Вы находитесь на странице: 1из 11

Beatriz Contreras Escmez

Apuntes Comino 2010

Tema 47.Infecciones genitales:Vulvitis,Colpitis y cervicitis.


-El himen protege a la mujer contra las infecciones creando una barrera,puede ser anular,septado,cribiforme,y despus del parto solo quedan las carnculas himeneales. -Nomenclatura de las infecciones ginecolgicas: -Bajas: *Vulva:vulvitis *Vagina:colpitis *Cuello:cervicitis -Altas: *Utero:endometritis-miometritis *Trompas:salpingitis *Ovarios:Ooforitis *Elementos de sostn:pelvicelulitis-parametritis

VULVITIS
-Especficas: 1-Gonoccica 2-Erisipela 3-Sifilis 4-TBC 5-Linfogranuloma venreo 6-Chancro blando 7-Granuloma inguinal 8-Monilisica 9-Tricomonisica -Inespecficas: 1-Por grmenes inespecficos 2-Vulvutis simple -Lesiones ulceradas:

-Herpes genital(VHS1 y 2) *La ms frecuente,ETS *Tres formas: A)Primoinfeccin:en personas sin Ac B)1manifestacin clnica:ya tena Ac C)Recidivante:reactivacin clnica de una infeccin previa.
*Gran capacidad de transmisin:muchos son portadores asintomticos. *Vesculas muy pequeas y agrupadas:muy dolorosas,se ulceran y dan infeccin bacteriana 2 *Diagnstico: -por clnica y aspecto de las lesiones -cultivo de virus -determinacin de DNA viral por PCR -inmunoperoxidasa -citologa de raspado de las lesiones -serologa.

Beatriz Contreras Escmez


*Tratamiento:Aciclovir(en recidivante de alta frecuencia 400mg/12 h,un ao)

Apuntes Comino 2010

-Sifilis(chancro) *Clnica: -Periodos de la sfilis: 1.Reciente:sfilis primaria,secundaria y sfilis latente precoz 2.Tarda:sfilis latente tarda y sfilis terciaria
-Otras:Hongos,Trichomonas,HPV-condilomas. -Condiloma acuminado: *Vulva,vagina y ectocrvix *VHP 6,11 *ETS ms frecuente *Transmisin desde varn infectado generalmente asintomtico al epitelio basal de la mujer *Permenece latente o bien se incluye en el ADN celular y se replica=lesiones. -75% dan condilomas -El tto.no destruye el virus,queda latente -Reaparece en estados de inmunosupresin como el embarazo y el VIH *Verrugas blandas y hmedas de color gris-rosceo,bien pequeas como cabezas de alfiler o grandes como coliflores. *Prurito,dolor,sangrado e infecciones sobreaadidas *Diagnstico: -Aspecto de las lesiones -Biopsia -Citologa -Tcnicas de hibridacin y PCR para detectar ADN viral. *Tratamiento: -Tpico:sustancias txicas que no se pueden aplicar a grandes extensiones de piel ni dentro de la vagina -Sistmicos:interfern IM -Qx -Destruccin fsica de las lesiones:crioterapia,electrocoagulacin,diatermia,lser.

-Bartholinitis aguda:
Infeccin de las glndulas de Bartholino por gonococo,chlamydia o flora vaginal oportunista;con obstruccin de sta y formacin de un absceso.Parte inferior del labio menor aparece tumoracin roja y muy dolorosa. -Tratamiento antibitico,drenaje del absceso y marsupializacin(Marsupilami!! xD) que consiste en crear un nuevo conducto de drenaje para que no recidive.

VAGINITIS
-Funciones de la vagina: -Canal del parto -Depuradora o de defensa frente a infecciones. -Copulacin -La funcin protectora se fundamenta en: 1.Hormonas 2.Glucgeno de clulas intermedias 3.Bacilos de Dderlein 4.Ph cido

Beatriz Contreras Escmez

Apuntes Comino 2010

5.Lisozima -Las condiciones de la vagina cambian con la edad y con el ciclo menstrual,en la mujer frtil las clulas superficiales y del ectocrvix tienen mucho glucgeno porque los EE potencian su formacin;al descamarse las clulas,ese glucgeno es usado por los bacilos de Dderlein y de su degradacin se produce cido lctico que incrementa la acidez de la vagina ,lo que impide la proliferacin de patgenos. -A medida que avanza el ciclo menstrual y aumentan los EE,tambin hay un incremento de la poblacin de bacilos de Dderlein,en la menstruacin ocurre al contrario. -Esquema de la proteccin cida de la vagina: EE+PGsntesis del epitelio vaginalclulas epiteliales descamadas(intermedias)quedan en libertadGlucgenoAzcar(maltosa+dextrosa)Acido lctico pH=4Desarrollo de los bacilos de Dderlein,que disuelven las clulas y fermentan el azcar. -Valores de pH a los que crecen los microorganismos en vagina: -3'8-4'4:Normal:Bacilos de Dderlein -4'5-8'5/9:Patolgico *Trichomona Vaginalis : 4-7'5 *Candida albicans:5'5-6'8 *Estafilococos y estreptococos,Coli:5'8-7'8 *Gonococo:6'8-8'5 -Alteracin del mecanismo de defensa vaginal: 1.Penetracin masiva de grmenes 2.Hipersecrecin cervical(pH alcalino) 3.Lavados excesivos 4.Cuerpo extrao 5.Diabetes 6.Dficit de EE 7.Tto.ANTB -VULVOVAGINITIS: -Problema importante en ginecologa -25% consultas ambulatorias -Mecanismos de produccin: A)Un determinado germen patgeno aumenta su virulencia B)Llegada a la vagina de un germen patgeno. -Formas clnicas: 1.Difusa con punteado rojo(hongos,trichomonas,inespecfica) 2.Atrfica 3.Punteado difuso blanco(hongos) 4.Vesiculas con ampollas aisladas(herpes) 5.Granulosa 6.Descamativa(hiperestronismo) -3 entidades (90% de las vulvovaginitis) 1.Vulvovaginitis Candidisica(20-25%) 2.V.Trichomonisica(15-20%) 3.V.bacteriana 1.Candidisica -Hongo >100000 especies -Crecimiento en clulas nicas(levaduras) o colonias(mohos) -Reproduccin por brotacin a paritr de la espora -Pocas especies con importancia clnica -La ms frecuente en C.Albicans(85-90%,200 especies)

Beatriz Contreras Escmez


-Formas vitales: *Blastoespora:forma de resistencia responsable de la transmisin. *Micelios o hifas:formas de germinacin que producen la infeccin. -Especies de levaduras del gnero Candida: Albicans Stellatoidea Catenulata Guilliermondii Intermedia Kefyr Krusei Lusitaniae* Parapsilosis Pulcherrima* Tropicalis Zyilanoides Dattila Famata Glabrata Inconspicua Rhodotorula Ruba* Criptococcus neoformans* Trichosporun cutaneum* Sacchromyces cesevisiae -75% de las mujeres tienen al menos un episodio -40-50% sufrir un segundo episodio -20% la tienen en su tracto genital durante la vida reproductiva y son asintomticas -25-40% son asintomticas. - Formas Clnicas: -No complicada: *Espordica,de intensidad leve-moderada *Generalmente por C.Albicans -Complicada: *Recurrente,intesidad severa *Generalmente por C. No Albicans *Mujer diabtica,inmunosuprimida

Apuntes Comino 2010

-Factores predisponentes:aspectos a considerar sobre la capacidad de infeccin de Candida *Fenotipo(micelios) *Germinacin *Adhesin a las clulas epiteliales *Capacidad proteoltica-produccin de toxinas y fosfolipasa(SAP s) -Secretadas por la mayora de Candidas -Actan a pH bajo -Fundamental en la patogenia de la VVC -No se encuentran en cepas no patgenas -Pueden actuar: -Promoviendo la destruccin de clulas husped -Facilitando la penetracin de Candida en los tejidos -Disminuyendo la defensa local -Como adhesinas -Factores asociados al aumento de colonizacin por Candida en asintomticas y con vaginitis: 1-Embarazo 2-DM no controlada 3-Terapia con corticoides 4-Ropa interior muy ajustada 5-Terapia antimicrobiana 6-Terapia estrognica 7-Contracepcin(DIU,esponjas,diafragma,altas dosis de EE,nonoxynol-9) 8-Alta frecuencia de coitos 9-Ir de juerga 10-Frecuentacion de clinicas de ETS

Beatriz Contreras Escmez


11-Infeccin por VIH -Factores dependientes del husped: *Endgenos 1-DM 2-Embarazo-lactancia 3-Inmunosupresin 4-Discrasias hemticas 5-Snd. Malabsorcin 6-Hipotiroidismo 7-Premenstruo 8-Senectud *Exgenos 1-Ingesta de AO 2-Tto. ANTB 3-Higinicos(jabones,baos pblicos,etc) 4-Promiscuidad(ETS) 5-Uso de DIU -Mecanismos de defensa del husped: A)Flora vaginal bacteriana(Bacilos de Dderlein que mantienen el pH cido) B)Respuesta inmunolgica local:CD4,PMN,monocitos,Ac locales,IgE C)Respuesta inmune general:menos importante que la local -Cuadro clnico: -Prurito -Leucorrea que recuerda al requesn o leche cortada -Menos frecuente:dolor,irritacin,quemazn vulvar,dispareunia,disuria -En varones escasos sntomas:prurito,quemazn tras el coito.

Apuntes Comino 2010

-Diagnstico: -Anamnesis -Exploracin clnica:eritema,hinchazn de labios,mucosa vaginal enrojecida con acmulos o placas de flujo espeso,como leche cortada. -Determinacin del pH vaginal:se moja la secrecin vaginal en una tira de papel de tornasol y se ve qu color toma -Exmen en fresco(ver micelios o esporas) -Tincin Gram-Citologa -Test de aglutinacin en ltex -Cultivo en medio Nickerson,Saboureaud.

-Esquema diagnstico en VVC:

Beatriz Contreras Escmez

Apuntes Comino 2010

Si hay una vaginitis sintomtica y la exploracin clnica es anormal,hacemos un exmen microscpico con ClNa/KOH al 10%,pH. -Es positivo:pH<4'5 sin leucocitos en exceso,comenzamos a dar antimicticos.Si el pH>4'5 con abundantes leucocitos pensamos en una infeccin mixta. -Es negativo:pH<4'5 sin leucocitos en exceso,ni trichomonas ni gardnerellacultivo y comenzar antimicticos. -Tratamiento: -Violeta de Genciana -Polienos(Nistatina,Anfotericina) cura en 75-80% -Azoles(90% curacin) *Tpicos: Droga Frmula Butoconazol Clotrimazol Crema 2% Crema1% Tableta vaginal 100 mg Tableta vaginal 500 mg Crema 2% Supositorio 100mg Supositorio 200 mg Supositorio 1200 mg Crema 2% Crema 6'5% Crema 0'4 crema 0'8 supositorio 800 mg Tableta vaginal 100000 UI

Dosis 5gr/d 3 dias 5gr/d 7 dias-14 dias 1/d 7 dias 1 tableta 5 gr/d 7 dias 1/d 7 dias 1/d 3 dias 1 solo 5gr/d 3 dias 5 gr 5gr/d 7 dias 5gr/d 3 dias 1/d 3 dias 1/d 14 dias

Miconazol

Ticonazol Terconazol

Nistatina TOPICOS

*Sistmicos: Droga Ketoconazol Itraconazol Fluconazol

Formula Tableta oral Tableta oral 200 tableta oral 200 Tabletas 150 mg

Dosis 2/dia 5 dias 2/d 1 dia 1/dia 3 dias 1/d 1 dia

-Efectos secundarios del tratamiento local:quemazn -Efectos secuandarios del tto.sistemico:nuseas,cefaleas,dolor abdominal,diarrea,dispepsia,aumento de transaminasas,astenia y rash.Contraindicado en embarazo. -Objetivos del tratamiento: *Eliminar los sintomas *Negativizar el cultivo *Anular el reservorio intestinal *Evitar la reinfeccin en la pareja *Evitar resistencias farmacolgicas. -Tendencia actual: *Tto Local en casos no complicados

Beatriz Contreras Escmez


*Tto corto en leves moderados. -Vulvovaginitis candidisica recurrente: *Al menos 4 episodios al ao o 3 no relacionados con uso de ANTB *5-25% de las VVC sern recurrentes

Apuntes Comino 2010

-Factores predisponentes: *Gestacin,AO,ATNB *Ropa interior muy ajustada de material sinttico *Diabetes,estres,ansiedad *Pocos lactobacilos en vagina *Niveles plasmticos de Zn bajos *En la mayoria de casos no hay factores predisponentes.
-En ausencia de f.riesgo se explica por: *Fallo en la erradicacin de candida *Cepa de Candida resistente al tto. *Pareja sexual constantemente infectada *Reservorio intestinal *Dficit gentico de la paciente(respuesta inmune escasa o excesiva). A)Es una reinfeccin? -Originada en reservorio intestinal -ETS B)Es una recidiva? -Mayor virulencia de candida -Por alteracin de la inmunidad local(deficit) -Hipersensibilidad a candida -Confirmar la sospecha:valorar pH,examen en frexco y cultivo de candida no Albicans. -Tratamiento: *Identificar y eliminar los factores de riesgo *Tratar el episodio agudo(pautas orales de Clotrimazol,Itraconazol) *Tratamiento de mantenimiento:mltiples pautas,muy usada Itraconazol 200mg/d,5 y 6 dia del ciclo 6 meses. *Recidivan el 30-40% *A veces hay que mantenerlo durante aos *Casos muy rebeldes:ac.brico en cpsulas 600mg/12 h 2 semanas(70% curacin) *Empleo de yogur? *Inmunoterapia con extractos de Candida. *Puntos clave: -Las portadoras sanas asintomticas no deben ser tratadas -Azoles orales tasas de curacin comparables o minimamente superiores a los tpicos. -Las VVC con eritema intenso,edema,excoriacin y fisuras precisan antifngicos tpicos en vulva y perin. -En la recurrente han de usarse ttos.ms largos que en las episdicas -En la candidiasis resistente a azoles las capsulas de ac.brico,anfotericina B y flucitosina pueden ser efectivos. -Las parejas masculinas de mujeres con VVC no deben ser tratados

2.Trichomonas Vaginalis: -Protozoo,anaerobio,flagelado

Beatriz Contreras Escmez


-Su accin es mediada por Proteinasas -Produce cell detaching factor -Produce fosfolipasas A2 y C -Produce factores que degradan colgeno -No porduce inmunidad

Apuntes Comino 2010

-Es la ETS ms prevalente -5% de las mujeres asintomticas que acuden a planificacin familiar tienen la infecicn -En prostitutas se da en el 50-75% -Se transmite ms facilmente de hombre a mujer -Transmisin de madre a recin nacido -Factores de riesgo: *Mltiples parejas sexuales *Historia de ETS *No uso de preservativo *Uso de DIU>3 aos *Raza negra *Se ha reducido en los paises industrializados -Etiopatogenia: *Acta adhirindose a la clula pero tambin puede ser citotoxica por otros mecanismos. *Puede producir hemolisis *Se une a macromolculas que le sirven como nutricin y proteccin *Segrega protenas quimiotctiles para PMN y mitognicas para linfocitos. *Se desarolla mejor en medios ricos en EE y pobres en Zn *Se discute si actua como vector para la transmisin de otras enfermedades como micoplasma,neisseria,chlamydia y virus *Cuando hay VVT hay que investigar otras ETTS -Clnica: -Sntomas no especficos: *Flujo vaginal con olor rancio,color amarillo-verdoso *Irritacin,picor *Disuria,dispareunia *50% pueden ser asintomticas *Puede provocar parto prematuro y RPM,morbilidad febril en el puerperio -Diagnstico: -Basado en la clnica(flujo espumoso amarillo-verdoso) -Cuello en fresa a la colposcopia:mucosa eritematosa con punteado rojizo petequeial -pH vaginal elevado en 90% -Whiff test:olor a pescado podrido -Examen en fresco:deteccin de TV 60-80% casos -Ratio PMN/celulas vaginales>1 -Citologa(30% falsos positivos) -Tincin de Giemsa -Cultivo detecta TV 95-96% -Combinando examen en fresco+cultivo se logra una sensibilidad del 100% Actualmente se puede emplear: -ELISA -Aglutinacin con ltex -Inmunofluorescencia directa -PCR -Tratamiento:

Beatriz Contreras Escmez


-Tratar a todas las mujeres con TV aunque sean asintomticas -Tratar a sus parejas sexuales -Tratamiento de eleccin:5 nitroimidazoles -Pautas: *Metronidazol oral,500mg/12h 7 dias(85-90% curacin) *Metronidazol oral,2gr/dosis nica(82-88%) *Empleo en el embarazo: -Sobel:se puede -Gulmezoglu:hay dudas *Si debe emplearse,hacerlo por va tpica en 1 trimestre *Sustituirse por Clotrimazol tpico 6 dias. *Tambin puede emplearse Mebendozal y Taxol 3.Vaginosis Bacteriana -Antiguamente se llamaba Vaginitis Inespecfica -Sindrome caracterizado por: *Aumento del flujo vaginal *Sin signos del inflamacin *Marcada ausencia de leucocitos -No hay una definicin universalmente aceptada del cuadro -Alteracin del ecosistema vaginal con: 1-Marcada de lactobacillus 2-Gardnerella,bacterias anaerobias y Mobiluneus 3- de leucocitos 4-Se observan clulas gua -Epidemiologa: -Infeccin genital ms frecuente -Generalmente afecta a mujeres en edad reproductiva -Raramente se da antes de la pubertad o despus de la menopausia -Puede transmitirse sexualmente,pero no siempre -Es una ETS? *Datos a favor: -Transmisin por el coito -Correlacin con el n de parejas sexuales -Disminucin en mongamas -Asociacin a otras ETS *Datos en contra: -No aumenta en las prostitutas -No hay persistencia en el hombre de los grmenes encontrados -Presencia en virgenes? -Presencia en lesbianas -Clnica: -Flujo vaginal blanco-grisceo o amarillo -Olor desagradable -A veces prurito -Quemazn,ardor,escozor -Diagnstico: -Anamnesis y exploracin clnica -pH vaginal 4'5-5'5 -Whiff test olor a pescado

Apuntes Comino 2010

Beatriz Contreras Escmez


-Exmen en fresco: clulas gua -Citologa: Idem -Criterios diagnsticos de VB: 1.Flujo vaginal adherido a las paredes 2.pH >4'7 3.Presencia de clulas gua 4.Positividad en examen en fresco o test de aminas Tienen que darse 3 criterios o slo 2 si son los criterios 3 y 4.

Apuntes Comino 2010

-Tratamiento: -Al principio no se trataba -Al relacionarse con complicaciones obsttrico-ginecolgicas se empez a tratar (EIP;RPDM,parto pretrmino) -Se han empleado muchos ANTB y sulfamidas -Los mejores resultados se logran con Metronidazol oral 800-1200 mg/dia 7 dias -Clindamicina en crema 2% 3 das -Puede recoloniazarse la vagina con Lactobacilos -No es necesario tratar a la pareja sexual

CERVICITIS
-Formas anatomoclnicas de cervicitis: 1)Forma congestiva 2)Forma erosiva 3)Fase de epitelizacin a)ectopia simple:el epitelio no est bien protegido.Da dispareunia,coitorralgia,leucorrea,dolor plvico;o bien asintomticas.No se encuentra ningn agente especfico para esta cervicitis crnica. b)forma glandular -Gonococo y Chlamydia son las causas ms frecuentes -Secrecin cervical amarillanta o verdosa -Peligro de provocar EIP -Diagnstico: -Tras limpiar el ectocrvix con una torunda se ve secrecion mucopurulenta saliendo del canal endocervical.Sangrado frecuente,friable. -Frotis en fresco con abundantes leucocitos

Beatriz Contreras Escmez


-Pruebas especficas para identificar gonococo y chlamydia

Apuntes Comino 2010

-Tratamiento: *Gonococo:Ceftriaxona 125mg IM dosis nica/Ciprofloxacino 500 mg oral dosis nica *Chlmydia:Doxiciclina,Erotromicina,tto.de los compaeros sexuales.