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Tratamiento conductual de un caso crnico y recidivante de tricotilomana

Jos Manuel Prez Quesada Psiclogo Maestro especializado en Pedagoga Teraputica Colegiado por el Colegio Oficial de Psiclogos de Murcia Alicante -Espaa

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Artculo publicado el 02 de enero de 2004 Resumen

Se presenta en este trabajo un tratamiento de una tricotilomana exarcebada y recidivante. Se busc diferenciar que componentes del tratamiento basado en tcnicas conductuales de reversin del hbito son las ms importantes y significativas y por tanto ms efectivas para su simplificacin y menor costo en la clnica y hasta que punto los autorregistros por si mismos podan eliminarlo. Se lleva a cabo a travs de un autotratamiento (el autor de este trabajo) y siguiendo a Llavona y Carrasco, (1985) en el establecimiento de las dos fases de su trabajo. Varn, de 43 aos, con un historial de arrancarse el pelo de 40 aos y con una nica remisin de 10 aos. El resto de las remisiones ha sido muy fluctuante, corto y sin solucin. Se aplica el entrenamiento en la reaccin de competencia, y la autoobservacin y registro, junto con la relajacin y visualizacin, en una primera fase. No fue necesaria aplicar la segunda fase consistente en la aplicacin del control estimular, prctica masiva, autocontrol y registro. Tras la primera fase de 13 semanas la conducta problema desapareci y se mantiene en los 4 meses de finalizacin del tratamiento. Palabras clave: Tricotilomana, entrenamiento en reaccin en competencia, auto-observacin y registro, reversin de hbito

Introduccin La tricotilomana, esencialmente es el arrancamiento del cabello con prdida abundante y no debido a algn tipo de enfermedad mdica. Aunque la parte ms afectada es la cabeza, no tiene que ser solo ella, sino que puede abarcar diferentes partes del cuerpo, desde las cejas, pestaas, axilas, hasta el pubis. Cuando es en la cabeza se suele situar, sobre todo en zonas temporales, frontales y parietales combinadas. En los nios las zonas de calvicie se reparten al no estar tan enraizado el problema y darles menos vergenza. En los adultos se esconden y se arranca el pelo en zonas ms difciles de descubrir por personas ajenas (Orange y cols., 1986; en Garca y Mazaira, 1997). La tricotilomana est considerada como un trastorno del control de los impulsos (DSM-IV). La clarificacin de su clasificacin sigue siendo puesta en duda al estar relacionada con el TOC, ya que se ha encontrado un 10 % de TOC en familiares de primer grado de personas con tricotilomana.

El arrancamiento del pelo, normalmente va precedido de tensin con urgencia de llevar a cabo el ritual y despus de hacerlo se acompaa de una sensacin de alivio momentnea. Con respecto a la distribucin por sexos, predomina ms en mujeres. Azrin y Nunn, (1987) estiman en ms de 8 millones de afectados. El inicio del trastorno se da mayormente en la infancia y adolescencia, siendo el nmero de nios afectados superior al de adultos. El diagnstico suele hacerse en funcin de las zonas calvas y descartando enfermedades dermatolgicas como la alopecia areata o la calvicie comn. La mayora de los tricotilmanos se creen que son los nicos que padecen el trastorno. No pueden dejar de arrancarse el pelo ni tampoco saber porque lo hacen. La ligera molestia que resulta del arrancamiento se convierte en sensacin de alivio, relax y confort cuando se ha hecho. El proceso es ritualista desde los que se lo arrancan y se lo llevan a la boca, hasta los que juegan con el haciendo bolitas y lanzndolo o volvindolo a romper en trozos ms pequeos o tambin el hacer un montn para luego recogerlos y tirarlos por miedo a que los vean y les den algn tipo de reprimenda. A veces es frecuente que el trastorno vaya asociado a otros como la ansiedad o la depresin, la comorbilidad es alta. Es frecuente que vaya asociado con el morderse las uas. Los inicios tempranos de la tricotilomana se dan entre los 3-6 aos, suelen derivarse de un evento estresante de carcter vital y como reaccin a el. Suele cronificarse, pese a las intervenciones teraputicas. La tricotilomana est dentro de los trastornos clasificados como de control de los impulsos y que no estn en otros apartados como el trastorno explosivo intermitente, la piromana o la cleptomana (DSM-III-R).

Mtodo Sujeto La persona que escribe es la que se autoaplica el tratamiento. Varn de 43 aos, casado, maestro de profesin y psiclogo, con estabilidad econmica, vive con su familia compuesta por su pareja y tres hijos de 16, 14 y 12 aos respectivamente. Busc la solucin a su problema despus de llevar con l aproximadamente 40 aos. En momentos de estrs o tensin (aurosal), y como va de escape, utiliz el arrancamiento del cabello como forma de superar dicha ansiedad con el confort y el alivio que conlleva. Ha habido un fracaso continuo y repetido en resistir dicho impulso, llegando a prdidas notables de pelo con calvas abundantes y repartidas por la cabeza. La consecuencia que obtena de alivio y gratificacin despus de arrancarse el cabello era uno de los refuerzos que mantenan el problema. No ha tenido ninguna enfermedad mdica que pudiera tener relacin con este hbito. El problema, ya a los 43 aos, le causaba un malestar general que no poda aguantar ms tiempo. Se arrancaba el cabello delante de sus amigos, sus hijos, su mujer y no poda seguir as. El problema surgi, segn fuentes familiares ms cercanas, aproximadamente entre los 3-6 aos, en el parvulario. Pero fue a los dos aos de tener el problema cuando comenzaron a darse cuenta del mismo, con una atencin que en principio estaba dentro de lo normal, pero que luego, conforme avanzaba el tiempo, era desmedida. El problema se agrav en la infancia, convirtindose es un caso curioso para sus familiares. A la edad de entre 8 y 12 aos, iba muchas veces al colegio con los dedos cubiertos de esparadrapo, para impedir que pudiera tirarse del cabello. Pero haba un truco para mantener el hbito, truco que tard en descubrirse, puesto que se liaba los dedos de la mano izquierda porque con la derecha tena que escribir. As que, empeado en seguir, dejaba el bolgrafo o el lpiz que tena en la mano derecha y a la labor, tira que tira. Poco a poco las medidas para solucionar el problema fueron variando, a cual de ellas ms original, como la consabida gorra en la que por dentro meta los dedos y tiraba; hasta la de pintarse de negro las calvas para disimularlas. Tarde o temprano tena que llegar la medida ms frustrante, por la cual sera la burla de los amigos, familiares, barrio, y pueblo, puesto que por aquel entonces el pueblo era pequeo y todos se conocan. El sufrimiento era terrible. Cuando lo pelaban al cero, y al ver la cara de satisfaccin del peluquero, imaginaba como estara l con el mismo pelao; se llamaba Joaqun, el rojo. Cuando sala de la peluquera no saba donde meterse o esconderse, sobre todo al ver la amplia sonrisa de Joaqun cuando espolsaba el delantal para que cayeran los pelos al suelo, porque en la cabeza ya no quedaba ninguno. Iba a casa y estaba toda la tarde o el da sin salir, pues la pena era mayor. Adems, para motes (sobrenombres) haba de los ms variados: el calvi, el calvo, el pelao, el tres pelos, el calvuri, el calvuria, en fin, pero podra haberse llenado pginas y pginas. Y nadie saba en aquella poca (aos 60-70) que adems del peluquero, las gorras, el tiznado de las calvas o el

Y nadie saba en aquella poca (aos 60-70) que adems del peluquero, las gorras, el tiznado de las calvas o el esparadrapo existan tcnicas conductistas efectivas para eliminar el problema, como la prctica masiva, la autobservacin, el autorregistro, la extincin, el refuerzo de conductas incompatibles, el refuerzo de otras conductas etc. Todo esto le fue haciendo a nuestro sujeto de estudio un carcter fuerte ante la adversidad, pero dbil frente a la autoridad y la burla. Lo que salv su equilibrio fue la exposicin a que lo someti su madre, quien le obligaba a salir a la calle y a no quedarse encerrado en casa, y lo obligaba fuese como fuese, por las buenas o por las malas. Con el tiempo, al hacerse mayor, se cas, tuvo hijos, pero el problema no disminuy. A los treinta aos se propuso buscar ayuda profesional y encontr, por suerte, un psiclogo competente y preparado. Su lnea de trabajo estaba dentro del modelo psicodinmico o mejor, el humanista. Bast con dos sesiones, la motivacin y un curso de fin de semana (Anlisis Transaccional) en donde se aplic la tcnica gestltica de las sillas calientes y el consabido insight, para darse cuenta dnde radicaba el problema. La madre de nuestro sujeto sufri un estrs postraumtico luego del accidente laboral de su padre, cuando el hijo apenas contaba con seis meses de nacido. As, madre e hijo se separaron por un tiempo breve, de manera que otra mujer lo cri y lo amamant. Se cri como hijo nico, pero con mucha calle y con unos abuelos que al igual que su madre le quisieron mucho y le rodearon de un apoyo social, pues era la familia de su padre. Despus de acabar los cursos de Anlisis Transaccional, se matricul en la universidad, en la Facultad de Psicologa. Al acabar la licenciatura se dio cuenta que un buen profesional es antes que un modelo, un psicolgico. No con esto quiero justificar que la psicologa se libere del carcter cientfico, sino que la preparacin del terapeuta es muy importante. Hubo una remisin importante que dur diez aos y que pensaba que haba eliminado el problema para siempre. Pero no, este volvi de nuevo, cundo? Pues unido a lo que se ha denominado el sndrome del cuidador de personas con demencias seniles. Al terminar en la universidad (1994) tuvo que hacerse cargo de su madre y atenderla en su enfermedad de Alzheimer. A los pocos aos se desencaden de nuevo el problema. Actualmente intenta superarlo y es cuando ha tenido que enfrentarlo. En estos diez aos han pasado muchas cosas. Vamos a analizarlas. Al hacer un anlisis nos damos cuenta de lo siguiente:

- VV de estmulos antecedentes

Las variables (VV) que anteceden al problema es importante controlarlas. Las situaciones, personas o actividades que estimulaban el hbito eran SIEMPRE: Cuando estoy nervioso, mirando la TV, mientras leo y estudio, trabajando en un escritorio, sentado en el sof, de pie, al hablar por telfono o simplemente cuando estoy aburrido. La valoracin de SIEMPRE delimita el alcance de la intensidad, la duracin y la frecuencia. Estas situaciones servan de seal para tirarse del pelo. Unas ms que otras, por ejemplo, es ms frecuente al hablar por telfono, ms intenso al contemplar un interesante partido de ftbol y duraba ms cuando estaba sentado en el sof viendo la TV.

- VV del organismo

Las V. V. biolgicas no han influido mucho en la conducta problema, tanto las pasadas como las presentes. No se han presentado problemas de salud ni tampoco se ha habido consumo de drogas. Tampoco recuerda haber tomado ningn tipo de frmacos para solucionar el problema, a excepcin de vitaminas para que le saliera el pelo ms fuerte y le doliera ms al arrancrselo y, por tanto, dejara de hacerlo.

- VV de estmulos consecuentes

La evitacin y el escape (actuando como refuerzo negativo) han sido el pan de cada da. Los intentos repetidos y los planes propuestos para dejar de hacerlo se han repetido una y otra vez, marcados con escasos resultados. El corte de pelo al cero, muchas veces repetido, las burlas de los amigos, de los adultos, y los esparadrapos en los dedos, han actuado como castigo, pero al aprender a evitarlo con estratagemas diversas no han disminuido la frecuencia de arrancamiento sino que la han empeorado, convirtindose en escape y evitacin de dichos castigos es decir en refuerzo negativo, que como sabemos, siempre aumenta o mantiene el problema. Otra de las causas que han mantenido el problema ha sido la continua atencin, un tanto desmesurada hacia el problema. Se ha reforzado positivamente hasta casi la extenuacin. Cada vez que tena la mano en la cabeza, antes de averiguar porque era, ya se oa la cancin: Djate la cabeza, ya te ests tirando, siempre ests igual, me ests poniendo nerviosa, djate el pelo, ya est bien... Adems, y segn el estado de nimo de la otra persona con menor o mayor volumen, cuando a lo mejor era porque picaba y tena todo el derecho del mundo a rascarse. Ahora, con el tiempo y con la aplicacin del tratamiento hay consciencia del acto, de sus consecuencias y de las razones por las cuales no hacerlo, puesto que es un movimiento asociado y es el fundamental, ya que hay que controlarlo, pero no con una inadecuada atencin. La extincin, como se ve, ha brillado siempre por su ausencia y no digamos el refuerzo a otras conductas o a conductas incompatibles.

Procedimiento

1. Evaluacin: Autorregistros La razn fundamental que lleva a desear eliminar el hbito, ha sido la falta de autocontrol, puesto que siempre se he dicho que con entrenamiento se consiguen hasta las cosas ms difciles pero... por qu no con esto? Ya de adulto la preocupacin se relacionaba con la vergenza de dar la espalda a personas que saban del problema y que se podan fijar en las zonas calvas de la cabeza. Incluso se lleva a evitar a ciertas personas que conocen el hbito, esto para evitar, a su vez, las crticas. Los esfuerzos que por evitarlo han sido porque preocupaba mucho que los hijos le imitaran; este deseo funcion como motivacin intrnseca y como reto, nunca como amenaza. Se estableci una recogida de datos que diera la lnea base (LB) que ayudara a establecer y delimitar el problema. La variable dependiente fue el nmero de pelos arrancados por semana. Los pelos arrancados se guardaron en una cajita, y se contaron al final del da. En la semana que se estableci para la LB, se contabilizaron setenta y un pelos. Esta autobservacin y registro sigui durante todo el tratamiento.

2. Hiptesis El anlisis funcional delimita los antecedentes y consecuentes de la conducta problema. El aprendizaje consciente de la ocurrencia del hbito puede ser eliminado mediante la interrupcin de sus movimientos asociados y su secuenciacin automatizada, estableciendo una respuesta fsica incompatible y controlando las contingencias que lo mantienen.

3. Tratamiento

- Auto-observacin y registros

Con la auto-observacin y los registros se continu como en la evaluacin, es decir, se registr semanalmente el nmero de pelos arrancados y se establecieron de manera ms especfica las situaciones y lugares donde aumentaba o disminua la conducta problema.

- Entrenamiento en hacer consciente el hbito Descripcin de respuesta, identificacin de precursores e identificacin de lugares y situaciones de riesgo. Se sigui en un entrenamiento en hacer consciente el hbito. Para ello se hizo una descripcin de la respuesta, que consisti en describir delante del espejo las diversas maneras de realizar el hbito. Diriga la mano a la cara, de donde pasaba a la cabeza alisando o desenredando el cabello. Seguidamente pasaba a rizarlo y a hacer bolas. Pasaba los dedos por entre medio de los pelos liados y obstruidos, es decir, entre las hebras; una vez hecho esto tiraba y arrancaba, para despus hacer una bolita y volverla a romper en trozos pequeos. Despus la tiraba al suelo. Cuando haba muchas bolitas en el suelo las recoga, aunque no siempre, y el juego empezaba de nuevo. La secuencia quedaba de la siguiente forma: - Dirigir la mano a la cara. - Pasar la mano a la cabeza y alisar el cabello o desenredar el pelo rizado. - Rizarlo y hacer bolas. - Pasar los dedos por entre medio de los pelos liados y obstruidos (entre las hebras). - Tirar y arrancar. - Hacer una bola o volverla a romper en trozos ms pequeos. - Tirarla al suelo. - Cuando hay muchos cabellos en el suelo, recogerlos para que no lo vean y volver al principio. Dentro del entrenamiento en hacer consciente el hbito, se pas a identificar los precursores precoces de respuesta (Garca y Mazaira, 1997) los movimientos asociados o como llaman Azrin y Nunn, (1987) hbitos secundarios. Eran los siguientes: Identifica y relaciona los gestos asociados que preceden a cada episodio del hbito.

Movimientos de tocarse la cara: - Frotarse el mentn. - Apoyar el mentn o la cabeza en la mano. - Empujar el cabello hacia atrs. - Rascarse el rostro, la nariz o el pelo cuando pica. - Acariciarse el cuello o la mandbula. - Poner en su sitio los cabellos desviados. - Apoyar la cabeza en la mano cuando se escribe o se lee. - Alisarse el cabello con la palma. Acciones asociadas (que preceden) al hbito de raer las uas: - Frotarse el borde de las uas. - Frotar la cutcula. - Frotar los dedos contra su cuerpo o un brazo. - Sentarse con las manos enlazadas en el regazo. - Rascarse con el borde de la ua. - Frotar un fragmento imaginario, o pequeo de suciedad entre el pulgar y otro dedo.

Las situaciones y lugares de riesgo ms frecuentes donde ocurra el hbito eran: Tabla 1 - Situaciones, actividades y personas que estimulan el hbito.

Aunque el tratamiento es para la tricotilomania, esta iba asociada al hbito tambin de morderse las uas; no obstante, el objetivo del tratamiento es la eliminacin del arrancamiento compulsivo del cabello.

En resumen las situaciones ms importantes eran las siguientes: Situaciones sensibles al hbito de morderse las uas: - Apoyar las manos en la mesa durante las comidas. - Apoyar las manos sobre la mesa cuando se est en una reunin. - Dejar que alguien vea sus manos. Situaciones sensibles al hbito de tirarse del cabello: - Al leer un libro. - Al estudiar. - Viendo la TV. - Hablando por telfono. - Conduciendo un coche.

- Conduciendo un coche. - Viajando en el asiento del compaero. - Viajando en autobs. - Viajando en tren. - En general, en poca de exmenes. - Comiendo. - Al rascarse. Situaciones generales sensibles al hbito que se han evitado: - Ofrecerse como voluntario para hacer comentarios en clase. - Levantarse para hablar ante un grupo. Se presenta una serie de variables que hicieron posible que el problema se hiciera ms consciente y, por tanto, aumentar la motivacin para el cambio, entre ellas estaban las personas que claramente se evitaban y las situaciones en que el hbito se haca ms evidente, de ah que se establecieran unas razones para desear eliminar el hbito as como realizar unos esfuerzos para evitarlo y que a continuacin se describen: Razones para desear eliminar los hbitos nerviosos: - Evitar ser el centro de atencin. - Los tratamiento a los ha de someterse, como el de Anlisis Transaccional y que no han sido del todo efectivos. Las tcnicas utilizadas como la de las sillas calientes obtuvieron resultados positivos, como la total eliminacin que ha durado diez aos. La recada se produjo por una situacin de estrs. - "Me siento que no me domino a mismo". - "A menudo los nios se me quedan mirando". - "Parezco raro". Las situaciones en las que se ha hecho evidente el hbito han sido: - No dar la espalda a personas que se puedan fijar en las zonas con calvas. Las personas que he evitado por que podran haber criticado mi hbito son: - Ta, mujer, algn amigo, madre. - Los esfuerzos hechos por evitar el hbito han sido: - Iniciarse en la mentira para explicar a alguien el hbito. - Preocuparse porque seres cercanos (hijos) imiten el hbito. - Inters de seres cercanos porque se deje de lado el hbito. - Llevar gorra.

- Entrenamiento en Respuesta Alternativa No hay una respuesta estndar para hacerla incompatible con el hbito, aunque ha de reunir unas caractersticas (Garca y Mazaira, 1997): Oponerse al hbito nervioso, mantenerla unos tres minutos, ser consciente del movimiento, reforzar los msculos antagonistas al implicado, que no sea advertido y que no sea incompatible con la vida cotidiana. La reaccin de competencia especfica fue el agarrar algn objeto de forma que esta respuesta fuera incompatible con la de la conducta problema. La tarea consisti en apretar unas almohadillas cilndricas que se llevaban en el bolsillo para cuando surgiera el problema, permitiendo en todo momento las actividades rutinarias habituales sin llamar la atencin. Estas almohadillas siempre se llevaban en el bolsillo y cuando la mano estaba en el pelo, inmediatamente se cogan y apretaban durante tres minutos y esto era al escribir, al leer, con el telfono, viendo la TV, con los alumnos y alumnas impartiendo las clases, en el ascensor... Cuando no poda ser como era al conducir, se realizaba otra respuesta alternativa como era agarrar el volante (una funda especial con pequeos abultamientos que se podan apretar).

No obstante las reacciones de competencia que a continuacin se especifican tenan como objetivo, el poder realizar las ms asequibles y ms cmodas en funcin de las diversas situaciones y lugares, as como tener varias para no caer en la saciacin y, por tanto, perder efectividad al tener solo una nica respuesta.

Tabla 2 - Situacin y reaccin.

- Relajacin y visualizacin La relajacin y la visualizacin ayudaron a eliminar el problema. Por medio de estas tcnicas se buscaba enfrentar la tensin inicial que toda persona con este problema conoce, como es una elevacin de la ansiedad antes de tirar del pelo y sobre todo, establecer una relajacin diferencial (Bernstein y Borkovec, 1982; Smith, 1992) que controlara los movimientos asociados (hbitos secundarios) que son los precursores del problema. La relajacin diferencial ayudaba a tomar consciencia de los primeros movimientos de la mano y del brazo y a tensar los msculos especficos. La visualizacin (Fanning, 1992) complet el tratamiento. Se haca por la noche, antes de dormir y por la maana, antes de levantarse. Primero se estableca el firme propsito (en forma de auto instruccin) de eliminar el problema, por ejemplo: "Voy a dejar de tirarme del pelo". Despus se describan las caractersticas personales (en forma de autoafirmaciones) que posea y que iban a ser posible eliminar el problema, por ejemplo:

"Tengo suficientes conocimientos para conseguir vencer este problema". "Soy una persona que piensa que siendo constante y con prctica se puede conseguir todo". "Es cuestin de controlar los movimientos previos asociados y no dejar que la mano llegue a la cabeza". "Tengo que seguir con el registro de los pelos, me ayuda mucho". En ltimo trmino, se estableca, siempre por medio de la imaginacin (en forma de auto-refuerzo), una visin de cmo se estara una vez eliminado el problema, por ejemplo:

"Qu bien, qu pelo ms bonito tengo desde que he conseguido dejar de llevarme la mano a la cabeza". "Todos se fijan en mi y me dicen "Jos Manuel", cunto pelo tienes y qu fuerte te sale". "Me acaricio mi pelo y me lo lavo con un buen champ". "Me miro al espejo y me digo: qu pelo que tienes, macho; eres monstruo, lo que te propones lo consigues, nimo! Sigue as". "T puedes pensar, t puedes inventar y t puedes resolver problemas".

La visualizacin (Fanning, 1992) es la creacin de una voluntad consciente, que a travs de los sentidos, establece impresiones sensoriales capaces de cambiar lo que uno se proponga basndose en implementar mensajes en el cerebro.

Al hacerla al dormirse, se realiza en la fase de la vigilia al sueo, cuando en el cerebro las ondas alfa de baja frecuencia y alta amplitud, hacen que las imgenes sean guardadas en los centros especficos de la memoria y de procesamiento de la informacin. Es una visualizacin programada y guiada, teniendo ms de una para no caer en la saciacin. Programa de actividades para mostrar la mejora: - Contrselo al cnyuge. - Hacerse fotos. - Mirarse al espejo. - Presumir delante de los amigos del pelo tan fuerte y tan bonito que se tiene. - Cuidarse el pelo con productos de calidad. - Mandar una foto por Internet, mostrando el cabello. - Resultados.

Tabla 3 - Auto-registro de Tricotilomana.

Tabla 4 - Tricotilomana.

Se describen los resultados de la lnea base, el tratamiento y su finalizacin con el seguimiento a los cuatro meses de haberlo finalizado. La primera semana de tratamiento el nmero de pelos arrancados fue igual que el de la LB.

En la segunda semana disminuy en un cincuenta por ciento la ocurrencia de la variable dependiente. En la siguiente semana volvi a subir en 41 pelos arrancados. La curva, aunque inestable, sigue un curso en claro descenso. El efecto de la variable independiente se not en la cuarta semana, con solamente 4 pelos arrancados, para bajar ya prcticamente a cero en las siguientes semanas. A partir de la semana nmero trece se dio por finalizado el tratamiento con una mejora del cien por cien. En el seguimiento se mantuvo a cero la ocurrencia de la conducta problema, sin tener que poner en prctica ninguna de las tcnicas del tratamiento. El seguimiento a los seis aos indica que ha habido recadas, aunque no con la misma intensidad que se manifestaba antes de la LB.

Conclusiones

Se confirma la hiptesis de que el aprendizaje consciente de la ocurrencia del hbito puede ser eliminado mediante la interrupcin de sus movimientos asociados y su secuenciacin automatizada, estableciendo una respuesta fsica incompatible y controlando las contingencias que lo mantienen. Se delimitan las tcnicas de un tratamiento multi-componente. La autobservacin y registro junto con el entrenamiento en respuesta alternativa de competencia han bastado por si mismas para eliminar el hbito. Es importante denotar que la autobservacin y el registro de los pelos arrancados han sido una variable eficaz en la eliminacin del problema, necesaria, pero no suficiente. A diferencia de Llavona y Carrasco, (1985) no ha hecho falta aplicar la segunda fase del tratamiento, he visto conveniente alargar esta fase, con lo que no ha hecho falta aplicar la prctica masiva y el control estimular. La relajacin y visualizacin han actuado de manera eficaz ante las respuestas fisiolgicas y cognitivas, la primera suavizando la tensin corporal general, controlando el impulso y tensionando al mismo tiempo msculos antagonistas; la segunda, cambiando pensamientos a travs de autoafirmaciones. Queda constancia de la eficacia por si mismas de las tcnicas conductuales de autobservacin y registro y el entrenamiento de la respuesta de competencia en la eliminacin de un hbito nervioso como es la tricotilomana, as como la eficacia de la relajacin y visualizacin como tcnicas complementarias. Al haber existido al menos en estos seis aos pequeas recadas que se han sucedido en a lo largo del tiempo, significa que la tricotilomana tiene variaciones en frecuencia, duracin e intensidad, con lo que se muestra recidivante y resistente al tratamiento. No obstante, se posee un conocimiento que ayuda a establecer un control estimular de las variables antecedentes y, por tanto, a tener las respuestas preparadas que ayudan a tener controlado el problema.

Bibliografa

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