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Beatriz Contreras Escámez

Tema 51.AMENORREAS.

Apuntes Comino 2010

-Concepto y clasificación:

-Amenorrea:falta de menstruación durante 3 meses o más *Según comienzo:

-Amenorrea primaria:nunca ha tenido menstruación -Amenorrea secundaria:ha tenido menstruaciones previamente. *Aclaraciones en amenorrea 1ª:

-Ausencia de menstruación en mujer de 16 o + años con caracteres sexuales secundarios desarrollados(si no existen se habla de pubertad tardía). -Ausencia de menstruación a los 14 años sin desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

*Según niveles hormonales:

-Normoestrogénicas

-Hipoestrogénicas

-Normogonadotróficas

-Hipogonadotróficas

-Hipergonadotróficas

I)FISIOLÓGICA:embarazo y lactancia II)PATOLÓGICA:

A)Centrales: -Orgánicas: 1.Traumáticas

2.Infecciosas

3.Neoplásicas

4.Lesiones vasculares 5.Snd de Silla Turca vacia

6.Hipofisectomía

-Psicógenas:anorexia nerviosa,estress,neurosis,psicosis,pseudociesis. -Yatrógenas: por psicofármacos y postpíldora

-Genéticas:

2.Snd de Laurence-Moon-Bield hipogonadismo,obesidad,ritinitis pigmentaria,sindactilia,diabetes,oligofrenia 3.Snd de Prader-Willi hipogonadismo,oligofrenia,hipotonia,obesidad 4.Deficiencia aislada de gonadotrofinas -Snd Amenorrea-galactorrea -Idiopática

1.Snd de Kallman anosmia,oligofrenia,epilepsia y amenorrea

B)Ováricas: -Congénitas: 1.Agenesia gonadal 2.Disgenesia gonadal:snd de Turner,De Bonnevie-Ulrich,de Rössle,disgenesias gonadales puras(fenotipo femenino),snd.de Sohval. -Hipoplasia ovárica(disgenesia ovárica) -Fallo ovárico precoz -Ovario resistente -Ovario poliquístico -Tumores funcionantes -Castración -Destrucción ovárica

C)Uterinas: -Congénitas: snd de Rokitansky utero rudimentario menstruación adescamativa metrosis de receptividad(no hay receptores de EE y Pg en endometrio) -Adquiridas: Snd de Asherman adherencia de las paredes uterinas,p.ej tras un legrado.

Beatriz Contreras Escámez

Apuntes Comino 2010

Destrucción del endometrio por radiación o infección Fistula vesico-vaginal Histerectomia

D)Criptomenorreas -Obstrucción del cuello del útero -Atresia vaginal -Tabique vaginal transverso -Vagina ciega -Imperforacion del himen

E)Intermedias: -Nutricionales: -Deficit alimenticio -Enfermedades consuntivas -Pérdida de peso(atletas) -Obesidad -Metabólicas: 1)Endocrinas:*Alt tiroidea *Alt suprarrenal *Diabetes

2)Extraendocrinas: *Insuficiencia hepática *Insuficiencia renal *Cardiopatías

-Síndrome de Amenorrea-Galactorrea:

-Por administración de fármacos: es el más común.Fármacos como Sulpiride. -Snd de Chiari-Frommel(tras un embarazo) -Snd de Forbes-Albright(por adenoma hipofisario) -Snd de Ahumada del Castillo(ni adenoma hipofisario ni embarazo previo)

-Etiología de la hiperprolactinemia:

A)Fisiológica:

*Estimulación mamaria *Embarazo *Puerperio *Stress *Hipoglucemia *Relación sexual B)Patológica:

*Desórdenes hipotalámicos *Tumores pituitarios *Sección de tallo hipofisario *Hipotiroidismo *Fallo renal crónico *Producción ectópico de PRL *Lesiones del torax *Farmacología(drogas psicotrópicas,hipotensores:reserpina,alfametildopa.)

-Mecanismos de producción:

1.A nivel hipotalámico: PRF y PIF 2.A nivel hipofisario:ambos factores tienen acción sobre las células lactotropas 3.A nivel de la pared torácica hay una arco reflejo medular que produce la galactorrea,puede verse inducido por quemaduras,Qx,herpes zoster.

-Sustancias que pueden elevar la PRL plasmática:

Beatriz Contreras Escámez

Apuntes Comino 2010

1.Neurolépticos:sulpiride,tioxantenos,butirofenonas,fenotiacinas

2.Antidepresivos:dibenzepinas,imipramina

3.Antihipertensivos:alfa-metil-dopa,reserpina

4.Antieméticos:metoclorpramida

5.Hormonas y antagonistas:TRH,estrógenos,acetato de ciproterona

6.Opiáceos:morfina,metencefalina

7.Varios:cimetidina

-Aspectos clínicos a valorar en la amenorrea:

-Síntomas de hiperandrogenismo -Síntomas de hipercorticalismo -Signos de hipo o hipertiroidismo -Estado nutricional -Acromegalia -Estatura baja -Infantilsimo sexual

-Orientación diagnótica de A.primaria según la exploración clínica:

*EXAMEN FISICO:

-Criptomenorrea:himen imperforado,tabique vaginal,obstrucción cervical -Snd Mayer-Rokitansky:agenesia vaginal -Feminizacion testicular:hernias inguinales,vagina ciega,falta de utero -Disgenesia gonadal de tipo Turner:talla baja,cuello alado,otras malformaciones.

*DESARROLLO MAMARIO:

-Ausente:disgenesia gondal -Escaso:hipogonadismo hipogonadotrófico -Normal: SOP,Rokitansky,feminización testicular

*VELLO PÚBICO:

-Ausente:feminizacion testicular -Normal:malformación utero-vaginal -Aumentado:SOP,Snd,Adreno-genital,disgenesia gonadal mixta.

-Pruebas complementarias:determinación de gonadotropinas:

-Normales o bajas:

*Sin útero+ mamas normales:agenesias Mullerianas(Rokitansky),insensibilidad a los andrógenos. *Utero+mama normal:causa hipotalámica(anorexia),pérdida de peso,estress. *Utero pero no caracteres sexuales 2º:snd de Kallman,hipopituarismo,pubertad tardia,tumores hip.o hipf.

-Elevadas:

*Utero+caracteres 2º:fallo ovárico prematuro *Utero pero no caracteres 2º:hacer cariotipo 46 XO:Turner 46 XX:disgenesia gonadal pura 46 XY: sdm.de Swyer *Sin utero y sin caracteres 2º:-deficit de 17-hidroxilasa -deficit de 17-20 desmolasa

-Test de la progesterona:procedimientos dd.de amenorrea.

Se da progesterona 12 dias y se descansa 7,si hay hemorragia por deprivación significa que el eje hip-hpf- ovario está bien,y además había endometrio crecido.Si no ocurre la hemorragia se hace el test de los estrógenos,si sangra es porque fallaban los EE y lo demás está bien,si es negativo entonces o el endometrio no está o es inexistente;o no tiene receptores de EE(metrosis de receptividad).

Beatriz Contreras Escámez

Apuntes Comino 2010

-Clasificación de las amenorreas 2ª según respuesta del endometrio a la hormonas:OMS

Progesterona(+)

 

Pg(-) EE(+)

Pg(-) EE(-)

Lh alta

LH normal

FSH normal o baja

Fsh alta

Grupo I

Grupo II

Grupo III

Grupo IV

Grupo V

Poliquistosis

Disfunción hip-hipf

Insuf H-H

Insuficiencia ovárica

A.Uterina

ovárica

Descartar origen tumoral

 

Laparoscopia

-Rx Silla turca -Dosaje de PRL -Campimetría -Pruebas dinamicas(LH,RH,TRH,EE,clomifeno)

Histerografía, Histeroscopia Biopsia endometrio

-Tratamiento:

 

-Siempre que sea posible ha de ser etiológico -En casos de anovulación:inductores de la ovulación.Progestágenos en la 2ª mitad del ciclo -En caso de déficit de EE no tratables:crear ciclos artificiales.