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INTOXICACION POR FARMACOS SEDANTES HIPNOTICOS

muerte del paciente. Inducen una depresin menor del SNC, con poco efecto sobre otros rganos. Pocos pacientes peditricos llegan al coma y la depresin respiratoria es muy rara. Tratamiento: Basicamente es de sostn. Generalmente no se requiere ventilacin mecnica ni drogas vasopresoras. La hemodilisis o hemoperfusin no se indica practicamente nunca. Existe un antdoto, el flumazenil (Lanexate) cuya dosis intravenosa es de 0,3 mg hasta un mximo de 1mg. Actua en forma competitiva, desplazando a las benzodiazepinas de los receptores. ANTICOLINERGICOS Existe una gran cantidad de sustancias con efecto anticolinrgico. El mayor grupo de drogas incluye: Antidepresivos tricclicos Fenotiaznicos Butirofenonas Antihistamnicos Alcaloides de la belladona - Extractos de una gran variedad de plantas (Chamico, por ejemplo) Hallazgos clnicos:

BARBITURICOS Una dosis 10 veces mayor que la teraputica llevar a una intoxicacin grave. Esta intoxicacin afecta especialmente al sistema nervioso central y al cardiovascular. Hallazgos clnicos:

- Existe compromiso de conciencia hasta el coma profundo y compromiso respiratorio que puede llegar a la apnea. La hipotermia es comn y puede agravar el coma. Hay compromiso hemodinmico, con hipotensin e hipoperfusin tisular debido a compromiso medular y a toxicidad vascular y miocrdica. Ocasionalmente ocurre insuficiencia renal secundaria a la hipoperfusin. Se han descrito lesiones cutneas de aspecto buloso en intoxicaciones graves. Tratamiento: Es solamente de soporte, destinado a preservar las funciones vitales y eliminar la droga. El paciente con compromiso de conciencia importante debe ser intubado y asistido en su ventilacin. Posteriormente se ventilar mecanicamente mientras dure la depresin. Se apoyar el sistema cardiovacular con drogas vaso y cardioactivas. Si el paciente ha ingerido recientemente la droga, se inducir emesis o se practicar lavado gstrico. Adems, debe usarse carbn activado en dosis repetidas, cada 6 u 8 horas por SNG para crear una gradiente entre circulacin enteral y lumen intestinal. El carbn activado debe acompaarse de administracin de lactulosa. Se forzar la diuresis y se alcalinizar la orina cuando la ingestin haya sido de barbital o fenobarbital. Para forzar la diuresis en nios, se usar aportes de volumen de 1 y 1/2 a 2 veces los requerimientos o lo que sea necesario para obtener una excelente diuresis. Si no logra hacerse orinar al nio debe indicarse dopamina o incluso un diurtico si existe una volemia adecuada y una presin arterial estable. Adems debe alcalinizarse la orina con bicarbonato de sodio, en dosis de 2 a 4 mEq/ kg /da hasta obtener un pH urinario superior a 7. Si con estas medidas no existe recuperacin, se debe derivar el paciente para practicar hemodilisis o hemoperfusin para eliminar la droga. BENZODIAZEPINAS Raramente producen toxicidad importante y casi nunca se observa que una sobredosis provoque la

Ansiedad, desorientacin, alucinaciones, delirios, hiperquinesia, movimientos coreoatetsicos, disartria, convulsiones. Puede llegarse al coma, insuficiencia cardiorrespiratoria y eventualmente la muerte. Examen fsico:

Midriasis, taquicardia, vasodilatacin, retencin urinaria, fiebre, sequedad de la piel y mucosas, secreciones bronquiales adherentes y constipacin importante. Tratamiento. En ste tipo de intoxicaciones debe mantenerse la terapia bsica del "ABC de la reanimacin" y seguir con medidas para evitar la absorcin (vaciar el estmago), favorecer la adsorcin (carbn activado) y favorecer la eliminacin. En el caso de las fenotiazinas puede usarse un antdoto en el caso de que los signos extrapiramidales sean intensos y dolorosos. Debe usarse en estos casos benzatropina (Congetin) por va endovenosa, a dosis de 1 a 2 mg IV lento. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS La intoxicacin por Antidepresivos Tricclicos (ATC) es extraordinariamente grave en nios. A pesar de ser poco frecuente es una intoxicacin que causa mortalidad debido a que su problema mayor es la aparicin de transtornos del ritmo cardaco. Tericamente, los ATC actan

inhibiendo la recuperacin de epinefrina y serotonina por lo que se produce un aumento de estas aminas neurotransmisoras, aumentando as la transmisin nerviosa. Los ATC se metabolizan principalmente en el hgado y tienen un gran coeficiente de distribucin (20 a 40 l/kg).Generalmente la dosis se correlaciona con la toxicidad, como por ejemplo es el caso de la imipramina, en que la dosis terapetica es de 1 a 3 mg /k producindose intoxicaciones moderadas a severas con dosis de 10 a 20 mg/k. Las dosis del orden de 30 a 40 mg/k son fatales. Hallazgos Clnicos:

usar propranolol o labetolol endovenoso, precavindose de la hipotensin. Eventual uso de marcapaso. 5. Disminucin de absorcin: lavado gstrico y luego adsorber con carbn activado: 1 a 3 gr por kilo, en forma repetida por SNG, cada 4 horas, por 24 o 48 hrs., asociado a catrticos o a lactulosa. La diuresis forzada no sirve, ya que slo el 5 % de la droga se elimina por el rin; tampoco son tiles la hemodilisis o la peritoneodilis. 6. En casos graves podra usarse la hemoperfusin pero no ha sido suficientemente estudiada. 7. El tratamiento con fisostigmina es controvertido en nios. Es preferible el diazepam para tratar las convulsiones, segn esquema habitual. Tampoco deben usarse las fenotiazinas ya que potencian el efecto txico de los ATC al agravar el efecto anticolinrgico. 8. Mantener la monitorizacin cardiovascular durante 2 - 4 dias, en la Unidad de Cuidados Intensivos o Cuidados Intermedios. Pronstico.

Neurolgicos: coma, alucinaciones, coreoatetosis, mioclonas, convulsiones y depresin respiratoria. Cardiovasculares: hipotensin postural, taquicardia, fibrilacin auricular, trastornos del ECG: cambios del ST, prolongacin del P-R bloqueo A-V, extrasistola ventricular y taquicardia ventricular, insuficiencia cardaca congestiva. Las complicaciones aparecen durante las primeras 24 horas. Tratamiento: Apoyo de sistemas vitales: 1. Recordar siempre el ABC de la reanimacin. Mantener va area permeable y funcin ventilatoria, intubacin traqueal si es necesaria e hiperventilacin para producir alcalosis. La hiperventilacin con produccin de alcalosis ha demostrado ser el mecanismo MAS EFECTIVO para tratar los transtornos cardacos. 2. Soluciones salinas intravenosas para el manejo de la hipotensin: 20 cc /k, dosis que puede ser repetida, o bien, usar expansores del plasma en las mismas dosis. Si no existe respuesta, usar de preferencia alfa-agonistas, como noradrenalina o dopamina en dosis altas para obtener efectos alfa. 3. Alcalinizar con bicarbonato de sodio: 2-4mEq/kg EV en bolo o en forma continua para mantener pH sanguneo en cifras de 7.4-7.5. 4. Trastornos de conduccin: para todos los transtornos del ritmo lo primordial es mantener la alcalosis del paciente ( pH 7.4 a 7.5) y evitar la hipoxia y la hipercarbia. Por lo tanto est indicado intubar y ventilar precozmente al paciente. Las arritmias ventriculares se pueden tratar con lidocana y en caso de que no haya respuesta, con fenitona. En el caso de presentarse bradicardia, no usar atropina (no hay respuesta). En este caso, debe usarse noradrenalina o isuprel. En el caso de que se presente una taquicardia supraventricular, hay que descartar: fiebre, agitacin, otras drogas o hipoxia. Se debe aportar volumen en forma sealada y si no hay respuesta a esto, se debe

Los pacientes pueden fallecer inclusive despus de 72 hrs de la ingestin. TRANQUILIZANTES MAYORES

Las fenotiazinas, ioxantenos y butirofenonas son llamados tranquilizantes mayores y se usan para el manejo de pacientes psicticos. La intoxicacin por tranquilizantes mayores provoca compromiso del SNC y del sistema cardiovascular, pero sta es habitualmente menor que con antidepresivos tricclicos. Hallazgos clnicos:

Neurolgicos extrapiramidales: Crisis oculogiras, tortcolis, opisttono, espasmos de musculatura abdominal, acatisia, temblor de reposo, movimientos involuntarios de labios boca y cara, coreoatetosis de tronco y extremidades, pseudo Parkinson. Cardiovasculares: hipotensin ortosttica. Los trastornos de conduccin son muy raros en esta intoxicacin.

Tratamiento:

y y

y y

Apoyo de sistemas bsicos. ABC de la reanimacin. Favorecer la disminucin de la absorcin (emesis, lavado gstrico, carbn activado que puede ser administrado en forma continua, catrticos). Las fenotiazinas son radioopacas y una Rx. simple de abdomen puede ayudar a detectarlas en el tracto intestinal. No son tiles ni la dilisis peritoneal ni la hemodilisis. Tampoco es til forzar diuresis ya que el 70% de las fenotiazinas se metabolizan en hgado y son excretadas por la bilis. Por ello, es mucho mas importante el uso continuo de carbn activado. Compromiso hemodinmico: Solucin de NaCl al 9 %o: 20 cc/kg que puede repetirse. Tambin pueden usarse expandidores de volumen. Vasopresores: Dopamina o Noradrenalina si no hay respuesta a un buen aporte de volumen. Compromiso neurolgico: la fisostigmina es la droga de eleccin para tratar los efectos txicos derivados del efecto anticolinrgico. Sin embargo debe ser usada con mucha precaucin y no debe usarse de rutina; su uso debe ser reservado para pacientes hemodinmicamente muy inestables o con taquicardia supraventricular que no responde a las medidas habituales.

Los ms conocidos son la atropina y la escopolamina. Estn presentes en medicamentos tranquilizantes, antidiarreicos y colirios. En Chile tambin estn presentes en una planta, el Chamico. Su sobredosis produce compromiso neurolgico con compromiso de conciencia, alucinaciones y delirio. Puede ocurrir coma y muerte en el caso de nios pequeos o en sujetos que han recibido dosis extremadamente altas. Los efectos perifricos son: midriasis, taquicardia, sequedad de piel y mucosas, disminucin de la motilidad intestinal. Tratamiento. El punto principal es el ABC de la reanimacin, seguido por el ABC del tratamiento toxicolgico. Se debe evitar la absorcin, usando ipeca si el paciente est conciente o bien, practicar un lavado gstrico con va area protegida si est inconciente. Luego debe iniciarse carbn activado por SNG y luego darlo en forma continua, cada 4 o cada 6 horas, seguido de lactulosa. La fisostigmina debe usarse en casos graves y a dosis de 1-2 mg EV. Puede repetirse cada 1- 2 hrs. con precauciones para no provocar intoxicacin colinrgica. Carbamacepina Es un potente antiepilptico utilizado tambin en el tratamiento de otros procesos como la neuralgia del trigmino y desrdenes afectivos, que constituye en Estados Unidos el 30% del total de intoxicaciones por anticomiciales. Clnica En la intoxicaciones ms severas pueden producirse sntomas graves neurolgicos y hemodinmicos con secuelas permanentes o mortalidad. La clnica de la intoxicacin leve-moderada es fundamentalmente neurolgica, siendo el sntoma ms frecuente y caracterstico el nistagmus. Los pacientes pueden tener otras manifestaciones clnicas

ANTIHISTAMINICOS

La intoxicacin por antihistamnicos es similar a la de los tranquilizantes mayores. Pero sus efectos son mucho mas atenuados. Existe compromiso neurolgico con alucinaciones, ataxia, incoordinacin, movimientos coreoatetsicos, convulsiones, bochornos y fiebre. En casos muy graves y extremadamente raros puede existir coma, colapso cardiorespiratorio y muerte. Tratamiento. Se insiste en el soporte general de sistemas bsicos (respiratorio y cardiovascular). Poner en prctica el ABC de la reanimacin. Insistir en el vaciamiento gstrico y en el uso contnuo de carbn activado adems de lactulosa o magnesio. En caso de convulsiones, usar benzodiazepinas o barbitricos. ALCALOIDES DE LA BELLADONA

como ataxia, disminucin de conciencia y coma. Puede aparecer taquicardia sinusal pero las arritmias cardacas son excepcionales. Las intoxicaciones ms graves tienen riesgo de depresin respiratoria, coma y convulsiones (que algunos autores asocian a peor pronostico). A nivel hemodinmico, pueden presentar arritmias ventriculares, bradicardia con ritmo nodal hipotensin arterial. El cuadro clnico puede durar 2-3 das, por factores como la disminucin del peristaltismo intestinal que produce absorcin continuada y la produccin endgena de metabolitos txicos. Pruebas complementarias Niveles de carbamacepina: Su correlacin con la gravedad de la intoxicacin es menor que en los adultos. Los nios tienden a manifestar toxicidad con concentraciones plasmticas menores, debido posiblemente a que producen ms metabolitos txicos (no detectados por los test plasmticos) que los pacientes adultos. Niveles plasmticos mayores de 2735 mcg/ml se consideran con riesgo de toxicidad grave, aunque las decisiones de manejo se deben tomar en funcin de la clnica. Tratamiento Estabilizacin del paciente con especial atencin al manejo de la va area Se ha de administrar carbn activado en las primeras 6 horas postingesta. Las dosis mltiples de carbn activado estn indicadas en las intoxicaciones graves, siempre con proteccin de la va area. Las convulsiones generalmente responden a benzodiacepinas, pero si no se consigue su control o el paciente presenta un estatus convulsivo puede ser necesaria la infusin continua de midazolam o pentobarbital. La fenitona no est indicada por no ser eficaz en estos pacientes.

La carbamacepina presenta una alta tasa de fijacin a protenas plmaticas, pero a concentraciones muy elevadas, sta disminuye, siendo mayor la fraccin libre que es susceptible de ser dializada. La hemodilisis est indicada en pacientes con inestabilidad hemodinmica o estatus epilptico complicados con hipomotilidad intestinal que no responden a tratamiento convencional. Fenitona Clnica La clnica de la intoxicacin por fenitona aunque rara vez es grave, es prolongada. Inicialmente afecta a la funcin cerebelosa y vestibular, y si aumenta la concentracin a la funcin cerebral. Con niveles entre 20 y 40 microgr/ml la intoxicacin es leve, pudiendo observarse mareos, visin borrosa, diplopia y nuseas; tambin se puede producir ataxia, temblor, letargia, vmitos, dificultad para hablar, con nistagmo y pupilas normales o dilatadas. Con niveles ms altos el nio estar confuso con alucinaciones progresando a depresin del sistema nervioso central, coma y depresin respiratoria. Las arritmias cardacas son raras y slo se producen en pacientes con una cardiopata de base. Pruebas complementarias Niveles de fenitona: se correlacionan con la gravedad de la intoxicacin. Tratamiento El tratamiento se sustenta fundamentalmente en el mantener de las funciones vitales y tratar de las complicaciones si aparecen (convulsiones con benzodiacepinas).

Se ha de administrar carbn activado en las primeras 6 horas postingesta. Hay datos experimentales aislados, en series pequeas de nios intoxicados, que muestran la eficacia de la administracin de mltiples dosis de carbn activado en disminuir los niveles de fenitona. Esta no ha sido evaluada en ensayos clnicos controlados ni ha demostrado disminucin de la morbimortalidad de las intoxicaciones. Los expertos no recomiendan el tratamiento con mltiples dosis de carbn activado en la intoxicacin por fenitona