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Dra Teresita Veas 04 Octubre de 2010 INCONTINENCIA URINARIA Se define como la prdida involuntaria de orina por la uretra lo bastante intensa para causar un problema social y mdico. En los ancianos que viven en la comunidad su prevalencia se estima entre el 15-30%, mientras que los que viven en instituciones y hospitales en un 50%. Es ms frecuente en mujeres y en aquellos que presentan alteraciones cognitivas y funcionales-fsicas (desmovilizados, etc). Genera otros problemas tales como el aislamiento social, depresin, estrs, alteraciones de la piel perineal (micosis, etc), infecciones recurrentes de vas urinarias (pudiendo llegar a una sepsis de foco urinario), cadas (por apuros al bao) y costos econmicos elevados. Para contener la orina deben estar indemnes todas las estructuras que participan en la miccin: vejiga, uretra, msculos del piso pelviano, mdula espinal, nervios perifricos, estado cognitivo que permite reconocer necesidad de la miccin y movilidad. La incontinencia urinaria se produce por la alteracin del proceso normal de contencin de orina y/o sumatoria de factores que participan. Puede ser una de estas o todas juntas. En el proceso de envejecimiento existe una disfuncin de las clulas, por lo que disminuyen las clulas del SNC, de la musculatura estriada, de nervios autonmicos, la produccin de estrgeno, la capacidad de la vejiga, la compliance vesical, la compliance uretral y la presin de cierre uretral mxima. Debido a lo anterior, aumenta el residuo post miccional y las contracciones no inhibidas del detrusor. Otros factores que participan en la incontinencia de orina son: Ambientales: tipo de habitacin, distancia al bao, calidad del bao, obstculos en el camino, escaleras, iluminacin, etc. Iatrognicos: frmacos, paciente contenido por personal de salud Enfermedades concomitantes: Diabetes, ACV Medicamentos que afectan la continencia: Diurticospoliuria, poliaquiuria, urgencia Anticolinrgicos (como antiespasmdicos)retencin urinaria, incontinencia por derrame, impactacin fecal Antidepresivos efecto anticolinrgico, sedacin (no despiertan para dormir) Antipsicticosefecto anticolinrgico (retencin urinaria), sedacin, inmovilidad Sedantes e hipnticossedacin, delirio, inmovilidad, relajacin muscular Analgsicos narcticosretencin urinaria, impactacin fecal, sedacin, delirio Bloqueadores alfa adrenrgicosrelajacin uretral Agonistas alfa adrenrgicosretencin urinaria Inhibidores de la ECA incontinencia por esfuerzos precipitada por tos Agonistas beta adrenrgicosretencin urinaria Bloqueadores de canal de calcioretencin urinaria Alcoholpoliuria, poliaquiuria, urgencia, sedacin, delirio, inmovilidad Cafenapoliuria, irritacin de la vejiga

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1. Clasificacin Clnica de la Incontinencia Urinaria 1. Reversibles Agudas: Son de inicio sbito, se relaciona con una enfermedad aguda o una causa iatrognica. Ej: Sindrome confusional (causadas en adultos mayores por infecciones sin fiebre como ITU, respiratorias o focos drmicos, AVE, trombos en extremidades, etc..), iatrogenia por medicamentos o infeccin urinaria (la facultativa recomienda descartar la infeccin como primer paso en el manejo de la incontinencia). Una sigla que permite recordar las causas de incontinencia urinaria reversible aguda es DRIP, que significa goteo. Est conformada por Delirio, Restriccin de la movilidad, Retencin, Infeccin, inflamacin, impacto y Poliuria inducida por frmacos 2. Incontinencia Urinaria Persistente: No tiene relacin con procesos agudos y persiste en el tiempo. Se subclasifica en: Incontinencia por esfuerzo Incontinencia por urgencia Incontinencia por rebosamiento o derrame Incontinencia funcional Incontinencia por incompetencia esfinteriana masculina Incontinencia mixta De estas, la ms frecuente es la incontinencia por esfuerzo y se produce fundamentalmente en mujeres postmenopusicas recientes (40-50 aos). En varones es rara, puede presentarse post ciruga transuretral o radioterapia o cncer de las vas urinarias que daan los esfnteres. Se produce goteo escaso de orina frente a esfuerzos que aumentan la presin intraabdominal (toser, rer, estornudar, obesidad). La presin intravesical supera la presin de cierre uretral, no hay falla intrnseca del esfnter ni participacin de contracciones del detrusor. Existe una debilidad de los tejidos de soporte de la pelvis y relajacin de las estructuras perianales, lo que produce un descenso de la vejiga y la uretra, que se favorece por el hipoestrogenismo que tienen las mujeres postmenopusicas. Tambin en este grupo, se encuentra la incontinencia por urgencia. sta es frecuente en ambos sexos y en los mayores de 75 aos. En los hombres generalmente se da post obstruccin (prstata). Consiste en una prdida involuntaria de orina asociada a un deseo repentino de orinar, por lo que los pacientes presentan poliaquiuria, urgencia y nicturia. La vejiga no se relaja durante la fase de acomodacin y se vaca apenas siente el deseo de orinar. Est ligada a una hiperreflexia del destrusor, por lo que la vejiga se contrae durante la fase de continencia sobrepasando la presin del esfnter. Se asocia a trastornos neurolgicos como demencia y accidentes cerebrovasculares. En la incontinencia por rebosamiento o derrame existe un volumen residual excesivo y se produce prdida de orina, generalmente de pequeos volmenes, de forma secundaria a una dificultad del vaciamiento vesical por obstruccin mecnica o falla vesical (hipotona o falta de contractilidad). La vejiga es incapaz de vaciarse en su totalidad y acumula orina en su interior hasta que la presin intravesical sobrepasa la presin esfinteriana y se

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produce un goteo. Dentro de las causas estn: crecimiento prosttico, vejiga neurognica (DM), lesiones de mdula espinal, estrechamiento uretral y el cistocele de gran tamao La incontinencia funcional se relaciona con la incapacidad o falta de motivacin para llegar al bao a tiempo. Se produce por alteraciones mentales, obstculos ambientales, etc. La incontinencia por incompetencia esfinteriana masculina es poco frecuente. Ocurre post ciruga prosttica o urolgica en que se produce dao del esfnter. Como incontinencia mixta se clasifican el 10% de los casos de adultos mayores en que coexiste inestabilidad del detrusor y debilidad del esfnter uretral. 2. Evaluacin del paciente con incontinencia urinaria Ante la sospecha de una incontinencia urinaria, se debe preguntar: tiene problemas para retener su orina? elimina orina cuando no desea hacerlo? tiene dificultades para llegar al bao? usa protector para absorber su orina?

En la anamnesis se debe investigar por el inicio de la incontinencia, los factores precipitantes (ambientales, medicamentos, enfermedades), los sntomas asociados, caractersticas del ciclo miccional (frecuencia y cantidad de prdida de orina) y las enfermedades activas (DM, HTA, EPOC), ITU, AVE, frmacos. El examen fsico debe incluir un tacto rectal (masas, impactaciones fecales) y uno ginecolgico (prolapso, masas). Ver zona perineal, estado de la piel. Palpacin abdominal. Se debe evaluar la funcin cognitiva, movilidad del paciente y realizar un examen neurolgico (marcha, sensibilidad EEII). No olvidar el examen fsico general que puede orientar hacia otra patologa cuyo tratamiento haga reversible la incontinencia. El laboratorio consta de un examen de orina y cultivo (descarta infeccin, que puede estar causando la incontinencia, la que se detiene al tratar la ITU), glicemia (DMvejiga neurognica, ITU), calcemia (induce a poliuria), uremia, creatinina (ambas por falla renal). Los exmenes complementarios son: cartilla miccional (paciente registra horas y volmenes de orina), estudio urodinmico y cistoscopa (ante hematuria). 3. Tratamiento El objetivo del tratamiento no siempre es la curacin, sino que es intentar mejorar los sntomas, prevenir futuras complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Medidas generales: Asegurar un ambiente que facilite la continencia: accesos fciles al bao, iluminacin adecuada de los baos, sillas con orinal al lado de la cama (comodn), recipientes, pelelas, patos, chatas, etc. Terapias conductuales:

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Como dependen del paciente, es necesario que tengan un estado cognitivo adecuado. Ac se encuentran los ejercicios de Kegel o del suelo plvico. Estos fortalecen la musculatura del cuello vesical y mejoran la funcin del esfnter uretral. El paciente debe tratar de parar el chorro miccional cada vez que acuda al bao por perodos de 10 segundos, o imaginar que se le va a escapar un gas y que lo ataje. Otra opcin es el reentrenamiento de la vejiga, en donde se le se solicita que orine cuando est programado y con intervalos cada vez ms largos. Para pacientes que estn mental y/o fsicamente deteriorados, solo queda decirles a los cuidadores que los mantengan secos, revisndolos peridicamente o estudiando su ciclo de diuresis. Se debe ajustar cantidad y horarios de ingesta de lquidos (mximo hasta las 18 horas). IU Urgencia Ajustar cantidad y horarios de ingesta de lquidos Anticolinrgicos, relajantes msculo liso, antidepresivos tricclicos IUEsfuerzos Ejercicios de Kegel Estrgenos orales o tpicos (intravaginal) combinados o no con un alfa adrenrgico como la fenilpropanolamina Ciruga cuando lo anterior no da resultados IU por Rebosamiento Ciruga: cuando la causa es un adenoma prosttico, cistocele, estenosis uretral Frmacos: antagonistas alfa adrenrgicos (Prazocina, Doxazocina) Cateterismo Intermitente cada 4-6 hrs o la frecuencia necesaria para mantener volmenes residuales menores de 150 cc El catter definitivo es cuando todo ha fallado, es un paciente terminal o el paciente no tolera el cateterismo intermintente. Como hay riesgo de infeccin, se puede agregar un antibitico (no dice cul ni las dosis) para disminuir la recurrencia de infecciones urinarias. 4. Cundo derivar a especialista? (esto es importante) 1. Antecedente de ciruga urolgica o pelviana en los ltimos 6 meses 2. Infecciones urinarias a repeticin (derivar para cistoscopa) 3. Prolapso pelviano pronunciado o masa plvica 4. Hipertrofia prosttica o sospecha de cncer 5. Alteraciones del chorro miccional 6. Incontinencia urinaria de esfuerzo en un hombre 7. Incontinencia urinaria de esfuerzo en una mujer, candidata a ciruga por fracaso de terapia conductual o farmacolgica 8. Cateterismo dificultoso con un catter recto French 14 9. Residuo postmiccional mayor a 100ml 10. Microhematuria en ausencia de bacteriuria y piuria 11. Duda diagnstica 12. Falla de respuesta a un tratamiento adecuado en casos de incontinencia de urgencia o de esfuerzo En suma: Se empieza a tratar con medidas generales y ambientales, luego se agrega imipramina 25mg o doxazocina 4mg por uno o dos meses y si no mejora se deriva.

TEMBLOR EN EL ADULTO MAYOR Los movimientos anormales en el adulto mayor son frecuentes y hay de diversos tipos. Los ms comunes de encontrar son los temblores, siendo los temblores ms frecuentes el parkinsoniano y el esencial. Enfermedad de Parkinson Esta enfermedad afecta a la sustancia nigra. sta origina dopamina, que acta como inhibidor de las estructuras cerebrales que median movimientos motores. Al escasear la dopamina disminuye el efecto inhibidor, lo que produce liberacin de movimientos motores, provocando contraccin desinhibida (hipertona) y temblor. Normalmente la dopamina es modulada por el efecto excitatorio de la acetilcolina gravitando sobre las mismas estructuras. En el Parkinson, la acetilcolina no tiene su antagonista natural, por lo que su accin excitatoria agrava la hipertona y el temblor La edad de presentacin ms frecuente es despus de los 60 aos, aunque se puede ver en personas jvenes. Lo importante es buscar siempre estos 4 elementos caractersticos: Temblor de reposo Rigidez (hipertona) Bradiquinesia Inestabilidad postural El temblor aparece en reposo y es rtmico, habitualmente unilateral -como si el paciente estuviera contando plata- seala la facultativa. La rigidez (hipertona) es en rueda dentada, se debe buscar en la extensin del codo y de la mueca. Producto de lo anterior aparece la bradiquinesia, que es la lentitud de movimientos, visible en la hipomimia y en la poca frecuencia de pestaeo, como jugador de pker. La inestabilidad postural aparece cuando la enfermedad est avanzada. El paciente se queja de desequilibrio, que da pasos cortos y se va de cabeza. Tratamiento del parkinson Ante la sospecha fundada, lo ptimo es enviarlo a neurlogo y no empezar el tratamiento, ya que esto puede enmascarar la enfermedad. Por otro lado, si se da menos de la dosis correcta, se tratar mal la enfermedad y el xito depende de la instauracin de un tratamiento precoz. Por el contrario, si se pasa de la dosis, se producir mayor hipertona. Debe evitarse la idea de que el tratamiento precoz detiene la enfermedad, ya que los medicamentos actan slo sobre los sntomas. El control de los sntomas determina el bienestar clnico del paciente, pero el proceso degenerativo de la sustancia nigra contina y llevar a la invalidez en algunos aos. Existe el parkinsonismo iatrognico por neurolpticos, tales como la cinarizina, la flunarizina o la risperidona que dan temblor de reposo. Hay que preguntar dirigidamente por estos frmacos. Temblor Esencial

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Es un conjunto de diversas entidades cuya expresin clnica es un temblor de extremidades que no es parkinsoniano, es de decir, es un temblor de accin y no de reposo. Es bastante ms frecuente que el parkinson y no requiere derivacin a especialista. Se desconoce su fisiopatologa. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con el alcoholismo, el hipertiroidismo, uso de antidepresivos tricclicos o de litio. Como caractersticas, es un temblor que no es de reposo, sino que aparece en accin y suele aparecer unilateral. No hay rigidez, ni bradiquinesia, ni desequilibrio, ni tampoco hipomimia. El pestaeo tiene frecuencia normal, ni hay marcha a pasitos cortos. Aparece a edades ms tempranas que el parkinson, aunque es ms frecuente en el adulto mayor, cuando aparece en el adulto joven es hereditario la mayora de las veces. Como todos los movimientos involuntarios, aumentan con la tensin emocional, disminuyen con el reposo y desaparecen durante el sueo. Es progresivo a lo largo de los aos y en etapas avanzadas puede ser invalidante. Constituye un peligro potencial de alcoholismo, ya que algunos pacientes descubren que el alcohol lo disminuye apreciablemente, y beben para salvar situacin social embarazosa o incmoda. Tratamiento No requiere de especialista, basta la anamnesis y la observacin de la fascie del paciente y del temblor mismo, as como tambin de la ausencia de hipertona en rueda dentada y las otras caractersticas sealdaas ms arriba. A veces el solo hecho de informar al paciente de que no tiene parkinson es una buena intervencin teraputica. Si el temblor se torna incmodo en situaciones emocionales, un sedante es una buena estrategia, aunque no es lo ptimo. Lo mejor es iniciar un tratamiento con propanolol 20 mg/da en dos dosis de 10 mg o con primidona 250 mg 1/4 tableta al desayuno, hasta al da. Este es un sedante y anticonvulsivante que bloquea el temblor, pero el problema es que es ms caro. Hay que tener claro que estos medicamentos disminuyen el sntoma, pero no curan la enfermedad. TRASTORNOS DE LA MARCHA Los trastornos de la marcha son prevalentes y causa importante de morbilidad en el adulto mayor, ya que por la inmovilidad que generan favorecen la aparicin de artrosis, de atrofia muscular y de mayor inmovilidad. Llevan a prdida de la independencia y son causa frecuente de cadas, y es este temor a caerse que exagera a veces la limitacin del anciano Los cambios fisiolgicos que se producen por el envejecimiento en los rganos sensoriales (visin, audicin), sistema nervioso central (mareos, inestabilidad) y perifrico (propiocepcin), sistema msculoesqueltico y funcin cardiorespiratoria disminuyen el nivel requerido para realizar la marcha normal y en forma independiente. Nomalmente, el ser humano tiene la capacidad de mantener el equilibrio en la base proporcionada por los pies al estar parado y mantener el centro de gravedad del cuerpo dentro de esta base. Mantener la posicin de pie sin oscilaciones depende de la elasticidad de ligamentos y tendones, indemnidad de articulaciones y contraccin muscular correspondiente, especialmente a nivel de los tobillos. Esta contraccin est generada por aferencias visuales, vestibulares y propioceptivas, lo que permite que el

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SNC genere reflejos posturales anticipados que previenen oscilaciones excesivas del cuerpo y reflejos reactivos compensatorios de enderezamiento para evitar oscilaciones extremas. Cuando el paciente altera la posicin de su columna, cambia la postura de extremidades inferiores, la manera de pisar por lo que aparecen cayos, etc, lo que le produce dolor al caminar. Si no se cortan las uas, pueden crecer mucho y producirle dolor para caminar. Causas de trastornos de la marcha

Limitacin Capacidad Funcional (fatiga, disnea): IC, EPOC, Miopatas, Enfermedad sistmica Dolor y limitacin rango articular: fracturas, osteoartrosis Enfermedades de los pies Trastornos del equilibrio: puede haber mareos por insuficiencia vascular, ya que se forman osteofitos en la columna que pinzan las arterias paravertebrales. Trastornos motores Trastornos sensoriales

Evaluacin clnica de la marcha En la anamnesis se debe establecer el grado y tiempo de las alteraciones, interrogar acerca caminar en plano, subir escaleras, etc. El examen fsico debe estar dirigido a las alteraciones de la postura y marcha. No se debe olvidar de realizar un examen neurolgico. El examen de la marcha consiste en:

Levantarse de una silla sin apoyo Signo de Romberg Prueba de retropulsin (empujar al paciente con cuidado) Iniciar y mantener marcha (parkinson le cuesta iniciar la marcha) Marcha con base estrecha y giros Sentarse en una silla sin apoyo Subir escalones

Sndromes Clnicos (no dijo nada, slo las pas) Marcha Cerebelosa Base amplia Inicio normal Pasos largos e irregulares Equilibrio alterado Reflejos posturales normales Marcha Frontal Base amplia Inicio alterado Pasos cortos Equilibrio alterado Reflejos posturales alterados

Marcha de Mielopatas Base regular Inicio normal Pasos cortos Equilibrio alterado Reflejos posturales normales Romberg presente Marcha por defectos propioceptivos Base amplia Inicio normal Pasos largos, taloneo Equilibrio alterado Reflejos posturales normales Romberg presente Marcha parkinsoniana Base estrecha Inicio alterado Pasos cortos Equilibrio +/ Reflejos posturales alterados Tratamiento Siempre hay que enviar al paciente a fisioterapia para mejorar el equilibrio y mejorar la potencia muscular. La idea es reeducar y recuperar la marcha, es decir, que con los ejercicios recupere la marcha normal. Adems, introducir cambios en el medio ambiente tales como iluminacin, pisos, etc.