MEMORIA DE PRCTICAS DE NEUROCIRUGA

Beatriz Contreras Escmez Gr.19 HUPM

DA 1: 17-5-2011 QUIRFANO Estuve en el quirfano de neurociruga con el Dr.Lpez Lpez.Lo primero que vi fue la intervencin de una mujer de mediana edad con hernia discal a nivel de L4-L5.Me llam la atencin que tuviera un tatuaje en la zona de incisin,ya que para operar habra que estropearlo abrindolo (luego se intentara que quedara lo mejor posible haciendo una sutura de tipo punto contnuo,que es de esperar que deje menos cicatriz. Para empezar se coloca a la paciente ya preparada en posicin genupectoral o de plegaria mahometana,con las rodillas y las caderas atadas a la camilla a fin de lograr la mayor estabilidad. Se le administra anestesia raqudea,no general y se empieza abriendo capas hasta llegar a la apfisis espinosa,de la cual se aparta la masa muscular con gasas estriles y separadores.A continuacin se corta el ligamento amarillo y se hace una fenestracin,que consiste en abrir una ventana entre las lminas,hay que hacerlo en todos los espacios afectados. La finalidad de esta operacin es liberar la presin ejercida sobre las races nerviosas que es lo que provoca el dolor. La segunda paciente tambin tena una hernia discal,pero en este caso cervical a nivel C5-C6.En primer lugar,una vez preparada y anestesiada,se le hacan rayos en el quirfano para ver el campo quirrgico,despus hay que volver a hacerlos para asegurarse de hacer el abordaje en el lugar adecuado (hay que tener mucho cuidado al acceder a la zona ya que por ella pasan muchos vasos y es por va anterior).Esta operacin consiste bsicamente en eliminar el disco intervertebral lesionada y sustituirlo por una placa o hueso;en este caso concreto se emple hueso de donante cadver,al cual primero se le quita cuidadosamente el periostio antes de cortarlo en rodajas de espesor similar.Luego se seleccionan aquellas que ms se aducen al espacio intervertebral y se colocan en lugar del disco. El ltimo paciente de la maana fue un varn de mediana edad que se iba a someter a una coagulacin del ganglio de Gasser con radiofrecuencia,ya que tena una neuralgia del trigmino de varios aos de evolucin que no ceda con frmacos y que recidiv tras una ciruga anterior.Esta tambin ha sido una intervencin en la que ha habido que usar mandiles debido a que hay que ir irradiando al paciente cada poco tiempo.Se le puso una placa en el abdomen para proteger las vsceras de la radiacin,y se fue buscando la zona dolorosa,cuando el paciente indicaba que le dola (en este hombre fue algo complicado porque adems estaba traqueotomizado y no se le entenda bien) la anestesista inyectaba un sedante y el cirujano coagulaba.Cabe destacar que fue un paciente poco colaborador que caus algunas complicaciones en el quirfano,dado que era incapaz de mantenerse inmvil durante la intervencin.

DA 2: 1-6-2011 CONSULTAS EXTERNAS Estuve pasando consulta con la Dra.Gema Gmez,dado que la amplia mayora acudi para revisin de hernias discales y algunos adenomas hipofisarios,voy a poner como ejemplo 3 casos que me parecieron caractersticos:

Mujer de 10 aos sin antecedentes mdicos ni quirrgicos de inters salvo un hemangioma infantil que cur bien con lser,acude derivada por endocrinologa del hospital de Puerto Real para estudio de un microadenoma hipofisario.La nia an no ha tenido menarquia,pero presenta un claro hirsutismo,as como cortisol elevado.A pesar de los hallazgos en la resonancia,no presenta cefaleas,ni alteraciones visuales o del crecimiento/peso. Se le hace una peticin de campimetra y se intentar primero el control farmacolgico. Mujer de unos 30 aos que viene a revisin tras intervenirse de una hernia discal.Refiere que tras la ciruga ha disminuido el dolor lumbar que tena pero siente en la pierna izquierda una sensacin de hormigueo y refiere inestabilidad en la marcha,as como sensibilidad alterada en la zona.Dice haberse cado dos veces,cosa que no debe volver a suceder dado que tiene un estimulador vesical,aunque lleva dos meses apagado por mal funcionamiento (estimula al muslo en vez de a la vejiga).Se queja de mareos y casi desmayos,pero no tiene dolor de cabeza aunque s de cuello y miembros superiores,dolores que se incrementan al tumbarse en la cama.Refiere tratamiento con Valium de larga duracin,que podra ser el causante de dichos mareos. A continuacin se explora la sensibilidad de los miembros y su fuerza (tiene que tratar de oponer resistencia a la doctora),los reflejos de Babinsky y rotuliano y en bipedestacin,se le pide que se ponga de puntillas y ande con los talones (accin de los flexores y extensores). Se la manda a rehabilitacin de la citica y ejercicio diario. Varn de 58 aos viene a la consulta mostrando signos evidentes de dolor.Como antecedentes cabe destacar una talasemia minor e intervencin de dos hernias inguinales,as como sobrepeso debido a la inmovilidad.En tratamiento con Lyrica,diclofenaco y metamizol. Viene derivado de traumatologa de Vargas Ponce,donde lo ven por un dolor citico bilateral de 6 meses de evolucin acompaado de sensacin de inestabilidad,que llega hasta los tobillos y con prdida de fuerza muscular. Se le hace una exploracin igual que la de la paciente anterior,slo que en su caso hay muchos ms signos de dolor y afectacin neuromuscular. En este caso la facultativa recomienda tratamiento con infiltraciones,medidas higinico-dietticas,analgsicos y sobre todo,ejercicio.

DA 3: 2-6-2011 PLANTA DE NEUROCIRUGA Hoy estuve con la Dra.Inmaculada Palma Quintana pasando planta,donde vi fundamentalmente pacientes que haban sido intervenidos de hernias,algunos hematomas subdurales y un caso muy peculiar de traumatismo craneoenceflico abierto.Paso a describir brevemente lo que vi:

534-1: tenamos a un paciente varn operado el dia 31 del pasado mes de una hernia discal lumbar (HDL) que evoluciona favorablemente pero an no se le dar el alta 534-2: otro varn con HDL que se intervino ayer por la tarde.Como orina bien y tolera alimento,hoy se le quita la va y se empieza alimentacin oral.Aadimos diazepam por la noche. 535-1: mujer de mediana edad con LOE cerebral en tratamiento con Clexane,dado que es incapaz de andar,se le pide hoja para anestesista y una resonancia de cara a hacerle el Lunes una biopsia. 535-2:es su 6 da de ingreso,presenta dolor cervical en la zona de incisin (operada de HDC),por lo que se prescribe Enantium un comprimido cada 8 horas y se cambia el paracetamol por metamizol.Maana se le da el alta. 536-1: varn con hematoma subdural crnico,se le solicita un TAC para maana. 536-2: paciente psiquitrico ingresado por TCE abierto (piedra+hacha),sondado;en tratamiento con haloperidol (del cual aumentamos la dosis),traxilium y sinovn.Se ha intentado quitar dos veces la sonda,de modo que probaremos a retirrsela.Si hay dolor se le administrar paracetamol. 537: aislamiento de paciente varn con hemorragia cerebral,dice que la cabeza le da vueltas al moverse en la cama.Est como preferente para una arteriografa (hay que descartar un aneurisma),de modo que tiene que estar en ayunas. 538: Varn en aislamiento por Pseudomona,ingresado por un absceso epidural postquirrgico,cuando tengamos los resultados del antibiograma se le pondr el tratamiento y se le dar radioterapia.Refiere problemas para comer y anemia asociada. 539-1: mujer HDL operada ayer por la tarde,orina sin problemas,puede ir incorporndose en la cama muy despacio. 539-2: mujer intervenida de listesis anteayer,a la que colocaron un tornillo.Se le puede quitar la va,el dolor es llevadero sin morfina y adems orina bien.se le mantiene el tratamiento con lyrica de 150 mgr/12h,diazepam 5mgr/12h y se cambia el nolotil por paracetamol y enantium. 541-1:varn operado la noche anterior de madrugada de un hematoma subdural recidivante,nota desde hace una semana que va perdiendo la movilidad de forma progresiva.Se pide estudio de coagulacin y hematologa ante la sospecha de enfermedad hematolgica,dado que es joven.Dice haber

recuperado fuerzas desde la operacin,se puede sentar ya y tomar alimentos por va oral. 541-2: varn al que se le hizo una embolizacin de un aneurisma.Su mujer dice que ha empeorado aunque puede mover brazos y piernas,pero no se levanta de la cama.Se le recomienda andar por el riesgo de trombosis de miembros inferiores.Se le pide un TAC para maana,se le receta clexane y se aumenta un poco la dosis de enalapril (es hipertenso,aunque parece que las cifras de tensin han ido mejorando un poco). 542-1:mujer con HDL en paresi y dorsiflexin que refiere mucho dolor en la pierna afectada. 543-1: mujer LOE espinal D3-D4 a la que se le retira hoy la sonda,tambin pued eempezar a levantarse poco a poco,la herida quirrgica est bien.Maana se le puede retirar la va y empezar con alimentacin va oral.No se recomienda que se quite el parche de lyrica ya que le alivia el dolor. 543-2:mujer con neurinoma del acstico,hoy se revisa en oftalmologa,y est pendiente de la revisin por otorrino.Destaca afona postoperatoria,si bien hay mejora en la respuesta motora facial.Presenta algunas lceras de presin casi curadas.Si maana los informes de otorrino y oftalmologa son favorables,puede irse a casa. 544-1: mujer con listesis que refiere dolor al levantarse,por lo que de momento le mantenendremos la medicacin analgsica;pero le quitaremos el drenaje.Mueve bien el miembro inferior derecho,pero siente dormido el izquierdo,se le recomienda que tambin lo mueva para que no se formen trombos.Peticin de RMN hecha. 544-2:mujer con LOE frontal a la que se le har una RMN con sedacin,es una paciente con problemas de conducta debido a su meningioma,que le afecta la zona central del cerebro y hace que no pueda tener autocontrol. 545-1: varn en aislamiento con abscesos cerebrales que han sido drenados quirrgicamente.Lleva sonda nasogstrica,aunque puede ir comiendo,especialmente cosas que parecen gustarle ms,como dulces.Esperamos los resultados del estudio de secreciones pulmonares (tiene bronquiectasias). 546-1:mujer con recidiva de un glioma,comprobamos que la herida est bien,se le quitar un punto si uno no y si todo es correcto,se retirarn todos y se le da de alta.Se le hace peticin para radioterapia. 546-2:mujer HDL,orina bien as que le quitamos la sonda,como antes de operarse apenas se medicaba,slo le pondremos enantium para el dolor y diazepam por la noche para que duerma mejor. 531-1: varon con listesis,se intervino de hernia discal hace un ao y medio,pero no di buen resultado,ahora se le ha puesto un tornillo.Se retirar la va y ya se puede empezar a levantar (cabe destacar que es bastante joven). 531-2: varn HSD crnico,se le hacen las pruebas de afasia : nomina,repite y comprende (esto parece que ha mejorado respecto a otros das),tiene disfasia sensitiva,se not las piernas raras y al querer levantarse para orinar se lo hizo encima.Se pide un TAC de control urgente,para hoy mismo.

532-1: varn con mielopata cervical,que estuvo muy inquieto anoche,tuvo un ataque de ansiedad as que se le pondr diazepam 5mgr/8 horas.Hoy se le retiran la va y la sonda,adems mueve bien miembros superiores e inferiores.Para el dolor se le prescriben paracetamol y enantium. 532-2:varn que ingres por fstula dural de fosa posterior,al cual se ha embolizado.Hoy ya se debe levantar,adems no hay cefalea y progresa adecuadamente. 533-2:varn de 67 aos con infeccin de una creneotoma,alrgico e hipertenso,operado de un glioblastoma multiforme frontal izquierdo,parece que la nocicepcin y sensibilidad estn conservadas,aunque presenta desplazamiento del surco nasogeniano.Parece que la infeccin se debe al crecimiento de un estafilococo,esperamos a ver los niveles de vancomicina.