PROC. ADM.

N 6 RENOVACION DE INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE ENTIDADES E INSTITUCIONES EXTRANJERAS DE COOPERACION TECNICA INTERNACIONAL - ENIEX

Lugar y fecha ----------------------------------Solicitud de Renovacin Registro de ENIEX ----------------------------------Srta. Abogada Luca Surez Olivares Directora de Operaciones y Capacitacin Agencia Peruana de Cooperacin Internacional - APCI Presente.--------------------------- (Nombre de la institucin, persona jurdica de derecho privado sin fines de lucro) ---------- (siglas), debidamente representada por ------------------------- (nombre del representante), identificado con --------------------- (documento de identidad), sealando domicilio legal en ---------------------------- (domicilio legal de la institucin), ante usted me presento y digo: Que al amparo del Decreto Legislativo N 719 y Decreto Supremo N 015-92-PCM, solicito a usted tenga a bien disponer la RENOVACIN de Inscripcin de mi representada en el Registro de ENIEX, as como el otorgamiento de la respectiva Resolucin, para lo cual cumplimos con adjuntar los siguientes requisitos de ley: (detallar los documentos que se adjuntan, los cuales deben guardar correspondencia con los requisitos exigidos). El que suscribe manifiesta que lo sealado en el presente documento y en los anexos adjuntos tiene carcter de Declaracin Jurada.

--------------------------------Firma del representante

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FICHA UNICA DE REGISTRO

(MARCAR CON X)

F002-05

Entidades e Instituciones extranjeras de Cooperacin Tcnica Internacional ENIEX REGISTRO: Organizaciones No Gubernamentales de Desarrollo ONGD
Instituciones Privadas sin fines de lucro receptoras de Donaciones de carcter asistencial o educacional provenientes del Exterior IPREDA

INSCRIPCIN

RENOVACION

SOLICITUD:
(MARCAR CON X)

INFORMACIN INSTITUCIONAL
Nombre: Siglas: En el extranjero: Domicilio Legal: Distrito/Esta do: Telfono: E-Mail: En el Per: Domicilio Legal: Distrito : Telfono: E Mail: R.U.C. :
(Para el caso de las ENIEX)

Pas: Fax: Pgina Web:

(Para ambos casos)

Provinci a: Fax: Pgina Web:

Departame nto:

(Departamento, Provincia, Distrito) mbito de accin: Representant e: Modalidades Asesoramiento Capacitacin: CTI:

Voluntarios:

Donaciones:

Objetivos de Desarrollo Estratgicos ODE:

(indicar cdigo de catlogo)

Consejo Directivo

Nombre

Cargo

D.N.I.

Fecha Constitucin:

Asociados

Notar io:

Fecha Inscripcin SUNARP:

RECURSOS HUMANOS

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Profesionales de Apoyo a la Capacidad Operativa

Nombre Profesin Cargo

Nmero

Personal Administrativo
Nombre Profesin Cargo

Nmero

TOTAL

Local propio Alquilado RECURSOS FISICOS Casa de uno de los socios Concesin (otros) Vehculo/s propio (auto-camioneta-motos, etc.) Equipo de apoyo para trabajo de campo (proyector, retroproyector, videograbadora, mquina fotogrfico, etc.) Equipos de oficina (fotocopiadora, computadora, impresora, etc.)
(MARCAR CON X)

RECURSOS FINANCIEROS (indicar perodo y unidad de medida, por proyecto ejecutado)

INGRESOS
Propios: (para el caso de ONGDs y ENIEX) Nombre del Proyecto y/o Actividad Fuentes Nacionales: Fecha Inicio Fin. Fuente / Pas Entidad Ejecutora Fuentes Extranjeras: Beneficiario s Montos anuales ejecutados Ao 1 Ao 2 US $ US $

(para el caso de IPREDA) N Resolucin Aprobada

Fecha

Sector que aprob Resolucin

Beneficiarios

Monto Aprobado

Declaro bajo la gravedad del juramento que mi representada no cuenta entre sus miembros con empleados pblicos que desempeen actividades o funciones en nombre o al servicio del Estado que generen una situacin de conflicto de intereses o la utilizacin de informacin privilegiada para beneficio propio o de terceros en forma directa o indirecta que conlleven la comisin de infracciones a la Ley N 27815 . Ley de Cdigo de tica de la Funcin Publica y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 033-2005-PCM.

----------------------------------Representante Legal

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Cuatro reas estratgicas para la Cooperacin

Competitividad sostenible

Institucionalidad

Desarrollo humano

Seguridad humana

Objetivos Estratgicos de la Cooperacin Internacional

A. Seguridad Humana
A001 A002 A003 Desarrollar una red de proteccin social que resguarde el capital humano en situacin de riesgo. Asegurar el acceso universal al agua potable, saneamiento, servicios e infraestructura bsica. Eliminar toda clase de exclusin y discriminacin (objetivo transversal).

B. Institucionalidad
B001 B002 B003 Lograr un Estado democrtico, transparente y eficiente. Garantizar el acceso universal a la Justicia y asegurar la paz. Apoyar al proceso de descentralizacin (objetivo transversal).

C. Desarrollo Humano
C001 C002 D001 D002 D003 D004 Asegurar el acceso universal a una educacin de calidad. Mejorar la salud y nutricin de la poblacin para garantizar una vida activa y saludable. Promover la competitividad nacional y asegurar oportunidades laborales justas para todos. Garantizar el uso sostenible de los recursos naturales y proteger el medio ambiente. Desarrollar la ciencia y tecnologa en el pas. Fortalecer la Integracin del Per al mercado Mundial.

D. Competitividad Sostenible

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HOJA DE VIDA
I. DATOS PERSONALES Nombre Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento DNI Telfono (Fijo) Correo electrnico II. ESTUDIOS REALIZADOS Primaria Secundaria Universidad Bachiller Ttulo Otros III. : : : : : : : : : : : :

EXPERIENCIA PROFESIONAL Instituciones / Cargos ocupados / Perodos

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GUA PARA LA FORMULACIN DE PERFILES DE PROYECTOS DE COOPERACIN INTERNACIONAL

DATOS GENERALES
FECHA DE PRESENTACION N DE EXPEDIENTE TITULO DEL PROYECTO SIGLAS DEL PROYECTO SECTORES SECTOR PRIORIDAD

AREAS TEMATICAS AREA TEMATICA PRIORIDAD

INSTITUCIONES RELACIONADAS AL PROYECTO INSTITUCION SOLICITANTE y RESPONSABLE CODIGO REFERENCIAL (RUC p. Ejem.) NOMBRE DE LA INSTITUCION DIRECCION TELEFONO/FAX CORREO ELECTRONICO TIPO DE INSTITUCION(*) INSTITUCION EJECUTORA 1 CODIGO REFERENCIAL (RUC p. Ejem.) NOMBRE DE LA INSTITUCION DIRECCION TELEFONO/FAX CORREO ELECTRONICO TIPO DE INSTITUCION(*) INSTITUCION EJECUTORA 2 CODIGO REFERENCIAL (RUC p. Ejem.) NOMBRE DE LA INSTITUCION DIRECCION TELEFONO/FAX CORREO ELECTRONICO TIPO DE INSTITUCION(*) INSTITUCION COOPERANTE CODIGO REFERENCIAL (RUC p. Ejem.) NOMBRE DE LA INSTITUCION DIRECCION TELEFONO/FAX CORREO ELECTRONICO TIPO DE INSTITUCION(*) NIVEL DE COORDINACIN Si ( ) No( ) INSTITUCION COOPERANTE 2 CODIGO REFERENCIAL (RUC p. Ejem.) NOMBRE DE LA INSTITUCION DIRECCION TELEFONO/FAX CORREO ELECTRONICO TIPO DE INSTITUCION(*) NIVEL DE COORDINACION Si ( ) No( ) Detllese la informacin de otras instituciones en caso las hubiere.... LOCALIZACION Departamento Provincia Distrito Centro poblado Localidad AREA DE INFLUENCIA DEL PROYECTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CENTRO POBLADO

DURACION(Meses) FECHA INICIO ESTIMADA FECHA TERMINO ESTIMADA COSTO TOTAL(US $)

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DEL PROYECTO JUSTIFICACION DESCRIPCION DEL PROYECTO

BENEFICIADOS Hombres Mujeres Nios Ancianos ORIENTACION DEL PROYECTO Nivel de vida Pobre extremo Muy pobre Pobre Regular Aceptable Edad Nios Jvenes Adultos Ancianos Genero Hombres Mujeres Zona Rural Urbana Actividad Comedores populares Club de Madres Artesanos Pescadores Mineros Ganaderos Docentes Agricultores Pequeos Empresarios y Microempresarios(PYMES) Informales y ambulantes Otros Situacin social Desempleados Discapacitados Desplazados Adictos Escolares Universitarios Otros

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ESTRUCTURA DEL PROYECTO OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROYECTO OBJ. 1 OBJ. 2 RESULTADOS Resultado 1 Resultado 2 Resultado 3 INDICADORES DE RESULTADO DESCRIPCION DEL INDICADOR Resultado 1 Indicador 1 Indicador 2 Resultado 2 Indicador 1 Indicador 2 UNIDAD DE MEDIDA META ESTIMADA

ACTIVIDADES A REALIZAR Resultado 1 Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Resultado 2 Actividad 1 Actividad 2 SUPUESTOS Y RIESGOS

MARCO INSTITUCIONAL COMPETENCIA Y LEGITIMIDAD INSTUCIONAL

INSTITUCIONES RELACIONADAS CON LA INSTITUCION EJECUTORA CODIGO REFERENCIAL (RUC p.e.) NOMBRE DE LA INSTITUCION DIRECCION TELEFONO/FAX CORREO ELECTRONICO TIPO DE INSTITUCION(*) Continuar detallando la informacin de otras instituciones relacionadas a la Institucin Ejecutora

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RECURSOS NECESARIOS PARA LA EJECUCION DEL PROYECTO RECURSO HUMANO DOCUMENTO DE IDENTIDAD NOMBRE DE LA PERSONA CARGO A DESEMPEAR PROFESION/ESPECIALIZACION NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO TIEMPO COMPLETO/PARCIAL TIPO DE ACCION A REALIZAR OBSERVACIONES A LA PERSONA(EXPERIENCIA)

Continuar detallando la informacin de otras personas relacionadas con el proyecto VALORIZACION DE LOS RECURSOS FUENTES EXTERNAS FE1 FE2... CONTRAP. NACIONAL RECURSOS PROPIOS FRP1 FRP2..

MODALIDAD Asesoramiento Experto nacional Experto extranjero Voluntarios Capacitacin En el extranjero En el pas Donaciones Equipos Dinero Asistencia(Bienes y Servicios) Infraestructura Otros TOTALES

MONTO TOTAL A. OBSERVACIONES GENERALES AL PROYECTO

(*) Tipos de Institucin.: Identifique las instituciones relacionadas con el desarrollo del proyecto. Para identificar el tipo de relacin que tiene la institucin con el proyecto se han definido los siguientes tipos de relaciones: 1. 2. 3. 4. 5. Beneficiada Ejecutora Fuente Cooper. Contraparte Otras : Entidad de base que se espera favorecer con el Proyecto. : Entidad encargada de la ejecucin del Proyecto. : Entidad que financia el proyecto, con recursos extranjeros. : Entidad Nacional responsable del proyecto. : Otras entidades ligadas al proyecto.

De manera similar se han definido tipos de instituciones por las cuales podemos diferenciarlas. EM : Embajadas con sede en el Per CO : Consulados con sede en el Per OI : Organismo Internacional GE : Gobierno Extranjero AC : Agencia de Cooperacin Internacional FC : Fondo Contravalor FE : Fundaciones Internacionales OE : ONG - Extranjera(ENIEX) EE : Centro Educativo Extranjero AE : Asociaciones Extranjeras IE : Otra Institucin Extranjera GC GR GL FN ON CE CS OR CO AS IN : Gobierno Central : Gobierno Regional : Gobierno Local : Fundaciones Nacionales : ONG Nacional : Centro Educativo Nacional : Centros de Salud Nacional : Organizacin Religiosa : Cooperativas : Asociaciones Privadas : Otra Institucin Nacional