EVALUACIN NEUROKINSICA DEL LACTANTE Klgo. Patricio Cantillanez F.

(actualizacin 2005) Evaluacin de patrones de postura y movimientos Es de suma importancia la observacin de la postura y de los movimientos que presentan los bebes desde el momento en que tomamos contacto con ellos. Cuando un nio entra a la sala de terapia en brazos de su madre mostrando una posicin floja, con las extremidades que caen sueltas y pendulantes al ritmo de la marcha de mam. La cabeza permanentemente apoyada en el brazo que lo sujeta, etc., nos est indicando que estamos en presencia de un posible caso de hipotona generalizada, asociada probablemente a un cuadro de Retraso del Desarrollo Psicomotor. Por otra parte si vemos que el menor ingresa con una hiperextensin de cuello, extremidades superiores en flexin con manos empuadas y pulgares aducidos e incluidos dentro del puo, las extremidades inferiores en extensin con equino de pies, etc., esto nos est mostrando la presencia de un posible menor con dao cerebral severo portador de una hipertona extensora importante. En ambos casos estas hiptesis sern comprobadas con la evaluacin detallada a realizar posteriormente. Se debe tener entonces paciencia en la observacin y prudencia en la interpretacin de los datos obtenidos. Si el nio ingresa caminando, pero la marcha es con triple flexin de extremidades inferiores (centro de gravedad descendido), con entrecruzamiento de rodillas, las extremidades superiores estn abducidas parcial o totalmente su apariencia nos est indicando una posible diparesia espstica donde la posicin de las extremidades superiores es para mantener el equilibrio. Si por otro lado, ingresa un menor con una marcha claudicante al lado derecho, y la postura y movimientos de dicho lado se observan tensos y el bloque, con poca dinmica o soltura entre sus partes o segmentos, estaramos probablemente en presencia de un cuadro de hemiplejia o hemiparesia derecha. Los siguientes son algunos de los puntos a tener en consideracin en la evaluacin: a) REFLEJO TONICO CERVICAL ASIMETRICO: estando el nio en posicin decbito dorsal, al girar la cabeza hacia un costado se produce un movimiento particular de los miembros: las EESS adoptan una postura de espadachn, en donde la extremidad que est al mismo lado de la nuca se mueve hacia una ABD y Rot Ext. de hombro, con FLX y Supinacin de codo y FLX de mueca y dedos, mientras la extremidad que da hacia el lado facial se mueve hacia la ABD y Rot Ext. de hombro (a veces no muy marcado), EXT y Supinacin de codo; mueca y mano pueden estar en leve FLX. Una variante en este patrn es la posicin de los antebrazos y manos, donde los primeros van a la pronacin y las manos adoptan una Flx y puo intenso con pulgar aducido e incluido dentro de ste. Esta

variante se produce cuando hay una lesin del SNC. Las extremidades del lado al cual el nio est mirando (extremidad facial), pero esta respuesta puede no estar presente. Esta postura es normal hasta los 3 meses de vida y aparece en forma inconstante entre los tres y seis meses. Luego de este periodo est ausente.

b) REFLEJO EXTENSOR DE CUELLO (o columna en general): es una hipertona de la musculatura extensora de cuello y/o columna en general. Se observa cuando el nio est en decbito supino apareciendo un espacio entre la nuca y los hombros, es decir, la columna cervical y parte alta de la dorsal no tocan el plano de la cama como es lo normal. A veces, aunque el menor est de reposo, hay una hipertona permanente y de gran intensidad de extensores de cuello haciendo que el nio no pueda permanecer de espalda sino cae al decbito lateral con una franca hiperextensin de columna cervical (o de columna total cuando la extensin compromete a toda la columna). A esto se le conoce como Opisttonos.

c) CIERRE PERMANENTE DE MANOS: los recin nacidos y durante el primer mes de vida tienen generalmente los puos cerrados. Sin embargo, duermen o estn tranquilos, sus manos se abren y cierran espontneamente. A partir de los dos meses las manos permanecen generalmente abiertas.

d) SIMETRIA DE LA POSTURA Y DE LAS EXTREMIDADES: si se mantiene la cabeza en la lnea media, para no estimular el reflejo tnico cervical asimtrico, ambas extremidades ya sea superiores o inferiores, debieran estar en una posicin simtrica. Una diferencia permanente en la actitud postural puede indicar una asimetra del tono pasivo.

e) PARALISIS FACIAL: es ms visible cuando el nio llora. El lado afectado permanece inexpresivo, la boca se ve atrada hacia el lado sano, mientras que el ojo afectado no se cierra completamente durante el sueo.

f) MOTILIDAD ESPONTANEA: movimientos normales. Se evala de preferencia en posicin supina. Hay que observar la velocidad, intensidad y calidad de los movimientos. Por ejemplo, los movimientos normales son mas armoniosos, fluidos y variados, en

cambio los anormales son mas robticos (tiesos), estereotipados (siempre repiten el mismo patrn motor), incoordinados y/o involuntarios, estos ltimos pueden ser de mayor amplitud en parmetros que no son los normales (rangos poco prcticos o habituales), o bien son de tipo torsin, reptantes, es decir, el movimiento se ejecuta con una rotacin axial de toda la extremidad. Una motilidad normal se caracteriza por movimientos de velocidad, frecuencia e intensidad medios. La motilidad anormal puede ser de los siguientes tipos: La motilidad puede ser pobre: velocidad lenta, dbil intensidad, escasos movimientos como en nios que sufren hipotona. La motilidad puede ser excesiva: velocidad elevada, movimientos muy intensos y en cantidad excesiva. La motilidad puede ser asimtrica: cuando los movimientos espontneos o respuestas motoras reflejas de un hemicuerpo son escasos o ausentes en relacin al lado opuesto. La motilidad puede ser con estereotipos: son movimientos de las extremidades que se repiten incansablemente de manera idntica, por ejemplo, movimientos de circunduccin de hombro o de pedaleo con las extremidades inferiores.

Otros Movimientos Anormales transitoria o permanente: -

pueden

aparecer

de

manera

Temblores continuos (gran frecuencia baja amplitud): los recin nacidos presentan un temblor normal de las extremidades y el maxilar inferior cuando presentan llanto o tienen hambre. Si este temblor es permanente en ausencia de llano o manipulacin podra pensarse que se est en presencia de algn trastorno neuromotor. Salvas de Movimientos Clnicos (baja frecuencia gran amplitud): son normales luego de estimular el reflejo de Moro, o durante la motilidad espontnea de las primeras horas de vida. Si se mantienen en el tiempo o se repiten con mucha frecuencia se debe tomar nota de ellos.

g) PATRONES DE POSTURA ANORMALES: son aquellas posturas que estn presentes tanto en el reposo como en actividad. Varan segn el grado y ubicacin de la lesin del SNC. Por ejemplo, una lesin moderada de corteza motora derecha se nos mostrar con una

extremidad superior izquierda en aduccin y rotacin interna de hombro, codo en flexin y antebrazo pronado, mueca en flexin y mano empuada. Una lesin de tronco cerebral se nos puede manifestar con una postura de EESS en rotacin externa de hombro, con codo y mueca en flexin y antebrazo en pronacin, mano empuada con pulgar incluido. Otra postura habitual es la de extremidades inferiores hiperextensin con rotacin interna de caderas y equino de pie. en

Estas posturas son la manifestacin de una alteracin del tono muscular el que en la prueba de extensibilidad ofrecer una mayor resistencia a la movilizacin rpida o lenta.

CENTRO DE GRAVEDAD

La ubicacin del centro de gravedad es algo de suma importancia al evaluar una determinada postura de un paciente. En los lactantes esta ubicacin varia con el pasar de los meses, en la medida que el menor va madurando su sistema nervioso y por ende desarrollando su psicomotricidad. Un recin nacido, por ejemplo, tiene su centro de gravedad desplazado hacia la cabeza, a nivel esternal alto, a tal punto de que al estar en decbito prono sus extremidades inferiores pueden estar casi en el aire en posicin de triple flexin. A los 3 meses el centro de gravedad est ubicado a nivel abdominal, esto le permite, en prono, poder levantar la cabeza y mantenerla as sin problemas por un tiempo prolongado. A los 5 meses el centro de gravedad ya est a nivel plvico lo que le permite al menor elevar la cabeza y todo el tronco usando las extremidades superiores como apoyo, luego ser capaz de desplazar este centro hacia un costado permitindole la manipulacin de su entorno con una mano desde un plano ms elevado. Con el centro de gravedad a este nivel el nio puede comenzar a explorar la posicin sedente alrededor de los 6 meses, y luego de los 8 meses la posicin de gateo. En un menor con parlisis cerebral, con sus patrones hipertnicos, el desarrollo en el desplazamiento del centro de gravedad puede estar alterado quedando incluso bloqueado a un nivel determinado lo que produce que su desarrollo psicomotor quede

detenido en esa etapa pese a que su cerebro siga evolucionando y madurando hacia otras conductas motoras las que no se pueden manifestar por este bloqueo.

TONO MUSCULAR

La evaluacin de la alteracin del tono muscular, ya sea en una disminucin (Hipotona), en aumento (Hipertona), o en fluctuaciones entre hipo o hiper (Distona) es de suma importancia para el planteamiento del tratamiento a realizar con el paciente. Para realizar esta evaluacin es muy importante que el menor est:

a) Desnudo: en lo posible, si la salud del menor lo permite la evaluacin debe realizarse con el paciente desnudo, de lo contrario se desnudar la zona que se est evaluando solamente para luego cubrirla nuevamente. b) Despierto: ya que en caso de hipertona esta puede no estar presente durante el sueo. c) Tranquilo: porque cuando el nio se siente molesto, cansado, adolorido o incmodo la hipertona aumenta.

De acuerdo a lo anterior podemos rescatar que el tono puede verse alterado con la actividad. Es as que un nio puede estar despierto, tranquilo y en reposo sin presentar aumento del tono, pero basta que intente moverse (como adquirir la posicin sentada, gateo, marcha, etc.) y su tono se incrementar. A esto se le conoce como Hipertona Funcional.

Por esta razn la evaluacin del tono debe realizarse en dos estados: Pasivo y Activo.

TONO PASIVO

Se puede evaluar de dos maneras:

1) Palpacin: se evala a travs de la palpacin en forma simtrica las masas musculares de las extremidades preferentemente, buscando sitios de mayor dureza o tensin. El musculo normal tiene una consistencia blanda, pero firme que se extiende a lo largo de todo el vientre muscular (como presionar una pelota de goma). El musculo hipotnico tiene una consistencia blanda (como presionar una pelota de esponja). El musculo hipertnico tiene una consistencia dura. Esta puede ser a lo largo de todo el vientre muscular, o bien en una de sus posiciones (proximal, medio o distal). Es como presionar una pelota de tenis (ms dura que la de goma corriente) y vara segn el grado del tono muscular.

2) Extensibilidad: se basa en la bsqueda de la extensibilidad muscular, que no es otra cosa que la capacidad de extender un musculo de tal forma que permita la movilizacin de los segmentos en toda la amplitud del movimiento articular en juego con una resistencia leve (entendindose que no es una prueba de evaluacin articular, aunque indirectamente se puede medir el rango de movimiento)

Esta prueba nos permite importantsimos del tono muscular:

distinguir

tres

elementos

a) Tipo de Tono: segn las caractersticas de la resistencia ofrecida al movimiento podemos clasificar el tono en:

- Atona: o tono ausente, sin resistencia al movimiento. - Hipotono: o tono disminuido, resistencia mnima al movimiento. - Normotono: movimiento. o tono normal, resistencia leve al

- Distono: o tono irregular, episodios con o sin resistencia durante el movimiento.

El Hipertono a su vez se subdivide en Hipertona Espstica: cuando la resistencia es fuerte al inicio para luego ceder fcilmente, como al sacar una hoja de

cortaplumas. La otra forma de hipertona es la Rigidez: aqu la resistencia es igual en todo el arco del movimiento semejante al doblar un tubo de plomo, o bien es como una rueda dentada donde el arco de movimiento se realiza en pequeos tramos.

b) Grado de Tono: esto se mide en relacin al grado de resistencia ofrecida al movimiento y a la amplitud de movimiento que permite esta resistencia.

Uno de los mtodos ms usados es el de la escala de Ashworth:

Escala de Ashworth modificada (Modified Asworth Scal)

0 = sin aumento del todo muscular. 1 =ligero aumento del tono muscular, con un pequeo enganchamiento y relajamiento del musculo o por una resistencia mnima al final del arco de movimiento (ADM), cuando la parte se mueve en flexin o extensin/abduccin o aduccin, etc. 1+ = ligero aumento del tono muscular, manifestado por un enganchamiento del musculo, seguida de resistencia mnima a lo largo del resto del arco de movimiento. 2 = aumento ms pronunciado del tono muscular a lo largo de la mayor parte del arco de movimiento, pero la parte afectada se mueve con facilidad. 3 = aumento considerable del tono muscular, el movimiento pasivo resulta difcil. 4 = la parte afectada est rgida en flexin o extensin (abduccin o aduccin, etc.)

De acuerdo a si permite o no el desplazamiento de los segmentos utilizar la terminologa de paresia, cuando existe algo de movimiento activo o voluntario, y de plejia, cuando la hipertona es tal que no permite realizar algn tipo de movimiento activo o voluntario.

c) Distribucin Anatmica: nos indica como es la distribucin anatmica del tono, es decir, nos muestra si existe una simetra entre los hemicuerpos; si es de predominio braquial o crural o si es mayor en proximal o distal en una o varias extremidades.

De acuerdo a como se manifieste anatmicamente el tono muscular en el individuo la lesin se clasifica:

Monoparesia (plejia): cuando la afeccin es de slo una extremidad. Triplejia (paresia): ocurre cuando se afectan tres de las cuatro extremidades. Hemiparesia (plejia): es cuando la afeccin abarca a todo un hemicuerpo (derecho o izquierdo). Paraparesia (plejia): se manifiesta porque se ven afectado slo las extremidades inferiores y l parte inferior del tronco (bajo los miembros inferiores). Tetraparesia (plejia) o Cuadriplejia: la alteracin del tono se manifiesta en las cuatro extremidades y tronco. La tetraplejia a su vez se subdivide segn el predominio del hipertono en: a) Tetraparesia propiamente tal: tono simtrico en las cuatro extremidades. b) Hemiplejia doble: es cuando el compromiso es de las cuatro extremidades, pero estn ms afectadas las EESS. Esta afeccin se asocia a daos importantes del SNC. c) Dipleja (paresia): es cuando el compromiso es mayor en las EEII.

PRUEBAS DE EXTENSIBILIDAD PARA MEDIR EL TONO PASIVO

a. ANGULO DE LOS ADUCTORES: el nio se ubica en posicin decbito supino, se le extienden las piernas y se separan lentamente lo ms lejos posible. El ngulo formado por ambas piernas es el de los aductores. Se observa: la simetra postural de ambas extremidades, la simetra en la resistencia al movimiento y la simetra en el arco de movimiento del as caderas. La asimetra, tanto postural como articular, nos puede indicar una diferencia entre el tono de ambas extremidades, como tambin la presencia de algn problema a nivel de las caderas (displasia). Para descartar esto ltimo se debe realizar un examen radiolgico.

b. TALON OREJA: el nio en posicin decbito supino, se le toman las extremidades inferiores por debajo de las rodillas, luego se elevan simultneamente tratando de juntar los talones con las orejas. Se evala el arco de movimiento realizado. Las caderas no deben levantarse del plano de la mesa de examen. Se observa: la simetra postural de ambas extremidades, la resistencia al movimiento y la simetra en el arco de movimiento de caderas y rodillas.

c. ANGULO POPLITEO: el nio en posicin decbito supino, se le toman ambas extremidades inferiores por debajo de las rodillas (segmento pierna) flexionando ambas caderas y rodillas. Luego se extienden simultneamente las rodillas al mximo. El ngulo formado por la pierna y el muslo es el ngulo poplteo. Se observa: la simetra postural de ambas extremidades, la resistencia al movimiento y la simetra en el arco de movimiento de las rodillas. Se debe tener presente que al nacer el menor presenta un predominio del tono flexor de las extremidades en general, por lo que el ngulo poplteo est reducido en comparacin con el de un menor de nueve meses en el cual su tono ya est establecido lo que hace que este ngulo pueda ser cercano a los 180.

d. ANGULO DE DORSIFLEXION DEL PIE: el nio en posicin decbito supino, se le toman ambos tobillos de tal forma que las extremidades queden con las rodillas en extensin. Los pulgares del examinador por su parte se apoyan en la planta del pie para realizar el movimiento de Dorsiflexin de tobillos. otra forma de

tomada es unilateral, donde una mano fija la rodilla en extensin y la otra realiza el movimiento de Dorsiflexin del pie; en sta cuesta ms observar la simetra del tono. El ngulo formado por el dorso del pie y la cara anterior de la pierna es el ngulo de Dorsiflexin. Se observa: simetra en la amplitud del movimiento y simetra en la resistencia al movimiento.

Esta prueba se puede realizar de dos maneras:

1. Realizando un movimiento lento, es decir, el ngulo lento es el ngulo mnimo obtenido por una presin suave y lenta. 2. Realizando un movimiento rpido, es decir, el ngulo rpido es el ngulo mnimo obtenido por el mismo movimiento, pero realizad en forma brusca. Los dos ngulos son normalmente idnticos, pero si el ngulo rpido es por lo menos 10 superior al lento, indica que existe un reflejo miottico exagerado.

e. MANIOBRA DE LA BUFANDA: el nio en posicin semisedente o decbito supino, se le toma una mano y es llevada delante del cuerpo, en direccin del hombro lo ms lejos posible. Se observa: la posicin del codo en relacin al ombligo.

Son tres las posiciones posibles:

1. El codo no alcanza la lnea media. Presente en casos de hipertona. 2. El codo sobrepasa la lnea media. Indica un tono normal. 3. El movimiento es muy amplio, el brazo rodea al cuello, percibiendo muy poca resistencia en los msculos de la cintura escapular. Presente en casos de hiperlaxitud articular o hipotona.

f. BALANCEO DEL PIE: el nio en posicin decbito supino o sedente, se toman sus piernas por sobre los tobillos. Luego se realiza, simultneamente, una sacudida de ambos pies. Se observa: simetra en la respuesta, no deben existir fijaciones. Una asimetra en la respuesta nos indica que existe una diferencia en el tono distal de ambas extremidades inferiores que pueden ser una hipotona en el lado de mayor amplitud y soltura de movimiento o bien, una hipertona del lado de menor movimiento o fijacin. Normalmente debe existir un movimiento sin llegar a rangos extremos.

g. FLEXION DE LA MANO SOBRE ANTEBRAZO: el nio en posicin decbito supino o semisentado, se flexiona la mano sobre el antebrazo tan lejos como sea posible. Se observa: simetra en el ngulo de la flexin de mueca (no interesa tanto el grado de movimiento).

h. BALANCEO DE MANOS: sacudida de ambas manos.

se

realiza

simultneamente

una

Se observa: simetra en la amplitud y calidad del movimiento de ambas manos.

TONO ACTIVO O HIPERTONIA FUNCIONAL

Como su nombre lo indica es el hipertono que aparece con la actividad voluntaria (intentar coger objetos, cambiar de posicin, etc.), o como la de tipo automtica, es decir, al mantener una posicin antigravitacional (sentado, de rodillas o bipedestacin), o bien ante alguna Reaccin de Enderezamiento o Reaccin de Equilibrio. Muchas veces, mientras el nio est recostado, no se aprecian alteraciones del tono ni patrones anormales de postura. Basta que intente realizar algn tipo de actividad, como tratar de cambiar de posicin o incluso intentar mover una extremidad y aparece un aumento del tono muscular. Otras veces, en nios con antecedentes de haber sufrido un dao cerebral temprano, pero que tienen superado el control de las posiciones bajas (decbitos) y las intermedias (sentado y de rodillas)

su tono es completamente normal mientras se desenvuelve motrizmente a este nivel. Cuando intenta ponerse de pie por primera vez, sin haber experimentado esta posicin con lo cual no la tiene integrada a su esquema corporal y por lo tanto, tiene un control pobre sobre ella, puede que aparezca un aumento del tono del rea afectada con la consiguiente aparicin de los patrones anormales caractersticos de alteracin neuromotora de origen central, por ejemplo, patrn flexor de extremidades superiores, y/o pie o pies equino. Un patrn anormal comn de aparecer cada vez que se intenta adoptar la posicin de rodillas con buen alineamiento de tronco y extremidades inferiores, o bien al pasar desde la posicin de rodilla bilateral a la posicin de rodilla unilateral, o desde sta a la posicin bpeda, es el reflejo tnico laberntico y consiste en un patrn flexor de extremidades inferiores (anteversin plvica, flexin de cadera y rodillas y Dorsiflexin de tobillos) con hiperextensin de la parte alta de la columna y una flexin de extremidades superiores (flexin y aduccin de hombros, flexin y pronacin de codos y antebrazo y flexin y puo de mueca y mano con inclusin del pulgar por debajo de los dedos). Los msculos que intervienen en este patrn de postura estn con gran tensin (hipertono) y resistencia a la elongacin. Se debe soltar este patrn hipertnico antes de estimular alguna conducta motora como el estar de rodillas o de pie.

TRATAMIENTO

Manejo Global

El tratamiento de los nios con parlisis cerebral debe ser interdisciplinario, debido a las diferentes reas que habitualmente se comprometen, estableciendo metas a corto, mediano y largo plazo, de acuerdo a los cambios que se van presentado neurolgicamente, ocasionados por el desarrollo del encfalo. Dentro de las especialidades mdicas que siempre deben participar estn los mdicos fisiatras, pediatras, neuropediatras y ortopedistas como equipo bsico y como interconsultantes oftalmlogos, otorrinolaringlogos. Psiquiatras, genetistas y odontlogos.

De las reas teraputicas: kinesilogos, terapeutas ocupacionales. Psiclogos, fonoaudilogos, educadores y trabajadores sociales. El manejo se debe iniciar lo mas precozmente posible, una vez establecido el diagnostico o los factores de riesgo de lesin enceflica y se dirige a estimular al nio en forma multisensorial, normalizar tono, mantener rangos de movimiento, estimular patrones de postura y movimientos normales, cambios de posicin y equilibrio o balance adecuado.

Manejo Mdico

Diagnostico ste se realiza mediante el anlisis clnico (anamnesis y examen fsico) y los exmenes para-clnicos. stos se ordenaran con base en la sospecha clnica etiolgica o la presencia de complicaciones:

Exmenes de sangre: STORCH, arteriales, qumica sangunea.

perfil

metablico,

gases

Potenciales evocados visuales y auditivos. Neuroimgenes: TAC, RNM (con o sin medio de contraste). Aplicacin de pruebas psicolgicas. Aplicacin de bateras para lenguaje, integracin neurosensorial, test articular y valoracin muscular. E.E.G, telemetra.

Manejo Farmacolgico

De acuerdo a las caractersticas de cada cuadro clnico y las necesidades individuales de los nios, se debern prescribir distintos tipos de medicacin:

Anticonvulsivantes.

Relajantes musculares (antiespsticos orales e inyectados: fenol, botox). Ansiolticos, antidepresivos. Medicamentos para el manejo de la hiperactividad. Adems de las medicaciones peditricas que requiera habitualmente (por ejemplo, si presenta reflujo gastroesofgico, enfermedades pulmonares, etc.)

Manejo Quirrgico

La ciruga de la parlisis cerebral es una parte importante del tratamiento, su indicacin debe ser oportuna y no debe considerarse como tratamiento de excepcin. Es habitual que los nios con parlisis cerebral necesitan ms de una o dos intervenciones hasta completar su periodo de crecimiento, lo que no significa mala indicacin o fracaso de las intervenciones. Las intervenciones ms comunes en estos nios son las tenotomas y las osteotomas correctoras.

Manejo Kinsico

Estrs Motor Para el tratamiento de menores con alteraciones neuromotoras, es necesario tener presente lo siguiente. El ser humano ha evolucionado en todo su mbito por la necesidad de alimentarse, de abrigarse, protegerse, de obtener herramientas de trabajo, de obtener comodidades para l y su familia, etc. Para ello ha debido ingenirselas para inventando herramientas o crenado las tcnicas necesarias para cumplir su objetivo. Vemos entonces que la necesidad provoca en el individuo un estrs. El estrs es el mecanismo que impulsa a la persona a buscar y encontrar una respuesta o solucin a su problema o necesidad inicial. Una de las primeras necesidades del individuo, a parte de las de subsistencia, es la de moverse. El nio aprende a travs del movimiento. Gracias a esta movilidad el menor logra relacionarse e interactuar con su entorno y de estas experiencias obtiene su aprendizaje. Este aprendizaje no slo es de su medio ambiente

tambin lo es de s mismo. Cada movimiento realizado desencadena una serie de mecanismos neurofisiolgicos que entregan una valiosa informacin propioceptiva lo que servir de base para la creacin de engramas motores cada vez ms sofisticados. Con el conocimiento de s mismo el nio obtiene su base de datos que le informa de los recursos biomecnicos con los que cuenta (manos, pies, longitud de extremidades, capacidad de levantar distintos pesos, etc.) y que este aprendizaje se puede ampliar cada vez ms lejos. Cada movimientos, cada cambio de posicin que el nio ejecuta produce un desplazamiento de su centro de gravedad, es decir, produce un cambio en su balance biomecnico lo que le obliga a un restablecimiento permanente del equilibrio. Esta bsqueda permanente del balance para mantener una postura, para ejecutar un movimiento o para realizar un desplazamiento es producto de un estrs motor.

TRATAMIENTO DE MENORES CON PARALISIS CEREBRAL

Objetivo General: Mejorar la calidad de vida del paciente estimulando en l las reacciones y conductas motoras adecuadas a su edad inhibiendo previamente aquellos patrones de postura y movimiento anormales.

Objetivos Especficos: Inhibir patrones anormales de postura y movimiento. Facilitar patrones normales de postura y movimiento. Regular el tono anormal. Recuperar y/o mantener rangos articulares. Facilitar el incremento de la fuerza muscular a valores normales. Estimular el desarrollo psicomotor normal. Facilitar la funcin normal del paciente mediante el entrenamiento en el uso de aparatos ortopdicos cuando sea necesario.

Objetivos Operacionales: Para el manejo del Tono Muscular:

Mediante las tcnicas de inhibicin y facilitacin de Bobath segn sea el caso: Manejo de puntos clave de control motor. Posiciones de inhibicin refleja (PIR). Disociaciones (inhibicin dinmica). Facilitar las Reacciones de Enderezamiento. Facilitar las Reacciones de Equilibrio.

Masoterapia de relajacin (centrfugo) en los msculos hipertnicos. En los msculos antagonistas o en aquellos msculos hipotnicos el masaje debe ser estimulante (centrpeto).

Otras tcnicas de inhibicin: Elongaciones musculares. Descarga de peso. Compresin y distraccin articular. Vendajes compresivos. Hidroterapia. Crioterapia.

Para estimular el movimiento y el desarrollo psicomotor:

Dependiendo de la edad en que se encuentre el paciente, estimular, desarrollar o reforzar el desarrollo psicomotor normal mediante las actividades motoras correspondientes (por ejemplo, control de cabeza si tiene ms de tres meses y lo

la ha adoptado, ni la mantiene). Para estimular la actividad motora se pueden utilizar las reacciones de enderezamiento y las reacciones de equilibrio con el fin de buscar una respuesta motora a los cambios de posicin o a la prdida del equilibrio. Esta ser del tipo refleja en un comienzo hasta que el menor tome consciencia del movimiento y posteriormente lo haga de forma voluntaria.

Estas acciones por lo general producen un aumento en el tono muscular facilitando los patrones anormales pese a que previamente ya hemos trabajado en regular el tono muscular. Para evitar esto se debe utilizar conjuntamente la tcnica de estimulacin o facilitacin con otros recursos de tipo inhibitorio como son las disociaciones para evitar bloqueos, descarga de peso y compresiones articulares para mantener regulado el tono, y los puntos clave de control para facilitar conductas motoras normales.

Por ejemplo: si estamos buscando estimular o mejorar el control de cabeza el menor reacciona con un colapso de la cabeza y tronco hacia anterior al llevar y mantenerlo en posicin en posicin sedente debemos favorecer la descarga de peso en una alineacin normal del cuerpo, es decir, tronco erguido, cabeza en lnea con la horizontal extremidades inferiores extendidas hacia delante, apoyados con el punto de control: Empujando contra el esternn, flexionando trax y columna dorsal mientras se estabiliza posteriormente la charnela dorso-lumbar. Esto har que el menor pueda levantar la cabeza y mantenerla en esta posicin mientras se estimulan las reacciones de equilibrio con movimientos laterales o anteroposteriores de tronco ya sea en colchoneta o sobre un baln.

Otro ejemplo: un menor con hipotona con buen control de cabeza y tronco superior, al sentarse colapsa hacia anterior por falta de control motor a nivel de tronco inferior se puede trabajar utilizando el punto de control Flexin de cadera y tronco hacia delante, piernas en abduccin, esto facilitar la extensin de cadera y tronco inferior, si a esto se le agrega el punto de control Rotacin Externa en Extensin facilitar la abduccin y Dorsiflexin de los tobillos y pie, ideal de usar en pacientes con hipertona de Aquiles que tienen el pie en equino aducto.

Es importante entonces el conocer y manejar las tcnicas de inhibicin y facilitacin para obtener un buen resultado en el tratamiento de pacientes con alteraciones neuromusculares de origen central, como tambin es importante conocer el fundamento neurofisiolgicos de estas tcnicas ya que esto no slo servir para el tratamiento de personas con alteraciones de la coordinacin central (trastornos neuromotores), sino que tambin podrn ser aplicadas para mejorar el rendimiento funcional en personas que han sufrido alguna lesin traumtica, para mejorar el rendimiento deportivo o para aliviar las dolencias causadas por contracturas musculares manejando stas en forma similar al manejo de la hipotona.