FISIOPATOLOGA DEL SISTEMA ENDOCRINO Hormonas sexuales: Las hormonas sexuales femeninas son secretadas en el ovario, y pueden ser

secretadas por el folculo, el cuerpo lteo o bien por el estroma del ovario. Se producen principalmente estrgeno, progesterona, y en menor proporcin variable en algunas personas, se producen hormonas masculinas (andrgenos). Las acciones de las hormonas son fundamentales para la mujer, ya que estimulan el crecimiento de piel y mucosas, permiten la maduracin de los glbulos rojos a travs de la estimulacin de la eritropoyesis, adems los estrgenos tienen una accin vasodilatadora y antibacteriana; y estimulan el tono simptico. Es de esperar que cuando la mujer llega a cierta edad, comienzan a desaparecer las menstruaciones, alrededor de los 45 a 50 aos, se lleva a cabo lo que se conoce como climaterio y las alteraciones que se van a producir en la mujer van a estar dadas principalmente por la ausencia de los estrgenos. Habr una disminucin de la eritropoyesis, una prdida en la accin vasodilatadora y antibacteriana, desaparece la estimulacin del tono simptico, y tambin se altera en crecimiento de piel y mucosas lo que trae consigo el envejecimiento. Las acciones de la progesterona, son preparar al endometrio para recoger, mantener y desarrollar el huevo fecundado. Va a participar a nivel del endometrio, del miometrio y del cuello uterino. La progesterona es precisamente uno de los constituyentes de la pldora anticonceptiva y determina un espesamiento del moco cervical con lo cual bloquea el paso de los espermatozoides hacia el tero; es uno de los tantos mecanismos de accin que tienen los anticonceptivos. Respecto a la evolucin que presentan de acuerdo al ciclo menstrual de la mujer, vemos que las hormonas hipofisiarias que son las encargadas de estimular a las hormonas gonadotrofinas, van a sufrir un incremento en el dcimo cuarto da (14) del ciclo menstrual, que va a coincidir con las hormonas ovricas, que van a tener un ascenso alrededor del mismo da, y posteriormente la progesterona, mucho ms tarda, y que va a coincidir con la fase ltea del ciclo menstrual. El alza de los estrgenos va a determinar la ovulacin que se produce alrededor del dcimo cuarto da, que calza con el espesor del tejido endometrial, ahora en su mximo apogeo entre el da 14 y el da 21 para facilitar o determinar la animacin del vulo fecundado.

En endocrinologa se estudia lo que se conoce como la interaccin de hormonas. La hormona masculina testosterona tiene mltiples acciones, porque tambin existen otras hormonas que presentan solamente una nica funcin, como la regulacin de la glicemia. Es as como la testosterona va a participar en el hombre en el estado de nimo, en el lvido masculino, va a participar a nivel de la piel en el crecimiento capilar, va a favorecer la calvicie prematura y la produccin sebcea. A nivel del msculo esta hormona produce un aumento de fuerza y volumen; en el hgado favorece la sntesis de protenas sricas; en el tejido sinovial modula la respuesta inmunolgica, en el rin estimula la accin de la eritropoyetina, en los rganos sexuales masculinos, estimula el crecimiento del miembro, en la espermatognesis, en el crecimiento y en la funcin prosttica; a nivel de la mdula sea, estimula a las clulas madre, y a nivel del hueso, estimula el crecimiento lineal y el cierre de la epfisis. La testosterona cumple mltiples funciones, cuando en el hombre se produce la declinacin de la testosterona, las consecuencias fisiopatolgicas estarn dadas principalmente por este cese de funciones favorables. En la mujer, la cantidad de testosterona es variable. Los andrgenos, entre ellos la testosterona, son fundamentales para la espermatognesis. Sern los andrgenos los encargados de la diferenciacin, del desarrollo de los llamados caracteres sexuales primarios y secundarios. Estas hormonas se producen a nivel de las clulas intersticiales del testculo y en la corteza suprarrenal. Las hormonas se pueden clasificar segn se estructura qumica en hormonas esteroidales, hormonas proteicas y aminoacdicas. Dentro de las esteroidales encontramos al cortisol, aldosterona, estradiol, testosterona y progesterona. Dentro de las hormonas proteicas, encontramos a las hormonas del crecimiento, Hormona de crecimiento (GH), Prolactina (PL), gon adotropinas (hormona folculo estimulante y luteinizante), Tirotropina (TSH) y Adrenocorticotrofina (ACTH). Son hormonas aminoacdicas la Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina, Tiroxina y Triyodotironina.

El mecanismo de accin de las hormonas proteicas y neurotransmisores va a ser a travs de los receptores de membrana, a diferencia de las hormonas esteroidales, que actuarn a nivel de los receptores nucleares. H.Proteicas: R. de MB H. Esteroidales: R. Nucleares

Hormona del crecimiento: La hormona del crecimiento es interesante. Si bien est encaminada a la multiplicacin y a la hipertrofia de las clulas, permite el crecimiento del nio hasta su etapa de adulto. La accin directa tambin se efecta a nivel del tejido graso y determinando lo que se denomina lipolisis, lo que provoca que los cidos grasos libres se transformen en cuerpos cetnicos. Tiene accin en la disminucin de la urea, menor utilizacin de glucosa, mayor utilizacin de glucgeno tisular y una resistencia a la insulina. Entonces, un aumento de hormona del crecimiento, esto puede contribuir a un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus. Por otro lado, la multiplicacin e hipertrofia de clulas, dependiendo de la etapa del desarrollo en la que nos encontremos, va a determinar un gigantismo, si ocurre en la infancia, o bien, una acromegalia, si se da cuando se ha terminado el desarrollo de los cartlagos de conjuncin. La hormona del crecimiento ha tenido un gran auge en la industria farmacutica. Se ha utilizado en mltiples patologas o deficiencias. Estudios han demostrado que la administracin de

hormona del crecimiento a pacientes terminales, por ejemplo en shock sptico, que estadsticamente tienen un 90 % de probabilidades de muerte, reduce este valor a un 50%. Este es un caso de hormona de crecimiento que acta en la niez. Este paciente mide 2.50 m. La hormona del crecimiento es muy usada por los fsico culturistas. ACROMEGALIA Patologa infrecuente (6 de cada 100.000 adultos). Se produce por la accin anormal de la hormona del crecimiento despus de haber completado el crecimiento de esqueleto y rganos. La causa de esta patologa est dada por un tumor no canceroso, por lo general benigno de la hipfisis. Estos sujetos con sobreproduccin de hormona del crecimiento sobreviven por muchos aos. Una caracterstica constante de estos pacientes, es una mandbula progntica, lo que les da un aspecto caracterstico que facilita el diagnstico. Otras manifestaciones de la acromegalia, son las manos anchas y los dedos cortos; a nivel de los pies, tambin es posible observar un gran tamao. Hormonas Hipofisiarias: ACTH u hormona adenocorticotrofina: Es la hormona estimulante de las cpsulas suprarrenales, para la produccin de aldosterona, cortisol y adrenalina. TSH u hormona tiroestimulante: Participa en la produccin de tiroxina y calcitonina. Hormona folculo estimulante: Estimulante de testculos y ovarios, que van a producir las hormonas sexuales (estrgenos, progesterona, testosterona) y gametos. Prolactina: Hormona estimulante de las mamas. LTH: Hormona encargada de la produccin de leche. Si bien todas estas hormonas son producidas por la adenohipfisis, en la hipfisis posterior se va a producir la vasopresina y la oxitocina que participa en la contraccin del tero durante el parto. Existen diferencias entre el hombre y la mujer. Las variaciones van a estar dadas por la prolactina que no existe en el hombre, con la hormona folculo estimulante, que acta a nivel de los testculos y en los ovarios.

Tirotrofina La hormona liberadora de tirotrofina o tirotropina (TRH) corresponde a un tripptido compuesto de cido piroglutmnico, histamina y prolinamida. Estimula la produccin de la hormona tiroestimulante y prolactina. La regulacin de la liberacin de esta hormona es a travs de Somatostatina, Dopamina y Norepinefrina. Una vez que la hormona tiroestimulante acta sobra la tiroides para la produccin de hormonas tirodeas (triyodotironina y tetrayodotironina), quienes van a participar en el catabolismo proteico, van a determinar el balance nitrogenado negativo, participan a nivel de los glcidos, participa en el proceso de glicogenolisis elevando la glicemia (efecto diabetognico), a nivel de los lpidos, producen lipolsis, aumento de sntesis y degradacin del colesterol; y facilitan la prdida de agua. Un paciente con dficit de hormonas tirodeas, va a tener problemas en el balance nitrogenado, en el catabolismo, tendr hiperglicemia, se favorecern cuadros de diabetes, obesidad, acumulacin de grasas, trastornos de los lpidos y del colesterol; y por ltimo tendr retencin acuosa. La triyodotironina y la tetrayodotironina van a estimular la actividad metablica, van a participar en el estado de alerta fsico y mental (uno de los primeros sntomas de los pacientes con hipotiroidismo es pensar ms lento, dificultad para desplazarse, para moverse), secretan hormona calcitonina, participan en la nivelacin de calcio y fsforo en sangre, y en la inhibicin de reabsorcin sea calcio y fsforo. En general, las funciones de las hormonas tirodeas, aparte de las ya mencionadas, van a estar determinadas por una accin calorgena y termorreguladora. Por lo tanto, cuando hay un dficit, con una falla termorreguladora, la primera manifestacin es la falla en el termostato. Los pacientes sienten fro todo el ao. Otras funciones de estas hormonas son el aumento del consumo de oxgeno, estimulan sntesis y degradacin protenas; regulan mucoprotenas y agua extracelular, sntesis y degradacin grasas, sntesis glucgeno y utilizacin glucosa (favorecen la diabetognesis y la obesidad), participan en el desarrollo y erupcin dental, son adems, necesarias para la formacin Vitamina A y carotenos, estimulan SNC y perifrico, por lo que van a verse relacionados con el crecimiento del SN, en la contraccin muscular, y en la motilidad intestinal (dficit de hormonas tirodeas va a provocar trnsito intestinal lento). Todos estos son sntomas muy fciles de reconocer. Para saber si la glndula tirodea presenta una forma normal, o si presenta irregularidades como ndulos, es fundamental realizar la palpacin de la tiroides, que debe hacerse por detrs del paciente, usando las dos manos, y desplazando la tiroides. Muchas la glndula se desplaza, otras veces est fija; hay veces en que presenta ndulos, si los ndulos son nicos, se deben tomar medidas al respecto, pues podra tratarse de una neoplasia. Frente inflamacin de la tiroides, que puede ser infecciosa, se da lo que se conoce como tiroiditis. Si la inflamacin es autoinmune, nos enfrentamos a un caso cada vez ms frecuente, llamado tiroiditis de Hashimoto. Generalmente estos cuadros de tiroiditis de Hashimoto terminan en hipotiroidismo. La enfermedad de Graves o enfermedad de Basedow es otra

reaccin del tipo inflamatoria, pero que cursa con un cuadro de hipertiroidismo. Dentro de las patologas hiperplsicas de la tiroides, tenemos la hiperplasia difusa y la nodular. Las neoplasias son cada vez ms frecuentes, se originan en las clulas funiculares. El adenoma funicular es del tipo benigno, pero el cncer papilar, folicular y anaplsico son neoplasias malignas. Las neoplasias originadas en las clulas C o parafoliculares generalmente producen cncer medular. Estos cnceres tienen muy mal pronstico a pesar de que sean sometidos a cirugas en forma temprana. BOCIO Cualquier cambio de tamao o de consistencia de la glndula tiroides. Corresponde a un signo y no significa diagnstico de algo. Segn su Bocio difuso Bocio nodular y multinodular Cncer de tiroides

morfologa pueden ser difusos si es toda la glndula tiroidea aumentada de forma homognea. Pueden ser nodulares o multinodulares. Segn el estado funcional de la glndula, hay bocios eutiroideos, pero la glndula podra estar aumentada, pero con actividad normal; bocios hipotiroideos e hipertiroideos. Segn la etiologa, pueden ser por carencia de yodo, bocios inflamatorios, o bocios neoplsicos. *La consistencia de la glndula es firme, y cuando aumenta de volumen lo hace con la misma consistencia. TIROIDITIS Es extremadamente frecuente en especial en mujeres. Es una de las principales causas de hipotiroidismo. Corresponde a una infeccin aguda va hematgena o va bucal, que determina la inflamacin local de la glndula. Es subaguda cuando es por causa de virus, provocando el aumento de la tiroides. Sin embargo, las ms frecuentes son las de tipo autoinmune. La tiroiditis de Hashimoto se genera por la creacin de anticuerpos microsomales de autoagresin (anticuerpos antitiroideos) que van destruyendo la glndula tiroides. No tienen causa conocida y no dan sntomas. Los pacientes no notan la tiroiditis hasta que ya se ha destruido la glndula y comienzan a percibir los sntomas del hipotiroidismo. El nico tratamiento es la administracin de hormona tiroidea de por vida. De lo contrario, se llega a cuadros como el hipotiroidismo, que consiste en un dficit en la produccin y/o accin de las hormonas T3 y T4. Por lo general, en muchos cuadros de hipotiroidismo sucede que la hormona tiroestimulante (TSH) est elevada, y T3 y T4 no estn disminuidas, sino que incluso normales, pero la TSH est trabajando al mximo para reducir un nivel y llega un momento en que la produccin por parte de la tiroides, a pesar de la gran accin de la TSH, es sobrepasada y llega un momento en que se producir un dficit creciente hasta llegar a la desaparicin de las hormonas tirodeas en circulacin. Hay un menor efecto de estas hormonas a nivel de tejidos, enlentecimiento de los procesos metablicos, y por lo general, es ms frecuente en la mujer que en el hombre (prevalencia 1% mujer y 0,1% hombre). Uno suele ver muchas mujeres con ese aspecto edematoso de la cara y de los prpados, labios gruesos, a veces

alopecia, que se manifiesta a menudo en las cejas (desaparece la cola de las cejas) pero no lo relaciona al hipotiroidismo, pero cuando se les pregunta si sienten fro a menudo, responden que s, y as es como prcticamente se tiene el diagnstico. Cuando el hipotiroidismo se produce en nios, lo llamamos cretinismo. En adultos antiguamente se le llamaba mixedema. El dficit de yodo en la dieta puede determinar un crecimiento de la glndula tiroides con un hipotiroidismo (bocio difuso). El cretinismo, o hipotiroidismo congnito se produce en 1/600 RN vivos. Un recin nacido hipotiroideo no tratado, desarrolla cretinismo. Las personas que padecen de este trastorno presentan siempre el mismo aspecto; toscos, pabellones auriculares crecidos, baja estatura, retraso mental, lengua grande, nariz ancha y aplastada, poco pelo, ojos separados, piel seca, edad sea retrasada, tasa de metabolismo reducida y entorpecimiento mental y fsico. Hoy todas las sales en Chile por ley estn suplementadas con yodo; pero en la antigedad, poda manifestarse su dficit en la dieta como bocio. Las causas del hipotiroidismo pueden ser: insuficiencia en la produccin de la TSH tiroiditis dficit yodo tratamiento del hipertiroidismo o del cncer con I131 secuela de tiroidectoma

El hipotiroidismo puede ser PRIMARIO, donde la falla est en la tiroides y es por accin de radioyodo, ciruga, terapia autoinmune, o drogas; SECUNDARIO, en que falla hipfisis (todas las causas de hipopituitarismo); y TERCIARIO, donde falla el hipotlamo (por enfermedades hipotalmicas). En el laboratorio, el hipotiroidismo Primario se determina por niveles de TSH alto y T4 baja. El Secundario por una TSH baja y T4 baja. El Terciario por una TSH baja y T4 baja. Se hacen estudios complementarios para determinar si la falla es a nivel hipofisiario o talmico. Los hipotiroideos tienen colesterol alto, EKG alterado (ritmo cardaco muy lento), edad sea retrasada, anemia (dficit en la produccin de eritropoyetina). Sntomas y Signos del Hipotiroidismo Cardiovasculares: bradicardia, insuficiencia cardaca. Neuromusculares: astenia, mala memoria, apata, pensar lento, reflejos lentos, ECG = QT prolongado. Metablicos: obesidad, intolerancia al fro, cada del pelo, sudor escaso. Gastrointestinales: constipacin.

Ginecolgicos: hipermenorrea, hirsutismo. Voz ronca, uas quebradizas, edema de la cara, piel seca, spera, fra, lengua gruesa (macroglosia), cada de la cola de las cejas.

Hipertiroidismo El diagnstico es mucho ms fcil que en el trastorno anterior. Se trata de un estado hipermetablico, secundario a exceso de hormonas tiroideas circulantes. Se trata de hipertiroidismo subclnico cuando no hay manifestaciones clnicas; T3, T4, T4 libres estn en lmites normales y TSH se encuentra baja. Las causas ms frecuentes son la Enfermedad de Basedow-Graves (autoinmune) y el bocio nodular txico. Las de frecuencia intermedia son la tiroiditis subaguda y la tirotoxicosis facticia; y las poco frecuentes son el consumo de Amiodarona (que contiene yodo en su molcula y es un antiarritmico; para trastornos de ritmo cardaco). Los ojos caractersticos del hipertiroideo estn dados no por un aumento de volumen del globo ocular, si no que por una retraccin palpebral y un aumento de la grasa retro-orbitaria, que hace que el globo ocular protruya. Sntomas y Signos del Hipertiroidismo

Cardiovasculares: palpitaciones Neuromusculares: nerviosismo, sudoracin, emotividad, hiperkinesia, temblor Metablicos: baja de peso, intolerancia al calor, transpiracin, cada pelo Gastrointestinales: diarrea Ginecolgicos: anovulacin, amenorrea nerviosismo, insomnio cansancio, fatiga

Los exmenes de laboratorio para detectar el hipertiroidismo se caracterizan por presentar TSH muy bajo o 0 (porque recordemos que se produce de acuerdo a los niveles circulante de T3 y T4), T3 elevado y T4 elevado. El tratamiento se realiza mediante drogas antitiroideas, como Propiltiouracilo o Metimazol; sin embargo, lo ms utilizado es el yodo radiactivo (I-131); y en aquellos casos donde no hay respuesta, se utiliza la ciruga (extirpacin de la glndula; transformndose a un hipotiroidismo, cuyo tratamiento es ms sencillo)

PARATIROIDES (metabolismo del Calcio) Hiperparatiroidismo Hay hiperparatiroidismo primario, que se produce por un tumor benigno de la glndula paratiroides. Sus sntomas son: Descalcificacin u osteoporosis. En una radiografa se observarn quistes seos por aumento de ostelisis. La prdida del tejido seo se dar principalmente en huesos planos. Mayor eliminacin Ca por el rin, que se deposita en las vas urinarias producindose litiasis 8clculos renales). Depsito de Ca en los tbulos puede producir Insuficiencia Renal. Niveles de Ca muy elevado pueden llevar a estados de confusin mental y coma.

Tambin existe un hiperparatiroidismo Secundario, que ocurre en pacientes con Insuficiencia renal crnica (por lo que es frecuentemente observable en personas en dilisis). Las manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo van a estar dadas por los trastornos del calcio, y as cuando hay, por ejemplo, una hipocalcemia, puede derivar en cuadros realmente graves, como contracturas generalizadas expresadas en espasmos larngeos. Tambin puede haber hiperexcitabilidad de los reflejos, como el signo de Chvostok (contractura violenta de la mandbula). El grado extremo de la enfermedad se presenta cuando hay una hipocalcemia, donde se llega a una tetania, cuyas caractersticas son:

hiperexcitabilidad neuromuscular parestesias faciales contracciones musculares dolorosas en extremidades pueden generalizarse laringoespasmo y crisis comiciales se produce por baja del Ca total hipoparatiroidismo deficiencia de vitamina D alcalosis metablica pancreatitis

hipocalcemia (tetania) cuando Ca total sea menor de 8 mg/dl. o cuando Ca inico sea menor de 4,75 mg/dl.

Una de las caractersticas de la hipocalcemia que siempre se producir, es una contractura de la mano, que se denomina mano de partero Hipoparatiroidismo Por lo general es una patologa idioptica, es decir, de causa desconocida; pero puede darse al realizar la extirpacin quirrgica accidental de la glndula en una tiroidectoma. El dficit de la hormona provocar una hipocalcemia, y por consiguiente, una hiperfosfatemia. El cuadro clnico por falta de calcio se refleja en un aumento de la excitabilidad neuromuscular; dndose espasmos en la musculatura lisa: disfagia (dificultad para tragar) broncoespasmo, que lleva a disnea. laringoespasmo que tambin lleva a disnea.

Tambin hay espasmos en la musculatura estriada: Crisis de tetania (que mejora con la inyeccin de calcio). Alteraciones de las uas. Trastornos de los dientes.

Sobre el tratamiento: no existe la hormona paratiroidea, as que el tratamiento se lleva a cabo administrando calcio y vitamina D. La mayor parte de los suplementos de calcio vienen enriquecidos con vitamina D.

Hormonas Suprarrenales
El grupo se conforma (corticosteroides, cortisol) (aldosterona). La aldosteronay las dems: Regulan el equilibrio agua y sal Influye en la Presin Arterial Sistema inmunolgico por Glucocorticoides y mineralocorticoides

- Regulan metabolismo de carbohidratos y protenas. - Producen pequeas cantidades de hormonas masculinas y femeninas.

Existen dos patologas o trastornos a nivel de la suprarrenal:

Sndrome de Cushing: Producido por una sobreproduccin de hormonas esteroidales.

Puede ser: Primario, por hiperproduccin autnoma Secundario, por aumento de ACTH. Iatrognico, por la administracin prolongada de cortisona (el ms frecuente). Puede acompaarse de hipofuncin.

Caractersticas del Cushing: Abdomen prominente Estras de intencin Obesidad Extremidades son mucho ms delgadas (llama la atencin esto)

Por lo general, los Cushing son por problemas tumorales a nivel de la hipfisis o bien por una hiperplasia a nivel de la corteza suprarrenal, pero tambin puede ser por un adenoma de la corteza suprarrenal o un cncer de sta, aunque tambin puede ser por un tratamiento esteroidal prolongado. Signos y sntomas: Mejillas rojas Cara de luna llena (cara redonda)

Dorso de bfalo (acumulacin de grasa en la zona cervical baja) Piel fina HTA (por retencin de sodio y agua) adelgazadas

Extremidades (desproporcionadas por el tronco) Abdomen prominente Mala cicatrizacin Estras de distensin gigantescas en todas partes Equimosis (moretones por extravasacin de sangre de los capilares ) Amenorrea Mayor tendencia a infecciones Osteoporosis

Todo lo anterior que tiene el sindrome de Cushing puede ser iatrognico, por grandes dosis y prolongadas de cortisona. Las hormonas de la Mdula suprarrenal: adrenalina o epinefrina noradrenalina

Ellas tienen como funciones: estimulan corazn

broncodilatacin aumentan: PA Dbito cardaco (gasto) Glicemia Excitabilidad SNC

Participa en la contraccin y dilatacin de los vasos sanguneos.

De esta manera, estas hormonas estarn a cargo de la regulacin hemodinmica y la respiracin. Cuando ocurre una insuficiencia Crtico- Suprarrenal, se produce lo que se llama Enfermedad de Adison. La enfermead de Adison ocurre por la falta de hormonas suprarrenales, por lo que van a ser incapaces de mantener las necesidades del organismo. Etiologa: (causas) ------Atrofia de las glndulas suprarrenales de tipo autoinmune - Terapia esteroidal prolongada (por lo general es la que induce a la enfermedad de Adison) <55%>

------Tuberculosis de las suprarrenales, hoy es raro, del SIDA es lo ms probable y frecuente si es por esta causa. <40%>

-----Cncer metastsico de las glndulas suprarrenales que es muy raro como causa de esta enfermedad. <5%>

En esta enfermedad pasa algo parecido a lo que vimos con el hipo e hipertiroidismo.

Por lo general padecen: - insuficiencia de corticosteroides - sntomas y signos >debilidad, astenia >prdida de peso >baja PA, mareos, desmayos frecuentes >desequilibrio inico o electroltico >alteraciones gastrointestinales (especialmente diarrea) >Hipoglicemia (gran debilidad muscular) >depresin e irritabilidad >hiperpigmentacin bucal y piel >pigmentacin cicatrices piel (por ejemplo las cicatrices post cirugas) >amenorrea >deseo de comer sal (uno de los sntomas ms precoces) En cuanto a la HIPERPIGMENTACIN se aprecia: - Mantencin prolongada de bronceado solar (pero no es producto del sol sino de la enfermedad). - Aparicin de eflides (pecas, forma lacunar). - Aumento de pigmentacin de areolas y regin perineal (signos muy precoces, muy semejante a la de la mujer embarazada). - Aumento de pigmentacin de zonas expuestas al sol y zonas de presin (codos, nudillos), pliegues palmares, cicatrices. Estas zonas se asocian con otras de despigmentacin (Vitiligo). - Melanoplaquias (zonas hiperpigmentadas) negroazuladas o gris pizarra en mucosa bucal, labios, encas y mucosas anal y vaginal. Otra zona de hiperpigmentacin es los pliegues de las palmas de las manos, que tambin se puede dar en las mujeres embarazadas.