BAB 3 TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS Tanggal pengkajian Jam Pengkajian Identitas 1. Nama pasien 2. Umur 3. Suku Bangsa 4. Agama 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Alamat

: 27/02/2011 : 28/02/2011 : 09.10.

jam masuk No. RM

: 21.15 : 12030459

Diagnosa Msk :HHF + DCFC III

: Ny. K : 75 thn : Jawa : Islam : SMP : Ibu Rumah Tangga : Kupang Gunung Barat 5/14 Surabaya.

Keluhan Utama : 1. Keluhan utama pasien masuk dengan keluhan utama sesak napas, napas terengah- engah bila melakukan aktifitas seperti berjalan disekitar rumah atau 20 meter dari tempat semula. Masalah keperawatan : Resti penurunan perfusi jaringan b/d penurunan curah jantung. 2. Riwayat penyakit : Nyeri pinggang, sesak napas, sesak, sesak akan bertambah bila melakukan aktifitas berjalan, nyeri tungkai, sulit memiringkan tubuhnya ke kiri dan ke kanan. Riwayat penyakit dahulu: 1. Pernah di rawat 2 bulan yang lalu dengan kasus yang sama. 2. Riwayat penyakit kronik HT, penyakit menular tidak ada.

11

3. Riwayat penggunaan obat, pasien tidak tau nama obatnya. 4. Riwayat alergi tidak ada. 5. Riwayat operasi, pernah dioperasi 5 tahun lalu dengan batu ginjal

Riwayat penyakit keluarga tidak ada. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan, pasien jarang makan sayur- sayuran, hijau karena takut asam uratnya kambuh sehingga pasien konstipasi, sewaktu muda pasien penjual makanan dan doyan makan makan yang berlemak dan asin berbumbu banyak. Masalah keperawatan : Gangguan eliminasi bowel Observasi dan Pemeriksaan Fisik: 1. Tanda-tanda vital S : 36 C N : 86 x/m ireguler,kedalaman sedang, T; 90/60 RR: 30 x/m. Kesadaran kompos mentis. 2. Sistem pernapasan. Keluhan : sesak napas, tidak ada batuk, menggunakan O2 3 l/m, posisi tidur kepala ditinggikan, bunyi napas ronchi tidak ada. Masalah keperawatan : Resti Gangguan pertukaran gas 3. Sistem kardio vaskuler : a. Keluhan nyeri dada, ada bunyi jantung 1 dan 2 b. Suara jantung normal, CRT kuku kaki 5 dtk, kuku tangan 4 dtk, akral hangat dan pucat, JVP normal. Masalah keperawatan : Resti penurunan perfusi jaringan. 4. Sistem persyarafan a. CS 15 b. Refleks fisiologis patella ada,ada keluhan pusing, pupil isokor, sclera anemis,konjungtiva anemis, tidak ada gangguan pandangan, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada gangguan penciuan. c. Istirahat/ tidur 6-8 jam per hari namun pasien tidak dapat tidur nyenyak. Masalahkeperawatan Gangguan pola tidur. 5. Sistem perkemihan a. Kebersihan vulva agak kotor,

12

b. Keluhan kencing : oliguria, produksi urin 700cc/24 jam, kandung kemih tidak membesar, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, c. Intake cairan 500 cc/24 jam, parenteral 500 cc/24 jam infuse PZ life line. d. Alat bantu foley kateter sejak tanggal 26/02/2011. 6. Sistem pencernaan. a. Mulut kotor berbau b. Mukosa kering c. Tenggorokan tidak ada kesulitan menelan, tidak ada pembesaran tonsil. d. Abdomen tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites, ada luka bekas operasi pada pinggang(operasi ginjal). e. Peristaltik 10 x/mnt. f. BAB 1x/2 hari,terakhir tanggal 25/02/2011, konsisten lembek agak padat. g. Diet lunak, napsu makan menurun, porsi makan tidak dapat dihabiskan. Hanya dapat menghabiskan 1/3 porsi makannya. Masalah keperawatan Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 7. Sistem muskuloskletal dan integument. a. Pergerakan sendi agak terbatas karena sakit asam uratnya, kelainan ekstremitas tidak ada, kelainan tulang tidak ada, tidak ada fraktur,kulit tidak sianosis, 8. Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada luka ganggren, hiperglikemia. Pengkajian Psikososial a. Persepsi pasien terhadap sakit merupakan cobaan Tuhan b. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya biasa saja. c. Reaksi saat interaksi kooperatif d. Tidak ada gangguan konsep diri. Personal Higiene dan Kebiasaan a. Mandi/ lap 1x/hari

13

b. Ganti pakaian 1x/hari c. Jarang memotong kuku d. Tidak menyikat gigi. Masalah keperawatan Kurang perawatan diri(personal hygiene). Pengkajian Spiritual Kebiasaan beribadah sebelum sakit sering , setelah sakit tidak pernah. Masalah keperawatan Gangguan pemenuhan kebutuhan spiritual.

Pemeriksaan penunjang ( laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll) Tgl 27/02/2011 BUN 29 ml/dl, Kreatinin 3,44 mg/dl , K: 3,0 mE/Q/L Tgl28/02/2011 GLU 140 mg/dL, TBIL 0,7 mg/dl,DBIL 0,1 mg/dL, CREA 2,4 ml/dL , BUN 24 mg/dl ,AST 38 iu/L, ALT 22 iu/L, ALB 3,8 g/dL, Bilirubin Indirect 0,6 Ureum 51,4. PH: 7,46 mmHg,Pa O2 70 mgHg, Pa CO2 47,3 mgHg.

Pa Thoraks Asimetris : Pulmo tak tampak infiltrate Cor Besar dan bentuk kesan membesar cardiomegali. Terapi/ Obat : - Inj. Furosemid 3x 20 mg(IV) Inj. Ranitidin 2x50 mg (IV) KSR(potassium Kloride) 3x600mg (oral).

14

ANALISA DATA

Tanggal
28/02/2011

Data DS: ps mengatakan sesak napas, napas terengah- engah bila melakukan aktifitas seperti berjalan disekitar rumah atau 20 meter dari tempat semula. DO: CRT kaki 5 dtk, tangan 4 dtk, RR;30x/mnt menggunakan O2 3lt/mnt kanul nasal, Bunyi napas tidak ada ronchi TD 90/60- 100/70, N86 x/m ireguler,kedalaman sedang, PH: 7,46 mmHg,Pa O2 70 mgHg, Pa CO2 47,3 mgHg.

Etiologi Hipertrofi miokard

Masalah Gangguan pertukaran Gas

Penurunan kontraktil jantung

Decom cordis

Refluks ke paruparu

Prioritas Diagnosa Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas b/d adanya aliran refluks ke paru-paru. Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam Gangguan pertukaran gas dapat teratasi. Kriteria hasil : Tidak kelelahan waktu melakukan aktivitas berjalan 20 m, CRT dalam batas normal< 3 dtk ,RR 16-24 x/mn, tidak menggunakan O2, T 120/80, regular,dalam. PH: 7,46 mmHg,Pa O2 70 mgHg, Pa CO2 47,3 mgHg.

15

Intervensi Keperawatan Beri O2 sesuai kebutuhan Pasien R/ Memenuhi kebutuhan oksigenasi alveolar untuk memperbaiki hipoksemia jaringan. Atur posisi tidur kepala ditinggikan R/ Posisi tersebut memfasilitasi ekspansi paru Kaji bunyi napas di semua lapang paru. R/Mengetahui keadaan paru Monitor TTV TD,N,RR R/Mengetahui keadaan hemodinamik Monitor tetesan infuse sesuai indikasi R/memenuhi kebutuhan cairan secara tepat. Balance cairan R/ mengetahui keseimbangan cairan sehingga tidak membuat kelebihan volume cairan. Kolaborasi untuk pemeriksaan Laboratorium, Pa Thoraks: ABGs,CRT R/Hipoksemia dapat memperberat keadaan keadaan paru. Kolaborasi pemberian diuretic. R/ Menurunkan kongesti alveolar dan meningkatkan pertukaran gas. Implementasi 28/02/2011 Pagi jam 08.00 s/d jam 16.00 Mengobservasi pemberian O2 nasal 3 l/mnt Mengatur kepala ditinggikan Mengkaji bunyi napas paru di lapang paru Monitor TTV Memonitor tetesan Infus Menghitung balance cairan Kolaborasi hasil pemeriksaan ABGs, CRT dan Pa Thoraks

Evaluasi : jam 15.30 S: - Psn mengatakan rasa sesak, namun berkurang setelah memakai O2

16

O: - Bunyi napas vesicular, tidak ada bunyi ronchi, TD 90/70100/70mmHg N 86x/mnt irregular, kedalaman sedang RR : 2830 x/mnt, S 36 C,Infus PZ life line/24 jam, Balance : intake : oral 500cc + parenteral 500 cc/24 jam, out put : urin 700 cc (kateter)+ IWL 500 cc, pemberian lasix 20 mg/IV. A : Masalah pertukaran gas belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi Tanggal 01/03/2011. Jam 08.00 15.30. Implementasi : Mengobservasi pemberian O2 nasal. Monitor TTV Menghitung balance cairan. Melayani terapi sesuai instruksi.

Evaluasi jam 15.30 : S: O: TD 90/70, N 88 x/mntiregular, kedalaman sedang RR : 22-26 x/mnt S 36,5 C O2 sdh di aff Infus parenteral aff, tinggal venflon. Kateter aff , intake peroral tdk lebih 1000cc

A : Masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Tanggal 02/03/2011. Jam 08.00- 15-30. Impementasi : Monitor VS Dengar suara paru di lapang paru.

Evaluasi jam 15.30 : S: O: TD 100/60 N 82x/mnt irregular, kedalaman sedang RR 24 x/mnt Suara napas tidak ada ronchi

A: Masalah pertukaran gas teratasi Psn rencana plg

17

WOC. DECOM CORDIS.

HHF, congenital (kelainanan katup)

Tekanan vena pulmonal meningkat

LVH (Left ventrikel hiper tropi)

LVH dan RVH (Right Ventrikel Hypertrof)i

Hypertrofi Miokard

Penurunan kontaktil jantung Decom cordis

Aliran Refluks ke pulmonal Tidak ada pembata san cairan

Gangguan Pertukaran gas

ALO (Acut Lung Oedem)

18