REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXVI (587) 5-13; 2009

SALUD PUBLICA

INTERVENCIN EN CRISIS EN SITUACIONES DE DESASTRE: INTERVENCIN DE PRIMERA Y DE SEGUNDA INSTANCIA

(Revisin Bibliogrfica)

Alejandra Villalobos Cano*

SUMMARY
It is a changing world, product of natural forces or by human actions. None the less, no matter what causes these disasters, they exceed the capacity of the society, or people, to face the situation, therefore requiring external aid. It is clear that the own characteristics of each disaster play an important role in the adaptation process, and the victims experiment reactions and consequences in a biological, psychological, interpersonal and social level, existing populations more susceptible than others. The effective psychological assistance in the right moment give a productive enfacement in the victims, and considering

an intervention of 1st and 2nd instance, where the first takes the precipitant factor of the crisis, and the second the translaboration of the traumatic event.

INTRODUCCIN
Durante estos seis aos del nuevo milenio, se han presentado diversas situaciones de desastre, tanto a nivel internacional como nacional. A nivel mundial, las constantes guerras cobran cada vez ms vidas. Por ejemplo, en el ao 2001, la tragedia de las Torres Gemelas en New York y la consecuente ofensiva de los Estados Unidos hacia los pases de Medio Oriente, no cesa de estremecer al mundo.

A nivel nacional, los derrumbes ocurridos en el 2002 en la ciudad de Orosi, Cartago, y las constantes inundaciones en la zona Atlntica, ponen en evidencia la vulnerabilidad de la poblacin y la movilizacin urgente de intervenciones en crisis en situaciones de desastre. Esta revisin bibliogrfica pretende informar sobre la necesidad de ejercer una pronta ayuda en situaciones desastre a la poblacin damnificada dada la incidencia de stos fenmenos. EL CONCEPTO DE DESASTRE Para la Organizacin Panamericana de la Salud, un desastre consiste en un acto de la naturaleza cuya magnitud da origen a una situacin catastrfica. En ella,

* Mster en Psicologa Clnica, Hospital Nacional Psiquitrico

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sbitamente se alteran los patrones cotidianos de la vida y la gente se ve hundida en el desamparo y en el sufrimiento. Como resultado de ello, las vctimas necesitan vveres, ropa, vivienda, asistencia mdica y de enfermera, as como otros elementos fundamentales para la vida y para la proteccin contra factores y condiciones ambientales desfavorables, los cuales, en la mayor parte de los casos, deben provenir de reas que estn fuera de la zona de desastre. (4, 5, 6). Este concepto pone de manifiesto dos ideas: primero, que todo desastre origina una alteracin en el patrn de vida cotidiano, con un nmero determinado de vctimas que necesitan atencin mdica inmediata; segundo, que se requiere de una asistencia pronta por parte de la misma comunidad o poblaciones situadas en otros lugares. Por otra parte, para la Cruz Roja Internacional, el trmino desastre implica un incidente de gran magnitud, por ejemplo un huracn, tornado, tormenta, marea,

marejada, sismo, ventisca, peste, hambruna, explosin, el derrumbe de un edificio, el hundimiento de un medio de transporte o cualquier otra situacin que provoque sufrimiento humano, o genere necesidades que las vctimas no puedan cubrir sin auxilio. (4, 5, 6). Con base en estas definiciones, se puede afirmar que un desastre es un acontecimiento que altera el comportamiento normal de las personas, ocasiona muertes, desamparo, traslados forzosos, dolor y alteraciones fsicas y emocionales al grupo humano afectado por el evento. Esta situacin sobrepasa la capacidad normal de la persona o de la sociedad para hacerle frente, por lo que se debe recurrir a la ayuda externa. (4). CLASIFICACIN DE DESASTRES Existen varias clasificaciones de desastres, sin embargo una de las ms utilizadas es aquella que parte del origen (4). De esta manera se definen los siguientes:

CARACTERSTICAS DE LOS DESASTRES Las caractersticas del desastre juegan un papel muy importante en la adaptacin psicolgica posterior de la persona afectada. (4, 5, 6). Sus principales caractersticas son: a. El tipo de inicio: lento o rpido (con advertencia, o sin ella) b. El rea afectada: extensa o limitada (poblada o poco poblada) c. La duracin: segundos y minutos, u horas, das y aos d. El grado de dao: fsico o sufrimiento humano ETAPAS DE DESARROLLO DE CONDUCTAS DE LOS DAMNIFICADOS En los desastres de inicio lento, la doctora Raquel Cohen reconoce siete etapas: la advertencia, la amenaza, el impacto, el inventario, el rescate, la recuperacin a corto plazo y la recuperacin a largo plazo. En los desastres de inicio rpido, las dos primeras etapas permanecen ausentes (la advertencia y la amenaza), sin

embar intensi Duran alguna manife amena Apr cin pers imp Apr cien pred una Acu tem del Acu pers rese hac

Tabla N 1 CLASIFICACIN DE LOS DESASTRES

Meteorolgicos Sequas Tornados Inundaciones Temporales Huracanes Desastres Naturales Tectnicos Terremotos Maremotos E r u p c i o n e s volcnicas Topogrficos Deslizamientos Avalanchas Derrumbes Desastres provocados por el ser humano Guerras Sanitarios Accidentes A nivel local Epidemias Lquidos y gases A nivel regional intoxicaciones Accidentes areo, terrestres y navales Colapso de estructuras

Fuente: Elaboracin propia.

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embargo la fase de impacto suele intensificarse. (4, 5, 6). Durante la etapa de advertencia, algunas reacciones que se han manifestado en las poblaciones amenazadas, pueden ser: Apremio, vigilancia y preparacin decrecientes, pero creencia perseverante en la realidad del impacto del desastre. Apremio y vigilancia decrecientes, pero creencia de que la prediccin probablemente sea una falsa alarma. Acumulacin de la ansiedad y el temor, con negacin defensiva del peligro. Acumulacin de la tensin personal traducida en ira y resentimiento, especialmente hacia las autoridades.

Incremento de preparacin para la urgencia final, como resultado de los ensayos y simulacros en respuesta a las primeras advertencias repetidas. En las siguientes etapas, la doctora Cohen agrupa las diferentes reacciones en cuatro reas: la biolgica, la psicolgica, la interpersonal y la social; las cuales se muestran resumidas en el siguiente cuadro: REACCIONES EMOCIONALES ANTE LAS PRDIDAS El Consejo Latinoamericano de Iglesias (CLAI) afirma que las tragedias traen prdidas que son sentidas en mayor o menor grado segn las relaciones afectivas

que el damnificado tena hacia la persona, el objeto o la posesin perdida. La prdida trae consigo dolor porque representa el inicio de un proceso de duelo. Este proceso tiene caractersticas ms o menos comunes para todos. Conocer estas reacciones es muy importante tanto para el damnificado como para el terapeuta que lo ayudar en su recuperacin. (7). 1. Negacin o incredulidad Una vez ocurrido el desastre y la consecuente prdida, la primera reaccin del damnificado es la negacin del hecho o la incredulidad. Es comn escuchar al sobreviviente de la tragedia decir: Esto no pudo haber pasado!. La reaccin de incredulidad es como

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Tabla N 2 ETAPAS Y REACCIONES ANTE UNA SITUACIN DE DESASTRE

Etapas Biolgica Psicolgica Supersticin Rumores Confusin Actitud pasivo-negativa Sensacin de invulnerabilidad Humor Carcter central Conducta contraria a lo usual Temor Ansiedad Ofuscacin cognoscitiva Interpersonal Ayudar Planificar Comparar Actividades en la comunidad Preocupacin activa y apropiada Impotencia Aislamiento Docilidad Dependencia Indecisin Victimizacin Culpa Social Fatalismo Actividades religiosas Preparacin de la comunidad Vnculos familiares Fortalecimiento de los sentimientos religiosos Influencia de los mitos Conducta tradicional: ms fuerte o ms dbil Actividades religiosas Mayor o menor uso de los sistemas religiosos Mayor uso de los sistemas mdicos

Amenaza

Impacto

Cambios en los niveles neuroqumicos Fatiga Agotamiento Actividad excesiva Insomnio Problemas psicosomticos Irritabilidad Consecuencias en la salud, enfermedades o lesiones.

Consecuencias a corto plazo

es gases areo, sy

Consecuencias a largo plazo

e as

Hiperactividad Hipoactividad Afliccin (llanto) Depresin Sensibilidad narcisista Ansiedad Retorno a la funcin normal Funcin subnormal Resignacin Fijacin en las emociones ambivalentes

Fcil de lastimar Dificultad para compartir Competencia Frustracin Relaciones en el trabajo o la familia Niveles diferentes de acomodacin

Fuente: Cohen, Raquel y otros. (1999). Manual de atencin de salud mental para vctimas de desastres

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Siguiendo a la doctora Cohen, un porcentaje de la poblacin

contina manifestando distintas clases de reaccin, a saber:

Tabla N 3 ULTIMAS CONSECUENCIAS CONDUCTUALES

Fisiolgicas Recuerdo recurrente de los eventos, hipersensibilidad a los sonidos Retorno a los momentos traumticos Trastornos del sueo, pesadillas Cansancio, falta de motivacin, apata Ira, frustracin, irritabilidad Aumento de problemas psicosomticos Aumento en el uso de medicamentos o alcohol Psicolgicas Ideas suicidas Sentido de impotencia y falta de control Desconfianza en soluciones futuras Ataques de llanto Depresin Falta de tolerancia, resentimiento Temor por la anticipacin de un nuevo desastre durante eventos recordatorios (lluvia) Sociales Problemas persistentes con personas del sector privado o gubernamental de la reconstruccin Problemas con arrendadores Ocupacin de casas hacinadas, remolques Aumento de la violencia en el hogar y las pandillas Problemas de trnsito Falta de programas para los nios Elevacin de la tensin familiar

Fuente: Elaboracin propia.

querid cotidia o com alguien una po relaci Mucha estas creenc o tic compr un pr en su un rec rutinar

un mecanismo de defensa que se utiliza como proteccin emocional ante el dolor intenso. Esta puede ser una reaccin individual, comunitaria o nacional. Esta etapa, normalmente, no dura mucho porque la propia realidad lleva al damnificado a asumir la veracidad del hecho y de la prdida. Aunque la persona supere esta etapa, no se puede eliminar la posibilidad de que ms tarde, reflexionando sobre los hechos, tenga otra leve etapa de incredulidad y negacin. (1, 7, 8). 2. Otras reacciones iniciales Vencida la etapa de la negacin o incredulidad, empieza el desarrollo de un proceso de enfrentamiento al dolor. Las reacciones normales frente a una prdida significativa necesitan ser entendidas por quienes se sienten llamados a ayudar y por los damnificados. Entre las reacciones ms comunes se encuentran las

siguientes: (1, 7, 8). a. Angustia Las personas que estn en esta etapa, generalmente no pueden dormir, tienen pesadillas, tienen angustia y estn inquietas, se ponen de un carcter sensible e irritable, se asustan de todo, desconfan, sienten que no pueden hacer las cosas, tienen ganas de estar solas. b. Somatizacin Las personas en esta etapa pueden somatizar, es decir, enfermarse fsicamente por efecto del susto. Esta es una forma como el cuerpo maneja el impacto emocional de una tragedia. c. Alteraciones del comportamiento Las personas cambian de conducta ante la crisis producida por un desastre. Hay quienes se vuelven indiferentes, apticos y no quieren hacer nada, ni siquiera levantarse. Otros se vuelven demasiado

activos, no se quedan quietos, no pueden dormir y trabajan sin parar. Otros, incluso, tienen visiones y escuchan voces (alucinan). Esto es normal despus de una catstrofe, por ejemplo, despus de un terremoto, hay personas que siguen sintiendo temblores, aunque estos hayan desaparecido. Muchos otros se desorganizan en su trabajo, en sus relaciones familiares, en sus quehaceres y responsabilidades. d. Ideas suicidas Ante la prdida de personas o bienes queridos, muchas personas piensan que hubiera sido mejor haberse muerto ellos mismos. Si estas ideas se hacen frecuentes en una persona y se transforman en pensamientos de cmo hacer para matarse (confeccin de un plan suicida), esto requiere atencin inmediata. e. Desorganizacin personal La prdida de una persona o bien

f. Emo Los experi despu las em intensa miedo

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person psicol impact embar grupos que pu desorg proble de un son: a. Per

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querido, desestructura la vida cotidiana de una persona, familia o comunidad. La ausencia de alguien que muri, la prdida de una posesin, de un bien, de una relacin, crea un vaco existencial. Muchas veces la persona en estas condiciones abandona sus creencias, sus normas morales o ticas. Puede incumplir sus compromisos y deberes. Se inicia un proceso de desorganizacin en su vida, y muchas veces se da un rechazo a seguir con el trabajo rutinario. f. Emociones intensas Los damnificados suelen experimentar emociones intensas despus de un desastre. Son cuatro las emociones que se sienten ms intensamente: la tristeza, la ira, el miedo y la culpa. POBLACIONES MS SUSCEPTIBLES A SUFRIR PROBLEMAS PSICOLGICOS ANTE UN DESASTRE Se sabe que todas las personas pueden ser afectadas psicolgicamente ante el inminente impacto de un desastre, sin embargo la doctora Cohen enlista grupos especiales de personas que pueden ser ms sensibles a desorganizarse o sufrir mayores problemas psicolgicos despus de un desastre. (4). Estos grupos son: a. Personas expuestas a traumas

b.

c.

d. e.

os, no n parar. ones y Esto es strofe, de un siguen e estos s otros ajo, en en sus des.

f.

g.

serios con una recuperacin insuficiente (accidentes, desastres anteriores, violaciones, guerras). Personas que sufran enfermedades fsicas o mentales en el momento del desastre. Personas que experimentan estrs o prdidas graves durante el impacto. Personas que pierden su sistema de apoyo social y psicolgico. Personas que carecen de habilidades para resolver sus propios problemas. Personas que enfrentan otras crisis situacionales durante el desastre, como un divorcio, por ejemplo. Ancianos, nios, discapacitados.

2. Intervencin en crisis de segunda instancia Una vez que se han brindado los primeros auxilios psicolgicos, se recomienda una intervencin posterior cuyo objetivo central radica en facilitarle al damnificado la translaboracin del suceso crtico vivido. La translaboracin implica experimentar los impactos del suceso, elaborarlos e incorporar la experiencia a la historia personal(9). Para estos fines, se plantean 4 tareas principales, las cuales se sintetizan a continuacin: (1, 2, 3, 7, 8, 9).

onas o rsonas mejor mos. Si ntes en man en er para n plan encin

INTERVENCIN EN CRISIS EN SITUACIONES DE DESASTRE Segn lo expuesto, en cuanto al proceso subsiguiente a un desastre, es fundamental que la intervencin en crisis se haga presente lo ms pronto posible. Cuanto ms tarde, ms ardua ser esta tarea. (1, 2, 4, 7). 1. Intervencin en crisis de primera instancia La intervencin en crisis de primera instancia en situaciones de desastre debe tomar en cuenta algunos aspectos fundamentales, los cuales se desarrollan a continuacin: (1, 3, 7, 8, 9).

al o bien

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Objetivos

Tabla N 4 INTERVENCIN EN CRISIS DE PRIMERA INSTANCIA

Promover la catarsis Intervenciones El damnificado necesita desahogar sus sentimientos y la mejor manera de hacerlo es hablando. Este hablar implica la necesidad de que alguien escuche. Esto se logra por medio de dos aspectos: a. Escuchar empticamente Escuchar empticamente conlleva: Escuchar imparcialmente: sin preconceptos y sin previsiones del resultado final ni la anticipacin de datos. Escuchar completamente: partir de que todo lo que el otro cuenta es importante y por tanto debe drsele una atencin completa y total. Escuchar pacientemente: recordar que quien habla ha sufrido un evento traumtico, se encuentra en crisis, si pudiera hablar con conciencia, con fluidez y acertadamente, posiblemente no requerira la intervencin en crisis. Escuchar interesadamente: expresar inters con la expresin corporal, con una pregunta o con un reflejo o validacin de sentimientos.

1. Realizar contacto psicolgico

b. Solidarizarse silenciosamente Esto tiene que ver con la intervencin cuando el damnificado no quiere hablar. Es en estos casos cuando ms se requiere la intervencin en crisis ya que al no hablar, la persona est reprimiendo sus sentimientos y est evidenciando su dificultad para translaborar la crisis. El objetivo principal es que el damnificado perciba que se es sensible a su dolor, por medio de algn gesto ms que por palabras. Se debe esperar el momento debido para que empiece el proceso natural de desahogo, y este se puede propiciar por medio de: Preguntar oportunamente: hacer una pregunta motivadora en un momento oportuno; esta pregunta debe ser corta, objetiva y motivadora. Preguntar sabiamente: debe abrir el mundo afectivo del damnificado para que ste pueda expresar sus sentimientos.

Fuent

Reenmarcar la conducta Mostrarle que sus reacciones fueron normales y naturales ante la magnitud de los acontecimientos, cualquier otra persona en su misma situacin habra hecho lo mismo. Realizar el perfil CASIC antes del evento y en el estado actual del damnificado. Considerar las fortalezas y limitaciones del damnificado. Concretar el factor precipitante (tanto el hecho en s como el impacto y la reaccin que tuvo en la persona). Ayudar a la persona a concretar su futuro inmediato. Evaluar la mortalidad, enfrentar la cuestin del suicidio (considerar que cuanto mayor es el sentimiento de prdida, existe mayor posibilidad de considerar el suicidio). Comunicar esperanza 3. Analizar las posibles soluciones Lograr que la persona afectada por el desastre mire hacia adelante. Es importante mostrarle que, a pesar de lo ocurrido, es posible vivir, reconstruir su mundo, ser alguien, construir cosas, hacer realidad sus sueos. Estimularlo a pensar con esperanza en mejores das y destacando las virtudes que la persona posee y reforzando su valor y fortaleza para salir adelante despus del desastre que ha vivido. Conocer lo que se ha hecho hasta ahora Implementar tcnicas de solucin de problemas

2. Analizar las dimensiones del problema

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Facilitar la orientacin Adems de lo que se le pueda dar en trminos de solidaridad, empata y esperanza, prestar algn tipo de ayuda adicional, por ejemplo: literatura pertinente o ayudndole en necesidades concretas (financiera, de trabajo, de tramitacin de documentos necesarios, entre otros). 4. Asistir al damnificado en la ejecucin de pasos concretos Reconstruir relaciones La desestructuracin de las relaciones sociales lleva a los damnificados a sentirse asilados, sin amigos, perdidos en esta nueva realidad. El papel del profesional en salud mental consiste en ayudarles a reconstruir relaciones, buscando nuevos amigos, nuevos grupos sociales. El involucrar al damnificado en trabajos comunales o en grupos de reconstruccin o agrupaciones de personas damnificadas, puede ser de gran valor en el proceso de recuperacin. El entrar en contacto con otras personas que sufrieron la misma experiencia que ellos, les dar la conviccin de que no son los nicos y que muchos ms tuvieron la misma suerte. Adems, el compartir sus experiencias les ayudar a encontrar caminos para su superacin. Evaluar si se cumplieron las metas: Proporcionar apoyo Reducir la mortalidad Crear un enlace con otras fuentes de asistencia Verificar el progreso 5. Seguimiento Prestar atencin especial a los casos crnicos Cuando una persona permanece en la etapa de incredulidad por un perodo prolongado. Cuando una persona presenta cualquiera de los sntomas iniciales despus de seis meses de los ocurrido. Cuando se constata la prolongacin o la escalada de la crisis secundaria. Cuando las actitudes extraas de una persona pasan a ser habituales. Cuando hay alto riesgo de suicidio.

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Fuente: Elaboracin propia.

Objetivo

Tabla N 5 INTERVENCIN EN CRISIS DE SEGUNDA INSTANCIA

Intervencin Brindar los Primeros Auxilios Psicolgicos al damnificado Conocer las estrategias del damnificado para mantener su salud fsica. Explorar: nutricin, ejercicio, relajacin, rehabilitacin y adherencia al tratamiento De puede utilizar: tcnicas de relajacin muscular profunda, entrenamiento autognico (control del funcionamiento corporal e imaginativo por medio de la autosugestin), tcnicas de respiracin y tareas para la casa. Prestar atencin a la expresin de sentimientos del damnificado al comentar la situacin del desastre. Se puede utilizar: reflejo y validacin de sentimientos, escucha activa y empata, tcnica del afecto autoinducido, tcnica de expresin de la ira, tcnica de la silla vaca, psicodrama. Instruir al damnificado acerca de la importancia de los sentimientos, alentando una expresin adecuada de los mismos. Se puede recurrir a: frmula P-P-A (Pare, Piense, Acte), tcnica de inoculacin del estrs con modificaciones para el control de la ira (fases: preparacin cognoscitiva, adquisicin de habilidades y entrenamiento en la aplicacin) y tcnicas de relajacin y respiracin.

1. Supervivencia fsica Preservar la vida y mantener la salud fsica

2. Expresin de sentimientos Identificar y expresar los sentimientos en torno al desastre de formas aceptadas

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Tabla N 5 INTERVENCIN EN CRISIS DE SEGUNDA INSTANCIA

Objetivo 3. Dominio cognoscitivo Comprensin realista de lo ocurrido y de las creencias y expectativas del damnificado Modificar las distorsiones cognitivas entorno al suceso Intervencin Analizar los pensamientos y expectativas previas al desastre y el impacto de este en cada una de las reas vitales del damnificado. La Terapia Racional Emotiva (TRE), puede resultar sumamente til.. Facilitar la adaptacin de creencias. Se pueden utilizar las siguientes tcnicas: biblioterapia, reestructuracin cognitiva, toma de decisiones, tareas para la casa, fantasas dirigidas, intervenciones paradjicas, detencin del pensamiento, implosin (inundacin) y orientacin anticipatorio. Sealar los cambios que el damnificado ha realizado en las diferentes reas. Reforzar el valor y la fortaleza del damnificado, as como su compromiso para la recuperacin. Incentivar ajustes importantes en las reas vitales y en sus relaciones interpersonales. Se pueden utilizar las siguientes tcnicas: tareas para la casa, entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, establecimiento de redes, role playing, biblioterapia, desensibilizacin sistemtica, ensayo de la conducta, entrenamiento autognico, intervenciones paradjicas, implosin, modelamiento y solucin de problemas.

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4. Adaptaciones conductuales y personales Efectuar cambios o ajustes en los patrones cotidianos de comportamiento a la luz del suceso de desastre

BIB

1. Brens recupera Ecuador.

Fuente: Elaboracin propia.

CONCLUSIONES
Al conocer la intensidad del impacto que un desastre puede causar en la vida de las personas, resulta importante la capacitacin en intervencin en crisis, ya que mientras la ayuda se brinde lo ms inmediata posible a la sucesin del desastre, la translaboracin de la crisis ser ms tangible para los damnificados. Como cualquier otra intervencin en crisis, los cinco componentes de los primeros auxilios psicolgicos deben estar presentes. El establecimiento de un adecuado contacto psicolgico le permite a los sobrevivientes contar con un lugar seguro en medio del caos y de las prdidas, ya sean materiales o humanas, con una persona dispuesta a escucharlo para que l logre asimilar lo que

ha vivido. El facilitar la expresin de emociones har que los sobrevivientes exterioricen los sentimientos ambivalentes entorno al desastre, que de internalizarlos, resultaran una carga ms en tiempos venideros. La persona que realice la intervencin debe tener presente las reacciones de estrs postraumtico que pueden resultar despus de que la propia vida y la de sus personas significativas estuvieron expuestas a peligros intensos en los cuales estuvo tan palpable la muerte. La intervencin de segunda instancia debe tomar en cuenta las reacciones postraumticas no inmediatas pero que pueden interferir con la recuperacin de la persona y la translaboracin de la crisis.

RESUMEN
Se vive en un mundo cambiante, producto de la accin de fenmenos naturales o provocados por el ser humano. Sin embargo, cualquiera que sea su origen, los desastres sobrepasan la capacidad de la persona o de la sociedad para afrontar la situacin, y por ello es necesaria la ayuda externa. Es claro que las caractersticas propias de cada desastre juegan un papel importante en la adaptacin posterior, y que los damnificados experimentan reacciones y consecuencias a nivel biolgico, psicolgico, interpersonal y social en niveles distintos, pues hay unas poblaciones ms susceptibles que otras. La atencin psicolgica oportuna y eficaz proporciona un afrontamiento productivo en

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los damnificados, y considera una intervencin de primera y de segunda instancia. La primera aborda el factor precipitante de la crisis y la segunda, la translaboracin del suceso traumtico.

BIBLIOGRfIA:
1. Brenson, Gilbert. (1990). Manual de recuperacin emocional. EIRENE. Quito, Ecuador.

2. Brenson, Gilbert. (1990). Trauma Psicosocial. EIRENE. Quito, Ecuador. 3. Brenson, Gilbert y otros. (1987). Y ahora cmo hago?. EIRENE. Quito, Ecuador. 4. Cohen, Raquel y otros. (1999). Manual de atencin de salud mental para vctimas de desastres. Harla, S.A. Mxico. 5. Cohen, Raquel. (1999). Salud mental para vctimas de desastres. Gua para instructores. El Manual Moderno. Mxico. 6. Cohen, Raquel. (1999). Salud mental para vctimas de desastres. Gua para trabajadores. El Manual Moderno. Mxico. 7. Consejo Latinoamericano de Iglesias (1988). Hacia una Pastoral de Consolacin. CLAI. Quito, Ecuador.

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