Esteroides Orales

Qu son Esteroides Orales? Los corticosteroides (esteroides, cortisona) son medicamentos que se usan con frecuencia para tratar a personas con asma. Estos medicamentos se pueden tomar por la boca (oralmente) o inhalados. Hay algunos motivos de preocupacin con respecto al uso de los esteroides. Los esteroides pueden ser administrados en diferentes maneras. Pueden ser administrados en dosis muy altas, cuando son inyectados en la vena (intravenoso) para que penetren rpidamente en la sangre y los pulmones. sta no es la manera ms comn de administrar esteroides, y se usa principalmente en casos de emergencia.

Los esteroides pueden ser administrados va oral (por la boca) en forma de pastillas o en forma lquida. Tambin pueden ser administrados en forma de aerosol (spray) por la nariz para alergias al polen o, por la boca para el asma. Esteroides administrados de esta manera se llaman Controllers(para controlar) y son administrados cada da para prevenir que el asma se empeore.

Este Med Fact, le dar informacin sobre los esteroides que se usan para tratar a personas con asma cuando se empeoran y necesitan esteroides orales (por la boca). En su cuerpo se encuentran dos pequeas glndulas (Glndulas Adrenales) que producen 3 clases diferentes de esteroides. Uno de estos ayuda a trabajar con las grasas y el azcar que se consume. Otro ayuda a mantener la cantidad de sal y agua en el cuerpo bajo control. El tercero de estos esteroides hace la diferencia entre las mujeres y los hombres. Este ltimo tiene un efecto directo en la cantidad y en el tamao de los msculos (esteroides anablicos). Los esteroides que usamos para controlar el asma aumentan la primera clase de esteroides (Glucocorticosteroids) y no tienen ningn efecto en los esteroides anablicos que usan los atletas.

Su cuerpo produce esteroides cada da y los enva al torrente sanguneo cada maana. Esto es controlado en el cerebro. El cerebro no puede distinguir entre

sus propios esteroides y los que le receta su doctor. Cmo Funcionan los Esteroides?

Nadie sabe realmente como funcionan los esteroides. Estos trabajan de diferentes maneras para mejorar el asma. Algunas de estas son:

Disminuyen la hinchazn y la rojez (inflamacin) en las vas respiratorias de los pulmones. Remueven el exceso de flema en los pulmones Hacen que las vas respiratorias en los pulmones estn menos agitadas e irritables. Hacen que otros medicamentos acten rpidamente para que el asma se mejore. (relievers) Los esteroides orales pueden ser en pldoras o en forma lquida para los nios. Normalmente, los esteroides son administrados por la boca para controlar el asma cuando esta se empeora. Los esteroides son administrados por un corto perodo de tiempo. Estos perodos pueden durar de 3 a 10 das. Raramente duran semanas y la dosis debe ser reducida lentamente. Los esteroides pueden ser peligrosos si se toman muy a menudo, por largos periodos de tiempo o, si se paran de repente. Debe seguir las ordenes de su doctor cuidadosamente. Su Plan de Accin para el Asma le ayuda a saber cuando tomar los esteroides, las cantidades que debe tomar y cuando debe parar. Hay un pequeo nmero de personas con asma que necesitan tomar esteroides por la boca por largos periodos de tiempo. Esto es solamente para casos muy severos de asma y otras enfermedades del pulmn. Los doctores de National Jewish Health recomiendan, que si usted necesita tomar esteroides orales por largos perodos de tiempo, debe hacerse ver por un especialista (de los pulmones o un alerglogo)

Los Efectos Secundarios de los Esteroides

Efectos secundarios son complicaciones que usted puede tener a causa de un medicamento. Casi todos los medicamentos pueden causar complicaciones. Con frecuencia esto puede suceder cuando se han tomado por largos perodos de tiempo y en dosis muy altas. Esto le puede suceder a cualquiera. Los efectos secundarios de los esteroides son ms comunes cuando se toman por la boca, que cuando se administran con un inhalador. No todas las personas tienen efectos secundarios producidos por los esteroides.

No todos los efectos secundarios afectan a todas las personas. Los siguientes son efectos secundarios comunes cuando los esteroides son administrados por la boca, en grandes dosis y por largos periodos de tiempo:

La densidad de los huesos disminuye (osteoporosis) Presin alta Menos sangre a los huesos, causando dolores en los huesos Aumento de presin en el ojo (Glaucoma) Visin borrosa en uno o en los dos ojos (Cataratas) Aumento de peso Aumento de apetito Aumento de vello en el cuerpo y acn Piel ms propensa a morados Piel menos densa y heridas que no cicatrizan Puede que los nios no crezcan normalmente Los msculos dbiles y doloridos Perdida de perodos menstruales

Aumento de azcar en la sangre (diabetes) Irritacin en el estmago (lceras) Algunas personas tienen cambios emocionales como irritabilidad, depresin y pesadillas. Problemas con infecciones virales simples, como la varicela.

Estas son algunas maneras para tener menos efectos secundarios de los esteroides orales.

Tome la dosis diaria en la maana Tome los esteroides un da s un da no, en la maana Tome los esteroides orales con la comida Tome los esteroides como se lo ha indicado su doctor Trate de tomar esteroides inhalados para disminuir la cantidad de esteroides orales.

Si su asma se esta empeorando y no mejora con el inhalador (reliever), siga cuidadosamente su Plan de Accin para el Asma con las instrucciones de su doctor. Puede que necesite un toque rpido (burst) de esteroides para controlar su asma rpidamente. Siga una dieta apropiada con un aumento de productos lcteos, mucho jugo de fruta y menos sal.

Algunas personas sufren otros efectos secundarios cuando se les disminuye la dosis de esteroides. Estos pueden ser:

Que el asma se empeore Cansancio Debilidad

Dolores en las articulaciones y en los msculos Depresin

Si usted tiene alguno de estos sntomas, llame a su doctor. Si usted a parado de tomar esteroides y tiene una infeccin o, va a tener una operacin, es posible que necesite empezar a tomar los esteroides de nuevo. Llame a su doctor. La mejor manera de tomar los esteroides es siguiendo las instrucciones de su doctor.

Nota: esta informacin se proporciona como un servicio educativo de National Jewish Health.

No es el objetivo de este folleto sustituir la atencin mdica profesional.

Linfoma: Efectos Secundarios Los tratamientos contra el linfoma pueden causar dolor y efectos secundarios en su cuerpo debido a su toxicidad. Usted puede manejar mejor estos problemas cuando conoce que le espera y sabe que hacer. Este formulario lo puede ayudar ya que contiene informacin sobre el dolor y efectos secundarios de la quimioterapia o radioterapia. Tambin encontrara una lista de sntomas y efectos secundarios por los cuales usted debera llamar a su doctor, preguntas para hacer y formas de aprender ms sobre su enfermedad Efectos Secundarios de la Quimioterapia

La quimioterapia utiliza medicamentos que destruyen paran el crecimiento de clulas cancergenas. Pero estos medicamentos tambin destruyen clulas saludables, lo cual puede producir efectos secundarios. Los efectos secundarios varan segn el tipo de medicamento utilizado para la quimioterapia. Estos incluyen:

Disminucin de la Produccin de Clulas Sanguneas: Esto significa que su cuerpo posee menos clulas rojas de lo normal (anemia),

menos clulas blancas (leucopenia) y menos plaquetas (trombocitopenia). Diarrea: Esto es cuando usted tiene frecuentes evacuaciones liquidas varias veces al da. Fatiga: Esto se refiere a sentirse sin energas y cansado todo el tiempo. Perdida del Cabello: La quimioterapia puede o no ocasionar perdida del cabello (alopecia) en cualquier parte de su cuerpo. Lesiones en la Boca (mucositis): La parte interna de su boca se puede tornar roja y dolorosa debido a la quimioterapia. La mayora de estas lesiones pueden ser tratadas con medicamentos. Nauseas o Vmitos: Usted podra tener nauseas (sensacin que desea vomitar) o vmitos (arrojar).

Existen medicamentos que ayudan a prevenir nauseas y vmitos. Avise a su medico si usted presenta nauseas si su medicamento para las nauseas no esta funcionando.

Esterilidad: La quimioterapia puede a veces producir esterilidad (inhabilidad de tener hijos) ya sea temporaria o permanente. Esto ocurre porque la quimioterapia puede daar a los espermatozoides y a los vulos. Existen formas de almacenar espermatozoides y vulos previo a la administracin de la quimioterapia. Consulte con su medico. Lbido: La quimioterapia a menudo puede causar disminucin de la lbido (deseo sexual). Usualmente el lbido retorna a su nivel normal despus de terminada la quimioterapia.

Efectos Secundarios de la Radiacin

La radiacin utiliza rayos-x de alta energa para destruir las clulas cancergenas. La radiacin puede causar efectos secundarios. Estos efectos secundarios aparecern en el rea de su cuerpo que ha sido irradiada. Incluyen:

Fatiga: Esto se refiere a sentirse sin energas y cansado todo el tiempo. Perdida del Cabello: A veces la radiacin cause la perdida del cabello, pero solo en el rea de su cuerpo que ha sido irradiada. Esto significa que si usted recibe radiacin en su estomago e intestinos, usted no perder el cabello de su cabeza. Esto no es lo mismo que la perdida del cabello por la quimioterapia. Nausea: Usted podra tener nauseas (sensacin que desea vomitar) despus del tratamiento con radiacin. Esto ocurre sobre todo en personas que reciben radiacin al abdomen (estomago e intestinos). Cambios en la Piel: Su piel se puede ponerse roja y podra tener comezn o dolor. Los cambios en la piel casi siempre desaparecen despus de terminada la terapia de radiacin.

Efectos Secundarios de los Esteroides

Frecuentemente pacientes reciben esteroides (cortisona, prednisone, dexametasona, o glucocorticoide). Estos medicamentos pueden tener efectos secundarios como:

Insomnio: Esto es cuando no puede dormir Incremento del Apetito: Sentirse bastante hambriento todo el tiempo Cambios en la Personalidad/Estado de Animo: Esto es cuando usted se siente molesto o ms ansioso de lo normal. Podra sentirse tambin ms emotivo que antes. Aumento de Peso: Podria aumenta bastante peso en un periodo de tiempo corto.

Los esteroides son utilizados frecuentemente por cortos periodos de tiempo, por lo que la mayora de estos efectos secundarios no podrian llegan a ocurrir. Areas Importantes del Tratamiento: Como Ayudarse a uno Mismo

Hay algunas cosas que usted puede hacer para disminuir los efectos secundarios de la quimioterapia o la radiacin:

Tome abundantes lquidos antes de la quimioterapia. Puede tomar agua, sodas sin cafena y consom. Evite ctricos o jugo de tomate si su boca esta irritada. La leche y crema le pueden ayudar con la irritacin. Coma comidas en raciones pequeas y mas seguidas en vez de raciones grandes pocas veces al da. Tome medicamentos para prevenir las nauseas antes de la quimioterapia. Si tiene diarrea o vmitos, tenga cuidado de no deshidratarse (perdida de fluidos en el cuerpo). Evite estar entre grandes grupos de personas con resfrios si sus glbulos blancos estn bajos. Mientras esta en altas dosis de esteroides, trate de evitar tomar importantes decisiones, pues su habilidad de razonar podra estar afectada .

Informacin Importante para dar a su Doctor

Usted debe avisarle a su onclogo si esta tomando otros medicamentos. Estos medicamentos podran interactuar y afectar el tratamiento. Estos medicamentos incluyen hierbas, vitaminas, suplementos, grandes cantidades de comidas/bebidas (como t), o medicamentos que otro doctor le recet. Cuando Llamar a su Doctor

Pregunte o avsele a su doctor/a o enfermero/a sobre algo que le este molestando o algo que sea diferente durante su tratamiento.Algunos problemas podran necesitar atencin medica inmediata, estos incluyen:

Fiebre de 38.6 C (100.5 F) o mas (usted podra tener escalofros antes de la

fiebre) Estreimiento o diarrea por ms de 48 horas Mareos (perdida del equilibrio) Falta de aire severo (sentir que no puede respirar) Sangrados que no paran rpidamente Lesiones inusuales que no sanan Nauseas constantes o vmitos a pesar de estar tomando medicacin

Cmo dejar de tomar medicamentos esteroides sin peligro ? Qu son medicamentos esteroideos?

Los esteroides son medicamentos con efectos antiinflamatorios fuertes. Pueden disminuir la inflamacin, es decir, el enrojecimiento, hinchazn y la sensibilidad al tacto. Los esteroides son tiles para muchas condiciones incluso el asma y la artritis. Vienen a manera de tabletas, como inhaladores o aerosoles nasales, en cremas o ungentos. Las tabletas de esteroides ayudan a tratar la inflamacin y el dolor en condiciones tales como artritis y lupus. Los inhaladores y aerosoles nasales ayudan a tratar el asma y las alergias. Las cremas y los ungentos pueden ayudar en algunas condiciones de la piel tales como el eccema y la dermatitis por contacto.

Los medicamentos esteroideos son peligrosos?

Los esteroides son medicamentos efectivos y que pueden prevenir la muerte, pero tambin pueden causar efectos secundarios. Estos efectos secundarios incluyen "adelgazar" la piel, aumentar el nivel de azcar en la sangre, resequedad en la boca, ciclos menstruales irregulares, aumentar la presin arterial y debilitar los huesos. Por causa de estos efectos secundarios los esteroides con frecuencia solamente se usan durante un tiempo corto.

Su cuerpo normalmente fabrica esteroides por si mismo. Cuando usted usa esteroides

en tabletas, aerosoles o cremas, su cuerpo puede dejar de producir sus propios esteroides. Cuando usted est bajo estrs, por ejemplo, por causa de infecciones o ciruga, su cuerpo normalmente produce ms esteroides. Pero si usted ha estado tomando esteroides durante largo tiempo, su cuerpo puede no ser capaz de producir suficiente cantidad de esteroides durante estos momentos de estrs. En estos momentos, usted puede tener que tomar mayor cantidad de medicamento esteroideo.

Qu sucede cuando me disminuyen mi medicamento esteroideo?

A medida que se disminuye su medicamento esteroideo, su cuerpo debe comenzar a producir ms esteroides por cuenta propia. Esto puede tomar unas pocas semanas o incluso unos pocos meses. Mientras que su cuerpo se acostumbra a producir sus propios esteroides usted puede sentir mareo, desvanecimiento o cansancio, puede tener dolor de estmago y dolores corporales. Estos problemas a veces se conocen como sntomas de abstinencia a los esteroides. Si usted tiene cualquiera de estos sntomas o nota cualquier otro sntoma inusual mientras que le estn disminuyendo su medicamento esteroideo, avsele a su mdico enseguida.

Cmo me disminuirn mi medicamento esteroideo?

La cantidad de esteroides que usted toma se disminuye poco a poco. Su mdico le dar un esquema a seguir con respecto a cmo tomarse el medicamento. Es importante que usted se cia a este esquema cuidadosamente.

Si ha llegado el momento de dejar de tomar esteroides despus de que usted los ha estado tomando durante largo tiempo, su mdico puede querer hacerle una prueba de sangre simple para ver cundo puede dejar de tomar por completo el medicamento. Incluso cuando se deja de usar el medicamento por completo, su cuerpo puede reaccionar lentamente para producir la cantidad adicional de esteroide que usted requiere en momentos de estrs. En estos momentos, su mdico puede querer que usted contine o que vuelva a comenzar a tomar sus medicamentos esteroideos hasta que el perodo de estrs haya pasado.

Qu puedo hacer para prevenir los sntomas de abstinencia de los esteroides?

Nunca deje de tomar su medicamento esteroideo a menos que su mdico se lo indique. No tome ningn otro medicamento al mismo tiempo con esteroides; incluso medicamentos que se obtienen sin receta mdica sin consultar con su mdico primero. Piense en comprar un brazalete con su informacin mdica anotada en este. Si por algn motivo pierde el conocimiento, este brazalete le informar a los trabajadores de la salud de emergencias que usted est tomando esteroides. Siempre dgales a los trabajadores del rea de la salud que usted est tomando medicamento esteroideo. Si se siente enfermo mientras que le estn disminuyendo su medicamento esteroideo infrmele a su mdico enseguida.

Efectos adversos de los esteroides La frontera entre los poderosos efectos antiinflamatorios de los esteroides y sus efectos adversos esta muy cercana, el efecto benfico o la presentacin de estos depender de factores tales como la concentracin, duracin de la exposicin y variables celulares y tisulares mltiples. Adems, los esteroides son hormonas que cumplen un papel regulador que al ser administradas por va exgena van a generar manifestaciones fisiolgicas inadecuadas como el sndrome de Cushing y su retiro despus de uso crnico inducir las manifestaciones de supresin por feedback negativo como las crisis addisonianas.

Las mltiples dosis, vas de administracin y las diferentes patologas que se tratan con estos medicamentos hacen que sea difcil conocer la verdadera incidencia de los efectos secundarios de los esteroides, aqu se revisan algunas de ellas.

Efectos a nivel seo

Desde que hace ms de 50 aos se describieron los efectos clnicos benficos de los esteroides, tambin, rpidamente, se identificaron los efectos deletreos a nivel seo. Los mecanismos por los cuales los glucocorticoides inducen la prdida sea incluyen: disminucin de la absorcin intestinal de calcio e incremento de la excrecin urinaria de calcio, hiperparatiroidismo secundario, inhibicin de la funcin de los osteoblastos, inhibicin de factores de crecimiento (factores de crecimiento tipo insulina I y II y el factor de crecimiento transformante beta), incremento en la resorcin sea y disminucin de las hormonas sexuales.

El efecto a nivel intestinal es mediado por varios mecanismos: a) Disminucin del transporte activo transcelular. b) Disminucin del transporte en el borde en cepillo c) Disminucin de la sntesis de protenas transportadoras de calcio. d) Disminucin de la liberacin de calcio por parte de la miocondria. e) Disminucin de la unin del 1-25 dihidroxivitamina D a la mucosa intestinal y aumento de la tasa de degradacin de la misma en lamucosa intestinal.

La funcin de los osteoblastos es directamente inhibida por los glucocorticoides, efecto que se presenta dentro de la primera semana de iniciacin del tratamiento y permanecer inhibida durante toda la duracin de este. Se produce disminucin de la replicacin de los preosteoblastos y deterioro del desarrollo de osteoblastos maduros, inhibiendo la sntesis de osteocalcina y expresin de colgeno tipo I.

La prdida sea inducida por esteroides es mas rpida durante los primeros 6 a 12 meses de tratamiento, afectando mas el hueso trabecular que el cortical. La reduccin en la densidad mineral sea (DMO) es un hallazgo comn al uso crnico de esteroides, Laan y colaboradores muestran como a dosis de 7,5 mgs de prednisona por 5 meses se presentan una disminucin del 8% en la DMO a nivel de la columna lumbar. La osteoporosis se presenta de una manera dosis dependiente. Aunque no hay una dosis verdaderamente segura, menos de 5 mgs por da parece ser el umbral por debajo del cual la toxicidad de los esteroides sobre el hueso afecta menos a los pacientes. Dosis diaria entre 5 y 9 mgs de prednisona se asocian con prdida sea a nivel de la espina lumbar pero no sobre el cuello femoral. Debe anotarse que el uso de la terapia de das alternos no disminuye el riesgo de osteoporosis por esteroides.

Pese al gran conocimiento que existe sobre el efecto seo del uso crnico de los esteroides, la formulacin de terapia protectora por parte de los mdicos no es la

esperada. Un trabajo de Peat y colaboradores describe como de 214 pacientes a quienes se inicia terapia crnica con esteroides por diferentes patologas, a solo el 6% se le administr algn rgimen preventivo.

Dentro de las estrategias para reducir el efecto metablico seo se recomiendan:

a) Uso de la dosis mas baja posible de esteroides de accin corta o preparaciones tpicas de ser posible.

b) Mantener una dieta bien balanceada y baja en sodio, con ejercicios de soporte de peso e isomtricos para prevenir la debilidad muscular proximal.

c) Asegurar una dosis de 1500 mgs diarios mas una dosis de 400 a 800 unidades de vitamina D. La hipercalciuria debe ser monitorizada.

d) A menos que este contraindicada, el reemplazo hormonal debe iniciarse en toda mujer postmenopusica, mujeres premenopusicas con bajo nivel de estradiol y hombres con bajo nivel de testosterona.

e) Prescribir diurtico tiazdico para controlar la hipercalciuria.

f) Medir la densidad mineral sea al inicio y cada 6 a 12 meses durante los primeros 2 aos de terapia para evaluar la eficacia del programa de tratamiento.

g) Si la prdida sea se presenta pese al tratamiento apropiado o si la terapia hormonal esta contraindicada, se debe considerar el uso de otro agente antiresortivo como los bifosfonatos o la calcitonina.

El uso de los agentes que estimulan la formacin sea requiere estudios ms

prolongados que permitan demostrar la eficacia que se observa en algunos estudios cortos publicados. 1, 3, 9-14.

La necrosis sea avascular es una complicacin que se presenta usualmente con el consumo de esteroides. Su fisiopatologa no esta bien esclarecida y se suele presentar en cabeza femoral, rodillas y hombros. El riesgo de desarrollar esta complicacin est relacionada con la dosis y el tiempo de exposicin, suele observarse con la utilizacin de dosis altas aunque este efecto tambin se ha visto con dosis bajas.

La miopata inducida por los esteroides suele presentarse con dosis superiores a los 30 mgs diarios. Por ser esta dosis poco usual en el tratamiento de la artritis reumatoide no se harn ms consideraciones.

Efectos inmunolgicos

Estos efectos son consecuencia directa de los efectos vistos en la revisin del mecanismo de accin de los glucocorticoides. Sin embargo, aunque este es el efecto que se desea para suprimir la respuesta autoinmunitaria, as mismo este resulta en un incremento del riesgo de enfermedades por bacterias, virus, hongos e infecciones por protozoarios. El riesgo de infeccin depende de la dosis y el tiempo de administracin del medicamento. Se considera que a las dosis bajas de esteroides que se utilizan para el tratamiento de la artritis reumatoide no ocurre deterioro de los mecanismos de defensa del husped1. Esta aseveracin es controvertida por un estudio de Saag y colaboradores en donde se comparan los efectos secundarios de esteroides entre dos grupos de pacientes consumidores y no consumidores; dentro del grupo que consuma esteroides se presentaron 14 infecciones serias contra 4 en el grupo no consumidor15.

Con relacin a los pulsos que se utilizan en los momentos de exacerbacin de la entidad, se ha visto que los bolos nicos de dosis altas de esteroides no aumentan el riesgo de infeccin y dosis inferiores como 40 mgs diarios por menos de 14 das tampoco lo hacen. Sin embargo, dosis acumuladas mayores de 700 mgs hacen que el riesgo de infeccin comienza a aumentar.1 Un estudio norteamericano evalu las causas de muerte en pacientes con AR, y confirm que la principal causa de mortalidad es la infeccin16.

Efectos en el sistema cardiovascular

Dentro de los efectos secundarios de los esteroides la afeccin del sistema cardiovascular pasa en ocasiones desapercibida y su impacto es de trascendental importancia. Esta importancia se debe a que estos medicamentos aceleran el desarrollo de la ateroesclerosis, temido cambio a nivel endotelial causante de las principales causas de muerte en el mundo occidental. El uso crnico de los esteroides en los pacientes con artritis reumatoide, acelera el desarrollo de ateroesclerosis por diferentes mecanismos como la generacin de intolerancia a la glucosa, dislipidemia, imbalance entre los mecanismos de fibrinolisis y trombosis y el conocido efecto elevador de la presin arterial. Los pacientes con AR tienen una mortalidad incrementada como ya se ha comentado y la enfermedad cardiovascular es una de las dos causas que mas contribuyen en la disminucin de la sobrevida.16-18

Debido a que no es objetivo de este artculo hacer una revisin completa de los efectos secundarios de los esteroides se invita a revisar las bibliografas mencionadas para una mayor informacin sobre los efectos a nivel a) Gastrointestinal, b) Dermatolgico, c) Neuropsiquitrico, d) Oftalmolgico, e) Endocrino y metablico.1, 3, 16

"Ganar una batalla o perder la guerra"

Esta muy diciente expresin fue utilizada por el Dr. James Fries de la Universidad de Stanford en California, al referirse al famoso artculo de Kirwan sobre la efectividad de los esteroides en detener la progresin radiolgica de la AR. Plantea en una frase contundente la disyuntiva a la que se enfrenta el mdico cuando decide iniciar el tratamiento con glucocorticoides en un paciente.19 Luego de revisar los efectos inmunomoduladores y los adversos de los esteroides, se deben o no utilizar estos medicamentos en el tratamiento de la AR?

En los siguientes prrafos se revisan algunos aspectos que pueden ayudar a tomar esta decisin.

1. Qu dosis utilizar?

Los glucocorticoides representan la clsica situacin del cuchillo de doble filo, por un lado controlan el proceso inflamatorio y por el otro sujetan al paciente a impredecibles y potencialmente serios efectos secundarios. La conclusin es que la dosis a utilizar debe ser la mas baja posible que genere efectos antiinflamatorios y produzca la menor proporcin de efectos secundarios.

2. Cmo se define terapia de baja dosis?

El umbral entre efectividad y toxicidad de los esteroides esta en la dosis administrada. Para el 80% de los reumatlogos norteamericanos menos de 10 mgs/da es la dosis que tiene la mejor relacin riesgo beneficio.20 Sin embargo en un esfuerzo para lograr la mayor efectividad y la mnima toxicidad, la dosis de esteroides se ajusta con incrementos tan pequeos como de 1 mg.

Si bien, la controversia hacia que dosis baja es la mas recomendable se ha saldado a favor de las dosis menores de 10 mgs/da, esta conclusin ha partido de estudios que tienen sesgos en la seleccin, con grupos de pacientes que no son del todo comparables y con la utilizacin concomitante de los medicamentos de segunda lnea, que por supuesto ensombrecen la validez de los resultados.

Al concepto de terapia de dosis baja se le adiciono el de terapia puente. Con el nimo de disminuir el tiempo de exposicin y aprovechar la rapidez de inicio en los efectos antiinflamatorios, Harris y colaboradores y posteriormente Caldwell y Furst propusieron que los esteroides fuesen utilizados cautelosamente como un "puente" entre los antiinflamatorios no esteroideos y los seguros y mas efectivos medicamentos antirreumticos de accin lenta.2,15

3. Cul es la relacin riesgo beneficio de las dosis bajas de esteroides?

Despus de 50 aos de utilizar estos medicamentos es sorprendente que esta pregunta, bsica para el uso de todo medicamento, sea difcil de contestar debido a la dificultad para obtener estudios que sean comparables y que muestren resultados a largo plazo, factor fundamental para evaluar el real potencial txico del medicamento.

Por qu SI utilizar esteroides

El descubrimiento de sus potentes efectos antiinflamatorios mereci el Nobel a Hench y colaboradores y este efecto contina siendo la razn de su formulacin para el tratamiento de la AR pese al temor de sus efectos colaterales.

Los primeros estudios en mostrar la utilidad del uso de estos medicamentos se publicaron en 1959 y 1960. En estos estudios, que no fueron controlados, se inform que los esteroides proporcionan beneficio sintomtico y pueden prevenir la destruccin articular.21 Mas adelante Weiss invoca un papel modificador de la enfermedad para los glucocorticoides en la AR, pero es Kirwan quien en un artculo publicado en New England Journal of Medicine atrae los mayores comentarios por informar que en un grupo de 106 pacientes tratados con una dosis de 7,5 mgs de prednisona durante dos aos, se observ una sustancial reduccin de la tasa de progresin radiolgica de la enfermedad. La importancia del artculo radicaba adems del resultado en que su metodologa fue doble ciego y con placebo.21 A este estudio sigui otro trabajo publicado en 1998 por el mismo grupo en donde informan que el retiro de los esteroides durante el tercer ao de seguimiento, gener un deterioro significativo del ndice de Larsen con aumento en el nmero de erosiones en las articulaciones evaluadas.22

Un interesante meta-anlisis publicado por el grupo de Saag en Artritis y Reumatismo de 1996 evala la eficacia de los esteroides en AR, sin hacer consideraciones sobre sus efectos secundarios. La primera conclusin es que la calidad de los estudios evaluadores de eficacia no es la mejor. Sin embargo, a dosis bajas (10,2 5,6 mgs) y por perodos no mayores a 7 meses, los esteroides son superiores al placebo y comparables con algunas drogas de segunda lnea en el mejoramiento de parmetros comunes de actividad de la AR.23

Estudios recientes tambin dan cuenta de las bondades de la dosis bajas de esteroides, tanto en trminos de eficacia como en la baja presentacin de efectos secundarios. Jacobs y colaboradores presentan datos sugiriendo que 10 mgs/da de prednisona reducen sustancialmente la progresin del dao radiolgico en AR temprana.24 Zeidler, utilizando 5 mgs/da de prednisona en el tratamiento de AR temprana, concomitantes con terapia de segunda lnea, demuestran beneficios tanto a corto plazo como mejora sostenida de signos y sntomas. Sin observar mayor influencia en la DMO durante los dos aos de observacin.25 A esta ltima observacin se adiciona que la AR produce por s misma osteoporosis tanto regional como generalizada, se ha sugerido entonces, que los esteroides pueden comportarse como "preventivos" de la prdida sea por mejorar el estado funcional y disminuir el nivel de citoquinas inflamatorias que causan reabsorcin sea.

Por qu NO dar esteroides

La mortalidad y las hospitalizaciones son una manera importante de analizar el impacto del uso de los esteroides en los pacientes con AR. Scott y cols notaron una mortalidad del 35% en un seguimiento a 20 aos en donde la prednisona se utiliz rutinariamente. Los investigadores atribuyeron algunas de estas muertes al uso de los esteroides. Wolfe describi un incremento de 1,5 veces en el riesgo de morir dentro de los pacientes que consuman esteroides comparados con los controles. Otro estudio mostr que con dosis promedio de 6,9 mgs se aument la frecuencia de hospitalizaciones por fracturas y cataratas. Varios estudios retrospectivos indican que el uso de esteroides en bajas dosis es un predictor de numerosos y potencialmente serios efectos adversos. En otro estudio, aun despus de ajustar estadsticamente variables significativas de severidad de la enfermedad como los ndulos reumatoideos y erosiones seas, la dosis promedio de esteroides fue el mas potente predictor de eventos adversos serios.20

La controversia sobre la dosis segura de esteroides se inclina a favor del no uso debido a que los estudios existentes son en general de pobre calidad, reflejando debilidades en el diseo del estudio. El estudio de Kirwan y cols, por ejemplo, fue ampliamente criticado por el diseo estadstico. Se indic que se presentaron sesgos en la seleccin de los pacientes y se pidieron explicaciones sobre el anlisis que se aplic del puntaje de Larsen. Adems, en lneas generales el seguimiento a los pacientes en los estudios que muestran efectividad se ha realizado en tiempos relativamente cortos. En el mismo estudio de Kirwan, se nota cmo a los tres aos ya

haba una prdida del 41% de los pacientes de la cohorte original en quienes se supona haba un efecto benfico del tratamiento.22

Un interesante estudio de casos y controles realizado con una cohorte de 893 pacientes seguidos desde 1966, en donde se administr prednisona a un grupo de 122 pacientes apareados con 122 controles con las mismas caractersticas, arroj los siguientes resultados: La duracin promedio del uso de prednisona fue de 6,9 aos con una dosis promedio de 8.0 mg/da. La prednisona fue eventualmente suspendida en el 34% de los pacientes. La expectativa de vida y causas de muerte fueron similares en ambos grupos. No se observaron diferencias en los niveles de Hemoglobina, VSG, valoracin global, ndice de Lansbury, clase funcional e ndice de HAQ entre los dos grupos ni antes de iniciar la prednisona ni 5 de aos despus de su uso. Diez aos despus, los resultados del HAQ fueron similares en los dos grupos, el ndice de Lansbury y la valoracin global del paciente fue peor en los tratados. Como era de esperarse los eventos adversos especialmente fracturas y cataratas fueron observados mas en el grupo de prednisona. La conclusin de este trabajo es que aunque los estudios de casos y controles reducen los sesgos de seleccin no los eliminan. No obstante, hay una prdida del beneficio a largo plazo con el uso de prednisona por lo que se debe ser cauteloso con el tratamiento agresivo y a largo plazo con estos medicamentos.26

Finalmente, muchos mdicos reconocen dificultades significativas en tratar de retirar los esteroides para muchos de los pacientes en quienes se ha iniciado la terapia. El retiro abrupto genera recadas, algunas veces dramticas, an aplicando disminuciones progresivas del medicamento 2, 20.

Recomendaciones finales

Los resultados de los estudios son tan variados y en ocasiones tan antagnicos, que tomar partido a favor de administrar o no los esteroides es una decisin mas del resorte del arte de la medicina. Sin embargo, existen algunas indicaciones para el uso posible de los corticosteroides en AR. Estas son:

Terapia "puente" para pacientes quienes han experimentado un deterioro funcional

severo con limitaciones que interfieren con el diario vivir o las actividades vocacionales.

Pacientes con contraindicaciones para el uso de los AINES, quienes tienen inflamacin aguda que improbablemente respondern rpido a medicamentos de segunda lnea.

Vasculitis reumatoide u otro compromiso que ponga en peligro la vida o el dao de un rgano (escleromalacia perforans)

Hombres o mujeres que no tengan riesgo de prdida sea, para quienes los esteroides pueden ser una razonable combinacin con otros regmenes y siempre utilizando dosis inferiores a 10mg/da.

Mujer embarazada o lactando con AR activa.

As mismo, existen recomendaciones para utilizar corticosteroides en una forma segura y efectiva:

Use una dosis inicial menor de 15 mgs/da.

Disminuya la dosis lo mas rpido posible a la dosis mas cercana al rango fisiolgico (7,5 mg/da). Posteriormente se pueden disminuir las dosis en una forma ms lenta para evitar las agudizaciones.

Ejercer una vigilancia especial en los pacientes a quienes se les administra en forma concomitante AINES, debido a los efectos txicos son sumatorios en dao renal y en el tracto gastrointestinal.

 Controlar peridicamente la glicemia, presin arterial y examen oftalmolgico.

Controlar los efectos a nivel seo con suplementos de calcio y vitamina D y realizar estudios de densitometra para valorar necesidad de tratamiento antiosteoportico.

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