DOSSIER DE DEMANDE DAUTORISATION DEXERCICE EN FRANCE NOM : PRENOM : EPOUSE : PROFESSION : Les dossiers doivent tre adresss, en deux

exemplaires, par lettre recommande avec accus de rception : D.R.J.S.C.S. de PACA Secrtariat des commissions des diplmes europens 66A, rue Saint Sbastien CS 50240 13292 MARSEILLE CEDEX 06 Tlphones Infirmier, Aide-soignant, Auxiliaire de Puriculture : 04.88.04.09.08 Autres Diplmes : 04.88.04.09.24/04.88.04.09.36
1-Un formulaire de demande d'autorisation d'exercice de la profession dment complt et faisant apparatre, le cas chant, pour les infirmiers, la spcialit dans laquelle le candidat dpose sa demande ; 1 bis- Dclaration sur lhonneur de ne pas avoir dpos une demande similaire dans dautres rgions ; Toute fausse dclaration est punie par le code pnal - article 441-1. 2-Une photocopie lisible d'une pice d'identit en cours de validit la date de dpt du dossier ; 3-Une copie du titre de formation permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention ainsi que, le cas chant, pour les infirmiers, une copie du titre de formation de spcialiste ; 3 bis Attestation de lautorit de tutelle garantissant quen possession de lattestation de russite au diplme, son dtenteur se verra effectivement dlivrer le titre de formation correspondant ; 4-Le cas chant, une copie des diplmes complmentaires ; 5-Toutes pices utiles justifiant des formations continues, de l'exprience et des comptences acquises au cours de l'exercice professionnel dans un Etat, membre ou partie, ou dans un Etat tiers ; 6-Une dclaration de l'autorit comptente de l'Etat, membre ou partie, d'tablissement, datant de moins d'un an, attestant de l'absence de sanctions (si le professionnel relve d'un ordre : Attestation de l'ordre, - si le professionnel est salari : Attestation de l'employeur, - si le professionnel n'a pas encore d'exprience professionnelle : Attestation de linstitut de formation, - autres cas : Casier judiciaire); 7-Une copie des attestations des autorits ayant dlivr le titre de formation, spcifiant le niveau de la formation et, anne par anne, le dtail et le volume horaire des enseignements suivis ainsi que le contenu et la dure des stages valids ; 8-En sus des pices mentionnes au dessus, pour les candidats qui ont exerc dans un Etat, membre ou partie, qui ne rglemente pas l'accs la profession demande ou son exercice : Toutes pices utiles justifiant qu'ils ont exerc dans cet Etat, temps plein pendant deux ans au cours des dix dernires annes ou temps partiel pendant une dure correspondante au cours de la mme priode, la profession pour laquelle ils demandent l'autorisation. Ces pices ne sont pas fournir lorsque la formation conduisant cette profession est rglemente. 9-En sus des pices mentionnes au dessus, pour les candidats titulaires d'un titre de formation dlivr par un Etat tiers et reconnu dans un Etat, membre ou partie, autre que la France : La reconnaissance du titre de formation et, le cas chant, pour les infirmiers, du titre de formation de spcialiste, tablie par les autorits de l'Etat, membre ou partie, ayant reconnu ces titres. Cette reconnaissance doit permettre au bnficiaire d'y exercer sa profession. Les pices justificatives mentionnes aux 3 9 doivent tre rdiges en langue franaise, ou traduites par un traducteur agr auprs des tribunaux franais ou habilit intervenir auprs des autorits judiciaires ou administratives d'un tat membre de l'union europenne ou d'un tat partie l'accord sur l'espace conomique europen ou de la confdration helvtique ou, pour les candidats rsidant dans un tat tiers, avoir fait l'objet d'une traduction certifie par les autorits consulaires franaises.

MINISTERE DU TRAVAIL, DE LEMPLOI ET DE LA SANTE MINISTERE DE LEDUCATION NATIONALE, DE LA JEUNESSE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE MINISTERE DES SOLIDARITES ET DE LA COHESION SOCIALE MINISTERE DE LA VILLE MINISTERE DES SPORTS

FORMULAIRE DE DEMANDE DAUTORISATION DEXERCICE Pour la profession de :

Vous tes de nationalit communautaire, titulaire dun titre de formation requis pour lexercice de la profession prcite dans un Etat membre ou partie, qui en rglemente laccs ou son exercice. Vous tes de nationalit communautaire, justifiant dun exercice professionnel dans un Etat membre ou partie, qui ne rglemente pas laccs la profession prcite ou son exercice. Vous tes de nationalit communautaire titulaire dun titre de formation dlivr par un Etat tiers et reconnu par un Etat membre ou partie, autre que la France.

ETAT CIVIL
M / Mme / Mle Nom dpouse : Prnoms : Date de naissance : Ville : Nationalit : Pays : Nom de famille (de naissance) :

COORDONNEES
Adresse personnelle : Ville : Pays : Tl : Ml : Portable : Code Postal :

DIPLOME DE LA PROFESSION CONSIDEREE

Intitul du diplme : Date dobtention : Dlivr par : Le cas chant, date de reconnaissance du diplme par un Etat, membre ou partie : Pays de lEtat membre ou partie ayant reconnu le diplme : Pays dobtention :

___________________________________________________________________________________________________________ Direction Rgionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohsion Sociale PACA 66A, rue Saint Sbastien-CS 50240- 13292 MARSEILLE cedex 06 04 88 04 00 10 / 04 88 04 00 88

DIPLOMES (formation initiale)

PAYS

INTITULE

DATE

LIEU DE FORMATION

AUTRES DIPLMES, TITRES ET CERTIFICATS (formation continue)

PAYS INTITULE DATE LIEU DE FORMATION

___________________________________________________________________________________________________________ Direction Rgionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohsion Sociale PACA 66A, rue Saint Sbastien-CS 50240- 13292 MARSEILLE cedex 06 04 88 04 00 10 / 04 88 04 00 88

EXERCICE PROFESSIONNEL : FONCTIONS EXERCES A LETRANGER OU DANS UN ETAT MEMBRE OU PARTIE

NATURE

LIEU ET PAYS

PERIODE

Projets professionnels ventuels

Formulaire retourner dment complt au secrtariat de la commission comptente pour lexamen de votre demande.

Date :

Signature :

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