IV.

EEG NORMAL

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La actividad elctrica, generada por el cerebro en condiciones normales, vara dependiendo de diversos factores internos (edad, sexo, vigilia-sueo, estado psicoafectivo, factores metablicos) y externos (ambientales, toma de frmacos, procedimientos de activacin hiperventilacin, estimulacin luminosa), que actan sobre una determinada base gentica. Por estos motivos, es difcil definir el EEG normal, en base a la presencia de los mltiples patrones elctricos que pueden observarse en personas sin enfermedad. La actividad EEG estadsticamente rara o inusual, no debe ser considerada necesariamente patolgica. Un EEG normal puede ser definido mejor, como aquel trazado que carece de patrones electrogrficos, cuya presencia se asocia con alteraciones clnicas. Por otra parte, siempre debe tenerse presente que un EEG normal no implica ausencia de patologa cerebral, porque no todas las alteraciones neurolgicas estructurales o funcionales originan anomalas en el EEG. El EEG puede ser normal en lesiones cerebrales de pequeo tamao, de evolucin crnica o de situacin profunda; en otras ocasiones, las enfermedades producen anomalas electrogrficas intermitentes o infrecuentes que pueden no aparecer durante un registro rutinario. Los ejemplos pueden ser mltiples: pequeos infartos lacunares o infartos isqumicos crnicos de mayor tamao (de localizacin ms o menos profunda), enfermedades degenerativas o focos epilpticos pueden ser detectados clnicamente y no reflejarse en el EEG.

EL EEG NORMAL EN EL ADULTO (20-60 AOS)

En este grupo de edad se observan determinados patrones EEG normales que se modifican poco con el tiempo no existen los numerosos cambios que ocurren en la infancia. Los lmites entre EEG normal y patolgico son mucho ms ntidos en el adulto, pudindose establecer determinadas correlaciones electroclnicas de forma ms fiable que en otras edades. EEG normal durante la vigilia Cuando se registra en un adulto normal en situacin de reposo, aunque alerta, es posible observar una variedad de ondas y ritmos que tienen unas caractersticas peculiares e identificatorias. Ritmo alfa El ritmo alfa no es sinnimo de actividad o frecuencia alfa. La actividad alfa hace referencia a una actividad electrogrfica de 8-13 Hz. El ritmo alfa es una actividad de 8-13 Hz de frecuencia, que ocurre durante la vigilia, localizado en regiones posteriores, presente con ojos cerrados y relajado pero que se atena o bloquea al abrir los ojos y con la actividad mental [12]. La morfologa del ritmo alfa es caracterstica: est compuesto por ondas regulares, monomorfas, similares unas a otras, tienen un aspecto fusiforme o sinusoidal (Fig. 7-1),

127

IV. EEG NORMAL

7. CARACTERSTICAS DEL EEG NORMAL

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aunque en algunos individuos (fundamentalmente escolares y adolescentes) pueden adoptar una forma ms aguda, sin significado patolgico. La incorporacin de ritmos beta puede ser causa de que el ritmo alfa adopte una configuracin ms aguda; en algunos casos la administracin de psicofrmacos puede ser la causa. Su repeticin a lo largo del trazado las diferencia de otras ondas agudas patolgicas. La frecuencia del ritmo alfa es de > 8 y 13 Hz en el adulto normal y permanece muy constante, variando 1 Hz durante aos (la frecuencia media del ritmo alfa en un adulto normal se ha establecido en 10,2 0,9 Hz). En la infancia se observa un incremento progresivo de la frecuencia del ritmo bsico de las regiones posteriores 4 Hz a los 4 meses de vida, unos 6 Hz a los 12 meses, 8 Hz a los 3 aos, 10 Hz a los 10 aos (Fig. 7-2). A partir de los 3 aos de vida se alcanza el rango de frecuencias alfa y est plenamente justificado el trmino ritmo alfa; esta progresiva aceleracin del ritmo posterior finaliza a los 10 aos de edad. La frecuencia del ritmo alfa es menor durante la somnolencia y tiende a declinar en la senectud. Una frecuencia del ritmo alfa < 8 Hz o diferencias interhemisfricas > 1 Hz siempre son patolgicas. Para algunos autores descensos > 1 Hz en el mismo individuo, pero en diferentes trazados, deben ser considerados patolgicos, aunque la frecuencia absoluta del ritmo sea > 8 Hz. La amplitud es variable, de 20-60 V (50 V por trmino medio). Se aceptan como normales amplitudes de 100-200 V esto es un fenmeno normal y suele verse en nios ms que en adultos, as como trazados con ritmo alfa de bajo voltaje no deben considerarse patolgicos. La amplitud decrece con la edad (Fig. 7-2). En la determinacin de la amplitud del ritmo alfa debe considerarse el montaje seleccionado; usualmente un montaje referencial a la oreja ipsilateral es el ms fiable (montajes bipolares parasagitales por ejemplo, P3-O1 y P4-O2 pueden mostrar voltajes pequeos por fenmenos de cancelacin elctrica). En ocasiones se observa una discreta asimetra de amplitud entre los dos hemisferios, siendo los ritmos izquierdos de menor voltaje que los derechos; esto se interpreta como el resultado de la dominancia hemisfrica izquierda. Se considera normal una disminucin del voltaje en un 50% en el hemisferio dominante respecto al no dominante o del 35% de aumento en el dominante. Asimetras > 85% o un ritmo alfa ausente de forma unilateral son signos patolgicos (en general, existen ondas lentas ipsilaterales). Respecto a la distribucin, el ritmo alfa aparece fundamentalmente en las regiones posteriores (occipitales) de ambos hemisferios, de forma simtrica. No obstante, con frecuencia existe una reflexin importante hacia las regiones parietales y la porcin posterior de los lbulos temporales. Incluso hay sujetos que muestran un alfa ms prominente en las regiones parietales que en las occipitales; una posible explicacin es que los generadores corticales del ritmo alfa son mltiples en las regiones occipitales y puede haber fenmenos de cancelacin elctrica. Ocasionalmente puede extenderse a vrtex, regiones centrales (diferenciar del ritmo mu) y regin temporal media, incluso a reas frontales superiores (F3, F4). Una actividad de origen cerebral en rango de frecuencias alfa predominante en regiones frontales es patolgica o bien constituye un artefacto por movimientos oculares. La ausencia unilateral del ritmo alfa es siempre anormal; implica patologa estructural o funcional de las vas tlamo-occipitales en el lado afectado. La ausencia bilateral del ritmo alfa no es patolgica, pudiendo encontrarse en un 10% de sujetos sanos; en su lugar existe una actividad irregular de baja amplitud y, en general, de mayor frecuencia que el ritmo alfa. En estos casos siempre debemos excluir que el sujeto se encuentra en las primeras fases del sueo, pues durante la somnolencia desciende la frecuencia del ritmo alfa.

26 aos
1s

70 V

Figura 7-1. Ritmo alfa en regiones posteriores del cerebro, de aspecto fusiforme.

Figura 7-2. Cambios de la frecuencia y amplitud del ritmo alfa con la edad.

Las ondas que componen el ritmo alfa tienen una relacin de fase variable: con frecuencia no estn en fase en diferentes reas. Respecto al tiempo el ritmo alfa aparece de un modo ms o menos simtrico y sincrnico en los dos hemisferios, aunque pueden existir variaciones en 2,5 ms entre ambos. La asimetra persistente del ritmo alfa suele ser patolgica. As, la supresin parcial o completa del alfa suele ocurrir ipsilateral a lesiones estructurales destructivas

129

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130

(agenesia, quistes, tumores, etc.). El incremento unilateral puede verse en los defectos seos craneales (electrodos ms cercanos al crtex). La persistencia del ritmo alfa es muy variable de un sujeto a otro, dependiendo de diversas circunstancias (apertura de ojos, actividad mental, etc.). Se denomina ndice alfa al porcentaje de tiempo en que aparece un ritmo alfa en 100 cm de registro (velocidad del papel 30 mm/s). Respecto a la variabilidad, en trminos generales, la frecuencia del ritmo alfa flucta muy poco durante el trazado, siendo raro ver oscilaciones de ms de 0,5 Hz en el mismo sujeto. A pesar de ello, en un determinado nmero de personas, es posible comprobar que el ritmo alfa que aparece justo despus de cerrar los prpados, es algo ms rpido que el que se observa en otras porciones del registro en reposo. Este fenmeno, que suele durar 1-3 s, es fisiolgico y se denomina compresin del ritmo alfa. En un nmero pequeo de sujetos normales, es posible ver fragmentos de duracin variable, en los que el alfa posterior es sustituido por un ritmo armnico o subarmnico, en general de 4-5 Hz y unos 50 V, adoptando un aspecto puntiagudo. Este fenmeno es tambin fisiolgico, se denomina variante lenta del alfa, tiene una distribucin y una reactividad similar y alterna o se mezcla con el ritmo alfa normal, por lo que no debe ser confundido con un ritmo anormal [12]. Por otra parte, tambin pueden existir ondas de 14-20 Hz en regiones posteriores, que se mezclan con el ritmo alfa normal, de similar reactividad; es la denominada variante rpida del alfa. Puede existir cierto grado de variabilidad en los parmetros del ritmo alfa, en registros de un mismo individuo, probablemente relacionada con determinadas circunstancias fisiolgicas y psicofisiolgicas (por ejemplo, ciclo menstrual aumento de la frecuencia en las fases preovulatoria y premenstrual o tambin una disminucin en las fases postovulatoria y menstrual, temperatura corporal aumento de frecuencia con el incremento de la temperatura, etc.). No obstante, los cambios significativos en un mismo individuo en registros secuenciales deben hacer sospechar patologa. No existe una clara relacin entre la cantidad de ritmo alfa y determinados parmetros psicolgicos (personalidad, inteligencia). El ritmo alfa aparece cuando el sujeto est en reposo, relajado, sin realizar actividad mental alguna y con los ojos cerrados. Existe una atenuacin bilateral con la apertura de los prpados (volviendo a aparecer cuando se cierran) y cuando el sujeto realiza una actividad mental (clculos, distraccin por sonidos, atencin visual, etc.), an estando con los ojos cerrados. El grado de reactividad es variable; el ritmo alfa puede ser completamente suprimido o slo atenuado (reduccin del voltaje). En cualquier caso, el ritmo alfa es sustituido por actividad rpida desincronizada de bajo voltaje. La actividad alfa se enlentece durante la somnolencia y tiende a difundir a regiones anteriores, desapareciendo durante el sueo, constituyendo el signo EEG clsico relacionado con la vigilia. No obstante, la somnolencia puede originar una variacin normal del ritmo alfa: aparece al abrir los ojos, como resultado del alertamiento parcial, y desaparece al cerrarlos, tras retornar la somnolencia (ritmo alfa paradjico). La ausencia de reactividad del ritmo alfa con estmulos visuales o con la actividad mental es patolgica. La actividad alfa puede mostrar diferencias interindividuales, en cuanto a su persistencia en el registro, amplitud, etc.; en cierto grado, este hecho tiene una base gentica. El significado fisiolgico del ritmo alfa es desconocido, pero evidentemente debe estar relacionado con la funcin del sistema visual.

31 aos Figura 7-3. Ritmo mu en el canal 2.

70 V 1s

Ritmo mu Se observa en un nmero variable de sujetos normales (10-15%, hasta 50% con tcnicas de anlisis cuantitativo), fundamentalmente adultos, siendo un ritmo con una frecuencia en rango alfa, pero independiente del ritmo alfa por su configuracin, topografa y reactividad. Las ondas que componen el ritmo mu tienen una morfologa de aspecto ms agudo y menos sinusoidal que el ritmo alfa, siendo caracterstica su forma en arcos (ritmo en arceau de la literatura francesa) o de pas de peine (comb o wicket rhythm de los autores ingleses) (Fig. 7-3). El ritmo mu suele aparecer en trenes de unos pocos segundos de duracin. Su frecuencia adopta un rango de 7-12 Hz, usualmente se trata de una actividad de 8-10 Hz (tambin se denomina actividad alfoide). La amplitud oscila entre 20-60 V. Suele ser simtrico en los dos hemisferios, si bien puede ser asimtrico en algn segmento del registro. La asimetra persistente suele ser patolgica y podra implicar una lesin estructural, ipsilateral al lado de menor amplitud. Respecto a la distribucin, el ritmo mu se localiza en regiones centrales o rolndicas, unilateral o bilateral; por ello se ha denominado actividad alfa precentral o rolndica. La persistencia del ritmo mu es inconstante: suele aparecer de manera intermitente a lo largo del registro. Puede aparecer tambin en la somnolencia, aunque es tpico de la vigilia.

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IV. EEG NORMAL

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La reactividad del ritmo mu aparece vinculada a los sistemas sensorial y motor, no existiendo relacin alguna con el sistema visual (no se atena con la apertura de los prpados) ni con la actividad mental. Basta un estmulo sensorial o el movimiento de una extremidad (de forma pasiva o activa) para que el ritmo mu se atene o desaparezca en el hemisferio contralateral. Estas maniobras son indispensables para poder determinar con certeza que un ritmo central situado en la banda de frecuencia alfa es realmente un ritmo mu. En algunos laboratorios de EEG estas medidas se realizan de forma rutinaria. Al igual que el ritmo alfa, las reas cerebrales que generan el ritmo mu (crtex sensitivomotor) lo hacen cuando estn en reposo, pero no cuando se activan. En ocasiones, el ritmo mu se induce al tocar o mover una extremidad en sujetos somnolientos (ritmo mu paradjico). El significado fisiolgico del ritmo mu es desconocido, pero se relaciona con procesos sensitivomotores asociados al movimiento. Ritmo beta El ritmo beta es definido en base a su frecuencia: > 13 Hz, en general, 18-25 Hz. La actividad > 30 Hz tiene escasa amplitud y no suele ser registrada con tcnicas convencionales. La amplitud es usualmente baja (5-10 V); excepcionalmente supera los 30 V, voltaje que es considerado anormal por muchos autores. De manera caracterstica es simtrico en regiones homlogas de los dos hemisferios. La asimetra significativa (> 35%) o persistente suele deberse a factores extracerebrales (defecto seo, alteraciones del cuero cabelludo, etc.) o es patolgica. Un defecto seo disminuye la resistencia al paso de la corriente elctrica, originando un incremento de la actividad beta cerca o a distancia del mismo (ritmo de brecha). Respecto a la distribucin se han descrito tres variantes: El ritmo beta suele constituir la actividad dominante en las regiones anteriores y centrales (Fig. 7-4). En un nmero relativamente pequeo de personas el ritmo beta tiene una distribucin generalizada y es el dominante durante el registro. A veces en algunos de estos sujetos puede haber un ritmo alfa pobremente desarrollado, que slo aparece durante unos segundos justo despus de cerrar los ojos; la causa puede estar en la falta de relajacin durante el registro. En otros sujetos, por el contrario, un ritmo beta de distribucin generalizada es el nico existente durante todo el trazado; esto representa una variante de la normalidad y ocurre en un 2-10% de la poblacin normal (Fig. 7-5). El ritmo beta posterior constituye la variante rpida del ritmo alfa; puede ser normal en nios de 1-2 aos. En ocasiones, una actividad beta generalizada es inducida por el tratamiento con psicofrmacos (Fig. 7-6). La reactividad del ritmo beta es desconocida; a veces, el ritmo beta anterior se bloquea o atena por el movimiento o la estimulacin tctil en el lado contralateral (esto no ocurre cuando la distribucin es generalizada). Aunque persiste o se acenta durante la somnolencia, disminuye y llega a desaparecer durante el sueo profundo; a veces, se incrementa durante la fase de sueo REM. El significado fisiolgico del ritmo beta no es claro (relacin con la funcin sensitivomotora?). No obstante, s parece evidente que su presencia depende de una funcin cerebral normal (en pacientes en coma es un signo de buen pronstico).

132

70 V

56 aos Figura 7-4. Ritmo beta en los canales 1, 2, 5 y 6.

1s

49 aos Figura 7-5. Actividad beta generalizada.

70 V 1s

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200 V

50 aos

1s

Figura 7-6. Actividad beta generalizada inducida por tratamiento barbitrico.

Actividad o ritmo theta La actividad theta est compuesta por ondas de diversa morfologa (regular o irregular), escasa duracin, tiene una frecuencia de 4-8 Hz, suele ser de baja amplitud (se incrementa con la edad) y tener una distribucin en regiones temporales. La actividad theta temporal es un fenmeno fisiolgico y se observa con creciente intensidad a medida que las personas envejecen. Su origen y significado no es claro. Ondas V Las ondas V son grafoelementos agudos de polaridad negativa, localizados en vrtex, que ocurren durante el sueo o, ms raramente, durante la vigilia ante estmulos ines-

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perados. Probablemente representan un componente tardo que forma parte de la respuesta general evocada por el alertamiento. Ondas lentas posteriores fisiolgicas Durante la vigilia, en muchos sujetos normales (alrededor del 65%) al realizar movimientos de bsqueda con los ojos (fijarse en los detalles de una habitacin, observar diversos elementos de un dibujo, etc.) aparecen deflexiones en regiones occipitales que se denominan ondas lambda (Fig. 7-7). En un nmero ms reducido de personas pueden observarse potenciales similares durante la lectura de un texto. Representan autnticos potenciales evocados por la actividad visual. Tienen las siguientes caractersticas: Morfologa: son ondas agudas electropositivas en la superficie de la corteza cerebral, usualmente bifsicas y de forma triangular. Son similares a los elementos agudos transitorios positivos occipitales que aparecen durante el sueo. Duracin: 100-250 ms. Amplitud: en general, baja-mediana amplitud (< 50 V), pero pueden alcanzar un gran voltaje, pudiendo ser confundidas con ondas patolgicas. Distribucin: aparecen en regiones occipitales. Siempre van precedidas de un potencial generado por el movimiento ocular, que aparece en regiones anteriores, y que indica la relacin entre los movimientos discriminadores de los ojos (o de bsqueda) y las ondas lambda. Relacin de fase: aunque en ocasiones estas ondas pueden ser asimtricas, siempre aparecen de un modo sincrnico en los dos hemisferios.

70 V

26 aos

1s

Figura 7-7. Ondas lambda en regiones posteriores (ojos abiertos, artefacto de parpadeo en canales 1 y 5).

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IV. EEG NORMAL

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En algunos adultos, muy ocasionalmente (< 1%), pueden observarse ondas lentas rtmicas posteriores de 3-5 Hz y unos 50 V, con frecuencias alfa sobreimpuestas. Pueden ser bloqueadas con la apertura de los ojos o la actividad mental y desaparecen durante el sueo. La variante lenta del ritmo alfa fue citada previamente. La presencia de ondas posteriores de la juventud es excepcional en mayores de 20 aos (ver EEG normal en la infancia y adolescencia). Simetra y sincrona interhemisfricas La caracterstica principal de las ondas que componen la actividad bioelctrica cerebral es la ritmicidad, simetra y sincrona que presentan (coherencia interhemisfrica). El EEG presenta en condiciones normales actividades o ritmos de similar amplitud, frecuencia y relacin de fase en ambos hemisferios, con pocas excepciones (ritmos alfa asimtricos, ritmo mu, etc.). No obstante, la perfecta coherencia interhemisfrica no debe ser sinnimo de normalidad (puede ser patolgica), ni un trazado aparentemente desorganizado implica necesariamente anormalidad. En estos casos, probablemente la reactividad del registro pueda constituir la distincin normal-patolgico. EEG normal durante el sueo El sueo es una condicin fisiolgica heterognea que resulta de una reduccin en la actividad de los sistemas de alerta y de la activacin de otros sistemas responsables de los diversos estadios del sueo. As pues, el sueo no es una mera supresin de la vigilia, constituye un estado activo, con manifestaciones clnicas (conciencia, actividad vegetativa y motora) y fisiolgicas (actividad bioelctrica cerebral) caractersticas que se modifican de manera cclica. Arquitectura del sueo Todos los seres vivos experimentan ciclos de actividad (vigilia) y reposo (sueo) que oscilan una vez cada 24 horas (ritmo nictameral o circadiano). La periodicidad de estos ciclos es regulada por diversos factores ambientales (posicin del sol da/noche, horarios de comida y de trabajo, etc.) y endgenos (temperatura corporal, secreciones hormonales de control hipotalmico ncleo supraquiasmtico). En la actualidad los estudios poligrficos de sueo o polisomnogrficos, que evalan diversas variables fisiolgicas (fundamentalmente EEG en registros de vigiliasueo, electrooculografa EOG para detectar movimientos oculares y EMG para comprobar el tono muscular), han permitido distinguir dos fases del sueo, con diversos estadios o niveles de profundidad (Tabla 7-1) [13, 14]. No obstante, este aspecto puede resultar hasta cierto punto arbitrario, ya que existe cierta superposicin de fenmenos y estadios. Se acepta, pues, que el sueo presenta dos fases definidas (noREM y REM) que alternan durante la noche con un ritmo ultradiano (menor de 24 horas). La sucesin ordenada de estas fases conforma la normal arquitectura del sueo. Durante una noche de sueo existe una sucesin de estadios (cada fase REM va precedida de una no-REM), cuyo conjunto se denomina ciclo de sueo, que se repite un nmero variable de veces entre tres y siete. La duracin de cada ciclo es tambin variable, pero en conjunto dura 70-120 minutos (60-90 minutos de sueo no REM y 1530 minutos de sueo REM). En condiciones normales se puede alcanzar el estadio de sueo profundo y el de sueo paradjico con mucha rapidez y en cada ciclo la duracin de cada uno de los perodos vara considerablemente. Por otro lado, debe citarse que en cualquier momento del ciclo el sueo puede ser ms superficial, incluso llegar a despertar.

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Tabla 7.1. Estadios del sueo (un ciclo). Sueo no-REM Fase sin movimientos oculares rpidos (75-80%) Estadio 1: somnolencia Estadio 2: sueo superficial Estadio 3: sueo mediano Estadio 4: sueo profundo Sueo REM Fase de movimientos oculares rpidos (20-25%) Sueo paradjico

Una vez iniciado el sueo, ste progresa ms o menos rpidamente desde el estadio 1 hasta el estadio 4, el cual persiste un tiempo variable, para luego producirse el fenmeno inverso. Mientras que las transiciones hasta el estadio 4 son graduales, el paso de una etapa profunda a una ms superficial se produce de una manera abrupta, para llegar al estadio 1 que va seguido de una fase de movimientos oculares rpidos. En general, tras 60-90 minutos del inicio del sueo aparece la primera fase REM, que puede durar unos 10 minutos. Terminado este primer perodo REM del sueo nocturno nuevamente existen cambios paulatinos hacia el estadio 4. De forma cclica estos cambios se repiten durante la noche. Es interesante observar que la fase REM se produce siguiendo al estadio 1 no-REM, pero slo cuando ste es precedido de las otras etapas del sueo no-REM, no cuando es precedido de vigilia. El sueo no-REM se concentra habitualmente en el primer tercio de la noche, antes del primer sueo REM, mientras que el ltimo tercio de la noche suele transcurrir en sueo REM y en estadio 2 del sueo no-REM. Por otra parte, la arquitectura del sueo se modifica con la edad: el sueo no-REM es ms abundante en la infancia y sucesivamente con la edad los cambios de estadio y los despertares se incrementan (aumenta la fragmentacin del sueo), siendo menos abundantes los estadios 3 y 4 del sueo no-REM y el sueo REM. La alteracin en la transicin ordenada y previsible entre estos estadios (vigilia, sueo no-REM, sueo REM) origina diversos trastornos del sueo (captulo 21). Los hipnogramas permiten un anlisis visual rpido de un estudio de sueo con su organizacin duracin y nmero de estadios, continuidad, cambios cclicos, etc. (Fig. 7-8). Estadio 0 Habitualmente en los registros polisomnogrficos pueden observarse perodos de vigilia y somnolencia fluctuantes, antes del inicio del sueo verdadero. Los registros poligrficos de vigilia se caracterizan por un EEG con ritmo alfa posterior reactivo y ausencia de patrones de sueo, presencia o ausencia de movimientos oculares en el EOG (durante la vigilia el cierre de los ojos se acompaa de miniparpadeos de escasa duracin) y un patrn EMG tnico en los msculos explorados. Un patrn similar se obtiene en los perodos de vigilia que ocurren durante la noche despus del inicio del sueo (estadio 0).

137

IV. EEG NORMAL

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Horas de sueo Figura 7-8. Hipnogramas normales.

138

Sueo no-REM Es la denominada fase de sueo sin movimientos oculares rpidos (Non Rapid Eyes Movements no-REM) o de movimientos oculares lentos, que comprende aproximadamente un 75-80% de la duracin del ciclo del sueo. Durante el sueo no-REM el EEG muestra una gran sincronizacin y existe una disminucin del tono muscular, que no es generalizada, y que coexiste con actividad tnica de algunos msculos (M. orbicularis oculi, esfnteres). Por otro lado, predomina la funcin del sistema nervioso parasimptico con descenso de la frecuencia cardaca (10%), de la presin arterial (20%), de la frecuencia respiratoria, del flujo cerebral y del consumo cerebral de oxgeno. Es la fase encargada de la restauracin fsica. En lo que respecta al substrato anatmico y neuroqumico del sueo no-REM, parece ser que es imprescindible la integridad del sistema neuronal serotoninrgico (reas dienceflicas medianas, hipotlamo anterior, regin preptica, ncleo del fascculo solitario, ncleos del rafe pontino). Adems, existe un descenso de la actividad de los sistemas activadores mesopontinos (glutamatrgicos, colinrgicos, noradrenrgicos), tuberomamilares (histaminrgicos) y del prosencfalo basal (colinrgicos). Desde el aspecto clnico, fisiolgico y EEG, dependiendo del estadio del sueo, es posible observar diferentes tipos de actividad (Fig. 7-9).

Figura 7-9. Incidencia de ondas en las distintas fases del sueo no REM.

F3-Ref

31 aos

70 V 1s

Figura 7-10. Estadio 1 no REM. Ondas agudas del vrtex (flechas) y ondas agudas positivas occipitales (asteriscos).

Estadio 1: Somnolencia. Representa el estadio ms superficial del sueo (adormecimiento), sigue a la vigilia y constituye un 5% del tiempo total de sueo. En esta fase se observan, entre otros, los siguientes cambios en el EEG (Fig. 7-10): El ritmo alfa de la vigilia difunde a regiones anteriores y se atena (0,5-1 Hz); en algunos fragmentos llega a desaparecer (constituye < 50% de la actividad).

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IV. EEG NORMAL

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Esta fase se ha denominado estadio 1A. En los estudios poligrficos cuando un intervalo de 30 s de registro contiene < 50% de actividad alfa se considera trazado de sueo. Aparicin de ritmos ms lentos de frecuencias mixtas, en general formados por actividad de 3-7 Hz y amplitud variable. Los patrones que puede adoptar esta actividad lenta son extremadamente variables, a veces rtmicos y de gran voltaje, y no deben ser confundidos con fenmenos anormales. Suelen predominar en regiones anteriores y ser sncronos en los dos hemisferios. Adems pueden observarse ondas agudas positivas en regiones occipitales y ondas V del vrtex. Estos fenmenos constituyen el denominado estadio 1B. En la transicin vigilia a estadio 1 pueden existir diversos patrones paroxsticos mezclados, en rango delta, theta y alfa, en general, de alta amplitud. Por otra parte, durante la somnolencia pueden existir ciertos patrones que simulan actividad epileptiforme, pero que constituyen variantes normales (Captulo 8). El EOG revela movimientos oculares lentos y oscilatorios (en general, errticos y a menudo disociados), que pueden ser captados tambin en el EEG en aquellas derivaciones afectadas por el campo elctrico de los ojos (regiones anteriores). Al inicio del adormecimiento desaparece el miniparpadeo del sujeto en vigilia con los ojos cerrados y pueden existir movimientos rtmicos rpidos de los ojos, previos a la aparicin de los caractersticos movimientos lentos. El EMG demuestra el comienzo de la hipotona muscular (disminucin de la actividad muscular mentoniana respecto a la vigilia). Estadio 2: Sueo superficial. Representa un 40-60% del tiempo total de sueo. El EEG en este perodo demuestra una actividad de fondo en general algo ms rtmica, de frecuencias mixtas (2-7 Hz), de bajo voltaje y sincrnica. La actividad theta y delta est presente 20% del trazado en estadio 2. Sobre esta actividad se aaden los siguientes elementos caractersticos, aislados o en grupo: husos del sueo, ondas V del vrtex, complejos K y ondas lambdoideas occipitales (Tabla 7-2 y figura 7-11). El EOG demuestra movimientos oculares lentos, de menor amplitud que en la fase 1, y el EMG una hipotona muscular an mayor. A veces, aparecen apneas centrales breves. Estadio 3: Sueo mediano. Supone un 5% del tiempo total de sueo. El EEG contiene una actividad de fondo bsicamente formada por un ritmo lento (0,5-3 Hz) de gran voltaje (> 75 V) y de distribucin generalizada (Fig. 7-12). En estudios de sueo se considera que el estadio 3 est presente, si durante un tiempo del trazado (por ejemplo, 30 s) el 20-50% de la actividad son ondas de < 2 Hz y > 75 V. En esta fase los complejos K y los husos del sueo tienden a tener una distribucin ms amplia y, eventualmente, pueden llegar a desaparecer. De manera similar tiende a desaparecer la actividad caracterstica del estadio precedente (ondas V y lambdoideas). Estadio 4: Sueo profundo. Supone un 10-15% del tiempo total de sueo. El EEG revela nicamente actividad delta (< 2 Hz) de alto voltaje (> 75 V), que est presente ms del 50% del tiempo en un intervalo del registro. Aunque pueden observarse, los husos de sueo y ondas positivas occipitales son infrecuentes.

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Tabla 7-2. Sueo no REM. Estadio 2. Frecuencia 10-16 Hz (usual 12-14 Hz) <50 V (usual 25 V) reg. centrales Generalizada (> regiones ant. y centrales) Sncronos y simtricos (unilaterales en estadios iniciales) Amplitud Distribucin Reacin de Fase Significacin Incierta. Origen: ncleos reticulares talmicos. Bloqueo impulso tlamo-crtex ?

Morfologa

Duracin

Husos de sueo (actividad sigma)

Sinusoidal Ondas iniciales de < voltaje que las siguientes, y descanso en las finales Aisladas (a veces salvas de pocos componentes) Aislados >7 5 V reas centrales (a veces generalizada) > 100 V (a veces asimtrica) Vrtex (a veces F P o T) , Bisincrnicas

Brotes 0,5-2 s

Ondas V

Agudas. Electronegativas

50-200 ms

Complejos K (husos de sueo +onda V)

Onda aguda > 500 ms negativa seguida de una o ms ondas lentas positivas y final con un huso de sueo

Bisincrnicos simtricos

Incierta. Origen: crtex. Relacin con estmulos externos (acsticos) Respuesta de alertamiento parcial? Bisincrnicas (a veces asimtricas e independientes) Similar a ondas lambda de la viglia

Ondas lambdoideas (ondas agudas positivas occipitales-post)

Ondas agudas Escasa electropositivas. Bi o monofsicas. Triangulares

Aisladas (a veces intermitentes)

< 50 V

reas posteriores

141

IV. EEG NORMAL

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F3-Ref

27 aos

70 V 1s

Figura 7-11. Estadio 2 no REM. Husos de sueo (flechas) y complejos K (asteriscos).

C3-Ref

21 aos Figura 7-12. Estadio 3-4 no REM. Ondas lentas de baja frecuencia y gran amplitud.

Los estadios 3 y 4 constituyen el sueo de ondas lentas, no existen movimientos oculares y el tono muscular est notablemente disminuido. En estas fases el umbral de despertamiento es muy elevado, implicando un sueo reparador; su ausencia se asocia con descenso del descanso nocturno y somnolencia diurna compensadora. Sueo REM Es la fase de sueo con movimientos oculares rpidos (Rapid Eye Movements sleep sueo REM) o sueo paradjico, que comprende aproximadamente un 20-25% de la duracin de un ciclo de sueo y suele aparecer a los 60-90 minutos del inicio del mismo. Durante el sueo REM pueden diferenciarse dos tipos de fenmenos clnicos: Fenmenos tnicos: persisten desde el inicio hasta el final de la fase y consisten en hipotona muscular (marcada en msculos posturales y ausente en musculatura ocular y respiratoria), incremento del flujo sanguneo cerebral (30-40%), erecciones del pene o tumescencia del cltoris (sin relacin con el contenido onrico), hecho que permite distinguir la impotencia orgnica y la psicgena.

142

F3-Ref

21 aos Figura 7-13. Sueo REM.

Fenmenos fsicos: se presentan de forma intermitente y consisten en calambres musculares, movimientos bruscos y breves de los ojos, cara y extremidades, que suelen ocurrir en salvas, respiracin irregular (taquipnea y polipnea con episodios de hipopnea y apnea que pueden durar hasta 20 segundos), fluctuaciones en pulso y tensin arterial. En esta fase ocurren los sueos y, si el sujeto es despertado durante la misma, es habitualmente capaz de recordar el contenido de la ensoacin; no se conoce si los sueos aparecen de forma fsica o tnica. Desde el punto de vista anatmico y neuroqumico, la gnesis del sueo REM depende de ciertas reas corticales, sistema lmbico y, fundamentalmente, de estructuras pontobulbares. Neuronas colinrgicas del tegmento troncoenceflico (clulas REM on o facilitadoras) activan la porcin del locus coeruleus y subceruleus, y stos al ncleo reticular magnocelular (bulbar rostral, glutamatrgico) y ncleo paramediano (bulbar caudal, colinrgico), haciendo posible el sueo REM y la atona muscular que existe durante esta fase. La activacin de esas clulas colinrgicas requiere la desactivacin previa de las clulas REM off o inhibidoras monoaminrgicas (serotoninrgicas ncleos del rafe medio y noradrenrgicas locus coeruleus) de la parte inferior del tronco cerebral. Los sistemas neuronales referidos actan interrelacionados en circuitos de activacin e inhibicin, de manera que en cada momento se expresa la funcin de las estructuras predominantes, permitiendo la alternancia sueo no REM-REM. Recientemente se ha sugerido que el sueo REM pudiera estar relacionado con la neurotransmisin gab rgica de la formacin reticular pontina [15]. Las ensoaciones se desarrollan principalmente durante el sueo REM, dependiendo de la influencia recproca de las actividades pontina y cortical. En lo que respecta al EEG, durante este perodo desaparece la actividad lenta de gran voltaje que caracterizaba el estadio 4; el ritmo de fondo se caracteriza ahora por actividad desincronizada e irregular de frecuencias mixtas, en general theta y ms rpidas, de pequea amplitud y distribucin generalizada, que aparenta un ritmo de vigilia con los ojos abiertos. Caractersticamente no se observan husos de sueo (ocasionalmente en fases iniciales del estadio), ondas V ni complejos K. En este estadio los movimientos oculares rpidos pueden observarse en el EEG. Ocasionalmente, la actividad basal se combina con brotes de ondas de 3-5 Hz en regiones centrales con morfologa en dientes de sierra (Fig. 7-13). El EOG revela movimientos oculares rpidos en brotes intermitentes o aislados y el EMG revela ausencia de tono muscular (aunque pueden aparecer fenmenos fsicos). En los estudios de sueo cuando estas caractersticas EEG, EOG y EMG estn

143

IV. EEG NORMAL

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presentes en > 50% de un tiempo de registro (por ejemplo, 30 segundos) se cataloga como sueo REM. El sueo REM es la fase ms profunda del sueo. Paradjicamente en esta fase el EEG es similar al de vigilia, existen movimientos oculares rpidos con atona muscular y una actividad metablica cerebral mayor que en la vigilia (el sueo REM ha sido denominado sueo paradjico). Transicin sueo-vigilia (alertamiento) Un alertamiento es un cambio brusco de la frecuencia del EEG (theta, alfa o beta). La actividad delta y los complejos K tambin son alertamientos si cambia la frecuencia del EEG. El sueo normal no es continuo, se ve interrumpido por varios despertares breves (actividad alfa de 0,5-5 s de duracin) y por microdespertares (cambios bruscos de frecuencia en rango theta, alfa o beta, que duran 3-30 s). En personas sanas existen 2-6 despertares breves y 15-30 microdespertares por hora de sueo; ambos son ms frecuentes segn avanza la edad.

EL EEG NORMAL EN LA VEJEZ (> 60 AOS)

El EEG obtenido en la poblacin asintomtica de edad avanzada, es bsicamente similar al de adultos ms jvenes, con excepcin de algunos patrones que son aceptados como normales en aqulla pero no en stos. Es conocida la existencia de anomalas electrogrficas en la poblacin sin enfermedad neurolgica, si bien su incidencia se eleva con la edad (hasta 15% en adultos jvenes y 45-65% en personas mayores de 60 aos). Ritmo alfa Por encima de 60 aos el ritmo alfa disminuye en frecuencia, amplitud, persistencia y reactividad; sobre todo durante la somnolencia puede tener una distribucin dominante en regiones frontocentrales. La reduccin de la frecuencia del ritmo alfa occipital es uno de los cambios ms comunes en la edad avanzada. En principio, se acepta que un ritmo alfa posterior por debajo de 8 Hz es patolgico, independientemente de la edad. Ritmo beta Es ms prominente en incidencia y amplitud en estas edades. Ondas lentas Otra irregularidad comn es la aparicin de un nmero excesivo de ondas theta y delta, que aparecen como elementos aislados intermitentes o en grupos de unas pocas ondas (a veces, se ha denominado theta silviano de Gastaut). Aunque un nmero de personas asintomticas muestran estas anomalas de manera generalizada, a medida que avanza la edad, la actividad lenta focal (sin evidencia clnica) es ms frecuente, alcanzando en > 80 aos las 3/4 partes de todas las anormalidades. La mayora de las irregularidades focales se localizan en regiones temporales, fundamentalmente izquierdas, menos en derechas o en ambas; suelen ser ocasionales y no se asocian con otras anomalas. La explicacin de este fenmeno no es simple, pero pudiera estar relacionado con cambios degenerativos selectivos secundarios a lesiones vasculares cerebrales subcl-

144

71 aos

50 V 1s

Figura 7-14. Inicio brusco de actividad delta durante la somnolencia. Desaparece con el alertamiento (flecha).

nicas (ms comunes en reas del hipocampo). Generalmente la presencia de actividad lenta, ms o menos difusa, se asocia a deterioro intelectual, pero puede ocurrir en un 15-20% de ancianos normales. Actividad rtmica temporal Un caso extremo de anomala focal en los ancianos es la llamada pseudocrisis electrogrfica del anciano. El fenmeno elctrico, que no tiene implicaciones clnicas, comienza sbitamente como una descarga de ondas de amplitud mediana y aspecto rtmico en una de las regiones temporales. El fenmeno es intermitente, en unos segundos la secuencia de ondas decrece y posteriormente cesa de manera sbita, continuando con perodos de actividad normal (debe ocupar < 10% del registro). La actividad suele ser exacerbada por la hiperventilacin. Su inters clnico radica en que no debe ser confundido con descargas paroxsticas de significacin patolgica; stas suelen ser ms frecuentes durante el registro, no son tan localizadas en reas temporales, difunden a otras regiones y la actividad de fondo se asocia con ondas lentas ms o menos generalizadas. Sueo En los ancianos pueden observarse las siguientes modificaciones del sueo: Disminucin del tiempo total de sueo y aumento del nmero de despertares (fragmentacin del sueo), por lo que es frecuente la somnolencia diurna. Inicio del sueo con ondas lentas prominentes de aparicin abrupta (Fig. 7-14). La transicin vigilia-estadio 2 del sueo puede ser rpida (15-20 s). Disminucin de la profundidad del sueo: el porcentaje de estadios 3 y 4 de sueo no-REM disminuye con la edad (< 10% del sueo total). El descenso del tiempo de sueo REM tambin ocurre, pero es menos marcado (< 20% del sueo total).

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IV. EEG NORMAL

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EL EEG NORMAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA (HASTA 20 AOS)

La curva de la vida del ser humano est caracterizada por procesos de evolucin (maduracin), madurez e involucin. Los cambios que ocurren en el sistema nervioso humano con la maduracin pueden ser establecidos en base a modificaciones bioqumicas, fisiolgicas y anatmicas, aunque la migracin neuronal, la ramificacin dendrtica y la mielinizacin constituyen la base estructural de este proceso. Por otra parte, el proceso de involucin probablemente est determinado por una variedad de procesos asociados al envejecimiento, habitualmente, pero no siempre, patolgicos. Estos aspectos tienen un gran significado en la Electroencefalografa clnica. Durante el perodo de maduracin, el EEG debe ser interpretado en base a normas estadsticas, mientras que en la vida adulta se gua por una norma ptima o ideal (ausencia de patologa). En definitiva, la actividad elctrica del cerebro, tal y como se registra en un EEG, muestra numerosos cambios durante la maduracin, existiendo una gran variedad de patrones electrogrficos normales, que aparecen, desaparecen y cambian durante este perodo. De forma anloga al desarrollo cerebral, los cambios ms importantes ocurren en los tres primeros meses de vida. No obstante, obtener normas generales a partir de los diversos patrones EEG obtenidos en las diferentes edades es muy difcil. Algunas causas pueden ser: variabilidad individual de patrones electrogrficos (tanto mayor, adems, cuanto menor es la edad del grupo que se considere), frecuentes artefactos que dificultan la interpretacin de los trazados (fundamentalmente por actividad motora succin, llanto, movimientos oculares, etc.), dificultad en establecer niveles de alertamiento en los nios. La utilidad del EEG en la infancia es similar a la de los adultos, pero adems existe una correlacin entre los patrones electrogrficos y la edad del nio. La persistencia o reaparicin de patrones en una edad posterior a la que corresponde estadsticamente se denomina dismadurez o discrona. El conocimiento del desarrollo de los patrones EEG en la infancia es, pues, muy complejo, tanto que su estudio ha llegado a constituir campos subespecializados de la EEG clnica EEG en perodo neonatal El EEG en el perodo neonatal refleja la inmadurez del cerebro fetal y muestra fenmenos electrogrficos caractersticos de estas edades. Los patrones EEG durante los 6 primeros meses de vida se relacionan estrechamente con la edad concepcional (edad gestacional desde el primer da del ltimo perodo hasta el nacimiento ms edad legal despus del nacimiento, expresadas en semanas). Se ha sealado que el EEG en prematuros ofrece una idea de la edad concepcional correspondiente con un margen de 2 semanas, aunque siempre existe cierta variabilidad. Despus de las 40 semanas el margen no es tan fiable. Con frecuencia, los registros EEG de vigilia en estas edades contienen diversos artefactos que pueden hacerlos ininterpretables. Si es posible, el EEG debe obtenerse despus de la ingesta de alimentos, que es el perodo de mayor tranquilidad. La utilizacin de registros poligrficos en esta edad puede tener una utilidad doble: Aportan informacin sobre diversas funciones fisiolgicas (movimientos oculares, tono muscular, latido cardaco, patrn respiratorio), que puede resultar bsica en la interpretacin del trazado (diferenciacin sueo-vigilia). Ayudan en la identificacin de artefactos.

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Dependiendo de la edad concepcional (EC) se distinguen tres tipos de patrones: a) < 36 semanas: prematuros b) 36-44 (50) semanas: perinatales c) > 44 (50) semanas: infantiles. Patrones EEG en nios prematuros Desde las 20-24 semanas de EC hasta la semana 36 pueden observarse tres patrones (llamados A, B y C), que se mantienen varias semanas. La transicin de un patrn al siguiente se produce de forma abrupta (ocurre en menos de una semana) y su base anatmica y fisiolgica es desconocida. Se han recomendado un mnimo de 9 posiciones de electrodos para obtener EEG en nios prematuros: Fp1, Fp2, T3, T4, C3, C4, O1, O2 y Oz. Patrn A Refleja un estadio precoz de desarrollo cerebral y es comn a todas las especies animales. Est presente a las 22 semanas pero puede verse hasta la semana 33, despus es anormal (media 24-27 semanas). Sus caractersticas son las siguientes: Trazado discontinuo. Brotes de ondas de frecuencia mixta (1-15 Hz, predominio en rango delta), de distribucin generalizada (mximos en regiones posteriores), a menudo con ondas agudas y puntas, en general de medio-alto voltaje (> 300 V) y duracin 3-20 segundos, separados por perodos de ausencia relativa o completa de variacin de potencial, de variable duracin segn la

100 V

30 semanas EC.

1s

Figura 7-15. EEG en prematuros: patrn A. Asincrona interhemisfrica.

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IV. EEG NORMAL

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prematuridad (habitualmente segundos, hasta minutos). En general, los brotes son asincrnicos en los dos hemisferios (Fig. 7-15). Complejos delta-cepillo. Son complejos de ondas delta (0,3-1,5 Hz), de medioalto voltaje (25-300 V), con actividad rpida rtmica sobreimpuesta (8-20 Hz) y localizacin central o posterior (Fig. 7-16). Aparecen a las 26 semanas de EC. Actividad theta y delta rtmica, de predominio en regiones posteriores (raramente existe actividad alfa de < 10 s de duracin). Atenuacin de actividad en ambas regiones temporales. Pueden verse elementos agudos, incluso multifocales. Sincrona bilateral (interrea, interhemisfrica) pobremente establecida. Nula diferenciacin vigilia-sueo con trazados EEG discontinuos, tanto en el sueo (llamado sueo indeterminado) como durante la vigilia. No existe reactividad a estmulos externos. En esta edad la respiracin es irregular, los movimientos oculares son infrecuentes y la actividad motora es fluctuante (bsicamente tnica, con ocasionales clonas mandibulares).

Patrn B Sucede al patrn A durante el 8. mes de gestacin, alrededor de la semana 30 de EC (28-31 semanas). Caractersticas (Fig. 7-17): La actividad se hace ms continua. Los brotes de ondas de frecuencia mixta (fundamentalmente en rango delta) tienen mayor duracin y menor amplitud, con ondas agudas y puntas menos prominentes, y los perodos de inactividad se acortan (< 20 s de duracin). Son comunes puntas y ondas agudas multifocales y transitorias, asincrnicas interrea e interhemisferio. Brotes theta temporales. Son muy caractersticos de esta edad. Tienen morfologa en dientes de sierra, una frecuencia de 4,5-6 Hz, 20-200 V de amplitud y una duracin < 2 s. No se observan en < 28 semanas ni en > 32-34 semanas de EC, constituyendo un grafoelemento que se considera en la determinacin de la EC. La actividad lenta es mxima en regiones posteriores. Los complejos delta-cepillo son frecuentes y se localizan en regiones centrales, temporales y occipitales. La asincrona interhemisfrica es la regla. La sincrona es del 50% en la semana 32. En general, no existe diferenciacin vigilia-sueo, que se inicia a las 30 semanas de EC. Suele ser un sueo de transicin (60%) no diferenciable desde el punto de vista electrogrfico. No existe reactividad a estmulos externos. La respiracin es irregular, al igual que los movimientos oculares (a veces, rpidos) y la actividad motora es variable, sobre todo tnica, pudiendo observarse movimientos corporales. Patrn C Sigue al patrn B en 2-3 semanas, aproximadamente hacia la semana 33 de EC (3235 semanas). Caractersticas: La actividad de fondo es ms continua durante la vigilia segn aumenta la edad. Los brotes se transforman en actividad lenta theta y delta, irregular y de baja amplitud. Los perodos de atenuacin difusa de la actividad tienen una duracin < 15 s. Elementos agudos multifocales y transitorios. Son tpicos de esta edad.

148

33s EC

30s EC

28s EC

29s EC

35s EC

28s EC

Figura 7-16. Patrones normales en prematuros [16].

100 V

32 semanas EC.

1s

Figura 7-17. EEG en prematuros: patrn B. Sueo tranquilo. Elementos agudos transitorios multifocales. Complejos delta-cepillo.

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IV. EEG NORMAL

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Disminuye la presencia de brotes theta en regiones temporales. Actividad delta de 1-2 Hz y 25-100 V en regiones posteriores. Los complejos delta-cepillo empiezan a disminuir hacia las 32 semanas de EC, se localizan en regiones temporales y occipitales, siendo ms frecuentes durante el sueo tranquilo. Ondas agudas rtmicas frontales. Aparecen en la semana 35. Pobre sincrona interhemisfrica, que va incrementndose paulatinamente (es completa en las 38-40 semanas de EC). Durante la vigilia la respiracin es irregular (regular en algunos perodos) y existen movimientos oculares y corporales (actividad motora fsica). Primera diferenciacin vigilia-sueo, con cambios cclicos en los mismos. Los registros poligrficos pueden diferenciar un sueo tranquilo (futuro sueo noREM) y un sueo activo (sueo REM en la infancia), aunque la mayora corresponde a un sueo indeterminado no diferenciable. El sueo tranquilo (ST) se organiza despus que el sueo activo y se caracteriza por un EEG discontinuo (trazado alternante), disminucin de los movimientos oculares y corporales y respiracin regular; en general, se inicia en la 34-36 semanas de EC. El tpico trazado alternante del ST es un patrn discontinuo similar al observado en A. Los brotes estn formados por ondas lentas (delta de 1-3 Hz y theta) de 50-100 V, son sncronos, de distribucin generalizada, pudiendo existir componentes rpidos y/o puntas-ondas agudas transitorias, y duran 1-10 s. Los perodos de depresin de actividad (< 50 V) entre los brotes son ms cortos que en el trazado discontinuo (< 10 s) (Fig. 7-19). El ST no puede ser subdividido en base a criterios EEG. Durante el ST son frecuentes los complejos delta-cepillo. El sueo activo (SA) se caracteriza por un EEG continuo, movimientos oculares rpidos y corporales y por una respiracin irregular. Supone un 40-50% del tiempo total de sueo a las 32 semanas y un 60% a las 35 semanas de EC; la duracin de cada ciclo es corta (40-45 minutos). El inicio del sueo puede ocurrir en esta fase. Aparece cierta reactividad ante estmulos durante el sueo y la vigilia (los cambios electrogrficos inducidos consisten en atenuacin o desincronizacin de la actividad de fondo). Patrones EEG perinatales Alrededor de las 36-37 semanas de edad concepcional los patrones perinatales suceden al patrn C prematuro (36-41 semanas), siendo los precursores de los patrones que se observarn en el adulto. Vigilia El recin nacido a trmino permanece en vigilia aproximadamente un 30% del da. Caractersticas EEG: Actividad de fondo predominante continua, irregular, de frecuencias mixtas (fundamentalmente theta y delta), de variable amplitud (habitualmente < 50 Hz) y distribucin generalizada. Las fases de atenuacin de la actividad desaparecen a las 42 semanas de EC. Actividad delta continua en regiones posteriores. Entremezclada con la actividad anterior pueden observarse ondas de 2-4 Hz en regiones centrales, de alto voltaje y escasa duracin (0,5-4 s), simtricas y sincrnicas. La frecuencia de esta actividad se incrementa hasta los 2 meses (5-6 Hz) y, posiblemente, constituya el futuro ritmo mu.

150

36 semanas EC.

100 V 1s

Figura 7-18. EEG en prematuros: patrn C. Sueo tranquilo. Complejos delta-cepillo.

50 V 1s

36 semanas EC. Figura 7-19. Sueo tranquilo. Trazado alternante.

En ocasiones existe actividad continua de 18-25 Hz, bajo voltaje, simtrica y de distribucin generalizada (35% de los registros durante los primeros 15 das de vida). Puede existir actividad de 10 Hz y bajo voltaje con una distribucin generalizada (45% de los registros). Se inicia un gradiente de amplitud (dominante en regiones posteriores), bien establecido a los 3 meses de edad y que persistir hasta los 10 aos.

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IV. EEG NORMAL

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Ocasionales elementos agudos transitorios, asincrnicos, fundamentalmente en regiones temporales y frontales. Desaparecen a las 44 semanas de EC. Las ondas agudas frontales, bifsicas, y, a veces asincrnicas, son tpicas de esta edad (35-37 semanas de EC); desaparecen en las 44-46 semanas de EC. Comienza la desaparicin de los complejos delta-cepillo y se localizan en regiones occipitales, siendo ms frecuentes en ST que en SA; no suelen observarse en > 40 semanas de EC. Sincrona interhemisfrica del 80% a las 36 semanas de EC (sobre todo durante la vigilia y el sueo activo) y establecida a las 38 semanas (100% a la 43 semana de EC). La asincrona y asimetra persistentes pueden ser patolgicas. Durante la vigilia los estudios poligrficos revelan las siguientes caractersticas: respiracin irregular, actividad muscular fsica, movimientos oculares activos y movimientos corporales generalizados lentos. Sueo El recin nacido duerme unas 17 horas al da, pero no lo hace de forma continua: la organizacin ultradiana de alternancia sueo-vigilia est perfectamente definida. Se observan aproximadamente siete perodos de sueo y de vigilia, repartidos regularmente a lo largo del da y de la noche, durante los primeros tres meses de vida. En este perodo se observan ciclos de sueo de 45-60 minutos (20 minutos ST, 25 minutos SA, 10-15 minutos sueo indeterminado o transicional). La diferenciacin vigilia-ST-SA es evidente a partir de las 36-38 semanas de EC. La somnolencia revela un progresivo enlentecimiento de la actividad de fondo (siempre en rango de frecuencia delta) y discreto aumento de la amplitud. ST. Ocupa el 20% del da en el recin nacido a trmino. Durante el mismo pueden observarse dos tipos de actividad en el EEG: Ondas lentas delta, con algunas theta entremezcladas, irregulares, de alto voltaje (25-150 V) y predomino anterior, en un patrn ms o menos continuo. Trazado alternante. El caracterstico trazado alternante del ST del recin nacido sustituye progresivamente al trazado discontinuo y desaparece a las 3-6 semanas del nacimiento (46 semanas de EC) (Fig. 7-20). Pueden existir husos de sueo rudimentarios, de pequeo voltaje, asincrnicos, fundamentalmente localizados en regiones centrales; aparecen a las 40 semanas de EC, aunque se observan regularmente a partir del 2 mes de vida. El estudio poligrfico demuestra en esta fase: respiracin regular, actividad muscular tnica, ausencia de movimientos oculares rpidos y escasos movimientos corporales. SA. Ocupa el 50% del da en estas edades. En contraste con el adulto, el recin nacido inicia el sueo en la fase de SA (sin pasar por una fase no-REM); a partir de las 46 semanas de EC-3 meses el sueo comienza en la fase de ST, patrn que se mantendr a lo largo de la vida. El EEG se caracteriza por una actividad theta y delta rtmica, continua, de amplitud baja-media y localizacin central; en ocasiones, se mezclan ondas delta de alto voltaje, similares a las de vigilia. Puede observarse adems: respiracin irregular (ocasionalmente pausas), atona muscular, interrumpida por movimientos fsicos, movimientos oculares rpidos y breves movimientos corporales, fundamentalmente de musculatura facial. En este perodo , el despertar slo es indicado por actividad muscular, pues las ondas lentas de alto voltaje, tpicas de los nios mayores, no se observan hasta los 3 meses de edad.

152

50 V 1s

Figura 7-20. Sueo tranquilo. Evolucin del trazado alternante segn semanas de EC.

6 meses
1s

50 V

Figura 7-21. Patrones EEG infantiles. a) Vigilia. Actividad lenta irregular difusa, de baja amplitud. b) Sueo. Actividad lenta irregular. Husos de sueo asincrnicos.

Reactividad a estmulos auditivos y tctiles presente en todos los estadios (puntas en vrtex, atenuacin de la actividad, brotes de ondas lentas generalizadas). Inicio de respuesta a la estimulacin luminosa intermitente, presente en el 60% de recin nacidos a los 5 das de vida, fundamentalmente a frecuencias de estmulo inferiores a 5 Hz. Caractersticamente la respuesta a la estimulacin ftica tiene un gran perodo de latencia. Ocurre tanto durante el sueo como durante la vigilia. Patrones EEG infantiles (2-12 meses) A partir de las 44-50 semanas de EC o del 2 mes de vida los patrones perinatales son

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IV. EEG NORMAL

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sustituidos por otra actividad, diferente en distintas reas, que se mantendr durante el primer ao (Fig. 7-21). Vigilia A los 2-3 meses de edad existe una actividad rtmica posterior de 3-4 Hz y unos 50-100 V de amplitud, que es considerada precursora del ritmo alfa. Su frecuencia se incrementa durante la infancia, pudindose observar 5 Hz a los 5 meses de edad y 6-8 Hz a los 12 meses. Hacia los 3 meses de edad se inicia la reactividad a la apertura y cierre de los ojos. Actividad de fondo caracterizada por ondas theta y delta irregulares, de mediano-alto voltaje (50-100 V) y distribucin generalizada, en ocasiones con actividad rpida sobreimpuesta. La actividad lenta decrece a lo largo del primer ao. Actividad rtmica en regiones rolndicas de 5-8 Hz y 25-50 V, poco variable durante el primer ao de vida, que no es reactiva a la apertura de los ojos. Probablemente esta actividad represente el futuro ritmo mu. Hacia el 5 mes existe cierta ritmicidad y diferenciacin topogrfica. La reactividad a la estimulacin luminosa intermitente aparece a los 3-4 meses de edad y es ms frecuente en banda theta. Sueo A los tres meses de edad el nio duerme unas 15 horas diarias (ms de la mitad son nocturnas) y el sueo est organizado en 4-5 perodos; a los 6 meses de edad casi todos los nios duermen 12 horas por la noche y 1 o 2 siestas. La diferenciacin de los patrones EEG sueo-vigilia es aceptable despus del tercer mes de vida, siendo los criterios de interpretacin de las fases del sueo superponibles a los empleados en el adulto (sueo no-REM, sueo REM). Hasta los 5-8 meses de edad, los cambios graduales durante la somnolencia, consisten en una disminucin de la frecuencia y aumento de la amplitud de la actividad de fondo. A partir de esa edad puede identificarse un estadio especfico de somnolencia, con un patrn caracterstico, llamado hipersincrona hipnoggica. Se trata de ondas de 3-5 Hz, difusas, de alta amplitud (100-250 mV en regiones centroparietales), rtmicas y sncronas (Fig. 7-22). A veces, adquiere una configuracin paroxstica, no debiendo confundirse con actividad epileptiforme. Esta actividad se inicia a los 3 meses, est presente en la mayora de los nios entre 4 meses y 2 aos de edad, y se observa hasta los 12-14 aos. Cuando estas ondas disminuyen en amplitud y son arrtmicas constituyen el patrn de la somnolencia del adulto. Sueo no-REM. Diversos estudios poligrficos han demostrado que el sueo en neonatos se inicia con fases REM; durante las semanas siguientes existe una transicin gradual hasta que el sueo se inicia en fase no-REM y 1 o 2 horas despus aparece el primer perodo REM. A partir del 6 mes de vida pueden diferenciarse diferentes estadios en el sueo no-REM.Las caractersticas EEG pueden ser resumidas como sigue: Actividad de fondo de 0,75-3 Hz, distribucin generalizada y mxima amplitud en regiones occipitales (100-200 mV), que se incrementa en niveles ms profundos. Puede existir escasa actividad theta, alfa y beta entremezclada. Los husos de sueo suelen aparecer en el segundo mes de vida, con un mximo en regiones centroparietales y suelen ser asimtricos y asincrnicos. En la infancia suelen tener un componente agudo electronegativo, mientras que el positivo es redondeado. La configuracin aguda del huso del sueo es caracterstica en la infan-

154

150 V

11 meses Figura 7-22. Hipersincrona hipnaggica.

1 seg.

cia, diferencindose de las puntas de 14 Hz (electropositivas, de distribucin temporal posterior y muy raras en el primer ao de vida). En el segundo mes los husos muestran escaso voltaje y corta duracin, posteriormente incrementar su amplitud y duracin. Ondas V y complejos K pueden ser vistos alrededor de los 5-6 meses de edad. Los registros poligrficos revelan: respiracin regular (pueden existir breves pausas de apnea de 3-10 s de duracin, si bien stas son mucho ms comunes en fase REM), ausencia de movimientos oculares y actividad tnica en musculatura axial. Sueo REM. Durante el primer ao de vida existe un descenso del tiempo de sueo en fase REM (desde un 50% en el nacimiento hasta un 30% a los 12 meses) y un incremento del tiempo de latencia entre el inicio del sueo y la primera fase REM. La siguiente actividad EEG caracteriza esta fase de sueo:

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Elementos agudos occipitales transitorios, de 2-4 Hz de frecuencia. Escasa actividad delta y theta entremezclada de baja amplitud y asincrnica. En esta fase existe una respiracin irregular, movimientos oculares rpidos (fsicos), hipotona muscular y movimientos de extremidades. Despertar. Est caracterizado a estas edades por un patrn similar al de la somnolencia (hipersincrona hipnoggica), denominado hipersincrona hipnopmpica. Gua para la interpretacin del EEG en perodo neonatal Los siguientes parmetros deben ser evaluados: Frecuencia y amplitud dominantes. Distribucin temporal (continuidad/discontinuidad). Patrones especiales (complejos delta-cepillo, elementos transitorios, etc.). Gradientes espaciales (delta posterior o anterior, ritmos rpidos anteriores, etc.). Sincrona interhemisfrica. Reactividad. Concordancia con la edad. EEG en nios de 12-36 meses Vigilia Aunque tambin puede resultar difcil obtener un registro de calidad durante la vigilia a estas edades, evidentemente puede realizarse con mayor facilidad que en nios ms pequeos. El ritmo bsico de regiones posteriores incrementa su frecuencia a 6-7 Hz durante el segundo ao y a 7-8 Hz en el tercero, hacindose ms evidente la reactividad a la apertura de los ojos (Fig. 7-23). El parpadeo se asocia con potenciales bifsicos de medio-alto voltaje y sincrona bilateral en regiones occipitales. a b

1 ao

50 V 1 seg.

156

Figura 7-23. EEG en la infancia. a) Vigilia. Actividad rtmica posterior 5-6 Hz y lenta difusa e irregular en todos las reas. b) Sueo. Actividad lenta difusa. Husos de sueo asincrnicos.

Actividad de 4-7 Hz de amplia difusin y baja-mediana amplitud. Actividad rpida escasamente representada, en general de bajo voltaje. Ritmo mu en regiones rolndicas durante el segundo ao de vida. Existe diferenciacin topogrfica y sincrona interhemisfrica. Sigue existiendo reactividad a la estimulacin luminosa intermitente, siempre en rango de frecuencias bajo.

Sueo Al ao de vida los nios suelen dormir unas 12-14 horas y una siesta tras la comida. La cantidad de sueo nocturno disminuye paulatinamente hasta los 5 aos. La siesta suele desaparecer a los 3 aos de edad con la escolarizacin y en ese momento el sueo nocturno tiene una duracin aproximada de 10 horas. Somnolencia. Es caracterstica la hipersincrona hipnoggica. En ocasiones, aparece actividad beta (20-25 Hz) en regiones centrales y posteriores. Sueo no-REM. En esta edad el sueo no-REM es el que habitualmente se registra en los EEG. Caractersticas: La actividad theta hipersincrnica de la somnolencia, es sustituida por una actividad irregular de distribucin generalizada de distinto voltaje y frecuencia (13 Hz y alto voltaje, 4-6 Hz y amplitud mediana). La mayor amplitud se observa invariablemente sobre regiones posteriores; la ausencia de esta distribucin de voltaje es patolgica. Actividad rpida entremezclada. Los husos de sueo suelen ser ya simtricos y sincrnicos y tienen un mximo en vrtex. La asincrona de los husos de sueo despus del tercer ao de vida es patolgica. Los husos de 14 Hz aparecen primero sobre vrtex, segn se profundiza el sueo (estadios 2-3), los husos de 12 Hz son ms prominentes en regiones frontales. Otras variantes de husos de sueo en esta edad son extremadamente raras (6-18 Hz y alta amplitud, 16-20 Hz y amplia distribucin en regiones centrales y parietales). Las ondas V y los complejos K son muy prominentes a esta edad, si bien su amplitud no es tan grande ni su configuracin tan aguda como entre los 4-12 aos. Ondas agudas positivas occipitales ausentes o muy pobremente desarrolladas. Sueo REM. Se observa raramente en esta edad en los registros rutinarios (su estudio prcticamente est relegado a laboratorios de sueo). El EEG es desincronizado y muestra de manera preponderante una actividad lenta generalizada. Despertar. La reaccin de despertar se caracteriza por una actividad de alto voltaje y 4-6 Hz de frecuencia, con distribucin generalizada y mejor representacin en regiones frontales (hipersincrona hipnopmpica) (Fig. 7-24). EEG en edad preescolar (3-5 aos) Vigilia El ritmo bsico posterior alcanza los 8 Hz (es patolgico si < 6 Hz) y tiene una amplitud elevada, a veces superior a la del adolescente y el adulto (Fig. 7-25). Con frecuencia hay entremezcladas ondas lentas de 1,5-4 Hz, que desde regiones occipitales se extienden a amplias reas temporales posteriores y parietales. Atenuacin con apertura de los ojos completamente desarrollada.

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IV. EEG NORMAL

JOS TEJEIRO MARTNEZ

1 ao

50 V 1 seg.

Figura 7-24. Reaccin de despertar. Artefactos musculares.

3 aos

50 V 1 seg.

Figura 7-25. EEG en la infancia: a) Vigilia: actividad de 7-8 Hz en regiones posteriores. Actividad theta moderada. Sincrona. b) Sueo: actividad lenta difusa. Husos de sueo simtricos.

158

5 aos

50 V 1 seg.

Figura 7-26. EEG en la infancia. a) Vigilia. Actividad delta posterior. b) Sueo. Actividad lenta y frecuencias rpidas mezcladas. Ondas V y husos de sueo. c) Reaccin de despertar.

Es rara la existencia de actividad theta rtmica de 6-7 Hz, en regiones anteriores, mucho ms prominente en edades posteriores. Puede existir ritmo mu en regiones rolndicas, pero alcanza su mxima expresin en la segunda dcada de la vida. Los registros de bajo voltaje (25-30 V) no constituyen en esta edad una variante de la normalidad como en el adulto. La presencia de excesiva actividad rpida usualmente es debida a administracin de psicofrmacos o bien es considerada como una anomala menor. Respuesta a hiperventilacin muy marcada, con actividad lenta de alto voltaje; nicamente actividad epileptiforme o asimetras notorias y persistentes deben catalogarse como patolgicas. Respuesta occipital a la fotoestimulacin bien desarrollada. Sueo (Fig. 7-26) Somnolencia. La actividad theta rtmica de 4-6 Hz y alto voltaje es ms escasa. En fases precoces existe incremento de la actividad lenta posterior y de las ondas theta de 6-7 Hz rtmicas de las regiones anteriores. Sueo no REM. Caractersticas: actividad delta de 1-3 Hz menos representada, husos de sueo de configuracin menos aguda y mximo en vrtex, ondas V y complejos K prominentes, ondas lambdoideas ausentes o pobremente desarrolladas. Sueo REM. Raramente registrado a esta edad, muestra escasa desincronizacin. EEG en nios de 6-12 aos En esta edad habitualmente pueden obtenerse registros completos (vigilia, estimulacin luminosa intermitente, hiperventilacin, sueo).

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IV. EEG NORMAL

JOS TEJEIRO MARTNEZ

Vigilia El ritmo alfa posterior alcanza una frecuencia de unos 10 Hz (en general hacia los 10 aos de edad). La aceleracin de la frecuencia de los ritmos posteriores se alcanza antes en nias que en nios. La amplitud media es de unos 50 V, si bien el mximo voltaje se alcanza a los 6-9 aos de edad, para disminuir posteriormente. Dicha amplitud es usualmente mayor en el hemisferio dominante, aunque esta asimetra raramente excede de 20 V. Frecuente actividad lenta entremezclada con el ritmo alfa, muy prominente en los 6-12 aos. Puede adoptar diversa morfologa: elementos agudos transitorios seguidos de una onda lenta, ondas lentas rtmicas (la variante lenta del ritmo alfa representa un subarmnico del mismo), ondas rtmicas de 3-4 Hz y alto voltaje, ondas lentas arrtmicas (en rango theta o delta), etc. Especial mencin merecen las llamadas ondas posteriores de la juventud (ondas fusionadas u ondas pi). Se trata de ondas de morfologa triangular, aisladas o en grupos, asimtricas, entremezcladas con el ritmo alfa y de escasa duracin. Suelen atenuarse con la apertura de ojos y la actividad mental, pero se incrementan con la hiperventilacin. Pueden aparecer entre los 8-20 aos de edad, con un mximo a los 10-14 aos (Fig. 7-27). Escasa actividad rpida en rango beta. El ritmo mu rolndico es muy prominente entre los 11-15 aos. Ondas lambda occipitales mejor representadas en edades posteriores. Actividad theta rtmica de 6-7 Hz en regiones anteriores, que no constituye una anormalidad de forma definitiva, si bien puede tener implicaciones epileptognicas. Suele ser muy rara a partir de los 11 aos (Fig. 7-28).

50 V

12 aos
160

1 seg.

Figura 7-27. Ondas posteriores de la juventud.

50 V

10 aos

1 seg.

Figura 7-28. Actividad theta ritmica 6-7Hz en regiones anteriores.

Registros de bajo voltaje como variantes de la normalidad son muy raros a esta edad. Respuesta marcada a la hiperventilacin (ondas lentas de alto voltaje), que inicindose en regiones posteriores gradualmente se generalizan hasta adquirir un mximo bifrontal. La estimulacin luminosa intermitente revela una respuesta occipital, fundamentalmente con frecuencias de estmulo 6-16 Hz. Sueo Somnolencia. Sustitucin progresiva de la actividad alfa rtmica por ondas en rango theta y delta, de diferente voltaje. Desde los 6 aos de edad no suele apreciarse actividad theta hipnoggica, pero puede ocurrir hasta los 14 aos. Aparece el signo ms precoz de la somnolencia: los movimientos laterales lentos de los ojos. Sueo no REM. a) Ondas V prominentes de alto voltaje y carcter agudo, en ocasiones con cierta asimetra de amplitud. Deben diferenciarse de la actividad paroxstica rolndica; las ondas V se extienden ms all de regiones centrales y usualmente tienen mayor duracin y voltaje que sta. A partir de los 13 aos son menos prominentes, similares a las del adulto. b) Ondas agudas transitorias positivas occipitales escasamente representadas. c) Husos de sueo de 12-14 Hz con mximo en vrtex, que pueden tener componentes ms lentos de 10-12 Hz segn profundiza el sueo. d) Complejos K bien desarrollados. Sueo REM. Menor actividad lenta y mayor desincronizacin, con mezcla de actividad en rango de frecuencias theta, alfa y beta. Despertar. Menor duracin de la transicin sueo-vigilia. Aparecen ondas lentas generalizadas de alto voltaje.

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IV. EEG NORMAL

JOS TEJEIRO MARTNEZ

EEG en adolescentes (13-20 aos) Vigilia Ritmo alfa posterior de frecuencia media de 10 Hz y alto voltaje (mayor en hemisferio dominante). Actividad lenta theta o delta posterior escasa (10-15% del trazado). El ritmo posterior de 4-5 Hz es poco comn y posiblemente constituya una anomala menor. Las ondas rtmicas de 3-4 Hz de alto voltaje presentes en regiones occipitales, representa una entidad especial. Suele aparecer tras el cierre de los ojos, fundamentalmente en nios y adolescentes con o sin crisis epilpticas. Escasas ondas posteriores de la juventud. Actividad rpida presente en regiones anteriores ( a veces en regin rolndica junto con ritmo mu). Ritmo mu rolndico muy prominente entre los 11-15 aos. Ondas lambda occipitales con su morfologa definitiva. Actividad theta de 6-7 Hz rtmica en regiones anteriores escasamente representada. Registros de bajo voltaje generalizado ocurren en un 5% de los adolescentes y son considerados como normales (10% en adultos). Las respuestas a la estimulacin luminosa intermitente y a la hiperventilacin no difieren de las del adulto, si bien son muy marcadas en estas edades. Sueo No muestra cambios respecto a los trazados en adulto.

RESPUESTAS NORMALES A LOS MTODOS DE ACTIVACIN

Los procedimientos de activacin, son mtodos empleados para inducir actividad electrogrfica anormal que no se manifiesta espontneamente, aunque tambin pueden incrementar una actividad patolgica previa. La mayora de estas maniobras, sin embargo, tambin provocan actividad EEG en individuos normales, diferente a la encontrada en los trazados obtenidos en reposo y que debe distinguirse cuidadosamente de los patrones con un significado patolgico establecido. Aunque en algunos laboratorios de EEG se utilizan multitud de pruebas de activacin, en la prctica los procedimientos ms tiles que se realizan de manera rutinaria son: hiperventilacin, estimulacin luminosa intermitente y sueo. Otros mtodos de activacin (clculo mental, lectura, visualizar patrones geomtricos diversos, etc.) son de uso infrecuente y tiles en pacientes seleccionados. Hiperventilacin [17] La hiperventilacin puede inducir en sujetos normales las siguientes respuestas fisiolgicas en el EEG: Ausencia de respuesta. Incremento en la amplitud y persistencia del ritmo alfa. Desaparicin de pequeas asimetras presentes durante el reposo. Si tales asimetras desaparecen durante la hiperventilacin se consideran carentes de significacin clnica. Actividad lenta. En la mayor parte de los adultos normales que hiperventilan durante tres minutos, pueden observarse trenes de ondas lentas monomorfas, primero theta

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45 aos

50 V 1 seg.

Figura 7-29. Respuesta fisiolgica a la hiperventilacin. 1. Antes. 2. Un minuto despus (theta rtmico con mximo bifrontal). 3. Dos minutos despus (theta y delta, mximos bifrontales). 4. Tres minutos despus (delta ritmico, mximo bifrontal). 5. Un minuto despus de finalizar la hiperventilacin (similar a 1).

y luego delta, de voltaje amplio que predominan en las regiones frontales y centrales (Fig. 7-29). Estas ondas tienen un aspecto rtmico y se extienden posteriormente a una distancia variable, siendo siempre simtricas y sincrnicas en los dos hemisferios. En una proporcin de nios pequeos esta respuesta es mxima en las regiones posteriores y se extiende hacia adelante; a partir de los 6-8 aos la respuesta tiende a ser dominante en regiones anteriores. En general, cuanto menor sea el nio la respuesta es ms lenta y adopta mayor voltaje. Este fenmeno elctrico puede persistir fisiolgicamente 20-60 segundos despus de terminar la hiperventilacin. La gnesis de estos cambios elctricos tiene una base fisiolgica: Hiperventilacin Hipocapnia / Alcalosis respiratoria Vasoconstriccin arteriolar Efecto Bhor Descenso flujo sanguneo cerebral Disminucin de oxgeno y glucosa tisular Cambios EEG La respuesta a la hiperventilacin es dependiente de varios factores: Edad. La respuesta es mayor en nios y puede estar ausente en ancianos, en los que el esfuerzo respiratorio, el intercambio gaseoso, la reactividad vascular cerebral y la respuesta neuronal a la hipocapnia son menores.

Estructuras tronco-enceflicas

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IV. EEG NORMAL

JOS TEJEIRO MARTNEZ

Glucemia. La respuesta se incrementa con la hipoglucemia. El ayuno aumenta la respuesta, que puede ser suprimida con la ingesta previa de glucosa. Respuesta cerebral a la hipocapnia. Las respuestas intensas o prolongadas pueden hacer sospechar hipoglucemia o la existencia de alteracin vascular cerebral, pero el lmite no se ha establecido con certeza. Actividad rtmica Se trata de actividad lenta de 1-3 Hz y aspecto rtmico que aparece en una regin temporal y simula una descarga epileptiforme (pseudoataque electrogrfico). Aparece fundamentalmente en ancianos y carece de significacin clnica. La interpretacin de un trazado EEG durante la hiperventilacin puede ser difcil debido a alguno de los siguientes hechos: Tiene un efecto marcado en el EEG de personas normales y esto puede inducir a errores diagnsticos. El efecto normal de la hiperventilacin cambia con la edad y con el nivel de glucemia (es fundamental conocer si existi ingesta de alimentos previa al registro). La hiperventilacin puede producir artefactos de diverso origen: movimientos rotatorios de los ojos, temblor ceflico (puntas musculares de 4-6 Hz), movimientos de la lengua, deglucin o tos, etc. La hiperventilacin puede producir sntomas tales como parestesias, sensacin de mareo, sensacin de irrealidad o confusin leve; otros pacientes pueden reaccionar con sntomas autonmicos, incluyendo sudacin y sncope. Una combinacin de estos sntomas puede ser a veces difcil de diferenciar de una crisis epilptica, precisndose la experiencia de un buen tcnico para obtener un diagnstico clnico correcto. A pesar de estas dificultades la hiperventilacin es un mtodo de activacin importante y, a menudo, proporciona informacin crucial sobre el diagnstico no obtenida durante el registro en reposo. El tcnico debe anotar la existencia de manifestaciones clnicas desencadenadas por la hiperventilacin (mareo, parestesias distales, etc., o episodios breves de alteracin de la capacidad de reaccin en nios). La ausencia de anomalas electrogrficas (actividad epileptiforme) asociadas, razonablemente, excluye una etiologa epilptica de las mismas. Estimulacin luminosa intermitente [18] En general, se emplea estimulacin luminosa intermitente (ELI) en la prctica totalidad de los registros. Adems de la ausencia de respuesta, se han descrito estas respuestas fisiolgicas: Fenmeno de arrastre Durante la ELI es comn observar una respuesta evocada en regiones occipitales, que a veces se extiende a regiones parietales y temporales posteriores, muy variable entre sujetos normales y que puede observarse con mayor claridad cuando los ojos estn abiertos, ya que entonces la interferencia con el ritmo alfa es mucho menor. La respuesta suele tener una frecuencia igual a la del estmulo (fenmeno de arrastre), morfologa sinusoidal, monofsica, polaridad positiva y su amplitud no se relaciona con la del ritmo alfa existente durante el reposo (Fig. 7-30).

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19 aos

Ojos cerrados.

50 V 1s

Figura 7-30. Respuesta fisiolgica a la ECI. Fenmeno de arrastre (potenciales de similar frecuencia que los de la lmpara).

Siempre es posible observar cierto retraso entre el estmulo y la respuesta cerebral, de unos 50-80 ms, que expresa el tiempo que tarda el estmulo en llegar desde la retina hasta las regiones posteriores del cerebro. La respuesta puede desarrollarse gradualmente y cambiar de configuracin y amplitud cuando se contina el estmulo en las diversas gamas de frecuencia. A menudo la respuesta a la luz es asimtrica a cualquier frecuencia de estmulo. Sin embargo, estas frecuencias suelen cancelarse entre s cuando se considera el espectro completo de las mismas. De este modo puede ocurrir que una ELI a 8 destellos/s obtenga una respuesta de 8 Hz en el lado izquierdo pero ninguna en el lado derecho, mientras que a 9 destellos/s la situacin puede ser inversa. Este es un hecho normal carente de significacin clnica. Por otra parte, mientras que unas frecuencias inducen una respuesta mxima en las regiones occipitales, otras, en el mismo sujeto, pueden producir una respuesta mayor en regiones parietales. Este hecho peculiar no tiene significacin patolgica. En ocasiones la frecuencia de la respuesta no sigue la frecuencia del estmulo, sino que representa un mltiplo o submltiplo de aqulla, lo que se define como armnico o subarmnico, respectivamente. Esto no tiene implicaciones clnicas. Otras veces la respuesta a los destellos puede inducir a error. Puede ocurrir que un estmulo induzca una respuesta de morfologa puntiforme mientras que el siguiente produce una respuesta redondeada y as sucesivamente. De esta manera pueden simularse falsos complejos punta-onda. La incidencia de la respuesta a la luz depende de la frecuencia, intensidad, color y patrn del estmulo, as como del grado de atencin del paciente. Respuesta fotomiognica o fotomioclnica Consiste en una contraccin de los msculos faciales perioculares (orbitofrontales) cada vez que se produce un destello y que aparece en el EEG como un potencial

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IV. EEG NORMAL

JOS TEJEIRO MARTNEZ

70 V

19 aos

1s

Figura 7-31. Respuesta fotomiognica.

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migeno, bilateral y sincrnico, en las regiones frontales y temporales en relacin con la frecuencia del estmulo (Fig. 7-31). La respuesta slo aparece cuando los ojos estn cerrados y es abolida por completo al abrir uno o ambos. Puede apreciarse en un 15% de los registros en adultos. Esta respuesta habitualmente aparece a frecuencias intermedias (6-15 destellos/s) pero, una vez establecida, es posible provocarla a frecuencias ms bajas. En sujetos sensibles la contraccin muscular puede extenderse a las extremidades; en esta situacin pueden existir errores diagnsticos, ya que los movimientos del paciente originan componentes lentos en regiones frontales, similares a descargas punta-onda. La fotomioclona no es una respuesta patolgica habitualmente, aunque su presencia debe ser citada en el diagnstico electrogrfico. Excepcionalmente respuestas extremas pueden ser patolgicas.

Respuesta fotoparoxstica Se trata de una respuesta anormal, usualmente asociada a epilepsia, pero que puede observarse en sujetos normales asintomticos (Captulo 12). La existencia de artefactos es comn durante la ELI, siendo generalmente de dos tipos: El destello luminoso, que es esencialmente una descarga puntiforme, emite radio frecuencias que pueden ser recogidas por electrodos que tengan una resistencia alta o cuando la conexin a tierra es defectuosa. Esto causa una deflexin rpida de la plumilla inscriptora simultnea con el destello, que habitualmente es fcil de reconocer aunque de vez en cuando puede ser confundida con un potencial de origen muscular y, si es seguido de una onda lenta, con un complejo de punta-onda. La aparicin de ondas lentas en las regiones frontales durante la ELI suele ser producida por movimientos de los globos oculares. En general, ocurre si existe cierto grado de respuesta fotomiognica, ya que las contracciones de los msculos externos al ojo pueden originar movimientos oculares produciendo una onda lenta y, en determinadas circunstancias, simular un complejo punta-onda en las regiones frontales. Sueo Sueo espontneo e inducido Son considerados como mtodo de activacin, pues resultan tiles en el diagnstico de la epilepsia y en la categorizacin de anomalas elctricas inespecficas focales o generalizadas no visibles en los trazados de vigilia. Deprivacin de sueo Aunque puede resultar dificultoso establecer con certeza la ausencia parcial o total de sueo la noche anterior al registro, este mtodo puede activar anomalas electrogrficas en pacientes epilpticos con trazados de vigilia y de sueo normales o inespecficos. Otros mtodos de activacin Estmulos sensoriales Un estmulo visual, la apertura y cierre de los ojos, se emplea para comprobar la reactividad del ritmo alfa, y es utilizado de forma rutinaria. Otros estmulos sensoriales visuales (videojuegos, lectura, patrones geomtricos circulares o lineales), auditivos o tctiles se utilizan como medios diagnsticos en determinados sndromes epilpticos. Administracin de frmacos (pentilenetetrazol, metohexital) Pueden inducir crisis epilpticas clnicas y actividad epileptiforme en el EEG en personas con y sin epilepsia, por lo que no deben utilizarse para establecer el diagnstico de epilepsia. Aunque se han empleado en la evaluacin prequirrgica de la epilepsia refractaria a tratamiento mdico (localizacin de focos epilpticos, sndrome de Landau-Kleffner), su utilidad actual es muy escasa (experimental).

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IV. EEG NORMAL