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Psicologia: Teoria e Pesquisa

Jan-Abr 2005, Vol. 21 n. 1, pp. 109-119
1 Endereo: Laboratrio de Psicologia Experimental, Rua Joo Ramalho,
301, Perdizes, So Paulo, SP, Brasil 05008-001.
E-mail: dzamig@terra.com.br
Interao entre Terapeutas Comportamentais e
Clientes Diagnosticados com Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Denis Roberto Zamignani
1
Maria Amalia Pie Abib Andery
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo
RESUMO A presente pesquisa teve como objetivo caracterizar a atuao verbal de dois terapeutas comportamentais no
atendimento de clientes com o diagnstico de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Foram gravadas e transcritas de quatro
a cinco sesses de atendimento com cada terapeuta atendendo um cliente. As verbalizaes foram classicadas segundo a
presena ou ausncia de verbalizaes de queixa, em categorias de descrio, explicao, aconselhamento, feedback, inferncia,
perguntas e outras verbalizaes. A anlise dos dados indicou que o terapeuta A conseqenciava diferencialmente determinadas
classes de verbalizaes do cliente, teve percentual elevado de verbalizaes de aprovao e teve uma ocorrncia pequena de
verbalizaes de aconselhamento. J o terapeuta B apresentou predominantemente verbalizaes de aconselhamento e explicao
e sua interveno teve como foco principal a queixa do cliente. Ambos os terapeutas tenderam a dar explicaes com nfase
em relaes resposta-conseqncia, o que sugere coerncia com os pressupostos da anlise do comportamento.
Palavras-chave: terapia comportamental; transtorno obsessivo-compulsivo; relao teraputica.
Interaction between Behavior Therapists and
their Clients Diagnosed with Obsessive-Compulsive Disorder
ABSTRACT This study aimed at characterizing the work of two behavior analysts in a therapeutic setting, with clients with
a diagnosis of obsessive-compulsive disorder (OCD). Four to ve therapeutic sessions of each pair (therapist client) were
recorded. The therapist and clients verbalizations were classied in relation to their relation to the clients complaints, and were
categorized as: questions, descriptions, explanations, advices, feedback, inferences or other verbalization. Results indicated
differences between the two therapists: the verbalization of therapists A suggested that he applied differential reinforcement
to certain classes of clients verbalizations, with a small occurrence of counseling, while the verbalization of therapist B was
classied as giving advice and explaining. For both therapists, the majority of their explanations about the clients behavior
were classied as emphasizing the response-consequence relationship, whichy be suggestive of coherence with the behavior
analytical approach.
Key words: behavioral therapy; obsessive-compulsive disorder; therapeutic relationship.
ansiognicos (Riggs & Foa, 1999), seria ento recomendado
como a principal estratgia de interveno. Assim, autores
como Salkovskis e Kirk (1997) e Freeston e Ladouceur
(2003) propem como critrio para a escolha das tcnicas
de interveno o prprio diagnstico psiquitrico e utilizam
basicamente procedimentos padronizados.
Na literatura sobre o transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC), em especial nos manuais de atendimento a transtornos
psiquitricos, mesmo aqueles voltados para as chamadas tera-
pias comportamentais (Barlow, 1999; Caballo, 2003), h uma
excessiva nfase em tcnicas e procedimentos, a despeito de
uma anlise das contingncias envolvidas no caso individual.
Embora o uso de tcnicas seja de fato parte da prtica dos
terapeutas comportamentais que se intitulam analistas do com-
portamento, sua aplicao de forma padronizada e universal
quando este se defronta com certos padres topogrcos de
comportamento, em detrimento de uma anlise individual,
questionada por alguns autores (Banaco, 1999; Banaco & Za-
mignani, 2004; Meyer, 1995; Vermes & Zamignani, 2002).
Devido a questes deste tipo envolvidas na sua prtica,
possvel que o terapeuta comportamental encontre diculdade
para desenvolver o seu trabalho de forma coerente com os
Os modelos vigentes de nomenclatura psiquitrica (DSM,
1995; OMS, 1993) estabelecem critrios diagnsticos para os
chamados transtornos psiquitricos, que so denidos pelo
conjunto de (topograas de) comportamentos considerados
tpicos para determinados quadros clnicos. A avaliao do
comportamento tendo em vista exclusivamente critrios
topogrcos, no entanto, incompatvel ou, no mnimo,
insuciente quando o prossional visa uma anlise das
contingncias responsveis pela instalao e manuteno do
problema apresentado pelo cliente, como o caso do analista
do comportamento.
Em muitos trabalhos de autores de abordagem com-
portamental ou cognitivo-comportamental (Freeston &
Ladouceur, 2003; Salkovskis & Kirk, 1997), o comporta-
mento obsessivo-compulsivo interpretado basicamente
como um comportamento de esquiva. O procedimento de
exposio com preveno de respostas, que consiste no en-
frentamento sistemtico e gradual dos estmulos chamados
110 Psic.: Teor. e Pesq., Braslia, Jan-Abr 2005, Vol. 21 n. 1, pp. 109-119
D. R. Zamignani e M. A. P. A. Andery
seus pressupostos tericos, especialmente ao atender clientes
com este tipo de queixa. A utilizao de critrios topogrcos
para a identicao do problema, bem como a utilizao de
tcnicas padronizadas para seu tratamento no so recursos
consistentes com uma prtica que enfatiza o carter idiossin-
crtico do responder de cada cliente e, conseqentemente,
da anlise de contingncias a ser desenvolvida.
Enquanto crticos da aplicao generalizada de tcnicas
e procedimentos padronizados, importante que, em contra-
partida, os terapeutas analistas do comportamento tenham
sua disposio um conjunto de estratgias de interveno que
viabilizem o atendimento a esse tipo de populao, j que
existe uma demanda para tal atendimento. Essas estratgias,
entretanto, devem responder exigncia de uma anlise
individual, consistente com os pressupostos da anlise do
comportamento.
Meyer (1995), baseada no trabalho de Hayes (1991), listou
alguns requisitos (nveis de anlise) que deveriam conduzir a
anlise do trabalho do terapeuta para consider-lo compatvel
com a abordagem comportamental. No nvel tecnolgico, seria
avaliado se o conjunto de tcnicas e procedimentos emprega-
dos pelo terapeuta derivado de estudos realizados por pesqui-
sadores da anlise do comportamento. No nvel metodolgico,
avaliar-se ia se a anlise funcional
2
aspecto fundamental do
trabalho teraputico. No nvel conceitual, Meyer (1995) arma
que seria necessria a avaliao do conhecimento dos princ-
pios bsicos do comportamento por parte do terapeuta, assim
como a relao desses princpios com as prticas (tcnicas e
procedimentos) empregadas pelo terapeuta. O nvel losco
conduziria o terapeuta a avaliar se ele assume os pressupostos
loscos do behaviorismo radical.
A questo levantada no presente trabalho, portanto, foi
se os problemas apontados na classicao diagnstica
e na literatura clnica de casos de Transtorno Obsessivo-
Compulsivo poderiam levar a uma inconsistncia na prtica
do terapeuta com relao aos pressupostos tericos por ele
adotados, quando do atendimento a essa populao. Em
vista disso, teve-se como objetivo a caracterizao da prtica
verbal (vocal) de dois terapeutas autodenominados analistas
do comportamento no atendimento de dois clientes com o
diagnstico de transtorno obsessivo-compulsivo. Por meio
desta caracterizao, pretendeu-se identicar elementos da
prtica destes terapeutas no atendimento de clientes com
este diagnstico que fossem consistentes (ou no) com os
pressupostos da anlise do comportamento.
Vale ressaltar que no trabalho original, cada um dos dois
terapeutas foi estudado atendendo um cliente que apresen-
tava diagnstico de TOC e outro com outro tipo de queixa,
de forma que cada terapeuta pudesse ser comparado com
ele mesmo nas diferentes condies. Entretanto, por uma
questo de espao, o presente artigo omite os dados relativos
aos clientes sem diagnstico de TOC.
Mtodo
Participantes
Foram participantes deste trabalho (a) dois terapeutas
autodenominados analistas do comportamento, cada um deles
atendendo um cliente diagnosticado por um mdico psiquia-
tra como portador de TOC. A formao dos terapeutas foi
realizada em universidades de diferentes estados da Unio. O
cliente atendido pelo terapeuta A estava h mais de um ano
em atendimento, enquanto o cliente do terapeuta B estava
nas sesses iniciais. Clientes e terapeutas foram informados
sobre o trabalho e deram seus consentimentos por escrito e o
projeto foi aprovado pelo comit de tica da PUC-SP.
Material e Setting
Foram utilizados um gravador de udio para gravao
das sesses e um toca-tas para a transcrio dos dados da
sesso. Para a transcrio e anlise dos dados foi utilizado
um computador, equipado com o software Etnograph 5.0
3
,
desenvolvido especicamente para a anlise qualitativa de
documentos escritos, que permite a insero e edio de texto,
a criao e denio de categorias e sua insero no texto;
permite tambm a insero de comentrios e algumas anlises
estatsticas bsicas, alm da emisso de relatrios de anlises
de dados em verso impressa ou de arquivo de texto.
As sesses do terapeuta A foram gravadas na casa do
cliente ou em outros ambientes variados (rua, carro, lojas,
bares etc.) devido s atividades teraputicas serem propostas
nesses ambientes. J as sesses do terapeuta B foram gravadas
nas salas de atendimento da clnica-escola da PUC-SP, cedida
pela Universidade para a realizao da pesquisa.
Procedimentos
a) Coleta de dados: foram gravadas cinco ou mais sesses
de cada dade. Das sesses do terapeuta A, foram sele-
cionadas para anlise, e transcritas, quatro sesses con-
secutivas. J com o terapeuta B foram gravadas todas as
sesses, desde a primeira entrevista e foram selecionadas
para anlise, e transcritas, cinco sesses. As sesses do
terapeuta B ocorreram em intervalo de uma semana, e as
do terapeuta A ocorriam trs vezes por semana.
b) Preparao do material para anlise: todas as transcries
foram revistas pelo pesquisador, omitindo-se as informa-
es que identicavam os participantes e identicando-se
verbalizaes nas quais o terapeuta era o falante e verba-
lizaes nas quais o cliente era o falante. Considerou-se
uma verbalizao tudo o que um participante dizia entre
as falas do outro participante, independentemente do
nmero de perodos gramaticais.
c) Preparao para categorizao: para a categorizao
das verbalizaes foram criadas categorias mutuamente
exclusivas de registro do comportamento vocal, sendo
12 (doze) para o terapeuta e 14 para o cliente, conforme
consta no quadro 1
4
. Algumas destas categorias especi-
2 No presente artigo, ser dada preferncia ao uso do termo Anlise
de Contingncias, em substituio ao termo Anlise Funcional, pois
considera-se que o termo Anlise Funcional corretamente aplicado
apenas em situaes que envolvem a descrio de relaes funcionais
experimentalmente demonstradas, sendo inadequado seu uso para a des-
crio de inferncias clnicas. O termo anlise funcional ser utilizado
com relao a descrio de relaes entre eventos na clnica apenas em
citaes de autores que utilizaram originalmente esse termo.
3 Informaes sobre o software no site http://qualisresearch.com/
4 Denies mais completas e exemplos de verbalizaes categorizadas
podem ser localizados na dissertao do primeiro autor.
111 Psic.: Teor. e Pesq., Braslia, Jan-Abr 2005, Vol. 21 n. 1, pp. 109-119
Atendimento do TOC por terapeutas comportamentais
cavam se as verbalizaes eram relacionadas queixa
ou a eventos no diretamente relacionados queixa do
cliente chamados de eventos diversos. Como o padro
de respostas de cada cliente era bastante diferente, foram
considerados queixa todas as referncias aos eventos
relacionados ao padro obsessivo-compulsivo que cada
cliente apresentava, alm de outros padres de compor-
tamento que o cliente houvesse descrito como alvo da
terapia.
d) Categorizao das sesses: as verbalizao do terapeuta
e do cliente foram classicadas e, quando necessrio,
subdivididas em segmentos. Considerava-se um segmen-
to um trecho de verbalizao classicvel conforme uma
determinada categoria. Um segmento terminava quando
se iniciava uma nova categoria do mesmo falante na mes-
ma verbalizao, ou quando o prximo falante iniciava
sua fala. Cada segmento identicado foi classicado,
assim, exclusivamente em uma determinada categoria.
e) Teste de concordncia entre observadores da cate-
gorizao: foi feito um teste de concordncia entre
observadores da seleo dos segmentos, bem como de
sua categorizao propriamente dita, utilizando-se um
avaliador independente, que foi treinado pelo pesqui-
sador para este m. Este observador categorizou uma
nica sesso do terapeuta A, escolhida ao acaso. Para
o clculo do ndice de acordo foi utilizada a seguinte
frmula:
F =
N total de linhas da sesso
(N de linhas concordantes x 100)
As categorias cujo ndice de concordncia foi menor que
80% foram ento redenidas e o treino dos avaliadores
e teste de concordncia entre observadores refeitos. As
porcentagens de acordos nalmente obtidas foram entre
82,3% e 92,1% para todas as categorias.
f) Anlises realizadas por meio do software Etnograph:
aps a categorizao de todas as verbalizaes das ses-
ses, foram registrados o nmero de linhas ocupadas e
o nmero total de segmentos categorizados para cada
um dos participantes, por sesso. O nmero de linhas
ocupadas por verbalizaes do terapeuta e do cliente foi
escolhido como a unidade principal de quanticao das
verbalizaes ocorridas na sesso, por ser considerado
mais representativo da ocorrncia do comportamento
verbal dos participantes ao longo do tempo. Um registro
das ocorrncias e percentual de verbalizaes do tera-
peuta que se seguiram a verbalizaes Cliente Descreve
Queixa (CDESQUE) e Cliente Descreve Eventos
Diversos (CDESDIV) foi ento realizado. Por ltimo,
foram criadas categorias para a anlise das verbalizaes
do terapeuta classicadas como Explicaes e Conse-
lhos. As categorias construdas, assim como as guras
referentes ao percentual de ocorrncia de cada categoria
criada constam na prxima seo deste trabalho.
Quadro 1. Lista de categorias de registro das verbalizaes de terapeuta (T) e cliente (C)
Quem
verbaliza
Classe de Verbalizao Tema Sigla
T
Descreve eventos relacionados queixa
TDESQUE
C CDESQUE
T
Descreve eventos diversos
TDESDIV
C CDESDIV
T
Descreve relaes explicativas ou causais
TDESEXP
C CDESEXP
C Descreve melhora relativa queixa CDESMLHORA
T
Pergunta eventos relacionados queixa
TPERQUE
C CPERQUE
T
Pergunta eventos diversos
TPERDIV
C CPERDIV
C Pergunta pedindo conselhos para o terapeuta CPERCONS
T Aconselha cliente ou sugere atividades TACO
T
Aprova - expressa julgamento favorvel ou concordncia
TFBAPR
C CFBAPR
T
Reprova expressa julgamento no-favorvel ou discordncia
TFBREP
C CFBREP
C Expressa dvida quanto a anlise ou sugesto do terapeuta CFBDUV
T
Verbalizaes Mnimas do tipo hm hm, sei...
TFBVM
C CFBVM
T Infere supe a ocorrncia de eventos at ento no relatados/observados TINF
T
Outras verbalizaes
TOUT
C COUT
T
Verbalizaes com Registro Insuciente
TREGINS
C CREGINS
C Engaja-se em comportamento obsessivo-compulsivo CENGTOC
112 Psic.: Teor. e Pesq., Braslia, Jan-Abr 2005, Vol. 21 n. 1, pp. 109-119
D. R. Zamignani e M. A. P. A. Andery
Resultados
O andamento das sesses
Na Figura 1, apresenta-se a ocorrncia (em%), por sesso,
das categorias de registro de verbalizaes do terapeuta A que
se seguiram s verbalizaes do cliente A sobre sua queixa
e sobre eventos diversos.
Foram registradas 101 verbalizaes do cliente A
Descrio sobre a Queixa (CDESQUE), sendo 44, 40,
12 e cinco ocorrncias em cada uma das sesses, respec-
tivamente. O terapeuta A respondeu a estas verbalizaes
principalmente com Explicao (TDEXEXP 0 a 30%)
e Aconselhamento (TACO 0 a 23%), ou no respondeu
a essas verbalizaes (8 a 19%). A verbalizao Aconse-
lhamento decresceu de 22%, na primeira sesso para zero
na quarta sesso. O oposto aconteceu com as falas do cliente
A sobre a queixa que no foram seguidas por verbalizao
do terapeuta, que ocorreram em 8% das oportunidades na
sesso 1 e na sesso 4 chegaram a 19%. As outras categorias
de verbalizaes do terapeuta ocorreram aps verbalizaes
do cliente categorizadas como CDESQUE com percentual
inferior a 20% em todas as sesses. Embora tenha havido um
percentual relativamente alto de verbalizaes de aprovao
(TFBAPR) em seguida a falas do cliente relacionadas
queixa, este ndice diz respeito a um nmero de ocorrncias
muito pequeno principalmente na quarta sesso, na qual
ocorreram somente cinco verbalizaes de queixa.
J com relao a descrio de eventos diversos do cliente
A foram registradas 431 verbalizaes CDESDIV, sendo
55, 224, 45, e 107 ocorrncias em cada uma das sesses,
respectivamente. As verbalizaes do terapeuta A que se
seguiram a estas falas que ocorreram em maior percentual
foram de Descrio e Perguntas, tambm sobre eventos
diversos (TDESDIV variou de 4% a 35% e TPERDIV variou
de 19% a 25% de ocorrncias). De 10 a 20% das ocorrncias
das descries de eventos diversos por parte do cliente A
no foram seguidas por qualquer verbalizao do terapeuta
(SEM VERB) e 6 a 19% foram seguidas por verbalizaes
de Aprovao(TFBAPR).
Nas sesses do terapeuta A, as verbalizaes do tera-
peuta com maior percentual de ocorrncia aps Cliente
Descreve Diversos foram verbalizaes categorizadas como
Perguntas e Descries sobre Eventos Diversos. J as
verbalizaes do cliente A sobre queixa foram preferencial-
mente seguidas por Aconselhamento e Explicao ou no
foram seguidas por verbalizao do terapeuta. Podemos notar,
portanto, que o terapeuta A dispensou ateno diferenciada
a verbalizaes relacionadas queixa e verbalizaes sobre
outros eventos.
A partir dos resultados relativos ao desempenho do tera-
peuta A e seu cliente foram plotadas as frequncias acumula-
das das verbalizaes do terapeuta e do cliente relacionadas a
queixas e eventos diversos, assim como as verbalizaes mais
freqentes do terapeuta Terapeuta Aprova (TFBAPR) e
Terapeuta Aconselha (TACO) na segunda sesso (sesso
2 TA). O resultado est apresentado na Figura 2.
Pode-se observar na Figura 2 como estas verbalizaes
foram ocorrendo ao longo da sesso: o cliente A descreve
vrios assuntos (CDESDIV) durante quase toda a sesso,
enquanto as descries relacionadas queixa (CDESQUE)
ocorrem de maneira irregular e em muito menor frequ-
ncia. As verbalizaes do terapeuta A, por sua vez, so
predominantemente de Perguntas sobre eventos Diver-
sos (TPERDIV) e de Aprovao (TFBAPR), em geral
subseqentes a verbalizaes do cliente sobre Eventos
Diversos (CDESDIV). Considerando que o cliente estava
em atendimento h mais de um ano, o padro de responder
do cliente A ocorrncia quase contnua de verbalizaes
sobre eventos no relacionados queixa poderia ser
efeito de um procedimento de reforamento diferencial
por parte do terapeuta, hiptese fortalecida pelo padro
verbal diferenciado do terapeuta A em relao a falas de
seu cliente.
Os percentuais de ocorrncia de cada categoria de
registro de verbalizaes do terapeuta B que se seguiram
a verbalizaes de descrio sobre eventos relacionados
queixa (CDESQUE) e a eventos diversos (CDESDIV) do
cliente B, em cada uma das sesses so apresentados na
Figura 3.
Figura 1. Percentual de ocorrncia das categorias de registro de verbalizaes do terapeuta A que se seguiram a verbalizaes do cliente A sobre sua queixa
e sobre eventos diversos.
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Queixas
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Diversos
113 Psic.: Teor. e Pesq., Braslia, Jan-Abr 2005, Vol. 21 n. 1, pp. 109-119
Atendimento do TOC por terapeutas comportamentais
O total de verbalizaes de Descrio sobre Eventos
Relacionados Queixa nestas sesses foi 395, das quais
384 foram seguidas por verbalizaes do terapeuta e 11 por
outras verbalizaes do prprio cliente (menos que 5%).
Na primeira sesso (S1 TB), as verbalizaes do terapeuta
que mais se seguiram a estas falas do cliente B foram cate-
gorizadas como Verbalizaes Mnimas (TFBVM 43%),
seguidas por Perguntas sobre a queixa (TPERQUE 36%).
J a partir da segunda sesso, verbalizaes do cliente que
descreviam a queixa foram seguidas preponderantemente por
Perguntas sobre Eventos Relacionados Queixa (TPER-
QUE 70% a 80%).
O total de verbalizaes de descrio sobre eventos diver-
sos (CDESDIV) do cliente B, nestas sesses, foi 120 (25, 20,
10, 1 e 64 ocorrncias, respectivamente), ou seja, bem menor
ocorrncia do que suas falas sobre a queixa. Na sesso 4, a
nica fala do cliente classicada como Descrio de Eventos
Diversos foi seguida por Aconselhamento (TACO). J nas
sesses 1 e 2, as verbalizaes do terapeuta que mais freqen-
temente se seguiram Descrio de Eventos Diversos por
parte do cliente (CDESDIV) foram Perguntas sobre eventos
diversos (TPERDIV 45% e 50% das verbalizaes) e
Verbalizaes Mnimas (TFBVM 31% e 4%). Na sesso
3, o percentual de ocorrncia de falas do terapeuta que se
Figura 2. Freqncia acumulada de linhas da transcrio ocupadas por categoria do cliente e terapeuta na sesso 2 do terapeuta A.
Figura 3. Percentual de ocorrncia das categorias de registro de verbalizaes do terapeuta B que se seguiram a verbalizaes do cliente B sobre sua queixa
e sobre eventos diversos.
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Linhas da Transcrio
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D. R. Zamignani e M. A. P. A. Andery
Figura 4. Freqncia acumulada de linhas da transcrio ocupadas por categoria do cliente e terapeuta nas sesses 2 e 5 do terapeuta B.
Sesso 5 TBT
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Linhas da Transcrio
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TACO TDESEXP TFBAPR TPERDIV TPERQUE CDESDIV CDESQUE
Sesso 2 TB
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Linhas da Transcrio
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TACO TDESEXP TFBAPR TPERDIV TPERQUE CDESDIV CDESQUE
115 Psic.: Teor. e Pesq., Braslia, Jan-Abr 2005, Vol. 21 n. 1, pp. 109-119
Atendimento do TOC por terapeutas comportamentais
seguiram a falas do cliente do tipo CDESDIV foi distribudo
uniformemente (20 % para cada categoria) entre as catego-
rias Explicao (TDESEXP), Perguntas sobre Eventos
Diversos (TPERDIV), Outras Verbalizaes (TOUT)
e por novas verbalizaes do prprio cliente. Perguntas
sobre a Queixa (TPERQUE) foram registradas em seguida
a verbalizaes do cliente sobre eventos diversos em 10%
dos registros. Na sesso 5, o padro do terapeuta B foi muito
semelhante ao seu padro nas sesses 1 e 2, no entanto, au-
mentaram as seqncias nas quais as falas do cliente B sobre
temas diversos foram seguidas por Aprovao (TFBAPR),
o que ocorreu em 10% das ocorrncias.
A partir dos resultados relativos ao desempenho do
terapeuta B e seu cliente foram plotadas as freqncias
acumuladas das verbalizaes do terapeuta e do cliente
relacionadas a queixas e eventos diversos, assim como as
verbalizaes mais freqentes do terapeuta Terapeuta
Aprova (TFBAPR) e Terapeuta Aconselha (TACO) na
segunda e na quinta sesso. O resultado est apresentado
na Figura 4.
Os padres de verbalizao de terapeuta e cliente B foram
bastante diferentes daqueles observados com o terapeuta e
cliente A, conforme mostra a Figura 4. As classes de ver-
balizao mais freqentes j so um indicativo da diferena
entre os terapeutas: enquanto nas sesses com o terapeuta A
a categoria mais freqente foi Aprovao, para o terapeuta
B houve mais verbalizaes de Aconselhamento e Expli-
cao. Tambm foi bastante diferente o nmero de linhas
ocupadas por falas do terapeuta: enquanto o terapeuta A teve
falas muito curtas distribudas ao longo de toda a sesso, o
terapeuta B teve longos perodos de silncio seguidos por
falas muito prolongadas, chegando a superar o nmero de
linhas de verbalizaes do cliente.
Na quinta sesso do cliente B, no entanto, o padro da ses-
so mudou sensivelmente. Nessa sesso, o terapeuta comeou
perguntando a respeito de eventos no relacionados queixa
(TPERDIV), e o cliente descreveu estes eventos (CDESDIV).
O cliente, ento, passou a queixar-se (a partir da linha 90),
enquanto o terapeuta continuava a perguntar sobre outros
eventos. A partir da linha 170 o terapeuta passou a perguntar
sobre ambos queixa e diversos (TPERDIV e TPERQUE) e
o cliente a descrever tambm ambos os eventos (CDESDIV
Quadro 2. Categorias relativas a seqncias inicialmente categorizadas como Terapeuta Aconselha o Cliente e Terapeuta Descreve Relaes Explicativas
ou Causais
Categoria de Anlise Descrio
C
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Soluo de Problemas (SOLPROBLEMA) Terapeuta sugeria alternativas de resposta a uma situao-problema.
Terapeuta prope atividade incompatvel com a
resposta-queixa (ATIVIDADE)
O terapeuta propunha que o cliente se engajasse em atividades (ou emitisse respostas)
supostamente - incompatveis com o problema-queixa.
Exposio e/ou preveno de respostas
(EXPOSIO):
(1) O terapeuta utilizava o procedimento de exposio com preveno de respostas ou um
de seus componentes. (2) O terapeuta recomendava ao cliente que realizasse registros de seu
comportamento, aparentemente como parte do preparo para este procedimento.
Ensino de Procedimentos (ENSINOPROC): O terapeuta instrua o cliente em procedimentos decorrentes da anlise do comportamento.
Coleta de Dados (COLETADADO): O terapeuta solicitava ao cliente que realizasse observaes e/ou registros, de forma
sistemtica ou assistemtica, com exceo de registros para o desenvolvimento da exposio
com preveno de respostas.
Terapeuta recomenda que cliente se comporte
de modo a evitar ou expressar Eventos Privados
(PRIVADO):
O terapeuta solicitava ao cliente que alterasse pensamentos ou sentimentos
5
.
Seqncia Insuciente para classicao
(INSUFICIENTE):
Seqncias cujo contedo era insuciente para a identicao do tipo de aconselhamento
envolvido.
E
x
p
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c
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s
Explicaes baseadas em dados Demogrcos
ou probabilsticos (DEMOGPROB):
O terapeuta descrevia relaes entre eventos com nfase em dados demogrcos ou
probabilsticos
6
.
Aspectos siolgico como causa
(FISIOLCAUSA):
O terapeuta descrevia relaes que recorrem a aspectos siolgicos como agentes causadores
do comportamento.
Funcionamento do organismo (FUNCORGAN): O terapeuta descrevia o funcionamento do organismo, sem atribuio causal do
comportamento.
Histria como critrio (HISTORIA): O terapeuta recorria histria passada do indivduo para inferir a probabilidade de emisso
de determinada reposta por parte do cliente.
Diagnstico como causa (DIAGNOST): O terapeuta atribua ao diagnstico do cliente a causa de seu comportamento;
Eventos Internos como causa (INTERNA): O terapeuta atribua a eventos internos, do tipo pensamentos ou sentimentos, a causa do
comportamento.
Descrio imprecisa (IMPRECISO): Seqncias na quais no era clara a relao descrita, devido a descries imprecisas por parte
do terapeuta.
Terapeuta aponta variveis relevantes
(VARIVEIS):
O terapeuta descrevia variveis relevantes para o entendimento do comportamento, mas no
estabelecia a relao entre estas variveis e o comportamento explicado.
Explicaes com nfase em relaes resposta-
conseqncia (CONSEQUNCIA):
O terapeuta descrevia relaes entre eventos com nfase em relaes resposta-conseqncia.
5 Esta categoria foi baseada em uma das categorias proposta por Martins
(1999).
6 No foram consideradas explicaes baseadas em dados probabilsticos
as verbalizaes do terapeuta nas quais ele ressaltava a probabilidade de
ocorrncia de uma resposta a partir da identicao de uma determinada
relao de contingncia entre eventos. O termo probabilstico aqui se
refere a dados estatsticos.
116 Psic.: Teor. e Pesq., Braslia, Jan-Abr 2005, Vol. 21 n. 1, pp. 109-119
D. R. Zamignani e M. A. P. A. Andery
e CDESQUE). Nota-se tambm a baixa ocorrncia de expli-
caes (TDESEXP) e conselhos (TACO), diferentemente do
ocorrido na sesso 2. possvel observar, ainda, um aumento
na ocorrncia de verbalizaes de aprovao (TFBAPR), com
relao sesso 2, principalmente no perodo inicial da sesso
(at a linha 350), no qual foi maior a ocorrncia de descrio
de Eventos Diversos por parte do cliente.
Os resultados apresentados na Figura 4 sugerem que
at a sesso 4, o terapeuta teria principalmente coletado
dados a partir da queixa do cliente e, na sesso 5, teria
alterado seu procedimento. A quinta sesso do terapeuta
B e seu cliente, parece apresentar um padro de interao
intermedirio entre o observado na sesso 2 desse mesmo
terapeuta e aquele observado nas sesses do terapeuta A
(Figura 2). Poder-se ia inferir, assim, que o terapeuta B,
na sesso 5, estaria introduzindo um procedimento de re-
foramento diferencial de verbalizaes no relacionadas
queixa, semelhantemente ao que parece ocorrer com o
terapeuta A. O aumento da ocorrncia de verbalizaes de
aprovao na sesso 5, em um perodo da sesso no qual
era maior a ocorrncia de descries sobre eventos diversos
poderia ser compreendido como parte deste procedimento
de reforamento diferencial. Entretanto, seria necessrio
acompanhar um maior nmero de sesses para conrmar
essa tendncia.
A anlise das explicaes e aconselhamentos dos
terapeutas
A m de analisar os tipos de Explicao (TDESEXP)
e Aconselhamento (TACO) dos terapeutas, foram desen-
volvidas o que aqui se convencionou chamar de categorias
de anlise de seqncias de verbalizaes. Para a elabo-
rao dessas categorias, primeiramente foi realizado um
levantamento de todas as ocorrncias categorizadas como
Explicaes e Conselhos.
Em seguida, para cada ocorrncia, foi realizada uma
busca (na transcrio das sesses) da primeira verbalizao
do terapeuta ou do cliente na qual se observou uma mudan-
a de assunto para o tema que foi foco da explicao ou
aconselhamento. Aps identicar essa verbalizao inicial,
foi realizada a busca da ltima verbalizao do terapeuta ou
do cliente na qual se identicou o encerramento do tema.
O trecho da transcrio compreendido entre a primeira e
a ltima verbalizao do tema que foi foco da explicao
ou aconselhamento constituiu uma Seqncia de Verba-
lizaes. Assim, uma mesma seqncia de verbalizaes
podia conter mais de uma ocorrncia da categoria de registro
TDESEXP ou TACO.
A partir da identicao das seqncias de verbalizaes,
as seqncias relativas a TDESEXP e TACO foram, ento,
classicadas conforme consta no Quadro 2
Na Figura 5, apresenta-se o percentual de ocorrncia
de cada uma das categorias nas quais os terapeutas acon-
selharam (TACO) ou forneceram explicaes (TDESEXP)
a seus clientes. Nas sesses com o terapeuta A o nmero
de ocorrncias de conselhos por parte do terapeuta foi 132
segmentos (40, 35, 31 e 26, respectivamente). Os registros
de categorias com percentual mais elevado foram Terapeuta
sugere atividade (ATIVIDADE 49%), Exposio com
Preveno de Respostas (EXPOSIO 21%) e Soluo
de Problemas (SOLPROBLEMA 19%). Outras categorias
ocorreram em menos de 5% das seqncias. J com relao
s explicaes por parte desse terapeuta, estas ocorreram
em 48 segmentos (12, 24, 6 e 6 ocasies em cada sesso,
respectivamente). Pode-se observar na Figura 5 a prevalncia
de explicaes do terapeuta A com nfase nas conseqncias
(Conseqncia 43%), seguidas por explicaes que recor-
riam a aspectos siolgicos para explicar o comportamento
(FISIOLCAUSA 11% das ocorrncias). Em 15% das se-
qncias as explicaes foram chamadas de IMPRECISAS,
pois no se identicou o tipo de relao descrita. As demais
categorias de explicao do terapeuta A ocorrem em menor
freqncia, embora tenham ocorrido explicaes de quase
todas as categorias ao longo das sesses.
Nas sesses com o terapeuta B (S1 a S5 TB) ocorreram
34 segmentos categorizados como Aconselhamento (3, 12,
2, 16 e 1 segmentos, respectivamente). Desses, 90% diziam
Figura 5. Percentual de ocorrncias das categorias de anlise dos segmentos categorizados como Terapeuta Aconselha o Cliente e Terapeuta Descreve
Relaes Explicativas ou Causais.
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Sequncias de Verbalizaes do tipo "CONSELHOS"
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Sequncias de verbalizaes do tipo "EXPLICAO"
TAT TBT TAT TBT
117 Psic.: Teor. e Pesq., Braslia, Jan-Abr 2005, Vol. 21 n. 1, pp. 109-119
Atendimento do TOC por terapeutas comportamentais
respeito preparao para o procedimento de exposio com
preveno de respostas (Exposio).
J as explicaes, por parte desse terapeuta, foram
identicadas em quatro segmentos (0, 1, 3, 0, e 0 ocasies
respectivamente), em 3 seqncias de verbalizaes. Em duas
delas o terapeuta descreveu relaes do tipo conseqncia
entre eventos (CONSEQUNCIA) e em uma na qual no
cou clara a relao descrita (IMPRECISO).
Pode-se supor que o tipo de aconselhamento dado pelos
terapeutas estava relacionado queixa do cliente e ao pro-
cedimento teraputico adotado pelo terapeuta. O terapeuta
A aparentemente utilizou o procedimento de reforamento
diferencial de comportamentos incompatveis com o com-
portamento-queixa. coerente com esse procedimento a
existncia de poucos episdios de aconselhamento, enquanto
se dava maior ateno conseqenciao (feedback)
diferencial a diferentes respostas verbais do cliente. A ocor-
rncia de um nmero superior de propostas de atividades
incompatveis com a resposta-queixa (ATIVIDADE) tambm
parece relacionada a este tipo de procedimento. Alm disso,
o terapeuta A utilizou o procedimento de exposio com
preveno de respostas aparentemente de modo assistem-
tico. J os conselhos do terapeuta B foram, em sua grande
maioria, voltados para a coleta de informaes, o que tipi-
camente fazem parte da preparao para o desenvolvimento
do procedimento de exposio com preveno de respostas.
Entretanto, os dados da quinta sesso sugerem a adoo de
um outro procedimento.
Ambos os terapeutas deram explicaes com nfase na
relao resposta-conseqncia, o que indicaria uma atuao
consistente com os princpios tericos da anlise do com-
portamento. Por outro lado, a ocorrncia de explicaes
imprecisas foi vericada com ambos os terapeutas, o que
pode, no entanto, ser devido s condies de registro, que no
permitiram o acesso do pesquisador a outros comportamentos
verbais (no vocais). No que se refere a explicaes, houve
maior variabilidade no comportamento do terapeuta A, o que
poderia apontar problemas com relao sua consistncia
terica principalmente no que se refere a eventos privados
e a diagnstico como causa do comportamento. Entretanto,
essas explicaes podem envolver uma tentativa, por parte
do terapeuta, de utilizar termos que o cliente compreenda,
o que revela uma fragilidade do dado baseado apenas na
observao do comportamento verbal.
Discusso
Os resultados encontrados nesse trabalho podem ser
interpretados, na tentativa de caracterizar o trabalho dos
terapeutas estudados, segundo os critrios propostos por
Hayes (1991) e Meyer (1995).
A respeito do critrio tecnolgico, Meyer (1995) e Banaco
(1999) salientam que o uso indiscriminado de uma tcnica,
desvinculada de outros nveis de anlise seria incoerente com
as propostas da anlise do comportamento. Da mesma forma,
as tcnicas empregadas por um terapeuta comportamental
deveriam ser derivadas de princpios do comportamento.
Diversos aspectos referentes s sesses teraputicas analisa-
das sugerem que a aplicao de tcnicas, para estes terapeu-
tas, no foi desvinculada de outros nveis de anlise.
Ambos os terapeutas optaram por procedimentos no-
aversivos, como sugeriu o baixo percentual de verbalizaes
de reprovao por parte dos terapeutas nas sesses analisadas.
A escolha pela no utilizao de punio uma caracterstica
importante na prtica de um analista do comportamento,
como indicado pela adoo de procedimentos baseados em
reforamento positivo especialmente defendida por Skinner
(1953/1993, 1968/1975, 1974/1992, 1989/1995) e Sidman
(1995).
J os desempenhos dos terapeutas eram diferentes entre
si, apesar de os clientes terem chegado terapia com diag-
nsticos semelhantes, de acordo com o DSM-IV. No entanto,
a atuao desses terapeutas pareceu atender s necessidades
especcas para o manejo das queixas apresentadas pelos seus
respectivos clientes. Por exemplo, o terapeuta A parece ter
utilizado basicamente um procedimento de conseqenciao
diferencial de verbalizaes do cliente no relacionadas
queixa (Reforamento Diferencial de Outros Comportamen-
tos DRO), embora tenham ocorrido um percentual alto de
falas de aconselhamento. O cliente A, no caso, apresentava
uma ao lenticada no ambiente e diculdade em iniciar
respostas espontaneamente, o que provavelmente exigia
que o terapeuta evocasse novas respostas por meio de con-
selhos e sugestes, ou mesmo, realizando as atividades jun-
tamente com o cliente e, paralelamente, reforasse qualquer
relato ou ao direta contrria queixa. O terapeuta B, por
sua vez, enfatizou em suas primeiras sesses a investigao
da queixa do cliente. As perguntas por ele formuladas foram,
em boa parte, voltadas para aspectos relativos resposta
obsessivo-compulsiva antecedentes mdicos, agentes de-
sencadeantes, pensamentos e sentimentos que acompanham
etc. Seu desempenho envolveu, na maior parte do tempo, ver-
balizaes de aconselhamento e explicao, o que indicaria
que ele utilizou preferencialmente a descrio de relaes
funcionais por meio de regras e conselhos como estratgia
teraputica. Ambos os tipos de desempenho podem ser en-
contrados em trabalhos relatados na literatura sobre terapia
comportamental (Guilhardi & Queiroz, 1997; Kohlenberg
& Tsai, 1991).
As diferenas nos padres de atendimento dos dois
terapeutas estudados apontam para uma questo bastante
controversa na anlise do comportamento, relativa a qual
a melhor forma de produzir mudanas comportamentais
em psicoterapia. Alguns autores (por ex. Catania, 1992)
defendem que o controle por regras uma forma ecaz de
controle do comportamento humano. Catania (1992), por
exemplo, defende que a modelagem do comportamento
verbal aumenta a probabilidade de mudana no comporta-
mento no verbal correspondente. Guedes (1993), embora
reconhea a importncia das regras na produo de novas
respostas, defende que a obteno de respostas novas por
meio de conselhos ou regras mais provvel com pacientes
cujo repertrio de comportamentos de seguir regras
bastante fortalecido e que clientes que no apresentem esse
tipo de repertrio trariam mais diculdade para o uso desse
recurso. Por sua vez, a nfase no feedback diferencial, que
modelaria e manteria certos padres de comportamento du-
rante a sesso, pode esbarrar em questes de generalizao
e at mesmo na discusso de como e em que circunstncias
o comportamento verbal fortalecido na sesso controlaria
118 Psic.: Teor. e Pesq., Braslia, Jan-Abr 2005, Vol. 21 n. 1, pp. 109-119
D. R. Zamignani e M. A. P. A. Andery
comportamento no verbal fora dela. Novos estudos pode-
riam vericar experimentalmente as vantagens e limitaes
de cada um dos procedimentos.
Os resultados sugerem que ambos os terapeutas utilizaram
anlise de contingncias ou anlise funcional. Essa hip-
tese pode ser, em parte, inferida dos tipos de explicao que
ocorreram com maior freqncia em todos os atendimentos
explicaes com nfase em relaes resposta-conse-
quncia. A existncia de explicaes classicadas como
explicaes com nfase na relao resposta-conseqncia
tambm permite inferir que a atuao dos terapeutas estaria
sob controle do repertrio do cliente em cada situao apre-
sentada e no apenas sob controle de determinado diagns-
tico psiquitrico. Esses resultados parecem indicar que os
terapeutas trabalharam de maneira que poderia ser avaliada
como atendendo ao que Meyer (1995) chamou de critrio
metodolgico do trabalho.
A anlise dos tipos de explicaes e conselhos de ambos
os terapeutas teve como objetivo investigar principalmente
a adequao dos procedimentos adotados e das relaes
estabelecidas pelos terapeutas entre eventos ambientais e
o responder do cliente. Ambos os terapeutas parecem ter
utilizado, em diferentes momentos, diferentes recursos
explicativos na anlise dos problemas que lhes eram apre-
sentados. A grande maioria das verbalizaes analisadas
referia-se a relaes causais ou explicativas consistentes
com os pressupostos conceituais e loscos da anlise do
comportamento. Houve, no entanto, verbalizaes nas quais
ambos os terapeutas recorreram a explicaes que poderiam
indicar uma perspectiva losca incompatvel com a anlise
do comportamento.
Pode-se considerar, entretanto, que explicaes que
enfatizassem outros agentes causais na determinao do
comportamento desde que este no fosse o recurso expli-
cativo exclusivo, ou quase exclusivo, por parte do terapeuta
no implicariam necessariamente em inconsistncia terica.
Skinner (1989/ 1995) identicou trs grandes determinantes
do comportamento o logentico, ontogentico e o cultural.
Explicaes baseadas em eventos siolgicos, demogrcos
ou probabilsticos, histricos, ou at mesmo eventos internos,
podem, ou no, estar relacionadas a um ou mais destes trs
nveis de determinao do comportamento, a depender do
tipo de relao estabelecida e da exclusividade ou no da
explicao com relao a outros nveis de anlise.
Os desempenhos dos terapeutas estudados so uma amostra
das possibilidades de aplicao do conhecimento desenvolvido
por terapeutas comportamentais no contexto clnico. Pode-se
observar que, embora ambos tenham tido uma atuao compa-
tvel com a proposta analtica-comportamental, h diferenas
importantes entre os terapeutas. Essas diferenas evidenciam a
impreciso da anlise de contingncias enquanto instrumento
conceitual para a anlise do caso clnico. A variabilidade de
anlises que podem ser derivadas de um problema especco,
bem como as diferentes possibilidades de derivao de um
tratamento a partir dessa anlise, dicultam consideravel-
mente a formao do terapeuta analista do comportamento.
A pesquisa mostra-se ento necessria como um meio para o
aperfeioamento dos instrumentos e mtodos disponveis, em
busca de uma prtica menos baseada no conhecimento tcito
e mais empiricamente fundamentada.
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Atendimento do TOC por terapeutas comportamentais
Recebido em 14.05.2004
Primeira deciso editorial em 04.11.2004
Verso nal em 13.12.2004
Aceito em 09.04.2005
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