PREVENO DE LCERA POR PRESSO EM PACIENTES ACAMADOS: UMA REVISO DA LITERATURA

Fernanda Maria Goulart1 Juliana Assis Ferreira1 Katiscia Aparecida de Almeida Santos1 Valria Mouro Morais1 Getlio Antonio de Freitas Filho2

RESUMO As lceras por presso so definidas como leses de pele ou partes moles originadas basicamente de isquemia tecidual prolongada. So causadas por fatores intrnsecos e extrnsecos ao paciente, e dependendo da profundidade da leso, podem levar a complicaes como a osteomielite e a septicemia podendo levar o paciente a bito. Sua incidncia e prevalncia so altas, mobilizando paciente, familiares e instituies de sade. Os principais fatores para o seu desenvolvimento so a presso e a frico, sendo sua preveno mais eficaz e economicamente vivel que seu tratamento. O profissional de enfermagem um dos principais cuidadores do paciente acamado com lcera por presso, j que este profissional est presente ao lado do paciente durante grande parte do tempo de hospitalizao. Porm, sabe-se que a atuao deve ser multiprofissional, pois a predisposio para o desenvolvimento das lceras por presso multifatorial. O presente trabalho busca reunir informaes sobre o desenvolvimento e preveno das lceras por presso, oferecendo subsdios para uma melhor assistncia aos pacientes e servindo tambm como fonte de informaes para futuras pesquisas. Palavras-chave: lcera por presso, preveno, pacientes acamados ABSTRACT The ulcers by pressure are defined as skin lesions or soft parts originated basically from ischemia tissue prolonged. They are caused by intrinsic and extrinsic factors to the patient and depending on the depth of the lesion, they can take to complications as the osteomyelitis and the septicaemia, They can take the patient to death. Their incidence and prevalence are high, mobilizing patient, relatives and institutions of health. The major factors for their development are the pressure and friction, being their prevention more effective and economically viable that their treatment. The nursing professional is one of the patient's principal caretakers fallen ill with ulcer by pressure, since this professional is present beside the patient during great part of the time of hospitalization. However, it is known that the performance should be multiprofessional, because the predisposition for the development of the ulcers for pressure is multifactorial. The present work search to gather information about the development and prevention of the ulcers for pressure, offering subsidies for a better assistance to the patients and also serving as source of information for future researches. Key-words: Ulcer by pressure, prevention, fallen ill patients
Enfermeiras graduadas pelo Instituto de Ensino Superior de Rio Verde Fisioterapeuta, Mestre em Engenharia Biomdica (Bioengenharia), Docente do Instituto de Ensino Superior de Rio Verde - Faculdade Objetivo.
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1 INTRODUO

As lceras por presso so definidas como leses de pele ou parte moles originadas basicamente de isquemia tecidual prolongada. Qualquer posio mantida por um paciente durante um longo perodo de tempo pode provocar leso tecidual, principalmente em tecidos que sobrepe uma proeminncia ssea, devido a presena de pouco tecido subcutneo nessas regies. A compresso dessas reas diminui o fluxo sanguneo local facilitando o surgimento de leso por isquemia tecidual e necrose (IRION, 2005; SMELTZER; BARE, 2005). A importncia dada ao tema lcera por presso revela-se como marco a partir de 1987, quando o governo norte-americano criou um rgo para avaliao e credenciamento dos servios de sade The Joint Commission for the Acreditation of Health Care Organization (JCAHO) o qual estabeleceu que a lcera por presso passaria a constituir um indicador de qualidade do cuidado, tornando-se, assim, um parmetro para avaliao dos servios de sade (IRION, 2005; SOUZA, 2005). As lceras por presso por muito tempo foram descritas como sendo um problema estritamente de enfermagem, decorrente de cuidados inadequados por parte desses profissionais. Vrias evidncias cientficas tm mostrado que a lcera por presso decorrente de fatores mltiplos, no sendo, portanto, de responsabilidade exclusiva da equipe de enfermagem. Habitualmente uma lcera resulta de cuidados domiciliares inadequados ou desenvolvem-se no prprio hospital, em pacientes acamados, causando grande problema na rotina das instituies e dos familiares, pois so leses de difcil cicatrizao, alto custo e dor (POTTER; PERRY, 1999; SMELTZER; BARE, 2005; SOUZA, 2005; FERNANDES, 2006). A preveno da lcera por presso mais importante que as propostas de tratamento, visto que o custo menor e o risco para o paciente praticamente inexistente. Porm, este processo deve envolver uma equipe multidisciplinar integrada para a obteno dos melhores resultados. O conhecimento e entendimento da definio, causas e fatores de risco por parte dos profissionais da sade se faz necessrio, a fim de se implantar medidas de preveno e tratamento mais eficazes. No Brasil, so poucos os estudos sobre a incidncia das lceras por presso, porm sabe-se que a prevalncia no ambiente hospitalar muito alta. Pacientes tetraplgicos (60%) e idosos com fraturas de colo de fmur (66%) atingem as mais altas taxas de complicaes, seguido por pacientes criticamente doentes (33%). De uma forma geral, aproximadamente

40% dos pacientes com leses medulares que completam o seu tratamento desenvolveram uma lcera por presso (COSTA, 2005). O presente trabalho busca reunir informaes sobre o desenvolvimento e preveno das lceras por presso, oferecendo subsdios para uma melhor assistncia aos pacientes e servindo tambm como fonte de informaes para futuras pesquisas. Para tal, a reviso da literatura foi baseada em livros, dissertaes, teses e artigos cientficos, publicados no perodo de 1987 at 2007. As palavras-chave correlacionadas aos aspectos fisiopatolgicos e preventivos foram combinadas de diversas formas para que a busca fosse feita de forma ampla.

2 EPIDEMIOLOGIA DAS LCERAS POR PRESSO

As lceras por presso tm prevalncia e incidncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo prazo de clientes hospitalizados e/ou acamados, podem se desenvolver em 24 horas ou espaar 5 dias para sua manifestao (COSTA, 2003). Em 2001, nos Estados Unidos, estimava-se que 1,5 a 3 milhes de pessoas desenvolveriam lcera por presso no ano. Dados da populao norte-americana mostram que a incidncia de lcera por presso varia entre a populao e os locais de atendimento. Nos locais de tratamento agudo, por exemplo, podem variar de 3% a 14%, em um grupo geritrico a incidncia aumenta para 24% e em pacientes com leso medular pode chegar at 59% o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais feridas (DELISA; GANS, 2002; SMELTZER; BARE, 2005). Mesmo sendo elevado o nmero de pessoas que desenvolvem lceras por presso, o Brasil no tem dados cientficos e pesquisas nacionais que comprovem essa incidncia e prevalncia, o que apresenta so estudos e teses especficas de unidades de sade as quais comprovam parcialmente a afirmao. Um estudo realizado por Costa (2003), por trs meses consecutivos, no interior paulista, com 53 pacientes acamados, concluiu que 20 deles desenvolveram lceras por presso, ou seja, 37,7%. Outro exemplo a tese de Rogenski e Santos (2005), que tambm por trs meses, observaram 211 pacientes em risco de desenvolverem lcera por presso em um hospital universitrio e concluram que 39,8% desses pacientes apresentaram a enfermidade.

Declair (2002, p. 6) afirma que nos Estados Unidos em mdia, 2,1 milhes de pessoas apresentam lcera por presso no ano, equivalendo a um custo hospitalar mensal de 4 a 7 mil dlares por paciente. Ainda, segundo a autora, aqui no Brasil no existem estatsticas do nmero de pacientes que desenvolvem lcera por presso, pois os casos no so registrados ou notificados a um rgo responsvel.

2.1

REAS

SUSCETVEIS

FATORES

PREDISPONENTES

AO

DESENVOLVIMENTO DA LCERA POR PRESSO

A lcera por presso pode originar-se em todas as posies que sejam mantidas prolongadamente um paciente. Essas reas incluem as regies sacrais, coccgenas, tuberosidades isquiticas, trocnter maior, calcneo, malolos, cndilo medial da tbia, cabea da fbula, escpula, cotovelo, processos acromiais e cristas ilacas (DELISA; GANS, 2002; IRION, 2005; SMELTZER; BARE, 2005)). Estudos apontam que 95% das lceras por presso se desenvolvem sobre proeminncias sseas na metade inferior do corpo, em regies sacrais, tuberosidades isquiticas, calcneo e trocnter maior do fmur, pois nessas reas concentram o maior peso corporal, consequentemente h um aumento da presso em relao superfcie (DELISA; GANS, 2002; IRION, 2005; SMELTZER; BARE, 2005). Um estudo realizado por Costa (2005) no Hospital das Clnicas de So Paulo mostra que em 45 pacientes com 77 lceras por presso, 32,42% eram lceras na regio sacral, 32,47% na regio trocantrica (trocnter) e 15,58% das lceras eram nas regies isquiticas (squio). Os pacientes confinados no leito por um perodo longo e com dificuldades sensoriais ou motoras, cognitivas prejudicadas, imobilidade, os que apresentam atrofia muscular e reduo do acolchoamento entre a pele sobreposta e o osso subjacente, esto em risco para desenvolverem lcera por presso. Mesmo sendo a presso exercida no tecido, o fator mais importante para o seu desenvolvimento, outros fatores contribuem para ocorrncia de lcera por presso (SMELTZER; BARE, 2005). Segundo Delisa e Gans (2002), os fatores que auxiliam no desenvolvimento das lceras por presso podem ser considerados primrios e secundrios. A presso, o atrito por cisalhamento e frico so os trs fatores primrios.

Em 1989, a conferncia para desenvolvimento de consenso do Conselho Nacional Consultivo Sobre lcera por Presso props fatores de risco secundrios no desenvolvimento das lceras por presso. Estes so definidos como caractersticas intrnsecas e extrnsecas identificveis, que aumentam a suscetibilidade de uma pessoa s foras que induzem as feridas. Os fatores intrnsecos so aqueles inerentes ao indivduo que predispe os pacientes acamados s lceras por presso e esto relacionados s variveis do estado fsico do paciente. E os fatores extrnsecos so aqueles independentes do indivduo e esto relacionados ao mecanismo da leso. Nos fatores intrnsecos e extrnsecos esto includos mobilidade, nutrio, idade, umidade/incontinncia, fumo, temperatura elevada, educao, psicossociais, estado cognitivo, leso medular (DELISA; GANS, 2002; SMELTZER; BARE, 2005). A seguir so descritos fatores primrios e secundrios para o desenvolvimento das lceras por presso:

A - Presso A presso capilar normal de 32 mmHg, assim quando h uma presso sobre as proeminncias sseas em indivduos acamados e/ou sentados, que excede esse limite, o paciente desenvolve uma isquemia no local, sendo que o primeiro sinal o eritema devido hiperemia reativa, pois aparece um rubor vermelho vivo medida que o corpo tenta suprir o tecido carente de oxignio (DELISA; GANS, 2002; SMELTZER; BARE, 2005). Segundo Delisa e Gans (2002, p. 1116), os tecidos podem tolerar presses cclicas muito mais altas que presses constantes. Se a presso for aliviada intermitentemente a cada 3 a 5 minutos, presses mais altas podem ser toleradas. Fica evidente que uma das metas mais importante que deve ser alcanada para que se obtenha uma boa recuperao do paciente aliviar a presso atravs de mudanas de decbito freqentes (SMELTZER; BARE, 2005).

B - Cisalhamento Outro fator de risco o cisalhamento que uma presso exercida quando o paciente movido ou reposicionado na cama e/ou cadeira. Esses pacientes so recolocados na posio inicial repetidas vezes e nesse movimento a pele permanece aderida ao lenol enquanto que o restante do corpo empurrado para cima. Devido a essa trao h a toro dos vasos sanguneos e a interrupo da micro-circulao da pele do tecido subcutneo. A fora de

cisalhamento criada pela interao entre as foras gravitacionais e de atrito, que a resistncia que existe ao movimento entre duas superfcies (SMELTZER; BARE, 2005).

C - Frico A frico acontece quando a pele se move contra uma superfcie de apoio, ou seja, a fora de duas superfcies movendo-se uma sobre a outra. A frico pode causar danos ao tecido quando o paciente arrastado na cama, em vez de ser levantado. Isso faz com que a camada superficial de clulas epiteliais seja retirada. A frico est sempre presente quando o cisalhamento acontece (DELISA; GANS, 2002; CARVALHO FILHO; PAPALO NETTO, 2006).

D - Mobilidade A mobilidade tem capacidade de mudar e controlar a posio do corpo. Est relacionado ao nvel de conscincia e competncia neurolgica. a capacidade do paciente de aliviar a presso atravs do movimento e contribuir para seu bem estar fsico e psquico. As principais condies que contribuem para a imobilidade so: o acidente vascular cerebral, artrite, esclerose mltipla, leso medular, traumatismo craniano, sedao excessiva, depresso, fraqueza e confuso (DELISA; GANS, 2002; JORGE; DANTAS, 2003; MORTON et al., 2007).

E - Nutrio Dois estudos prospectivos mostraram evidncias de uma m dieta como fator causador na formao de lceras por presso. Alguns pacientes j entram no hospital desnutridos, enquanto outros, mesmo internados em bom estado nutricional para procedimentos eletivos, podem ter seu estado nutricional comprometido durante a sua hospitalizao (DELISA; GANS, 2002; JORGE; DANTAS, 2003). A m nutrio considerada um dos fatores secundrios relatados para o desenvolvimento da lcera por presso, porque contribui para diminuir a tolerncia do tecido presso. So recomendadas dietas calricas, ricas em protenas e carboidratos, para promover um balano positivo de nitrognio e suprir as necessidades metablicas e

nutricionais cruciais para a preveno das leses (DELISA; GANS, 2002; JORGE; DANTAS, 2003; SOUZA, 2007).

F - Idade O envelhecimento ocasiona alteraes que comprometem a habilidade da pele para distribuir efetivamente a presso como, mudanas na sntese de colgeno que resultam em tecidos com diminuio na fora mecnica e aumento na rigidez. Essas mudanas acarretam ainda a reduo da capacidade do tecido de distribuir a presso mantida sobre ele, levando a um comprometimento do fluxo sangneo e consequentemente ao aumento do risco para as lceras por presso (DELISA; GANS, 2002; JORGE; DANTAS, 2003). A idade avanada tambm causadora de aumento de internaes hospitalares, de acamaes e de condies crnicas de sade que logo aumenta o risco de presso, frico, cisalhamento e diminuio da circulao sangnea na pele (DELISA; GANS, 2002; JORGE; DANTAS, 2003).

G - Umidade/Incontinncia A umidade um fator contribuinte importante no desenvolvimento de leses cutneas, pois quando no controlada causa macerao (amolecimento) da pele. Com a macerao do tecido da epiderme, h uma reduo na fora tensiva, tornando-se fcil a compresso, a frico e o cisalhamento, posteriormente formam-se eroses deixando um ambiente propcio para crescimento de microorganismo (DELISA; GANS, 2002; MORTON et al., 2007). A incontinncia o previsor de formao de lceras por presso, onde a incontinncia fecal pode ser um fator de risco mais importante que a incontinncia urinria para a formao da leso, pois a pele est mais exposta a bactrias e toxinas presentes nas fezes (DELISA; GANS, 2002; MORTON et al., 2007).

H - Fumo O tabagismo outro fator que expe o paciente ao risco j que, a nicotina reduz a hemoglobina funcional e causa disfuno pulmonar, privando os tecidos de oxigenao, ou seja, produz efeitos no organismo que interferem no fluxo sanguneo provocando

vasoconstrio, favorecendo a diminuio do aporte de oxignio e nutrientes para as clulas e o aumento da adeso de plaquetas (BRASIL, 2002; COSTA, 2003).

I - Temperatura Elevada A temperatura corporal um fator etiolgico, que representa um risco maior de necrose nas lceras por presso. Na elevao da temperatura (hipertermia), a cada 1C , temos um auumento de 10% no metabolismo tecidual e na demanda de oxignio, ocorrendo desvitalizao do tecido e provocando sudorese que leva a macerao da pele (SMELTZER; BARE, 2005). Deve ser ressaltada a ateno dos profissionais quanto ao uso, nos pacientes, de roupas inadequadas, hiperemias, atritos em superfcie de suporte, como colches com capa que provoquem aquecimento, isolem e/ou conduzam calor para pele dos pacientes (DECLAIR, 2002).

J - Estado Cognitivo A alterao no nvel de conscincia acarreta na perda da habilidade do paciente para detectar sensaes que indiquem uma necessidade de mudana na posio atravs do movimento, com o objetivo de aliviar a presso em regies dotadas de proeminncias sseas. Isso aumenta a propenso de isquemia na pele que est em contato com uma superfcie (DELISA; GANS, 2002).

L - Leso Medular Pacientes com leso medular apresentam certo grau de alterao na sensibilidade trmica e ttil, o que leva predisposio para o desenvolvimento das feridas. Geralmente, esse tipo de paciente permanece por longos perodos em uma mesma posio, exercendo compresso contnua em diferentes reas do corpo. Alm dos pacientes portadores de leso medular, outros indivduos acometidos por traumatismos graves podem desenvolver lceras de presso, tambm em decorrncia do posicionamento (DELISA; GANS, 2002).

2.2 ESTGIOS DAS LCERAS POR PRESSO

As lceras por presso so as nicas feridas que so estagiadas. O estagiamento realizado quando se examinam e registram as condies da ferida e so classificadas segundo critrios estabelecidos pela National Pressure Ulcer Advisory Panel em 1989, entidade norte americana, que discrimina quatro estgios observados visualmente na evoluo de uma lcera por presso. Os estgios so divididos em I, II, III, IV, que sero descritos a seguir: a) Estgio I: a leso envolve somente as camadas superficiais da pele, como a epiderme e a derme. Este estgio se caracteriza por temperatura cutnea elevada devido vasodilatao aumentada, eritema que permanece por 15 minutos ou mais aps o alvio da presso no local, dor e discreto edema, posteriormente evolui para o aspecto mosqueado, ciantico, azul-acinzentado que o resultado da ocluso dos capilares cutneos e o enfraquecimento subcutneo. Em geral, esses sinais de inflamao podem ser revertidos com a remoo da presso no local. b) Estgio II: envolve o tecido subcutneo exibindo uma ruptura na pele atravs da epiderme e derme. Caracteriza-se por abraso, bolha ou cratera superficial, necrose juntamente com o represamento venoso e trombose, edema visvel, dor, extravasamento de pouco exsudato e pele adjacente vermelha ou escurecida. c) Estgio III: derme e epiderme esto destrudas e a hipoderme atingida, este estgio caracteriza-se por presena de drenagem de exsudato amarelado ou esverdeado com odor ftido, vescula ou cratera no muito profunda, pontos de tecidos desvitalizados, ficando o paciente susceptvel as infeces. d) Estgio IV: representa destruio profunda dos tecidos, podendo atingir fscia, envolver msculos, tendes e possivelmente osso e articulao. Caracteriza-se por tecido necrtico ou esfacelos, tunelizao na ferida e drenagem de secreo com odor ftido. O risco de complicao nos portadores de lcera por presso como osteomielite, piartrose (formao de secreo purulenta dentro da cavidade articular) e sepsemia, muito alto nesse estgio (PIANUCCI, 2004; SMELTZER; BARE, 2005; SILVA; FIGUEREDO; MEIRELES, 2007).

2.3 PREVENO DAS LCERAS POR PRESSO

A grande incidncia e prevalncia da lcera por presso sugerem uma atuao insuficiente dos profissionais da sade, junto aos pacientes hospitalizados/acamados por razes diversas. Alguns autores como Lianza (1995), Candido (2001) e Benedet (2001) concordam que a equipe multidisciplinar deve estar integrada para prestar os cuidados aos pacientes acamados, que por ventura podero apresentar riscos para integridade da pele e ainda ressaltam a importncia do enfermeiro como cuidador integral do paciente. O senso comum entre os autores tambm diz que a preveno da lcera por presso mais importante que as propostas de tratamento, visto que, na preveno o custo reduzido, o risco para o paciente nulo e sua permanncia no hospital abreviada, j que uma lcera por presso aumenta o risco de o paciente adquirir uma infeco concomitante aumentando assim, seu tempo de hospitalizao (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007). A preveno da lcera por presso relevante, tanto para o paciente quanto para o hospital, no que se refere a custos. Vrias pesquisas foram realizadas para comparar o valor de sua preveno e da cura. Dealey (2001) comprovou que um paciente acometido por lcera de presso permanece em mdia 180 dias no hospital. Delisa e Gans (2002, p. 1116) afirmaram que pacientes com diagnstico primrio de lcera por presso consumiram 836 milhes de dlares em 1992 nos Estados Unidos. Sabe-se tambm que outros pacientes deixam de ser internados devido ocupao dos leitos, concluindo-se ento, que a preveno exige um investimento econmico menor do que a cura. A observao e o controle rigoroso dos fatores externos e internos so indicadores de riscos essenciais no cuidado preventivo das lceras por presso (CANDIDO, 2001). A preveno deve iniciar-se com orientaes adequadas e estmulo ao paciente e seus familiares, salientando a importncia da autodisciplina e da participao e colaborao durante o tratamento clnico (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; CANDIDO, 2001; SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007). Segundo Faro (1990, p. 279) necessrio ensinar os familiares como cuidar da pele evitando as lceras por presso, pois a cada ferida aberta, o tratamento clnico fica praticamente interrompido retardando o processo de reabilitao. Devido s conseqncias da lcera por presso nos Estados Unidos, os organizadores da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) criaram, em 1992, um painel Agency

for Health Care Policy and Research (AHCPR), para as diretrizes de previso, preveno e tratamento das lceras por presso, que so baseadas nas pesquisas existentes e nas opinies dos especialistas e tm sido bastante utilizadas em vrios pases para nortear a criao de padres de qualidade para a prtica. Essas diretrizes so discriminadas em quatro tpicos: avaliao do risco para desenvolvimento de lcera por presso; cuidados com a pele e tratamento precoce (medidas preventivas); reduo da carga mecnica e utilizao de superfcies de suporte e educao (TIMBY, 2001; GONALVES, 2002; FERNANDES, 2006). As aes preventivas dos cuidados referem-se ateno constante s alteraes da pele; identificao dos pacientes de alto risco; manuteno da higiene do paciente e leito; ateno a mudana de decbito, aliviando a presso e massagem de conforto, alm de outras medidas como a movimentao passiva dos membros, deambulao precoce, recreao, secagem e aquecimento da comadre antes do uso no paciente, dieta e controle de ingesto lquida e orientao ao paciente e famlia quanto s possibilidades de lceras por presso (CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1987; POTTER; PERRY, 1996). Os indivduos restritos ao leito ou cadeira, ou aqueles que so incapazes de se posicionar so os mais propensos para a formao de lceras por presso, portanto devem receber ateno sistematizada para evitar fatores adicionais que resultem na leso do tecido (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997). Para melhor visualizao dos resultados quanto mudana de decbito, a equipe cuidadora pode fazer uma escala de horrio, em que os pacientes em risco de prejuzo da integridade da pele, estejam no mesmo horrio, posicionados em decbito iguais (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997). Porm, na viso de Campedelli e Gaidzinski (1987), os horrios no devem ser padronizados, mas sim as mudanas de decbito devem ser realizadas de acordo com as necessidades individuais dos pacientes. A equipe deve ser preparada para avaliar as condies da pele pelo menos duas vezes ao dia e identificar se h fatores de risco, essa avaliao pode ser feita no primeiro banho do dia, porm o paciente no deve ficar exposto ao frio ou ambientes com baixa umidade, pois ambos promovem o ressecamento da pele (BACKES; GUEDES; RODRIGUES, 1999). A pele avaliada a cada mudana de decbito quanto temperatura, presena de eritema e bolhas que so indicadores de provvel rompimento do tecido. Os sinais de leso na pele so mais difceis de serem observados entre pacientes de cor parda e negra, diferente dos pacientes brancos ou amarelos, exigindo assim maior ateno da equipe de enfermagem

(CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; BACKES; GUEDES; RODRIGUES, 1999; TIMBY, 2001; SMELTZER; BARE, 2005). A higiene corporal deve ser realizada evitando o uso de sabo comum, solues irritantes e gua quente para evitar ressecamento. Deve-se usar sabo neutro ou sabonete lquido especfico. A pele deve ser limpa e removidos todos os resduos de solues e completamente seca (DUARTE; DIOGO, 2000; DECLAIR, 2002). A cama deve ser limpa e seca, com roupas de tecido no irritantes, lisos, no engomados e sempre esticados evitando dobras. Coberturas plsticas ou protetores de cama no devem ter seu uso aceito, protegem a cama, porm podem causar sudorese, levando a macerao da pele do paciente (CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1987; DUARTE; DIOGO, 2000; DECLAIR, 2002). O travesseiro ou almofadas so equipamentos usados no reposicionamento e proporcionam alinhamento corporal correto, aliviando a presso em diversos pontos do corpo principalmente sobre proeminncias sseas. utilizado na tcnica de ponte, que consiste no posicionamento de travesseiro apoiado em dois ou mais pontos do corpo, permitindo que haja espao entre as proeminncias sseas e o colcho (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; DUARTE; DIOGO, 2000; DECLAIR, 2002). O uso do colcho prprio, como colcho de espuma, ar esttico, ar dinmico, gel ou gua, redistribui o peso corporal, reduzindo a presso medida que o paciente afunda no fludo, propiciando uma superfcie adicional que auxilia na sustentao do corpo, alm de reduzir o peso corporal por unidade de rea (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; SMELTZER; BARE, 2005). A mudana de decbito deve ser indispensvel e realizada a cada 2 horas, reduzindo a fora de cisalhamento e a presso no local. O reposicionamento recupera as isquemias pela interrupo da presso. Caso existam reas hiperemiadas (hiperpigmentadas, avermelhadas) o paciente deve ser mudado de posio com mais freqncia e a rea mais protegida (GONALVES, 2002). Vrios autores concordam que o paciente deve ser posicionado corretamente, evitando que os mesmos sejam arrastados durante a movimentao, e sim que sejam erguidos utilizando-se o lenol mvel, a fim de evitar leses causadas por frico e fora de cisalhamento. Para pacientes que podem auxiliar na movimentao usar equipamentos auxiliares como o trapzio. Algumas posies devem ser evitadas, como exemplo a posio de fowler, que a colocao do paciente em decbito dorsal em um ngulo de 45 no leito,

pois esta aumenta o apoio da rea corporal (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; SMELTZER; BARE, 2005). Ao colocar o paciente na posio de decbito lateral deve-se coloc-lo inclinado 30 graus em relao cama, nesta posio a maior presso corporal estar sob a regio gltea que poder suportar melhor o excesso de presso (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; TIMBY, 2001; SMELTZER; BARE, 2005). Outros cuidados preventivos so os exerccios ativos e passivos, que so essenciais, pois aumentam o tnus muscular da pele, ativa a circulao, aumenta a demanda de oxignio, reduz a isquemia tissular e a elevao dos membros inferiores promove o retorno venoso, diminui a congesto e melhora a perfuso tissular. Alm disso, a equipe e os familiares devem estar atentos a presena de pregas no lenol, presso causadas pelos tubos de soro e de sonda, que podem contribuir para o aumento da presso e consequentemente reduzir a circulao (SMELTZER; BARE, 2005). As massagens de conforto atravs de manipulao manual sistmica dos tecidos corporais com propsitos teraputicos, devem ser efetuadas na pele ntegra limpa e em todas as zonas de presso aps o posicionamento do paciente, por um perodo de no mnimo dez minutos. Devem ser utilizados cidos graxos essenciais que promovem a hidratao ou amido de milho que reduz a frico, promovendo mais conforto e estimulando a circulao local. Essa medida tambm produz relaxamento, porm deve ser evitada nas reas de salincia ssea ou em hiperemia (CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1987; GONCALVES, 1996; DECLAIR, 2002; DUARTE; DIOGO, 2002). Os programas educativos so importantes por ajudar na previso e preveno das leses, sendo que a instalao ou desenvolvimento das lceras por presso, so menores em pacientes mais informados. Devem-se organizar programas educativos para todos os nveis de profissionais de sade, familiares e cuidadores com o intuito de prever o aparecimento das feridas em indivduos acamados. O baixo nvel educacional no seria importante na reabilitao aguda, mas sim na preveno e no perodo de acompanhamento (DELISA; GANS, 2002; IRION, 2005).

3 CONSIDERAES FINAIS

Apesar da falta de estatstica no Brasil sobre lcera por presso, o problema constante nas pessoas acamadas, sugerindo um cuidado inadequado prestado pelos profissionais de sade. A equipe de enfermagem a mais atuante junto aos pacientes acamados, uma vez que permanecem ao lado do paciente e de sua famlia tempo integral durante a hospitalizao. Por esta razo, os profissionais de enfermagem so os principais responsveis na preveno do aparecimento dessas feridas. Porm, sabe-se que a atuao deve ser multiprofissional, pois a predisposio para o desenvolvimento das lceras por presso multifatorial. Percebe-se a importncia do conhecimento de toda a equipe envolvida no cuidado e tambm do bom senso das unidades de sade para o controle do problema que pode ser evitado. No mercado j existem inmeros produtos e dispositivos para a preveno e tratamentos das lceras por presso, cada qual com sua especificidade, individualidade e custo, exigindo apenas conhecimento dos profissionais para a escolha adequada. Diante do exposto, conclumos sobre a importncia da informao e a atualizao para os profissionais de enfermagem sobre lcera por presso, sua preveno e tratamento em pacientes acamados, pois somente assim se consegue a excelncia no cuidado.

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