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Gil GJ y col. Intubacin por fibroendoscopia en nios con VAD Vol. 16, Nm. 2 Mayo-Agosto 2007

Artemisa en lnea
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Artculo de investigacin

Vol. 16, Nm. 2 Mayo-Agosto 2007 pp 41-46

Intubacin por fibroendoscopia en nios con va area difcil

Dr. Jess Gil Gmez,* Dr. Hctor Ren Gil Daz*

RESUMEN La intubacin por fibroendoscopia es una tcnica que proporciona amplia seguridad y mnima afectacin, sobre todo en casos en que la intubacin por laringoscopia convencional es difcil o casi imposible. El fibroendoscopio brinda un medio efectivo para la intubacin traqueal traumtica en pacientes que muestran trastornos de las vas respiratorias y que de otra manera se indicara traqueostoma, con los riesgos que esta ciruga conlleva. La intubacin fibroendoscpica rpida es lo ms indicado para no traumatizar en forma indebida las vas respiratorias, salvando incluso en muchas ocasiones la vida del paciente. Palabras clave: Rinitis alrgica, estigmas atpicos, IgE.

ABSTRACT Intubation by using fibroendoscopy is a safe technique, particularly in cases in which carrying out this procedure through conventional laryngoscopy is difficult or almost impossible. Fibroendoscopy is an effective alternative for traumatic tracheal intubation in patients with difficult airway in which performing tracheotomy could be indicated despite of its risks. Intubation using fibroendoscopy is a recommended procedure that allows to no traumatizing the airways and can even save the life of the patient. Key words: Fibroendoscopy, difficult airway.

INTRODUCCIN
Desde el punto de vista anatmico, las vas respiratorias se pueden trastornar como consecuencia de muchsimos factores que se clasifican en base a la causa. En situaciones en las que es difcil o casi imposible la intubacin con laringoscopia convencional, la opcin ms disponible ser la intubacin por fi-

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* Departamento de Neumologa y Ciruga de Trax del Instituto Nacional de Pediatra de la Secretara de Salud. Mxico, D.F.

broendoscopia. Como la intubacin endotraqueal exige visualizacin de la entrada gltica de la laringe durante la laringoscopia directa mediante desplazamiento de la base de la lengua y alineacin de los ejes bucal, farngeo y larngeo, el enfoque central de la valoracin de las vas debe consistir en identificar los trastornos que tendern a producir visualizacin difcil o imposible. En los procedimientos quirrgicos se requiere de la asistencia anestsica del paciente, pudiendo realizarse bajo sedacin local o general. La anestesia general puede administrarse por va inhalada o va endovenosa, debindose garantizar la permeabilidad de la va area por medio de la intubacin endotraqueal, y as proporcionar el oxgeno, ventilacin del

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paciente y administracin del gas anestsico. La forma habitual de intubacin endotraqueal es por laringoscopia directa; sin embargo, en algunos casos especiales (va area difcil) no podr realizarse por este medio, tenindose que recurrir a otras tcnicas de intubacin como es la fibroendoscopia. Las dificultades que se afrontan durante la intubacin endotraqueal pueden aparecer en cualquier momento, en cualquier paciente y bajo diversas circunstancias, a menudo de manera inesperada. La incapacidad para brindar ventilacin con mascarilla despus de fracasar la intubacin traqueal es una situacin grave en extremo y ha contribuido a las complicaciones mayores y a las defunciones. Intentar la intubacin nasal a ciegas o efectuar intentos repetidos del procedimiento bucotraqueal, puede hacer imposible el manejo de las vas areas. Cerca del 30% de las catstrofes anestsicas mayores se relacionan con sucesos respiratorios, entre los que se incluye la incapacidad para intubar de manera apropiada la trquea o garantizar unas vas areas permeables. El fibroendoscopio brinda un medio para la intubacin traqueal traumtica en pacientes que tienen trastornos de las vas respiratorias y que de otra manera se indicara traqueostoma de manera secundaria a la intubacin traqueal difcil o fracasada por las tcnicas ordinarias. Una medida que salva la vida del paciente es la aplicacin de intubacin fibroendoscpica rpida antes de traumatizar de manera indebida tales vas.

MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional, de los expedientes clnicos de todos los pacientes en edad peditrica (0-18 aos de edad), sometidos a ciruga e intubacin endotraqueal para manejo anestsico, seleccionndose aqullos con diagnstico de va area difcil (VAD) sometidos a IEFC por el Departamento de Neumologa y Ciruga de Trax del Instituto Nacional de Pediatra de la Secretara de Salud, en la Ciudad de Mxico D.F., durante el periodo comprendido entre marzo de 1994 a febrero de 1996. Se consider VAD, aquella que en virtud de una anatoma desproporcionada o de trastornos patolgicos preexistentes, tendi a ofrecer un grado moderado o grave de dificultad para la ventilacin con bolsa y mascarilla o laringoscopia directa para intubacin bucotraqueal o ambas cosas. La flexibilidad del fibroscopio permite maniobrarlo en la VAD, identifica la glotis y entra a la trquea. Lubricado, funciona como estilete sobre el cual se desliza la cnula endotraqueal.

Se investig la frecuencia de IEFC en VAD, sexo, edad, peso, diagnstico de VAD, rea anatmica ms involucrada, dimetro de cnulas endotraqueales utilizadas, tcnicas y resultados de la IEFC. Se utilizaron broncoscopios flexibles marca Olympus BF 3c20 de 3.4 mm y BFP 20 D de 4.9 mm. Cnula endotraqueal marca Portex de variacin progresiva en 5 mm de su dimetro, de la No. 3.5 a la de 8.0 mm. Los procedimientos se realizaron en quirfano y con los pacientes bajo anestesia general, monitoreo no invasivo de presin sangunea arterial, electrocardiografa continua y saturacin de oxgeno arterial. Las tcnicas de IEFC utilizadas fueron: a) Sistemtico bucotraqueal (SBT), montada la cnula endotraqueal al fibroscopio, se aplica suficiente traccin al maxilar inferior para abrir el espacio farngeo, se introduce el fibroscopio hacia la bucofaringe para identificar las cuerdas vocales. El asistente puede tirar de la lengua del paciente hacia delante para apartar la base de sta de la pared farngea posterior. Una vez que el fibroscopio pasa la abertura gltica, se hace avanzar hacia la parte media de la trquea y se desliza la cnula sobre el fibroscopio hacia la luz traqueal. En cerca del 20% de los pacientes la punta de la cnula puede encontrar resistencia y no avanzar hacia la luz traqueal; en tal caso, se retirar y girar la cnula 90 a 180 para hacerla avanzar de nuevo. B) Sistemtico nasotraqueal (SNT); va nasofarngea: se siguen los mismos pasos de la tcnica anteriormente descrita. La aplicacin de un vasoconstrictor por las ventanas nasales puede volver mnima la incidencia de hemorragia. C) Tcnicas combinadas (TC), como laringoscopia rgida e intubacin traqueal mediante fibroendoscopia. Los resultados de la IEFC, en pacientes con VAD, fueron considerados en relacin a intubacin del primer intento, al segundo o ms intentos y cuando no se logr la intubacin.

OBJETIVOS
Investigar la frecuencia de intubaciones endotraqueales por fibroendoscopia en pacientes peditricos con diagnstico de va area difcil, las tcnicas empleadas y sus resultados (Cuadro I).

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RESULTADOS
Durante el periodo del presente estudio, de marzo de 1994 a febrero de 1998, se realizaron en el Instituto Nacional de Pediatra 9,904 intubaciones traqueales, de las cuales 29 (0.29%) correspondieron a nios con Dx de VAD, dando una frecuencia de 1/341 intubaciones realizadas.

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DISCUSIN
La incidencia vara mucho segn las series y las condiciones de intubacin difcil; la estimada bajo circunstancias suele ser de 1 en 500; el porcentaje de pacientes en la unidad de cuidados intensivos o

Edad

La edad promedio de los 29 pacientes fue de 6.6 aos con un rango de 1.5 a 18 aos y una desviacin estndar de 4.6 aos (Figura 1) sin diferencias significativas en relacin al sexo (Figura 2). En las figuras 3 y 4 se observa la distribucin de peso de los pacientes en valores percentilares, destacando que la tercera parte de los pacientes tiene un peso inferior a la percentila 3, con una media de 22.7 kg. En el cuadro I se presentan los Dx de VAD y su relacin con el rea anatmica afectada, as como la tcnica de intubacin. Llama la atencin que la anquilosis de la articulacin temporomaxilar y la macroglosia ocupan el 72% de todos los procedimientos. Las alteraciones de la orofaringe son ms frecuentes que las de cuello, ocupando el 93% del rea afectada. Al comparar las tcnicas ms utilizadas de intubacin, la SNT se realiz en el 75.86%, siendo la menos utilizada la TC (6.9%) (Figura 5). En la figura 6 se observa el nmero de intentos y los resultados de la intubacin por fibroendoscopia, destacando que 23/29 pacientes (79.3%) tuvo xito en el primer intento. Solamente en uno de los 29 pacientes no fue posible realizar la intubacin, ya que corresponde a un nio de bajo peso.

urgencias, que presentan va area difcil, es desconocido, aunque un reciente estudio realizado por anestesilogos en varios lugares (UCI, urgencias, etc.) mostr una incidencia aproximada de 2% en la falla de la intubacin. Existen pocos reportes generales sobre diagnsticos de intubacin por broncofibroscopia de va area difcil en pacientes peditricos; los reportes existentes son en adultos. En un reporte sobre intubaciones difciles hecho por Williamson en 2,000 pacientes sometidos a ciruga, report una incidencia de 3.5% (1 de cada 28), en comparacin con nuestro estudio en el cual la incidencia fue del 0.29%, o sea, 1/341 pacientes. Otro reporte realizado por Wilson seala una incidencia de 1.5% de 778 procedimientos, lo cual demuestra que en los adultos la intubacin se

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

7 1 1 1 2 2 Nmero de pacientes

Cuadro I. reas anatmicas involucradas contra la tcnica de intubacin fibroendoscpica.

Figura 1. Edad de pacientes con diagnstico de va area difcil.

rea anatmica involucrada y diagnstico de VAD Orofaringe normal micrognatia macroglosia anquilosis ATM quemaduras Tumores anquilosis ATM + micrognatia Cuello Les. medulares Inm. cervicales Total

Tcnica de intubacin SNT SOT TC

Total

Femenino

0 5 1 11 1 2 2

1 5 0 0 0 0 0

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11

1 0 0 0 0 0 0

2 10 1 11 1 2 2

Masculino

18

0 0 22

1 0 7

0 1 2

1 1 31

5 Masculino

10

15 Femenino

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Figura 2. Distribucin por sexo en 29 pacientes con intubacin fibroendoscpica en pediatra.

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dificulta ms, por tener ms riesgos de una va area difcil. Las edades siguen siendo un factor de riesgo para la difcil intubacin; no obstante a lo que se esperaba, son los adultos los que llegan a tener mayor riesgo de dificultad para la intubacin, ya que en los reportes realizados por Webb y Spiegelhalter, se reporta una mayor dificultad en los mayores de 16 aos y sobre todo en mujeres embarazadas. El peso bajo sigue siendo uno de los mayores factores de riesgo en todas las edades, ya que en algunos reportes se seala que hasta el 90% de estos pacientes van a tener un mayor riesgo de intubacin difcil, lo que es tambin sustentado en nuestro trabajo, ya que el 60% de nuestros pacientes se encontr por debajo de la percentila 3.

Procedimiento

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9 8 9 7
0 10 20 30 Sistemtico bucotraqueal

No. de pacientes

7 6 5 4 3 2 1 0

Tcnica combinada Sistemtico nasotraqueal

3 2 1 15 20 25 1 1 1 60 40 45 50 55 Peso en kilogramos

Figura 5. Tcnica de intubacin fibroendoscpica en pediatra.

Figura 3. Distribucin de peso en 29 pacientes con intubacin fibroendoscpica.

TC

0 1 0

No. de pacientes

6 4 2 0

7 5 4

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SBT 0 5 0

3 2 -3 10 50 25 Percentilas 75 90

Tcnica

SNT

4 18

5 10 Nmero de pacientes

15

20

Figura 4. Distribucin de percentilas de peso en 29 pacientes con intubacin fibroendoscpica.

Figura 6. Resultados de intubacin fibroendoscpica contra tcnica de intubacin.

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El grado de dificultad, real o esperado, vara segn la extensin del problema anatmico, las variaciones anatmicas o alteraciones patolgicas. Los mecanismos por los cuales la intubacin se puede tornar difcil son: 1. Desproporcin, en particular entre la base de la lengua y el espacio bucofarngeo. 2. Deformacin. 3. Disminucin de la movilidad de las articulaciones (atlanto-occipital, cervicales y temporomaxilares). 4. Sobremordedura dental. 5. Alteracin en cuello, por quemaduras y/o traumatismos que impidan una mejor movilidad de los movimientos de extensin durante la intubacin. Estas caractersticas anatmicas y/o trastornos patolgicos pueden entrar en operacin en la laringoscopia difcil, sea de manera aislada o en combinacin. Las causas de va area difcil difieren bastante segn los grupos estudiados e incluyen deformidades congnitas faciales, de va area superior, trauma de va area y maxilofacial, tumores y absceso en la va area, requerimiento de inmovilidad de espina cervical, fibrosis en cara o cuello (por quemaduras), cirugas que indujeron deformidades y algunas enfermedades sistmicas. En los estudios realizados por Williamson, los diagnsticos ms comunes fueron la obesidad, las limitaciones a la movilidad del cuello, las limitaciones para abrir la boca en un 52.8%. El estudio de Wilson, el cual realiza la intubacin en grupos no mayores de 30 aos, encontr como causa ms comn los problemas larngeos, en un 95%, los cuales son similares a los encontrados en nuestro estudio: 93%. La falla en la intubacin que tuvimos fue mucho menor que la estimada en la literatura: 0.0001 vs 0.05 a 0.35%. En cuanto a las tcnicas de intubacin en va aESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRArea difcil se han descrito muchas, desde las utilizaPHIC das nicamente con mascarillas larngeas, hasta la utilizacin de fibroendoscopios, siendo esta ltima la que mayores ventajas tiene y en las que menores fracasos se han reportado, como lo muestra nuestro estudio, ya que se logr la intubacin exitosa en el 96.5% de los casos.

a) Anquilosis de la articulacin temporomaxilar. b) Macroglosia. 3. La broncoscopia flexible ha ampliado la capacidad del neumlogo pediatra para diagnosticar y tratar las enfermedades pulmonares, adems de ser una herramienta muy til en el paciente con va area difcil.

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CONCLUSIONES
1. Actualmente, la intubacin por fibroendoscopia en el paciente peditrico con va area difcil representa un mtodo seguro y eficaz para la intubacin en la ciruga de este tipo de pacientes. 2. Las causas de intubacin de va area difcil en la edad peditrica son:

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Direccin para correspondencia: Instituto Nacional de Pediatra de la Secretara de Salud, Depto. de Neumologa y Ciruga de Trax. Insurgentes Sur 3700, C. Col. Insurgentes Cuicuilco, 04530 Mxico, D.F. Tel. 1084-0900

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