dautres astringents comme les sels daluminium et le nitrate dargent. La solution de Burow (actate daluminium) est un astringent non toxique utilis en cas dotite externe (lors dcoulement).Elle na pas t teste dans les dermatoses du kwashiorkor, mais elle est beaucoup moins dangereuse que la solution de permanganate de potassium.
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6.13.2. Traitement
Mettre le patient sous antibiothrapie de 1ire et 2ime intention, en incluant le fluconazole. Surveiller la temprature corporelle ; ne pas laver lenfant sauf si la temprature ambiante est leve. Si possible, durant la journe, exposer les lsions directement lair durant les heures chaudes de la journe, pour quelles schent (et forment une croute), ne pas couvrir avec des pansements occlusifs. Durant la nuit et particulirement durant les nuits froides, mettre du tulle gras si vous navez rien dautres, Sinon, utiliser de prfrence le tulle gras base de sulfadiazine argent (1%), sinon la pommade doxyde de zinc (10%) et refaire le pansement une fois par jour, Masser doucement les autres parties encore non affectes avec de lhuile (ex. huile base de moutarde ou de soja) au niveau des rgions non affectes de la peau afin de prvenir toutes lsions futures. Si le patient souffre de candidoses, appliquer la crme base de miconazole jusqu ce quelles schent.
6.14. Excoriation prinale

Ceci est plutt une dermatose chimique cause par la dcomposition bactrienne des urines en ammoniaque. Ceci est trs frquent lorsque lon met des couches en plastic afin de couvrir le prine pour viter de souiller vtements et draps. Etant expos lair, les fesses de lenfant vont scher et les bactries et levures vont arrter de se dvelopper elles prolifrent dans des conditions dhumidit sous le plastic et pansement occlusif ; la formation dammoniaque gnr va schapper dans lair et la mre se rend tout de suite compte si lenfant a urin ou a eu une selle et elle peut ce moment-l le nettoyer tout de suite.
6.14.1. Prvention
Ne pas utiliser les couches en plastic / polythylne etc. pour couvrir les fesses de lenfant. Faire faire ou donner aux mres des petits tabliers pour couvrir et protger leur vtements lorsquelles nourrissent /soignent/ changent / jouent avec leur enfant. Dshabiller les enfants le plus souvent possible durant la journe. Masser rgulirement la peau des enfants laide dhuile (utiliser ce que les gens utilisent en gnral, huile de moutarde semble particulirement efficace) 20 minutes aprs avoir nourri les enfants, les mettre sur le pot ; la mre peut saider de ses pieds pour aider lenfant se mettre sur le pot25.
Il y a un rflexe gastro-colique ; la libration dhormones durant le repas augmentent les contractions intestinales et de la vessie. Ceci devrait tre rgulirement utilis pour mettre les enfants sur les pots ou toilette aprs quils aient fini de manger. Ceci prvient non seulement les lsions prinales mais aussi sont importants pour lhygine du CRENI (le fait que lenfant soit souill par les selles est probablement la source de la plupart des infections nosocomiales).
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6.14.2. Traitement
Le plus important est de laver puis exposer lair les fesses de lenfant. Si lrythme est trs svre, il peut tre trait comme les dermatoses du kwashiorkor. Continuer lantibiothrapie de 2ime intention, et donner de la nystatine orale. Appliquer la crme/pommade de nitrate de miconazole26 jusqu ce que les lsions soient sches.
6.15. Gale/poux
La gale est frquente dans les endroits humides et chauds, lorsque les gens dorment ensemble. Les poux se trouvent le plus souvent entre les doigts et orteils, au niveau de la taille, les plis inguinaux et sous les aisselles. Chez les malnutris svres et les patients immunodprims, elle peut contaminer tout le corps et faire des croutes (cest ce que lon appelle la gale norvgienne).
6.15.1. Traitement
Appliquer de la crme (5%) /lotion (1%) base de permthrine27 sur tout le corps et laver avec du savon aprs 12 heures. Sassurer que les plis au niveau des doigts et orteils, taille, aisselles, au niveau des plis inguinaux soient bien traits. Ne pas appliquer sur les muqueuses ou sur les plaies. Si le patient se lave aprs 8 heures, il faut rpter lapplication nouveau et laisser la lotion ou la crme pendant 12 heures. Traiter en mme temps toute personne qui dort ou qui est en contact avec un patient. Pour les poux au niveau de la tte et de tout le corps, appliquer la lotion de permthrine sur les cheveux infests chez les enfants, ils sont souvent uniquement au niveau de la tte les adultes peuvent aussi en avoir au niveau des aisselles et du pubis. Changer dhabits et laver et bouillir tous les habits et les draps de lit.
6.16. Infection fongique ou cutane

Teigne, intertrigo (infection fongique au niveau des testicules, aisselles et autres endroits imprgns de sueur ), pieds dathlte et autres infections localises sont frquentes dans beaucoup dendroits du corps.
Infections fongiques localises au niveau de la peau ou des ongles sont traites avec de la crme /lotion (2%) Appliquer la crme directement sur les lsions 2 fois par jour Continuer le traitement au moins 10 aprs que les lsions soient rsorbes
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Le miconazole peut tre utilis sur les muqueuses et par voie orale comme un gel pour traiter aussi bien les candidoses que les candidoses prinales et gnitales.
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Ceci est le mme produit que celui utilis pour imprgner les moustiquaires et est moins toxiques que les autres produits. Bien que le Benzyl benzoate soit moins cher, il est moins efficace et souvent est lorigine dexcoriation de la peau chez les patients malnutris et doit tre vit autant que possible sil existe dautres alternatives.
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6.17. Imptigo (Infection bactrienne de la peau)

Limpetigo dbute sous forme de petits boutons qui clatent et il se forme une croute jaune irrgulire de srum dessch. Ceci apparait frquemment au niveau du visage autour de la bouche, nez ou joues, bras et jambes. Une seconde forme donne de larges bulles indolores pleines de liquide (imptigo bulleux) normalement sur labdomen ou les membres. Ceci est caus par le Staphylocoque aureus (et occasionnellement par le Streptocoque pyogne, groupe A). Les endroits qui sont infects par les piqures dinsectes et corchures ou l o il y a dj une peau abime (ex. stomatite angulaire, gale) sont particulirement fragiles. Les piqures de moustiques grattes sont une porte dentre frquente. Au dbut, les lsions sont superficielles. Elles sont trs contagieuses pendant les premires 48 heures aprs avoir commenc lantibiothrapie. Les patients bien nourris peuvent tre traits uniquement avec des pommades base dantibiotiques (les pommades base de mupirocine ou dacide fusidique sont toutes les deux efficaces) ; ceci est inadquate pour les patients svrement malnutris (et autres causes dimmuno incomptences) et le traitement demande une antibiothrapie.
6.17.1. Prvention
La prvention rside surtout dans les prcautions dhygine. Laver les mains frquemment avec du savon et de leau chaude et bien les scher. Ne pas partager les habits lavs, les serviettes, etc. Couper les ongles avec des ciseaux de qualit (la plupart des familles nont pas de ciseaux et les ongles des enfants sont longs et sales, et chez les enfants plus gs ils sont pointus et tranchant, quand ils se grattent aprs une piqure de moustique, ils inoculent la salet et les organismes sous la peau).
6.17.2. Traitement
Laver lendroit avec du savon et de leau chaude ou un mlange de vinaigre et deau chaude. Scher doucement et couvrir la lsion si cela est possible pour que linfection ne se propage pas. Sil y a des possibilits de faire des analyses microbiologiques, prendre un prlvement pour culture et antibiogramme. Commencer immdiatement de traiter le patient avec la cloxacilline orale (voir annexe 28). Si la rponse au traitement ne se voit pas au niveau de la lsion aprs 48 heures ou continue se propager, changer lantibiothrapie pour lrythromycine, clindamycine ou cfotaxime
6.18. Cancrum oris (Noma, stomatite gangrneuse)

Ceci est peu frquent et se trouve surtout chez des enfants svrement dficients. Au dbut il peut tre confondu avec limptigo car il commence comme un petit ulcre sur le visage (ou la muqueuse buccale). Mais il slargit rapidement, augmente en profondeur et stale sur les lvres et joues pour progresser vers un ulcre ncrotique pntrant dodeur nausabonde. Il peut pntrer dans la cavit orale et exposer les os de la mchoire et des dents. Il peut tre suivi dune infection telle que la rougeole ou lherps. La premire cause est probablement due une infection synergique avec des bactries arobies et anarobies (ex. streptocoque hmolytique, entrobactrie, klebsiella, staphylocoque, candida, etc.).
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6.18.1. Traitement
Nettoyer les lsions et prendre soin de lhygine buccale. Faire une antibiothrapie de 2ime intention. Si disponible, donner de la clindamycine (3 10 mg/kg 4 fois par jour; si lenfant pse moins de 10 kg, la dose minimum journalire est de 37,5 mg x 3, la dose maximum journalire de 450 mg x 4). Ajouter du mtronidazole raison de 10mg/kg/jour La chirurgie ne doit pas tre tente avec un rtablissement total sur le plan nutritionnel.
6.19. Mdicaments
Il faut tre trs prudent lors de la prescription de mdicaments pour les patients souffrant de MAS. La plupart des doses de mdicaments recommandes pour un enfant normal sont soit toxiques, soit inefficaces chez ces patients. Les mdicaments qui affectent le systme nerveux central, tels que les antimtiques, le foie, le pancras, le rein, la fonction cardiaque ou intestinale et ceux qui provoquent une anorexie ne devraient pas tre utiliss ou uniquement dans des circonstances trs spcifiques. Il est conseill de : Commencer le traitement de la MAS sur au moins plus dune semaine pour les maladies qui ne sont pas rapidement ltales (par ex : le VIH SIDA, jusqu ce que le traitement nutritionnel rtablisse le mtabolisme du patient), avant que les doses standards ne soient administres. Eviter de donner beaucoup de mdicaments, jusqu ce quon soit sr de leur innocuit pour le traitement de la MAS, et leur dosage doit tre ajust pour les tats de malnutrition. Des mdicaments tels que le paractamol est inefficace pour la plupart des patients souffrant de MAS et peuvent causer de srieux dommages hpatiques. Donner des doses de mdicaments rduites si ceux-ci nont pas t tests chez les patients souffrant de MAS. Donner des doses normales aux patients en Phase de Rhabilitation ou en CRENAS ou qui ont des degrs moindres de malnutrition.
6.20. Syndrome de renutrition

Ce syndrome de renutrition fait rfrence aux patients MAS (ou qui ont jeun52) qui dveloppent rapidement, aprs avoir pris une grosse quantit de nourriture, les signes cliniques suivants : extrme faiblesse, apathie, lthargie, dlire, symptme neurologique, acidose, ncrose musculaire, dfaillance hpatique et pancratique, dfaillance cardiaque ou dcs imprvu et foudroyant. Ce syndrome est du la consommation rapide de nutriments essentiels lors dun rgime alimentaire dsquilibr. Il y a en gnral une diminution importante du phosphore, potassium et magnsium plasmatique. Les autres problmes qui peuvent survenir durant la priode de renutrition sont les oedmes de renutrition et une diarrhe de renutrition (Voir Paragraphe 7.3).
Ce syndrome peut aussi arriver chez les patients obses que lon met jeun durant leur traitement ; leur ralimentation soudaine peut provoquer un syndrome de renutrition ; ils ne sont pas amaigris mais comme les patients malnourris, ont adapt leur organisme peu dapport de nourriture.
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6.20.1. Prvention
Il est important, lors du dbut du traitement, de ne pas passer brusquement des volumes trop levs de nourriture. A ladmission, les patients ne doivent jamais tre forcs manger sauf, videmment, les apports prescrits dans le protocole. Il faut tre vigilant et ne pas sur-nourrir ces patients avec une SNG. Cest pour prvenir ce syndrome que la Phase de Transition a t instaure. Certains protocoles CRENAS administrent des quantits importantes dATPE ladmission. Si la mre essaye de forcer son enfant les prendre, on peut voir apparatre ce syndrome.
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6.20.2. Traitement
Pour les patients en Phase de Rhabilitation ou CRENAS, Retourner le patient en Phase Aigu. Pour les patients en Phase Aigu, Rduire le rgime alimentaire de 50 % des apports prescrits et augmenter graduellement jusqu ce que les symptmes disparaissent peu peu ; Vrifier afin dtre sr quil y ait suffisamment de potassium et magnsium dans le rgime alimentaire; si celui-ci nest pas bas sur du lait de vache (ou si la mre donne aussi des crales et des lgumineuses, etc.), du phosphore doit tre ajout au rgime alimentaire.
6.21. Tuberculose et malnutrition aigu svre

Particularits pathogniques chez lenfant : En fonction de la maturit immunologique de lenfant et donc de son ge, lhistoire naturelle de linfection MTB varie : Chez lenfant de moins de 6 mois : 50% des enfants infects dvelopperont une tuberculose active dans un dlai assez rapide aprs linfection initiale, et ils dvelopperont plus souvent une forme mninge ou miliaire. Entre 6 mois et 4 ans, il existe un risque lev de passage rapide la tuberculose maladie. Entre 4 et 14 ans, cette progression rapide est moins frquente ; la relative immaturit immunitaire cellulaire entrane une pauvret des crachats en MTB (TB pulmonaire crachats ngatifs (TPM-), et une diffusion hmatogne plus marque (frquence des TEP). Rappel diagnostique:
Signes vocateurs de tuberculose dans le cadre dun programme nutritionnel :

Toux depuis plus de 2 semaines, en particulier aprs avoir t en contact rapproch avec une personne souffrant de tuberculose maladie. Hyperthermie contrle et confirme, depuis plus de une semaine, sans cause vidente. Epanchement pleural ou ascite (Rivalta +) Cassure de la courbe de poids depuis plus de 4 semaines sans rponse aprs 2 semaines une PEC nutritionnelle correcte Signes mnings dallure subaigu ou signes neurologiques vocateurs Dformation ou raideur vertbrale, arthrite subaigu ou pluri-focale Lymphadnopathie isole ou non, ferme ou souple, indolore, parfois abcde Anmie svre rcurrente sans cause vidente Mais surtout : Malnutrition persistant sans amlioration aprs 2 4 semaines de thrapeutique nutritionnelle adapte.
Anmie svre rcidivante pour la 2me fois en 4 semaines sans cause hmolytique vidente.
Chez le nouveau n de mre atteinte de tuberculose active : Les symptmes apparaissent entre 2 6 semaines environ de la naissance et se traduisent gnralement par
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un retard de croissance, une hpatomgalie, un ictre et parfois une pneumonie.
6.21.1. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE DANS LE CADRE DUN PROGRAMME NUTRITIONNEL

Formes pulmonaires : Trouver les bacilles dans les crachats savre souvent difficile chez les enfants car :
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Traitement : mdicaments et posologie se rfrer au protocole national de prise en charge TB.
6.22. VIH / SIDA &MALNUTRITION AIGUE SEVERE

Lorsquun enfant malnutri est cliniquement suspect dune infection au VIH et si le traitement antirtroviral est disponible, la mre doit bnficier dune aide ou de conseils en vue de linstauration du traitement antirtroviral. Les procdures de prise en charge sont les suivantes : Se rappeler que ni le VIH, ni la tuberculose ne sont des maladies aigus fatales. Instaurer dabord la prise en charge nutritionnelle jusquen phase 2, car, tous les patients, sropositifs ou non, rpondent bien en gnral au protocole de prise en charge de la MAS; de plus un dcalage de la prise en charge du VIH dune ou deux semaines aura peu deffet sur lissue. Se rappeler aussi que les mdicaments antirtroviraux sont trs toxiques pour le foie et le pancras. Ces organes sont particulirement affects dans la MAS. Le traitement aux ARV chez le patient svrement malnutri, expose celui- ci des effets secondaires trs svres de ces mdicaments. Ce qui bien souvent conduit beaucoup de patients abandonner le traitement. Savoir quil y a des interactions majeures entre les mdicaments ARV et certains mdicaments recommands dans ce protocole. Cest le cas de lassociation Artmther + Lumfantrine (Coartem), de lAlbendazole qui ne doivent pas tre donns en mme temps que certains ARV. Cest une autre raison pour laquelle le traitement aux ARV doit tre retard jusqu ce que le traitement systmatique pour la MAS ait t administr.
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Le traitement antirtroviral doit tre conduit conformment au protocole national dutilisation des antirtroviraux.
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VII. NOURRISSONS DE MOINS DE 6 MOIS OU MOINS DE 3KG

7.1. Nourrissons avec accompagnante
Ces nourrissons doivent tre traits en hospitalisation. Ces nourrissons malnutris sont trop faibles et ne peuvent tter de manire efficace pour stimuler une production adquate de lait maternel. Lobjectif de ce traitement est de remettre ces enfants lallaitement exclusif en restimulant la production de lait maternel.
7.1.1. Critres dadmission

AGE Nourrisson de moins de 6 mois ou de 6 mois et plus avec moins de 3kg tant allait
CRITERES DADMISSION Le nourrisson est trs faible pour tter de faon efficace. Ou Le nourrisson ne gagne pas (ou perd) du poids la maison. Ou P/T < -3 Z-score Ou Prsence ddmes bilatraux
7.1.2. Prise en charge en CRENI

Ces nourrissons doivent tre suivis dans un espace qui leur est rserv, spars des autres enfants plus grands et malnutris. Ceci peut tre un coin rserv aux mres allaitantes. Il ny a pas de phases spares dans le traitement de ces enfants avec la technique de supplmentation par succion (TSS). Le rgime dittique est le F-100 dilu ou le lait 1er ge
7.1.3. Technique de Supplmentation par Succion (TSS)

Le but de cette technique est de stimuler lallaitement maternel et de supplmenter le nourrisson jusqu ce quil y ait une production suffisante de lait maternel pour lui permettre de grossir. La production de lait maternel est stimule par la technique de supplmentation par succion (TSS) ; de ce fait, il est important que le nourrisson soit mis au sein le plus souvent possible : Mettre lenfant au sein toutes les 3 heures, durant 20 minutes et plus frquemment si le nourrisson pleure ou semble vouloir tter plus ; 93
Une heure aprs, complter avec du F100 dilu en utilisant la TSS ; La supplmentation est donne par une SNG n8 ;(Le bout est coup 1cm et le bouchon est enlev lautre bout de la SNG, Le F-100 dilu est mis dans une tasse. La mre tient la tasse environ 10cm en dessous du mamelon pour que lenfant soit oblig daspirer lui-mme Le bout du tube est plong dans la tasse. Lautre bout est mis sur le sein de la mre quelle tient avec une main ; elle utilise lautre main pour tenir la tasse. On peut au dbut le fixer avec un bout de sparadrap. Lorsque lenfant tte en mme temps le sein, et le tube puisque celui-ci est dans sa bouche, il aspire en mme temps le lait par le tube plong dans la tasse. Cest comme si le nourrisson prenait son lait la paille. Encourager la mre. Au dbut, la tasse doit tre place environ 5 10cm sous le mamelon pour que le lait narrive pas trop vite dans la bouche du nourrisson. Sil est faible, il ne doit pas avoir tter avec trop de force pour avoir du lait. Lorsquil grossit et a plus de force, la tasse peut tre mise plus bas jusqu environ 30cm sous la poitrine. NE JAMAIS placer la tasse au-dessus du mamelon, sinon le lait peut aller dans la bouche du nourrisson par siphonage avec des risques importants dinhalation. Dire la mre de se relaxer. Il faut que la mre se sente en confiance pour que la technique marche de faon satisfaisante. Cela peut prendre un ou deux jours pour que le nourrisson prenne bien le tube et se fasse au got du mlange des deux laits, mais il est important de persvrer.
Si le rgime est modifi, le nourrisson prendra quelques jours pour se radapter au nouveau got. Il est prfrable de continuer avec la mme supplmentation pendant tout le traitement. Cet enfant tte et en mme temps reoit du F100 dilu (130ml/kg/j) par la TSS. En faisant monter ou descendre la tasse, cela va dterminer la facilit avec laquelle le nourrisson reoit le supplment ; pour les nourrissons trs faibles, le lait dans la tasse peut tre de 5 10cm au niveau de la bouche du nourrisson. Sil est au-dessus de ce niveau, le lait ira trop vite dans la bouche du nourrisson et constituer un risque dinhalation ou de fausse route.
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Nettoyage du tube : Aprs le repas, Nettoyer le tube avec de leau propre en utilisant une seringue. Ensuite tourner rapidement le tube pour drainer leau lintrieur du tube par la force centrifuge, et veiller ce quil ne reste pas deau dans le tube. Si cela est possible, lexposer la lumire directe du soleil : les rayons UV traversent le plastic et strilisent avec efficacit le tube dj nettoy et toute opacit ce moment-l, disparait. Changer la sonde tous les 3 jours.
7.1.4. Prparation de F100 Dilu

Diluer le sachet de F100 dans 2,7 litres deau au lieu de 2 litres comme pour la prparation standard. Pour faire de petites quantits de F100 dilu procder ainsi quil suit : Utiliser 100ml de F100 dj prpar et ajouter 35ml deau, ce qui fait 135 ml deF100 dilu. Ne reconstituer pas de plus petites quantits. Sil vous faut plus de 135ml, utiliser 200ml de F100 et ajouter 70 ml deau, pour faire 270ml de F100 dilu.
Tableau 27: Volume F 100 dilu donner aux nourrissons durant la TSS.
NB : le F100 non dilu ne doit jamais tre utilis chez les nourrissons et les plus de 6 mois avec moins de 3kg. CLASSE DE POIDS (KG)
ML PAR REPAS
>=1,2 kg 1,3 1,5 1,6 1,7 1,8 2,1 2,2 2,4 2,5 2,7 2,8 2,9 3,0 3,4 3,5 3,9 4,0 4,4
(POUR 8 REPAS /JOUR) Lait infantile 1ier Age ou F100-dilu 25 ml par repas 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Ces enfants doivent tre vus par un infirmier tous les jours, du fait de leur extrme vulnrabilit. Mettre sous antibiotiques : Amoxicilline : 30 mg/kg 2 fois par jour (60 mg/jour) en association avec la Gentamicine une fois par jour (5 mg/kg/j) durant 4 5 jours. (Ne jamais utiliser de Chloramphnicol chez ces nourrissons)
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7.1.6. Suivi et Surveillance

Les progrs de ces nourrissons doivent tre surveills de prs par le gain de poids journalier. Peser le nourrisson chaque jour avec une balance gradue 10 g prs (ou 20g). Si le nourrisson perd du poids pendant 3 jours conscutifs et semble avoir faim et prend son F100 dilu, ajouter 5 ml chaque repas ; Si le nourrisson grossit rgulirement avec la mme quantit de lait, ceci veut dire que la production de lait maternel augmente. La supplmentation ne doit pas tre augmente. Si aprs plusieurs jours, le nourrisson ne finit pas son supplment de F100 dilu, mais continue augmenter de poids, ceci signifie que le lait maternel augmente et que le nourrisson prend assez de lait maternel. Encourager la maman. Lorsquun nourrisson prend 20 g pendant 2 jours conscutifs : diminuer la quantit de F100 dilu de moiti. Si le gain de poids est maintenu 10g par jour avec les quantits de lait rduites de moiti alors stopper compltement la TSS. Si le gain de poids nest pas maintenu, il faut augmenter le volume de 75% des besoins de maintenance pendant 2 3 jours et ensuite le rduire nouveau si le gain de poids est maintenu.
Si la mre dsire rentrer la maison, elle peut rentrer aussitt que le nourrisson prend le lait maternel et augmente de poids. Si la mre nexprime pas le dsir de rentrer tout de suite, il faut alors la garder au centre pendant 2 de plus, pour tre sr que le nourrisson continue de bien prendre du poids uniquement avec le lait maternel. Ensuite dcharger le nourrisson, peu importe son P/A ou son P/T. La surveillance est la mme pour les nourrissons que pour les autres patients en Phase 1: Prendre le poids une fois par jour Prendre la temprature 2 fois par jour. Evaluer les signes cliniques standards et noter les sur la fiche de suivi de SS chaque jour : Le rythme respiratoire Le nombre de selles Noter si le patient vomit, est absent, ou refuse un repas.
7.1.7. Soins aux mres

Le but est que la mre AUGMENTE sa production de lait tant en qualit, quen quantit. Expliquer la mre ce que lon attend delle et lobjectif du traitement. Ne pas culpabiliser la mre par rapport au statut de son enfant, Encourager la mre et montrer que la technique marche et que bientt elle aura assez de 96
lait qui rendra son enfant en meilleure sant, Etre attentif elle et prsenter la aux autres mres, Elle doit boire au moins 3 litres par jour. Elle a besoin dun apport calorique denviron 2500kcal/jour raison de 2 bouillies + 1 repas familial La mre doit tre supplmente en Vitamine A : Une dose de 200 000 UI dans les 6 semaines suivant laccouchement et du fer+Acide folique (200mg + 400g) pendant les 3 mois aprs laccouchement.
Une supplmentation en minraux et vitamines La dure de sjour doit tre aussi courte que possible.
7.1.8. Critres de sortie

Dcider de la dcharge du nourrisson selon les critres de sortie et complter la fiche de suivi SS, le carnet/carte de sant de lenfant et le registre. Tableau 32: Critres de sortie AGE Nourrissons de moins de 6 mois ou de 6 mois et plus avec moins de 3 kg tant allaits Note: Il ny a pas de critres anthropomtriques pour la sortie des nourrissons de moins de 6 mois allaits de faon exclusive qui prennent du poids. Pour les nourrissons de 6 mois et plus avec moins de 3kg ds quils atteignent 4kg leurs critres de sortie sont les mmes que ceux de la tranche dge de 6 59 mois. Le suivi de ces enfants est trs important. La mre doit tre suivie en ambulatoire pour recevoir un supplment alimentaire pour amliorer la production du lait CRITERES de SORTIE Prend du poids uniquement en tant allait Pas de problmes mdicaux, La mre a t supplmente de faon adquate avec des vitamines et des minraux, ainsi elle a refait ses rserves en nutriments de type 1
7.2.
Nourrissons non allaits
7.2.1. Critres dadmission

AGE
CRITERES dADMISSION
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Nourrissons de moins de 6 mois ou de 6 mois et plus avec moins de 3kg non allaits
OU
P/T < -3 Z score Prsence ddmes bilatraux
Sil ny a aucune chance de pouvoir allaiter, les nourrissons svrement malnutris, de moins de 6 mois, doivent tre traits selon le protocole standard avec les modifications suivantes.
7.2.2. Phase aigu

Des nourrissons svrement macis de moins de 6 mois peuvent prendre du F100-dilu en Phase Aigu. Les nourrissons ayant des dmes et de moins de 6 mois doivent toujours recevoir du F75 en Phase Aigu. Volume de F100-dilu ou de F75 donner aux nourrissons non allaits en Phase 1
Classe de poids (kg) 1.5 1,6 1,8 1,9 2,1 2,2 2,4 2,5 2,7 2,8 2,9 3 3,4 3,5 3,9 4 4,4
Quantit de F100 dilu par repas en Phase 1 (ml par repas 8 repas/jour) 30 35 40 45 50 55 60 65 70
7.2.3. Phase de transition

Durant la Phase de Transition, seul le F100-dilu doit tre utilis. Le volume doit tre augment de 10 ml. Ces petits nourrissons ne doivent pas recevoir de F100 non dilu.
7.2.4. Phase de rhabilitation

Pendant la Phase de Rhabilitation, le volume de F100-dilu est double par rapport la Phase Aigu. Volume de F100 dilu donner aux nourrissons non allaits en Phase de Rhabilitation
Classe de poids (kg) 1.5 1,6 1,8 1,9 2,1 2.2 2.4 2.5 2.7 2.8 2.9
Quantit de F100 par repas en Phase 2 (ml/repas 6 8 repas/jour) 60 70 80 90 100 110 98
3 3.4 3.5 3.9 4 4.4
120 130 140
7.2.5. Critres de sortie

Critres de sortie pour les nourrissons non allaits en Phase Rhabilitation AGE Nourrissons de moins de 6 mois ou de moins de 3 kg nayant aucune chance dtre allait. CRITERES DE SORTIE Lorsquils atteignent -1,5 Z-score de leur P/T couch, ils peuvent passer au lait infantile 1ier ge.
Le suivi de ces enfants est trs important et doit tre organis rgulirement par les agents de sant communautaires et en poste de sant.
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VIII. STIMULATIONS EMOTIONELLES ET PHYSIQUES

Lorsque lenfant volue vers la malnutrition aigu, il rduit son activit. Lorsquil est vraiment svrement malnutri, il ne joue plus, ne pleure plus, ne sourit plus, ne se plaint plus et ne ragit plus il devient lthargique et saffaiblit. Parce quil ne pleure pas quand il a faim ou soif ou sil est stress, la mre pense que son enfant na plus besoin dattention. Les infirmires ngligent aussi lenfant lhpital pour la mme raison. Les adultes rpondent la demande des enfants, si lenfant ne demande pas, il est ignor. Ceci est la raison principale pour laquelle ces enfants doivent tre traits ensembles et spars des autres enfants prsentant dautres conditions. Parce que lenfant ne joue pas, il na pas loccasion dapprendre. A la longue, ceci peut retarder le dveloppement mental et comportemental. La stimulation motionnelle et physique travers le jeu devrait commencer durant la rhabilitation et continuer aprs la sortie, elle peut de cette faon rduire les risques de dommages mentaux et motionnels. Beaucoup denfants ont t tmoins dvnements trs traumatiques et motionnels. Les enfants de parents VIH/SIDA par exemple, peuvent avoir vu leur mre ou leur pre tombs malades et mourir dans des conditions trs difficiles. Les orphelins sont aussi particulirement vulnrables, car en situation de famine, ils peuvent tre les laisss-pour- compte des familles largies (autres parents et cousins loigns). Dans les situations durgence, ils peuvent tre tmoins dextrmes violences vis vis de leurs proches. Ces traumatismes psychologiques conduisent frquemment des dsordres dus au stress post-traumatique et, particulirement chez les enfants plus gs, cela peut constituer une entrave majeure la gurison. Il est essentiel que le personnel de sant comprenne les besoins motionnels de ces enfants et cre une atmosphre joyeuse et favorable lveil psychologique. Les accompagnants ne doivent jamais tre chtis et le personnel ne doit jamais crier ou snerver contre eux. Les enfants qui ne sont pas souriants, ont besoin de lattention du personnel, que celui-ci les prenne dans les bras et leur apportent laffection ncessaire. Il faut mener des sances de conseils pour un changement de comportement qui apprennent aux mres limportance du jeu et de lexploration comme faisant partie intgrante de la stimulation motionnelle, physique et mentale dont lenfant a besoin. Dans le centre CRENI, il est capital de faire en sorte que lenfant soit stimul et que cela fasse partie intgrante du traitement. En CRENAS aussi il est important que les mres comprennent cet aspect du traitement. Il est essentiel quelles soient avec leurs enfants en CRENI et quelles soient encourages nourrir leurs enfants, les tenir, les entourer et jouer avec eux autant que possible. Les jouets doivent tre aussi bien dans les lits que dans la salle de jeux. Les jouets doivent tre peu onreux et sans danger, confectionns partir de boites en carton, bouteilles en plastique, boites de conserves, vieux habits, cubes en bois et autres matriels similaires. Cest ce quil y a de mieux car les mres peuvent les fabriquer elles-mmes et continuer en faire aprs que lenfant soit sorti du CRENI.
8.1.
Stimulation motionnelle et jeux
Lenfant ne doit pas souffrir pas de privations sensorielles. Le visage de lenfant ne doit pas tre
100
couvert ; il doit pouvoir voir et entendre ce qui se passe autour de lui. Il ne doit jamais tre emmaillot. Lenfant malnutri a besoin dinteragir avec les autres enfants durant sa rhabilitation. Aprs les premiers jours de traitement, il doit avoir des temps de jeux et dinteraction avec les autres enfants sur un matelas de jeux, et avec sa mre ou un animateur. Il ny a aucune vidence que cela augmente les infections nosocomiales
8.2.
Activits Physiques
Lactivit physique vise essentiellement promouvoir le dveloppement de lagilit motrice et peut aussi promouvoir la croissance durant la rhabilitation. Pour des enfants plutt immobiles, des mouvements passifs de leurs membres ou la prise de bain la temprature du corps aident souvent les stimuler. Pour les enfants capables de se mouvoir sans problme, le jeux doit inclure des activits comme se rouler ou faire des culbutes sur un matelas, donner un coup de pied dans un ballon ou le lancer, grimper les escaliers et monter et descendre dun talus. La dure et lintensit des activits physiques doivent augmenter suivant lamlioration de ltat de lenfant. Un membre de lquipe soignante doit tre charg de toutes ses activits pour les enfants malnutris. Les modles de jouets montrs dans lannexe doivent tre faits et utiliss pour les patients hospitaliss et ceux suivis en ambulatoire. Les jeux sont une partie importante du dveloppement de lenfant, cest un moyen dapprendre, dexplorer et cest aussi une faon de sexprimer. Il est tout aussi important de fournir de lespace dans le centre de nutrition o les enfants peuvent courir ou jouer. Les chants en cur, histoires etc. sont aussi utiles (il faut sassurer quils sont culturellement acceptables). La thrapie par le jeu aide les enfants malades ou psychologiquement fragiles gurir.
8.3.
Environnement psychosocial
Il faut expliquer ds ladmission la mre ou laccompagnant le traitement et le temps que cela peut prendre. Cest un lment essentiel de la russite du traitement et qui amliore sa coopration. On doit aussi informer la mre ou laccompagnant sur la possibilit de suivre un traitement domicile pour son enfant durant la phase de rhabilitation. Ainsi un bon accueil de la part du personnel hospitalier est essentiel pour viter les abandons. Lchange dexprience avec les autres personnes accompagnantes ou les mres doit tre facilit et encourag par le personnel du centre. Le personnel et la mre doivent soccuper de lenfant dans un esprit de coopration mutuelle la mre est la personne cl qui doit soccuper de lenfant aprs un pisode aigu. La mre doit tre encourage nourrir lenfant, tenir lenfant dans la position qui maximise le confort de lenfant. Les moments des repas doivent tre utiliss comme un temps privilgi de socialisation pour le personnel, les accompagnants et les enfants. Dix (10) 20 mres dans une phase, doivent nourrir leur enfant au mme moment. Ds que le lait est distribu, les mres sassoient en cercle ou demi-cercle avec le surveillant de phase au milieu et qui encourage les mres donner manger leur enfant. Ceci est une des
101
activits les plus importantes du surveillant de phase. Il faut aussi offrir un environnement agrable : des salles avec des couleurs fortes et des belles dcorations murales qui puissent attirer lattention de lenfant. Des jouets mobiles de couleur peuvent tre attachs au-dessus des lits.
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IX. Organisation suivi/valuation

A- Dfinitions 1. Une NOUVELLE ADMISSION est dfinie comme un patient malnutri aigue qui n'a reu ni traitement ni numro pour cet pisode de malnutrition aigue. Le numro devrait tre assign l'enfant par ltablissement qui fait le diagnostic de la malnutrition aigue. Devraient tre aussi comptes comme nouvelle admission les rechutes et les perdus de vue revenus 2. Un ABANDON est dfini comme un patient qui est absent, sans faire des arrangements avec le personnel du centre, pendant deux peses conscutives (28 jours dans un CRENAM, 14 jours dans un CRENAS et 2 jours dans un CRENI) et sans tre officiellement dcharg. Une RECHUTE est un enfant admis pour malnutrition alors quil a t prcdemment trait pour malnutrition et a t dcharg du programme comme guri,ou dans le cas o l'enfant a abandonn le programme et revient en tant malnutri aprs une priode de plus de deux mois..( garder dans suivi et valuation) 3. Une READMISSION est dfinie comme un abandon qui revient au CRENAM, CRENAS ou au CRENI pour reprendre le traitement aprs une absence de moins de 2 mois. 4. Un TRANSFERT INTERNE est dfini comme un patient qui arrive parce quil a t transfr par un autre centre ( Dun CRENAM vers un autre CRENAM Dun CRENAM vers un CRENAS dun CRENAS vers un CRENI, dun CRENAS vers un autre CRENAS, dun CRENAS vers un CRENAM dun CRENI vers un autre CRENI ou - dun CRENI vers un CRENAS
alors quil est encore sous traitement pour la malnutrition. Les transferts internes ne doivent pas tre compts comme de nouvelles admissions. Le terme, RETOUR, ne devrait pas tre utilis en remplacement du terme transfert. 5. AUTRE ADMISSION est dfinie comme un patient admis au service quelque soit la raison mais qui ne remplit aucun des critres de malnutrition. Ces patients ne sont pas comptabiliss dans le rapport mensuel 6. Un patient est dfini comme GUERI quand il remplit les critres de sortie. 7. TRAITES AVEC SUCCES : (prendre la dfinition du gnrique) 8. La DUREE DE SJOUR est dfinie comme tant la dure entre l'admission et le moment o le patient a atteint le statut "Guri" (CRENAM, CRENAS) ou le statut "trait avec succs" (CRENI) et non le moment de la sortie physique du programme ou du centre.
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9. Un patient qui DECEDE ou est DECEDE (les deux termes sont corrects) est un patient qui meurt pendant son sjour dans le programme de malnutrition aprs qu'il avait obtenu un numro de malnutrition. 10. Quand un patient malnutri meurt pendant le transfert dun programme vers un autre, le dcs doit tre enregistr comme dcs dans le premier programme et tre assign au rapport de ce programme. 11. La NON REPONSE (au traitement standard) est dfinie comme un enfant pris en charge dans un CRENAM, un CRENAS ou un CRENI qui remplit les critres dcrits dans le protocole comme chec au traitement. 12. La dfinition d'une REFERENCE MEDICALE est un patient qui a une maladie sousjacente srieuse qui ncessite un traitement au del des comptences du CRENI (ou est suspect d'avoir une condition qui requiert des tests de diagnostic au del de la capacit du CRENI) et est rfr vers un autre service qui assure alors la prise en charge complte de l'enfant. 13. REFUS DE TRANSFERT est dfini comme un patient qui remplit les critres d'admission un CRENI (selon les critres de triage) mais refuse dtre transfr du CRENAS vers le CRENI. 14. PATIENTS MANQUANTS sont des patients qui ont t transfrs vers un autre centre et narrivent pas au centre vers lequel ils ont t transfrs dans un temps raisonnable (plusieurs jours). 15. Le NUMERO DE MA est dfini comme un numro unique assign chaque patient diagnostiqu comme MA et inscrit dans le programme PCIMA. Le Numro de MA doit tre utilis sur toutes les fiches et documents de transfert lis ce patient. (refaire dans la partie suivi/valuation)
B. Calculs et analyses
1. Tous les calculs sont bass (dnominateur) sur le nombre d'enfants sortant du centre ou du programme et non sur le nombre d'admissions. 2. Pour les enfants sortant du CRENI le dnominateur est la somme des patients transfrs vers le CRENAS (traitement avec succs/transfert interne/transfert vers) + dcs + abandons + rfrences mdicales + non rpondants quittant le centre, dans la catgorie d'ge considre. Note : les erreurs d'admission, les jumeaux etc. ne sont pas pris en compte dans le calcul du numrateur ou dnominateur du CRENAS ou du CRENI. 3. Le TAUX de SUCCS (CRENI seulement) = nombre total de patients transfrs au CRENAS (traitement avec succs/transfert interne/transfert vers) + nombre de guris/ nombre de sorties du CRENI. 4. Le TAUX de SUCCS (CRENI seulement) pour des nourrissons de moins de 6 mois avec accompagnante = nombre de nourrissons de moins de 6 mois sortis avec gain de poids tant exclusivement allait/nombre total de nourrissons de moins de 6 mois avec accompagnante sortis du CRENI.
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5. TAUX DE DCS (CRENI) = nombre de dcs dans le CRENI/nombre total de sorties du CRENI Voir le paragraphe de la section 3 "Dcs d la MAS dans le service durgence des CRENI" sur la dcision non rsolue en ce qui concerne les dcs dans les services durgence. Remarque : cet indicateur taux de dcs est galement dsign sous le nom de " taux de ltalit " ou " taux de mortalit " 6. TAUX DE RFRENCE MEDICALE (CRENI) = nombre de patients rfrs pour une prise en charge plus approfondie en dehors de la PCIMA (en raison dune maladie)/ nombre total des sorties du CRENI. Note : le terme "rfr" ne doit tre utilis que lorsque le patient quitte le programme ; le terme "transfert" est employ pour les mouvements internes entre CRENI / CRENAS. 7. TAUX DABANDON (CRENI) = nombre total dabandons/nombre total des sorties du CRENI 8. TAUX DE NON REPONSE (CRENI) = nombre total de patients ne rpondant pas au traitement/nombre total de sorties du CRENI. Notez que cette catgorie devrait tre trs rare : la plupart des cas de non rponse devrait tre rfr pour approfondir le diagnostic et le traitement en dehors du programme et par consquent devrait tre classifi comme rfrence mdicale. La plupart des pays dans la rgion signalent que la non- rponse au CRENI est extrmement rare. 9. DUREE DE SEJOUR des enfants (CRENI) = la somme totale des jours passs au CRENI uniquement pour les enfants classs comme sortant traits avec succs / nombre total denfants sortant traits avec succs . Notez que ceci ne devrait pas tre rapport mensuellement - mais uniquement dans des rapports annuels et des valuations. 10. Pour le CRENAS, deux dnominateurs sont possibles. a. Le nombre total des sorties du centre = Guris + dcds+ abandons confirms + abandonsnon confirms + non-rpondants + transferts internes (transfrer-vers) b. Le nombre total de sorties du programme = Guris + dcds+ abandons confirms + abandons-non confirms + non-rpondants 11. LE TAUX DE GUERISON (CRENAS) = nombre de patients sortis guris / Nombre total de sorties du programme Remarque : ceci est diffrent du "taux de succs" du CRENI : en effet, dans le CRENI, les transferts internes sont inclus dans le dnominateur, tandis que dans le CRENAS, les transferts internes sont exclus du dnominateur. 12. TAUX DE DCS (CRENAS) = nombre de patients dcds dans le programme CRENAS et lors de transfert interne vers le CRENI / Nombre total de sorties du programme
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13. TAUX DABANDON CONFIRM (CRENAS) = nombre dabandons confirms avoir abandonn le programme / Nombre total de sorties du programme 14. TAUX DABANDON NON CONFIRM (CRENAS) = nombre dabandonns dont les raisons dabandon nont pas t confirmes / Nombre total de sorties du programme 15. TAUX DE TRANSFERT (CRENAS) = nombre total denfants transfrs dans le programme / nombre total des sorties du centre 16. TAUX DE PATIENTS MANQUANTS (Programme PCIMA du district) = total de tous les transferts internes (transfrer-vers) vers le CRENI du district Nombre total de transferts internes (transfrer-de) arrivant au CRENI. Notez que cet indice ne peut tre calcul qu partir des rapports agrgs au niveau du district, c'est--dire lorsqu il y a un rapport complet de tous les CRENAS du district ( l'exclusion des CRENAS qui transfrent des patients vers des CRENI dans un autre district. Lorsquun CRENAS transfre des patients vers un CRENI dans un autre district, le rapport devrait tre copi aux deux districts, celui dont fait partie le CRENAS et celui vers lequel les patients sont transfrs). 17. DUREE DE SJOUR (CRENAS) = nombre total de semaines pendant lesquelles les enfants sortis guris sont rests dans le CRENAS X 7 / nombre total denfants guris sortant du CRENAS 18. TAUX DE GAIN DE POIDS (CRENAS) = moyenne pour tous les enfants sortis guris de CRENAS: (Poids (kg) la gurison Poids minimum (kg)) x 1000 / (nombre de semaines entre le poids minimum et le poids la gurison)*7) / Poids Minimum (kg) Remarque : La dure de sjour et le taux de gain de poids ne sont pas calculs rgulirement dans les rapports mensuels, mais sont calculs dans les rapports annuels/valuations. 19. Le stock au dbut du mois + les produits reus pendant ce mois le stock la fin du mois = Consommation. Ce chiffre devrait tre calcul (ou rapport 20 directement) et compar la consommation estime partir du nombre de patients traits pendant le mois.
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ANNEXES
LISTE DES ANNEXES TRI : 123456Technique de mesures anthropomtriques Fiche de dpistage Table Poids-Taille Table Adolescent Table IMC Exemple de Registre
CRENAS : 7- Fiche de suivi CRENAS 8- Fiche de transfert 9- Quantit minimum dATPE donner au CRENAS 10- Table de perte/gain de poids de 5% 11- Table de gain de poids sur 14 jours 12- Table de gain de poids pour jeunes enfants avec quipe mobile CRENI : 13- Fiche de suivi CRENI 14- Fiche de surveillance intensive 15- Comment poser une sonde naso-gastrique 16- Inconvnients des cathters 17- Antcdents et examen du patient 18- Phase de rhabilitation au CRENI Nourrissons : 19- Fiche de suivi SS (CRENI) 20- Nourrissons sans possibilit dtre allaits Suivi et Evaluation : 21- Rapport mensuel CRENAS 22- Rapport mensuel CRENI 23- Exemple de fiche de Supervision Responsable Nutrition de District 24- Exemple de fiche de supervision CRENAS 25- Exemple of fiche de supervision CRENI Matriels : 26- Recettes alternatives de F75/F100 27- Spcificits de lATPE
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ANNEXE 1 : LES MESURES ANTHROPOMETRIQUES

Vrifier la prsence ddmes bilatraux
La prsence ddmes bilatraux est le signe clinique du Kwashiorkor. Le Kwashiorkor est toujours une forme de malnutrition svre. Les enfants avec des dmes nutritionnels sont directement identifis comme tant malnourris aigu. Ces enfants sont haut risque de mortalit et doivent tre rapidement trait dans un programme de prise en charge de la malnutrition aigu. Les dmes sont valus comme suit : On exerce une pression normale avec le pouce sur les deux pieds pendant au moins trois secondes. Si lempreinte du pouce persiste sur les deux pieds, alors lenfant prsente des dmes nutritionnels.
Seuls les enfants avec des dmes bilatraux sont enregistrs comme ayant des dmes nutritionnels28 Vous devez tester avec la pression de votre doigt ! Il ne suffit pas uniquement de regarder !
Svrit des dmes

dmes Lgers : des 2 pieds dmes Modrs : des 2 pieds et la partie infrieure des 2 jambes, ou les 2 mains et la partie infrieure des 2 avant-bras. Intermdiaire entre le degr ddmes lgers et svres dmes Svres : gnraliss soit incluant les 2 pieds, jambes, mains, bras et le visage +
Codification
++
+++
Il y a dautres causes ddmes bilatraux (par exemple les syndromes nphrtiques) mais ils ncessitent tous une admission dans une structure en interne
28
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Prendre le PB
Le PB est utilis comme mthode alternative au poids-pour-taille pour mesurer la maigreur. Il est utilis en particulier chez les enfants de 1 5 ans. Cependant, son utilisation a t tendue aux enfants de plus de 6 mois (enfants ayant une taille de plus de 67 cm). Demander la mre denlever les habits qui couvrent le bras gauche de lenfant. Faites une marque mi-distance entre lpaule et le coude gauches (milieu du bras gauche). Pour ce faire, prenez une ficelle (ou le PB lui-mme), et placez une extrmit de la ficelle sur le haut de (flche 1) et lautre extrmit sur le coude (flche 2) en faisant attention que la ficelle soit bien tendue. Pliez ensuite la ficelle en deux en ramenant lextrmit du coude vers celui de lpaule pour obtenir le point mi-distance entre lpaule et le coude. Une autre mthode peut tre utilise. Placez le 0 du PB (indiqu par les 2 flches) sur le haut de lpaule (flche 4) et amenez lautre extrmit vers le coude (flche 5). Lisez le chiffre qui se trouve au niveau du coude au centimtre prs. Divisez ce chiffre par deux pour avoir une estimation de la mi-distance entre lpaule et le coude. Faites une marque sur le bras avec un stylo au niveau de cette valeur (flche 6). Relchez le bras de lenfant et placez le PB autour du bras au niveau de la marque. Assurez-vous que les chiffres soient lendroit. Assurez-vous que le PB touche bien la peau (flche 7). Vrifiez la tension exerce sur le PB. Assurez-vous que la tension exerce est correcte, que le PB ne soit pas trop serr (bras compress) ou trop lche (le PB ne touche pas la peau tout autour du bras) (flches 7 et 8). Rptez chaque tape si ncessaire. Quand le PB est correctement plac et que la tension applique est bonne, lisez et prononcez haute voix la mesure 0,1cm prs (flche 10). Enregistrez immdiatement la mesure.
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Prendre le poids
Peser les enfants avec une balance Salter de 25 kg gradue 0,100 kg ou une balance lectronique avec une prcision de 0,100 kg (type UNISCALE). Noubliez pas de rajuster la balance 0 avant chaque pese. Une bassine en plastique doit tre attache avec 4 cordes qui passent sous la bassine. Elle doit tre prs du sol au cas o lenfant basculerait et pour que lenfant se sente en scurit. La bassine peut tre lave et est plus hyginique et confortable pour les enfants malades. Les culottes utilises lors des enqutes nutritionnelles ne devraient pas tre utilises ; elles sont inconfortables, difficile utiliser, inappropries pour des enfants malades et sont une source de transmission dinfection dun patient un autre. Quand lenfant ne bouge plus, lisez le poids 100 g prs, laiguille devant tre au niveau des yeux. Il est indispensable de vrifier les balances chaque jour avec un poids standard.
Balance SECA poids 10 g de prcision : faire une formation pratique pour les enfants de moins de 8 kg Prendre la taille couche et debout
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Pour les enfants de moins de 87 cm, La toise est pose plat sur le sol. On allonge l'enfant au milieu de la toise avec l'aide de la mre, les pieds du ct du curseur. L'assistant tient la tte de l'enfant entre ses mains au niveau des oreilles et la maintient bien en place contre la partie fixe de la toise, les cheveux de lenfant doivent tre compress. L'enfant regarde droit devant lui. Le mesureur place ses mains au-dessus des chevilles de l'enfant, allonge doucement les jambes et place une main sur les cuisses de lenfant pour lempcher de plier les jambes. En maintenant bien les jambes, il pousse fermement le curseur plat contre la plante des pieds de l'enfant. Pour lire la mesure, le curseur doit tre perpendiculaire laxe de la toise et vertical. Il effectue alors la lecture 0.1cm prs. Le reste des procdures d'enregistrement est similaire la mesure en position debout.
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WHO Growth standard training
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Les pieds de lenfant touchent ce ct du curseur. Cet enfant mesure 66.3cm
Pour les enfants de 87 cm ou plus, La toise est pose debout sur une surface plane et si possible contre un mur/une paroi. Les chaussures de l'enfant sont enleves. Lenfant se tient debout, droit au milieu de la toise et touche le plan vertical de la toise. Lassistant maintient la tte, les paules, les fesses, les genoux, les chevilles contre la toise pendant que le mesureur positionne la tte et le curseur. La taille est lue au 0,1 cm prs.
La tte de lenfant touche ce ct du curseur. Cet enfant mesure 94.2cm
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Calculer le rapport poids/taille en utilisant la table OMS unisexe des garons

Comment utiliser la table poids/taille en z-score ? Exemple : un enfant mesurant 63 cm et pesant 6,5 kg Prendre la table, regarder la 1re colonne et rechercher le chiffre 63cm (=taille) Prendre une rgle ou une feuille et la placer sous le chiffre 63. Sur cette ligne, rechercher le poids correspondant lenfant (dans ce cas 6,8). Remontez la colonne correspondante pour dterminer de quelle colonne il sagit. Pour cet exemple, a correspond la colonne POIDS MEDIAN Pour cet exemple, le poids de lenfant est normal par rapport sa taille. Il a donc un poids appropri sa taille. Exemple : un enfant mesurant 78 cm et pesant 8,3kg Cet enfant se trouve entre la colonne -2 et -3 Z-score ou entre MAM et MAS. Il est trop mince par rapport sa taille ou moins de -2 et plus de -3 ; il est <-2 (moins) et >-3 (plus) : il est MALNOURRI MODERE mais PAS malnutri svre. NOTE : il peut arriver que le poids ou la taille ne soit pas un chiffre rond. Exemple : taille = 80,4cm et poids = 7,9kg. Ces deux chiffres ne sont pas dans la table et doivent tre arrondie au 0,5 cm le plus prs.
Pour la taille :
Taille en cm
80,0 80,1 80,2 80,1 et 80,2 sont arrondis 80,0 cm.
80,3 80,4 80,5 80,6 80,7 80,3 et 80,4 et 80,6 et 80,7 sont arrondis 80,5 cm.
80,8 80,9 81,0 Pour le poids : Le poids de 7,9kg se situe entre 7,7 et 8,3 kg. Pour faire ressortir que le poids de lenfant se situe entre ces 2 poids, crivez que le Z-score de lenfant est entre -4 et -3 Z-score ou <-3 ET >-4 Z-score. Cet enfant est MAS. 80,8 et 80,9 sont arrondis 81,0 cm.
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9.1.
ANNEXE 2 : FICHE DE DEPISTAGE

FICHE DE DEPISTAGE ACTIF AU PB
DISTRICT............. VILLAGE/CRENAS...............
CdS...............
Mois..................... Fonction Signature _________________________________
De _____/_____/ _____ A ______/______/______
Mettre une croix x dans le o dans les diffrents groupes, selon le PB PB < 115 mm ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo 6 mois & plus ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo Total Remarque et observation : PB 115 & < 125 mm ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo PB 125 mm ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo dmes ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo ooooo
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9.2.
Taille couche Trs svre cm -4,0
ANNEXE 3 : TABLE POIDS-POUR-TAILLE (OMS2006

A utiliser pour garons et filles Poids Kg Z-score Svre MAS -3 Modre MAM -2 Sortie PECMA -1,5 -1 Poids Mdian 0 cm Taille couche Trs svre -4,0 Svre MAS -3 Poids Kg Z-score Modre MAM -2 Sortie PECMA -1,5 -1 Poids Mdian 0
Utiliser la taille couche pour les moins de 87 cm 45 45,5 46 46,5 47 47,5 48 48,5 49 49,5 50 50,5 51 51,5 52 52,5 53 53,5 54 54,5 55 55,5 56 56,5 57 57,5 58 58,5 59 59,5 60 60,5 61 61,5 62 1,73 1,79 1,85 1,91 1,97 2,04 2,10 2,17 2,23 2,31 2,38 2,46 2,54 2,62 2,70 2,79 2,88 2,98 3,08 3,18 3,29 3,39 3,50 3,61 3,7 3,8 3,9 4,0 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 1,88 1,94 2,01 2,07 2,14 2,21 2,28 2,35 2,42 2,50 2,58 2,66 2,75 2,83 2,93 3,02 3,12 3,22 3,33 3,55 3,67 3,78 3,90 4,02 4 4,1 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 5 5,1 2,04 2,11 2,18 2,26 2,33 2,40 2,48 2,55 2,63 2,71 2,80 2,89 2,98 3,08 3,17 3,28 3,38 3,49 3,61 3,85 3,97 4,10 4,22 4,35 4,3 4,5 4,6 4,7 4,8 5 5,1 5,2 5,3 5,4 5,6 2,13 2,21 2,28 2,36 2,43 2,51 2,58 2,66 2,75 2,83 2,92 3,01 3,11 3,21 3,31 3,41 3,53 3,64 3,76 4,01 4,14 4,26 4,40 4,53 4,5 4,7 4,8 4,9 5 5,2 5,3 5,4 5,5 5,7 5,8 2,23 2,31 2,38 2,46 2,54 2,62 2,70 2,78 2,87 2,96 3,05 3,14 3,24 3,34 3,45 3,56 3,68 3,80 3,92 4,18 4,31 4,44 4,58 4,71 4,7 4,9 5 5,1 5,3 5,4 5,5 5,6 5,8 5,9 6 2,44 2,52 2,61 2,69 2,78 2,86 2,95 3,04 3,13 3,23 3,33 3,43 3,54 3,65 3,76 3,88 4,01 4,14 4,27 4,55 4,69 4,83 4,98 5,13 5,1 5,3 5,4 5,6 5,7 5,9 6 6,1 6,3 6,4 6,5 66 66,5 67 67,5 68 68,5 69 69,5 70 70,5 71 71,5 72 72,5 73 73,5 74 74,5 75 75,5 76 76,5 77 77,5 78 78,5 79 79,5 80 80,5 81 81,5 82 82,5 83 5,5 5,6 5,7 5,8 5,8 5,9 6,0 6,1 6,2 6,3 6,3 6,4 6,5 6,6 6,6 6,7 6,8 6,9 6,9 7,0 7,1 7,2 7,2 7,3 7,4 7,4 7,5 7,6 7,6 7,7 7,8 7,8 7,9 8,0 8,1 5,9 6 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,6 6,7 6,8 6,9 7 7,1 7,2 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,6 7,7 7,8 7,9 7,9 8 8,1 8,2 8,2 8,3 8,4 8,5 8,5 8,6 8,7 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 6,9 7 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,6 7,7 7,8 7,9 8 8,1 8,2 8,3 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,7 8,8 8,9 9 9,1 9,1 9,2 9,3 9,4 6,7 6,8 6,9 7 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8 8 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,8 8,9 9 9,1 9,2 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 6,9 7 7,1 7,2 7,3 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,8 8,9 9 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10 10,1 10,2 7,5 7,6 7,7 7,9 8 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,8 8,9 9 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10 10,1 10,2 10,3 10,4 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11
117
62,5 63 63,5 64 64,5 65 65,5
4,9 5,0 5,1 5,1 5,2 5,3 5,4
5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8
5,7 5,8 5,9 6 6,1 6,2 6,3
5,9 6 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5
6,1 6,2 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8
6,7 6,8 6,9 7 7,1 7,3 7,4
83,5 84 84,5 85 85,5 86 86,5
8,2 8,3 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7
8,8 8,9 9 9,1 9,2 9,3 9,4
9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10 10,1
9,9 10 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5
10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 11
11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,9
118
A utiliser pour garons et filles Taille debout Trs svre cm -4,0 Svre MAS -3 Poids Kg Z-score Sortie Modre MAM -2 PECM A -1,5 -1 Poids Mdian 0 cm Taille debout Trs svre -4,0 Svre MAS -3 Poids Kg Z-score Modre MAM -2 Sortie PECMA -1,5 -1 Poids Mdian 0
Utiliser la taille debout pour 87 cm et plus 87 87,5 88 88,5 89 89,5 90 90,5 91 91,5 92 92,5 93 93,5 94 94,5 95 95,5 96 96,5 97 97,5 98 98,5 99 99,5 100 100,5 101 101,5 102 102,5 103 103,5 9,0 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 9,6 9,7 9,8 9,9 10 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11 11,1 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,8 12,9 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,8 12,9 13 13,1 13,2 13,3 13,4 13,6 13,7 13,8 13,9 10,8 10,9 11 11,1 11,2 11,3 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 12,9 13 13,1 13,3 13,4 13,5 13,6 13,7 13,9 14 14,1 14,2 14,4 14,5 11,2 11,3 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12 12,1 12,2 12,3 12,4 12,6 12,7 12,8 12,9 13 13,1 13,2 13,3 13,4 13,6 13,7 13,8 13,9 14 14,2 14,3 14,4 14,5 14,7 14,8 14,9 15,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,8 12,9 13 13,1 13,2 13,4 13,5 13,6 13,7 13,8 13,9 14,1 14,2 14,3 14,4 14,6 14,7 14,8 14,9 15,1 15,2 15,4 15,5 15,6 15,8 15,9 16,1 16,2 16,4 104 104,5 105 105,5 106 106,5 107 107,5 108 108,5 109 109,5 110 110,5 111 111,5 112 112,5 113 113,5 114 114,5 115 115,5 116 116,5 117 117,5 118 118,5 119 119,5 120 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,6 13,7 13,9 14,0 14,1 14,2 14,3 14,5 14,6 14,7 14,8 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 15,6 15,7 13 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8 13,9 14 14,1 14,3 14,4 14,5 14,6 14,8 14,9 15 15,2 15,3 15,4 15,6 15,7 15,8 16 16,1 16,2 16,4 16,5 16,7 16,8 16,9 17,1 14 14,2 14,3 14,4 14,5 14,7 14,8 14,9 15,1 15,2 15,3 15,5 15,6 15,8 15,9 16 16,2 16,3 16,5 16,6 16,8 16,9 17,1 17,2 17,4 17,5 17,7 17,9 18 18,2 18,3 18,5 18,6 14,6 14,7 14,9 15 15,1 15,3 15,4 15,6 15,7 15,8 16 16,1 16,3 16,4 16,6 16,7 16,9 17 17,2 17,4 17,5 17,7 17,8 18 18,2 18,3 18,5 18,7 18,8 19 19,1 19,3 19,5 15,2 15,4 15,5 15,6 15,8 15,9 16,1 16,2 16,4 16,5 16,7 16,8 17 17,1 17,3 17,5 17,6 17,8 18 18,1 18,3 18,5 18,6 18,8 19 19,2 19,3 19,5 19,7 19,9 20 20,2 20,4 16,5 16,7 16,8 17 17,2 17,3 17,5 17,7 17,8 18 18,2 18,3 18,5 18,7 18,9 19,1 19,2 19,4 19,6 19,8 20 20,2 20,4 20,6 20,8 21 21,2 21,4 21,6 21,8 22 22,2 22,4
119
9.4.
Taille (cm)
120,5 121 121,5 122 122,5 123 123,5 124 124,5 125 125,5 126 126,5 127 127,5 128 128,5 129 129,5 130 130,5 131 131,5 132 132,5 133 133,5 134 134,5 135 135,5 136 136,5 137 137,5 138 138,5 139 139,5 140 140,5 141 141,5 142 142,5 143 143,5
ANNEXE 4 : TABLE POIDS-POUR-TAILLE ADOLESCENTS

100% 85% P,Cible
18,8 19 19,1 19,3 19,5 19,7 19,9 20,1 20,4 20,6 20,8 21 21,2 21,5 21,7 21,9 22,2 22,4 22,7 22,9 23,2 23,4 23,7 24 24,2 24,5 24,7 25 25,3 25,6 25,8 26,1 26,4 26,7 27 27,2 27,5 27,8 28,1 28,4 28,7 29 29,2 29,5 29,8 30,1 30,4
80% <Mod,
17,7 17,8 18 18,2 18,4 18,6 18,8 19 19,2 19,4 19,6 19,8 20 20,2 20,4 20,7 20,9 21,1 21,3 21,6 21,8 22,1 22,3 22,5 22,8 23 23,3 23,5 23,8 24,1 24,3 24,6 24,8 25,1 25,4 25,6 25,9 26,2 26,4 26,7 27 27,3 27,5 27,8 28,1 28,3 28,6
70% <Svr
15,5 15,6 15,8 15,9 16,1 16,2 16,4 16,6 16,8 16,9 17,1 17,3 17,5 17,7 17,9 18,1 18,3 18,5 18,7 18,9 19,1 19,3 19,5 19,7 19,9 20,2 20,4 20,6 20,8 21,1 21,3 21,5 21,7 22 22,2 22,4 22,7 22,9 23,1 23,4 23,6 23,9 24,1 24,3 24,6 24,8 25
sexe
mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf
Taille (cm)
146 146,5 147 147,5 148 148,5 149 149,5 150 150,5 151 151,5 152 152,5 153 153,5 154 154,5 155 155,5 156 156,5 157 157,5 158 158,5 159 159,5 160 160,5 161 161,5 162 162,5 163 163,5 164 164,5 165 165,5 166 166,5 167 167,5 168 168,5 169
100% Mdian
37,5 37,8 38,2 38,5 38,9 39,2 39,5 39,9 40,3 40,6 41 41,3 41,7 42,1 42,4 42,8 43,2 43,6 44 44,2 44,6 45 45,4 45,8 46,2 46,6 47,1 47,5 48 48,4 48,8 49,3 49,8 50,2 50,7 51,1 51,6 52,1 52,6 53,1 53,6 54,1 54,6 55,1 55,6 56,2 56,7
85% P,Cible
31,9 32,2 32,4 32,7 33 33,3 33,6 33,9 34,2 34,5 34,8 35,1 35,4 35,8 36,1 36,4 36,7 37,1 37,4 37,6 37,9 38,2 38,6 38,9 39,3 39,6 40 40,4 40,8 41,1 41,5 41,9 42,3 42,7 43,1 43,5 43,9 44,3 44,7 45,1 45,6 46 46,4 46,9 47,3 47,7 48,2
80% <Mod,
30 30,3 30,5 30,8 31,1 31,4 31,6 31,9 32,2 32,5 32,8 33,1 33,4 33,7 34 34,3 34,6 34,9 35,2 35,4 35,7 36 36,3 36,7 37 37,3 37,7 38 38,4 38,7 39,1 39,4 39,8 40,2 40,5 40,9 41,3 41,7 42,1 42,5 42,9 43,3 43,7 44,1 44,5 44,9 45,4
70% <Svr
26,2 26,5 26,7 27 27,2 27,4 27,7 27,9 28,2 28,4 28,7 28,9 29,2 29,4 29,7 30 30,2 30,5 30,8 30,9 31,2 31,5 31,8 32,1 32,4 32,7 33 33,3 33,6 33,9 34,2 34,5 34,8 35,1 35,5 35,8 36,1 36,5 36,8 37,2 37,5 37,9 38,2 38,6 38,9 39,3 39,7
sexe
mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf mf m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m
Mdian
22,1 22,3 22,5 22,7 23 23,2 23,5 23,7 24 24,2 24,5 24,7 25 25,3 25,5 25,8 26,1 26,4 26,7 27 27,3 27,6 27,9 28,2 28,5 28,8 29,1 29,4 29,7 30,1 30,4 30,7 31 31,4 31,7 32,1 32,4 32,7 33,1 33,4 33,7 34,1 34,4 34,8 35,1 35,4 35,8
120
144 144,5 145 145,5
36,1 36,5 36,8 37,1
30,7 31 31,3 31,6
28,9 29,2 29,4 29,7
25,3 25,5 25,8 26
mf mf mf mf
169,5 170 170,5 171
57,3 57,8 58,4 59
48,7 49,2 49,6 50,1
45,8 46,3 46,7 47,2
40,1 40,5 40,9 41,3
m m m m
Cette table a t conue en utilisant les normes NCHS, Les normes taille-pour-ge et poids-pour-ge ont t amalgames afin de dterminer la mdiane du poids-pour-taille, Les sexes ont t combins lorsque les normes unisexes taient 1,5% du poids corporel des normes du poids corporel pour les deux sexes
121
9.5.
Taille (cm) 18.5
ANNEXE 5 : TABLE IMC POUR ADULTES

IMC 18 17.5 17 16.5 16 Taille (cm) IMC 18.5 18 17.5 17 16.5 16
Poids en Kg 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 36.3 36.8 37.3 37.8 38.4 38.9 39.4 40.0 40.5 41.1 41.6 42.2 42.7 43.3 43.9 44.4 45.0 45.6 46.2 46.8 47.4 48.0 48.6 49.2 49.8 35.3 35.8 36.3 36.8 37.3 37.8 38.4 38.9 39.4 40.0 40.5 41.0 41.6 42.1 42.7 43.2 43.8 44.4 44.9 45.5 46.1 46.7 47.2 47.8 48.4 34.3 34.8 35.3 35.8 36.3 36.8 37.3 37.8 38.3 38.9 39.4 39.9 40.4 41.0 41.5 42.0 42.6 43.1 43.7 44.2 44.8 45.4 45.9 46.5 47.1 33.3 33.8 34.3 34.8 35.3 35.7 36.2 36.7 37.2 37.7 38.3 38.8 39.3 39.8 40.3 40.8 41.4 41.9 42.4 43.0 43.5 44.1 44.6 45.2 45.7 32.3 32.8 33.3 33.7 34.2 34.7 35.2 35.7 36.1 36.6 37.1 37.6 38.1 38.6 39.1 39.6 40.2 40.7 41.2 41.7 42.2 42.8 43.3 43.8 44.4 31.4 31.8 32.3 32.7 33.2 33.6 34.1 34.6 35.0 35.5 36.0 36.5 37.0 37.5 37.9 38.4 38.9 39.4 39.9 40.4 41.0 41.5 42.0 42.5 43.0 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 50.4 51.0 51.6 52.2 52.8 53.5 54.1 54.7 55.4 56.0 56.7 57.3 58.0 58.6 59.3 59.9 60.6 61.3 62.0 62.6 63.3 64.0 64.7 65.4 66.1 66.8 49.0 49.6 50.2 50.8 51.4 52.0 52.6 53.3 53.9 54.5 55.1 55.8 56.4 57.0 57.7 58.3 59.0 59.6 60.3 60.9 61.6 62.3 62.9 63.6 64.3 65.0
Poids en Kg 47.6 48.2 48.8 49.4 50.0 50.6 51.2 51.8 52.4 53.0 53.6 54.2 54.8 55.4 56.1 56.7 57.3 58.0 58.6 59.2 59.9 60.5 61.2 61.9 62.5 63.2 46.3 46.8 47.4 48.0 48.6 49.1 49.7 50.3 50.9 51.5 52.1 52.7 53.3 53.9 54.5 55.1 55.7 56.3 56.9 57.6 58.2 58.8 59.4 60.1 60.7 61.4 44.9 45.5 46.0 46.6 47.1 47.7 48.2 48.8 49.4 50.0 50.5 51.1 51.7 52.3 52.9 53.5 54.1 54.7 55.3 55.9 56.5 57.1 57.7 58.3 58.9 59.6 43.6 44.1 44.6 45.2 45.7 46.2 46.8 47.3 47.9 48.4 49.0 49.6 50.1 50.7 51.3 51.8 52.4 53.0 53.6 54.2 54.8 55.4 56.0 56.6 57.2 57.8
IMC < 16.0 16.0 - 16.9 17.0 - 18.4 18.5 - 24.9
INTERPRETATION maigreur svre maigreur modre maigreur marginale normal
Source : WHO (1995) Physical status : the use and interpretation of anthropometry,Report of a WHO expert committee, WHO
122
9.6.
Date
ANNEXE 6 : REGISTRE CRENI ET CRENAS

Admission dans la structure
Transfert Interne de N Reg N MAS Nom de Famille Prnom Adresse & N tl Type Sexe Age Nom/code Nom/code d'Admission F/M mois CRENAS du CRENI PB mm Poids Taille d. P/T Z 0,1,2, 3 kg,g cm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
123
124
Sortie
Date jj/mm PB mm Poids Taille kg,g cm P/T Z d.
0,1,2, 3
Type de Sortie Transfert Interne vers Type Nom/code du CRENAS
Date du Poids Poids Minimum Nom/code du Minimum

CRENI
Observation
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
125
9.7.
ANNEXE 7: FICHE DE SUIVI INDIVIDUELLE CRENAS

Fiche de Suivi CRENAS
N MAS........ N Enreg... Date d'Admission.............. Code CRENAS ................ Nom CRENAS ...... Raison d'Admission PB ...mm
Nom de famille. Prnom ... Age (mois)......... Sexe ....
District.................
P/T..........Z-score
dmes Oui Non

Problme Majeur...... ................................................ Vaccination jour Oui Non Carte de vaccination Oui Non Rougeole 1.. 2.
Allait(e) Oui Non

Jumeaux Oui Non
Accompagnant :
Adresse.. Nom.. .. ........................................................ En bonne sant Oui Non Parents vivants Oui Non Tlphone:
Admission : Information
Avant le dbut du traitement (encercler la rponse) Rfr : Spontan/Dpistage actif/Autre .......................(encercler la rponse) Durant le traitement Transfert Interne Oui Non Si Oui, du CRENI / CRENAS (encercler la rponse) Nom de...................... N d'Enregistrement. ... Date d'Admission PCIMA. Date deTransfert..
TYPE d'ADMISSION
Nouvelle admission Transfert Interne DE Rechute Radmission aprs abandon de < 2mois
Interrogatoire et examen clinique

Encercler la rponse
Sance d'Education donne

Thmes Causes de la malnutrition Diarrhe, fivre, IRA Infection (peau, yeux, oreilles) Jeux et Stimulation Nutrition Soins de l'enfant Hygine
Date Signature
Etat du Patient : Normal / Malade / Trs Malade Handicap : Oui Non Si Oui, .. Respiration : Normal / Rapide Yeux : Normaux/Dficience Vit. A/ Photophobie Lsions de la Peau : Oui Non dmes (0, +, ++, +++)..
Visite A Domicile (VAD)

DATE RAISON(S) DATE VAD CONCLUSION
Transfert Interne Vers CRENI / CRENAS durant le traitement

DATE RAISON(S) Nom du centre RESULTAT (RETOUR-DATE/NON RETOUR/DECES)
Sortie : Date de Sortie /./.. Guri Abandon Confirm cause......................................... cause................................... Abandon Non Confirm Dcs
Transfert Interne Vers cause.............................................................. Non Rponse cause
126
Admission : Taille Couche/Debout..............cm Poids Cible.............kg

Date Date (jj/mm) Poids (kg,g) dmes (0, +, ++,
+++)
PB Cible.............mm
9 10 11 12
Adm
PB (mm) Diarrhes
(0 Nb jrs)
Vomit
(0 Nb jrs)
Fivre
(0 nb jrs)
Toux
(0 nb jrs)
Conj. Ples
(0 ++)
Respirations /min Temp. C (Axi/Rect.) Rsultat Test Palu

(0/-/+)
Test App. (Bon/Moyen/Faible) Test App. (gr/sachet) Choix

Accompagnant (Hp/Ambu) ATPE (Nb sachets rendus)
ATPE (Nb sachets

donns)
Transfert Interne VERS/Absent Besoin VAD

(Oui/Non)
Mdicaments de Routine Mdicaments

Amoxicilline Vitamine A
Date (jj/mm)
Dose
Mdicaments Anti-Helminthes Vaccination Rougeole Autre Traitement Spcifique
Date (jj/mm)
Dose
Anti-Palu.
Date (jj/mm)
Observation
Traitement
127
9.8.
ANNEXE 8 : FICHE DE TRANSFERT
128
9.9.
ANNEXE 9 : GAIN DE POIDS 5% - PERTE DE POIDS 5%
129
9.10. ANNEXE 10 : GAIN DE POIDS SUR 14 JOURS
130
9.11. ANNEXE 11 : GAIN DE POIDS POUR ATTEINDRE LES CRITERES DE DECHARGE
131
La table de poids des enfants < 4 kg peut tre utilise lorsqu'il est difficile de prendre la taille avec prcision (principalement chez les enfants de petite taille). Cette table ne doit tre utilise que pour les enfants macis dont le rapport poids-pour-taille est visiblement <-3 Z-score. La table pour les enfants plus gros peut tre utilise par les quipes mobiles quand l'admission se fait sur PB uniquement et que la taille n'a pas t mesure. Ces tables ont t construites en utilisant les donnes Poids-pour-Taille des garons de l'OMS 2006 . Elles ont t construites pour montrer la prise de poids ncessaire pour un enfant, pour passer d'un rapport poidspour-taille de -3,5 Z l'admission un rapport de -1,5 Z la sortie.
132
9.12. ANNEXE 12 : FICHE DE SUIVI INDIVIDUELLE CRENI

N MAS..................................................................... Fiche de Suivie CRENI Date d'Admission___/___/___ Date de Sortie___/___/___ heure. N d'Enregistrement . Code CRENI........................... Problme Majeur Trait avec succs Feuille N.. Nom CRENI....... Nouvelle Admission Dcd Cause Nom de Famille..h / Centre Jour /Pdiatrie Rechute Transf. Int. vers CRENAS 24 Age.....mm/aa Radm Abandon <2 mois Si Oui, Code CRENAS. Prnom... Date de Naiss. Adresse. ___/___/____ (jj/mm/aa) Transfert Int. du CRENAS Rfrence Mdicale Si O, Code du CRENAS.....Abandon Cause Tl.......................................................................................... Sexe. Allaitement O / N Rfrence : Spontane Communit CS/Hpital Complment alimentaire.................. Nom CRENAS Raison d'admission : 1) Echec test apptit : O / N si O ATPE .....gr - 2) Complications O / N si O ....................... - 3) dmes O / N - 4) Non rponse CRENAS O / N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A n th r o p o m e tr ie
Date Taille (cm) Poids (Kg,g) P/T (Z / %) PB (mm) dmes (0 +++)
Poids Cible
...........kg......g
PB Cible G r a p h iq u e d u P o id s p a r jo u r
.................mm
133
10
11
12
13
14
15
Date
Phase Aigu/Trans/Rhab.
F75/F100/F100D # repas/jour ml/repas Ajout de FER dose. T r a ite m e n t n u tr itio n n e l ATPE # repas/jour Sachet/jour
Test Apptit:Bon/Moyen/Faible
Hre repas A=Absent 1 V=vomissement 2 R=refus SNG=Sonde Naso-Gastr. 3 IV=Perfusion IV 4 Volume pris 5
XX XX XX X X X X
100% 3/4 1/2 1/4

....ml=extra
6 7 8 9 10
10
11
12
13
14
15
Alerte/Lthargique (A/L) Selles (0 IIII) Vomissement (0 IIII) Dshydrat (0 +++) Toux (0 +++)
S u r v e illa n c e
Choc (0 +++)
Recoloration capillaire (sec)
Resp/min Conj. Ple (0 +++) Temp. matin.Ax/Rec Temp. A.M. Ax/Rec Rebord du Foie cm
Autre
134
135
T r a ite m e n t S y s t m a tiq u e
10
11
12
13
14
15
DATE
x
antibiotique 1
antibiotique 2
anti-palu.
anti-fongique
Antibiotic 3
T r a ite m e n t S p c ifiq u e
Antibiotic 4
Resomal ml IV Perf/Transf SNG
10
11
12
13
14
15
Hb T e s ts L a b . Test Palu. Test TB Radio Poumons
Autre
OBSERVATION :
136
Carte ON BCG POLIO DPT Rougeole Naiss.
Date de Vaccination 1 2 3 4
Extra Extra
SORTIE
SEANCES D'EDUCATION DE LA SANTE Causes de malnutrition Diarrhe, IRA, Fivre Maladies Sexuellement Transmissibles Jeux et Stimulations Nutrition des jeunes enfants Soins aux enfants Hygine Allaitement Plannification Familiale Autre .. Vaccinations jour Allaite la sortie O O N N DATES SIG.
Version 2011/1.0 Golden & Grellety
137
9.13. ANNEXE 13 : FICHE DE SURVEILLANCE INTENSIVE
FICHE DE SURVEILLANCE INTENSIVE

Nom du patient No d'Enr Age: No-MAS CRENI / salle d'urgences/service de pdiatrie/ autre Date: Infirmire en charge Surveil ez le patient toutes les .....min/heure HEURE Vrifi Eval. Initiale No Feuil e Oedema: 0 + ++ +++ Dr en charge Diagnostic Vrifier les signes vitaux qui n'ont pas t contrls dans la colonne "vrifi" et inscrire l'heure sur la ligne "heure" (vrifier seulement ceux ncessaires) - attacher le graphique des signes cliniques si ncessaire
Dbut de la surveil ance....................Matin/Aprs Midi
Examen
Niveau de conscience Poids - Kg.g Recoloration capillaire (ongle) - secs Extrmits froides Frquence respiratoire - par min Pulsations - par min Rebord du Foie (cm) Selles (liquide/semi-solide/solide) nombre Vomissement - nombre Urine Temprature (Ax / rectale) Paupires retractes/dort les yeux ouverts
Autre Autre
Traitement donn
RSoMal.......... ..... ml Perfusion - IV................... . ml Sang/plaquettes...... ml F75/eau sucre............... ml Glucose IV 10%..................... ml Oxygne Enveloppement humide Mthhode kangarou - rchauffement
Mdicaments Mdicaments Mdicaments
138
U t ilis e z u n e a u t r e fe u ille s i n c e s s a ir e
9.14. ANNEXE 14 : COMMENT POSER UNE SONDE NASO GASTRIQUE

Choisir la sonde approprie (N 6, 8 ou 10). Allonger lenfant sur le dos, lenvelopper dans une petite couverture pour limiter ses mouvements. Mesurer la longueur de la sonde introduire : distance oreille bout du nez, puis jusqu la pointe du sternum (pour les nouveau-ns, prendre la mesure de larte du nez jusqu la pointe du sternum). Tenir ou faire une marque ce niveau pour savoir jusquo introduire la sonde. Lubrifier la sonde avec un gel lubrifiant type vaseline ou au moins de leau et linsrer par le nez en courbant lgrement le haut de la sonde pour longer la cloison nasale. Pencher la tte lgrement en arrire pour allonger le cou. Introduire la sonde doucement et rapidement en poussant dabord vers le haut (et pas seulement vers le bas) pour que la sonde se courbe vers le bas au fond de la gorge. Ne pas forcer sil y a une rsistance (si la sonde ne peut pas tre passe par le nez, la faire passer par la bouche). Faites attention que la sonde ne passe pas par la trache. Si le patient tousse, se dbat ou devient cyanos, enlever immdiatement la sonde et laisser le patient se reposer avant de faire un nouvel essai. Il est vital de vrifier que la sonde se trouve bien dans lestomac avant de faire passer quoi que ce soit par la sonde. Ceci doit tre revrifi avant chaque repas au cas o la sonde ne serait plus dans lestomac. Notez que les enfants malades, apathiques et ceux qui ont un tat de conscience qui se dgrade peuvent ne pas tousser si vous passez la sonde dans leurs poumons. La sonde mise en place sans que le patient ne tousse ou ne se plaint ne vous assure pas 100% de son bon emplacement. La meilleure faon de tester si la sonde est bien dans lestomac est daspirer une partie du rsidu gastrique. Vrifier chez les enfants malnourris quil y ait cette odeur caractristique du contenu gastrique ( acide/aigre ressemblant lodeur de vomit). Vrifier la position de la sonde en injectant 0,5 1 ml dair dans le tube et en coutant lestomac laide dun stthoscope. Un gargouillis ou son de bulle doit tre peru quand lair entre dans lestomac. Il est important de demander une autre personne de vrifier si la sonde est la bonne place si vous ntes pas sr de vous, pour viter dintroduire du lait dans les poumons. Avant chaque repas, aspirer la sonde pour vrifier que le repas prcdent nest plus dans lestomac ; ceci doit tre fait lentement et avec douceur chez les enfants malades, une succion trop forte pouvant endommager lintrieur de lestomac. Il est important de ne pas causer de distension gastrique en donnant un nouveau repas en plus du dernier repas non digr29. Le dbit du lait dans la sonde doit tre lent. Attacher le rservoir (seringue de 10 20 ml sans le piston) et placer le 15 20cm au-dessus de la tte du patient. Le repas doit toujours couler dans lestomac par gravit et ne pas tre pouss par le piston de la seringue. Quand le volume total du repas a t donn, rincer la sonde avec quelques ml deau et la boucher (ou la clamper). Coucher lenfant sur le ct pour minimiser toute rgurgitation ou aspiration. Observer lenfant aprs chaque repas pour les vomissements, les rgurgitations ou les distensions abdominales. Dans un CRENI, la sonde doit tre change tous les 3-5 jours.
29
Si le liquide gastrique est acide , avec des particules alimentaires non digres en suspension, le rsidu gastrique doit tre compltement aspir et le volume aspir not. Injecter 20 ml dune solution sucre isotonique dans la sonde et le raspirer immdiatement pour irriguer lestomac. Il faut alors laisser lestomac se reposer pendant 30 minutes avant de rintroduire le repas suivant. Si aprs 3 heures ce second repas nest pas pass travers lestomac, le volume des repas devra tre rduit et la frquence des repas augmente
139
9.15. ANNEXE 15 : INCONVENIENTS DES CATHETERS

Porte dentre directe des bactries rsistantes aux antibiotiques chez des patients immunodprims ; les pansements et les cathters sont rapidement souills. Ils sont rapidement coloniss par des Candida : ils peuvent entraner une septicmie fongique. Ils doivent rgulirement tre rincs par des soluts ou anticoagulants afin de garder la veine ouverte mais ces patients ont une fonction hpatique perturbe (avec une tendance au saignement) et sont trs sensibles toute surcharge liquidienne. Ils ncessitent un personnel soignant qualifi pour les mettre en place, les changer dendroits et les maintenir. Leur administration par voie IV demande plus de temps, un personnel plus qualifi que par voie orale. Leurs prparations IV sont plus chres que celles par voie orale et le cathter lui seul est cher. Linsertion dun cathter est douloureuse, stressante et il faut trs souvent le rinsrer. Le cathter diminue la mobilit des enfants et donc les handicape lorsquils prennent leurs repas, se lavent, jouent et sont traits. Linfiltration de liquide de perfusion dans les tissus cutans peut causer une ncrose dermique et dautres complications.
Exemple dinfiltration de liquide de perfusion entrainant une ncrose du cuir chevelu avec changement plusieurs fois de lemplacement du cathter.
140
9.16. ANNEXE 16 : ANTECEDENTS ET EXAMEN CLINIQUE

Antcdents et Examen clinique / CRENI - page 1 - Antcdents Numro-MAS :.............Nom de Famille ...............Nom du Patient .............Age......jj/mmm Sexe ...
Date de lexamen ...../....../...... Nom de lexaminateur........................ Fonction ....................

Qui rpond aux questions ? patient/mre/pre/sur/grand-mre/tante/autre......................... Est-ce que laccompagnant est souvent la maison avec lenfant ? Oui o / Non o Si Non, qui est laccompagnant ?............................... Antcdents Depuis quand le patient est-il malade ? .......................................................... jr/sem./mois/an Quelles sont les plaintes et depuis quand sont-elles prsentes ? 1........................................................................................ ............h/jr/sem./mois/an 2........................................................................................ ............h/jr/sem./mois/an 3........................................................................................ .............h/jr/sem./mois/an Dcrivez en dtail les plaintes, leur volution, et les facteurs associs chacune delles Questions Systmatiques (donnez des dtails additionnels pour les rsultats anormaux ci-dessus) Apptit augment/ normal/ diminu Amaigrissement Oui o / Non o Si oui depuis quand ?..........j/sem./ mois dmes absent/pied/jambe/face/gnralis j/sem./mois Yeux enfonces non/rcent/ longtemps Diarrhe Oui o / Non o Dure .................. h/j/sem./mois Nb de selles /jour Episodes rpts de Diarrhe Oui o / Non o Aspect des selles : Normal/aqueuses/molles/sang./muqueuse/verdtre/dcolor Vomissements Oui o / Non o ..................h/j/sem./mois. Nb/jour................................. Respiration: normale/rapide/bruyante/difficile Depuis ......h/j/sem. Toux: Oui o / Non o Depuis................j/sem/mois Fivre Oui o / Non o Convulsions Oui o / Non o Inconscient Oui o / Non o Traitement : Patient a dj t vu par Agent de sant/Tradi-praticien ................................................Depuis quand ? Traitement donn ........................................................................................................................... Antcdents sociaux Antcdents : Les dcrire .................................................................................................................... Pre absent Oui o / Non o raison........................................................................... Sem/Mois/an Mre absent Oui o / Non o raison.............................................................................Sem/Mois/an Patient: plac/adopt/orphelin Jumeau Oui o / Non o Gestation : prcoce/ normal ou........Sem/Mois Poids la naissance gros/normal/petit ou......kg g Age de la Mre ................ans Nb denfants vivants .................... Famille mangeant ensemble Oui o / Non o Si oui, prcisez : Nb adultes................Nb enfants ........ Ressources .............................................................................................................................................. Interrogatoire Nutritionnel Allaitement exclusif Oui o / Non o Depuis ............. Sem/ Mois Age de lenfant larrt de lallaitement..............mois/ans Type dalimentation avant la maladie allaitement maternel /autre lait / bouillie/ plat familial/ fruit/ feuilles/ boissons/ autres Type dalimentation depuis la maladie allaitement maternel/autre lait / bouillie/ plat familial/ fruit/ feuilles/ boissons/ autres Les dernires 24h A ..
141
Antcdents et Examen Clinique /CRENI- page 2 - Examen

N MAS. Nom du patient :... Prnom du patient : Age :..........j/m/a Sexe :.
Examen clinique
Apparence physique ( dcrire) : ..................................................................................................................................... Malade/Trs malade /Inconscient Humeur : Normale / Apathique / Irritable Comportement : Actif / Mouvements strotyps Peut-il : sasseoir / se tenir debout / marcher ?
Yeux Oreilles - Bouche

Yeux : Normal/ Conjonctivite / Opacit de la corne/ krato-malacie lgre/ modr /svre Bouche: Normale/ Langue rouge lisse / Candidose / Herps / Stomatite angulaire/Autres lsions Coloration des tguments/muqueuses : Normale / Ple / Ictrique / Cyanose Nb de Dents : ..... Caries : Prsent/Absent Oreilles : Normal/coulement
Systme respiratoire - Thorax

Respiration : Normale/ Dyspnique / Sifflante / Tirage sous costal / Stridor/ Asymtrique Respiration rapide Oui o / Non o Nombre de respirations par minute : ......... / min Ou plus / moins que 50 / 60 Thorax : Asymtrique / Bombe / Entonnoir /Autres-------------Jonctions sterno -costales : Normales / Nodosits/ Chevauchement
Systme cardio-vasculaire & hydratation

dmes : Absent/Prsent Pieds / Pr tibial / Mains / Visage / Gnralise Hydratation : Normale / Signes vidents de dshydratation /Incertain Urine Oui / Non Yeux : Normaux/ Enfoncs / Grand ouvert Extrmits : Normales/ Froides Recoloration capillaire........secondes Pouls : ................ /min Bruits cardiaques : Normaux / Faible / Bruit du galop
Systme gastro-intestinal
Selles : Non vues/Normales/Molles/Aqueuses/Vertes/Ples/Glaireuses/Sanglantes/Prsence de vers Abdomen : Normal / Distendu / Sensible/Pristaltisme abdominal visible Bruits intestinaux : Prsents / Absents Gargouillement : Oui o / Non o Splash : Oui o / Non o Foie :....... cm en dessous du rebord costal sur la ligne mammaire Consistance : souple/ferme/dur - Surface : Lisse/Irrgulire - Sensibilit : Douloureux/Indolore Rate : Non palpable / Palpable/Ferme/Dure/Sensible/Indolore
Systme Nerveux
Tonus normal/ raideur/ lthargie Signes mnings : Absents / Raideur de la nuque / Fontanelle bombe/Brudzinski Reflexes normal/ symtriques/ asymtriques/augmentent/diminuent/absent
Peau Cheveux Squelette Systme Lymphatique

Aspect de la peau : Craquele/ Fissure / Ulcre et Infecte / Desquame en lambeau /Hyper-
ou hypo pigmentation/ Prsence de Contusions Prine : Normale / Erythme / Ulcrations

Purpura : absent / prsent, si oui, o ?......................................................................... Aspects et couleur des cheveux : Noirs / Bruns / Roux / Blonds - Raides / Boucls - Ferme / Facile
arracher / Chauve
Gale : Oui o / Non o Cils : Normaux / Longs Ganglions : Oui
si Oui localise / Gnralise
Tumfaction des articulations des ctes : Oui Gyncomastie Oui o / Non o
o / Non o Si oui, Localisation : Inguinale / Axillaire / Cervicale o / Non o
Dcrire les anormalits ci-dessous et les dessiner sur le diagramme

.
Diagnostique 1 :
2:
3:
142
9.17. ANNEXE 17 : FICHE DE SUIVI INDIVIDUELLE TSS

Fiche de suivie pour Technique SS (moins de 6 mois ou 3kg)
N MAS..................................................................... Code CRENI......................... N d'E nregistrement . Problme Majeur Nom CRENI.... Feuille N .. 24 h / CJ / Pdiatrie / Autre Prnom du Patient.. 1 Nom de Famille.. Age (jours ou mois) 2 Date de Naiss. ___/___/___ Adresse. 3 Sexe.. Allaitement O / N .. Tl.......................................................................................... Raison de l'admission: 1) Courbe de croissance statique: O / N
1 2 3 4 5 6
Admission Date___/___/__ Hre Nouvelle adms O / N Readmission O / N Si O, Type No Enr
Sortie Date___/___/___ Trait avec Succs Dcs Hre. Cause Abandon Rfrrence Md. vers. Non Rponse 5) Oedemes: O / N
18 19 20 21
Complment alimentaire 2) Poids-taille: O / N

7 8 9
O / N 4) Complications: O / N. Si O ..
12 13 14 15 16 17 10 11
3) Poids-age: O / N
At r p mt i nho o e r
Date Taille couche (cm) Poids (kg,g) P/T (Z)
dmes (0 to +++)
G p i u d Pi sp rj u r h e u o a q d a or
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Date # repas/day Lait Infantil/F100Dil ML T-SS /repas T i e e t Nt i i n e r tm a n u to n l r

A=Absent V=vomit R=refus SNG=SondeNG IV=Perfusion IV Hr
1 2
3 4
Volume pris
5 6 7 8 9 10
100%
3/4 1/2 1/4
X X X X X X X
X X X
=ml=extra
Alerte/Lthargique (A/L) Selles (0 IIII) Vomissement (0 IIII) Dshydrat (0 +++) Toux (0 +++) Choc (0 +++) Resp/min Conjonctive Ple (0 +++) Temp. matin.Ax/Rec Temp. A.M. Ax/Rec
Sr el ne uv i a c l
Tae e t d Rui e r i mn e o tn t
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Date Antibio. 1 Antibio. 2

Hre
Hre
Anti-Palu
T Si i u * r pc qe t f
Antibio. 3
Hre
*Ecrire Nom, dose et voie d'administration (oral-po, intramusculaire-IM, intravneux-IV) pour chaque mdicament.
Mettre un X si prescris- sign si mdicament donn.
Tt Mr r e T ss et
Mutlivitamines Vitamine A Anti-Palu. CSB
Hb/PCV Test Palu. Glycmie
OBSERVATION
Carte O N BCG Polio DPT
DATES Naiss.
SORTIE SEANCES D'EDUCATION DE LA SANTE Causes de malnutrition Diarrhe, IRA, Fivre

Maladies Sexuellement Transmissibles
DATES
SIG.
Jeux et Stimulations Nutrition des jeunes enfants Soins aux enfants Hygine Allaitement Planification Familiale Autre .. Vaccinations jour Allaite la sortie
O O
N N
143
144
9.18. ANNEXE 19 : RAPPORT MENSUEL CRENAS
145
9.19.
ANNEXE 20 : RAPPORT MENSUEL CRENI
146
9.20. ANNEXE 21 : EXEMPLE DE RECETTES POUR LE LAIT F75/F100 ET RESOMAL

Notez que toutes ces recettes aboutissent des produits avec une osmolarit plus importante que celle des produits commercialiss et sont plus mme de provoquer des diarrhes de renutrition. Elles peuvent tre utilises lorsque les produits commerciaux ne sont pas disponibles et que la structure possde une cuisine adquate et du personnel form pour prparer ces recettes TOUS les ingrdients doivent tre prsents.
*F75
Type de lait Lait (g) ufs (g) Sucre (g) Huile (g) Farine de crales (g)* 35 CMV** (dosette rouge=6g) Complter jusqu 1000 Complter jusqu 1000 Complter jusqu 1000 Complter jusqu 1000 Complter jusqu 1000 Complter jusqu 1000 Complter jusqu 1000 Complter jusqu 1000 Eau (ml)
Poudre de Lait Ecrm
25
70
27
Poudre de Lait Entier
35
70
20
35
Lait de vache frais
280
65
20
35
Lait de chvre frais
280
65
20
40
Lait de bufflonne frais
230
65
15
40
Lait concentr sucr ufs entiers
non
110
65
20
40
80
70
20
40
Jaunes duf
50
70
15
40
* Les crales utilises pour la farine doivent tre grilles (souffles) et les autres ingrdients doivent ensuite tre ajouts. Sinon, une alternative peut tre dajouter du riz souffl ou de la farine grille au mlange. ** CMV = Mlange spcial de Minraux et Vitamines adapt au traitement de la malnutrition aigu svre. Pour avoir une dosette, diluer une dosette de CMV dans 4 ml deau et ne prendre que 2 ml ensuite pour avoir une dosette rouge.
* F100
Type de lait Lait (g) Oeufs (g) Sucre (g) Huile (g) CMV** (dosette rouge=6g) Complter Eau (ml)
Poudre de Lait Ecrm
80
50
60
147
jusqu 1000 Poudre de Lait Entier 110 0 50 30 Complter jusqu 1000 Complter jusqu 1000 Complter jusqu 1000 Complter jusqu 1000 Complter jusqu 1000 Complter jusqu 1000 Complter jusqu 1000
Lait de vache frais
900
50
25
Lait de chvre frais
900
50
30
Lait de bufflonne frais
750
60
10
Lait concentr non sucr
350
50
30
ufs entiers
220
90
35
Jaunes duf
170
90
10
* ReSoMal
Ingrdient SRO Standards OMS CMV**
(Complexe Minraux et Vitamines)
Quantit un sachet pour 1 litre
1 dosette rouge (6g) 50 g 2000 ml
Sucrose (sucre)
Eau
148
9.21. ANNEXE 22 : SPECIFICATIONS DES ATPE

Aliment Thrapeutique Prt lEmploi (ATPE) Les patients svrement malnourris ont des besoins trs spcifiques en terme de nutriments qui sont diffrents de ceux des patients normaux. Les aliments thrapeutiques tels que le F75, F100 et les ATPE ont t conus pour rpondre ces besoins. LAliment Thrapeutique Prt lEmploi (ATPE) est un composant essentiel des CRENAS, permettant le traitement domicile. LATPE est un aliment complet pour les patients malnourris svres. Il a la mme composition en termes de nutriments que le lait thrapeutique F100. Il existe plusieurs types dATPE commercialiss : les ptes base de lipides et les barres. Plusieurs pays produisent leur propre ATPE utilisant des recettes standards. Ces produits, nutritionnellement quivalents au F100 ont les mmes effets physiologiques que le F100 et les ATPE commercialiss. Une diffrence importante entre le F100 et les ATPE est que les ATPE contiennent du Fer (en quantit suffisante pour la rhabilitation des patients svrement malnourris) alors que le F100 utilise pendant la phase de rhabilitation doit tre supplment en fer. ATPE Pte LATPE-pte est une pte thrapeutique prte lemploi habituellement prsente sous forme de sachets ou de pots. Il est compos de graisse vgtale, beurre de cacahute, lait en poudre crm, lactosrum, dextrine maltose, sucre et un complexe de vitamines et minraux. Instructions dutilisation : de leau potable doit tre disponible lors de la consommation daliment thrapeutique prt lemploi. Le produit ne doit tre donn qu des patients capables dexprimer la sensation de soif. Il est contre-indiqu pour les enfants prsentant des allergies au lait de vache, aux protines ou aux arachides et ceux faisant le lasthme ou prsentant dautres allergies. Recommandations dutilisation : Pour la prise en charge de la malnutrition svre dans un centre de nutrition thrapeutique, il est recommand de nutiliser ce produit quen phase de rhabilitation (ou phase 2). Pour la phase aigu (ou phase 1), utiliser le lait thrapeutique F75. Stockage de lATPE : Certains ATPEs commercialiss (comme le Plumpynut) ont des dures de conservation de 24 mois partir de la date de fabrication. Les ATPE produits localement et non emballs sous nitrogne dans un rcipient ferm ont une dure de conservation de 3 6 mois. Les ATPE doivent tre stocks dans un endroit frais et sec. Tableau 1 Valeur Nutritionnelle Moyenne des ATPE (bas sur le plumpynut)
Pour 100 g Par sachet de 96 g 500 kcal 12,5 g 32,86 g 276 mg 276 mg 1 022 mg 84,6 mg 12,9 mg Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine C Vitamine B1 Vitamine B2 Vitamine B6 Vitamine B12 Pour 100 g Par sachet de 96 g
Energie Protine Lipide Calcium Phosphore Potassium Magnesium Zinc
545 kcal 13,6 g 35,7 g 300 mg 300 mg 1 111 mg 92 mg 14 mg
910 g 16 g 20 mg 53 mg 0,6 mg 1,8 mg 0,6 mg 1,8 g
840 g 15 g 18,4 mg 49 mg 0,55 mg 1,66 mg 0,55 mg 1,7 g
149
Cuivre Fer Iode Selenium
1,8 mg 11,5 mg 100 g 30 g
1,6 mg 10,6 mg 92 g 27,6 g
Vitamine K Biotine Acide folique Acide pantothnique Niacine
21 g 65 g 210 g 3,1 mg
19,3 g 60 g 193 g 2,85 mg
Sodium
< 290 mg
< 267 mg
5,3 mg
4,88 mg
ATPE barres (bas sur le BP100) Les ATPE-barres se prsentent sous forme daliment compress utiliser en phase de rhabilitation (ou phase 2) pour les enfants et adultes svrement malnourris. Les spcifications nutritionnelles sont similaires celles du lait thrapeutiques F100. Tout comme les ATPE-pte, les ATPE-barres contiennent du fer. A qui donner des ATPE-barres : les enfants gs de plus de 12 mois, les adolescents et adultes svrement malnourris et qui se trouvent en phase de rhabilitation du traitement. Les ATPE-barres ne doivent jamais tre donns aux patients de moins de 6 mois. Comment utiliser les ATPE-barres : ils peuvent tre mangs directement du paquet, comme un biscuit, avec une quantit suffisante deau potable (250 ml 300 ml par barre), ou crass dans de leau et mangs en bouillie. Pour les enfants de 12 24 mois, les barres peuvent tre donnes sous forme de bouillie. Stockage des ATPE-barres : Le BP100 a une dure de conservation de 3 ans lorsquil nest pas ouvert. Une fois lemballage en aluminium dchir, le produit doit tre utilis dans les 1 a 2 semaines qui suivent, en fonction des conditions de stockage. La bouillie fabrique avec le BP100 et de leau doit tre consomme dans les 3h qui suivent sa prparation. Conditionnement : Le BP100 est compress en tablette de 28,4g. Chaque paquet de BP100 (510 g net) contient 18 tablettes emballes en 9 barres dans du papier impermable la graisse (1 barre = 2 tablettes = 300 Kcal). Production locale dATPE Les ingrdients minimum requis pour la production dATPE sont les suivants : Quatre ingrdients basiques : sucre, lait en poudre sch, huile et un complment de vitamines et minraux. En plus de ces quatre ingrdients, 25% du poids du produit provient de sources vgtales telles que les graines olagineuses, les arachides ou de crales telles que lavoine condition que la densit nutritionnelle soit la mme que celle du F100. En plus dune bonne qualit nutritionnelle (protine, nergie et nutriments), les ATPE doivent remplir les conditions suivantes :
o Got et texture adapts aux jeunes enfants o Ne doit pas requrir une transformation additionnelle avant la consommation telle que la cuisson o Rsistant aux contaminations microbiennes et dure de conservation suffisamment longue sans avoir recours un emballage sophistiqu o Les ingrdients ne sont pas chers et sont facilement disponibles dans les pays en dveloppement
150
Rcemment, lOMS/UNICEF/PAM/SCN ont publis un PREMIER essai des spcificits des ATPE, tel que mentionn ci-dessous : Aliment thrapeutique prt lemploi Aliment prt tre manger fortifi et riche en nergie, qui convient au traitement des enfants malnourris svres. Cet aliment doit tre mou ou facile craser, agrable au got et facile manger pour les jeunes enfants sans ncessiter de prparation. Au moins la moiti des protines contenues dans le produit doit provenir des produits laitiers. Composition nutritionnelle : Humidit Energie Protines Lipides Sodium Potassium Calcium Phosphore (excluant les phytates) Magnesium Fer Zinc Cuivre Slnium Iode Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K Vitamine B1 Vitamine B2 Vitamine C Vitamine B6 Vitamine B12 Acide folique Niacine Acide pantothnique Biotine 2.5% maximum 520-550 Kcal/100g 10 12 % de lnergie totale 45 60 % de lnergie totale 290 mg/100g maximum 1100 1400 mg/100g 300 600 mg/100g 300 600 mg/100g 80 140 mg/100g 10 14 mg/100g 11 14 mg/100g 1,4 1,8 mg/100g 20 40 g 70 140 g/100g 0,8 1,1 mg/100g 15 20 g/100g 20 mg/100g minimum 15 30 g/100g 0,5 mg/100g minimum 1,6 mg/100g minimum 50 mg/100g minimum 0,6 mg/100g minimum 1,6 g/100g minimum 200 g/100g minimum 5 mg/100g minimum 3 mg/100g minimum 60 g/100g minimum
151
Acide gras n-6 Acide gras n-3 Note : le fer est ajout aux ATPE contrairement au F100.
3% 10% de lnergie totale 0,3 2,5% de lnergie totale
Scurit : Les aliments ne doivent pas contenir de produits indsirables ; ils ne doivent contenir aucune substance dorigine microbienne ou aucun poison ou substances nuisibles comme par exemple des anti-nutriments, des mtaux lourds ou des pesticides en quantit nocif pour la sant des patients malnourris svres. Aflatoxine : 5 ppm maximum Micro-organisme : 10000/g maximum Test Coliforme : ngatif dans 1g Clostridium perfringens: ngatif dans 1g Levure : maximum 10 dans 1g Moisissures : maximum 50 dans 1g Staphylococci pathognes : ngatif dans 1g Salmonelle : ngatif dans 125g Listeria : ngatif dans 25g Le produit doit tre conforme au Code International des Pratiques pour les Aliments pour les Nourrissons et les Enfants du Codex Alimentarius Standard CAC/RCP 21-1979. Tous les minraux et vitamines ajouts doivent tre sur la Liste Consultative des Sels Minraux et Vitamines compose pour lUtilisation dAliments pour les Nourrissons et Enfants du Codex Alimentarius Standard CAC/GL 10-1979. Les sels minraux ajouts doivent tre solubles dans leau30 et facilement absorbs, ils ne doivent pas forms de composs insolubles lorsquils sont mlangs entre eux. Ce mlange de minraux doit avoir une base positive non mtabolisable suffisante pour liminer les risques dacidose ou dalcalose mtabolique. Des informations complmentaires sur la production des ATPE sont disponibles ladresse suivante : http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NUTRITION/CBSM/tbp_4.pdf
30
Beaucoup de fabricants utilisent des sels comme lhydroxyde de magnsium, loxyde de zinc, le fumarate ferreux, loxyde de cuivre, etc. Il est inadmissible dutiliser ces sels qui sont peu chers et insipides mais non biodisponibles pour les enfants malnourris. Tous les ATPE fabriqus avec ces sels de doivent pas tre accepts par lacheteur car ceux-ci sont non conformes aux spcifications gnriques.
152
9.22. ANNEXE 23 : DOSAGE DES MEDICAMENTS UTILISES POUR LE TRAITEMENT DE LA MAS ANTIBACTERIENS Amoxicilline (antibiotique de 1ire intention, traitement systmatique en CRENI et CRENAS)
Dose 50 100 mg/kg/d Prsentation 3 5 Kg 5 10 kg 10 20 kg 20 35 kg > 35 kg 125 mg * 2 250 mg * 2 500 mg * 2 750 mg * 2 1000 mg * 2 125mg/5ml suspension 5ml x 2 10ml x 2 Voie Orale 250mg/5ml suspension 2.5ml x 2 5ml x 2 10ml x 2 250mg capsule 1/2 x 2 1x2 2x2 3x2 4x2 x2 1 x2 1 x2 2 x2 500mg capsule
1) Le dosage nest pas vraiment critique peut tre doubl. 2) Amoxicilline contient du sel base de sodium attention au problme de sensibilit au sodium. 3) La rsistance lamoxicilline est frquente 4) Il peut y avoir des effets ngatifs avec des interactions avec des infections virales (Virus Epstein-Bar virus, CMV et peut tre le VIH)
Ampicilline (employ pour la pnicilline IV)

Voie IV, IM 100-200 mg/kg/j Prsentation No de fois /jour 3 5 kg 5 10 kg 10 20 kg 20 35 kg > 35 kg 500 mg /1g ampoule 4 250 mg X 4 500 mg x 4 1gX4 2gx4 3gx4
1) Les injections IV sont prfrables aux IM qui sont plus douloureuses 2) Donner en perfusion pendant au moins 30 minutes, sil y a des dficiences rnales 3) NE PAS DONNER avec la Gentamicine (sparer les injections au moins dune heure) ou donner la gentamicine IM car lampicilline inactive la gentamicine, 4) Prsent sous forme de sel de Sodium utiliser une faible dose si possible en cas de sensibilit au sodium (en particulier chez le Kwashiorkor et dans les dfaillances cardiaques). 5) Lors dinfections svres, utiliser des antibiotiques de 2ime et 3ime intention du fait de la rsistance de plus en plus importante et de ladministration de sodium si les doses dampicilline sont leves.
153
Gentamicine (1iere/2ime intention, avec des signes dinfection)

Voie 5 mg/kg/jour une fois par jour
IM/IV 10 mg/ml 2ml ampoule
IM/IV 40 mg/ml 2ml ampoule 0.25 ml x1 0.5 ml x1 1 ml x1 1.5 ml x1 2 ml x1 3.5 ml x1 5 ml x1
1) IM ou IV. La voie IM est prfre si les Pnicillines/cfotaxime sont donnes IV. 2) Peut devenir un antibioma avec une absorption rduite chez les enfants SAM 3) Approximativement 5 mg/kg/jour une fois par jour ; mais chez les nourrissons de moins de 6 mois : 3,5mg/kg 4) Danger de nphrotoxicit et dototoxicit. 5) Ne pas donner IV au mme moment que lamoxicilline, ampicilline, cloxacilline, cfotaxime (il faut au moins sparer les injections dune heure car elles inactivent la gentamicine) 6) Chez les enfants dmateux, donner la dose selon le poids de lenfant sans dmes. 7) Prcaution si une injection de sulfate de magnsium est donne avec la gentamicine, un des effets secondaires est le blocage neuromusculaire surveiller la fonction respiratoire.
Prsentation
<=3 kg 3.1-5.0 kg 5.1 10 kg 10.1 15 kg 15.1 - 20 kg 20-35 kg >35 kg
10 mg 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 140 mg 200 mg
1 ml x1 2 ml x1 4 ml x1 6 ml x1 8 ml x1 14 ml x1 20 ml x1
Cfotaxime (1re / 2me intention, avec signes dinfection)

Voie Dose Prsentation IM / IV 50-100 mg/kg/jour 250 mg/ampoule 2 fois / jour 3 5 kg 5 10 kg 10 20 kg 20 35 kg > 35 kg 100 mg x 2 200 mg x 2 400 mg x 2 800 mg x 2 1000 mg x 2
1) Prfrer la cftriaxone, particulirement pour les septicmies gram ngatif. 2) Ne pas donner dans la mme perfusion que la gentamicine sparer dau moins une heure ; la cfotaxime peut inactive la gentamicine. 3) Linjection IM trs douloureuse utilise comme diluent un produit base de lidocane. 4) Le diluent de linjection IV ne contient pas de lidocane 5) Peut puiser les rserves de vitamine K dans le foie ; si elle est utilise de faon prolonge, il faudrait ce moment veiller donner de la vitamine K.
6)
Dans le cas dinfections svres, on peut augmenter la frquence jusqu 4 fois par jour.
154
Ciprofloxacine (2ime intention, septicmie, choc septique)

Voie Dose 30-45 mg/kg/j Prsentation 3 5 Kg 5 10 kg 10 20 kg 20 35 kg > 35 kg 3 fois/ jour 50 mg x 3 100 mg x 3 200 mg x 3 400 mg x 3 800 mg x 3 comprim 1/4 cp x3 1/2 cp x3 1 cp x3 2 cp x3 3 cp x3 ampoule 25 ml x3 50 ml x3 100 ml x3 200 ml x3 400 ml x3 orale 250 mg IV 2 mg/ml 1) Bien absorber oralement donner par voie orale ou SNG lorsque lestomac est vide la voie IV est rserve lors des vomissements ou des infections trs svre. 2) Par voie ORALE : Donner au moins une heure aprs labsorption de nourriture : 3) Absorption rduites par les produits laitiers (ex. F75, F100), antiacides, le calcium, le fer et les sels de zinc ne pas donner avec les comprims de Zinc. 4) Eviter de donner avec lartmther+lumfantrine (Coartem) 5) NE pas donner par voie IM. 6) En perfusion IV, la concentration ne doit pas tre suprieure 2mg/ml 7) Donner en perfusion au moins en 60minutes.
8) COMBINER avec la cfotaxime pour prvenir la

survenue de rsistance
Cloxacilline (infection staphylocoques)

Voie Dose Prsentation 3 5 Kg 5 10 kg 10 20 kg 20 35 kg > 35 kg 2-6 g x3 -3x3 2x3 2gx3 dose 100-200 mg/kg/j 3 fois/jour 62,5-250 mg x3 100-300 mg x3 250-750 mg x3 1g 1,5g x3 Orale 125 mg/ml suspension 2 ml x 3 3 ml x 3 8 ml x 3 -Orale 500 mg capsule 1/2 x 3 1x3 2x3 3x3 Orale 1g capsule -1/2 x 3 1x3 2x3 IM/IV 500mg/ampoule ampoule 250 mg x 3 500 mg x 3 1gx3 2gx3 1) Pour des infections systmiques staphylocoques suspectes ou diagnostiques (spcialement pour les pneumonies staphylocoques) 2) Thrapie parentrale prfre lors dinfections svres.
3) Prparation base de sels de sodium.
4) Ne pas donner en IV en
mme temps que la gentamicine sparer au moins dune heure et rincer avant le cathter
155
Mtronidazole (prolifration bactrienne de lintestin grle, amibes, giardia)

Voie Prsentation Dose 10-12 mg/kg/j 1-2 fois/ jour Orale 40 mg/ml suspension Orale 200 mg comprim IV 500 mg 100 ml ampoule 5 ml x 1 1/4 x 1 1/2 x 1 10 ml x 1 10 ml x 2 1) Biodisponibilit trs leve : la voie orale est fortement recommande. Bonne absorption par voie rectale. 2) On peut doubler la premire dose de charge. 3) Utiliser la prsentation en suspension si possible Ne pas donner pour plus de 7 jour. 4) LOMS recommande de rduire la dose standard (30 mg/kg/j) 1/3 sil y a des problmes hpatiques La dose Maximum dans la MAS est de 10-12 mg/kg/j daprs des tudes pharmacodynamiques. 5) Prendre la suspension avant le repas et les comprims avec ou aprs la prise de nourriture.
3 5 Kg 5 10 kg 10 20 kg
30-60 mg x1 60-100 mg x1 120-200 mg x1 250-350 mg x1 400-500 mg x1
1 ml x 1 2 ml x 1 4 ml x 1
20 35 kg
10 ml x 1
1x1
30 ml x 2
> 35 kg
10 ml x 1
1x2
50 ml x 2
ANTIFONGIQUES Nystatine (candidose gastro-intestinale)

Voie Dose orale 400.000 UI/jour 4 fois /jour 3 60 Kg 100.000 x 4
1) Ne pas utiliser pour les candidoses systmiques. Uniquement pour candidoses orales, sophagiennes, gastriques et rectales. 2) Les doses peuvent tre augments sans problme jusqu 500,000 UI 4 fois par jour pour traiter les candidoses gastro-intestinales svres 3) Donner aprs les repas.
Fluconazole (candidose systmique et infection fongique)

Voie Prsentation Dose 3-6 mg/kg/j 1 fois / jour 3 5 Kg 5 10 kg 15mg/j 30mg/j Oral 50 mg capsule 1/3 x 1 1/2 x 1 IV 2 mg/ml ampoule 5ml x 1 10ml x 1 1) La biodisponibilit de la prparation orale est excellente. 2) Eviter de donner avec lartmther + lumfantrine (co-artem). 3) La prparation orale contient du benzoate de sodium. 4) Prparation IV administrer lentement en perfusion pendant au moins une heure.
156
10 20 kg 20 35 kg > 35 kg
60mg/j 120mg/j 200mg/j
1 x1 2 x1 4x1
20ml x 1 40ml x 1 50ml x 1
5) Une double dose peut tre donne le premier jour du traitement.
6) Pour les nourrissons donner la mme dose

mais un jour sur deux.
Miconazole (teigne cutane, candidose et autres infections fongiques)

Prsentation Crme ou Pommade 2% 2 fois/jour
1) Appliquer 2 fois par jour pour scher les lsions cutanes 2) Continuer pendant au moins 10 jours 3) Peut tre utilis pour tous les ges. 4) Peut tre applique sur des ulcres cutans ou des muqueuses.
3 60 kg
Application 2 fois
5) Miconazole base de nitrate.
ANTI-PALUDIQUES Artmther + Lumfantrine (Co-artem) traitement oral du paludisme

Voie Dose initiale 8h 24 h 48 h Total comprims 3 6 1) Comprim se dissolvent dans leau, 20mg/120 mg par comprim ; 2) Traitement en 6-doses = dose initiale suivie par 8, 24, 36, 48 et 60 h pour les doses suivantes.
3 5 Kg 5 10 kg 10 20 kg 20 35 kg > 35 kg
1/2 cp 1 cp
1/2 cp 1 cp
1/2 cp x 2 1 cp X2
1/2 cp x 2 1 cp X2
2 cp
2 cp
2 cp X2
2 cp X2
12
3) Eviter de donner avec la Ciprofloxacine, le Fluconazole, et lrythromycine. 4) Les comprims peuvent tre crass.
3 cp 4 cp
3 cp 4 cp
3 cp x2 4 cp x2
3 cp x2 4 cp x2
18 24
5) Si la dose est vomit dans lheure qui suit, rpter la dose
6) Si le Coartem nest pas disponible,

utiliser lArtmther-amodiaquine en comprim selon le mme dosage (non recommand cause de son hpatotoxicit).
Artmther (IM traitement initial pour le paludisme svre)

157
Voie
IM
IM
IM
IM
J 1 : dose de charge
Jours suivants (maximum 7 jours) dose 20 mg/ml ampoule 40 mg/ml ampoule
1) Dose initiale 3,2mg/kg, puis 1,6 mg/kg x1 jusqu ce que le patient puisse prendre les mdicaments oralement. 2) UTILISER une seringue de 1 ml pour mesurer et donner des petites doses. 2) REMARQUER quil y a des prparations disponibles 20, 40 et 80mg/ml, 3) Nutiliser pas la prparation 80mg/ml pour les petits enfants 4) Dure de traitement maximum 7 jours 5) Prendre toujours ensuite lArtmther avec la dose orale complte de Coartem 6) Cela peut avoir des effets sur le taux de potassium plasmatique et la fonction cardiaque. 7) EVITER de lutiliser avec la ciprofloxacine, le Fluconazole et lErythromycine. 8) La solution est faite base dhuile darachide.
Prsentation
dose
20 mg/ml Ampoule
40 mg/ml ampoule
1 fois/jour 3 5 Kg 10-15 mg 15-30 mg 30-65 mg
0,7 ml X 1 1,2 ml x 1 2,5ml x 1
0,4ml x 1 0,6 ml x 1 1,2 ml x 1
5-8 mg 8-15 mg 1530 mg 3065 mg 85110 mg
0,4ml x 1 0,6ml x 1 1,2 ml x 1
0,2ml x 1 0,3ml x 1 0,6 ml x 1
5 10 kg
10 20 kg
20 35 kg
85-110 mg
4,5ml x 1
2,2 ml x 1
2,2 ml x 1
1,1 ml x 1
> 35 kg
110-170 mg
7,0ml x 1
3,5ml x 1
3,5 ml x 1
1,8ml x 1
Artsunate (traitement initial du paludisme svre)

Voie Prsentation rectale 50mg rectale 200mg IM ou IV 60mg ampoule J1 Suppositoire Suppositoire 3 5 Kg 5 10 kg 10 20 kg 20 35 kg 1 sup 1 sup 2 sup 4 sup 1/4 sup 1/4 sup 1/2 sup 1 sup 0 et 12 h 10 mg x 2 20 mg x 2 40 mg x 2 60 mg x 2 10 mg x 1 20 mg x 2 40 mg x 1 60 mg x 1 IM ou IV 60mg ampoule Par jour 1) On peut utiliser une dose rectale comme dose initiale. 2) La dose rectale est approximativement de 10 mg/Kg pour les enfants malades. 3) REMARQUER que les prparations IV/IM sont base de solution de 5% de bicarbonate de sodium. 4) Pour les prparations IV, diluer en plus avec 5% glucose avant la perfusion IV 5) A utiliser prudemment chez le kwashiorkor et dans les dfaillances cardiaque car elle contient du sodium 6) Pour la prparation IV, donner
158
> 35 kg
6 sup
2 sup
100 mg x 2
100 mg x 1
2,4mg/kg 0 h, 12 h, 24 h et ensuite chaque jour jusqu ce que le traitement oral puisse tre donn.
7) Toujours donner ensuite une dose de 6

de Coartem
GALE
Permthrine (gale/poux Prsentation Crme 5% 3 60 kg Une fois
ectoparasites)
Lotion 1% Une fois
1) Appliquer sur tout le corps, laver aprs 12 h. 2) Si vous vous lavez aprs 8 h, il faut alors rpter lopration. 3) Assurez-vous de bien lappliquer dans les plies de vos doigts et orteils, taille, axillaire, prine et fesses. 4) Ne pas appliquer sur les muqueuses ou la peau ulcre 5) Mme produit chimique que ce qui est utilis pour les moustiquaires
DEFAILLANCE CARDIAQUE Furosmide / Frusmide (uniquement utilise dans les dfaillances cardiaques)
Voie Prsentation dose 0,5-2 mg/kg/dose 2-3 fois / jour 3 5 Kg 5 10 kg 10 20 kg 20 35 kg > 35 kg Orale suspension Orale Comprim IV/IM 10 mg/ml
1) Uniquement utilise pour les DEFAILLANCES CARDIAQUES. 2) NE jamais donner pour la mobilisation des dmes (ceci peut exacerber des dmes qui sont dus une dficience en potassium). 3) Pour les enfants, dose orale normale 0,5-1 mg / kg, 4) Dose orale maximum 3 x 4 mg/kg = 12 mg/kg (80mg) par jour. 5) Dose normale IV : 0,5-1 mg/kg 6) Dose maximum IV 3 x 4 mg/kg
4 mg/ml
40 mg
2 ml ampoule 1 ml 2 ml 4 ml 5 ml 7,5 ml
2 ml 5 ml 10 ml 15 ml 20 ml
1/4 1/2 1 1 2
159
7) Cause des pertes en potassium, magnsium, etc. aussi bien que sodium et eau 8) Pas trs efficace dans les dfaillances cardiaques chez les MAS on peut utiliser des doses plus leves.
Mdicaments utiliser comme alternatives lorsque ceux-ci ne sont pas disponibles Cftriaxone
Voie Dose Prsentation IM/ IV 50-100 mg/kg/j 250 mg/ ampoule 2 fois/ jour 3 5 Kg 5 10 kg 10 20 kg 20 35 kg > 35 kg 100 mg x 2 200 mg x 2 400 mg x2 800 mg x 2 1gx2
1) Prfrer la cfotaxime si disponible 2) ATTENTION : incompatible AVEC le Ringer Lactate et nimporte quel produit base de calcium la cfotaxime provoque une prcipitation. 3) Trs douloureux si donner en IM 4) Peut entraner des perturbations au niveau lectrolytique, 5) Sous forme de sel de sodium 6) Donne des faux positifs au niveau de la glycosurie (par rduction de substances) et le test de Coomb. 7) Pour un enfant dose maximum : 1g
Amoxicilline + Acide Clavulanique (Augmentin)

Administration Prparation dose 25 - 50 mg/kg/j 3 x par jour 3 5 Kg 62,5 mg x3 125 mg x3 Orale 125mg/5ml Orale 250mg/5ml Orale 500 mg 1) Ne pas avoir la dose exacte nest pas trs important : elle peut tre double dans le cas dinfections svres pour des organismes sensibles cet antibiotique 2) Le ratio est fix 1 mg damoxicilline pour 0,25 mg dacide clavulinique - dose exprime en terme de contenu en amoxicilline
suspension 2,5 ml X 3
suspension
comprim
5 10 kg
5 ml X 3
2,5 ml x 3
1/4 x3
160
10 20 kg 20 35 kg > 35 kg
250 mg x3 500 mg x3 750 mg x3
10 ml X 3
5 ml X 3
1/2 X3 1x3 1x3
3) Le risque de toxicit hpatique aige a t estim 6 fois plus lev avec lamoxicilline +acide clavulanique quavec lamoxicilline seule. 4) La prparation contient du sodium.
5) La pharmacologie de lacide
clavulinique na pas t teste chez les MAS.
Chloramphnicol
Voie Prsentation Dose 25mg/kg/j 2 fois /jour 3 5 Kg 5 10 kg Orale 30mg/ml Orale 250mg IV 1000mg
suspension
capsule
Ampoule
Ne jamais donner aux nourrissons 2 ml x 2 1/4 x 2 75mg x 2 125mg x 2
1) A nutiliser que sil ny a pas dautres alternatives ou lorsque lon a la possibilit de faire des analyses de sensibilit et de spcificit sur les diagnostiques infectieux (ex. Fivre typhode, rickettsiose, listeria, maladies de Whipple, Fivre Q, psittacoses). 2) Utiliser plutt la cfotaxime, le cftriaxone ou la ciprofloxacine si disponibles.
10 20 kg
4 ml x 2
1/2 x 2
161
20 35 kg
8 ml x 2
1x2
250mg x 2
3) Augmente les taux de fer srique, cest pourquoi il faut redouble de prudence dans les cas de kwashiorkor 4) Laugmentation du fer est du la toxicit du chloramphnicol au niveau de la moelle 5) Ne jamais donner aux patients de < 5 kg. Chez les nourrissons et ceux qui ont une fonction hpatique immature, apparait le syndrome des enfants gris (Vomissements, diarrhe avec selles verdtres, distension abdominale, hypothermie, cyanose avec pleur gristre, respiration irrgulire, collapsus) qui est similaire cliniquement une infection svre/dfaillance hpatique chez les MAS. 6) Ne pas utiliser de suspension huileuse pour injection (0,5 g/ml)
162
9.23. ANNEXE 24 : LISTE DES DENREES, EQUIPEMENTS ET MATERIELS RETENUS ET ACCEPTES

Prvention Malnutrition enfant 6-23 mois et femmes allaitantes Les aliments locaux fortifis (proposer des recettes) Le CSB++ Le CSB + Le Plumpy Doz
Prise en charge MAM 6-59 : FEA : Aliments locaux enrichis CSB+ Les aliments locaux enrichis aux PMN Supplementary Plumpy CSB+ CSB++ (6-23 mois)
Prise en charge MAS en ambulatoire Plumpy nut
Prise en charge MAS en hospitalisation F-100 F-75 Plumpy nut
Liste quipement et matriels MAM MUAC Balance (pdiatrique et salter) Balance uniscale Culotte pour balance salter Toise Matriels de dmonstration culinaire Registres avec fiche individuelle incorpore Fiche de gestion de stock Table/chaise/nattes Tables courbes de croissance OMS 2006 163
Aides mmoire Pagi volts (boites image) Savon/dtergents/dsinfectants Poubelle
Liste des mdicaments et consommables pour le traitement systmatique Vitamine A Fer/Acide folique Mbendazole/Albendazole Vaccin anti rougeole Boite de scurit
Liste quipement et matriels MAS en ambulatoire MUAC Balance (pdiatrique et salter) Balance uniscale Culotte pour balance salter Toise Registres Fiche individuelle Fiche de gestion de stock Table/chaise/nattes/banc Tables courbes de croissance OMS 2006 Aides mmoire Pagi volts (boites image) Savon Boite de scurit Liste des mdicaments et consommables pour le traitement systmatique Vitamine A Acide folique Mbendazole/Albendazole Amoxyciline TDR plus consommables (gants, coton, antiseptique) Anti paludique (selon le protocole national) Vaccin anti rougeole 164
Liste matriel et quipements MAS en hospitalisation
Matriel et quipement mdical pour la prise en charge des complications mdicales lies la MAS au CRENI Items 1 2 3 4 5 6 Matriel d'anthropomtrie Bracelet primtre brachial (MUAC) pdiatrique Balance mcanique curseurs bb, 0-15 Kg, graduation 10 g Balance de type Salter, 0-25 Kg, sans culotte, graduation 100 g Culotte pour balance Salter, jeu de 5 Toise pdiatrique, horizontale/verticale, 130 cm, bois (Unicef) Calculatrice
Matriel mdical consommable renouvelable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Sonde vsicale, Foley, ballonnet, strile, usage unique, CH 8 & 10 Lunette oxygne Sonde gastrique embout luer, uu, CH 6, 8 & 10 Sonde aspiration, embout conique, 50 cm, uu, CH 6, 8 & 10 Bande de gaze, 8 cm x 4 m, avec lisires Compresse de gaz, 10 cm, 12 plis, 17 fils, strile et non strile Coton hydrophile, rouleau 500 gr Sparadrap oxyde de Zinc, rouleau 10 cm x 5 m Poche de sang 250 ml, uu + CPDA Container aiguilles/seringues (boite de scurit), 5 l, carton pour incinration Lancette, uu, strile, pointe normale Cathter iv, site d'injection, uu, 22 & 24 G Aiguille luer, uu, 21, 22 & 23 G
165
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Aiguille intra osseuse, uu, 16 & 18 G Aguille ponction lombaire, uu, 20 & 22 G Transfuseur avec filtre 200 microns, strile, uu Perfuseur, pdiatrique, prcision, strile, uu Seringue, 60 ml, gavage, uu Seringue, uu, luer, 2, 5, 10 & 20 ml Couverture de survie, 220 x 140 cm, paisseur 12 microns Bonnet Abaisse langue, bois lime pour ampoule injectable Gant d'examen, latex, uu, 7 & 7.5 Gants, chirurgicaux, latex, uu, striles (paire) 7 & 7.5 Rasoir, jetable Thermomtre, lectronique, Celsius, prcision 0.1C Marqueur Bouteille plastique 1 l, pour dilution
Equipement mdical 1 2 3 4 5 6 7 Bassin rniforme (haricot) 26 x 14 cm, inox Otoscope halogne + 4 speculum Aspirateur des mucosits, manuel et/ou lectrique 250 ml Sphygmomanomtre pdiatrique Stthoscope une face infirmier Stthoscope pdiatrique, double face, clinicien Coupeur des comprims, lame inoxydable
166
8 9 10 11 12 13 14 14 15
Mortier en porcelaine Mtre ruban, 1.5 m, fibre de verre Garrot lastique, 100 x 1.8 cm Plateau pansement 30 x 20 x 3 cm, inox Tambour clipses latrales, diamtre 15 cm, hauteur 10 cm, inoxydable Minuteur de table, 60 minutes Canule de GUEDEL pdiatrique, rutilisable Pince de MAGILL, pdiatrique, 15 cm Laryngoscope + 6 lames + ampoule fibre optique
Equipement hospitalier 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Lit d'hpital Matelas Couverture Pied perfusion Moustiquaire imprgne Extracteur Oxygne + accessoires Table chauffante Oxymtre de pouls + accessoires Chariot soins, 2 plateaux, inoxydable Insufflateur manuel enfant + masque Nbuliseur
Laboratoire 1 2 Tube sous vide pour prlvement sanguin, 3 & 5 ml Pot prlvement, plastic, non strile, 60 ml
167
3 4 5 6 7
Photomtre hmoglobine (Hemocue hb 201+) Micro cuvette, uu, (Hemocue hb 201+) Glucomtre Test, sanguin, glucose, la bandelette Test, urines, glucose, protines, la bandelette
Matriels dhygine Savon/dtergents/dsinfectants Gants de mnage Serpire/balai Brouette/pelle Tuyaux Poubelles Eau potable
168
9.24. ANNEXE 25 : Rations et Produits utiliss pour la PEC de la Malnutrition Aigu Modre ( MAM)
Tableau 1 : Ration sche base de super crale (mettre le tableaux en annexe) Quantit Aliments farine fortifie Huile Sucre Total g/per s/ 250 25 20 295 g/pers/ semaine 1750 175 140 2065 Composition nutritionnelle Energie kg/pers/2 (Kcal/pers/jour) Protine (g/pers/jour) semaines 3,5 0,35 0,28 4,13 940 223 80 1243 43 0 0 43 13,8
Lipide (g/pers/jour) 17,3 25 0 42,3 30,6
% nergie fournie
Tableau 2 : Rations sches base daliments locaux
Quantit
Composition nutritionnelle
Aliments Farine Mil
g/pers/jour de200
g/pers/ semaine 1400 700 280 140 2520
kg/pers/2 Energie semaines (Kcal/pers/jour) 2,8 1,4 0,56 0,28 5,04 670 302 356 80 1408
Protine (g/pers/jour) 22 18 0 0 40 11,4
Lipide (g/pers/jour) 6 1,1 40 0 47,1 30,1
Farine de100 Nib Huile 40 Sucre 20 Total 360 % nergie fournie
La farine (super crale, mlange mil et nib) et lhuile/sucre seront pralablement mlanges pour former un PREMIX qui est remis la mre ou laccompagnant. Le sucre ne sera pas ajout aux farines pralablement sucres. NB : La dure de conservation du PREMIX ne doit pas excder quinze (15) jours.
169
On doit faire une dmonstration culinaire de la prparation de la bouillie (1 volume de PREMIX 3 ou 4 volumes deau) afin que les mres ou les accompagnants sachent comment prparer la bouillie la maison. La bouillie doit tre cuite pendant un temps maximum de dix (10) minutes et consommer dans les deux heures suivant sa prparation. La prparation du super crale + et la dure de conservation de la bouillie obtenue (A rajouter) Cette ration est distribue toutes les deux semaines jusqu ce que les bnficiaires atteignent les critres de sortie.
1 Ces mlanges locaux doivent tre enrichis avec du PMN (Poudre de Micronutriments)
170
Equipement et gestion des donnes CRENAM Equipement et matriel - 1 registre de CRENAM pour les femmes enceintes et allaitantes - 1 registre de CRENAM pour les enfants de moins de 5 ans. - Cartes individuelles de suivi CRENAM - Carte de distribution - Rapport statistique mensuel CRENAM - Balance - Toise - Bande pour mesure du primtre brachial (PB) - Bracelets didentification - Table Poids/Taille - Matriel dducation - Matriel de dmonstration culinaire - Marqueur indlbile Supervision formative La supervision formative des CRENAM doit tre semestrielle par MSP/LCE/DN et les partenaires, trimestrielle par les districts et les partenaires, et mensuelle par les CSI et les partenaires. Pour chaque type de supervision formative, il faut utiliser le formulaire dvaluation pour CRENAM (voir modle dans le guide du management des centres de rcupration nutritionnelle). Il est important de prvoir des formations ou des recyclages des agents tous les six mois.
171
LISTE DES PARTICIPANTS A LATELIER DE VALIDATION DU PROTOCOLE NATIONAL DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION A reviser a la fin du processus de rvision de 2011
Noms et Prnoms
Structure
172
173
174

Protocole National Pec Last Draft Printed DN Dec 13 Ay

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Rpublique du Niger

Fraternit- travail- progrs

PROTOCOLE NATIONAL DE LA PRISE EN CHARGE INTEGREE DE LA MALNUTRITION AIGUE

ASPE ATPC ATPE

Centre Hpital Rgional Complexe Minral et Vitaminique ou complment ?

Cp/ Comp CRENAM

Comprim Centre de rcupration nutritionnelle ambulatoire pour modrs

Case de Sant Corn Soya Blend

Food and Nutrition Technical Assistance Goutte Epaisse Hmoglobine

HN Hte IM IMC IMAM INS IPF

Liste des figures

ABLE DES MATIERES

II .ASPECTS COMMUNAUTAIRES DE LA PCIMA ________________________ 22

III .PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DE LA MALNUTRITION AIGUE MODEREE ______________________________________________________________________ 26

IV . PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE SANS COMPLICATIONS _______________________________________________ 33

Traitement nutritionnel _________________________________________________________ 35 Traitement mdical systmatique _________________________________________________ 37

4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9.

V .PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE COMPLICATIONS (CRENI) ____________________________________________ 46

La phase de transition ___________________________________________________________ 56

5.5.1. Traitement nutritionnel ___________________________________________________________________ 56 5.5.2. Traitement mdical systmatique ___________________________________________________________ 59 5

Phase 2 ou Phase de Rhabilitation ou de Rcupration ______________________________ 60

5.7.4. Critres de retour de la Phase 2 la Phase 1 __________________________________________________ 62

Non Rponse au traitement en CRENI _____________________________________________ 63

Critres de sortie du CRENI _____________________________________________________ 65 Critres de performance au CRENI _______________________________________________ 66

VI . TRAITEMENT DES COMPLICATIONS ______________________________ 67

. Dshydratation chez le kwashiorkor ______________________________________________ 73 Dshydratation Hypernatrmique_________________________________________________ 73

6.3.1. Diagnostic _____________________________________________________________________________ 73 6.3.2. Traitement _____________________________________________________________________________ 74

Choc Septique (ou Toxique) ______________________________________________________ 76

Dfaillance cardiaque ___________________________________________________________ 79

6.8.1. Prvention _____________________________________________________________________________ 81 6.8.2. Traitement _____________________________________________________________________________ 81

Fivre _________________________________________________________________________ 82 Anmie svre__________________________________________________________________ 82

6.10.1. Diagnostic ____________________________________________________________________________ 82 6.10.2. Traitement ____________________________________________________________________________ 82

6.11.1. Prvention de lhypoglycmie_____________________________________________________________ 83 6.11.2. Diagnostic ____________________________________________________________________________ 83 6.11.3. Traitement ____________________________________________________________________________ 84

Autres conditions _______________________________________________________________ 84 Dermatoses ____________________________________________________________________ 84

6.13.1. Dermatoses chez le Kwashiorkor __________________________________________________________ 84 6.13.2. Traitement ____________________________________________________________________________ 85

Excoriation prinale ___________________________________________________________ 85

6.14.1. Prvention ____________________________________________________________________________ 85 6.14.2. Traitement ____________________________________________________________________________ 86

6.15.1. Traitement ____________________________________________________________________________ 86

6.17.1. Prvention ____________________________________________________________________________ 87 6.17.2. Traitement ____________________________________________________________________________ 87

6.18.1. Traitement ____________________________________________________________________________ 88

6.20.1. Prvention ____________________________________________________________________________ 88 6.20.2. Traitement ____________________________________________________________________________ 89

Tuberculose et malnutrition aigu svre ___________________________________________ 89

6.21.1. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE DANS LE CADRE DUN PROGRAMME NUTRITIONNEL 90

VIH / SIDA &MALNUTRITION AIGUE SEVERE _________________________________ 91

VII . NOURRISSONS DE MOINS DE 6 MOIS OU MOINS DE 3KG ___________ 93

Nourrissons non allaits _________________________________________________________ 97

VIII . STIMULATIONS EMOTIONELLES ET PHYSIQUES ________________ 100

IX . Organisation suivi/valuation ________________________________________ 103

I. ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE INTEGREE DE LA MALNUTRITION AIGUE (PCIMA)

La stratgie globale concerne :

1.2.1. Prise en charge :

1.2.2. Prvention de la malnutrition

1.2.4. Dpistage systmatique

Figure 1 : Dpistage au niveau de la communaut : DEPISTAGE DANS LA COMMUNAUTE PB ET DEMES

PB < 115mm ou dmes nutritionnels + ou ++

115 PB < 125mm et absence ddmes nutritionnels

PB < 115mm et/ou dmes nutritionnels +++

Figure 2: Diagramme de Dpistage dans les centres de sant

PB < 115mm ou dmes nutritionnels + / ++

115 PB < 125mm et absence ddmes nutritionnels

PB < 115mm et prsence ddmes nutritionnels ou dmes nutritionnels

Prise du poids et de la taille Calcul de lindice P/T

Sance dducation Traitement pour pathologie (cf PCIME) Retour la maison

Traitement nutritionnel _________ 35 Traitement mdical systmatique _ 37

5.5.1. Traitement nutritionnel _________ 56 5.5.2. Traitement mdical systmatique _ 59 5

Critres de sortie du CRENI _______ 65 Critres de performance au CRENI _ 66

. Dshydratation chez le kwashiorkor 73 Dshydratation Hypernatrmique___ 73

6.3.1. Diagnostic _ 73 6.3.2. Traitement _ 74

6.8.1. Prvention _ 81 6.8.2. Traitement _ 81

Fivre _______ 82 Anmie svre 82

6.10.1. Diagnostic 82 6.10.2. Traitement 82

6.11.1. Prvention de lhypoglycmie_ 83 6.11.2. Diagnostic 83 6.11.3. Traitement ________________ 84

Autres conditions _ 84 Dermatoses ______ 84

6.13.1. Dermatoses chez le Kwashiorkor 84 6.13.2. Traitement __________________ 85

6.14.1. Prvention 85 6.14.2. Traitement 86

6.17.1. Prvention 87 6.17.2. Traitement 87

6.20.1. Prvention 88 6.20.2. Traitement 89

CAP/TAB (250MG) cap.2 1 cap 2 2 cap * 2 3 cap * 2 4 cap * 2