OSTEOPOROSE O que osteoporose? Osteoporose a doena ssea metablica mais freqente, sendo a fratura a sua manifestao clnica.

a. definida patologicamente como "diminuio absoluta da quantidade de osso e desestruturao da sua microarquitetura levando a um estado de fragilidade em que podem ocorrer fraturas aps traumas mnimos". considerada um grave problema de sade pblica, sendo uma das mais importantes doenas associadas com o envelhecimento. A fratura de femur a consequncia mais dramtica da osteoporose. Cerca de 15% a 20% dos pacientes com fratura de quadril morrem devido fratura ou suas complicaes durante a cirurgia, ou mais tarde por embolia ou problemas cardiopulmonares em um perodo de 3 meses e 1/3 do total de fraturados morrero em 6 meses. Os restantes, em sua maioria, ficam com graus variveis de incapacidade. Em aproximadamente 20% dos casos pode ser identificada uma doena da qual a osteoporose secundria e nos 80% restantes os pacientes so portadores de osteoporose da ps-menopausa ou osteoporose senil. Como se desenvolve a osteoporose? O remodelamento sseo um processo contnuo de retirada de osso para o sangue e formao de osso novo, ocupando 20 a 30% do esqueleto a cada momento. Atravs do remodelamento, o tecido sseo substitui clulas velhas por novas (o que ocorre em todos tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que so armazenados nos ossos, como o clcio. Os osteoclastos so as clulas responsveis pela reabsoro durante o remodelamento. No incio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso, formando lacunas na sua superfcie e cavidades no seu interior. Aps cerca de duas semanas os osteoclastos so deslocados pelos osteoblastos que em um perodo aproximado de trs meses preenchem a rea absorvida com osso novo. At aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto igual. A partir da, inicia-se um lento balano negativo que vai provocar, ao final de cada ativao das unidades de

remodelamento, discreta perda de massa ssea. Inicia-se, portanto, um lento processo de perda de massa ssea relacionada com a idade - osteoporose senil - no qual, ao longo de suas vidas, as mulheres perdero cerca de 35% de osso cortical (fmur, por exemplo) e 50% de osso trabecular (vrtebras), enquanto os homens perdero 2/3 desta quantidade. Alm desta fase lenta de perda de massa ssea, as mulheres tm um perodo transitrio de perda rpida de osso no qual a queda de estrgenos circulantes, que ocorre desde a pr-menopausa, desempenha papel importante. O perodo transitrio de perda rpida pode se manter por 4 a 8 anos, nos quais a perda ssea chega at a 2% ao ano. O osso trabecular metabolicamente mais ativo e mais responsivo s alteraes do funcionamento do organismo o que pode explicar porque, neste tipo de osso, a perda ssea inicia-se, em ambos sexos, na terceira dcada e a massa total de osso declina 6 a 8% a cada 10 anos. Tambm a resposta queda estrognica mais intensa, havendo grande acelerao do remodelamento sseo e perda de 5 a 10% de massa ssea ao ano em 40% das mulheres - osteoporose da psmenopausa. Observam-se, portanto, dois padres distintos de alteraes no funcionamento das unidades de remodelamento que levaro osteoporose. Um lento e dependente da idade - osteoporose senil - e relacionado com defeito na formao ssea; os osteoclastos produzem lacunas de profundidade normal ou at menores, mas os osteoblastos so incapazes de preench-las completamente. J as modificaes que ocorrem com a queda de estrgenos levam a um remodelamento onde h maior nmero de osteoclastos e cada um produz uma cavidade mais profunda; tambm h aumento da atividade dos osteoblastos que tentam corrigir o defeito mas no conseguem, caracterizando o remodelamento acelerado onde a atividade de reabsoro maior e, no final de cada ciclo, haver um declnio significativo de massa ssea osteoporose da ps-menopausa. Fatores de risco para osteoporose A massa ssea do adulto - pico de massa ssea - reflete o acmulo de tecido sseo ocorrido durante o crescimento. Parece chegar ao limite mximo ao redor dos 17 anos de idade, podendo estender-se at ao redor dos 30 anos. Predispem osteoporose fatores que induzem a um baixo pico de massa ssea e aqueles que so responsveis por perda excessiva ou baixa produo.

Genticos Raa branca ou asitica

Histria familiar Baixa estatura Massa muscular pouco desenvolvida Estilo de vida Baixa ingesta de clcio Sedentarismo Exerccio excessivo levando a amenorria (ausncia de menstruao) Pouca exposio solar Nuliparidade Tabagismo (*) Alcoolismo (*) Dieta vegetariana (*) Alta ingesta de protenas permanentemente (*) Alta ingesta de cafena permanentemente (*) (*) Associado com os outros fatores Ginecolgicos Menopausa precoce sem reposio hormonal Primeira menstruao tardia Retirada cirrgica de ovrios sem reposio hormonal Ligadura das trompas (+) Retirada cirrgica parcial do tero (+) (+) Risco de diminuio da funo ovariana por insuficincia vascular. Manifestaes clnicas Os sintomas so secundrios s fraturas. Quando ocorre nas vrtebras, a dor pode ser de dois tipos. Uma aguda, localizada, intensa, mantendo a paciente imobilizada e relacionada com fratura em andamento. Em situaes de dor aguda, inicialmente ela

pode ser mal localizada, espasmdica e com irradiao anterior ou para bacia e membros inferiores. A fratura vertebral pode ainda no ser observvel com preciso em exame radiolgico, dificultando o diagnstico. A paciente se mantm em repouso absoluto nos primeiros dias. Mesmo sem tratamento, a dor diminue lentamente e desaparece aps duas a seis semanas, dependendo da gravidade da fratura. Quando a deformidade vertebral residual grave, pode permanecer sintomatologia dolorosa de intensidade varivel ou esta aparecer tardiamente. Tambm ocorrendo com freqncia, a dor pode ser de longa durao e localizada mais difusamente. Nestes casos, ocorreram microfraturas que levam a deformidades vertebrais e anormalidades posturais e conseqentes complicaes degenerativas em articulaes e sobrecarga em msculos, tendes e ligamentos. Nova fratura vertebral comum, repetindo-se o quadro clnico. Nas pacientes com dor persistente, esta se localiza em regio dorsal baixa e/ou lombar e, freqentemente, tambm referida a ndegas e coxas. Nesta etapa da evoluo da doena as pacientes j tero sua altura diminuida em alguns centmetros s custas das compresses dos corpos vertebrais e do achatamento das vrtebras dorsais. O dorso curvo (cifose dorsal) caracterstico e escoliose (curvatura lateral) lombar e dorsal aparecem com grande freqncia. Com a progresso da cifose dorsal h projeo para baixo das costelas e conseqente aproximao bacia, provocando dor local que pode ser bastante incmoda. Nos casos mais avanados, a inclinao anterior da bacia leva a alongamento exagerado da musculatura posterior de membros inferiores e contratura em flexo dos quadris e consequentes distrbios para caminhar, dor articular e em partes moles. Compresso de raz nervosa muito rara. Diagnstico

O critrio atual para diagnstico de osteoporose perda de 25% de massa ssea quando comparada com adulto jovem. Assim, diagnstico precoce de osteoporose feito atravs da densitometria ssea enquanto o estudo radiolgico somente mostra alteraes inequvocas quando h perda de 30% da massa ssea. Organizao Mundial de Sade Critrios para diagnstico de osteoporose

Normal Valor para densidade ssea at 1 desvio-padro* abaixo da mdia do adulto jvem de mesmo sexo e raa. Osteopenia Valor para densidade ssea entre 1 a 2,5 desvios-padres abaixo da mdia do adulto jovem de mesmo sexo e raa. Osteoporose Valor para densidade ssea mais do que 2,5 desvios-padres abaixo da mdia do adulto jovem de mesmo sexo e raa. Osteoporose severa Valor para densidade ssea mais do que 2,5 desvios-padres abaixo da mdia do adulto jovem de mesmo sexo e raa na presena de uma ou mais fraturas decorrentes de fragilidade ssea. (*) 1 desvio-padro igual a 10%. Estas situaes so particularmente importantes em mulheres no perodo perimenopusico, pois permite apontar as perdedoras rpidas de clcio ou que no atingiram suficiente pico de massa ssea e sero candidatas a fraturas vertebrais cerca de dez anos aps a menopausa se no forem adequadamente tratadas. Deste modo, por meio da densitometria ssea, pode-se detectar estados de osteopenia e conceituar-se osteoporose atravs da massa ssea e risco estatstico de fratura. Marcadores do remodelamento sseo Deve-se ressaltar que a densitometria ssea fornece o grau de mineralizao ssea, sendo uma informao semelhante a uma fotografia, parada. Entretanto, precisamos de exames que nos mostrem como as clulas que retiram (osteoclastos) e produzem (osteoblastos) osso esto se comportando. Sabendo-se se h alterao no remodelamento sseo (acelerado, normal ou lento) poderemos intervir com medicamentos. As protenas medidas so os marcadores do remodelamento sseo e refletem o estado atual da atividade ssea... So classificados em marcadores de formao e marcadores de reabsoro ssea, dependendo do fenmeno biolgico que expressam. Os principais marcadores de formao ssea so a fosfatase alcalina ssea e a osteocalcina. So produzidos pelos osteoblastos e esto aumentados nos estados de remodelamento sseo acelerado. Os marcadores de reabsoro ssea mais utilizados atualmente so a d-piridinolina e os N - telopeptdeos. A utilizao racional da densitometria ssea em conjunto com os marcadores bioqumicos permite:

Detectar perdedoras rpidas de clcio com densidade ssea normal (mulheres em climatrio pr-menopausa ou ps-menopausa recente) e instituir tratamento preventivo. Nestes casos, tanto marcadores de formao como de reabsoro esto aumentados. Pode haver uma zona de superposio onde, em geral, aparece reabsoro acelerada (aumento de d-piridinolina e/ou N-telopeptdeo) e osteocalcina e/ou fosfatase alcalina ssea prximos ao limite superior da normalidade. Monitorar o tratamento da osteoporose da ps-menopausa possibilitando modificar ou acrescentar drogas precocemente. Devem-se repetir os testes 2 a 3 meses aps o incio do tratamento. Se no estiverem normais sugere-se revisar adeso ao tratamento ou o esquema utilizado. Medidas subseqentes devem ser feitas pelo menos 2 vezes ao ano. Identificar portadores de osteoporose senil com remodelamento acelerado (devido a alimentao pobre em clcio ou deficincia de absoro de clcio pelo intestino o organismo retira do osso o clcio que precisa circular no sangue). Nestes pacientes, observa-se clcio normal, aumento da reabsoro ssea e formao ossea normal ou baixa. Identificar os pacientes com osteoporose de baixo remodelamento (senil). Na osteoporose com remodelamento sseo lento os marcadores esto normais, podendo haver tendncia a valores prximos ao limite inferior. Tratamento com estimulantes da atividade osteoblstica elevam-nos em alguns casos. Tratamento-Drogas utilizadas As drogas utilizadas no tratamento da osteoporose atuam diminuindo a reabsoro ssea ou aumentando sua formao. Agentes anti-reabsortivos No h consenso se estas drogas somente estabilizam ou aumentam discretamente a massa ssea ou se produzem ganhos significativos. O acompanhamento dos tratamentos tem mostrado aumento da densidade ssea e diminuio do nmero de fraturas mas o ganho de massa ssea pode no superar o limiar de fratura, principalmente se forem iniciados tardiamente. Estrgeno A Reunio de Consenso do III Simpsio Internacional sobre Osteoporose, em 1990, estabeleceu que estrgenos so o tratamento de escolha na osteoporose da posmenopausa. A fase acelerada de perda ssea que ocorre em 40% das mulheres logo aps a menopausa responsvel por 30% a 50% de todo osso perdido ao longo de suas vidas. Portanto, o tratamento deve ser iniciado precocemente a fim de prevenir a queda inicial de massa ssea. Com esta conduta, consegue-se diminuir em 50% a incidncia de fraturas. A reposio hormonal deve ser mantida pelo menos 5 a 8 anos, correspondendo ao perodo do climaterio em que o remodelamento sseo mais acelerado. Aps a suspenso do tratamento, mesmo que seja com menor intensidade, retornam os ciclos de remodelamento com balano negativo, sendo prudente, se no houver contra-indicao, a permanncia da hormonioterapia de reposio por 20 anos ou mais.

Quando a osteoporose est estabelecida, os resultados so menos eficazes mas ainda positivos. No h idade limite para se iniciar reposio hormonal. A rigor, se houver densidade ssea abaixo de um desvio padro para a idade, o tratamento deve ser indicado pelo menos para mulheres at 75 anos de idade (ver adiante: teraputica combinada). Entretanto, nestes casos, outras drogas anti-reabsortivas podem estar melhor indicadas. Controvrsias a respeito de contra-indicaes e para-efeitos de estrgenos permanecem. Recomendamos a toda paciente que pretende usar hormnios indispensvel aconselhamento e acompanhamento com ginecologista. Os defensores do uso de estrgenos afirmam:

A maior incidncia de cncer de endomtrio eliminada com o uso de progestgenos. No est estabelecido que estrgenos provocam cncer de mama e seu uso no se acompanha de maior mortalidade. Ao contrrio, as tomadoras de estrgenos esto indiretamente protegidas porque fazem acompanhamento mdico adequado. Mesmo assim, histria familiar de cncer de mama contra-indicao ao uso de estrgenos. Quanto s doenas cardiovasculares, o uso de estrgenos diminue os nveis de colesterol total e LDL e aumenta HDL; alem disto, atua diretamente em estruturas da parede vascular produzindo um efeito anti-trombtico. Progestgenos tem efeito contrrio mas adequando-se doses menores conseguem-se bons resultados. Calcitonina e Bisfosfonatos Inibem a atividade dos osteoclastos. Tm as mesmas indicaes e resultados que os estrgenos e ao analgsica que torna atraente seu uso em fraturas por osteoporose. uma alternativa para as mulheres que no podem ou no querem usar estrgenos. As calcitoninas de salmo so as mais resistentes a degradao no homem e, por isto, so as mais potentes. Porm, o uso de calcitonina tem se restringido aos pacientes que no toleram bisfosfonatos e tambm aos episdios de fratura. Sempre que for prescrito calcitonina deve-se acrescentar pelo menos uma tomada de clcio suplementar 1 a 2 horas aps. Densitometrias de controle no antes de 1 ano e os novos marcadores bioqumicos so indispensveis nestes casos. H formas distintas de bisfosfonatos com potncia e tempo de ao diferentes que so utilizados para outras doenas sseas. Etidronato o mais antigo bisfosfonato usado em osteoporose e, mais recentemente, foram lanados o alendronato e o residronato. So altamente eficazes. Os bisfosfonatos devem ser administrados longe de refeies e necessria suplementao de clcio. Clcio

A quantidade de clcio alimentar necessria para manter a massa ssea desconhecida. Prope-se que adolescentes recebam 1200 a 1500mg/dia, homens 800 mg, mulheres na premenopausa 1000 mg, mulheres na posmenopausa 1500 mg, mulheres grvidas e em perodo de lactao devem receber 1200 a 1400 mg/dia e idosos 1200 a 1600 mg/dia. O pico de massa ssea atingido na idade adulta tem um componente gentico importante mas, certamente, deficincia de injesta e aumento de oferta interferem em alguma proporo. Trabalhos que estudaram a influncia do clcio no ganho de massa ssea em osteoporose da posmenopausa e senil estabeleceram em 1200 a 1500 mg a quantidade a ser administrada por dia. Pode haver suplementao alimentar e importante o uso noturno, principalmente em idosos, devido ao jejum prolongado. Um copo grande de leite, um copo de yogurt ou um pedao grosso de queijo tem 300 mg de clcio. Vitamina D3 O uso de vitamina D3 nos idosos indispensvel para aumentar a absoro intestinal de clcio e estimular o remodelamento sseo. Recomenda-se o uso de 800 U de vitamina D3 ou 0,50 ug de calcitriol ou alfacalcidol. Estimulantes da formao ssea

Fluoreto de sdio Fluoreto de sdio um potente estimulador da atividade osteoblstica. Vrios estudos mostram aumento da densidade do osso trabecular mas, aparentemente, sem reduzir o nmero de fraturas. So muito pouco utilizados, limitando-se s situaes em que precisamos estimular o osteoblasto. (Ver teraputica combinada). Paratohormnio (PTH) intermitente em doses baixas O efeito positivo sobre aumento da densidade ssea com o uso de PTH em doses baixas intermitentes tem sido citado na imprensa leiga. Ainda est sendo usado somente em pesquisa. semelhana do que ocorre com fluoreto, parece que, dependendo da dose e tempo de uso, PTH pode aumentar a osteoporose. Enquanto estas questes no estiverem resolvidas o PTH no poder ser usado rotineiramente no tratamento da osteoporose. Exerccios e preveno de quedas Em uma extensa reviso, concluiu-se que exerccios de carga so teis como coadjuvantes ao tratamento, em qualquer idade. Eles devem ser mantidos regularmente pois sedentarismo leva perda do que se ganha com exerccios prvios. Os indivduos no-osteoporticos tambm devem ser estimulados a praticar exerccios tais como caminhar e correr. A manuteno de musculatura potente e a destreza que a prtica de exerccios e esportes mantm so importantes para a preveno de quedas. Os idosos devem ser aconselhados a evitar calados

com solado de couro, escadas sem corrimo, levantar-se rapidamente, tapetes soltos, assoalho encerado e tantos outros fatores de risco para quedas. Teraputica combinada A racionalizao desta proposta ativar, deprimir, liberar, repetir. Parece ser o esquema que mais se adequa ao tratamento da osteoporose senil. Inicialmente, dado um medicamento que estimule a formao e, aps, outro que diminua a reabsoro ssea. Um perodo livre, teoricamente, permite s reas de remodelamento aumentarem a fabricao de osso. Vrios esquemas tem sido testados. Parece sensata a associao fluoreto de sdio/clcio como estimulantes dos osteoblastos e calcitonina ou bisfosfonatos como depressores da atividade dos osteoclastos. A dose de fluoreto de sdio recomendada 30 a 40 mg ao dia durante 2 a 3 meses e a oferta de clcio diria ao redor de 1500 mg, sempre com uma tomada noite. O clcio deve ser mantido mesmo aps a suspenso do flor. Devido intolerncia que os pacientes idosos podem apresentar, a associao medicamento/leite ou yogurt boa alternativa. Vitamina D3 800 U ou 0,50ug de calcitriol ou alfacalcidol so indispensveis em idosos. Quando disponvel, PTH dever ser o estimulante de escolha. Conduta na Mulher na Perimenopausa No se dispe de teraputica que reestruture a microarquitetura do osso. Portanto, preveno a conduta prioritria no manejo de osteoporose da posmenopausa e senil. Se a paciente iniciar reposio hormonal para tratamento de fogachos, atrofia vaginal, preveno ou controle de dislipidemia ou, simplesmente, por deciso pessoal, j estar prevenindo ou tratando osteoporose. Nestes casos, densitometria ssea no indispensvel desde que haja inteno de manter o tratamento por tempo prolongado. Porm, se a hormonioterapia for suspensa por algum motivo, a paciente deve ser alertada e sugerida densitometria ssea e dosagem dos marcadores sseos. No havendo outras indicaes para estrogenioterapia, as medidas da densidade ssea e dos marcadores sseos devem ser exames de rotina pois permitem detectar-se precocemente estados de osteopenia e remodelamento sseo acelerado (excesso de sada de massa ssea) que, se bem conduzidos, tero grande chance de no evoluirem com futuras fraturas. Sempre que houver marcador de reabsoro aumentado (N-teplopeptdeos ou Dpiridinolina) est indicado tratamento, mesmo com densitometria normal. Se a densidade ssea estiver diminuda mais do que um desvio padro da mdia normal, deve ser iniciado tratamento de reposio hormonal ou outra alternativa se a paciente no quiser ou houver contra-indicao. Se a densidade ssea estiver ao redor de um desvio padro abaixo do normal e os marcadores estiverem normais o tratamento no mandatrio e a densitometria deve ser repetida entre 1 a 2 anos. A presena de fatores de risco antecipa a data do re-exame mas no parece lgico antes de 1 ano.

A terceira possibilidade densidade ssea e marcadores sseos normais. Neste caso, no h necessidade de hormnios e a densitometria no precisa ser repetida antes de 2 anos. No h protocolos rigorosos nesse sentido mas prudente no manter-se mais do que 3 anos sem controle. Perguntas que voc pode fazer ao seu mdico Esta doena tem cura? Qual a finalidade do tratamento? O tratamento esta receita somente ou devo repet-la? H interferncia com outros remdios que estou usando? Quais os efeitos colaterias? Devo fazer exames de controle? Existem problemas com obesidade e dieta? Qual a importncia de exerccios e repouso? Que cuidados devo ter com meus hbitos dirios, profissionais e de lazer?