GUA DE SEGURIDAD AAGBI

Sospechas De Reacciones Anafilcticas Asociados Con La Anestesia

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Publicado por La Asociacin de Anestesistas de Gran Bretaa e Irlanda 21 Portland Place, London, W1B 1PY Telephone 020 7631 1650 Fax 020 7631 4352 info@aagbi.org www.aagbi.org Julio 2009

Esta gua fue publicada originalmente en Anestesia. Si desea hacer referencia a esta gua, por favor use la siguiente referencia: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia. Anaesthesia 2009; 64: pages 199-211 This guideline can be viewed online via the following URL: http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/121583621/ PDFSTART

Trad. Edison Lucio

GUA

Sospechas De Reacciones Anafilcticas Asociadas Con La Anestesia

Asociacin de Anestesistas de Gran Bretaa e Irlanda
Composicin del Grupo de Trabajo: N J N Harper, Chairman; T Dixon; P Dugue; D M Edgar; A Fay; H C Gooi; R Herriot; P Hopkins; J M Hunter; R Mirakian; R S H Pumphrey; S L Seneviratne; A F Walls; P Williams; J A Wildsmith; P Wood. Ex Officio: A S Nasser1, R K Powell1, R Mirakhur2, J Soar3, Executive Officers, AAGBI
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Sociedad Britnica de Alergia e Inmunologa Clnica Real Colegio de Anestesistas 3 Resuscitation Council del Reino Unido Este es un documento de consenso producido por los expertos miembros de un grupo de trabajo establecido por la Asociacin de Anestesistas de Gran Bretaa e Irlanda (AAGBI). Se actualiza y sustituye a la orientacin anterior, publicado en 2003.
Resumen

(1) El AAGBI ha publicado una gua sobre el manejo de la anafilaxia durante la anestesia en 1990, 1995 y 2003. Esta actualizacin de2008 fue necesaria para difundir la nueva informacin. (2) La muerte o incapacidad permanente por anafilaxia durante la anestesia puede ser evitable si se reconocen las causas de la reaccin y se maneja de forma ptima. (3) El reconocimiento de la anafilaxia durante la anestesia suele retrasarse debido a que las caractersticas clave tales como: hipotensin

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(4) El tratamiento inicial de la anafilaxia deben seguir el enfoque ABC. Adrenalina (epinefrina) es la droga ms eficaz en la anafilaxia y debe ser administrada tan pronto como sea posible. (5) Si se sospecha anafilaxia durante la anestesia, es responsabilidad del anestesista garantizar que el paciente sea referido a un especialista para su estudio. (6) Los niveles sricos de triptasa de los mastocitos puede ayudar al diagnstico retrospectivo de la anafilaxia: deben ser enviadas adecuadas muestras de sangre para su anlisis. (7) El conocimiento de especialista (alerglogo) es necesario para interpretar las investigaciones de la anafilaxia por anestesia, incluyendo la sensibilidad y la especificidad de cada prueba utilizada. El anestesilogo debe tener el conocimiento necesario para reconocer la posible ausenciade causas alrgicas de la 'reaccin'. La investigacin ptima de las sospechas de reacciones, es ms probable con la colaboracin de ambas especialidades. (8) Los centros especializados para la investigacin de la sospecha de anafilaxia durante la anestesia se pueden encontrar en el sitio web: http://www.aagbi.org , de la Asociacin de Anestesia de Gran Bretaa e Irlanda (9) Los casos de anafilaxia que ocurren durante la anestesia deben ser comunicados a la Agencia Nacional de control de Medicamentos y a la base de datos de la Asociacin de Anestesistas . Los informes son ms valiosos si se registra diagnstico se registra despus de la investigacin de la reaccin por el especialista. (10) Esta gua recomienda que todos los departamentos de anestesia deben identificar un anestesista consultor para que sea el lder clnico de anafilaxia en anestesia .
Introduccin

El AAGBI public su primera gua sobre sospechas de reacciones anafilcticas en 1990. Las revisiones posteriores se publicaron en 1995 y 2003. Las directrices actuales incorporar el asesoramiento de un gran nmero de inmunlogos clnicos, alerglogos y anestesistas en todo el Reino Unido. En comn con la de 1995 y las ediciones de 2003, este informe se publica conjuntamente con la Sociedad Britnica de Alergia e Inmunologa Clnica (BSACI). Este documento est destinado a ser concordantes y complementarias a las directrices escandinavas del 2007 la prctica clnica, el resucitacin cita las directrices del Consejo del Reino Unido 2008 y las directrices
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BSACI: Investigacin de la anafilaxia sospechosos durante la anestesia. Estas directrices se aplican slo a las sospechas de reacciones anafilcticas asociadas con la anestesia y se presupone que el paciente est en el cuidado de un anestesista entrenado.
Objetivos

(1) A fin de aclarar las definiciones utilizadas en la alergia y la anafilaxia. (2) Para revisar la epidemiologa de las relacionadas con la anestesia anafilaxia. (3) Prestar asesoramiento sobre el reconocimiento de la anestesia anafilaxia. (4) Formular recomendaciones sobre el tratamiento inmediato y una investigacin inicial de sospecha de anafilaxis anestsica. (5) Formular recomendaciones sobre la investigacin ms a fondo de las sospechas de anafilaxia anestsica. (6) Para ayudar a los anestesistas para obtener acceso a un centro especializado para la investigacin exhaustiva de las sospechas de anafilaxia anestsica. (7) Para ayudar a los anestesistas para proporcionar informacin adecuada a los centros especializados. (8) Formular recomendaciones sobre los informes y la recopilacin de datos sobre anestesia anafilaxia en Gran Bretaa e Irlanda.
Definicin

Anafilaxia El trmino ha sido utilizado para todo tipo de enfermedad aguda potencialmente mortal provocada por una sensibilidad anormal (hipersensibilidad) a un agente desencadenante, y por los ataques, aparentemente espontnea, con caractersticas similares (anafilaxia idioptica). Esto ha hecho que sea difcil de definir. El Comit de Nomenclatura de la EAACI propuso la definicin amplia de lo siguiente: La anafilaxia es una enfermedad grave y potencialmente mortal, la reaccin de hipersensibilidad generalizada o sistmica. Reacciones leves, localizadas o no sistmicas se encuentran fuera de la definicin de la anafilaxia. La anafilaxia puede ser dividida en "anafilaxia alrgica" y " anafilaxia no alrgica ". Las caractersticas clnicas de la anafilaxia alrgicas y anafilaxia no alrgica pueden ser idnticas. El comit de EAACI propuso "anafilaxia alrgica debe ser utilizado solamente cuando la reaccin est mediada por un mecanismo inmunolgico (por ejemplo, IgE, IgG, o la activacin del complemento por complejos inmunes). Una reaccin anafilctica mediada por
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anticuerpos IgE, como la amoxicilina, que se conoce como "mediada por IgE anafilaxia alrgica". Las reaccin "anafilactoides" El trmino haba sido introducido para reacciones anafilcticas no mediadas por IgE, pero el comit de EAACI ha recomendado este trmino ya no debera ser utilizado. Esta propuesta no ha sido aceptada universalmente. Una autoridad americana reciente prctica parmetro establece que: "La anafilaxia es definida ... como una condicin causada por una reaccin mediada por IgE Las reacciones anafilactoides son definidas como aquellas reacciones que producen el mismo cuadro clnico como la anafilaxia, pero no estn mediadas por IgE En estas directrices que seguir la Nomenclatur de la Unin Europea (EAACI) La anafilaxia no es un proceso homogneo: las vas, los mediadores, por supuesto el tiempo y la respuesta al tratamiento depende del agente desencadenante, su ruta y velocidad de administracin, la naturaleza de la hipersensibilidad del paciente y el estado de salud del paciente, incluyendo daos patologa como una enfermedad respiratoria o cardiovascular y los efectos de la medicacin concomitante, tales como b-bloqueantes y los inhibidores de la ECA. Aunque la anafilaxia normalmente implica cambios cutneos respiratorio y circulatorio, las variaciones como el shock con molestias gastrointestinales o shock slo son posibles. Por otra parte, las reacciones pueden ser mortales si no se descarga significativas, excepto en el caso de la terminal despus de un paro respiratorio. Un Angio edema y la urticaria pueden ser caractersticas de la anafilaxia, pero comnmente el resultado de mecanismos distintos de la anafilaxia. La redistribucin del volumen intravascular es un componente importante de un shock anafilctico. El gasto cardaco puede disminuir como resultado de la reduccin de la presin de perfusin coronaria arterial, as como el retorno venoso. La liberacin local de mediadores puede causar espasmo de la arteria coronaria y puede haber caractersticas de la insuficiencia ventricular izquierda o derecha. Isquemia miocrdica con cambios en el ECG se espera que en cuestin de minutos de un shock anafilctico se vuelve fuerte. La asfixia puede ser debido a la oclusin de las vas respiratorias altas, causada por angioedema, broncoespasmo o con taponamiento mucoso de las vas respiratorias inferiores, la segunda se presenta ms comnmente en pacientes que toman tratamiento diario para el asma. Ambos procesos pueden ocurrir simultneamente en los pacientes reaccionan a los alimentos, al ltex, los antibiticos b-lactmicos o la aspirina. La anafilaxis usualmente se resuelve en 2-8 h, pero la patologa
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secundaria que surge de la reaccin o su tratamiento puede prolongar esto. La resolucin es completa excepto cuando la hipoxia cerebral en el pico de la reaccin ha causado un dao cerebral significativo, o cuando desordenada lleva a la coagulacin de la sangre.
Agradecimientos

La participacin de la Sociedad Britnica de Alergia e Inmunologa Clnica y la Inmunologa Clnica y Alergia de laseccin de la Sociedad Britnica de Inmunologa se agradece. Adems, el grupo de trabajo desea agradecer la asistencia de los siguientes: Sr Alex Farragher Specialist Immunology Nurse Mr Chris Hirst AAGBI Anaphylaxis website designer Dr David Noble Dr Martin Shields
Referencies 1 Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004; 113: 8326. 2 Joint Task Force on Practice Parameters. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005; 115: S483523. 3 Pumphrey RSH. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clinical and Experimental Allergy 2000; 30: 114450. Epidemiologa

Variacin geogrfica La mayora de los informes relacionados con la anestesia en la anafilaxia se originan en Francia, Australia, Nueva Zelanda y el Reino Unido. Otras series se han descrito desde Escandinavia y los EE.UU. La verdadera incidencia y su morbilidad y mortalidad asociadas siguen estando mal definidas. Tanto la exactitud e integridad de la informacin no es ptima. El 10% de las reacciones relacionadas con la anestesia notificada a la Agencia de Control de Medicamentos del Reino Unido (MCA) fueron mortales. Estos datos deben ser interpretados con cautela debido a que es probable que muchos menos graves reacciones no se reportan. Las reacciones que se aceptan como los efectos secundarios de ciertos medicamentos, por ejemplo, las reacciones histaminrgicas por atracurio y
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mivacurio, puede ser inferior al real. Durante un perodo de tiempo de ms de 6 aos, slo 361 reacciones fueron notificadas a la MCA. En un perodo de 2 aos 789 reacciones se registraron en Francia en una poblacin comparable, donde hay una cultura bien establecida de la presentacin de informes con reacciones relacionada con la anestesia. Con base en estudios realizados en Australia y Francia, la incidencia de la anafilaxia durante la anestesia se ha estimado entre 1 en 10 000 y 20 000. La verdadera incidencia de la anafilaxia durante la anestesia en el Reino Unido no es conocida. Al extrapolar los datos de Francia y Australia para el Reino Unido, se estima que hay aproximadamente 500reacciones graves en el Reino Unido cada ao. Las reacciones anafilcticas son ms comunes cuando los medicamentos se administran por va intravenosa. En un estudio a gran escala una base inmunolgica se demostr en dos tercios de los pacientes investigados por la anafilaxia: el resto compuesto por anafilaxia no alrgica y otros mecanismos de anafilaxia. Las pruebas actualmente disponibles para el diagnstico de anafilaxia anestesia son imperfectos. Las pruebas cutneas y anlisis de sangre tienen una sensibilidad y especificidad limitada y el valor predictivo positivo y negativo vara entre las drogas. Caractersticas del paciente (edad, sexo, etnia, fumar etc.). Los frmacos bloqueantes neuromusculares y el ltex parecen causar anafilaxis con mayor frecuencia en pacientes de sexo femenino. No parece haber una conexin entre el tabaquismo y la anafilaxia con antibiticos, posiblemente porque los fumadores pueden llegar a sensibilizarse por la exposicin a ciclos repetidos de antibiticos para infecciones del tracto respiratorio. Las personas con antecedentes de atopia, asma o alergia a algunos alimentos parecen estar en mayor riesgo de alergia al ltex, pero no anafilaxia a frmacos bloqueantes neuromusculares o con antibiticos. La anafilaxia asociada con medios de contraste radiolgicos parece estar asociada con atopia. Los pacientes con asma o tomando b-bloqueantes pueden sufrir una reaccin ms severa. Algunas de estas reacciones pueden ser refractarios a la terapia convencional. Posibles agentes sensibilizantes del medio ambiente. La prevalencia de reacciones anafilcticas a agentes bloqueadores neuromusculares (NMBAs) se inform que al menos seis veces ms
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frecuente en algunos pases: es mucho ms comn en Noruega que en Suecia. Los iones de amonio cuaternario (QAI) se propone que se los eptopos alergnicos en NMBAs. Las sustancias qumicas comunes ambientales tales como pastas de dientes, detergentes, champs y medicamentos para la tos compartir estos eptopes alergnicos con el NMBAs. Las numerosas posibilidades existen para una persona con predisposicin a sensibilizarse a Qais y por lo tanto estar en riesgo de desarrollar anafilaxia a NMBAs durante la anestesia. En una encuesta reciente escandinavos, el uso de ciertos medicamentos para la tos se encontr que la nica diferencia significativa en la exposicin a sustancias qumicas ambientales. En Noruega, Suecia, pero no, jarabes para la tos que contienen folcodina estn disponibles sin receta. Anticuerpos IgE a la folcodina se observaron en el 6% de la poblacin general (donantes de sangre) en Noruega, pero no en Suecia (0%)). Relajantes musculares. Aproximadamente el 60% de los casos de anafilaxia relacionada con la anestesia se cree sobre la base de las pruebas cutneas que se debe a los bloqueantes neuromusculares. Mivacurio y atracurio se asocian con anafilaxia no alrgica en el que la liberacin de mediadores (en particular la histamina) de los mastocitos imita exactamente la anafilaxia alrgica. Cisatracurio, a pesar de que comparten una estructurabenzyliso-quinolinio, no est asociado con anafilaxia no alrgica, a pesar de varios casos de anafilaxia alrgicas han sido reportados. Es generalmente aceptado que la succinilcolina es el NMBA ms probable que est asociado con la anafilaxiaalrgica, aunque el rocuronio ha sido implicado en un nmero similar de casos en Francia. La prevalencia de sensibilizacin a NMBAs en la comunidad es mayor que la incidencia de reacciones sugiere. En un estudio, en torno al 10% de la poblacin en general mostraron reactividad cutnea a NMBAs, una incidencia que supera con creces la incidencia de la anafilaxia en la administracin de estos frmacos durante la anestesia. Una historia previa de exposicin al frmaco especfico no es necesaria, especialmente para los frmacos bloqueantes neuromusculares. Una historia de exposicin previa se encuentra en menos del 50% de los pacientes que son alrgicos a frmacos bloqueantes neuromusculares. Por el contrario, una exposicin sin incidentes pueden sensibilizar a una persona a la administracin posterior de la droga. La sensibilidad cruzada entre diferentes NMBAs es relativamente comn, probablemente debido a que comparten un eptopo de amonio cuaternario. Si la anafilaxia a una NMBA se sospecha, el paciente debe
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someterse a la prueba cutnea con todos los NMBAs actualmente en uso. Si un paciente presenta una prueba cutnea positiva (SPT) a un NMBA, el paciente debe ser advertido en contra de una futura exposicin a todos los NMBAs si es posible. Si es obligatorio el uso de un NMBA durante la anestesia en el futuro, sera conveniente permitir el uso de un NMBA que tiene una prueba cutnea negativa, aceptando que una prueba cutnea negativa no garantiza que la anafilaxia no se produzca. El aparente exceso de casos de anafilaxia al rocuronio en algunos pases debe interpretarse con precaucin hasta que los datos ms se han recogido. Muestras de gran tamao son necesarias para estimar la verdadera incidencia: si la verdadera incidencia es de 1 en 5000, una muestra de 7 millones seran necesarios para tener un 95% de posibilidades de estar dentro del 5% del valor real. Hay una necesidad de ms estudios epidemiolgicos. Ltex La hipersensibilidad al ltex es la segunda causa ms frecuente de anafilaxia relacionada con la anestesia en muchos estudios (hasta el 20% de los casos). Sin embargo, la incidencia de la anafilaxia al ltex es bastante menos de lo que se sugiere que la prevalencia de pruebas cutneas positivas o positivas las pruebas de IgE. Parece que la incidencia podra estar disminuyendo, al menos en algunos pases, posiblemente como resultado de un cambio o disminucin en el uso de guantes de ltex. Ciertos grupos de pacientes son ms susceptibles al anafilaxia por ltex (ver Apndice II). Antibiticos Aproximadamente el 15% de los episodios relacionados con la anestesia anafilcticas se deben a los antibiticos. Esta proporcin ha aumentado en los ltimos aos y slo puede reflejar una mayor exposicin a los antibiticos en la comunidad. La historia pre-operatorio es muy importante. Aunque slo una minora de pacientes que refieren alergia a los antibiticos tienen una verdadera alergia, la consecuencia de la anafilaxis a los antibiticos por va intravenosa puede ser catastrfico, y la auto-informe debe ser tomado en serio. Las pruebas cutneas son slo aproximadamente el 60% de prediccin de hipersensibilidad clnica. Las penicilinas y cefalosporinas, que comparten el anillo b-lactmicos son responsables de aproximadamente el 70% de la anafilaxia inducida por los antibiticos. Muchos antibiticos tienen un anillo b-lactmicos:

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La bencilpenicilina, fenoximetilpenicilina Flucloxacilina, temocillin Amoxicilina, ampicilina, amoxicilina-cido clavulnico Co-fluampicil Piperacilina, ticarcilina, Pivmecilinam HCl Las cefalosporinas Aztreonam Ertapenem, imipenem con cilastatina, meropenemin, meropenem La estructura de las cadenas laterales unidas al anillo blactmicos es tambin importante para determinar la respuesta del sistema inmunolgico. Las cefalosporinas de primera generacin y cefamandol comparten una cadena lateral similar a la penicilina y la amoxicilina. Un reciente meta-anlisis sugiere que los pacientes que son alrgicos a la penicilina o la amoxicilina tienen una mayor incidencia de reacciones alrgicas a las cefalosporinas de primera generacin y cefamandol, pero no a otras cefalosporinas. El tema es complicado porque la clasificacin de las cefalosporinas se relaciona con su actividad antimicrobiana en lugar de su estructura qumica. Cefalosporinas de primera generacin Cefalexina (cefalexina) * Cefaloridina Cefalotina Cefazolina Cefradina (cefradina) * Cefadroxilo * Cefalosporinas de segunda generacin Cefaclor * cefamandol Cefuroxima * Cefalosporinas de tercera generacin Cefixima * Cefotaxima * Cefpodoxime * Ceftazidima * Ceftriaxona *

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Cefalosporinas de cuarta generacin Cefepima Cefpiroma * Figura en el British National Formulary. Anestsicos locales Las reacciones anafilcticas a los anestsicos locales son muy poco frecuentes. Los anestsicos locales steres tienen ms probabilidades que las amidas de provocar una reaccin alrgica tipo IV. Conservantes tales como metil-paraben ometabisulphites puede ser responsable en algunos casos. Se ha sugerido que la inadvertida inyeccin intravascular de un anestsico local o la absorcin sistmica de adrenalina puede ser responsable de muchas de las reacciones notificadas. Las reacciones que se producen en el silln dental tambin puede estar asociada con angioedema idioptico o alergia al ltex Opioides Los opioides son una causa poco frecuente de anafilaxia relacionada con la anestesia. El diagnstico es difcil y la incidencia real se desconoce. La morfina, petidina y la codena son bien conocidas por causa no especfica de la liberacin de histamina que se opone a las pruebas cutneas de diagnstico. El diagnstico de la anafilaxia opioides a menudo se basa en una cuidadosa historia clnica y la exclusin de otras posibilidades. Prueba de provocacin puede ser apropiada en algunos casos, pero slo podrn ser realizados en centros especializados. Agentes de induccin a la anestsica La anafilaxia por propofol es muy poco comn. El determinante antignico puede ser el grupo isoproplico. Se ha dicho que los pacientes con alergia al huevo o alergia a la soya deben evitar el propofol, pero no hay evidencia fuerte de apoyo. Se ha sugerido que la anafilaxia al propofol es ms probable si se agrega lidocana para reducir el dolor de la inyeccin: no hay evidencia para apoyar esta sugerencia. La anafilaxia a tiopental se ha convertido en muy poco comn, lo que probablemente refleja la disminucin de su uso. Un pequeo nmero de casos de anafilaxia al midazolam se han reportado. anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Varios mecanismos pueden ser responsables de las reacciones a los
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AINE. Inhibicin de la va conduce a la sntesis de PGE2 excesiva de leucotrienos y la liberacin de mediadores posteriores, causando urticaria o broncoespasmo. Las reacciones mediadas por IgE tambin pueden ocurrir en relacin con algunos AINE. La anafilaxia fatal ha sido descrito tras la administracin oral de los AINE. Anestsicos voltiles halogenados. No se han publicado informes de anafilaxia a anestsicos voltiles halogenados. La rara forma fulminante de hepatitis asociado con halotano tiene una base inmunolgica, que no est relacionado con anafilaxia. Coloides. Los coloides intravenosos son responsables de aproximadamente el 4% de todas las reacciones anafilcticas peri-operatorio. En un estudio, las soluciones de gelatina fueron responsables de 95% de las reacciones por va intravenosa de coloide. Se ha sealado que la incidencia puede ser mayor con las gelatinas vinculados urea-en comparacin con las gelatinas lquido modificado. Las soluciones Intravenosa de gelatina deben evitarse en pacientes con antecedentes de alergia a la gelatina que contienen las vacunas. La anafilaxia por va intravenosa a dextranos se ha informado, con una incidencia similar a la gelatina fluida modificada. La nafilaxia por hidroxietil-almidn es rara. Antispticos y desinfectantes. Las reacciones a la clorhexidina han entrado en una mayor importancia en los ltimos aos. Parece que hay una diferencia significativa en la incidencia entre los pases. Las reacciones van desde dermatitis de contacto a una anafilaxia potencialmente mortal. La anafilaxia se ha producido cuando la clorhexidina se utiliza como un antisptico para los procedimientos urolgicos y ginecolgicos, as como la insercin de catteres venosos centrales y epidural. El recubrimiento con clorhexidina de algunos catteres venosos centrales se ha implicado en este tipo de reacciones. Esprudente permitir que el desinfectante de la piel se seque por completo antes de iniciar un procedimiento invasivo. La anafilaxia a polyvinylpyrrholidine como povidona yodada o como excipiente de medicamentos por va oral ocurre, pero es raro. Varios agentes. Muchos de estos agentes a los que los pacientes pueden estar expuestos
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durante la anestesia puede ser asociada con anafilaxis, incluyendo la aprotinina, protamina, heparinas, material radiolgico de contraste, los tintes y la oxitocina. La anafilaxia a la glico-pyrronium y neostigmina puede ocurrir muy raramente.
Referencies 1 Axon AD, Hunter JM. Editorial III: Anaphylaxis and anaesthesia all clear now? British Journal of Anaesthesia 2004; 93: 5014. 2 Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in France in 19992000. Anesthesiology 2003; 99:53645. 3 Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia. Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1993; 12: 97104. 4 Laxenaire MC. Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions. Fourth multicenter survey (July 1994-December 1996). Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1999; 18: 796809. 5 Laxenaire MC, Mertes PM. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a twoyear survey in France. British Journal of Anaesthesia 2001; 87: 54958. 6 Lang DM, Alpern MB, Visintainer PF, Smith ST. Increased risk for anaphylactoid reaction from contrast media in patients on beta-adrenergic blockers or with asthma. Annals of Internal Medicine 1991; 115: 2706. 7 Laake JH, Rottingen JA. Rocuronium and anaphylaxis a statistical challenge. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001; 45: 1196203. 8 Florvaag E, Johansson SG, Oman H, et al. Prevalence of IgE antibodies to morphine. Relation to the high and low incidences of NMBA anaphylaxis in Norway and Sweden, respectively. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2005; 49: 43744. 9 Porri F, Lemiere C, Birnbaum J, et al. Prevalence of muscle relaxant sensitivity in a general population: implications for a preoperative screening. Clinical and Experimental Allergy 1999; 29: 725. 10Fisher M, Baldo BA. Anaphylaxis during anaesthesia: current aspects of diagnosis and prevention. European Journal of Anaesthesiology 1994; 11: 26384. 11Moss J. Allergy to anesthetics. Anesthesiology 2003; 99: 5213. 12Pichichero ME, Casey JR. Safe use of selected cephalosporins in penicillinallergic patients: a meta-analysis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2007; 136: 3407. 13Garvey LH, Roed-Petersen J, Menne T, Husum B. Danish Anaesthesia Allergy Centre preliminary results. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001; 45: 12049.

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Reconocimiento y el diagnstico clnico de anafilaxia

En un paciente de cerca como durante la anestesia, cuando una cada en la presin arterial, cambios en el ritmo cardiaco o dificultades con la ventilacin se dio cuenta, la anafilaxia es tan rara vez la causa de que, inevitablemente, el tratamiento se da para otro diagnstico antes de la anafilaxia es reconocido, la respuesta a la este tratamiento se ha retrasado o impedido comn, incluso el reconocimiento de la verdadera causa. Por tanto, es probable que muchas reacciones alrgicas grado I y II agudas a las drogas anestsicas son perdidas. Por el contrario, una causa distinta de la anafilaxia alrgica parece ms probable en torno a un tercio de los pacientes remitidos a centros especializados para la investigacin de presuntos anafilaxia durante la anestesia. Historia anterior. Cualquier indicio de que la anticipacin adecuada plantea la anafilaxia ser til. Una historia previa de reaccin a los anestsicos, antibiticos, otros frmacos, la clorhexidina o el ltex, obviamente, debe conducir a evitar apropiado Porque siempre es posible el factor desencadenante mal fue identificado, los detalles exactos de la exposicin que lleva a una reaccin anterior se debe buscar en la evaluacin pre-operatoria. La reactividad cruzada entre no-ttica ANAES drogas como sustancias qumicas folcodina o ambientales que contienen grupos amonio cuaternario tales como cosmticos y detergentes ha sido propuesto como la fuente de la sensibilidada los opioides y relajantes musculares: una historia de la sensibilidad cutnea a los cosmticos o las erupciones de la tos medicamentos debe plantear precaucin. La anafilaxia a la amoxicilina y cefalosporinas es ms comn en los fumadores asmticos que han tenido mltiples cursos de estos antibiticos sin reaccionar: los sntomas de la anafilaxia en este tipo de pacientes tienden a ser mal interpretado inicialmente (con bastante razn) que los que se espera de la anestesia en un fumador asmticos Caractersticas clnicas Aunque relacionada con la anestesia general, la anafilaxia resultada de la administracin de drogas por va intravenosa, la administracin por otras vas, por ejemplo, cutnea, mucosa /vesical peritoneal, intra-articular o intramuscular puede ser responsable. Las caractersticas clnicas incluyen hipotensin, taquicardia o bradicardia, rubor cutneo, erupcin cutnea o urticaria; broncoespasmo, hipoxia, angioedema y paro cardaco. Si un evento adverso, como la hipotensin o broncoespasmo se
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produce durante la anestesia es adecuada para sospechar anafilaxia a menos que exista una causa mucho ms probable. La taquicardia no es invariable: la bradicardia se ve en aproximadamente el 10% de los pacientes con anafilaxia alrgicas durante la anestesia. La hipotensin es la caracterstica nica clnica en aproximadamente el 10% de los pacientes y es probable que sea exagerada en pacientes sometidos a anestesia con bloqueo neuroaxial. Enrojecimiento generalizado o urticaria se ve en la mayora de los pacientes, pero la ausencia de signos cutneos no excluye la anafilaxia. El broncoespasmo puede ser ms comn en pacientes con asma preexistente.
Caractersticas clnicas Alrgicas anafilaxia (n = 518), n (%) 387 (74.7) 90 (17.3) 264 (50.8) 7 (1.3 31 (5.9) 207 ) (39.8) 374 (71.9) 64 (12.3) Anafilaxia no alrgica (n = 271), n (%) 92 50 30 2 52 (19.2) 254 (93.7) 21 (7.7) (33.9) (18.4) (11.1) (0.7)

Cardiovascular hipotensin Arterial Colapso Cardiovascular Bradicardia Paro cardaco Broncoespasmo Signos cutneos Angioedema

Caractersticas clnicas de la anafilaxia alrgica y no alrgicaanafilaxis ocurren durante la anestesia en Francia entre el 1 de enero 1999 y el 31 de diciembre de 2000. Mertes PM et al. Anesthesiology 2003; 99: 536-45.

Las manifestaciones clnicas suelen aparecer dentro de unos minutos, pero puede ser un retraso de hasta una hora. La sustancias a las que puede ser la reaccin clnica posterior al ltex, antibiticos, Los coloides intravenosos y Cidex OPA(utilizado para la desinfeccin de instrumental quirrgico). Sin embargo, una respuesta inmediata no exonera a estas sustancias. Las caractersticas clnicas de anafilaxia a los agentes bloqueadores neuromusculares usualmente se desarrollan rpidamente. La deflacin de un torniquete quirrgico puede provocar anafilaxia si el alrgeno ha sido secuestrado en la extremidad. Tratamiento inmediato Estas directrices de manejo suponen que el paciente est bajo el cuidado de un anestesista debidamente capacitado y equipo completo de reanimacin y apropiado monitores de signos vitales estn disponibles. Hay un amplio espectro de gravedad y las combinaciones de las caractersticas clnicas. Aunque la direccin se debe adaptar a cada paciente en particular, existe consenso en que la adrenalina se debe administrar tan pronto como sea posible. Adems de tener la actividad
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alfa-agonista, la adrenalina es una valiosa beta-agonista que es inotrpico y un broncodilatador, y reduce an ms la liberacin de mediadores. Otras causas de hipotensin o dificultad en la ventilacin debe ser excluido, por ejemplo un tubo traqueal fuera de lugar o del equipo. Tratamiento inmediato Utilizar el enfoque ABC (va area, respiracin, circulacin). El trabajo en equipo permite varias tareas a llevarse a cabo de forma simultnea. 2. Eliminar todos los posibles agentes causales (incluidos Los coloides IV, ltex y clorhexidina) y mantener la anestesia, si es necesario, con un agente inhalatorios. 3. Llame para pedir ayuda y anote la hora. 4. Mantener la va area y administrar oxgeno al 100%.Intubacin de la trquea y si es necesario ventilar los pulmones con oxgeno. 5. Elevar las piernas del paciente si no es la hipotensin. 6. Su caso, iniciar la reanimacin cardiopulmonar de inmediato de acuerdo con las Directrices de soporte vital avanzado. 7. Administrar adrenalina por va intravenosa. Una dosis inicial de 50 lg (0,5 ml de 1: 10 000 soluciones) es apropiada (dosis de adulto). Varias dosis pueden ser necesarias si hay una hipotensin severa o broncoespasmo. 8. Si varias dosis de adrenalina se requieren, considere la posibilidad de una infusin intravenosa de adrenalina (adrenalina tiene una vida media corta). 9. Administrar solucin salina al 0,9% o solucin de Ringer lactato a una velocidad alta a travs de una cnula intravenosa de un calibre adecuado (grandes volmenes puede ser necesario). 1. Manejo secundario 1. Administrar la clorfenamina 10 mg IV (dosis de adulto). 2. Administrar hidrocortisona 200 mg IV (dosis de adulto). 3. Si la presin arterial no se recupera a pesar de una infusin de adrenalina, considere la administracin de un vasopreso alternativo por va intravenosa de acuerdo con la formacin y experiencia del anestesista, por ejemplo metaraminol. 4. Tratar el broncoespasmo persistente, con una infusin intravenosa de salbutamol. Si una adecuado sistema de conexin est disponible para la respiracin, un inhalador de dosis puede ser apropiado. Considere la posibilidad de aminofilina intravenosa o sulfato de magnesio. 5. Organizar el traslado del paciente a un rea de cuidados intensivos adecuados. 6. Tomar muestras de sangre (5-10 ml de sangre coagulada)
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demastocitos triptasa de la siguiente manera: a) Muestra inicial tan pronto como sea posible despus de la resucitacin ha comenzado - que no se demore la reanimacin para tomar la muestra. b) Segunda muestra 1-2 h despus del inicio de los sntomas. c) Tercera muestra bien a las 24 horas o en la convalecencia (por ejemplo, en una clnica de alergia de seguimiento). Esta es una medida de los niveles de triptasa basal ya que algunas personas tienen un nivel de referencia superior. d) Asegrese de que las muestras se etiquetan con la hora y fecha. En contacto con el laboratorio del hospital (ver Anexo III: La triptasa de los mastocitos)

Dosis de los frmacos en los nios Adrenalina Intramuscular > 12 anos: 500 g IM (0.5 ml al 1 : 1000 de solucin) 300 g IM (0,3 ml de 1: 1000 de solucin) si el nio es pequeo 6-12 aos: 300 g IM (0,3 ml de 1: 1000 de solucin) Hasta 6 aos: 150 lg IM (0,15 ml de una 1: 1000 de solucin) Adrenalina La adrenalina por va intravenosa puede ser utilizado en nios de las zonas agudas, como quirfanos o unidades de cuidados intensivos por los que estn familiarizados con su uso y si el acceso IV ya est disponible. Debe tener mucho cuidado para evitar errores en la dosis en la preparacin de diluciones de drogas. Prepare una jeringa que contena 1 ml de la 1: 10000 de adrenalina por cada 10 kg de peso corporal (0,1 ml.kg-1) de 1:10000 solucin de adrenalina 10 g.kg-1). Valorar la respuesta, comenzando con una dosis de una dcima parte del contenido de la jeringa, es decir, un lg.kg) 1. A menudo, el nio responder a tan solo 1 g.kg-1). En los nios ms pequeos, mayor dilucin puede ser necesaria para permitir ajuste de la dosis (ver cuidado de la coma decimal y los errores de concentracin). La va intramuscular es preferible que no hay acceso venoso o en el establecimiento de un acceso venoso podra causar un retraso en la administracin del frmaco.. Hidrocortisona > 12 aos: 200 mg IM o IV lentamente 6 a 12 aos: 100 mg IM o IV lentamente
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6 meses a 6 aos: 50 mg IM o IV lentamente <6 meses: 25 mg IM o IV lentamente Clorfenamina > 12 aos: 10 mg IM o IV lentamente 6 a 12 aos: 5 mg IM o IV lentamente 6 meses a 6 aos: 2,5 mg IM o IV lentamente <6 meses: 250 g.kg-1 IM o IV lentamente Posteriores investigaciones para identificar el agente causal Cualquier paciente que tenga una sospecha de reaccin anafilctica relacionada con la anestesia debe ser investigado a fondo, pero las investigaciones no deben interferir con el tratamiento inmediato del paciente. El anestesilogo que administr la anestesia o el anestesista consultor a cargo del paciente es responsable de asegurar que la reaccin se investiga. El paciente debe ser derivado a un especialista o un centro de Alergia Inmunologa que tiene la experiencia apropiada para investigar este tipo de problema. Los departamentos de anestesia debe identificar a un anestesista de plomo para anestesia anafilaxia. Las vas de referencia debe ser acordada de forma prospectiva con el centro especialista adecuado Los criterios de derivacin a un centro especializado para la investigacin Los pacientes con sospecha de anafilaxis alrgica o no alrgica, deben ser remitidos a una clnica especializada para la investigacin. Un paciente debe ser referido si hay alguna de las siguientes: Paro cardaco inexplicable durante la anestesia. Hipotensin inexplicada, inesperada (por ejemplo, una disminucin de la presin arterial media de ms de 30 mmHg), que requiere un tratamiento activo. 3. Broncoespasmo inexplicable, inesperada, sobre todo si el broncoespasmo es grave, provoca una disminucin significativa de la saturacin de oxgeno y es relativamente resistente al tratamiento. 4. Erupcin cutnea generalizada, enrojecimiento o urticaria. 5. Angioedema. Un anlisis detallado de los acontecimientos que rodean lasospecha de reaccin anafilctica debe llevarse a cabo. La hora de inicio de la reaccin en relacin a los eventos de induccin yotra es la informacin
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ms importante. Todos los frmacos y otros agentes a los que se expone al paciente antes y durante la anestesia, as como su calendario en relacin con la reaccin debe ser registrada. Datos enviados al centro de la especialista, junto con una carta de referencia debe incluir: Una fotocopia legible del registro anestsico Una fotocopia legible de la tabla de la sala de recuperacin Fotocopia legible de las cartas de drogas Una descripcin de la reaccin y el tiempo de aparicin en relacin a la induccin Detalles de las pruebas de sangre enviadas y su calendario en relacin con la reaccin Los datos de contacto del cirujano y del mdico general Pruebas realizadas en el centro especializado Pruebas cutneas Los pacientes deben ser referidos para pruebas de la piel tan pronto como sea posible despus del evento clnico. Las pruebas cutneas se puede realizar tan pronto como el pacienteha tenido una recuperacin clnica completa y los efectos dealgn antihistamnico dado para tratar la reaccin handesaparecido totalmente. Las pruebas cutneas pueden proporcionar una confirmacin de la sensibilizacin a un medicamento especfico sino que debe interpretarse en el contexto clnico. Hay una variedad de tcnicas y diferentes criterios se utilizan para la positividad de las pruebas para la pieldebe ser realizada por personal debidamente capacitado y con experiencia. Una solucin de histamina y suero fisiolgico se utilizaron como controles positivos y negativos, respectivamente. Frmacos con actividad antihistamnica se debe suspender un par de das antes de la prueba. No hay necesidad de suspender los esteroides orales o inhalados. Pruebas cutneas se realizan generalmente en la superficie volar del antebrazo. Una gota de la droga se coloca en la piel y la pielse pincha a travs de la gota con una lanceta. Los resultados se leen despus de 15-20 minutos. Las pruebas intradrmicas se puede realizar en las pruebascutneas son negativas. A pesar de que son ms sensibles, son menos especficas, ms difciles de interpretar y ms probabilidades de desencadenar una reaccin sistmica. Las pruebas intradrmicas se realizan generalmente en el antebrazoo la espalda. 0,02 a 0,05 ml de una solucin diluida se inyectapor va intradrmica y lea los resultados despus de 2018
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30 min. Tanto las pruebas cutneas y las pruebas intradrmicas son ampliamente utilizados en el diagnstico de las reacciones alrgicas mediadas por IgE, aunque el valor diagnstico de un resultado positivo para la mayora de los medicamentos es limitada, debido a la falta de datos de exposicin posterior. Si el mecanismo no se conoce un resultado negativo no es fiable. Todos los medicamentos utilizados durante la anestesia puede ser probado y las listas de las diluciones no irritantes han sido compiladas para ambas pruebas cutneas y las pruebas intradrmicas. Las pruebas cutneas son ms tiles para el ltex, los antibiticos betalactmicos y NMBAs. Tambin son tiles para los agentes de induccin, protamina y clorhexidina. Prueba intradrmica puede ser ms fiable para el propofol. pruebas cutneas no pueden realizarse de opiceos porque los resultados positivos falsos son comunes. Sin embargo, la prueba cutnea parece ser de carcter informativo para el fentanilo y remifentanilo opioides sintticos. Las pruebas cutneas no son tiles para los AINE, dextranos o medios de contraste yodados radiolgicos debido a anafilaxia a estos agentes generalmente no es mediada por IgE. Las pruebas de parche son la base del diagnstico de las reacciones alrgicas de contacto y puede ser til para el diagnstico de erupciones exantemticas de drogas, pero no son tiles en la obtencin de la causa de las sospechas de reacciones anafilcticas que ocurren durante la anestesia.
Referencias 1 Pepys J, Pepys EO, Baldo BA, Whitwam JG. Anaphylactic anaphylactoid reactions to anaesthetic and associated agents. Anaesthesia 1994; 49: 4705. 2 Fisher MMcD, Bowey CJ. Intradermal compared with prick testing in the diagnosis of anaesthetic allergy. British Journal of Anaesthesia 1997; 79: 5963. 3 Berg CM, Heier T, Wilhelmsen V, Florvaag E. Rocuronium and cisatracuriumpositive skin tests in non allergic volunteers: determination of drug concentration thresholds using a dilution titration technique. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2003; 47: 57682. 4 Leynadier F, Sansarricq M, Didier JM, Dry J. Prick tests in the diagnosis of anaphylaxis to general anaesthetics. British Journal of Anaesthesia 1987; 59:6839. 5 Prevention of allergic risk in Anaethesia. Societe Francaise dAnesthesie et de Reanimation, 2001. http://www.sfar.org/allergiefr.html [accessed 8 October 2008]. 6 Fisher M, Baldo BA. Anaphylaxis during anaesthesia: current aspects of diagnosis and prevention. European Journal of Anaesthesiology 1994; 11: 26384.

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Anlisis de sangre

Las investigaciones en sangre ms adecuados dependen de la droga en cuestin, y la experiencia del servicio de laboratorio especializado. Las muestras de sangre para las pruebas especficas de IgE se pueden tomar en el momento de la reaccin, o poco despus durante el ingreso hospitalario. Si los resultados son negativos estos exmenes deben repetirse cuando el paciente es atendido en el centro especializado en caso de que los resultados iniciales podran ser falsamente negativa debido al posible consumo de anticuerpos IgE relevantes durante la reaccin. La prueba ms utilizada para la IgE especfica de alergeno utiliza alrgeno de destino o de drogas ligado a una esponjacomo en tres dimensiones de la matriz slida o 'CAP' y un sistema de deteccin fluorescente. La prueba de Radio-AllergoSorbent (RAST) utiliza un sistema radio-activo de deteccin: es ahora rara vez se utiliza, pero el nombre ha persistido en el uso comn. Los anticuerpos IgE especficos contra la succinilcolina (stertiocolina) se puede probar en el suero, pero la sensibilidad es relativamente baja (30-60%). Las pruebas de anticuerpos sricos de IgE frente a otros frmacos bloqueantes neuromusculares no estn disponibles en el Reino Unido. Los anticuerpos IgE especficos frente a varios antibiticos se puede probar. Estos incluyen amoxicilloyl, ampicilloyl, peniciloil G, penicil-loyl V y cefaclor, sin embargo el valor diagnstico de estas pruebas es menos definida. Las pruebas de anticuerpos especficos frente al ltex, la clorhexidina y la gelatina bovina estn disponibles. La presencia de la droga-IgE especfica en suero es una prueba de sensibilizacin a la alrgica en el individuo y proporciona una posible explicacin del mecanismo de drogas y especficos responsables de la reaccin. No es en s mismo una prueba de que la droga es responsable de la reaccin. Es importante destacar que la atribucin de causa y efecto es un juicio que se realiza despus de considerar todas las clnicas y de laboratorio relevantes para la reaccin. Pruebas experimentales Hay mucha investigacin en formas de mejorar la aclaracin envitro de la anafilaxia. Adems de los tejidos con destinomastocitos, basfilos circulantes tambin participan en la anafilaxia. Durante la anafilaxia, protenas, tales como CD63 yCD203c convertido recientemente o expresado cada vez ms en la superficie de los basfilos. Estos pueden ser detectados por citometra de flujo que constituye la base de la droga
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experimental inducida por las pruebas de estimulacin de basfilos.

Apndice I

Preguntas ms frecuentes Debo darle una dosis de prueba de antibiticos IV? No. Las pruebas predictivas que requieren los desafos de serie con dosis crecientes, comenzando con una dosis minscula y permitir que al menos 30 minutos entre cada dosis. Este enfoque es imposible dentro de las limitaciones de una lista de funcionamiento. Debo evitar las cefalosporinas en un paciente que presenta una historia sugerente de alergia a la penicilina? La mayora de los pacientes que tienen una historia de una erupcin cutnea a la penicilina relacionados no son alrgicas a las cefalosporinas. Sin embargo, ahora hay muchas alternativas adecuadas a las cefalosporinas y, a menos que haya indicios convincentes bacteriolgica, sera apropiado considerar evitarlas cefalosporinas de primera y segunda generacin. Si hay una historia convincente de la penicilina relacionados con la anafilaxia, el caso para evitar las cefalosporinas de primera y segunda generacin es ms fuerte Debo utilizar cristaloides o coloides en el manejo inmediato de la anafilaxia? No hay evidencia de que uno es mejor que el otro. Si un coloide IV ya se ha dado a la paciente antes de la aparicin de signos clnicos de anafilaxis, debe interrumpirse y sea reemplazado por cristaloides o reemplazado por un coloide de una clase diferente, por ejemplo, reemplazar un coloide a base de gelatina con un coloide a base de almidn Debo darle un medicamento bloqueadores de H2, como parte de la gestin inmediata de la anafilaxia? No hay evidencia para apoyar el uso de frmacos bloqueadores de H2 en esta situacin. Qu debo hacer si un paciente con una historia convincente decolapso cardio-respiratoria durante una anterior presentaanestesia para la ciruga de emergencia, sin haber sidoinvestigados por la anafilaxia? 1. Enfermedad cardiaca o respiratoria encubierta debera ser buscada en las normales antes de la operacin prctica. 2. Puede ser posible excluir la alergia al ltex, a una historia clnica
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detallada del paciente. Si esto es imposible, un medio ambiente libre de ltex debe ser proporcionado. 3. Agentes de inhalacin es probable que sean seguros a menos que la cada anterior se debi a la hipertermia maligna. 4. Si los registros anteriores estn disponibles: a. Sera conveniente que para evitar todos los medicamentos que se administran durante la anestesia previa antes del inicio del colapso cardio-respiratorio, con la excepcin de los agentes inhalatorios. b. Si el paciente recibe un frmaco bloqueante neuromuscular antes del colapso, a continuacin, todos los frmacos bloqueantes neuromusculares se debe evitar si es posible, debido a la sensibilidad cruzada es comn. 5. Si los registros anteriores no estn disponibles: a. Sera conveniente que para evitar todos los frmacosbloqueantes neuromusculares, si es posible (el anestesistadeber evaluar el balance de riesgos). b. Frmacos utilizados en anestesia local y regional es probable que sean seguros, alergia a la amida de los anestsicos localeses extremadamente rara. c. Sera conveniente que para evitar las preparaciones de clorhexidina, si es posible, alergia a la povidona yodada es menos comn que la alergia al cloro-hexidine. d. La reaccin anterior puede haber sido el resultado de la anafilaxia no alrgica, sera conveniente evitar los medicamentos que se sabe que la liberacin de histamina, por ejemplo, morfina. 6. No hay evidencia de que el pre-tratamiento con hidrocortisona o frmacos que bloquean la histamina se reducir la gravedad de la anafilaxia. Qu debo decir a un paciente que desea ser examinados para la alergia al anestsico antes de la ciruga? A menos que haya una historia sugestiva de anafilaxia previaanestesia, pre-quirrgico es de ningn valor. La sensibilidad y especificidad de las pruebas cutneas y anlisis de sangre es relativamente bajo. Si la probabilidad pretest es muy baja, es decir, no existe una historia positiva, ni negativa, ni una prueba de una prueba positiva es probable que sea predictivo de los resultados. Debo evitar propofol en pacientes que son alrgicos a los huevos, la soya o las nueces? No hay evidencia publicada que indica que el propofol debe evitarse en
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pacientes que son alrgicos a los huevos, la soya o los frutos secos. El propofol contiene fosfolpidos de huevo purificada y aceite de soya. Es probable que el proceso de fabricacin elimina o desnaturaliza las protenas responsables de la alergia al huevo y la alergia a la soja. Sin embargo, un enfoque prudente parece ser apropiados en pacientes con alergia al huevo o la alergia de soja. Yo no tengo un centro especialista en alergia cerca. Qu debo hacer mi propia pruebas cutneas? Los resultados de las pruebas cutneas son muy dependientes de la tcnica y su interpretacin requiere una formacin especializada y la experiencia.
Apndice II

Alergia al ltex El ltex es un caucho natural derivado de la savia de un rbol (Hevea brasiliensis) que se encuentran en Asia, que contiene varias protenas solubles en agua, designado Hev b 1- Hev b 13. Contacto del paciente con ltex de caucho natural (NRL) durante la anestesia puede ocurrir a travs de varias vas incluyendo la va area, las membranas mucosas, heridas quirrgicas y la inyeccin parenteral. Una reaccin anafilctica al laboratorio nacional de referencia durante la anestesia puede ser inmediata o puede demorar hasta una hora. Las manifestaciones clnicas de laboratorio nacional de referencia anafilaxia durante la anestesia tienden a ser menos severas que la anafilaxia producida por frmacos bloqueantes neuromusculares. Clasificacin de las reacciones al ltex 1 Reaccin sistmica: Tipo un es una reaccin de hipersensibilidad participacin de IgE especfica frente a Hev protenas, principalmente a Hev b 5 y 6. Esta es la reaccin ms severa, pero menos frecuente y ocurre en personas genticamente predisposicin planteada. Los sntomas consisten en picazn, hinchazn, rinitis, asma y anafilaxia. Esta alergia es una larga vida til. Una proporcin de los individuos sensibilizados tambin reaccionan a ciertas frutas reaccin cruzada con las protenas del ltex. 2 La dermatitis por contacto: Tipo IV de reaccin de hipersensibilidad retardada consiste en una reaccin eczematosa a partir 24 a 48 h despus de repetido con la piel o contacto mucoso con aditivos utilizados en goma de produccin. Esta es una mediada por clulas T, no amenaza la vida de reaccin. Puede, sin embargo, predisponen al individuo a una reaccin sistmica ms grave. 3 La clnica no inmune mediada por la reaccin: dermatitis irritante como resultado de un efecto irritante del polvo en los guantes y el de los
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desinfectantes, sudor, etc. Esta es la reaccin ms frecuente, se limita a la zona de contacto y se caracteriza por la comezn, irritacin y formacin de ampollas en la parte de contacto. Individuos de alto riesgo Aproximadamente el 8% de la poblacin es alrgico al ltex, peroslo el 1,4% de la poblacin presenta alergia al ltex. Los siguientes grupos estn en mayor riesgo: Los pacientes con atopia Los nios sometidos a mltiples procedimientos quirrgicos,como la espina bfida, nios sometidos a ciruga a una edad muy temprana Los pacientes con dermatitis grave de sus manos Profesionales de la salud Los pacientes con alergia a las frutas, con mayor frecuencia pltano, castaa y aguacate Los trabajadores industriales que utilizan equipos de proteccin La exposicin ocupacional al ltex Evaluacin preoperatoria. Una historia pre-operatorio de sntomas sugestivos de alergia al ltex est presente en aproximadamente una cuarta parte delos pacientes que desarrollan anafilaxia intraoperatoria NRL. Una historia clnica detallada, incluyendo una historia ocupacional, debe ser parte de la evaluacin preoperatoria. Es til preguntar especficamente si el contacto con globos, condones o guantes de ltex provoca picazn, erupcin o angioedema. Pruebas pre-operatorias. Si la historia clnica es positivo o equvoco, el paciente debe ser referido para realizar pruebas antes de la intervencin quirrgica y la ciruga debe realizarse nicamente en una emergencia. En la situacin preoperatoria, es particularmente importante excluir la sensibilidad mediada por IgE. La eleccin de la prueba: o bien un anlisis de sangre para el ltex IgE especfica o pruebas de la piel puede depender de la disponibilidad local. Las pruebas actuales tienen una sensibilidad de aproximadamente el 75-90%, las pruebas cutneas pueden ser ms sensibles que las pruebas de sangre para IgE especfica. Es importante que las pruebas cutneas son realizados por personal capacitado. Puede ser adecuado para proceder a impugnar las pruebas en algunos pacientes. Precauciones perioperatorias. En caso de alergia NRL se diagnostica antes de la ciruga, la prevencin es obligatoria.
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Se debe tener cuidado para evitar la introduccin de nuevos riesgos, relacionados al ltex precauciones se aplican en la sala de operaciones. La alergia al ltex se debe registrar en el caso de los billetes y el brazalete de la mueca del paciente. El equipo quirrgico y de enfermera y equipos de anestesia de apoyo deben ser alertados. No hay evidencia de que la premedicacin con un antihistamnico o esteroides es til. El quirfano debe estar preparado la noche anterior para evitar la liberacin de partculas de ltex y el paciente debe ser programado por primera vez en la lista. La evidencia es limitadaen relacin con la necesidad de que este grado de precaucin en las salas de operaciones donde todos los guantes de ltexson del tipo no-polvo. Aviso A 'La alergia al ltex "debe ser colocado en las puertas de la sala de anestesia y el quirfano. El trfico de personal debe ser limitado. El uso absoluto de guantes sintticos en la preparacin de los equipos y durante la anestesia, ciruga y cuidados postoperatorios. Los equipos no esenciales debe ser retirado de las inmediaciones de los pacientes. Las reas de anestesia y ciruga debe contener los productos libres de ltex solamente. Slo el ltex vendajes y cintas deben ser aplicadas. El equipo de reanimacin en cajas y carritos deben contener slo material libre de ltex. Investigacin postoperatoria de posible anafilaxia al ltex Si las pruebas cutneas y pruebas especficas de IgE es negativo o equvoco en la presencia de una historia sugestiva, puede ser apropiado para el paciente para proceder a una prueba de provocacin con el dedo de un guante de ltex. Este procedimiento debe ser realizado por personal capacitado y equipo de reanimacin debe estar disponible. La prueba del parche por un experto es til en el diagnstico de retraso (TipoIV) hipersensibilidad a la goma. Hospital de la alergia al ltex-Poltica Se recomienda que todos los hospitales tienen una poltica dealergia al ltex, que deben abordar los siguientes: Un lugar llamado clnica de alergia al ltex Las instrucciones para acceder a pruebas de alergia al ltex Precauciones respecto del ltex de la alergia en la configuracin del
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barrio y de la clnica Precauciones respecto del ltex de la alergia en el entorno de quirfano Evitar la sensibilizacin al ltex en los trabajadores
Lectura adicional Demaegd J, Soetens F, Herregods L. Latex allergy: a challenge for anesthetists. Acta Anaesthesiologica Belgica 2006; 57: 127135. Mari A, Scala E, DAmbrosio C, Breitenerder H, Wagner S. Latex allergy with a cohort of non at risk subjects with respiratory symptoms: prevalence of latex sensitization and assessment of diagnostic tools. International Archives of Allergy and Immunology 2007; 143: 135143. Bousquet J, Flahault A, Vandemplas O, Ameille J, et al. Natural rubber latex allergy among health care workers: a systematic review of the evidence. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2006; 118: 44754. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003; 99: 536 545. Suli C, Lorini M, Mistrello G, Tedeschi A. Diagnosis of latex hypersensitivity: comparison of different methods. European Annals of Allergy and Clinical Immunology 2006; 38: 2430. Apndice III

Triptasa de los mastocitos. 1. Los mastocitos se encuentran en muchos tejidos incluyendo pulmn, intestino y la piel. La triptasa es una proteasa que acta a travs de receptores de la proteasa generalizada activa (PAR).Hay dos tipos de triptasa, A y B, cada uno de ellos tiene varios subtipos. B-triptasa madura se almacena en grnulos en los mastocitos y se libera durante la anafilaxia por un mecanismo dependiente de calcio. Una triptasa es secretada constitutivamente por los mastocitos y es la forma que normalmente se encuentran en la sangre en la salud. una triptasase eleva en la mastocitosis sistmica. Pro-b-triptasa tambin es secretada constitutivamente por los mastocitos. 2. Las funciones normales de la triptasa incluyen la modulacin de iones de calcio intracelular y el transporte intestinal de ionescloruro, adems de mediar la relajacin del msculo liso en el endotelio vascular y el msculo liso bronquial. En la inflamacin, la triptasa estimula la liberacin de interleucinas proinflamatorias y estimula la secrecin de ms de triptasa por mastocitos vecinos. 3. Una variedad de rutas se pueden combinar para producir anafilaxia, dependiendo de la activacin y la susceptibilidad del paciente. Normalmente, los resultados de la anafilaxia activacin de los mastocitos, y por lo general esto causa la liberacin de los mastocitos btriptasa en la circulacin.
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4. La anafilaxia puede ser causada por la activacin del complemento o de los basfilos, los cuales no estn asociados con un aumento de la triptasa de los mastocitos. Una concentracin de triptasa se plantea es por tanto un marcadorde la anafilaxia, anafilaxis, pero no siempre causa una concentracin elevada. Cuanto mayor es el aumento de la concentracin, mayor ser la probabilidad de que esto fue causado por una reaccin anafilctica, pero una concentracin normal no refuta la anafilaxia. 5. Un aumento de la triptasa simplemente indica degranulacin de los mastocitos y no discrimina entre anafilaxia alrgica y no alrgica. Se ha dicho que el aumento en la concentracin de triptasa srica puede ser menos marcada en la anafilaxia no alrgica. 6. Durante la anafilaxia, los picos de triptasa en aproximadamente 1 hora y su vida media en la circulacin es de aproximadamente 2 horas: la concentracin por lo tanto, cae rpidamente despus de una reaccin anafilctica. 7. El ensayo ms utilizado para triptasa es el inmunoensayo enzimtico Immuno CAP fluorescencia (FEIA), que mide la suma de las concentraciones de A y B-triptasa. A concentraciones elevadas en reposo suele ser debido a una triptasa, secretada constitutivamente por el aumento del nmero de mastocitos en la mastocitosis sistmica. 8. Aunque el ensayo de triptasa actual tiene una alta especificidad, su sensibilidad es relativamente baja y en algunos casos de anafilaxia pueden perderse. 9. La sensibilidad y especificidad de la prueba de triptasa depende del punto de corte que se elija para indicar anafilaxis. Debido a que existe una amplia variacin en la concentracin plasmtica de lnea de base de la triptasa, el cambio en la concentracin de triptasa es ms til que la absoluta concentracin en el diagnstico. 10. Reposicin de lquidos por va intravenosa suele ser necesario durante el tratamiento de una reaccin. Este lquido sediluye la sangre y provoca una cada en la concentracin detriptasa medidos. Esto debe tenerse en cuenta al evaluar la concentracin medida. 11. Despus de la muerte, se detiene la circulacin y triptasa ya no se elimina de la circulacin, las muestras tomadas post-mortem son tiles para evaluar si los eventos de la terminalfueron relacionados con la anafilaxia. Una concentracin detriptasa sobre elevada que aparece en la autopsia tiene un menor valor predictivo de una muestra tomada durante la vida.b-triptasa pueden plantearse en un traumatismo o infarto de miocardio.

Trad. Edison Lucio

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Suspected anaphylactic reactions associated with

Lecturas adicionales.
Fisher MM, Baldo BA. Mast cell tryptase in anaesthetic anaphylactoid reactions. British Journal of Anaesthesia 1998; 80: 2629. Enrique E, Garcia-Ortega P, Sotorra O, Gaig P, Richart C. Usefulness of UniCAP Tryptase fluoroimmunoassay in the diagnosis of anaphylaxis. Allergy 1999; 54:602 06. Payne V, Kam PCA. Mast cell tryptase: a review of its physiology and clinical significance. Anaesthesia 2004; 59: 695703. Brown SGA, Blackman KE, Heddle RJ. Can serum mast cell tryptase help diagnose anaphylaxis? Emergency Medicine Australasia 2004; 16: 120124. Apndice IV, sitios web tiles

http://www.aagbi.org The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland http://www.bsaci.org The British Society for Allergy and Clinical Immunology http://www.immunology.org The British Society for Immunology http://www.resus.org.uk Resuscitation Council UK http://www.eaaci.net The European Academy of Allergology and Clinical Immunology http://www.mhra.gov.uk The Medicines and Healthcare products Regulatory Agency
Informacin de apoyo. Informacin adicional de apoyo se pueden encontrar en la versin online de este artculo: Apndice S1 anestesia anafilaxia Formulario de Referencia. Tenga en cuenta: Wiley-Blackwell no se hace responsable por el contenido o la funcionalidad de cualquier material de apoyosuministrado por los autores. Cualquier consulta (distintos de los materiales que faltan) deben ser dirigidas al autor correspondiente para el artculo.

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Journal compilation

2009 The Association

2009 The Anaesthetists of Great Britain and

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