Pediatricas

Autores: Mara Garatea Rodrguez, Teodoro Dur Trav, MEugenia Yoldi Petri

CONVULSIONES Y STATUS CONVULSIVO EN PEDIATRA CONSIDERACIONES INICIALES Las convulsiones son una causa muy frecuente de consulta en Urgencias de Pediatra y suponen un 1 % de todas las consultas realizadas en el servicio de urgencias. Puede ser debida a mltiples causas, entre ellas las crisis epilpticas. DEFINICIN Alteracin sbita de la conciencia que implica cambio en el tono muscular (hiper o hipotona) o movimientos anormales. ETIOLOGA SINTOMTICAS o Infecciosas: meningitis, encefalitis, encefalomielitis, absceso cerebral. o Traumtica: hematoma subdural, hematoma epidural, hemorragia intracerebral. o Vascular: hemorragia, infarto, encefalopata hipertensiva. o Metablicas: hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolticas, dficit de vitamina B6. o Errores innatos del metabolismo. o Intoxicacin: farmacolgica o por productos txicos. o Tumores. o Otras: malformaciones cerebrales, sndromes neurocutneos. CRIPTOGNICAS o Febriles. o No febriles. Un gran porcentaje de las convulsiones atendidas en urgencias son convulsiones febriles, se explican a continuacin. Y dadas las caractersticas especiales haremos tambin mencin aparte de las convulsiones en el periodo neonatal 1. CONVULSIONES FEBRILES Las convulsiones febriles se definen como crisis convulsivas ligadas a la edad, determinadas genticamente y desencadenadas por un proceso febril agudo. Las convulsiones febriles se dividen en: Simples o tpicas: crisis de duracin inferior a 15 minutos, periodo postcrtico corto (inferior a una hora), en nios de edades comprendidas entre los 6 meses y los 5 aos. Complejas o atpicas: convulsiones febriles focales, de duracin superior a 15 minutos, mltiples (ms de una en 24 horas), periodo postcrtico prolongado o nios menores de 6 meses o mayores de 5 aos, acompaadas de anomalas neurolgicas transitorias o permanentes. 2. CONVULSIONES EN EL PERIODO NEONATAL El periodo neonatal comprende desde el nacimiento hasta el mes de vida. Es el momento en el que el nio no tiene maduracin metablica ni del sistema nervioso y son mltiples las causas de convulsin, aunque la sintomatologa es mucho ms discreta. ETIOLOGA Encefalopata hipoxicoisqumica, lesiones cerebrovasculares, secundarias a alteraciones metablicas como hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiper/hiponatremia, hiperamoniemia, infecciones de SNC, malformaciones de SNC, errores congnitos del metabolismo. TRATAMIENTO El tratamiento de las convulsiones en periodo neonatal es radicalmente distinto al resto de las convulsiones. En este periodo es muy importante el tratamiento de la causa. Se comienza tratamiento con fenobarbital a 15-20 mg/kg de dosis de carga y posteriormente 3-4 mg/kg de dosis de mantenimiento.

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En convulsiones neonatales que no ceden es importante probar con piridoxina (50 mg va parenteral) ya que algunas convulsiones estn provocadas por dficit de piridoxina. Posteriormente si la convulsin contina iniciar o Valproato sdico 15 mg/Kg en dosis nica, en 5 minutos, seguida de dosis de mantenimiento en infusin continua a 1-2 mg/kg/h o Fenitona a 15 mg/kg/dosis (diluida y administracin lenta), con posterior dosis de mantenimiento a 7 mg/kg/da en 2 dosis ev o 3 dosis vo. Si no ceden las convulsiones Lidocaina ev 3 mg/kg en dosis nica y posterior dosis de mantenimiento a 1-6 mg/kg/h junto a fenobarbital. Si finalmente no cede Tiopental ev (3 mg/kg de carga y 1-6 mg/kg/h de mantenimiento), teniendo en cuenta el soporte respiratorio y cerebral.

STATUS CONVULSIVO DEFINICIN El estado convulsivo es una crisis convulsiva de duracin superior a 30 minutos o bien sucesin de crisis que se repiten en el espacio de 30 minutos sin recuperar la consciencia durante ese intervalo. El estado epilptico refractario es aquel que, generalmente con una duracin mayor de 60 minutos en el que no hay respuesta al tratamiento secuencial. ETIOLOGA Neonato: hipoxia perinatal, anomalas congnitas del metabolismo, hipoglucemia, alteraciones electrolticas (hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia), meningitis, encefaltis, dficit de piridoxina. Lactantes y nios: causas neonatales, convulsiones febriles, tumores, traumatismos, sndromes neurocutneos. Adolescentes: epilepsia mal controlada, supresin del anticonvulsivante, enfermedades degenerativas, traumatismo, infeccin, tumores. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son mantener las constantes vitales, yugular la crisis y evitar complicaciones inmediatas. Las medidas generales son prioritarias Va area permeable y administracin de oxgeno para mantener saturacin de oxgeno por encima del 95 %, si no es posible conseguirlo con gafas nasales o mascarilla habr que proceder a intubacin traqueal. Va venosa: es preferible contar con 2 vas venosas, una para la administracin de frmacos y la segunda para la extraccin de las muestras o Anlisis de sangre: hemograma, glucosa, ionograma, calcio, magnesio, gasometra, urea y creatinina. Nivel de frmacos anticonvulsivantes (si nio epilptico conocido en tratamiento) Monitorizacin: frecuencia cardiaca, ECG, saturacin de oxgeno y temperatura. Colocar sonda nasogstrica para evitar aspiracin Tomar muestra de txicos en orina TRATAMIENTO FARMACOLGICO Se puede usar inicialmente diazepam por via rectal si no se dispone de una va venosa (0.3 a 0.5 mg/kg, mximo 10 mg/kg), si no cede se puede repetir la misma dosis por via rectal y despus por via endovenosa (0.3 mg/kg) Otra alternativa es el uso de midazolam intranasal (0.2-0.4 mg/kg) o intravenoso (0.1 mg/kg- mximo 5 mg a un ritmo de 1 mg/min) En caso de persistir la crisis se puede administrar: Fenitona endovenosa: 20 mg/kg diluida en 20 cc de suero fisiolgico, es incompatible con sueros glucosados (Pasar en 20 minutos y con monitorizacin electrocardiogrfica porque puede producir arritmias)

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Acido Valproico endovenoso: 20 mg/kg (Administrar en 5-10 minutos) y despus continuar con 1-2 mg/kg/h Fosfofenitona: 20 mg/kg (todava no comercializada en Espaa) Si continuara con la crisis se recomienda midazolam en perfusin o propofol Coma barbitrico con tiopental

ALGORITMO DE ACTUACIN 5 En primer lugar se administra una benzodiazepina. El diazepam puede ser administrado por va rectal (0.3-0.5mg/kg). El midazolam (0.2 mg/kg) puede ser administrado por via intranasal. Si despus de 2 dosis la crisis no cede se administra diazepam (0.3 mg/kg) o midazolam (0.1 mg/kg) endovenosos. Si con esto no cede administrar una de las siguientes: fenitona ev: 20 mg/kg (diluida en 20 cc de suero fisiolgico, en 20 minutos) fenobarbital ev: 10-20 mg/kg (administrar en 5 minutos). Valproato sdico: 20 mg/kg (Administrar en 5-10 minutos) y despus continuar con 1-2 mg/kg/h. Se puede administrar una segunda dosis de fenitoina y fenobarbital. Sedacin: produce depresin respiratoria por lo que puede precisar intubacin y estancia en cuidados intensivos peditricos. Midazolam en infusin continua: carga de 1-2 mg/kg seguida de una perfusin continua de 0.05 mg/kg/h que puede aumentarse hasta 1 mg/kg/h. Propofol: carga de 2-3 mg/kg endovenoso, seguido de perfusin continua de 2 mg/kg/h que puede aumentarse hasta 10 mg/kg/h. Coma barbitrico: supone ventilacin mecnica y monitorizacin hemodinmica invasiva. Tiopental: 5 mg/kg cada 3-5 minutos. Pentobarbital: 10-15 mg/kg seguida de 0.5 mg/kg/h.

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EVALUACIN DIAGNSTICA POSTERIOR Despus de la valoracin inicial rpida, si no prosigue convulsionando comenzaremos con la anamnesis Caractersticas de las crisis: duracin, tipo y localizacin de los movimientos, alteracin de la conciencia, relajacin de esfnteres, estado postcrtico. Acontecimientos previos a la crisis: traumatismo craneoenceflico, aura, cuadro infeccioso previo, medicacin. Antecedentes personales: convulsiones previas (febriles y no febriles), periodo perinatal, desarrollo psicomotor. Antecedentes familiares: convulsiones o epilepsia. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Anlisis de sangre: hemograma, glucosa, ionograma, calcio, magnesio, gasometra, urea y creatinina. Txicos en orina. Nivel de frmacos anticomiciales (si nio epilptico conocido en tratamiento)

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Puncin lumbar: indicada con la presencia de signos menngeos, en lactantes menores de 6 meses que convulsionan o en recurrencia en menos de 24 horas, siempre despus de comprobar que no hay hipertensin intracraneal. Electroencefalograma: indicado en status refractario y posteriormente en las convulsiones que requieren ingreso. En una convulsin febril tpica no tiene ningn valor.

CRITERIOS DE INGRESO CF atpica, nio con mal estado general, infeccin del SNC (meningitis, encefalitis, absceso cerebral), angustia familiar, crisis convulsiva afebril.

FRMACOS ANTICONVULSIVANTES FRMACO VA ev rectal DOSIS 0.3 mg/kg ev 0.5 mg/kg rectal OBSERVA CIONES Max:10 mg/ dosis EFECTOS SECUNDARIOS Ampollas 10 mg Somnolencia, Sup 5 y 10 mg depresin resp, Enemas 5 y 10 tolerancia, mg dependencia Somnolencia, Ampollas 5 ml= 15 amnesia mg retrograda, hipoTA, depresion resp, bradicardia Arritmias HipoTA (si adm rpida) Confusin, nuseas, vmitos PRESENTACION

DIAZEPAM

MIDAZOLAM

ev nasal rectal

0.1-0.3 mg/kg ev 0.2-0.7mg/kg (rectal, nasal) Perfusin: 0.1-08 mg/kg/h Bolo: 15-20 mg/kg Mantenimiento: -RN 4-6 mg/kg/da ev 4-20 mg/kg/da vo -Lactantes y nios 4-7 mg/kg /d cada 12h Bolo: 15-20 mg/kg Mantenimiento: -RN 2-5 mg/kg/da ev -Lactantes 5-8 mg/kg/d -Nios 3-5 mg/kg/d Bolo: 15 mg/kg/ev en 3-5 Perfusin: 1-1.5 mg/kg/h Bolo: 3-5 mg/kg Perfusin: 1-5 mg/kg/h

FENITONA

ev vo

Adm en 20 NO sueros glucosados

Sol 5 ml= 250 mg Ampollas 5ml= 250 mg

ev FENOBARBITAL

Max: 40 mg/kg

Ampollas 1ml= 200 mg

Apnea, somnolencia, hipoTA, irritabilidad, erupcin cutnea

ev ACIDO VALPROICO

Vial 400 mg=4ml

ev TIOPENTAL

Vial 0.5, 1 g

ev Bolo 2-3 mg/kg PROPOFOL Perfusin: 2-10 mg/kg/h TA= tensin anterial

Vial 50 ml = 500 mg

Disfuncin plaquetar, hepatitis fulminante, pancreatitis, nuseas, vmitos, estupor, ataxia Depresin resp, hipoTA,broncospasmo laringoespasmo, reaccin anafilctica Depresin respiratoria, hipoTA

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BIBLIOGRAFA 1. Judith C.D, Brevoord MD, Koen FM, Joosten MD. Status epilepticus: Clinical analysis of a treatment Protocol Based on Midazolam and Phenytoin. J Child Neurol 2005;20: 476-481 2. Baltodano Agero A, Rivera Brenes R. Estado epilptico. En Manual de Cuidados Intensivos Peditricos, 2 edicin, 2004. Publimed 3. Fernandez Santervas Y. Crisis epilpticas. En Tratado de Urgencias de Pediatra. Ergn 2005. 4. Campistol J. Convulsiones neonatales. En Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra de la AEP. 2001 5. Campistol J, Fernndez A, Ortega J. Estado de mal convulsivo en el nio. Experiencia con valproato endovenoso. Actualizacin del protocolo de tratamiento. Rev Neurol 1999; 29 (4): 359-365 6. www.neuropediatrie-metabolisme.org/asp/Mal_epileptique1.asp 7. www.neuropediatrie-metabolisme.org/asp/Mal_epileptique2.asp

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