ANESTESI

things they never taught you at med school... hal-hal yang mereka tidak pernah ajarkan padamu di sekolah kedokteran ...

Anesthesia and Hypotension Anestesi dan Hipotensi

GM Woerlee GM Woerlee
Hypotensive episodes are common during anesthesia, and controlled hypotension was once even a popular technique for reducing blood loss during surgery. Episode hipotensi selama anestesi umum, dan hipotensi terkendali pernah bahkan teknik yang populer untuk mengurangi kehilangan darah selama operasi. However, because of the unpredictability of cerebral and other organ damage resulting from hypotension, most modern anesthesiologists employ controlled hypotension very sparingly, or not at all. Namun, karena ketidakpastian kerusakan organ otak dan lain yang dihasilkan dari hipotensi, anestesi paling modern menggunakan dikendalikan hipotensi sangat sedikit, atau tidak sama sekali. So what are the facts? Jadi apa adalah fakta? How should we view hypotension occurring during anesthesia? Bagaimana seharusnya kita melihat yang terjadi selama anestesi hipotensi? This requires a careful examination of basic physiology, experimental studies, and case reports. Ini memerlukan pemeriksaan yang teliti terhadap fisiologi dasar, studi eksperimental, dan laporan kasus.

Basic physiology Dasar fisiologi

The function of the circulation is to maintain flow of blood though tissue capillaries, delivering oxygen and may other substances to the surrounding tissues, as well as removing waste products and products of metabolism from these tissues. Fungsi sirkulasi adalah untuk mempertahankan aliran darah kapiler meskipun jaringan, oksigen dan zat lain memberikan mungkin ke jaringan sekitarnya, serta menghapus produk limbah dan produk dari metabolisme dari jaringan-jaringan. All blood vessels, including capillaries are collapsible tubes only kept open by the fact that the pressure within the arteries, veins and capillaries is higher than the external pressure exerted upon them by the tissues they provide with a flow of blood. Semua pembuluh darah, termasuk tabung kapiler dilipat hanya disimpan terbuka oleh kenyataan bahwa tekanan dalam arteri, vena dan kapiler lebih tinggi dari tekanan eksternal yang diberikan atas mereka oleh jaringan mereka menyediakan dengan aliran darah. Flow of blood though any tissue is given by the simple formula: Aliran darah meskipun jaringan apapun diberikan oleh rumus sederhana:

One of the major determinants of blood vessel resistance in any tissue is the external pressure exerted upon the capillaries and blood vessels that tends to collapse the blood vessel. Salah satu penentu utama dari resistensi pembuluh darah dalam jaringan apapun adalah tekanan eksternal yang diberikan pada kapiler dan pembuluh darah yang cenderung kolaps pembuluh darah. When the intravascular pressures drop below these critical pressures, the flow of blood through these organs ceases totally. Ketika tekanan intravaskular turun di bawah tekanan ini kritis, aliran darah melalui organ-organ ini berhenti total. Tissue pressures are known for some organs. Tekanan jaringan yang dikenal untuk beberapa organ.

Tissue pressures in some organs Jaringan tekanan di beberapa organ

Intracranial pressure = 5-13 mmHg Tekanan intrakranial = 5-13 mmHg Renal intracapsular pressure = 10-18 mmHg Ginjal tekanan intrakapsular = 10-18 mmHg Coronary blood flow stops at 7-12 mmHg Aliran darah koroner berhenti pada 7-12 mmHg

However, there are some people who say, "Aha, it's all very well to talk about blood pressure, but it's flow that's important, not blood pressure!" Namun, ada beberapa orang yang mengatakan, "Aha, itu semua sangat baik untuk berbicara tentang tekanan darah, tapi aliran yang penting, bukan tekanan darah!" I consider statements such as this - statements revealing of a spectacular total lack of insight. Saya menganggap pernyataan seperti ini - pernyataan mengungkapkan dari total kekurangan spektakuler wawasan. Dogmatic statements like this are stinking cesspits in the jungle of willful ignorance. Pernyataan dogmatis seperti ini cesspits bau di hutan ketidaktahuan yang disengaja. Flow is important, but a flow of blood only occurs because of an arteriovenous pressure difference, and because venous pressure is low, arterial blood pressure mainly determines this pressure difference. Arus adalah penting, tetapi aliran darah hanya terjadi karena adanya perbedaan tekanan arteriovenosa, dan karena tekanan vena rendah, tekanan darah arteri terutama menentukan perbedaan tekanan. However, there is more than one reason for low blood pressure. Namun, ada lebih dari satu alasan untuk tekanan darah rendah.

Basic types of hypotension Dasar jenis hipotensi

Hypotension in non-septic, and non-hypothermic persons can be divided into two basic groups. Hipotensi pada orang non-septik, dan non-hipotermia dapat dibagi menjadi dua kelompok dasar.
y

Hypotension due to vasodilatation. Hypotension secondary to vasodilatation occurs due to the effects of vasodilator drugs such as ganglion blockers, sodium nitroprusside, nitroglycerine, etc. Baroreflex increases in cardiac output to sustain normal blood pressure are insufficient to sustain a normal blood pressure, and hypotension occurs. Hipotensi karena vasodilatasi. Hipotensi sekunder untuk vasodilatasi terjadi karena efek obat vasodilator seperti penghambat ganglion, nitroprusside natrium, nitrogliserin, dll meningkatkan baroreflex curah jantung untuk mempertahankan tekanan darah normal tidak cukup untuk mempertahankan tekanan darah normal, dan hipotensi terjadi. Tissue flow under these circumstances is well maintained, and tissue hypoxia occurs seldom if adequate precautions are maintained. Jaringan mengalir di bawah keadaan ini tetap terjaga, dan hipoksia jaringan terjadi jika tindakan pencegahan yang memadai jarang dipelihara. However, the brain, the eyes, and the heart will become ischemic if the level of hypotension is low enough, or if the technique is carelessly applied. Namun, otak, mata, dan jantung akan menjadi iskemik jika tingkat hipotensi cukup rendah, atau jika teknik ini diterapkan sembarangan. For example: brain ischemia occurs during excessive hypotension ( Finnerty 1954 ), actual ischemic brain damage occurs if this is continued long enough ( Brierley 1962 , Pasch 1986 ), ischemic retinal blindness also occurs (

Papadonikolakis 2008 ), as can myocardial ischemia ( Lieberman 1983 ). Sebagai contoh: iskemia otak terjadi selama hipotensi berlebihan ( Finnerty 1954 ), kerusakan otak iskemik yang sebenarnya terjadi jika hal ini berlanjut cukup lama ( Brierley 1962 , Paskah 1986 ), kebutaan retina iskemik juga terjadi ( Papadonikolakis 2008 ), seperti dapat iskemia miokard ( Lieberman 1983 ). Hypotension due to low cardiac output. Hypotension due to reduced cardiac output secondary to blood loss, heart failure, cardiac valve disease, abnormal heart rhythms, absence of normal baroreflex activity as occurs in diabetics or those ingesting betablockers. Karena rendahnya curah jantung Hipotensi. Karena cardiac output berkurang sekunder terhadap kehilangan darah, gagal jantung, penyakit katup jantung, irama jantung yang abnormal, tidak adanya aktivitas baroreflex normal seperti terjadi pada penderita diabetes atau mereka menelan beta-blocker hipotensi. In such situations, the cardiac output is simply insufficient to sustain normal blood pressure. Dalam situasi seperti itu, output jantung hanya cukup untuk mempertahankan tekanan darah normal. This is a situation in which tissue ischemia is likely to occur, because tissue blood flow is poorly maintained. Ini adalah situasi di mana iskemia jaringan adalah mungkin terjadi, karena jaringan aliran darah kurang terpelihara. People in this type of situation are likely to develop cerebral, ocular, myocardial, or renal ischemia. Orang-orang di situasi seperti ini cenderung mengembangkan otak, mata, miokard, atau iskemia ginjal.

Levels of hypotension Tingkat hipotensi

The preceding paragraphs reveal that hypotension does not have the same pathophysiology. Paragraf sebelumnya mengungkapkan hipotensi yang tidak memiliki patofisiologi yang sama. However this discussion does not provide any usable practical information to guide the practical anesthesiologist. Namun diskusi ini tidak memberikan informasi praktis yang dapat digunakan untuk memandu anestesi praktis. So let us look at the results of experiments where the effects of hypotension upon cerebral blood flow and the threshold of cerebral ischemia were determined. Jadi mari kita lihat hasil dari eksperimen di mana efek hipotensi pada aliran darah serebral dan ambang dari iskemia serebral ditentukan. The best studies were reported in 1954 by Finnerty ( Finnerty 1954 ), and by Harmsen in 1971 ( Harmsen 1971 ). Penelitian terbaik dilaporkan pada tahun 1954 oleh Finnerty ( Finnerty 1954 ), dan oleh Harmsen pada tahun 1971 ( Harmsen 1971 ). The design was simple - young and old experimental subjects were subjected to increasing degrees of hypotension until clinical signs of cerebral ischemia manifested, such as yawning, fainting, confusion, inability to perform simple commands, nausea, dizziness, and involuntary body movements. Desain yang sederhana - subyek eksperimental muda dan tua menjadi sasaran meningkatnya derajat hipotensi sampai tanda-tanda klinis dari iskemia serebral terwujud, seperti menguap, pingsan, kebingungan, ketidakmampuan untuk melakukan perintah sederhana, mual, pusing, dan gerakan tubuh disengaja.

The graph above was constructed with data from Finnerty 1954 and Harmsen 1971 , and clearly shows a linear relation between pre-hypotensive blood pressure, and the level of induced hypotension inducing clinical signs of cerebral ischemia: yawning, sighing, staring, confusion, inability to concentrate, and inability to carry out simple commands. Grafik di atas dibangun dengan data dari Finnerty 1954 dan Harmsen 1971 , dan jelas menunjukkan hubungan linear antara pra-hipotensi tekanan darah, dan tingkat hipotensi diinduksi merangsang tanda-tanda klinis dari iskemia serebral: menguap, mendesah, menatap, kebingungan, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, dan ketidakmampuan untuk melaksanakan perintah-perintah sederhana. The regression equation in the graph is useless for clinical purposes, because to use this as the limit for acceptable induced hypotension implies that half the patients would develop cerebral ischemia. Persamaan regresi dalam grafik tidak berguna untuk tujuan klinis, karena untuk menggunakan ini sebagai batas untuk hipotensi diinduksi diterima menyiratkan bahwa setengah pasien akan mengembangkan iskemia serebral. The red colored line denotes a level of hypotension above which none of Finnerty and Harmsen's experimental subjects developed cerebral ischemia. Garis berwarna merah menunjukkan tingkat hipotensi atas yang tidak ada Finnerty dan subyek eksperimental yang dikembangkan Harmsen iskemia serebral. These data reveal that the safe level of hypotension is no lower than about 2/3 of the resting blood pressure before inducing hypotension. Data ini menunjukkan bahwa tingkat aman hipotensi tidak lebih rendah dari sekitar 2 / 3 dari tekanan darah istirahat sebelum menginduksi hipotensi.

Mean arterial blood pressure (MAP) is calculated with the formula below, where SABP is the systolic arterial blood pressure, and DABP is the diastolic arterial blood pressure. Rata-rata tekanan darah arteri (MAP) dihitung dengan formula di bawah, di mana SABP adalah tekanan darah sistolik arteri, dan DABP adalah tekanan darah diastolik arteri.

The clinical and electrophysiological manifestations of different degrees of induced hypotension are shown in the table below (data from Finnerty 1954 , Trojaborg 1973 ). Manifestasi klinis dan elektrofisiologi derajat berbeda dari hipotensi diinduksi ditunjukkan dalam tabel di bawah ini (data dari Finnerty 1954 , Trojaborg 1973 ). CBF CBF (ml/100 g/min) (G ml/100 / menit) 45-55 45-55

MAP MAP (mmHg) (MmHg)

Symptoms & Manifestations Gejala & Manifestasi

Normal MAP Normal MAP

Normal Normal Threshold of clinical cerebral ischemia: yawning, sighing, staring, confusion, inability to concentrate, inability to carry out simple commands Ambang iskemia serebral klinis: menguap, mendesah, menatap, kebingungan, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, ketidakmampuan untuk melaksanakan perintah-perintah sederhana Slowing of EEG frequencies Perlambatan frekuensi EEG Flat EEG. EEG datar. Irreversible brain damage occurs within minutes Kerusakan otak ireversibel terjadi dalam hitungan menit

2(Normal MAP) 2 (MAP Normal) 33

31 31

20-50 20-50

<16-20 <16-20

<15-36 <15-36

<11-19 <11-19

These are thresholds and averages for awake and anesthetized persons. Ini adalah ambang batas dan rata-rata untuk orang terjaga dan dibius. But how can they be applied during anesthetic practice? Tapi bagaimana mereka dapat diterapkan selama praktek anestesi?

Hypotension during anesthesia - Safety First! Hipotensi selama anestesi - Safety First!

General anesthesia generally reduces the cerebral oxygen consumption. Anestesi umum pada umumnya mengurangi konsumsi oksigen serebral. This explains why so many people fail to manifest any cerebral damage resulting from the inadvertently profound episodes of hypotension occasionally accompanying induction of anesthesia. Hal ini menjelaskan mengapa begitu banyak orang gagal untuk mewujudkan kerusakan otak yang dihasilkan dari episode sengaja mendalam dari hipotensi kadang-kadang menyertai induksi anestesi. However, general anesthesia does not always cause a constant and profound degree of reduced oxygen consumption, because the degree of oxygen consumption reduction may vary during a single period of general anesthesia. Namun, anestesi umum tidak selalu menyebabkan tingkat konstan dan mendalam dari konsumsi oksigen berkurang, karena tingkat pengurangan konsumsi oksigen dapat bervariasi selama periode tunggal dari anestesi umum. Moreover, many patients undergo operations under regional anesthetic techniques where there is no reduction of cerebral oxygen consumption. Selain itu, banyak pasien menjalani operasi di bawah teknik anestesi regional di mana tidak ada pengurangan konsumsi oksigen serebral. So the practical and safe advice is to treat all patients in the same way - use the thresholds for minimum blood pressure as developed from the studies of Finnerty and Harmsen (see above). Jadi saran praktis dan aman adalah untuk mengobati semua pasien dengan cara yang sama - menggunakan ambang untuk tekanan darah minimum sebagai dikembangkan dari studi Finnerty dan Harmsen (lihat di atas). True, these are conservative, but they are safe. Benar, ini adalah konservatif, namun mereka aman. Always remember, that although cerebral blood flow and organ blood flow are actually the important parameters, we cannot measure these things, but we can measure blood pressure. Selalu ingat, bahwa meskipun aliran darah otak dan aliran darah organ sebenarnya parameter penting, kita tidak dapat mengukur hal-hal ini, tetapi kita dapat mengukur tekanan darah. This is fact, while measurement of cerebral, or other organ blood flow is a futuristic dream at this time. Ini adalah fakta, sedangkan pengukuran aliran organ otak, atau darah lainnya adalah impian futuristik saat ini. Accordingly, the practical practice guidelines for hypotension during anesthesia can be listed as below. Dengan demikian, pedoman praktek praktis untuk hipotensi selama anestesi dapat terdaftar sebagai berikut.
y

Carefully examine the chart of the patient for blood pressures measured during rest. Hati-hati memeriksa grafik pasien untuk tekanan darah diukur selama istirahat. The lowest of these blood pressures is the lowest resting blood pressure of that patient during which no cerebral, or other ischemia occurred. Terendah dari tekanan darah adalah tekanan darah terendah istirahat pasien bahwa selama iskemia serebral yang tidak, atau lainnya terjadi. This is a safe blood pressure for that particular patient. Ini adalah tekanan darah yang aman untuk itu pasien tertentu. Use this to calculate the resting MAP. Gunakan ini untuk menghitung MAP beristirahat. Patients with known carotid stenosis, known valvular disorders, known heart failure, known fixed cardiac output, and known severe coronary artery stenosis should not be

subjected to hypotension. Pasien dengan stenosis karotis diketahui, gangguan katup dikenal, gagal jantung yang dikenal, diketahui cardiac output tetap, dan stenosis arteri koroner berat dikenal tidak boleh dikenakan hipotensi. These patients may well develop cerebral or myocardial ischemia. Pasien-pasien ini juga dapat mengembangkan iskemia serebral atau miokard. So maintain these patients at their normal blood pressure if possible. Jadi memelihara pasien tekanan darah normal mereka jika memungkinkan. A safe blood pressure for patients without any of the above conditions is to keep the blood pressure at a level equal to, or higher than 2/3 of the known resting mean aretrial blood pressure (MAP). Tekanan darah yang aman untuk pasien tanpa ada kondisi di atas adalah untuk menjaga tekanan darah pada tingkat yang sama dengan, atau lebih tinggi dari 2 / 3 dari tekanan darah istirahat dikenal berarti aretrial (MAP). Patients in semi-reclining or sitting positions are at especial risk. Pasien dalam posisi semi-berbaring atau duduk beresiko utama. Always remember that the blood pressure decreases 2 mmHg for every 2.5 cm height above the point of measurement. Selalu ingat bahwa tekanan darah menurun 2 mmHg untuk setiap 2,5 cm di atas titik pengukuran. So blood pressure within the brain reclining or sitting patient under anesthesia is about 12-16 mmHg lower than that measured at the upper arm. Jadi tekanan darah dalam otak pasien berbaring atau duduk di bawah anestesi adalah sekitar 12-16 mmHg lebih rendah daripada yang diukur pada lengan bagian atas. A very practical way of checking the adequacy of brain blood pressure is to simply feel for pulsations of the superficial temporal artery just in front of the tragus of the ear. Sebuah cara yang sangat praktis untuk memeriksa kecukupan tekanan darah otak adalah dengan hanya merasakan denyutan dari arteri temporalis superfisial hanya di depan tragus telinga. This position is about the same level as the brainstem. Posisi ini adalah tentang tingkat yang sama seperti batang otak. If you can feel pulsations, then there is very likely perfusion of the brainstem, but if pulsations are absent, then the patient is very likely hypotensive with inadequate brain perfusion. Jika Anda bisa merasakan denyutan, maka ada perfusi sangat mungkin dari batang otak, tetapi jika pulsations tidak hadir, maka pasien sangat mungkin hipotensi dengan perfusi otak tidak memadai. Undertake appropriate action to restore adequate perfusion of the brain. Melakukan tindakan yang tepat untuk mengembalikan perfusi otak yang memadai.

Final remarks Akhir komentar

We cannot measure cerebral blood flow during anesthesia, so blood pressure, supplemented with cerebral monitors such as the BIS monitor, is all that is possible to measure the adequacy of cerebral blood flow. Kita tidak bisa mengukur aliran darah serebral selama anestesi, sehingga tekanan darah, dilengkapi dengan monitor serebral seperti monitor BIS, adalah semua yang mungkin untuk mengukur kecukupan aliran darah serebral. These practical guidelines and system of thought are based upon this basic reality of current anesthetic practice, and provide safe margins to prevent potentially damaging hypotension. Pedoman praktis dan sistem pemikiran yang didasarkan pada realitas dasar dari praktek anestesi saat ini, dan memberikan margin yang aman untuk mencegah hipotensi yang berpotensi merusak.

abstrak
Induced hypotension is defined as a reduction in mean arterial blood pressure to 50-60 mm Hg in normotensive subjects. Hipotensi diinduksi didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah arteri rata-rata untuk 50-60 mm Hg pada subyek normotensif. The aim of induced hypotension is to decrease intraoperative blood loss, decrease the need for blood transfusions and improve operating conditions. Tujuan dari hipotensi diinduksi adalah untuk mengurangi kehilangan darah intraoperatif, mengurangi kebutuhan untuk transfusi darah dan meningkatkan kondisi operasi. Most studies indicate that induced hypotension can decrease intraoperative blood loss by 50% in many surgical procedures; however, some studies report that blood loss is not significantly reduced. Kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa hipotensi diinduksi dapat menurunkan kehilangan darah intraoperatif oleh 50% dalam prosedur bedah banyak, namun, beberapa studi melaporkan bahwa kehilangan darah tidak signifikan berkurang. Current methods of induced hypotension are based on the use of rapid and short-acting vasodilators as primary agents (nitroprusside, nitroglycerine, urapidil), supplemented by volatile anesthetics (isoflurane) and/or beta-blockers (esmolol) to improve effect, reduce dosage and prevent side effects (reflex tachycardia, tachyphylaxis, rebound hypertension). Metode terbaru dari hipotensi diinduksi didasarkan pada penggunaan vasodilator yang cepat dan pendek-bertindak sebagai agen primer (nitroprusside, nitrogliserin, urapidil), dilengkapi dengan anestesi volatile (isoflurane) dan / atau beta-blocker (esmolol) untuk meningkatkan efek, mengurangi dosis dan mencegah efek samping (refleks takikardia, tachyphylaxis, hipertensi rebound). Proper positioning of the patient and controlled ventilation aid in reducing blood loss. Posisi yang tepat bantuan ventilasi pasien dan dikendalikan dalam mengurangi kehilangan darah. Major risks of induced hypotension are a reduction in blood flow (ie ischaemia) of vital organs (brain, myocardium) and elevation of intracranial pressure in neurosurgical patients. Risiko utama hipotensi diinduksi adalah penurunan aliran darah (iskemia yaitu) dari organ-organ vital (otak, miokardium) dan peningkatan tekanan intrakranial pada pasien bedah saraf. Thus, major contraindications of induced hypotension are severe coronary artery disease, hypertension combined with arteriosclerosis of cerebral vessels and increased intracranial pressure in patients with cerebral disease. Jadi, kontraindikasi utama hipotensi diinduksi adalah penyakit arteri koroner berat, hipertensi dikombinasikan dengan arteriosklerosis pembuluh serebral dan peningkatan tekanan intrakranial pada pasien dengan penyakit otak. Complications are rare in otherwise healthy patients, but may be higher in elderly patients and those with underlying organ dysfunction. Komplikasi jarang terjadi pada pasien yang sehat, tetapi mungkin lebih tinggi pada pasien lansia dan mereka dengan disfungsi organ yang mendasarinya. Therefore, careful assessment and selection of patients, together with consideration of the potential complications, appropriate choice of drugs and invasive beat-by-beat monitoring, are essential for the safe practice of induced hypotension. Oleh karena itu, penilaian hati-hati dan seleksi pasien, bersama dengan pertimbangan potensi komplikasi, pilihan yang tepat obat dan invasif mengalahkan-oleh-beat pemantauan, sangat penting untuk praktek aman hipotensi diinduksi. PMID: PMID: 7785759 7785759 [PubMed - indexed for MEDLINE] [PubMed - diindeks untuk MEDLINE]

Selama setengah abad, hipotensi terkendali telah digunakan untuk mengurangi perdarahan dan kebutuhan untuk transfusi darah, dan menyediakan lapangan bedah memuaskan berdarah. It has been indicated in oromaxillofacial surgery (mandibular osteotomy, facial repair), endoscopic sinus or middle ear microsurgery, spinal surgery and other neurosurgery (aneurysm), major orthopaedic surgery (hip or knee replacement, spinal), prostatectomy, cardiovascular surgery and liver transplant surgery. Ini telah ditunjukkan dalam oromaxillofacial operasi (mandibula osteotomy, perbaikan wajah), sinus endoskopik atau tengah telinga mikro, operasi tulang belakang dan bedah saraf lainnya (aneurisma), bedah ortopedi besar (penggantian pinggul atau lutut, tulang belakang), prostatektomi, operasi jantung dan transplantasi hati operasi. Controlled hypotension is defined as a reduction of the systolic blood pressure to 80-90 mm Hg, a reduction of mean arterial pressure (MAP) to 50-65 mm Hg or a 30% reduction of baseline MAP. Hipotensi Terkendali didefinisikan sebagai pengurangan tekanan darah sistolik untuk 80-90 mm Hg, penurunan tekanan arteri rata-rata (MAP) untuk 50-65 mm Hg atau penurunan 30% dari MAP dasar. Pharmacological agents used for controlled hypotension include those agents that can be used successfully alone and those that are used adjunctively to limit dosage requirements and, therefore, the adverse effects of the other agents. Agen farmakologis digunakan untuk hipotensi terkontrol termasuk agen-agen yang dapat digunakan dengan sukses sendirian dan mereka yang digunakan untuk membatasi persyaratan adjunctively dosis dan, oleh karena itu, efek samping dari agen lain. Agents used successfully alone include inhalation anaesthetics, sodium nitroprusside, nitroglycerin, trimethaphan camsilate, alprostadil (prostaglandin E1), adenosine, remifentanil, and agents used in spinal anaesthesia. Agen berhasil digunakan sendiri termasuk anestesi inhalasi, nitroprusside natrium, nitrogliserin, trimethaphan camsilate, alprostadil (prostaglandin E1), adenosin, remifentanil, dan agen yang digunakan dalam anestesi tulang belakang. Agents that can be used alone or in combination include calcium channel antagonists (eg nicardipine), beta-adrenoceptor antagonists (beta-blockers) [eg propranolol, esmolol] and fenoldopam. Agen yang dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi termasuk antagonis saluran kalsium (misalnya nicardipine), betaadrenoceptor antagonis (beta-blocker) [misalnya propanolol, esmolol] dan fenoldopam. Agents that are mainly used adjunctively include ACE inhibitors and clonidine. Agen yang terutama digunakan adjunctively termasuk inhibitor ACE dan clonidine. New agents and techniques have been recently evaluated for their ability to induce effective hypotension without impairing the perfusion of vital organs. Agen baru dan teknik baru telah dievaluasi karena kemampuan mereka untuk menginduksi hipotensi efektif tanpa merusak perfusi organ vital. This development has been aided by new knowledge on the physiology of peripheral microcirculatory regulation. Perkembangan ini telah dibantu oleh pengetahuan baru pada fisiologi regulasi microcirculatory perifer. Apart from the adverse effects of major hypotension on the perfusion of vital organs, potent hypotensive agents have their own adverse effects depending on their concentration, which can be reduced by adjuvant treatment. Terlepas dari efek samping hipotensi besar pada perfusi organ vital, agen hipotensi ampuh memiliki efek yang merugikan mereka sendiri tergantung konsentrasi mereka, yang dapat dikurangi dengan pengobatan adjuvant. Care with use limits the major risks of these agents in controlled hypotension; risks that are generally less important than those of transfusion or alternatives to transfusion. Perawatan dengan menggunakan batas risiko utama dari agen di hipotensi terkendali; risiko yang umumnya kurang penting dibandingkan dengan transfusi atau alternatif untuk transfusi. New hypotensive drugs, such as fenoldopam, adenosine and alprostadil, are currently being evaluated; however, they have disadvantages and a high treatment cost that limits their development in this indication. Obat hipotensi baru, seperti fenoldopam, adenosin dan alprostadil, saat ini sedang dievaluasi, namun mereka memiliki kelemahan dan biaya pengobatan yang tinggi yang membatasi perkembangan mereka di indikasi ini. New techniques of controlled hypotension subscribe to the use of the natural hypotensive effect of the anaesthetic drug with regard to the definition of the ideal hypotensive agent. Teknik baru hipotensi terkendali berlangganan penggunaan efek hipotensif alami dari obat anestesi berkaitan dengan definisi

dari agen hipotensi yang ideal. It must be easy to administer, have a short onset time, an effect that disappears quickly when administration is discontinued, a rapid elimination without toxic metabolites, negligible effects on vital organs, and a predictable and dose-dependent effect. Ini harus mudah untuk mengelola, memiliki waktu onset singkat, efek yang menghilang dengan cepat ketika administrasi dihentikan, sebuah penghapusan yang cepat tanpa metabolit toksik, efek diabaikan pada organ vital, dan efek diprediksi dan tergantung dosis. Inhalation agents (isoflurane, sevoflurane) provide the benefit of being hypnotic and hypotensive agents at clinical concentrations, and are used alone or in combination with adjuvant agents to limit tachycardia and rebound hypertension, for example, inhibitors of the autonomic nervous system (clonidine, beta-blockers) or ACE inhibitors. Agen inhalasi (isoflurane, sevofluran) memberikan manfaat sebagai agen hipnosis dan hipotensi pada konsentrasi klinis, dan digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan agen ajuvan untuk membatasi takikardi dan hipertensi rebound, misalnya, inhibitor dari sistem saraf otonom (clonidine, beta -blocker) atau inhibitor ACE. When they are used alone, inhalation anaesthetics require high concentrations for a significant reduction in bleeding that can lead to hepatic or renal injury. Ketika mereka digunakan sendiri, anestesi inhalasi memerlukan konsentrasi tinggi untuk pengurangan signifikan dalam pendarahan yang dapat menyebabkan hati atau cedera ginjal. The greatest efficacy and ease-of-use to toxicity ratio is for techniques of anaesthesia that associate analgesia and hypotension at clinical concentrations without the need for potent hypotensive agents. Kemanjuran terbesar dan kemudahan penggunaan untuk rasio toksisitas adalah untuk teknik anestesi bahwa analgesia asosiasi dan hipotensi pada konsentrasi klinis tanpa perlu untuk agen hipotensi kuat. The first and oldest technique is epidural anaesthesia, but depending on the surgery, it is not always appropriate. Teknik pertama dan tertua adalah anestesi epidural, tetapi tergantung pada operasi, tidak selalu tepat. The most recent satisfactory technique is a combination treatment of remifentanil with either propofol or an inhalation agent (isoflurane, desflurane or sevoflurane) at clinical concentrations. Teknik memuaskan terbaru adalah pengobatan kombinasi dari remifentanil dengan baik propofol atau agen inhalasi (isoflurane, desflurane atau sevofluran) pada konsentrasi klinis. In light of the current literature, and because of their safety and ease of use, these two techniques are preferred. Dalam terang literatur saat ini, dan karena keselamatan mereka dan kemudahan penggunaan, kedua teknik yang disukai.

Risiko dan manfaat dari hipotensi yang disengaja dalam anestesi: review sistematis.
Choi WS , Samman N . Choi WS , N Samman .

Source Sumber
Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, University of Hong Kong, Hong Kong. Lisan dan Maksilofasial Bedah, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Hong Kong, Hong Kong.

Abstract Abstrak
This systematic review was performed to investigate and review the evidence on the risks and benefits of hypotensive anaesthesia in order to answer the following question: 'Should deliberate

hypotension be used routinely during orthognathic surgery?' Kajian sistematis dilakukan untuk menyelidiki dan meninjau bukti mengenai risiko dan manfaat dari anestesi hipotensi dalam rangka untuk menjawab pertanyaan berikut: 'Apakah yang disengaja hipotensi dapat digunakan secara rutin selama operasi ortognatik?' An electronic search on MEDLINE and the Cochrane Library database was carried out for all relevant articles using specific search keywords. Sebuah pencarian elektronik di MEDLINE dan Cochrane Library database dilakukan untuk semua artikel yang relevan dengan menggunakan kata kunci pencarian tertentu. All articles were classified by their levels of evidence. Semua artikel itu diklasifikasikan berdasarkan tingkat mereka bukti. Studies with highest level of evidence and rated to have the lowest risk of bias were reviewed. Studi dengan tingkat tertinggi dari bukti dan dinilai memiliki risiko terendah bias ditinjau. Regarding the benefits of hypotensive anaesthesia, three studies reported significant decrease of blood loss in patients receiving hypotensive anaesthesia. Mengenai manfaat dari anestesi hipotensi, tiga studi melaporkan penurunan yang signifikan kehilangan darah pada pasien yang menerima anestesi hipotensi. Two studies reported a significant decrease in transfusion rate. Dua penelitian melaporkan penurunan signifikan dalam tingkat transfusi. Two studies demonstrated improved surgical field and significant reduction in operation time. Dua studi menunjukkan bidang bedah diperbaiki dan pengurangan yang signifikan dalam waktu operasi. In terms of risk, no significant changes in cerebral, cardiovascular, renal and hepatic functions in patients receiving hypotensive anaesthesia compared to control were reported. Dalam hal risiko, tidak ada perubahan signifikan dalam otak, jantung, fungsi ginjal dan hati pada pasien yang menerima anestesi hipotensi dibandingkan dengan kontrol yang dilaporkan. In conclusion, hypotensive anaesthesia appears to be effective in reducing blood loss. Sebagai kesimpulan, anestesi hipotensi tampaknya efektif dalam mengurangi kehilangan darah. Serious consequences due to organ hypoperfusion are uncommon. Konsekuensi serius karena hipoperfusi organ yang biasa. Hypotensive anaesthesia can be justified as a routine procedure for orthognathic surgery especially bimaxillary osteotomy. Anestesi hipotensi dapat dibenarkan sebagai prosedur rutin untuk bedah ortognatik osteotomy terutama bimaxillary. Patient selection and appropriate monitoring are mandatory for this technique to be carried out safely. Pasien seleksi dan monitoring yang tepat juga wajib untuk teknik ini akan dilakukan secara aman.

Abstrak
Background The role of fluids in trauma resuscitation is controversial. Latar Belakang Peran cairan dalam resusitasi trauma adalah kontroversial. We compared resuscitation with 0.9% saline vs hydroxyethyl starch, HES 130/0.4, in severe trauma with respect to resuscitation, fluid volume, gastrointestinal recovery, renal function, and blood product requirements. Kami membandingkan resusitasi dengan 0,9% vs saline pati hidroksietil, HES 130/0.4, pada trauma berat sehubungan dengan resusitasi, volume cairan, pemulihan pencernaan, fungsi ginjal, dan persyaratan produk darah. Methods Randomized, controlled, double-blind study of severely injured patients requiring>3 litres of fluid resuscitation. Metode Acak, terkontrol, studi double-blind pasien terluka parah memerlukan> 3 liter resusitasi cairan. Blunt and penetrating trauma were randomized separately.

Trauma tumpul dan tembus diacak secara terpisah. Patients were followed up for 30 days. Pasien ditindaklanjuti selama 30 hari. Results A total of 115 patients were randomized; of which, 109 were studied. Hasil Sebanyak 115 pasien diacak, yang, 109 dipelajari. For patients with penetrating trauma ( n =67), the mean ( sd ) fluid requirements were 5.1 (2.7) litres in the HES group and 7.4 (4.3) litres in the saline group ( P <0.001). Untuk pasien dengan trauma tembus (n = 67), mean (sd) kebutuhan cairan 5,1 (2,7) liter pada kelompok HES dan 7.4 (4.3) liter dalam kelompok saline (P <0,001). In blunt trauma ( n =42), there was no difference in study fluid requirements, but the HES group required significantly more blood products [packed red blood cell volumes 2943 (1628) vs 1473 (1071) ml, P =0.005] and was more severely injured than the saline group (median injury severity score 29.5 vs 18; P =0.01). Pada trauma tumpul (n = 42), tidak ada perbedaan dalam kebutuhan cairan studi, tetapi kelompok HES diperlukan produk darah secara signifikan lebih [dikemas volume sel darah merah 2943 (1628) vs 1473 (1071) ml, P = 0,005] dan lebih terluka parah dibandingkan kelompok saline (skor keparahan cedera median 29,5 vs 18, P = 0,01). Haemodynamic data were similar, but, in the penetrating group, plasma lactate concentrations were lower over the first 4 h ( P =0.029) and on day 1 with HES than with saline [2.1 (1.4) vs 3.2 (2.2) mmol litre 1 ; P =0.017]. Data hemodinamik adalah serupa, namun, dalam kelompok menembus, konsentrasi plasma laktat lebih rendah selama 4 jam pertama (P = 0,029) dan pada hari 1 dengan HES dibandingkan dengan salin [2.1 (1.4) vs 3.2 (2.2) mmol liter -1 ; P = 0,017]. There was no difference between any groups in time to recovery of bowel function or mortality. Tidak ada perbedaan antara kelompok dalam waktu untuk pemulihan fungsi usus atau kematian. In penetrating trauma, renal injury occurred more frequently in the saline group than the HES group (16% vs 0%; P =0.018). Pada trauma tembus, cedera ginjal terjadi lebih sering pada kelompok saline dibandingkan kelompok HES (16% vs 0%, P = 0,018). In penetrating trauma, maximum sequential organ function scores were lower with HES than with saline (median 2.4 vs 4.5, P =0.012). Pada trauma tembus, skor fungsi organ sekuensial maksimum lebih rendah dengan HES dibandingkan dengan salin (median 2,4 vs 4,5, P = 0,012). No differences were seen in safety measures in the blunt trauma patients. Tidak ada perbedaan yang terlihat pada langkah-langkah keamanan pada pasien trauma tumpul. Conclusions In penetrating trauma, HES provided significantly better lactate clearance and less renal injury than saline. Kesimpulan Pada trauma tembus, HES disediakan bersihan laktat secara signifikan lebih baik dan cedera ginjal kurang dari garam. No firm conclusions could be drawn for blunt trauma. Tidak ada kesimpulan perusahaan bisa ditarik untuk trauma tumpul.