Salazar - Tp.histoira Clinica Ley26529

Trabajo Practico; La historia clinica en la ley 26529 Salazar, Ral Guillermo - Formosa Marzo 2011 Su relacion con auditoria
a medica Carrera De Mdico Especialista En Auditora Mdica - UBA Facultad De Medicina 2010 2012.
TEMA: LA HISTORIA CLINICA EN LA LEY 26529 SU RELACION CON AUDITORIA MEDICA TRABAJO PRCTICO -
CARRERA DE MDICO ESPECIALISTA EN AUDITORA MDICA 2010 2012. UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA
Director: Prof. Adj. Dr. Carlos Hugo Escudero Subdirector: Prof. Dr. Carlos Camilo Castrilln.
Alumno: Dr. Ral Guillermo Salazar
Trabajo Practico; La historia clinica en la ley 26529 Salazar, Ral Guillermo - Formosa Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Mdico Especialista En Auditora Mdica - UBA Facultad De Medicina 2010 2012.
ndice Introduccin........ Pg 3 Una Mirada General De La Historia Clinica En La Ley pg 5 26529 Conociendo cada artculo en particular Vigencia y reglamentacin. Y la auditoria medica? Conclusion Bibliografa pg 11 Pg 20 Pg 22 Pg 23 Pg 24
INTRODUCCIN La historia clnica dentro de la auditoria mdica constituye uno de los elementos fundamentales al momento de implementarse la misma, y se halla contemplada como uno de los instrumentos de registro mdicos y paramdicos, sin el cual no se
podra realizar las evaluaciones de atencin realizada al paciente desde diferentes visiones que se tratan de determinar en el momento de llevar adelante una auditoria; a) calidad de la atencin brindada por el profesional a cargo, b) cuales fueron las prestaciones en general brindada por la institucin donde estuvo internado, c) informacin necesaria para la docencia, d) informacin para revelar datos a tener en cuenta en investigacin, e) contener informacin detallada del paciente para que sea asistido por otro profesional f) evaluar costos o gastos en esa atencin, segn desde la ptica que se analice, sea prestador o prestatario, g) tener una visin preventiva del riesgo medico legal, al realizar una auditoria concurrente o h) tener informacin de los riesgos que se enfrentaran ante alguna demanda iniciada por reclamo de mala praxis asistencial. En la legislacin argentina, la historia clnica siempre fue considerada un elemento fundamental en el desarrollo de reclamos contra los profesionales o las instituciones que brindaban los servicios de salud, no solo en los aspecto legales, sino tambin econmicos al momento de reconocer prestaciones para abonarlas, por parte de las prestatarias de salud, sean estos obras sociales, seguros o prepagos, pero no exista un criterio unnime referentes al tratamiento sobre distintos tems referidos al contenido, como deba ser el mismo, si debera ser manuscrita o digital, brindar informacin o del resguardo de la misma. Si bien existan fallos judiciales, opiniones de expertos, en el rea medico, legal y administrativo, acerca de los puntos antes mencionados, no exista unanimidad en las interpretaciones dependiendo de regulaciones provinciales o de algunas doctrinas jurdicas en lo referente a cuales eran los parmetros que deban historia clnica, a quien perteneca la informacin contener obligatoriamente una
registrada en ella, a quien se deba brindar informacin registrada en la misma cuando era solicitada, en que tiempo se deba dar la misma y cuanto tiempo haba que resguardar la historia clnica y quien era el responsable de la misma. Los puntos anteriormente descritos que se prestaban a diferentes interpretaciones, al no existir una legislacin especifica que rigiera la historia clnica y todo el contexto derivado de ella, suceda que en ocasiones con el fin de hacer prevalecer ciertos derechos del paciente o de familiares del mismo, se deban recurrir a diferentes leyes, nacionales o provinciales, como por ejemplo en lo referente al
derecho a la informacin de la misma a la ley 25.326 sobre
archivo de datos
personales o al hablar del resguardo de la historia clnica, 10 aos, por aplicacin analgica del Art. 4023 del Cdigo Civil y, para otros, de 15 aos, por aplicacin de la resolucin N 648 del Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin del 11 de septiembre de 1986, fueron considerados por el Honorable Congreso de la Nacin y a fin de poner fin a las diferentes controversias de interpretacin se legislo sobre el tema y se dio origen a la ley 26529, la cual trata acerca del derecho de lo pacientes denominndose la misma Derechos del Paciente, Historia Clnica y que fuera Aprobada el 21 de octubre de 2009; Consentimiento informado
Promulgada el 19 de noviembre de 2009; y, Publicada en el Boletn Oficial de la Nacin: 20 de noviembre de 2009 En los tems subsiguientes se tratara de realizar un anlisis de la ley solo en lo concerniente a cuanto se trata de la situacin de la Historia Clnica y en especial realizar algunas observaciones relacionadas al accionar de la Auditoria Medica -
UNA MIRADA GENERAL DE LA HISTORIA CLINICA Y LA LEY 26529 Decamos en la introduccin que la historia clnica en uno de los instrumentos de registro mdicos y paramdicos de mayor importancia en la relacin medico paciente y que en la legislacin argentina no se hallaba contemplada, por lo tanto al tratar del tema, del contexto que lleva implcito, y de las consecuencias
administrativas, econmicas y legales que surgan de esos tems, el mbito en donde se la aplicaba recurra a diferentes fuentes para lograr el objetivo que se buscaba. As suceda desde la definicin y contenido de la misma, que segn la ptica que se la analizara se adoptaban referencias acadmicas, por ejemplo las que surgan de los textos mdicos, o las sugerencias establecidas a travs de las distintas asociaciones medicas nacionales y/o internacionales o de los cdigos de ticas de las asociaciones medicas, como lo estableca el cdigo de tica para el equipo de salud 2001 elaborado por la Asociacin Medica Argentina. As podamos encontrarnos con diferentes definiciones de historia clnica; Es el instrumento en el cual el mdico elabora el diagnstico, fundamentara el pronstico, consigna el tratamiento y la evolucin del paciente (Yungano) Es, desde el punto de vista mdico, un documento en el que se dejan constancias de los acontecimientos principales del acto mdico y desde el punto de vista jurdico, es el documento de deber de informacin (Lorenzetti) Constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen mdico, como tambin de todas las efectuadas en el curso de la evolucin y de los tratamientos instituidos aun por terceros (Cossio) Documento fundamental y elemental del saber mdico, en donde se recoge la informacin confiada por el enfermo al mdico para obtener el diagnstico, el tratamiento y la posible curacin de la enfermedad (Lain Entralgo) Documento en el que se refleja el desarrollo de la vida del contrato asistencial y que se ir completando a lo largo del proceso de atencin mdica, y como tal servir para identificar en un futuro la calidad de dichos servicios y muy particularmente se convertir en una herramienta de particular importancia a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas (Vsquez Ferreyra) La relacin ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, personales y familiares, como los actuales, relativos a un paciente, que sirve de base par el juicio acabado de la enfermedad actual documento de naturaleza mdica en el que se deben registrar todos los datos mdicos y personales del paciente (DICCIONARIOS) que tiene el mdico
Al tratarse de su importancia, de la obligatoriedad de confeccin, resguardo, derechos a la informacin y como pruebas periciales se recurra a interpretaciones de doctrina jurdicas, o a lo que se estableca en diferentes leyes que se podran interpretar relacionadas, as podemos considerar que en lo referente a tipo de documentacin se la considera un documento de trascendente valor probatorio (arts. 975, 978,980,1012 y 1015 Cod.Civil), en cuanto a la obligatoriedad de su confeccin slo poda inferirse del apartado que establece las obligaciones del Director del establecimiento de salud en el decreto 6216/67, reglamentario de la ley 17.132 (regula el ejercicio de la medicina, la odontologa y actividades de colaboracin), en el articulo 40 cuando pone en su cabeza el deber de adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clnicas de los pacientes al establecer que los establecimiento debern l) Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clnicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias; y m) Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservacin y archivo de las Historias Clnicas y de que no se vulnere el secreto profesional, en cuanto a plazo de conservacin, como citbamos, para algunos era de 10 aos, por aplicacin analgica del Art. 4023 del Cdigo Civil y, para otros, de 15 aos, por aplicacin de la resolucin N 648 del Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin del 11 de septiembre de 1986. Desde las interpretaciones judiciales podemos hallar un importante repertorio de jurisprudencia que se aplicaban al tratar sobre el tema, citados por Garay en Derecho Mdico - Biotica 1. La historia clnica debe ser clara, precisa, completa y metdicamente realizada. 2. Las anotaciones que los profesionales mdicos hacen en la historia clnica no son tareas administrativas sino de ndole profesional que deben ser realizadas con rigor y precisin, pues de ello depende el correcto seguimiento de la evolucin del paciente, que es atendido por diversos profesionales que adecuan su tarea a la evolucin consignada 3. En relacin a la correcta confeccin de la Historia Clnica, son deberes Oscar Ernesto
de los profesionales mdicos: i) confeccionar una pormenorizada historia clnica; ll) escuchar al paciente y someterlo a interrogatorios a fin de averiguar la etiologa de su mal y de precisar su dolencia; ll) detallar la mayor cantidad de datos ciertos para facilitar la informacin al mismo paciente, a su familia y a quienes por razones legales tengan facultad de informarse 4. El paciente tiene derecho a ser informado y a acceder a la Historia Clnica 5. La historia clnica como documento mdico es la mejor fuente de informacin para evaluar la calidad de la atencin mdica 6. La confeccin incompleta de la Historia Clnica constituye presuncin en contra de la pretensin eximitoria del profesional. 7. Constituye una presuncin en contra del profesional la inexistencia de historia clnica o la existencia de irregularidades en la misma. 8. El profesional que confecciona la Historia Clnica en forma deficiente, y con serias omisiones, ajusta su conducta profesional en contra de la norma que le impone obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas 9. La historia clnica irregularmente confeccionada resulta un medio de prueba de escasa eficacia frente a un cuadro general de graves, precisas y concordantes presunciones en el servicio de salud brindado por la entidad sanatorial demandada. 10. La historia clnica que estaba plagada de deficiencias y de omisiones, es imputable a todos los mdicos que intervinieron directamente en la atencin del paciente. 11. No cualquier deficiencia de la historia Clnica basta para hacer responsable al profesional de la salud por "mala praxis", pues para que funcione la responsabilidad civil, contractual o extracontractual, siempre se necesita la concurrencia de todos sus presupuestos. 12. El secuestro sorpresivo de la historia clnica, documentacin complementaria y eventuales anexos constituye una medida preliminar de decisiva importancia para afirmar la necesaria primaca de la verdad jurdica en el proceso seguido contra establecimientos mdicos por negligencia e impericia profesional de
sus empleados, por lo tanto debe ser admitida como diligencia preparatoria en los trminos del Art. 323 del CPCC. 13) La Historia Clnica como Prueba: i) constituye la "probatio probatissima"; ii) es esencial como elemento til para juzgar la conducta de los profesionales de la medicina; iii) se vincula con la posibilidad de calificar los actos mdicos realizados y coopera para establecer la relacin de causalidad entre ellos y los eventuales daos sufridos por el paciente; iv) se enlaza con la posibilidad de calificar los actos mdicos realizados, conforme a estndares cientficos como adecuados y exhaustivos, inadecuados e insuficientes; v) cuando es deficiente o irregularmente confeccionada resulta un medio de prueba de escasa eficacia (frente a un cuadro general de graves, precisas y concordantes presunciones de conducta omisiva y deficiente del servicio de salud brindado por la entidad sanatorial demandada). 14) En los casos en que se acciona por responsabilidad del mdico, lo significativo no es el cumplimiento o no de determinadas reglas del arte mdico en el caso, omisiones en la historia clnica, sino si ellas pudieron o no tener gravitacin en el desenlace fatal. 15) La falta de datos en la historia clnica o la sospecha que ella ha sido confeccionada ex post facto y en miras al eventual juicio posterior, constituye una violacin al deber de colaboracin procesal. 16) El profesional mdico responde por las omisiones de la historia clnica, puesto que en caso contrario resultara de su conveniencia no asentar en ella determinados datos. Todas la controversias planteadas con respecto a la historia clnica y su contexto, como se puede observar, nacan de un vaco legal en la legislacin argentina que culmina con la promulgacin de la ley 26529 y que trata de los Derechos del Paciente en su Relacin con los Profesionales e Instituciones de la Salud. y se denomina DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO Por ello sin entrar en un anlisis pormenorizado en cuanto al articulado de la presenta ley en relacin a la importancia medico legal, para lo cual en la red existen interesantes trabajos como el anteriormente citado y otros, que se describen los
enlaces en la bibliografa para el interesado en profundizar el tema, como manifestbamos en la introduccin es intencin analizarlo en relacin con la auditoria medica. Ello no implica que no se deban definir y describir conceptos jurdicos que son fundamentales para la interpretacin de esta en relacin a la auditoria al describir los rasgos fundamentales de los articulados de la ley En lo referente a los tems que se debe tener en cuenta en cuanto a lo que impone la presente ley, hay dos hechos fundamentales y que se hallan establecidos en las disposiciones generales y que hacen mencin a situaciones que no pueden dejarse de considerar al momento de su aplicacin; a) la ley tiene vigencia en toda la republica argentina y b) es de aplicacin obligatoria Esto ocurre ya que la presente, por legislar sobre derechos personalismos de la persona humana, encuadra en la categora legislacin civil es decir es una ley civil. Se aplica en todo el territorio de la nacin argentina; en lo que respecta a cuestiones que no son de fondo, la norma invita a las Provincias y a la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, a adherir a la presente ley en lo que es materia del rgimen de sanciones y del beneficio de gratuidad en materia de acceso de a la justicia (Art. 22, segundo prrafo) y la presente ley se autodefine como de orden pblico. Al tener este carcter, lo que implica que su aplicacin es imperativa, es decir, no puede ser dejada de lado por la voluntad de las partes, esto obedece a que el Estado busca hacer prevalecer el orden pblico social sobre cualquier inters particular. Se debe adems tener en cuenta que la norma prescribe el ejercicio de los derechos del paciente, en cuanto a la autonoma de la voluntad, la informacin y la documentacin clnica se rige por la presente ley (Art. 1), y de acuerdo al artculo 2, por un lado tenemos el sujeto titular de los derechos legislados: el paciente, y por otra parte, los sujetos obligados a respetar, hacer respetar y promocionar los derechos del paciente: el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se trate (clnica, sanatorio, hospital etc.), en donde el Auditor Medico asume una importante funcin desde el contralor del cumplimiento de la norma, a pesar que como veremos en un anlisis posterior, no se halla contemplado como autorizado a manejar la informacin del paciente. Ya
que es quien debera asumir una funcin de verificacin que se este cumplimiento todo lo que establece la ley y que se halla implcitamente incorporado a su accionar, al corroborar si se dio la informacin correcta al ingresar a una institucin, si fue informado sobre un procedimiento teraputico o si la historia clnica cumple con lo estipulado en la legislacin. En cuanto al tema especifico que estamos desarrollando, la ley trata la Historia Clnica en el Captulo IV y desarrolla el tema desde el articulo 12 al articulo 20 en forma especifica y se extiende al articulo 21, al referirse a sanciones, el cual se refiere al incumplimiento de la presente ley. Como mencionbamos la presente ley vino a llenar un vaco legal que contempla la mayora de los tems que se discutan cuando se trataba del tema en el mbito que correspondiera, ya sea cientfico, administrativo o legal. A partir de esta se dio definicin legal a puntos controvertidos, que si bien se pueden considerar incompletos, dejo la posibilidad de complementarse a travs de la reglamentacin que pudiera establecer el poder ejecutivo As quedaron establecidos legalmente los siguientes tems 1) Definicin legal de la Historia Clnica (Art. 12); 2) Soporte en que la Historia Clnica puede ser llevada papel o en soporte digital (Art. 13); 3) Define al titular de la misma (Art. 14) 4) Los asientos obligatorios mnimos que deber contener la historia clnica (Art. 15); 5) Seala las caractersticas que debe tener la historia clnica; A). Integridad. (Art. 16), B). Unicidad. (Art. 17), C) Inviolabilidad (Art. 18), D) Depositarios (Art. 18), y E) Legitimacin (Art. 19) 6) Hace mencin al derecho a la informacin incorporando la figura del Habeas Data. (Art. 20). CONOCIENDO CADA ARTCULO EN PARTICULAR
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Habiendo hecho mencin en el apartado anterior de cuales eran los puntos fundamentales que en la ley se haban definido legalmente, es intencin en la presente seccin, realizar un anlisis de los articulados para poder arribar a algunas conclusiones que tengan relacin con la Auditoria Medica, si bien decamos, que por su funcin, debera ser, el auditor, unos de los encargados de observar en que medida se cumple la presente normativa. 1) Definicin de Historia Clnica y alcance: terminando con toda controversia la ley define en el Art 12 a la Historia Clnica como el documento obligatorio cronolgico, foliado y completo en el que conste toda actuacin realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud. De esto se desprende que la historia clnica es; a) un documento, que si bien no se especifico la naturaleza del mismo, esta tendr carcter publico o privado, segn emane de un establecimiento pblico o privado. Es evidente que enrolarse en una u otra postura determina cual deber ser la actividad de la parte que intente demostrar la falta de verdad del contenido del documento, tornndose necesario plantear una redargucin de falsedad en el primero de los casos, bastando por el contrario la mera acreditacin de la inexactitud de los datos en el otro supuesto. b) Es obligatoria. La Historia Clnica debe ser instrumentada de manera obligatoria para cada paciente, en todo establecimiento mdico; siendo el obligado a su confeccin el profesional de la salud que atienda al enfermo; y, el director del establecimiento asistencial ser el responsable de que la misma sea confeccionada y llevada en debida forma, esto del decreto 6216/67, reglamentario de la ley 17.132, cuando en el Artculo 40. se refiere Son deberes del Director, en su carcter de tal: refirindose en el inciso l) Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clnicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias; y m) Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservacin y archivo de las Historias Clnicas y de que no se vulnere el secreto profesional, Es decir que pone en su cabeza el deber de adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clnicas de los pacientes. La mencin acerca de la obligatoriedad en su confeccin, obedece a la notable trascendencia que el
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documento reviste a los fines de una correcta atencin del paciente, elaboracin de diagnsticos, proposicin de tratamientos teraputicos, acreditacin de la diligencia o negligencia empleada por el galenos durante el desarrollo de sus actos mdicos, elaboracin de estadsticas epidemiolgicas, control por parte de los rganos de auditoria, etc. c) Cronolgico; La Historia Clnica debe ser fechada (contemporneamente con cada intervencin mdica) a los fines de correlacionar cronolgicamente los hechos de naturaleza mdica relacionados con el paciente. Desde que la actividad del mdico constituye un proceso eminentemente intelectual, a travs del cual ste emprende un camino diagnstico o teraputico en razn de los antecedentes relevados, constituye una exigencia fundamental la cronologa de cada uno de los asientos registrados en la historia clnica, puesto que el orden temporal de cada una de las anotaciones permite evaluar integralmente la evolucin de un paciente, as como los actos desarrollados por los profesionales o auxiliares de la salud segn las circunstancias del momento. d) Foliado; La Historia Clnica debe ser correctamente foliada. Para un seguimiento ordenado de cada uno de los sucesos que componen la historia mdica del paciente, y a los efectos de demostrar que los actos mdicos volcados en la Historia Clnica son todos aquellos con relevancia mdica y que coinciden con el obrar mdico respecto del paciente en cuestin y que no hubo ninguna irregularidad: prdida parcial, adulteracin, etc. , sta deber ser foliada hoja por hoja En este orden de ideas, la foliatura de sus hojas conlleva necesariamente a satisfacer y complementar este requisito, asegurando la continuidad progresiva de cada una de las incorporaciones que se efecten en la historia clnica. e) Completo; La norma estatuye que el documento debe ostentar el carcter de completitud. El contenido de la Historia Clnica debe reunir la caracterstica de autosuficiencia; es decir, debe satisfacer el requerimiento de ndole mdico que exige poder seguir la historia (el proceso) del estado de enfermedad del paciente, desde el principio hasta el fin (alta o fallecimiento). En ella debe constar todo lo que hace a la actuacin del mdico en relacin con la persona (todos los datos personales del paciente) y a las prcticas mdicas y al tiempo (describir de manera secuencial, circunstanciada y precisa, da y hora de todo estudio, examen, etc.,
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efectuado al enfermo). Se requiere, en definitiva, que se confeccione una Historia Clnica Completa. f) Firma; Al referirse que debe constar en la Historia Clnica toda actuacin realizada por profesionales y auxiliares de la salud, esta manifestando que cada asiento, registro, anotacin, etc., debe ser suscripto de puo y letra por el agente sanitario que lo redact, a los fines de identificar al profesional sanitario que ejecut el acto mdico-sanitario (principio de responsabilidad). 2) Soporte de la Historia Clnica; al tratar en el Art 13 como debe confeccionarse la Historia Clnica, si bien siempre se admiti la forma manuscrita, vuelve a asentar otro principio ya que se refiere en forma especifica a que la historia clnica puede ser confeccionada en soporte magntico siempre y cuando se aseguren la preservacin de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificacin, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificacin de campos o cualquier otra tcnica idnea para asegurar su integridad (sic) La confeccin de las historias clnicas en soporte magntico es uno de los aspectos mas novedosos de la Ley Si bien comenzaron a implementarse desde hace mucho tiempo atrs, estas presentaban el inconveniente de que no garantizaban la integridad o inalterabilidad de su contenido, ni su autora, que han sido los principales obstculos para su admisibilidad y eficacia probatoria. Posteriormente, la ley 25.506 de firma digital brindo un marco normativo al empleo de la firma digital, permitiendo superar los obstculos de reinscripcin o reutilizacin de los soportes informticos. Dicha ley ha cambiado con el concepto tradicional de documento que se asociaba a la forma escrita, (art. 978 CC)- consagrando el documento digital, y tambin con el concepto de firma manuscrita para extenderla a otros medios de expresin de la voluntad, diferentes de la grafa clsica. Estos conceptos presentan importantes implicancias jurdicas para las historias clnicas informatizadas, puesto que, la historia clnica, como decamos al tratar el punto 1, es sin duda un documento (arts. 975, 978,980,1012 y 1015 Cod.Civil), de
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trascendente valor probatorio. Constituye una herramienta de
informacin
profesional importante, y si a ello le adicionamos la firma digital obtendremos informacin, certidumbre y seguridad para pacientes, profesionales y entidades sanatoriales y hospitalarias. En cuanto a la firma es condicin esencial para la validez de todo acto bajo forma privada (art. 1012), que sirve para informar sobre la identidad del autor de la declaracin, es decir, prueba la autora. El aspecto mas importante es la equiparacin entre la firma olografa y la firma digital. Un documento digital satisface el requerimiento de la escritura. La firma digital garantiza la integridad y la autenticidad del documento. La integridad por cuanto es posible verificar las alteraciones producidas en el contenido del documento luego de que el mismo haya sido emitido, y la autenticidad, fehaciente. En relacin a los efectos, hay una presuncin de autora de la firma digital y quien intenta impugnarla tendr la carga de la prueba. Decamos que las historias clnicas pueden revestir el carcter de instrumento pblico o privado, dependiendo de si son labradas en un establecimiento asistencial publico o privado, siendo sus consecuencias jurdicas diferentes. Sin embargo estas diferencias se diluyen en sus efectos ya que una historia clnica privada con certificacin de firma digital tambin hace plena fe pues goza de la presuncin de judicial. Quiere decir entonces que hay una asimilacin en los efectos entre un instrumento publico y uno privado, ello independientemente de que pueda ser en si mismo un instrumento publico, vg. cuando el documento emane de un sistema automatizado perteneciente a un organismo publico, siempre y cuando utilice firma digital. Tambin otorga fecha cierta, lo cual es importante pues asegura el orden cronolgico de los datos all asentados. Respecto de la registracin de la hora, esta resulta de vital importancia en la determinacin del momento exacto en que autora e integridad, por lo tanto ambos tiene la misma fuerza probatoria, razn por la cual no es necesario que el actor solicite su reconocimiento permite atribuir el contenido a su verdadero autor en forma
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cierto hecho acaeci (vg. suministro de medicacin, controles posoperatorios, hora de fallecimiento, etc.). Ello facilita la reconstruccin de los hechos y la determinacin de la relacin de causalidad, que es el elemento central para el anlisis de la responsabilidad, tanto de la prestacin del medico como la del ente asistencial Gran importancia adquiere esta versin en auditoria medica, al considerar que los controles, verificaciones y anlisis de las practicas realizadas se podrn auditar en forma precisa, a la hora de reconocer o rechazar las diferentes actuaciones. 3) Define al titular de la misma; En el Art. 14, la ley, nuevamente termina con la controversia a quien pertenece la titularidad de la historia clnica. Si bien exista un punto sobre el cual los debates doctrinarios, e incluso jurisprudenciales, no dejaban margen para dudar, este recaa sobre la propiedad de la historia clnica. A este respecto exista consenso acerca de atribuir la titularidad en cabeza del establecimiento, clnica o mdico particular, reconociendo en el paciente la propiedad sobre los datos que en ella figuraban, al dejar establecido taxativamente que El paciente es el titular de la historia clnica. Adems le da tal potestad al paciente que establece que A su simple requerimiento debe suministrrsele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institucin asistencial. La entrega se realizar dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia, hacindose extensiva esta situacin a lo que se establece en el Art 19, quienes estn legitimizados a solicitarla y que de no cumplirse tal solicitud podr requerir la intervencin judicial como queda establecido en el Art 20 al plantar el derecho de habeas data 4) Los asientos obligatorios mnimos que deber contener la historia clnica; La normativa en su Art 15 se refiere a los datos que se deben asentar en la Historia Clnica. Se puede inferir que si bien es un articulo que mas all que se deja supeditado a la la reglamentacin cuales sern los contenidos que contendr la historia clnica, hace referencia a requisitos mnimos y esenciales que hacen a la validez del documento y cuya ausencia tornan al documento nulo (administrativa o civil). En forma taxativa se seala que se asentaran indefectiblemente; a) La fecha de inicio de su confeccin;
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b) Datos identificatorios del paciente y su ncleo familiar; c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad; d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes; e) Antecedentes genticos, fisiolgicos y patolgicos si los hubiere; f) Todo acto mdico realizado o indicado, sea que se trate de prescripcin y suministro de medicamentos, realizacin de tratamientos, prcticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervencin de especialistas, diagnstico, pronstico, procedimiento, evolucin y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas mdicas. Tambin establece la necesidad de utilizar nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organizacin Mundial de la Salud, lo cual contribuir con una mejor comprensin de su contenido, dada la utilizacin por parte de los profesionales de abreviaturas u otras siglas que luego no pueden ser descifradas, agregando Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artculo, debern ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organizacin Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicacin establecer y actualizar por va reglamentaria. Es de vital importancia destacar que segn el inc. d) del art. 15 de la ley, los registros de los actos llevados a cabo por los profesionales y auxiliares deben ser claros y precisos, en tanto debe tenerse presente que la historia clnica debe ser llevada de manera tal que cualquier profesional interviniente en la atencin del paciente pueda comprender cada uno de los actos llevados a cabo previamente. 5) Seala las caractersticas que debe tener la historia clnica; se desprende de las lectura de los Arts 16 y 17 cuales son las caractersticas que se deben observar en el armado de toda historia clnica y cuales son los cuidados a contemplar al momento de su archivo, en donde se debe asegurar la inviolabilidad de la misma, asegurar un tiempo de resguardo y a quien se debe brindar informacin segn se expresa en los Arts 18 y 19
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Se considera que el contenido de la historia clnica es complejo de all que se indica en el art. 16, que esta debe ser Integra, en el sentido de que la misma no slo se encuentra conformada por los respectivos asientos, sino que se complementa con otros documentos sanitarios, como los consentimientos informados (debemos presumir que slo cuando la ley exige su instrumentacin por escrito), las hojas de indicaciones mdicas, las planillas de enfermera, los protocolos quirrgicos, las prescripciones dietarias, as como los estudios y practicas (realizados, rechazados o abandonados, segn el caso), todos ellos con el sumario respectivo sobre la agregacin o desglose de los mismos a la historia clnica, autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante Complementando la idea de integralidad de la Historia clnica, en su art. 17 la ley hace suyas las ideas de la mayora de la doctrina especializada en la materia, consagrando a la Unicidad de la historia clnica, al exigir la confeccin de un nico documento por establecimiento de salud, construyendo los cimientos previos y necesarios para la implementacin en un futuro de la historia clnica nica por cada paciente a nivel nacional. Se puede interpretar esta posibilidad ya que da como soporte de la misma, de que sta sea confeccionada en soporte magntico o electrnico, siempre que se asegure su integridad, autenticidad, inalterabilidad y recuperabilidad de los datos. En referencia a los cuidados que se debe tener al momento del archivo de la Historia clnica el Art 18 habla de la Inviolabilidad. La norma estatuye que La historia clnica es inviolable. La Historia Clnica debe guardar fidelidad con los datos mdicos personales asentados histricamente por el profesional de la salud. El sistema de registro y guarda debe asegurar que la misma no sea adulterada o violada. A esos fines este artculo regula otro hecho fundamental, que se refiere a los Depositarios en tal sentido establece Los establecimientos asistenciales pblicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carcter de depositarios de aqulla, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la informacin contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones
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que en materia contractual se establecen en el Libro II, Seccin III, del Ttulo XV del Cdigo Civil, Del depsito, y normas concordantes. Adems establece un Plazo de conservacin. El segundo prrafo del Art. 18 refiere al tiempo de conservacin La obligacin impuesta en el prrafo precedente debe regir durante el plazo mnimo de DIEZ (10) aos de prescripcin liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la ltima actuacin registrada en la historia clnica y vencido el mismo, el depositario dispondr de la misma en el modo y forma que determine la reglamentacin. 6) Legitimacin La Ley otorga legitimacin para solicitar la historia clnica a: a) el paciente y su representante legal; b) el cnyuge o la persona que conviva con el paciente en unin de hecho, sea o no de distinto sexo segn acreditacin que determine la reglamentacin y los herederos forzosos, en su caso, con la autorizacin del paciente, salvo que ste se encuentre imposibilitado de darla; c) los mdicos y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorizacin del paciente o de su representante legal. A los efectos de la entrega de la historia clnica, el depositario debe disponer de un ejemplar del expediente mdico con carcter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantas que las debidas al original. Asimismo, la Ley establece que, cuando corresponda, se podrn entregar copias certificadas por la autoridad sanitaria respectiva del expediente mdico, dejando constancia de la persona que efecta la diligencia, consignando sus datos, motivos y dems consideraciones que resulten menester. En la ley se establece que frente a la negativa, demora o silencio del responsable de la guarda de la historia clnica, el legitimado para su solicitud en los trminos del prrafo anterior cuenta con el ejercicio de la accin directa de habeas data. En jurisdiccin nacional, el ejercicio de dicha accin est exento de gastos de justicia. Incumplimientos. Finalmente, la Ley califica a los incumplimientos a las obligaciones emergentes de la misma como faltas graves a luz del rgimen sancionatorio establecido por la Ley 17.132 (Rgimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontologa y Actividades
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Auxiliares de las mismas) y las normas locales que rigen el ejercicio de la medicina, en Formosa rige la ley N 296 que regula la practica de la medicina y ello, claro est, sin perjuicio de las acciones de responsabilidad civil o penal que puedan corresponder. Esta norma est ubicada al final del Captulo IV de la Ley, referido especficamente a la historia clnica, aunque su enunciado se refiere como ha quedado dicho- a los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley. Para disipar dudas respecto de su aplicacin al resto de las cuestiones tratadas por la Ley que se hallan fuera del captulo mencionado, esta norma debi estar ubicada dentro de un captulo aparte o en las disposiciones generales.
VIGENCIA Y REGLAMENTACIN. Como se mencion al principio, la nueva norma entrar en vigencia a partir de los noventa (90) das de su publicacin y, en el mismo plazo, el Poder Ejecutivo deber reglamentarla. En este aspecto, la Ley, a lo largo de su articulado, establece
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expresamente algunas cuestiones que debern ser objeto de reglamentacin (sea por el decreto respectivo o por va de reglamentacin ulterior): 1. Los lmites que se fijen a la obligatoriedad general del otorgamiento del consentimiento informado. 2. La determinacin de los procedimientos que implican riesgos a efectos de la exigencia del consentimiento informado extendido por escrito. 3. Las excepciones al consentimiento informado. 4. La determinacin de la documentacin respaldatoria de la historia clnica que deber conservarse y la designacin de los responsables de su guarda. 5. La determinacin de otros asientos obligatorios en la historia clnica. 6. El establecimiento y actualizacin de nomenclaturas y modelos adoptados por la Organizacin Mundial de la Salud para ciertos asientos de la historia clnica. 7. La disposicin de la historia clnica una vez vencido el plazo de guarda. 8. La determinacin de los extremos necesarios para acreditar la unin de hecho a efectos de la legitimacin para solicitar la historia clnica. LA LEY 26529 SE HALLA VIGENTE? La ley entro en vigencia el 21 de febrero de 2010, fecha en que debi ser reglamentada, pero a la fecha de realizarse este escrito no lo fue. Entonces se halla vigente? - Se la puede aplicar en lo que respecta a las obligaciones que se deberan respetar en lo referente a Historia Clnica? Se debe tener en cuenta, de acuerdo a lo que analizan los eruditos en las leyes lo siguiente; DE LEYES Y REGLAMENTACIONES El Art. 99 de la Constitucin Nacional faculta al Poder Ejecutivo a reglamentar las leyes. Esta facultad puede o no ser ejercida. Desde el punto de vista de la reglamentacin, existen tres tipos bsicos de leyes: 1. Las que no la necesitan, por ejemplo: los Cdigos Penal, Civil o Comercial.
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2.
Las que pueden serlo, pero si no lo son igual tienen vigencia (aunque remitan
parcialmente a una reglamentacin que nunca se dicte). En este grupo esta casi todo el articulado de la ley de derechos del paciente. 3. Las que deben serlo como requisito indispensable de aplicacin, como la que dispone la creacin de un organismo dejando al poder ejecutivo la asignacin de partidas y su incorporacin a la administracin central: si el presidente no dicta el decreto y le asigna fondos no hay forma de que adquiera vigencia real. Estos son los tipos puros, dentro de una sola ley pueden coexistir partes de los tres tipos (as pasa en la ley 26.529). Adems la reglamentacin puede ser muy til, para subsanar omisiones e incoherencias siempre que no se contradiga en forma evidente el texto legal. QUE ES LO NO VIGENTE EN LA LEY POR FALTA DE REGLAMENTACION? Los temas del "tipo 3" son: Para la historia clnica en general: las "nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organizacin Mundial de la Salud" y la forma de disponer de la misma pasados los 10 aos de la ultima actuacin registrada. Para la historia clnica informatizada: la documentacin respaldatoria que deber conservarse y los responsables que tendrn a su cargo la guarda de la misma. Todo lo dems esta vigente.
Y LA AUDITORIA MEDICA? En un trabajo anterior en base a los fines perseguidos por la Auditoria Medica, a fin de poder conocer cuales podran ser las funciones que debe desempear un
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auditor medico se debe considerar como marco de referencia lo que se establece en la definicin de la misma y que fuera concebida en la UBA AUDITORA MDICA es la especialidad mdica dedicada al anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la atencin mdica, mediante la evaluacin de estructuras, procesos y resultados, considerando contextos y entornos en que se desarrolla y centrada en los principios bioticos; orientada a mejorar la calidad asistencial, el rendimiento de la actuacin del equipo de salud y a favorecer la mejor calidad de vida de las personas; constituyndose en la base esencial de la educacin y capacitacin continua. Pero desde la sancin de la presente ley, si se observa con cuidado lo que se establece en el art 19. al referirse a la Legitimacin de la misma, y que ya fuera analizado en el punto 6 al tratar CONOCIENDO CADA ARTCULO EN PARTICULAR, no se hace referencia a que los Auditores Mdicos estn legitimizados a tener acceso a la misma. Solo se podra acceder si el paciente autoriza como se hace constar en el punto c) Los mdicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorizacin del paciente o de su representante legal.Podemos decir que la Auditoria medica si no se cumple con lo que se estabelece en el punto c) del Art 19, ha pasado a ser una actividad ilcita ya que el legislador olvido incluir a los financiadores entre los habilitados a examinar la historia clnica? La reglamentacin debera aclarar que los profesionales mdicos auditores de las obras sociales o empresas de medicina prepaga que abonen los gastos mdicos del paciente se encuentran comprendidos en art. 19 inciso c.
CONCLUSIN Como mencionbamos la presente ley vino a llenar un vaco legal que contempla la mayora de los tems que se discutan cuando se trataba del tema en el mbito que
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correspondiera, ya sea cientfico, administrativo o legal. A partir de esta se dio definicin legal a puntos controvertidos, que si bien se pueden considerar incompletos, dejo la posibilidad de complementarse a travs de la reglamentacin que pudiera establecer el poder ejecutivo La ley de historia clnica definitivamente es un avance en la legitimacin de todo lo que se pone en juego en la relacin mdico-paciente: no solo se nutre ampliamente de los principios de la biotica, sino que adems describe en forma clara los datos y documentos que la componen, lo que aumenta su valor en el plano mdico-legal. Se puede considerar que se trata de una ley que ha recogido gran parte de las tendencias doctrinarias y jurisprudenciales de la ultima dcada del siglo pasado que se venan elaborando Si bien es cierto que aun queda un largo camino por recorrer en miras a la unificacin de criterios vinculados a los diversos institutos del derecho de la salud, La inclusin de preceptos generales referidos a la historia clnica, en una norma de aplicacin efectiva para todo el pas, no hace ms que evidenciar que el derecho de la salud debe ser comprendido como una rama autnoma del saber jurdico, con sus propias instituciones y prioridades
Bibliografa Auditora Mdica Garanta De Calidad En La Atencin Mdica: Aranguren Rezznico
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Auditora De La Atencin Mdica. G. DambrosiAuditora Mdica. PaizAuditora En Salud. Para Una Gestin Eficiente Manual De Auditora Tcnica De La Atencin Mdica. V.A. Aracama Zorraquin Apuntes Curso Auditoria Medica Uba - - Chaco 2009 SALUD PUBLICA Ley 26.529 - Derechos del Paciente en su Relacin con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Sancionada: Octubre 21 de 2009 Promulgada de Hecho: Noviembre 19 de 2009 Publicacin del Distrito III del Colegio de Mdicos de la Provincia de Buenos Aires www.colmed3.com.ar La ley 26529 no se reglamenta. http://managementensalud.blogspot.com Martn Carreras; La Historia Clnica en la Ley Argentina,http://www.mancia.org Alfaroabogados; ley de derechos del paciente, historia clnica y consentimiento informado - Copyright 2009 http://www.alfarolaw.com Oscar Ernesto Garay Apostillas acerca de la ley 26.529 de Derechos del Paciente en su Relacin Con los Profesionales e Instituciones de la Salud Derecho Mdico Biotica www.unesco.org.uy
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Trabajo Practico; La historia clinica en la ley 26529 Salazar, Ral Guillermo - Formosa Marzo 2011 Su relacion con auditoria

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