Questionnaire mdical

Coordonnes
Merci de cocher votre rponse, si vous manquez de place pour rpondre une des questions ci-dessous et dindiquer vos explications complmentaires sur papier libre que vous joindrez au prsent questionnaire, sans oublier dy mentionner votre nom, prnom et date de naissance et en faisant rfrence la question concerne.

Coordonnes de lassur(e)
Nom (en majuscules) : Date de naissance : Quelle est votre taille ? cm Profession : Poids ? Prnom :

M.

Mme

kg augment de / diminu de kg

Votre poids a-t-il vari de manire significative depuis 3 ans ? Fumez-vous ? Avez-vous fum ? Oui Oui Non Non

Si oui, quantit journalire ? Si oui, depuis quand avez-vous arrt ? Oui Non Si oui, lesquelles ? Frquence ?

Avez-vous consomm des drogues ?

Quelles boissons alcoolises consommez-vous ? Pratiquez-vous un sport ? Nom du mdecin traitant : Adresse du mdecin traitant :
*biffer la mention inutile

Quantit journalire ? Si oui, lequel ? Tlphone du mdecin traitant :

Oui

Non

Donnes mdicales
1. a. Eprouvez-vous des difficults dans lexercice de votre travail ? Oui Non Si oui, lesquelles, depuis quand ?

b. Avez-vous des problmes de sant ?

Oui

Non

Si oui, lesquels, depuis quand ?

c. Avez-vous t victime dun accident grave avec squelles permanentes ? 2. a. Avez-vous suivi un traitement aux rayons X, aux substances radioactives, la cortisone (ou drivs) ou une radiothrapie ou chimiothrapie ? b. Avez-vous subi un examen sanguin en rapport avec le SIDA, une maladie du sang, le diabte, une maladie des reins, les graisses (ex. cholestrol) ou la jaunisse (hpatites) ? c. Au cours des 5 dernires annes, vous tes-vous soumis un lectrocardiogramme, une radiographie du thorax ou une analyse durine ? d. A la suite de ces examens (2b et 2c), avez-vous suivi un traitement ?

Oui

Non

Si oui, quoi, quand, quelles squelles ?

Oui

Non

Si oui, lequel, pourquoi, pendant combien de temps ?

Oui

Non

Si oui, lequel, pourquoi, quand, avec quel rsultat ?

Oui

Non

Si oui, pourquoi, quand ?

Oui

Non

Si oui, lequel, pourquoi, quand ?

3.

a. Avez-vous consult un mdecin spcialiste ?

Oui

Non

Si oui, pourquoi, quand, qui ?

b. Avez-vous consult un physiothrapeute, un psychologue ou toute autre profession paramdical ?

Oui

Non

Si oui, pourquoi, quand, qui ?

c. Avez-vous encore des troubles ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles, depuis quand ?

d. Etes-vous encore sous suivi mdical ?

Oui

Non

Si oui, prcisez ?

4.

a. Prenez-vous ou avez-vous pris des mdicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels, pourquoi, combien, depuis quand ?

b. Prenez-vous encore ces mdicaments ?

Oui

Non

Si non, depuis combien de temps avez-vous arrt ?

5.

a. Avez-vous consult votre mdecin-traitant au cours des 5 dernires annes ? b. Avez-vous t admis(e) dans un hpital, un sanatorium, une institution psychiatrique ou tout autre tablissement mdical, ou une telle admission est-elle envisage brve chance ? c. Au cours des 5 dernires annes, avez-vous, pour raison de sant, interrompu totalement ou partiellement vos activits professionnelles pendant plus de 30 jours (conscutifs ou non), ou chang de profession ? d. Etes-vous actuellement malade ou en incapacit de travail totale ou partielle ?

Oui

Non

Si oui, pourquoi, quand, pendant combien de temps ?

Oui

Non

Si oui, pourquoi, quand, pendant combien de temps ?

Oui

Non

Si oui, pourquoi, quand, pendant combien de temps ?

Oui

Non

Si oui, pourquoi, quand, depuis combien de temps ?

a. Etes-vous atteint(e) dhypertension ? Prenez-vous des mdicaments pour cela ? Si oui, lesquels ? Quel tait le rsultat de la dernire prise de tension ? a. Etes-vous atteint dune maladie ou dune affection du coeur ou des vaisseaux ? Prenez-vous des mdicaments cet effet ? b. Etes-vous en traitement ou sous suivi mdical cet effet chez un spcialiste ?

Oui

Non

Si oui, depuis quand ?

7.

Oui

Non

Si oui, lesquels, depuis quand ?

Oui

Non

Si oui, pourquoi, quand, depuis combien de temps, qui ?

8.

Avez-vous t ou tes-vous atteint(e) d : a. Affection crbrale, affection neurologique, dpression, vertige, pilepsie, nvrose, vanouissement, maux de tte ? b. Angine de poitrine, tachycardie, essoufflement ? c. Goutte, hypercholestrolmie, diabte, affection thyrodienne ? d. Asthme, pleurite, bronchite, toux chronique, allergie ? e. Affection de lestomac, des intestins, du foie, de la vsicule biliaire, du pancras ? f. Affection des reins, de la vessie, des voies urinaires, des organes gnitaux ? g. Affection des muscles, des os ou des articulations, rhumatisme, poliomylite, hernie, sciatique, mal de dos ? h. Affection de la peau, varices ? i. Une forme de cancer quel quil soit ? j. Autre maladie ou affection ? Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non

Si oui, quelle affection, quand, depuis combien de temps, opr, quels mdicaments, pendant combien de temps en incapacit, troubles actuelles ?

9.

a. Etes-vous enceinte ? De combien de semaines ? Complications eventuelles ?

10. a. Une compagnie dassurance vous a-t-elle dj refus la souscription dune assurance vie ? 11. a. Y a-t-il encore dautres lments qui peuvent influencer lapprciation du risque par lassureur ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ?

Oui

Non

Si oui, prcisez :

Je dclare que tous les renseignements fournis ci-dessous sont exacts. Je suis conscient(e) que toute fausse dclaration intentionnelle entrane la nullit du contrat, conformment la Loi sur le contrat dassurance terrestre. Jautorise explicitement les mdecins qui mont trait ou qui constateront mon dcs, fournir au mdecinconseil de la compagnie tous les renseignements ncessaires pour dcider dune ventuelle intervention. En vue dune gestion rapide du contrat et/ou du sinistre, et uniquement cette fin, je consens explicitement au traitement des donnes personnelles et mdicales qui me concernent (loi du 08/12/1992 sur la protection de la vie prive). Je dclare avoir reu une copie de ce questionnaire. Lassureur peut cependant demander lassur de se soumettre des examens mdicaux complmentaires et/ou formuler des clauses dacceptation spcifiques (surprimes et/ou exclusions) si le capital assurer atteint un certain seuil ou si les rponses aux prsentes questions lexigent.

Fait

, le

Cardif Assurance Vie S.A - Entreprise dassurance agre sous le n de code 979 - RPM Bruxelles BE0435018274 - 551-3732400-06/IBAN BE85 5513 7324 0006/BIC GKCCBEBB

Chausse de Mons 1424 , 1070 Bruxelles - Tl. +32 (0)2 528 00 00 - Fax. +32 (0)2 528 00 01 - www.cardif.be - e-mail : sales@cardif.be

Version 02/2008

Signature de lassur(e) (prcde de lu et approuv)