Calidad en Aps

PROYECTO DE GARANTA DE CALIDAD
G U A PA R A E L A D M I N I S T R A D O R D E S A L U D
Vigilancia de la calidad de la atencin primaria
C e n t e r f o r H u m a n S e r v i c e s 7 2 0 0 W i s c o n s i n A v e n u e , S u i t e 6 0 0 B e t h e s d a , M D 2 0 81 4 - 4 811 U S A
El Proyecto
de Garanta de Calidad (PGC) est financiado
por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional en funcin del Contrato Nmero HRN-C-00-96-90013 con el Center for Human Services [Centro de Servicios Humanos]. El PGC ofrece apoyo tcnico a los pases elegibles para recibir la asistencia de la USAID, las misiones y oficinas de la USAID y otras agencias y organizaciones no gubernamentales que colaboran con la USAID. El equipo del PGC, integrado por el contratista principal
Resumen ........................................................................... 1 Objetivo de la gua ......................................................... 2 Temas claves en la vigilancia de la calidad ........... 2 La importancia de una visin global del sistema ....... 2 La elaboracin de guas clnicas y el nfasis en la evolucin de la calidad de la atencin .............. 3 Medicin del cumplimiento de las normas .................. 3 El equilibrio entre la medicin y el mejoramiento ..... 3 Introduccin a la vigilancia ........................................ 4 Definicin del sistema de vigilancia ............................. 4 Caractersticas del sistema de vigilancia .................... 4 La diferencia entre la vigilancia y la evaluacin ........ 5 Descripcin general del proceso de vigilancia de la calidad: El camino a la vigilancia de la calidad ..... 5 Mtodo gradual de vigilancia ......................................... 5 Inicio de la vigilancia con un alcance limitado .... 5 Ampliacin del sistema de vigilancia ..................... 6 Mantenimiento del sistema de vigilancia .............. 7 Creacin del sistema de vigilancia de la calidad: Un enfoque paso a paso .............................. 8 Primer paso: Decida qu informacin necesita .......... 8 Elija el (los) servicio(s) de salud que se vigilar(n) .................................................................... 8 Describa el proceso de atencin ............................ 9 Describa la visin global de los servicios ........... 10 Describa grficamente las normas crticas ........ 11 Elabore los indicadores de los resultados .......... 14 Segundo paso: Recopile los datos .............................. 15 Elija los mtodos apropiados para la recopilacin de datos ......................................... 15 Prepare las herramientas para la vigilancia ....... 19 Pruebe las herramientas para la vigilancia ........ 21 Elija la estrategia de vigilancia ............................. 21 Recopile los datos ................................................... 24 Tercer paso: Use la informacin y los resultados .... 26 Tabule los resultados .............................................. 26 Analice la informacin ............................................ 28 Interprete y use los resultados .............................. 30 Prepare un sistema para el almacenamiento y la recuperacin de los datos .............................. 31 Disemine la informacin ......................................... 32
Contenido
Center for Human Services, Joint Commission Resources, Inc. [Recursos de la Comisin Conjunta] y la Universidad Johns Hopkins, brinda capacidad tcnica amplia en el diseo, administracin y ejecucin de programas de garanta de calidad en los pases en desarrollo. El Center for Human Services, compaa afiliada sin fines de lucro de la University Research Co., LLC, presta asesora tcnica en materia de diseo de calidad, gestin de la calidad, el mejoramiento de procesos y la vigilancia de la calidad para fortalecer la administracin de los sistemas de salud y la prestacin de los servicios de salud materno infantil en ms de 30 pases.
Menciones
Esta gua es el resultado del trabajo en equipo. El autor quiere agradecerles a los colegas que han contribuido al desarrollo de esta gua, especialmente al doctor David Nicholas (Proyecto de Garanta de Calidad/Center for Human Services), y al doctor James Heiby, el Gerente del Proyecto en USAID, quienes colaboraron en el desarrollo de la gua. Este documento fue escrito por el doctor Bruno Bouchet, Asesor Principal en GC, Proyecto de Garanta de Calidad (PGC). Diseo grfico: Maureen Berg. Editores: Donna Vincent Roa, Sean Yu, Shirley Rosenberg, Jane Vaughn, y Peggy Koniz-Booher.
Este documento no necesariamente representa la opinin de USAID. La opiniones vertidas son del autor. Se puede reproducir otorgando crdito al Proyecto de Garanta de Calidad (PGC). Quality Assurance Project 7200 Wisconsin Avenue, Suite 600 Bethesda, MD 20814-4811 301-941-8550 www.qaproject.org

Dr. Bruno Bouchet
Resumen
E ha acrecentado el inters en los sistemas destinados a documentar el cumplimiento de las pautas y a vigilar la calidad de la atencin de la salud como consecuencia del uso cada vez mayor de guas clnicas basadas en las pruebas para la Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes en la Infancia, la atencin obsttrica bsica, el VIH / SIDA y dems servicios de salud crticos. La presente gua, que est destinada a los administra dores de nivel medio encargados de mejorar la calidad de la atencin en el mbito de los establecimientos de atencin primaria, explica cmo crear los sistemas de vigilancia para evaluar la calidad de la atencin primaria mediante la medicin del desempeo de los proveedores de salud y cmo los establecimientos cumplen las normas de atencin. La gua describe un mtodo de vigilancia de la calidad en tres pasos para evaluar la calidad de la atencin del paciente: (a) la determinacin de los sistemas de atencin que se vigilarn y la definicin de las normas y los indicadores del desempeo, (b) la eleccin de los mtodos apropiados para la recopilacin de la informacin y el diseo y la comprobacin de las herramientas de vigilancia, y (c) el anlisis y la aplicacin de los datos de calidad. Los mtodos que se describen en la gua abarcan la observa cin directa de la prestacin de los servicios, entrevistas con pacientes a la salida del establecimiento, entrevistas con los proveedores que prestan los servicios y el anlisis de las historias clnicas. Se ilustra cada elemento del mtodo de vigilancia de la calidad con el ejemplo de
un caso de diseo del sistema de vigilancia de la calidad para el control de casos de infecciones respiratorias agudas en nios menores de cinco aos. La creacin de un sistema para la vigilan cia eficaz de la calidad depende de la participacin de los administradores y proveedores locales en la preparacin del mismo y de la responsabilidad que asumen con respecto al proceso de vigilancia, as como el compromiso de las autoridades en cuanto a usar informacin de calidad para efectuar mejoras. La vigilancia de la calidad es solamente una parte del mtodo global para mejorar la calidad de la atencin de salud, que debe incluir tambin la retroalimentacin que se brinde a los proveedores de salud, la capacitacin y motivacin del personal para que emprenda mejoras de la calidad y el diseo de soluciones para llenar los vacos que haya en materia de calidad.
1
Gua para el administrador de salud
Objetivo de la gua
La presente gua de referencia est destinada a aquellos administradores de establecimientos de salud que deseen crear un sistema formal de evaluacin y mejoramiento de la calidad de la atencin primaria que se presta en dichos estableci mientos. La gua describe la forma en que los administradores pueden utilizar el cumplimiento de las normas de atencin para vigilar el desempeo de los proveedo res de salud y el funcionamiento de los establecimientos de salud. Adems,
brinda un procedimiento detallado para la elaboracin e implementacin de un sistema de vigilancia de la calidad y est dirigida a fomentar la participacin y la responsabilidad del usuario mediante el diseo de las herramientas que mejor respondan a las necesidades del usuario. La evaluacin de la calidad de la atencin involucra la recopilacin de informacin sobre distintos aspectos de los servicios mdicos (ver el Cuadro 1). Esta gua se concentra fundamentalmente en la primera dimensin: el desempeo de los proveedo res de la atencin de la salud como factor determinante clave de la calidad y, en menor medida, en su competencia tcnica y la eficacia de la atencin que prestan. El pblico primario est compuesto por administradores de nivel medio encarga dos de mejorar la calidad de la atencin primaria en el mbito de su establecimien to, ya se trate de funcionarios mdicos regionales o de distrito, directores de hospitales o sus respectivos equipos. A los administradores de hospitales esta gua les resultar til, especialmente para la vigilancia de la calidad de atencin prestada por sus departamentos de servicios ambulatorios.
Cuadro 1:
Dimensiones de la calidad de la atencin

Definiciones El grado en que las tareas de los trabajadores de salud y los establecimientos llenan las expectivas de calidad tcnica (cumplimiento de las normas) El grado de consecucin de los resultados deseados La relacin que hay entre los resultados de los procesos de servicio y los costos correspondientes El grado de minimizacin de los riesgos de lesin, infeccin y otros efectos secundarios negativos El grado en que los servicios de atencin de la salud no estn restringidos por barreras geogrficas, econmicas, sociales, culturales, institucionales o lingsticas Confianza, respeto, confidencialidad, amabilidad, receptividad, empata, atencin eficaz y comunicacin entre los proveedores y los clentes La prestacin de servicios por el mismo proveedor de salud durante todo el curso de atencin (mientras sea apropiado), la referencia apropriada y oportuna de pacientes y comunicacin entre los proveedores Aspecto fsico del establecimiento, limpieza, comodidad, privacidad y otros aspectos que son importantes para los clientes Cuando sea apropiado, la eleccin del cliente de su proveedor, su seguro mdico o su tratamiento
Dimensiones Desempeo tcnico
Eficacia de la atencin Eficiencia de la atencin Seguridad de la atencin Acceso a los servicios de atencin de la salud Relaciones interpersonales
Temas claves en la vigilancia de la calidad

Al elaborar sistemas de vigilancia hay que tener en cuenta una serie de cuestiones importantes:
Continuidad de la atencin
Infrastructura fsica y comodidad Eleccin
La importancia de una visin global del sistema

La visin global del sistema promueve la identificacin de los recursos y las actividades necesarias para producir los efectos deseados. Bajo esta visin global del sistema, los recursos se llaman insumos, las actividades son procesos y los efectos son resultados. El Cuadro 2 presenta la visin global del sistema para tres programas de salud: la sesin de capacitacin para los trabajadores
comunitarios, el programa de control de diarrea y la provisin de medicamentos. Los resultados de un sistema pueden convertirse en insumos de otro. Por ejemplo, los trabajadores comunitarios competentes son los resultados de la capacitacin, pero son tambin los insumos del programa de control de diarrea. La disponibilidad de los medica mentos en el establecimiento de salud es el resultado del sistema de provisin de medicamentos, adems de ser el insumo de todos los programas que involucren tratamientos farmacuticos. En otras palabras, todos estos sistemas interrelacionados son subsistemas de un sistema de atencin de salud ms comprensivo. Las ventajas de la visin global del sistema son numerosas. La visin global del sistema ayuda a lo siguiente: a) identificar los elementos del proceso que a menudo se pasa por alto, b) ilustrar enlaces explcitos entre los insumos, procesos y resultados, c) proporcionas un marco para el anlisis estructurado de los temas claves de calidad en el diseo del sistema de vigilancia y d) explorar las causas del mal desempeo.
Cuadro 2:
Descripcin general de los sistemas de los programas relativos a la salud

Insumos Procesos
Sesin
Resultados
TCS
Capacitacin de los trabajadores comunitarios de salud (TCS) Programa de control de la diarrea Provisin de medicamentos
Trabajadores
comunitarios de salud Material de capacitacin
de capacitacin
competentes
TCS
Sales
capacitados para rehidratacin oral
Sesiones
Nios
educativas para las madres

Control
tratados con terapia de rehidratacin oral
Farmacutico Medicamentos
de suministros
Medicamentos
disponibles en los establecimientos de salud
clnicas destaca la necesidad de adminis tradores de establecimientos de salud para documentar el cumplimiento normativo.
Medicin del cumplimiento de las normas

La existencia de normas explcitas, ya sea para los insumos, procesos o resultados, facilita la evaluacin de la calidad de la atencin. Las normas proporcionan un punto de referencia para evaluar el desempeo del proveedor o el funciona miento del sistema. Al identificar el nivel actual de la calidad y el nivel previsto, se puede medir el cumplimiento con facilidad.
La elaboracin de guas clnicas y el nfasis en la evolucin de la calidad de la atencin

La calidad de la atencin es un tema prioritario en todo el mundo. Todos los pases tratan de mejorar la eficacia y eficiencia de la atencin que prestan sus sistemas mdicos. Como consecuencia, cada vez se usan ms las guas clnicas basadas en las pruebas. Estas guas explican los distintos pasos del proceso de control de determinadas condiciones de salud. Se han elaborado guas clnicas basadas en las pruebas para la Atencin integral de las enfermedades prevalentes en la infancia (AIEPI), las enfermedades de transmisin sexual (ETS), la prestacin de los servicios de atencin obsttrica bsica y tuberculosis, entre otros problemas de salud. El auspicio oficial de las guas
El equilibrio entre la medicin y el mejoramiento

La vigilancia de la calidad de la atencin es solamente una parte de un mtodo ms comprensivo para mejorar la calidad que incluye la retroalimentacin de los proveedores de salud acerca de su desempeo y la formulacin de soluciones para llenar los vacos que hayan en materia de calidad. Dado que la vigilancia es un componente fundamental del sistema de atencin de la salud, la vigilancia de la calidad es importante para todos los programas, aun en los pases de menos recursos.
El riesgo de todos los sistemas de medi cin es que pueden llegar a tener vida propia. La cantidad de datos que se puede llegar a recopilar podra aumentar rpidamente hasta alcanzar un nivel incontrolable. El sistema de vigilancia debe recopilar datos para mejorar la calidad de la atencin. El sistema de vigilancia no es un fin en s mismo, sino un paso intermedio necesario. Se debe tener en cuenta tambin que la calidad de la atencin podra mejorar sin que se realice una recopilacin formal de datos con la consiguiente presentacin de informes por escrito. Este aspecto controvertido se puede ilustrar con situaciones en las que los supervisores observan informalmente la atencin y proporcionan retroalimenta cin verbal que contribuye a mejorar la calidad de la atencin aun cuando nunca se escriba un informe al respecto.
El sistema tradicional de informacin sobre salud, que la mayora del personal de atencin de la salud conoce, es el tipo de sistema de vigilancia que se concentra en los recursos y efectos de la atencin primaria. Los que incluyen:
Equipamiento
mdico del establecimiento demogrficos sobre la poblacin de la zona de captacin. y lista de los casos nuevos de enfermedades o sntomas observados en el establecimiento de salud. de los servicios (nmero de clnicas)y cantidad de visitas. nuevos y anteriores registrados. Actividades de promocin. Porcentajes de cobertura (inmunizacin o vacunacin, etc.)
Datos
Nmero
Utilizacin
Pacientes
Introduccin a la vigilancia
Definicin del sistema de vigilancia
El sistema de vigilancia consiste en un proceso de recopilacin y anlisis peridi cos de una serie de indicadores principa les. El sistema proporciona datos que pueden usarse para evaluar problemas, tomar decisiones para mejorar la situacin y vigilar la labor realizada. Para que el sistema de vigilancia sea eficaz debe cumplir los siguientes criterios:
Se
usan los datos para identificar la presencia y las causas de los problemas de desempeo. recopilan datos peridicamente para vigilar la tendencia que siguen los indicadores con el transcurso del tiempo. usan los datos como gua para las decisiones que tome la administracin. recopilacin de datos es una activi dad rutinaria que se integra en las tareas diarias.
Normalmente, los miembros del personal que recopilan estos datos de vigilancia no toman decisiones en funcin de estos datos. Sin embargo, los administradores tratan de disear sistemas de informacin para facilitar el uso de estos datos para tomar decisiones mediante la inclusin de los indicadores de calidad del proceso (por ejemplo, el desempeo de los proveedores de salud, el cumplimiento de las normas, etc.). Con estos datos los equipos pueden evaluar su propio desempeo y los administradores pueden identificar los problemas de desempeo y efectuar las correcciones necesarias para lograr de los resultados deseados.
Se
Caractersticas del sistema de vigilancia

El sistema que vigila la calidad no solamente recopila informacin sobre los insumos (la estructura) y los resultados, sino que se concentra tambin en el proceso para determinar si los servicios cumplen las normas definidas.
Se
La
Figura 1:
Proceso
Vigilancia de la calidad
Pasos Elija el (los) servicio(s) de salud que se vigilar(n)
Decida qu informacin necesita
Describa el proceso de atencin Describa los sistemas de los servicios Describa grficamente las normas crticas Elabore los indicadores de desempeo
Elija los mtodos apropiados para la recopilacin de datos Prepare las herramientas para la vigilancia Recopile los datos Pruebe las herramientas para la vigilancia Elija la estrategia de vigilancia Recopile los datos
Tabule los resultados Use la informacin y los resultados Analice la informacin Interprete y use los resultados Prepare un sistema para el almacenamiento y la recuperacin de los datos Disemine la informacin
La diferencia entre la vigilancia y la evaluacin

La mayora de los expertos estn de acuerdo con que los sistemas de vigilancia difieren de la evaluacin por el carcter rutinario de la recopilacin de datos y el alcance ms concentrado del sistema. La evaluacin consume ms recursos, tiene una duracin limitada y un alcance ms amplio.
Mtodo gradual de vigilancia

La mejor manera de crear un sistema de vigilancia de la calidad de la atencin es proceder en forma gradual. Empiece con un sistema sencillo concentrado en un servicio, o unos pocos servicios, y amplelo a medida que la experiencia y los recursos lo permitan. Por ltimo, mantenga el sistema con los recursos necesarios y convierta a la vigilancia en una parte rutinaria de las actividades laborales.
Descripcin general del proceso de vigilancia de la calidad: El camino a la vigilancia de la calidad

En la Figura 1 aparecen los distintos pasos involucrados en el diseo y la implementacin del sistema de vigilancia, y se los explica en forma detallada ms adelante.
Inicio de la vigilancia con un alcance limitado

El mejoramiento de la calidad puede ser una meta unificadora, es decir algo que una a los proveedores de salud y a los administradores y redunde en beneficio de las comunidades a las que prestan servicios.
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El sistema de informacin es una herra mienta poderosa para tomar decisiones y mejorar la calidad. El conocimiento de la situacin que impera en el momento servir para que el equipo fije las priorida des correctas, controle la labor realizada y proporcione la documentacin necesaria para justificar las decisiones tomadas para efectuar mejoras. Se debe utilizar la informacin con el propsito de mejorar el desempeo en el mbito del sistema de salud sin presentar amenaza alguna a la gente cuyo desempeo sea objeto de la evaluacin. Al usar la informacin de vigilancia de esta manera se acrecienta la capacidad de direccin del administrador y se sustenta su concepto de los posibles logros del sistema de salud.
Ampliacin del sistema de vigilancia

El sistema de vigilancia puede ampliarse de cuatro maneras distintas pero complementarias:
Si bien puede tener un alcance limitado al principio, el sistema de vigilancia sirve de mapa al equipo del establecimiento de salud porque les muestra el destino a seguir y la duracin del viaje a emprender. Los proveedores aprecian tambin la sensacin de control de la labor a realizar que les brinda el sistema de vigilancia. La estrategia para la vigilancia de la calidad debe basarse en los sistemas de informacin que ya existan, de manera que no se duplique ni complique la recopilacin de la informacin. Es probable que ya se disponga de parte de la informacin necesaria, ya sea en el sistema de informacin del establecimiento de salud o en las historias clnicas. Sin embargo, las fuentes de informacin en uso a veces no proporcionan informacin sobre la prestacin de la atencin de salud en s. Si fuera as, se debe crear herramientas especiales para recabar la informacin necesaria. Al principio se debe restringir la cantidad de informacin recopilada a lo que sea ms imprescindible.
Ampliacin del alcance geogrfico: Aumente el alcance geogrfico del sistema de vigilancia. Si la iniciativa de calidad comenz en el departamento de servicios ambulatorios de un hospital, se podr elegir algn centro de salud rural perifrico para que sea el siguiente sitio. De esta manera el proceso de vigilancia de la calidad puede evolucionar hasta que llegue a cubrir todos los estableci mientos de salud de la zona. de la frecuencia: Modifique la frecuencia de la vigilancia y trate de lograr un equilibrio entre los recursos disponibles y las necesidades. Por ejemplo, se puede adaptar la frecuencia de la vigilancia en funcin del funciona miento del establecimiento de salud. Aquellos establecimientos que funcionen mejor necesitan menos atencin, mientras que los que tengan problemas de funcionamiento tienen que visitarse ms a menudo. del alcance del sistema de vigilancia: Agregue actividades o cambie las que sean objeto de la vigilancia. Los establecimientos de salud prestan
Ampliacin
Ampliacin
muchos servicios y los proveedores de salud llevan a cabo muchas actividades. A menudo es imposible que el sistema de vigilancia obtenga informacin sobre todos los servicios y las actividades. Por otra parte, si se vigilan siempre los mismos servicios, podra producirse el efecto no deseado de que los proveedo res de salud crean que son esas las nicas actividades importantes que valen la pena mejorar. Es probable que se concentren en esos pocos servicios a fin de demostrar un buen desempeo. Una manera posible de evitar este efecto de juego pero seguir ampliando el alcance de la vigilancia es cambiar el foco de atencin mediante la vigilancia de uno o dos servicios bsicos al mismo tiempo. La desventaja obvia de esta prctica es que los administradores tienen menos datos, en comparacin, sobre la labor realizada y los logros de las actividades que ya se haban vigilado. En realidad, no hay una solucin sencilla para la tarea difcil de vigilar todas las actividades mediante la rotacin a la vez que se contina controlando el desempe o para comprobar ciertas prioridades.
Mantenimiento del sistema de vigilancia

La incorporacin de la sostenibilidad en el sistema de vigilancia implica garantizar que se destinen los recursos adecuados a la vigilancia, que la calidad de la atencin siga siendo objeto de vigilancia y que los distintos pasos del proceso se lleven a cabo como corresponde. Adems, se debe modificar peridicamente el sistema de vigilancia a medida que cambien las situaciones y necesidades. En caso contrario, la vigilancia podra convertirse en una tarea automtica en que la gente se concentra en la recopilacin de datos sin usar la informacin en s. Una manera de mantener la vigilancia adecuada de la calidad de la atencin primaria es integrar las actividades de control en la labor diaria de aquellas personas encargadas de mejorar la calidad de la atencin en todo el sistema de salud: el equipo de administracin de la salud del distrito, la junta directiva del hospital o el equipo del centro de salud. Las visitas peridicas de supervisin que realizan los administradores a los establecimientos perifricos representan una buena oportunidad para vigilar la calidad. Es as que la vigilancia de la calidad de la atencin puede formar parte de sus funciones, sin limitarse a ser una actividad adicional que se lleva a cabo si el tiempo lo permite. La ventaja de integrar las actividades de vigilancia en la labor cotidiana es el aumento de la frecuencia de la recopilacin de datos. La vigilancia de la calidad de la atencin debe considerarse entre las funciones prioritarias del sistema de atencin de la salud. Para mantener el sistema de vigilancia de la calidad, se debe asignar un presupuesto especial a esta funcin, as como el personal necesario. Es difcil determinar qu porcin del presupuesto de salud debe dedicarse a la vigilancia; pero pareciera que el cinco por ciento es una cifra razonable y conservadora. Adems, el personal debe dedicar tiempo a la vigilan cia de la calidad como parte de sus funciones cotidianas.
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Ampliacin del alcance de los mtodos: Combine los mtodos de recopilacin de datos. Esta combinacin genera ms confianza en la validez de los resultados. Por ejemplo, si la observacin directa de los proveedores de salud proporciona la misma informacin que las entrevistas de los pacientes a la salida del estableci miento, se puede confiar ms en la integridad de los datos. Pero la combina cin de los mtodos de recopilacin de datos requiere ms recursos y, por ende, es ms costosa. Se debe buscar una solucin de compromiso entre la validez de los datos y la factibilidad y el costo de la combinacin de los mtodos.
La decisin de ampliar el sistema de vigilancia depende mucho del contexto y de la seguridad que tenga el administrador de salud de que el sistema puede absorber una mayor carga de trabajo. No hay criterios especiales que ayuden a decidir cundo es el momento justo para dicha ampliacin.
Creacin del sistema de vigilancia de la calidad: Un enfoque paso a paso

Tres de los principales pasos involucrados en la creacin del sistema de vigilancia de la calidad son: (a) decidir qu informacin se necesita, (b) recopilar los datos y (c) usar la informacin y los resultados. La mayora de las decisiones relacionadas con la creacin del sistema de vigilancia de la calidad requieren la participacin de varios tipos de personal. Un equipo, en vez de una sola personal, debe trabajar en la configu racin y creacin del sistema. Las sesiones de lluvia de ideas y los anlisis sirven para llegar a un consenso sobre los temas y mtodos de vigilancia. Se pueden tomar decisiones mediante el anlisis de los datos disponibles (por ejemplo, las
estadsticas de servicio) y la comparacin de las necesidades de vigilancia.
Primer paso: Decida qu informacin necesita Elija el (los) servicio(s) de salud que se vigilar(n)
Todo sistema de salud presta una amplia serie de servicios. Debido a las limitacio nes en materia de tiempo y recursos que dispone el establecimiento de salud, no se puede vigilar todos los servicios. Elija los servicios de salud que el administrador o equipo considere ms importantes. Al elegir los servicios de salud que sern objeto de la vigilancia, el administrador de salud tiene que tener en cuenta los tipos de situaciones que pueden presentarse, incluso los siguientes:
Identificacin
de las actividades prioritarias. Algunos distritos tienen un plan anual de actividades o un plan estratgico que describe sus prioridades en materia de atencin de la salud. En este caso, el sistema de vigilancia debiera concentrarse en estas prioridades. se han identificado las actividades prioritarias, pero el establecimiento de salud tiene conocimiento de cules son los servicios que tiene que prestar. Algunos establecimientos de salud han identificado un conjunto bsico o mnimo de actividades. En este caso, el sistema de vigilancia debiera concen trarse en estas actividades. se han definido actividades priorita rias y los establecimientos de salud no saben a ciencia cierta qu servicios deben prestar. En este caso, es necesa rio fijarse en las estadsticas de servicios para ver cules se prestan.
No
No
Los criterios para la fijacin de prioridades pueden ser tiles. Un conjunto de criterios que se han usado para elegir esos servicios son: gran volumen, alto riesgo o tendencia a ser problemticos. Identifique las condiciones o los servicios de salud que sean ms comunes y/o los ms graves (es decir, mayor riesgo de mortalidad,
EJEMPLO DE CASO
complicaciones o incapacidad) y/o los ms difciles de manejar (por ejemplo, el mayor nmero de quejas de clientes). El adminis trador del establecimiento de salud puede elegir los servicios o las condiciones que ya tengan protocolos que conozcan y empleen los proveedores de salud. A continuacin, se puede vigilar la calidad de la atencin mediante la aplicacin de estas normas explcitas. La matriz para la fijacin de prioridades es una herramienta conveniente que puede usarse para elegir el servicio de salud que ser objeto de vigilancia. Para crear la matriz para la fijacin de prioridades, enumere los servicios de salud a prioritizar (en columnas) y los criterios para la fijacin de prioridades (en hileras) en un cuadro. Cada integrante del equipo vota por cada servicio de salud. El servicio que obtiene el mayor puntaje total se convierte en la primera prioridad de vigilancia, ya se trate del control de un problema de salud en especial (por ejemplo, alguna infeccin respiratoria aguda, tuberculosis en adultos), o bien la prestacin de un servicio preventivo (por ejemplo, la atencin prenatal).
Elija los servicios de salud que desee vigilar

El equipo de administracin de salud del distrito ha analizado el conjunto bsico de servicios que los centros de salud tienen que prestar y ha elegido tres servicios prioritarios por consenso: la atencin prenatal, el control de casos de infecciones respiratorias agudas entre los nios menores de cinco aos y el control de casos de tuberculosis en adultos. El equipo decidi que no tena suficiente experiencia con los sistemas de vigilancia como para poder vigilar los tres servicios desde el comienzo. Entonces el equipo decidi comenzar a vigilar un servicio, pero no pudo ponerse de acuerdo unnimemente en qu servicio. Decidi tambin crear una matriz para la fijacin de prioridades y se vot por cada servicio. Se obtuvieron los siguientes resultados:
Matriz para la fijacin de prioridades

Atencin prenatal Volumen y frecuencia de los servicios o de las condiciones de salud Riesgo relacionado con el servicio o el trastorno de salud Procedimiento de control de los casos problemticos o prestacin del servicio TOTAL 2 Infecciones respiratorias agudas en nios 3 Tuberculosis en adultos 1
1 1
2 3
3 3
En funcin de los puntos de la matriz, el equipo eligi el control de casos de infecciones respiratorias agudas (IRA) en nios menores de cinco aos. Por IRA se entiende todo nio que tenga tos o dificultad para respirar. El nmero de casos de IRA que trata un proveedor de salud de este distrito representa una gran carga de trabajo y una causa frecuente de consultas entre los nios menores de cinco aos (situacin de gran volumen). La mayora de las muertes atribuibles a las IRA se deben a casos de neumona, como consecuencia de agentes bacterianos (Streptococcus pneumonia y Haemophilus influenzae) en la mayora de los casos. Sin el tratamiento oportuno con el correspondiente antibitico, el riesgo de muerte es relativa mente alto porque la desnutricin crnica y las infecciones parasticas que por lo general acompaan a las IRA debilitan el sistema de defensa inmunolgica natural del nio (situacin de alto riesgo). El control correcto de los casos de IRA exige que el proveedor de salud conozca los sntomas clnicos, los reconozca y efecte el diagnstico correcto, prescriba el tratamiento apropiado y aconseje a quien se encargar de cuidar al enfermo. El cumplimiento de las normas clnicas con fundamentos cientficos por parte de los proveedores de salud depende de muchos factores (situacin con tendencia a ser problemtica), incluso la capacitacin de los proveedores y la disponibilidad de medicamentos. En funcin de estos criterios, el equipo decidi concentrarse en el control de los casos de neumona.
El ejemplo que aparece a continuacin ilustra el primer paso del proceso de fijacin de prioridades y los distintos pasos de la creacin del sistema de vigilancia. En este ejemplo, se supone que el equipo de administracin de salud del distrito desea vigilar la calidad de algunos servicios prestados por la red de centros de salud.
Describa el proceso de atencin

El proceso de atencin primaria que ser objeto de vigilancia tiene que estar descrito explcitamente en una lista ordenada de las actividades que se realizarn para el control correcto de casos de algn trastorno de salud o prestacin de servicios de atencin mdica. Para evitar que la lista sea muy larga, se debe elegir las actividades crticas que sean fundamentales para lograr el resultado deseado. Por ejemplo, para identificar la neumona es fundamen tal tomar la frecuencia respiratoria de nios menores de cinco aos que tengan tos.
Normalmente se eligen las actividades cruciales en funcin de alguno de los siguientes tres mtodos, o de una combina cin de los mismos:
Criterio
basado en la poltica oficial: Por ejemplo, el Ministerio de Salud de un

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Cuadro 3:
Lista de control para identificar el proceso de atencin

Servicio de atencin mdica Cules son las preguntas clave que el proveedor de salud debe formular al paciente que vaya a recibir este servicio? Cules son los exmenes fsicos clave que debe realizar el proveedor de salud para prestar el servicio correctamente? Cules son los principales anlisis, radiografas y dems exmenes que deben realizarse? Cules son las principales decisiones que deben tomarse? Qu atencin o tratamiento debe prescribir o administrar el proveedor de salud? Cules son los mensajes clave que el proveedor de salud tiene que transmitir al paciente y/o al cuidador del mismo? Qu seguimiento se recomienda o es necesario?
Control de casos de algn problema de salud Cules son las preguntas clave que el proveedor de salud debe formular al paciente que tenga sntomas relacionados con el problema de salud elegido? Cules son los exmenes fsicos clave que debe realizar el proveedor de salud para efectuar un diagnstico correcto y evaluar el nivel de gravedad del caso? Cules son los principales anlisis, radiografas y dems exmenes que deben realizarse? Cules son las principales decisiones que deben tomarse para el diagnstico? Qu atencin o tratamiento debe prescribir o administrar el proveedor de salud? Cules son los mensajes clave que el proveedor de salud tiene que transmitir al paciente y/o al cuidador del paciente para explicarle el problema de salud, su nivel de gravedad y su control/tratamiento? Qu seguimiento se recomienda o es necesario?
pas ha aprobado una serie de instruc ciones especiales (por ejemplo, guas clnicas, protocolos, algoritmos, etc.) para el control adecuado de los casos de algunas enfermedades.
Criterio
Puede ser til crear un diagrama de flujo para planificar los principales pasos del proceso de atencin.
basado en las investigaciones del proveedor en materia de normas internacionales y adaptado a su situacin. basado en la opinin de un experto o especialista cuando ninguno de los dos mtodos anteriores es el apropiado y es necesario lograr consen so para tomar una decisin.
Describa la visin global de los servicios

Es til crear un cuadro de tres columnas para mostrar los servicios desde la perspectiva de los sistemas que se van a vigilar y para poder entender los procesos e identificar los insumos crticos y resultados previstos. El equipo puede usar esta herramienta para lograr consenso y definir la situacin ideal para el establecimiento. Los sistemas auxiliares constituyen un insumo importante. Permiten al proveedor de salud prestar un servicio de atencin clnica de primera calidad. Como se explic antes, los resultados de los sistemas auxiliares se convierten en insumos del sistema de prestacin de servicios de salud. Por ende, pueden ejercer una influencia indirecta sobre el desempeo de los proveedores de salud y pueden constituir la fuente de problemas que den lugar a un mal desempeo.
Criterio
Se puede usar las preguntas del Cuadro 3 para identificar actividades crticas para el control correcto de casos de un determina do trastorno de salud o servicio de atencin mdica. Para entender el proceso de atencin que se lleva a cabo en los centros de salud, a algunos administradores de salud les resulta til escribir descripciones de un rengln solamente para cada paso del proceso.
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E J E M P L O D E C A S O (continuacin)
Los sistemas auxiliares que ms a menudo estn relacionados con la calidad de la atencin primaria son: (a) provisin de medicamentos, (b) administracin financie ra, (c) supervisin, (d) capacitacin, (e) sistema de informacin sobre salud, (f) sistema de remisin de pacientes y (g) transporte.
El proceso de atencin de las IRA1

El equipo identific las actividades crticas y elabor el siguiente diagrama de flujo o flujograma:
El nio acude a la clnica
El proveedor de salud pregunta acerca de los sntomas peligrosos El proveedor toma la frecuencia respiratoria
Describa grficamente las normas crticas

Una vez identificados los elementos del sistema, se debe definir las normas de la manera ms explcita posible. Como se mencion antes, por norma se entiende la descripcin de la calidad prevista. Si por calidad se entiende hacer lo correcto enseguida, entonces la norma debe indicar quin debe hacer qu, de qu manera, en qu nivel del sistema de salud y en qu momento. Se deben establecer normas para cada componente del sistema.
Las
Infeccin en el tracto respiratorio superior El proveedor de salud administra el tratamiento
El proveedor de salud clasifica la enfermedad
Neumona El proveedor de salud explica el tratamiento de neumona al cuidador del paciente El proveedor de salud administra la primera dosis de antibiticos El proveedor pide ver al nio en un plazo de dos das
normas de insumo definen los recursos que debe suministrar el sistema de salud. Por ejemplo: Cada clnica debe tener por lo menos un proveedor de salud bien capacitado en el control de casos de tuberculosis.
El nio se va
Se da como ejemplo el proceso de control para el caso de un nio con IRA.
Las
normas de proceso describen las actividades y la forma en que se deben llevar a cabo. Por ejemplo: A todo paciente hospitalizado por paludismo (malaria) cerebral se le debe controlar la temperatura cada cuatro horas. normas de resultado describen el resultado directo del control de casos en trminos de las unidades de atencin, el efecto de la atencin sobre el paciente individual y el impacto sobre el estado de salud (por ejemplo, los ndices de mortalidad). Por ejemplo: El porcentaje de inmunizacin de la poblacin debe ser del 80 por ciento como mnimo.
Visin global del sistema de control de casos de IRA

El equipo del distrito identific los insumos fundamentales y los resultados previstos del control de casos de IRA a partir de los elementos del proceso que se describieron antes en el flujograma. Lograron consenso en la mayora de los elementos crticos necesarios para vigilar y desarrollar su visin global del sistema de control de casos de IRA segn se ilustra en el siguiente cuadro: Insumos
Proveedor
Las
Procesos
Pregunte
Resultados
Se Se
de salud competente o reloj
acerca de los sntomas peligrosos la frecuencia respiratoria
reconoce la neumona
Temporizador
Tome
somete al nio al tratamiento correspondiente
Identifique
Antibiticos Cuidador
la neumona y evale su gravedad el tratamiento al
El
Las normas de proceso tienen fundamen talmente dos formas: normas clnicas (por ejemplo, guas para las prcticas clnicas, protocolos) y normas administrativas (por ejemplo, procedi-
del nio y el nio o la nia
Explique
cuidador conoce el diagnstico y el plan de tratamiento remiten al hospital los casos de neumona grave el porcentaje de casos fatales
cuidador
Administre
Se
el antibitico si se diagnostica neumona al cuidador y al nio que regresen en dos das si se diagnostica neumona
Disminuye
Indique
Disminuye
el ndice de mortalidad infantil

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Defina las normas crticas para el control de casos de IRA

Se adaptaron las normas del distrito para el control correcto de casos de neumona entre los nios menores de cinco aos a partir de la poltica nacional de salud. El equipo eligi cuidadosamente las normas que poda vigilar en la forma adecuada.2 Eliminaron algunas normas para resultados (por ejemplo, el ndice de mortalidad infantil) porque sera necesario efectuar una encuesta compleja.
Las normas de procesos elegidas para la vigilancia:
El
recomendados que estn involucrados en el control de un problema clnico. Por ejemplo, las guas para la Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes en la Infancia de la OMS sirven de gua al proveedor de salud en la evaluacin, clasificacin, tratamiento, orientacin y seguimiento de los nios menores de cinco aos que tengan tos, diarrea, fiebre, sarampin, desnutricin e infecciones de odo. Los procedimientos operativos estndar indican las actividades auxiliares previstas de la organizacin y sirven de gua para el personal de administracin y personal auxiliares en su labor. Los ejemplos de los procedimientos analizados abarcan lo siguiente: el control de los medicamentos y vacunas bsicas, las normas de higiene en los establecimientos de salud, las relaciones entre los pacientes y los proveedores de salud, la administra cin de los recursos humanos y los procesos de vigilancia y supervisin. Se considera que una norma es buena cuando es vlida, confiable, clara y realista. Es una norma vlida aquella que se basa en pruebas cientficas o alguna otra experiencia aceptable. Es una norma confiable aquella que conduce al mismo resultado cada vez que se aplica en las mismas circunstancias para las que est destinada. Es una norma clara aquella que todos entienden de la misma manera y que no es objeto de tergiversaciones o inter pretaciones errneas. Es una norma realista aquella que puede aplicarse o utilizarse con los recursos disponibles. Se debe identificar las mejores fuentes para cada norma. Una fuente de informa cin podra ser el Ministerio de Salud. Otra fuente de normas podra ser alguna institucin internacional reconocida, como por ejemplo la OMS o algn rgano de habilitacin proveedor. Tambin se podra emplear un conjunto de normas elaboradas por algn grupo local de expertos. Estudie los documentos de referencia que ya estn en uso para ver si responden a sus necesidades.
proveedor de salud debe preguntar al cuidador o persona a cargo del nio acerca de la presencia de tres sntomas peligrosos. El nio puede beber o lactar? El nio vomita todo lo que ingiere? Ha tenido alguna convulsin? proveedor de salud toma por lo menos un minuto de frecuencia respiratoria, para lo cual utiliza un reloj o temporizador cuando el nio est tranquilo. proveedor de salud explica al cuidador el tratamiento para la neumona.
El
El El
proveedor de salud indica al cuidador que administre una primera dosis de cotrimoxazol o amoxicilina al nio con diagnstico de neumona. se diagnostic neumona, el proveedor de salud explica al cuidador que el nio debe regresar a los dos das.
Si
Las normas de insumos elegidas para la vigilancia:

No
ha habido escasez de cotrimoxazol o amoxicilina en los ltimos tres meses.
Las normas de resultados elegidas para la vigilancia:

Se
remiten al hospital los casos de neumona grave.
Las normas que se mencionan aqu son ejemplos y es probable que no gocen de aceptacin universal.
mientos operativos estndar). Las guas para las prcticas clnicas constituyen un conjunto de normas simples y bien definidas que estipulan los organismos oficiales, como por ejemplo el Ministerio de Salud, y que permiten a los proveedores de salud entender el proceso de atencin y les ayudan a tomar decisiones sobre la atencin mdica a prestar. Estas guas abarcan normalmente todos los pasos
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Son tres los problemas comunes que a menudo surgen cuando se intenta identifi car las normas: (a) no hay normas formales escritas, (b) no se les ha comuni cado las normas a los proveedores ni a las instituciones de salud, o bien (c) las normas que ya hay no responden a la definicin de una buena norma. A raz de estas tres situaciones se podra cuestionar la validez de los resultados de la evalua cin. Cuando no hay normas, o bien no se las han comunicado como corresponde, no se puede pretender que los proveedores de salud sigan las normas. Si las normas no son buenas, es probable que el personal las observe, pero que los resultados no representen una buena atencin de salud. A continuacin figuran las recomendacio nes para manejar dichas situaciones:
Las
Indicadores de desempeo para el control de casos de IRA

El equipo de distrito decidi mantener el nmero de indicadores3 en un nivel controlable y prepar el siguiente cuadro de indicadores:
Indicadores La proporcin de nios con sntomas de IRA para los que el proveedor de salud indag acerca de la presencia de los tres sntomas peligrosos La proporcin de nios con sntomas de IRA a los que el proveedor de salud les tom la frecuencia respiratoria de acuerdo con la norma Proporcin de presuntos casos de neumona para los que el proveedor de salud explic el tratamiento correctamente al cuidador o persona a cargo del nio Proporcin de nios con neumona cuyos cuidadores administraron una dosis de antibiticos en el establecimiento de salud Proporcin de cuidadores de nios con neumona a los que se les indic que volvieran a traer el nio al establecimiento de salud en dos das Disponibilidad de antibiticos Proporcin de casos de neumona grave que se remitieron a un hospital en los ltimos tres meses Numeradores El nmero de nios con sntomas de IRA para los que el proveedor de salud indag acerca de la presencia de los tres sntomas peligrosos El nmero de nios con sntomas de IRA a los que el proveedor de salud les tom la frecuencia respiratoria de acuerdo con la norma Nmero de presuntos casos de neumona para los que el proveedor de salud explic el tratamiento correctamente al cuidador o persona a cargo del nio Nmero de nios con neumona cuyos cuidadores administraron una dosis de antibiticos en el establecimiento de salud Nmero de cuidadores de nios con neumona a los que se les indic que volvieran a traer el nio en dos das Denominadores El nmero total de nios con sntomas de IRA
El nmero total de nios con sntomas de IRA
normas no estn enunciadas de manera explcita: Las normas existen implcitamente, o bien no hay normas. Por ejemplo, en el caso de las normas de supervisin, la disponibilidad de los insumos necesarios para visitar las unidades de salud peridicamente no est indicada formalmente, pero es fcil saberlo (por ejemplo, supervisores, vehculos, etc.). Pero es ms difcil definir las normas de procesos: Con qu frecuencia el supervisor debe visitar el centro de salud? Cmo se debe formular la retroalimentacin sobre las observa ciones del proveedor de salud? En estos tipos de situaciones, el equipo involucrado debiera usar el mejor criterio experto disponible para decidir qu normas va a emplear. En algunos casos, el desarrollo del sistema de
vigilancia de la calidad brinda la
oportunidad de formular normas.
Nmero total de presuntos casos de neumona
El nmero total de nios con neumona
El nmero total de nios con neumona
Nmero de das en que hubo falta de existencias de medicamentos durante los ltimos tres meses Nmero de casos de neumona grave que se remitieron a un hospital en los ltimos tres meses Nmero total de casos de neumona grave que se registraron en los ltimos tres meses
Los indicadores que se presentan aqu son ejemplos.
Hay normas, pero no se han comunicado. Si las normas son satisfactorias, se debe usarlas. Es obvio que los resultados de la evaluacin de la calidad podran no ser tan buenos como debieran, pero parte de la solucin a los problemas descubiertos consistir en comunicar las normas que ya existan a quienes las necesiten.
Hay
normas, pero no cumplen los criterios bsicos de las normas buenas. En este caso, hay que tomar una decisin entre mejorar o adaptar las normas, o bien emplear las normas reconocidas en el mbito internacional
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(por ejemplo, las de la OMS y UNICEF). Aquellas normas que no tengan funda mento cientfico o que sean potencial mente perjudiciales deben descartarse.
Elabore los indicadores de resultados

El prximo paso consiste en elaborar indicadores para cada norma elegida. El indicador es la variable medible que puede emplearse para determinar el grado de cumplimiento de una norma. Los indicadores traducen un enunciado cualitativo (segn lo expresa la norma) en uno cuantitativo. Por ejemplo: la propor cin de proveedores de salud que saludan a sus pacientes mide el grado en que cumple la norma de calidad para recibir al paciente. Los indicadores sirven para que los evaluadores midan toda discrepancia o brecha que haya entre el desempeo previsto y el observado.
Normalmente, los indicadores se expresan en la forma de nmeros (recuento), promedios y coeficientes (proporcin o porcentaje). El indicador que se presenta como coeficiente consta de un denomina dor y un numerador. Por lo general, el denominador especifica la poblacin total observada y el numerador es el nmero de veces en que se produjo el evento. Por ejemplo: La proporcin de mdicos que se lavan las manos entre un paciente y otro est determinada por la cantidad de mdicos observados que se lavan las manos (numerador) dividido por el total de mdicos observados (denominador). Los indicadores pueden definirse por los tres componentes bsicos del sistema (insumo, proceso y resultado). A continua cin aparecen algunos ejemplos:
La proporcin de clnicas que tienen por lo menos un proveedor de salud bien capacitado en el control de casos de tuberculosis es un indicador de insumo, ya que indica los recursos humanos que se disponen para controlar la tuberculosis. El nmero de veces en un plazo de 24 horas que se ha tomado la temperatura de un paciente con paludismo (malaria) cerebral es un indicador de proceso, ya que indica si las actividades se llevan a cabo con respecto a lo que dicen los protocolos. El porcentaje de la cobertura de inmunizacin de nios de uno a dos aos de edad es un indicador de resultado, ya que indica el efecto de las actividades de inmunizacin.
Al elaborar los indicadores, se debe procurar disponer fcilmente de los datos necesarios. Es necesario responder a dos preguntas cruciales:
Qu
informacin es necesaria para calcular los indicadores? Por ejemplo, en el caso de la determinacin de un coeficiente, cules son los numeradores y denominadores? Los dos deben estar expresados y definidos en forma explcita. Por ejemplo, el clculo del porcentaje de cobertura de la inmuniza-
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cin o vacunacin exige el conocimiento del nmero de nios que han recibido las vacunas correspondientes a tiempo (numerador) y el total de nios de ese grupo etario que tiene que recibir las vacunas en el mismo perodo (denominador).
Cules
Elija los mtodos ms apropiados para la recopilacin de datos

Para medir los indicadores seleccionados, el equipo del distrito eligi los siguientes mtodos de recopilacin de datos:
son las fuentes de informainforma cin? En la medida de lo posible, debiera usarse la informacin que tienen las historias clnicas de los pacientes, los diversos registros del establecimiento y los informes del sistema de informacin de salud. Sin embargo, es poco probable que se puede obtener todos los datos deseados de estas fuentes. Es probable que se tenga que crear formularios nuevos, o adaptar los que ya hayan, para recopilar la informacin adecuada.
La observacin directa brinda informacin sobre si el proveedor de salud: (a) pregunt al cuidador sobre los sntomas peligrosos, (b) tom la frecuencia respiratoria, (c) explic correctamente el tratamiento para la neumona y (d) le dijo al cuidador que regresara en dos das con el nio con neumona. Las entrevistas con el cuidador a la salida del establecimiento proporcio nan informacin sobre la administracin de la primera dosis de antibitico. La inspeccin de la farmacia proporciona informacin sobre las existencias de antibiticos. El anlisis de los registros o libros proporciona informacin sobre: (a) el nmero de casos de neumona bien clasificados y (b) el nmero de casos de neumona grave que se remitieron al hospital.
Se puede poner la informacin sobre los indicadores en un cuadro, como el que se presenta en este estudio de un caso. Los documentos de referencia, como por ejemplo el tesauro de PRICOR 4 y el mdulo N 5 de MAP,5 incluyen tambin una lista de indicadores.
Segundo paso: Recopile los datos

En la siguiente etapa del proceso, el equipo tiene que formular los mtodos, las herramientas y la estrategia para la recopilacin de datos y luego recolectar la informacin. El mtodo de recopilacin de datos que se describe aqu se concentra en el desempeo del proveedor de salud.
(b) entrevista con el paciente a la salida, (c) entrevista con el proveedor de salud y (d) anlisis de las historias clnicas. Observacin directa: En este mtodo el supervisor, o alguna otra persona designada, observa y registra la conducta del proveedor de salud (es decir, las actividades que realiza) durante la atencin real de algn paciente. El observador puede decirle, o no, al proveedor de salud qu control de casos de enfermedades est observando y puede repetir, o no, el examen clnico para confirmar el diagnstico. La observacin directa es una forma eficaz de medir el desempeo en una situacin
Elija los mtodos apropiados para la recopilacin de datos

Son
cuatro los mtodos que se emplean con ms frecuencia para recolectar la informacin: (a) observacin directa,
El proyecto llamado Primary Health Care Operations Research (PRICOR Investigaciones de las operaciones de la atencin primaria de la salud) elabor una lista de indicadores para siete servicios de salud maternoinfantil y sus sistemas auxiliares. PRICOR, Primary Health Care Thesaurus, Volumes I & II. Bethesda, MD: Center for Human Services, 1988. El programa llamado Primary Health Care Management Advancement Programme (Programa de perfeccionamiento de los servicios de atencin primaria de la salud) ha elaborado un mdulo sobre la vigilancia y evaluacin de programas que contiene una lista de indicadores para 19 servicios de atencin primaria de la salud. Primary Health Care Management Advancement Programme. Washington, DC: Aga Khan Foundation y University Research Corporation, 1993.
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real de trabajo. Es fcil integrar este mtodo con un plan de supervisin porque se puede realizar la evaluacin de una serie completa de competencias, incluso la capacidad de comunicacin interpersonal. La principal limitacin del mtodo es que la presencia del observador puede tener influencia sobre el desempeo del proveedor de salud. A pesar de ello, la observacin directa se considera a menudo el mtodo ms seguro y se usa como punto de referencia. Entrevista con el paciente a la salida del establecimiento: El entrevistador capacitado pide al paciente que describa lo que sucedi durante la consulta. Si el paciente es un nio, se debe entrevistar a la persona adulta que lo acompaa. El entrevistador usa una lista de verifica cin que tenga preguntas del tipo s o no relativas a las actividades desarro lladas por el proveedor de salud y/o formula preguntas generales sobre el grado de satisfaccin del paciente o de su cuidador. El entrevistador puede optar por examinar al paciente nuevamente para confirmar si el diagnstico fue preciso. Si bien es probable que la entrevista a la salida no altere de manera alguna la relacin entre el paciente y el proveedor, puede tener influencia sobre el desempeo del proveedor de salud. La informacin recabada con este mtodo est limitada por la capacidad de observacin del paciente o de su cuidador, la compren sin de la situacin y el recuerdo de la consulta. El valor de la informacin recabada en una entrevista a la salida disminuye a veces por la tendencia a ser corts y amable con el entrevistador (por ejemplo, la gente no quiere expresar su insatisfaccin). Algunos estudios han demostrado diferencias entre la informacin que los pacientes proporcionan cuando se los entrevista despus de una consulta y la informa cin obtenida mediante un grupo focal realizado posteriormente con los mismos pacientes.
Entrevista con el proveedor de salud: Este mtodo involucra la entrevista con el proveedor de salud para preguntarle cmo manej determinadas situaciones. El entrevistador formula preguntas al proveedor de salud que siguen los pasos de la consulta. Se puede presentar las preguntas en una lista de verificacin y registrarse las respuestas como s o no. Con las preguntas abiertas se evita el riesgo de ejercer influencia sobre las respuestas al formular preguntas especficas sobre cada paso, por ejemplo: Qu hace cuando el nio tiene fiebre? Algunas veces, los proveedores de salud tienden a sobrevaluar su desempeo para complacer al entrevistador y evitar que se los evale mal o porque creen que realizan estas actividades cotidianamente cuando en realidad no lo hacen. La entrevista brinda una buena oportunidad para comprobar la compe tencia, pero en realidad no mide el desempeo en s. Anlisis de los registros: Este mtodo comprende el estudio de todos los registros que describan las actividades de atencin primaria y los problemas de salud del paciente, incluso las historias clnicas del paciente, los formularios con datos para el sistema de informacin de salud, el registro oficial del estableci miento y los archivos del hospital. La informacin de las historias clnicas de los pases en desarrollo se limita, normalmente, a los sntomas, el diagnstico y el tratamiento. A menos que las historias clnicas estn bien organizadas, sean muy detalladas y proporcionen informacin precisa, es probable que no permitan realizar una evaluacin exacta del proceso de atencin del paciente por no haberse registrado parte de la informacin deseada. En este caso, la observacin directa es la nica manera de obtener informacin.
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Se
pueden emplear otros dos mtodos para conseguir informacin que pueda servir para explicar los niveles bajos de desempeo: las pruebas del conocimien to del proveedor de salud y la evaluacin de la disponibilidad de recursos. Pruebas del conocimiento del proveedor de salud: Se puede comprobar el conocimiento del proveedor de salud mediante una entrevista o una prueba por escrito. Cualquiera de los dos mtodos brinda informacin sobre la competencia del proveedor de salud, lo que representa una forma de predecir el desempeo. Se supone que aquellos empleados que han sido observados por los administradores y son considerados buenos proveedores tienen los conoci mientos tericos y prcticos correspon dientes y no es necesario someterlos a una prueba para determinar su competencia. Evaluacin de la disponibilidad de recursos: Este mtodo involucra algn grado de inspeccin a realizarse en el lugar, si bien se podra limitar al anlisis de los registros e informes de inventario. Normalmente se concentra la atencin en los medicamentos, las provisiones, los equipos mdicos y en el estableci miento en s.
Preparacin de las herramientas de vigilancia para el control de casos de IRA

El equipo del distrito decidi crear sus propios formularios para la recopilacin de datos y presentacin de informes. Dichos formularios incluyeron:

Una lista de verificacin para las observaciones directas del proveedor de salud. Un cuestionario con preguntas abiertas para la entrevista a la salida con el cuidador del nio. Una lista de verificacin para la inspeccin de la farmacia. Una lista de verificacin para el anlisis de los registros.
Lista de verificacin para las observaciones directas del proveedor de salud
Control de casos de IRA Llene un formulario por nio.
Codificacin
Informacin general 1. Identificacin clnica: 2. Fecha de observacin: 3. Nombre del observador: 4. Nombre del proveedor de salud: Antecedentes o historia clnica 5. El proveedor de salud pregunt lo siguiente al cuidador?: a. Si el nio puede beber o lactar b. Si el nio vomita todo lo que ingiere c. Si el nio ha tenido alguna convulsin Examen fsico 6. El proveedor de salud tom la frecuencia respiratoria? Si la respuesta es afirmativa, lo hizo durante un minuto (para lo cual us un temporizador)? Consejeria 7. En caso de tratarse de neumona, el proveedor de salud explic el tratamiento correctamente al cuidador o persona a cargo del nio? Seguimiento 8. En caso de tratarse de neumona, el proveedor de salud indic al cuidador que volviera a llevar al nio a los dos das? Comentarios: S [ ] No [ ] [ ] S [ ] No [ ] [ ] S [ ] No [ ] S [ ] No [ ] [ ] [ ] S [ ] No [ ] S [ ] No [ ] S [ ] No [ ] [ ]
The Center for Human Services ha realizado dos estudios para comparar la validez de los distintos mtodos para recopilar datos sobre el desempeo de los proveedores.6 7 Las principales conclusio nes son las siguientes:
Hermida, Jorge, David D. Nicholas y Stewart Blumenfeld. Comparative Validity of Three Methods for the Assessment of the Quality of Primary Health Care: Guatemala Field Study. Bethesda, MD: Quality Assurance Project, Center for Human Services, 1993. Miller Franco, Lynne, Ciro Franco y Newton Wilfred Nkhoma. Malawi Field Study: Comparison of Methods for Assessing Quality of Health Provider Performance Related to the Management of Ill Children. Bethesda, MD: Quality Assurance Project, Center for Human Services, 1996.
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Si
Cuestionario para la entrevista a la salida con el cuidador

Control de casos de neumona
los observadores estn bien capacita dos, la observacin directa es, por lo general, el mtodo ms vlido para recopilar la informacin. entrevistas a la salida pueden proporcionar datos vlidos, pero los resultados varan de acuerdo con la actividad observada. Las conclusiones sugieren que son varios los factores que contribuyen a estos resultados, incluso la capacidad de los pacientes de describir con precisin lo que sucedi en realidad, el grado de atencin que prestaban a lo que haca el proveedor de salud y sus expectativas con respecto a lo que debe hacer el proveedor de salud. anlisis de los registros brinda suficientes datos sobre el tratamiento provisto, pero no sobre otras activida des. En los pases en desarrollo, los proveedores de salud a menudo regis tran solamente la informacin sobre el tratamiento dado y muy poco ms. entrevistas con los proveedores de salud no siempre brindan datos vlidos sobre el desempeo del proveedor de salud. Es probable que los entrevistados describan actividades que en realidad no realizan. Por lo tanto, la entrevista comprueba fundamentalmente su competencia (conocimiento) y no su verdadero desempeo en una situacin laboral real. Pero la informacin sobre su conocimiento especfico del control de casos es til y no debe desestimarse.
Llene un formulario por nio / cuidador Codificacin

Informacin general
Las
1. Identificacin clnica: 2. Fecha de observacin: 3. Nombre del observador: 4. Nombre del proveedor de salud:
Tratamiento 5.Dio la primera dosis de tratamiento al nio? Comentarios: S [ ] No [ ] [ ]
El
Lista de verificacin para la inspeccin de la farmacia

Las
Llene un formulario por establecimiento de salud Codificacin

Informacin general
1. Identificacin clnica: 2. Fecha de observacin: 3. Nombre del observador: 4. Nombre del proveedor de salud: 5. Cantidad de das en que no hubo existencias de amoxicilina o cotrimoxazol en los ltimos tres meses: [ ] (segn los registros de existencias del establecimiento de salud)
Comentarios:
Cada uno de los mtodos tiene sus ventajas y limitaciones y ninguno es suficiente para todas las situaciones. Por estos motivos, por lo general es mejor recurrir a una combinacin de mtodos. La eleccin de la combinacin correcta de mtodos depende r de los recursos disponibles (incluso del tiempo), la familiaridad que los encargados de recopilar los datos tengan con el mtodo y la informacin que se procura obtener. Para cada indicador, el equipo debe identificar el mtodo ms viable de recopilacin de datos.
Vigilancia de de la calidad de Vigilancia la calidad de la la atencin primaria
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Prepare las herramientas para la vigilancia

El prximo paso es preparar las herra mientas para la vigilancia que se utilizarn para recopilar los datos y presentar informes sobre los resultados. Estas herramientas (por ejemplo, ayudas memorias de trabajo, formularios, listas de verificacin o una lista de preguntas) deben ser sencillas y fciles de entender.
Invite
Lista de verificacin para el anlisis de historias clnicas
Llene un formulario por establecimiento de salud Codificacin

Informacin general
a los usuarios a participar en la preparacin de los formularios o herramientas. No solamente son importantes los aportes de los usuarios, sino que su participacin en el proceso crea un sentido de propiedad que puede motivarlos a hacer una buena labor. Si se va a integrar la vigilancia con la supervisin cotidiana, los supervisores van a ser los usuarios. funcin de los mtodos de recopila cin de datos que se elijan, las herra mientas para recabar datos podran ser una lista de verificacin para las observaciones o un cuestionario. La lista de verificacin incluye las actividades a observar, los aspectos a tener en cuenta o los elementos que se contarn, etc. Cada observacin produce una respuesta que se registra con un s o no o con un nmero. El cuestionario contiene una lista de preguntas que pueden ser de carcter general (es decir, cada res puesta se registra exactamente como la formula el entrevistado) o especfico (es decir, la respuesta tiene que ser exacta, s o no). Normalmente hay tres partes en un formulario para recopilar datos: (a) la parte administrativa, (b) la parte tcnica y (c) el sistema de codificacin. La parte administrativa sirve para registrar informacin del tipo del tema, la fecha, el lugar, nombre del entrevistador y del entrevistado y, algunas veces, el perodo durante el que se estn recopilando los datos. La parte tcnica describe los aspectos tcnicos que se van a observar o sobre los que se va a preguntar.
1. Identificacin clnica: 2. Fecha de observacin: 3. Nombre del observador: 4. Nombre del proveedor de salud: 5. Cul es el nmero total de casos de neumona grave que se registraron en los ltimos tres meses? 6. Cul es el nmero total de casos de neumona grave que se remitieron a un hospital en los ltimos tres meses? 7. Porcentaje de casos graves remitidos al hospital (divida el punto 6 por el punto 5 y multiplique por 100 por ciento): %
Comentarios:
En
[ ]
Prueba de las herramientas de vigilancia para el control de casos de IRA

Para verificar que los formularios creados fueran fciles de llenar, el equipo del distrito organiz una sesin para revisar todos los formularios y formularse las preguntas entre ellos. Adems, hicieron pruebas de los formularios en el departamento de servicios ambulatorios del hospital del distrito. Ninguno de los supervisores tuvo grandes problemas con los formularios; pero algunos tuvieron algo de dificultad para comprender si la explicacin del tratamiento prescrito que el proveedor de salud haba dado al cuidador del nio, era precisa. El equipo decidi escribir el tratamiento correcto en el formulario a efectos de recordar cul era la norma. Despus de esta modificacin, los encargados de recopilar datos se sintieron ms cmodos al usar los formularios.
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homogeneidad de los datos reside en la capacitacin y la prctica en el uso del formulario hasta alcanzar un nivel aceptable de variabilidad entre los observadores. En algunas situaciones, se pueden incluir las preguntas de vigilancia en los formularios que ya se usen, como por ejemplo los que se emplean para las actividades de supervisin. Pero los temas pueden cambiar a medida que vaya evolucionando el sistema de vigilancia. Por ejemplo, se podrn agregar temas nuevos si ha cambiado la concentracin del supervisor, con lo que ser necesario efectuar una revisin constante de los formularios en uso como parte del proceso de vigilancia.
Cmo
Por lo tanto, se debe crear una codifica cin especial para ingresar los datos en forma correcta y homognea. El sistema de codificacin facilita el rpido anlisis de los resultados de las observaciones o de las respuestas a las preguntas. En el caso de que el proveedor de salud realice una actividad que no sea la adecuada y, a raz de ello, tome una decisin equivocada o que sea perjudi cial para el paciente, el formulario debe tener espacio para registrar el error o la equivocacin. Si se usan formularios estructurados se reducir la variacin de los resultados entre distintos observadores cuyos desempeos pueden estar influenciados por sus conocimientos tericos y prcticos, aptitudes, memoria y capaci dad de observacin. Sin un formulario estructurado, los resultados van a variar, no sern homogneos y muy a menudo no sern precisos. Sin embargo, el formulario por s solo no ser suficiente para disminuir la variacin no deliberada. La clave para lograr la
se aprovecha la informacin y los sistemas de vigilancia existentes? El sistema de vigilancia de la calidad debe complementar todo sistema que ya est en uso e integrarse con las activida des de vigilancia que ya se realizan. Antes de crear el sistema de vigilancia de la calidad, decida primero si los sistemas en uso captan la informacin que necesita. Si no es as, fjese si es factible, o no, adaptar las herramientas de vigilancia en uso para incluir los requisitos que usted tenga para la recopilacin de datos sobre la calidad.
Cuando no existan formularios adecua dos y sea necesario crearlos, podr resultar til basarse en los formularios preparados por otros programas, como por ejemplo el Primary Health Care Management Advancement Program (MAP - (Programa de perfeccionamiento de los servicios de atencin primaria de la salud). El Mdulo 6 de la serie del programa MAP constituye una buena fuente de informacin para listas de verificacin y cuestionarios para los 21 servicios de atencin primaria de la salud.8
Primary Health Care Management Advancement Programme, Assessing the Quality of Service: Module 6, Users Guide. Washington, DC: Aga Khan Foundation, 1993.
20
Pruebe las herramientas para la vigilancia

Si se dispone de tiempo y recursos, puede resultar conveniente probar las herramien tas. En caso contrario, revselas como corresponda. Hay dos actividades que pueden servir para garantizar que las herramientas se emplean bien y que sirven para modificarlas a la vez que contribuyen a la capacitacin de quienes recopilan los datos.
Prepare la estrategia de vigilancia para el control de casos de IRA

El equipo del distrito decidi vigilar la calidad del control de los casos de IRA en el distrito por medio de la evaluacin del desempeo de una muestra de proveedores elegidos al azar: 10 de 23 enfermeras que trabajaban en 15 centros rurales de salud y dos asistentes mdicos encargados del departamento de servicios ambulatorios del hospital del distrito. El equipo decidi que una muestra de ese tamao brindara un clculo lo suficientemente preciso de la calidad del control de casos de IRA en el distrito. De los siete centros de salud objeto de la encuesta, cuatro de ellos tenan una enfermera cada uno y tres tenan dos enfermeras cada uno. La unidad de observacin para esta evaluacin iba a ser el proveedor de salud en forma individual. Dado que no se contaba ya con ninguno de los indicadores de inters en el sistema de informacin de salud en uso, se crearon formularios especiales para ello. La recopilacin de datos se llev a cabo durante las visitas normales de supervi sin que los equipos del distrito realizaban a los establecimientos de salud. Cada uno de los supervisores se encarg de recabar informacin sobre cada uno de los establecimientos de salud que supervisaba. Durante la visita de vigilancia, cada supervisor tena que dedicar la maana al establecimiento de salud e incluir en la vigilancia todos los casos de IRA que se haban atendido ese da.
Revise los formularios con los usuarios. Se debe dedicar una sesin a revisar los formularios (las listas de verificacin y los cuestionarios) con todos los encarga dos de recopilar los datos. Asegurese de que entiendan lo que tienen que obser var o qu preguntas es necesario formular. Puede revisar todas las preguntas durante una sesin plenaria, o bien en entrevistas de colegas que se realicen con los observadores. Para probar la claridad de una pregunta, pida a los recopiladores de datos que expliquen lo que quiere decir la pregun ta, que la expresen en otras palabras o de una manera diferente y que den ejemplo de posibles respuestas. Para verificar que entiendan la actividad que se observar, se puede pedir a los recopiladores de datos que demuestren la actividad que se espera que realice el proveedor de salud. el uso de los formularios. Para las pruebas se debe elegir una serie limitada de situaciones reales (por ejemplo, interacciones entre el paciente y el proveedor de salud o anlisis de las historias clnicas). Los encargados de recopilar los datos tienen que salir al terreno y llevar a cabo una evaluacin. Al regresar tienen que informar acerca de los problemas que observaron o que surgieron en las entrevistas. Una vez finalizadas las pruebas de las herramientas, se debe organizar una sesin con todos los recopiladores de datos para determinar las lecciones aprendidas y obtener comentarios y sugerencias para mejorar los formula-
Pruebe
rios de recopilacin de datos. Es probable que los recopiladores de datos sugieran agregar algunas actividades especiales para observar o preguntas para formular. Adems, es probable que en esta sesin se descubran distintos tipos de problemas. Por ejemplo, puede darse el caso de que algunos recopiladores de datos informen que algunos entrevistados tuvieron dificultad para comprender o responder alguna pregunta en especial. Si es as, se debe volver a escribir esa pregunta o elimi narla por completo.
Elija la estrategia de vigilancia

Posteriormente, hay que definir la estrategia para la vigilancia de la calidad. Es necesario obtener respuestas para las siguientes preguntas:
El desempeo de quin se va a vigilar? Se debe aclarar bien el desempeo de quin se va a vigilar (es decir, qu personas, establecimientos, distritos o regiones) porque esta decisin va a
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repercutir sobre la estrategia de vigilancia. Por ejemplo, es probable que (a) los distritos deseen vigilar el desempeo de los proveedores de salud en forma individual para que puedan identificar intervenciones para el personal con ms necesidades, o usar la informacin para la promocin de los empleados, (b) los funcionarios del distrito de salud quieran vigilar el desempeo de los centros de salud y (c) los funcionarios mdicos regionales deseen vigilar el desempeo de los distritos de la regin para identificar las mejores prcticas para darlas a conocer a aquellos distritos que sean menos efectivas. El objetivo del sistema de vigilancia va a influenciar la decisin de evaluar a todos los proveedores de salud o solamente a un grupo. Por ejemplo, si se va a usar la evaluacin del desempeo de alguna persona para tomar decisiones para los ascensos del personal, entonces se tiene que recabar y analizar informacin para cada persona en particular. Pero si la unidad de inters es el distrito, se podra elegir una muestra de los establecimientos de salud o de proveedores y combinar los datos antes de efectuar el anlisis. Ello plantea una serie de cuestiones relativas a la muestra que van ms all del alcance de este manual, pero si se elige una muestra o grupo, se debe elegir las unidades en la forma lo ms aleatoria posible.
Cmo
Cul
es la frecuencia ptima para la recopilacin de datos? No hay una respuesta absoluta para esta pregunta. En la prctica, depender del tiempo y de los recursos disponibles y del nivel de complejidad del sistema de vigilancia. Por ejemplo, el supervisor de un distrito rural podra visitar los establecimientos de salud una vez cada seis meses solamente, mientras que el Director del hospital podra evaluar mensualmente el desempeo del departamento de servicios ambulatorios. La frecuencia de la recopilacin de datos debiera adaptarse tambin a las necesidades del sistema. No todos los establecimientos de salud o los provee dores de salud tienen que ser objeto de las actividades de vigilancia con la misma frecuencia. Es obvio que los que tengan mejor desempeo necesitan menos apoyo que aquellas personas cuyo desempeo sea menos eficiente. Se debe hallar una solucin de compromiso entre la amplia serie de actividades que se podra llegar a vigilar y el tiempo y los recursos que se dispongan. Quin recopila los datos? Los datos pueden ser obtenidos por terceros, por colegas de los proveedores en evaluaciones de otros proveedores o por los proveedores mismos mediante tcnicas de autoevaluacin. Un tercero, como por ejemplo un supervisor o administrador de programa, puede evaluar el desempeo de un proveedor de salud durante una visita al lugar de trabajo que normalmente haga (todo observador bien capacitado por lo general recaba informacin til). En esta situacin, el observador tiene alguna autoridad sobre el personal. Los proveedores de salud pueden evaluar el desempeo de sus colegas. Este mtodo se llama evaluacin de colegas. Cada proveedor de salud puede convertirse en observador de sus colegas y, en otras oportunidades, ser objeto de la observacin de sus colegas. La falta de autoridad del observador sobre el proveedor de salud reduce
se aprovecha la informacin y los sistemas de vigilancia existentes? El sistema de vigilancia de la calidad debe complementar todo sistema que ya est en uso e integrarse con las activida des de vigilancia que ya se realicen. Antes de crear el sistema de vigilancia de la calidad, decida primero si los sistemas en uso captan la informacin que necesita. Si no es as, fjese si es factible, o no, adaptar las herramientas de vigilancia en uso para incluir los requisitos que usted tenga para la recopilacin de datos sobre la calidad.
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parte de la tensin que provoca el ser observado. Cada una de las partes se beneficia con la informacin que obtiene sobre su desempeo individual y la comparacin con el de otras personas. Este mtodo puede verse limitado por la posible falta de rigor entre la gente que se conozca, por la falta de credibilidad del observador desde el punto de vista del proveedor que presta los servicios, o bien por problemas de transporte. Los proveedores de salud pueden evaluar su propio desempeo mediante una autoevaluacin. Los proveedores de salud pueden emplear el mismo tipo de lista de verificacin que se describi antes y guardarla para su referencia, o bien compartir los resultados con otros. Sin embargo, dado que los datos compartidos no son siempre de fiar, en general se opina que la autoevaluacin es ms una estrategia para mejorar la calidad que una para evaluar la calidad. La autoevaluacin ha demostrado ser eficaz para mejorar el desempeo en algunas situaciones y no debiera excluirse, especialmente en aquellas situaciones en que las visitas de los supervisores de salud no son tan frecuentes como se deseara. La autoevaluacin proporciona a los proveedores de salud la oportunidad de repasar las normas de atencin y analizar sus propias prcticas. Es obvio que este mtodo requiere la motivacin de los proveedores de salud y que puede tener un valor limitado como sistema de vigilancia porque los datos no son tan confiables o no se los transmite fcil mente a los supervisores.
Qu
Recopile los datos sobre el control de casos de IRA

El equipo del distrito planific su primera ronda de vigilancia de la calidad con la ayuda de una lista de verificacin que prepararon. Teniendo en cuenta la cantidad de vehculos disponibles y el nmero y la ubicacin de los establecimientos de salud del distrito, se organizaron las visitas de supervisin para un perodo de dos semanas. Se les comunic a todos los establecimientos de salud cul era el nuevo enfoque de vigilancia de la supervisin y cules eran las fechas de las visitas. Durante la recopilacin de los datos, cada establecimiento de salud que fue objeto de vigilancia tuvo por lo menos un nio menor de cinco aos que presentaba dificultad para respirar o tena tos. A la mayora se les diagnostic alguna infeccin en el tracto respiratorio superior, pero se observaron suficientes casos de neumona como para permitir evaluar el desempeo de estos proveedores de salud del distrito en el diagnstico y tratamiento de la neumona.
de vigilancia. Un punto de partida sera dedicar un mnimo del 5 por ciento de los recursos a la vigilancia del desempeo.
Cmo se convalidan los datos? El sistema de vigilancia debe recopilar datos vlidos. Hay dos niveles de validez a tener en cuenta. El primer nivel de convalidacin verifica si se realiz la actividad correctamente. Por ejemplo, el observador informar que el proveedor de salud pellizc la piel del nio para evaluar el nivel de deshidratacin, pero no efectu un segundo control para determinar si la clasificacin del nivel de deshidratacin era precisa. Dicha verificacin exigira un segundo examen fsico del paciente por parte del observador, lo que obviamente complica el proceso de vigilancia. El equipo debe decidir si la doble verificacin es necesaria y factible para cada una de las actividades. A raz de la viabilidad y los problemas econ micos, no se exige efectuar la convalida cin de los datos mediante una verifica cin sistemtica, pero s debe usarse en la forma adecuada cuando la integridad
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recursos son necesarios para la vigilancia? Los recursos disponibles para la vigilancia estn relacionados con el compromiso asumido por el proveedor de salud al establecerse el sistema de vigilancia. Si el proveedor de salud no considera que la calidad de la atencin es una prioridad, entonces podra darse el caso de que el establecimiento de salud o el sistema involucrado no asignara suficientes recursos al sistema
del mtodo de recopilacin de datos es cuestionable. En estos casos, es ms rentable o econmico efectuar la verificacin de una muestra pequea que de toda una poblacin. El segundo nivel se refiere a la precisin de los datos que obtienen los encargados de recopilar la informacin. Siempre es posible que algn observador no informe acerca de algo que ocurri en realidad. Por ejemplo, podra darse el caso de que el supervisor informe que el proveedor de salud no comprob los sntomas de hepatomegalia (crecimiento del hgado) porque no estaba lo suficien temente cerca como para ver qu estaba haciendo el proveedor. La proximidad del supervisor al proveedor puede afectar el hecho de que vea o no cuando el mismo realiza alguna actividad en particular. Esto sucede especialmente en el caso de aquellas actividades que requieran solamente la observacin del proveedor (por ejemplo, fijarse si hay sntomas de letargo). Para prevenir esos errores en el informe, el observador podra pedir a los proveedores que describan lo que van haciendo cuando examinan al paciente. Es probable tambin que los observado res informen de ms, y es por eso que es importante capacitar a los observadores, adems de usar mtodos para convalidar las observaciones.
Cuntos
miento de salud en un da dado. Por lo tanto, la opinin final sobre el desempe o de un proveedor de salud o de un establecimiento debe basarse en varias observaciones realizadas durante un tiempo, a la vez que se aprovecha al mximo cada observacin individual para ofrecer retroalimentacin construc tiva de inmediato despus de cada visita de vigilancia. Los informes que se presenten sobre un reducido nmero de casos solamente tienen un bajo nivel de precisin estadstica. El anlisis del clculo de los lmites de confianza va ms all del alcance de este manual. Adems, cuando el nmero de casos es muy reducido, no corresponde expresar el nivel de cumplimiento de un proveedor en la forma de porcentaje. En esos casos, se puede aumentar el denominador de un indicador fijndose en el cumplimiento de un proveedor cuando ejecuta todas las actividades (en vez de hacerlo actividad por actividad) o combinando los datos de varios proveedores de salud.
Recopile los datos

Una vez formulada la estrategia de vigilancia de la calidad, es necesario planificar su implementacin cuidadosa mente. Las siguientes medidas pueden servir para prevenir los problemas de ltimo momento y garantizar la implementacin acertada del sistema de vigilancia:
Avise
casos de un proveedor de salud es necesario vigilar? El sistema de vigilancia no exige el uso de pruebas estadsticas ni la observa cin de un mnimo de consultas con pacientes para cada proveedor. Se puede obtener informacin til con una sola observacin, pero no se debe emitir una opinin definitiva sobre el desempeo individual basndose en esto solamente. Es conveniente efectuar varias observa ciones del mismo proveedor dadas las diferencias normales que se producen en el desempeo de una persona. Sin embargo, hay que ser pragmticos porque es difcil predecir el nmero de casos de una determinada condicin de salud que se observar en un estableci
antes a los proveedores de salud cul ser el da en que se les observar. que los vehculos correspon dientes estn disponibles y en buenas condiciones de funcionamiento (es decir, se los ha inspeccionado y tienen suficiente cantidad de lquidos y gasolina, as como ruedas de repuesto y herramientas en buen estado y los conductores conocen el camino) si el equipo tiene que viajar a otro lugar. Respete la hora de salida de manera que el equipo pueda llegar a horario para realizar la actividad.
Procure
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Lleve
suficientes formularios (ms de los que necesita), as como listas de codificacin y artculos de oficinas en cantidades necesarias (lpices, etc.) las funciones y responsabili dades de cada uno de los miembros del equipo. Identifique al jefe del equipo. una agenda detallada de la visita de vigilancia (es decir, presentacin al personal de vigilancia y explicacin del proceso de recopilacin de datos, proceso de retroalimentacin y uso de los resultados para la solucin de problemas, etc.). que el jefe del equipo consulte a otros miembros del personal peridica mente durante la recopilacin de datos para resolver todo problema que el personal pueda tener. al jefe del equipo que procure que el personal se comporte con respeto hacia los proveedores de salud y los pacientes objeto de la vigilancia. la recopilacin de datos de una manera discreta y sin presentar amenaza alguna. emita opiniones ni abra juicio alguno. No discuta con el proveedor enfrente del paciente en el caso de que no est de acuerdo con la forma de manejar el caso. a las autoridades locales segn sea necesario. la visita de vigilancia dando las gracias al personal de salud por su colaboracin, proporcione retroalimen tacin sobre su desempeo y brinde detalles acerca de las prximas actividades del proceso de vigilancia.
Tabule los resultados

Despus de las visitas de supervisin, el equipo del distrito combin los datos correspondientes a 10 enfermeras que trabajan en centros de salud. Los resultados que aparecen a continuacin corresponden tanto a los enfermeros como a los asistentes mdicos.
Identifique
Lleve
Las enfermeras preguntaron al cuidador del nio acerca de los tres sntomas peligrosos en el 26 por ciento de los casos, mientras que los asistentes mdicos formularon la pregunta 63 por ciento de las veces. Las enfermeras tomaron la frecuencia respiratoria 52 por ciento de las veces, mientras que los asistentes mdicos tomaron la frecuencia 20 por ciento de las veces. Las enfermeras explicaron el tratamiento correcto de la neumona al 78 por ciento de los cuidadores, en comparacin con los asistentes mdicos que lo hicieron al 45 por ciento. De los nios tratados por neumona por los enfermeros, el 60 por ciento haba recibido la primera dosis de antibitico administrada por el cuidador, en comparacin con el 81 por ciento de los nios tratados por los asistentes mdicos. Las enfermeras indicaron al 48 por ciento de los cuidadores que regresaran a los dos das con el nio con neumona, mientras que los asistentes mdicos lo hicieron 83 por ciento de las veces y comprobaron que lo haban entendido en el 53 por ciento de los casos. El promedio de das en que no hubo existencias de cotrimoxazol y amoxicilina, en forma combinada, fue de 20 en los ltimos tres meses para los centros de salud y cero para el departamento de servicios ambulatorios. De los siete centros de salud, todos sufrieron alguna falta de medicamentos en los ltimos tres meses. Las enfermeras remitieron 74 por ciento de los casos de neumona grave al hospital, mientras que los asistentes mdicos lo hicieron en el 98 por ciento de los casos.
Procure
Pida
Realice
No
Visite
Finalice
El equipo del distrito no calcul un puntaje global en esta oportunidad, pero planific hacerlo ms adelante para que los miembros pudieran vigilar las tendencias que se observaban en el desempeo de las personas.
La anterior lista de recomendaciones es muy adecuada para la evaluacin que realice un tercero, no para la autoevaluacin.
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Tercer paso: Use la informacin y los resultados

Despus de finalizada la recopilacin de los datos, se debe tabularlos, analizarlos y guardarlos en algn formato accesible. Se deben usar los datos para identificar los problemas de desempeo, de manera tal que se tomen medidas para mejorar la atencin.
Tabule los resultados

Despus de recopilar los datos, se deben tabular los resultados y calcular los indicadores. Ello entraa el clculo de las frecuencias, los porcentajes y coeficientes para los indicadores elegidos. Hay dos maneras de presentar los resultados: en forma separada o combina da. Los datos separados se presentan en trminos de cada actividad realizada por una persona o por un grupo de proveedo res de salud. Los datos combinados usan una medida que describe el desempeo global de todas las actividades combinadas.
Cuando
actividad observada en trminos de la frecuencia de su ejecucin. Por ejemplo: El proveedor de salud controla la temperatura del nio en el 50 por ciento de los casos. Los resultados podran presentarse tambin para todo el grupo de proveedores de salud observados. Por ejemplo: Veinte por ciento de los proveedores de salud del distrito controlan sistemticamente la temperatura del nio.
Cuando
los resultados estn separados, se presentan los indicadores para cada
los resultados estn combina dos, se calcula un puntaje global. Dicho puntaje global a veces se denomina ndice. Por ejemplo, la observacin del control de 20 casos del mismo problema de salud por parte del mismo proveedor indica que el nivel de cumplimiento vara entre una actividad y otra. Cmo se puede calificar el desempeo global de este proveedor de salud? Una posibilidad es calcular un puntaje global en una escala especfica. Si bien todas las actividades elegidas son importantes, algunas pueden ser ms importantes que otras. En este caso, se podra usar un sistema de ponderacin. Se pondera cada actividad en funcin de su impor-
Cuadro 4:
Puntaje para el desempeo de una enfermera de planificacin familiar

Resultados Peso Puntos
Preguntas / Actividades
El proveedor hizo lo siguiente:?
Cantidad de veces que la respuesta es afirmativa (s) N = 20 observaciones

12 8 15 5 2
En una escala de 1a5

1 2 2 1 3
Resultados por ponderacin

12 16 30 5 6
salud al cliente de una manera cordial y respetuosa? pregunt al cliente acerca del mtodo anticonceptivo que usaba? present los distintos mtodos anticonceptivos al cliente? us ayudas memorias visuales? comprob que el cliente tuviera conocimiento y comprensin de la transmisin del VIH / SIDA? ayud al cliente a elegir un mtodo?
13 55
65 134
TOTALES:
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tancia. En el Cuadro 4 se presenta un ejemplo de dicho sistema de puntaje. La preparacin del sistema de puntaje no sigue ninguna norma especfica, pero se debe lograr consenso en lo que respecta a la importancia que se asignar a cada actividad. Se puede dar la misma importancia a todas las actividades. En el Cuadro 4, el puntaje mximo posible para cada actividad es 20. Por ende, el puntaje total mximo es (20x1 + 20x2 + 20x2 + 20x1 + 20x3 + 20x5) = 270. El puntaje final es 134/270 = 0.49 4.9/10. Tenga en cuenta que para obtener resulta dos homogneos, el cuestionario tiene que formular preguntas o describir las actividades de manera tal que las conduc tas deseadas puedan codificarse de una forma similar. Es ms difcil codificar, calificar con puntos e interpretar respues tas si los distintos participantes entienden las preguntas de una manera diferente. En el Cuadro 5 aparece un ejemplo de codificacin contradictoria. Si todas las conductas deseadas de la lista estuvieran codificadas con un s, sera fcil para el codificador, sera fcil que un codificador marcara s tambin para alguna conducta no deseada. En esta situacin, al haber ms respuestas afirmativas (s) para las preguntas a, b, c y e, la calidad de la atencin ser mejor, mientras que si hay ms respuestas negativas (no) para la pregunta d, la calidad de la atencin ser mejor an. Al calificar las respuestas con puntos, es necesario calcular la proporcin de respuestas s a las preguntas a, b, c y e y la proporcin de respuestas no a la pregunta d. En este momento, se puede calcular el puntaje global sin cometer errores. Dado que el sistema se torna ms difcil y propenso a errores por este tipo de codificacin, se podra volver a redactar la pregunta d de la siguiente manera, segn se ilustra en el Cuadro 5: El proveedor de salud explica al cuidador la importancia de conservar la tarjeta de inmunizacin.
Analice la informacin: El equipo del distrito decidi que la reunin trimestral de personal era una buena oportunidad para analizar los datos captados con el nuevo sistema de vigilancia. En esa reunin estuvieron representados todos los establecimientos de salud. De esta manera, los que haban sido objeto de observaciones iban a obtener retroalimentacin ms detallada sobre su desempeo, mientras que los dems se beneficiaran de la informacin al estar ms al tanto de algn aspecto particular del control de casos de IRA. El equipo del distrito consider que al usar un mtodo participativo para el anlisis de los resultados se recordara a los proveedores de salud acerca de las normas de atencin y que los proveedores se dedicaran ms a cumplirlas. El equipo del distrito decidi presentar los indicadores al personal y luego dividirlos en grupos de trabajo en los que los participantes pudieran analizar los resultados. Cada grupo prob de contestar una de las siguientes preguntas: Cul es el nivel de desempeo del control de casos de IRA? Quines son los mejores y los peores? Hay alguna pauta de desempeo que sea constante entre los proveedores de salud? Posteriormente, los grupos presentaron sus resulta dos. En la sesin plenaria, todos los participantes analizaron las causas posibles de su desempeo deficiente. Los resultados combinados de los grupos de trabajo son los siguientes:
Antecedentes o historia clnica: El desempeo de los asistentes mdicos fue mejor que el de las enfermeras en materia de preguntar al cuidador del nio acerca de los sntomas peligrosos. Pero muy a menudo todos los proveedores omitieron hacerlo y si bien la prctica no es sistemtica, dada su importancia, se trata de una deficiencia importante en el desempeo. No hubo mucha diferencia entre las enfermeras y no se identificaron valores atpicos. Este patrn fue bastante constante. El personal explic que el hecho de no preguntar acerca de los sntomas peligrosos se deba a la falta de conocimiento de sntomas peligrosos especficos que los proveedores de salud deban comprobar. Adems, las enfermeras sealaron que podan darse cuenta fcilmente si el nio estaba aletargado y no haba necesidad alguna de preguntarle al cuidador.
Cuadro 5:
Codificacin incongruente de las aptitudes interpersonales del proveedor de salud
Qu consejeria dio el proveedor de salud a la madre sobre la inmunizacin del nio? (a) El proveedor explica el objetivo de la inmunizacin (b) El proveedor explica los posibles efectos secundarios (c) El proveedor indica a la madre que regrese con el nio. (d) El proveedor critica a la madre por haber perdido la tarjeta. (e) El proveedor comprueba que la madre haya entendido. <S> <S> <S> <S> <S> <No> <No> <No> <No> <No>
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Examen fsico: Las enfermeras tomaron la frecuencia respiratoria ms seguido que los asistentes mdicos y hubo un grupo de enfermeros que lo hizo en forma ms congruente. La diferencia se explica por el hecho de que el grupo de enfermeros con mejor desempeo recibieron capacitacin en materia de control de casos de IRA, en la cual se destac la necesidad de tomar la frecuencia respiratoria. El otro grupo no comprendi la importancia de fijarse en este sntoma. Los asistentes mdicos explicaron que se basaban ms en la auscultacin del trax, para lo que tenan capacitacin. Consejera: Las enfermeras explicaron bien el tratamiento de la neumona a los cuidadores y los mdicos asistentes no tuvieron tan buen desempeo. Entre las enfermeras, solamente dos de 10 no fueron consistente en esta actividad. Los asistentes mdicos explicaron que confiaban en que el enfermero que les asista se ocupara de dar las explicaciones correctas. Reconocieron que no haban comprobado si la enfermera que les asista lo haca correctamente. Tratamiento: Los asistentes mdicos tendieron a involucrar al cuidador en el comienzo del tratamiento, mientras que los enfermeros se ocuparon de hacerlo por s mismos. Sin embargo, los asistentes mdicos no lo hicieron sino que le indicaron a los enfermeros que les asista que lo hicieran. Las enfermeras de los centros de salud opinaron que deban hacerlo ellos para poder indicar al cuidador cmo hacerlo y reconocieron que la administracin de la primera dosis era para ellos una cuestin de prestigio. Seguimiento: Las enfermeras informaron a los cuidadores que regresaran con el nio menos veces que los asistentes mdicos. Esta conducta fue bastante uniforme entre los enfermeros y no pudieron dar otra explicacin que no nos dimos cuenta. Disponibilidad de medicamentos: La mayora de los establecimientos de salud sufrieron escasez de medicamentos. Fue motivo de gran preocupacin para el grupo. El personal explic que el sistema de abastecimiento de medicamentos estaba teniendo muchos problemas y que rara vez reciban la cantidad que pedan al nivel central y que no saban a qu se deba. Adems, haba una cantidad insuficiente de antibiticos disponibles para tratar todos los casos de neumona que se atendan entre las entregas de medicamentos que se realizaban cada dos meses. Los asistentes mdicos estaban en una mejor situacin a raz de su proximidad a la farmacia del hospital. Sistema de referencia de pacientes: La remisin de pacientes cuando el caso era grave fue bastante frecuente en los dos grupos, pero hubo dos valores atpicos entre las enfermeras que casi nunca referieron casos. Explicaron esta situacin citando la falta de acceso a los medios de transporte de la comunidad y la renuencia a pagar los costos del hospital. El grupo expres algunas dudas con respecto a la validez de esta explicacin porque otras enfermeras que trabajaban en condiciones similares han observado que la referencia de pacientes es aceptada y posible. Los asistentes mdicos referieron fcilmente los casos graves gracias a las conexiones privilegiadas que tiene el departamento de servicios ambulatorios con el hospital.
El puntaje global (o ndice) nos permite seguir la labor realizada por el proveedor de salud o la institucin. Es ms difcil interpretar los datos si aumenta para algunas actividades pero disminuye para otras. Otra ventaja del puntaje global es que nos permite comparar fcilmente a los proveedores o establecimientos de salud mediante la identificacin de valores atpicos (los mejores y peores) y, por lo tanto, concentrar la atencin en los que hay que mejorar. Resultara ms fcil tambin usar el puntaje global para informar a la administracin del sistema de salud acerca de algn cambio en materia de calidad. La desventaja del puntaje global es la prdida de la informacin que proporcionan los resulta dos de las actividades individuales y sus implicaciones para la identificacin de aquellos aspectos que son necesario mejorar. No hay necesidad de elegir exclusivamente entre los resultados combinados y separa dos. Es probable que los dos tipos sean necesarios.
Analice la informacin
Para disminuir esa percepcin de amenaza que se asocia con la vigilancia del desem peo por parte de un tercero, puede resultar conveniente involucrar en el anlisis de los resultados al personal cuyo desempeo se haya evaluado. Sin embargo, a veces no es viable, o hasta recomenda ble, fomentar esa participacin en algunas circunstancias (por ejemplo, podran presentarse problemas de confidencialidad al compartir la informacin). El anlisis de la informacin debiera responder a las siguientes preguntas:
Cul
es el nivel de desempeo del proveedor o establecimiento de salud? Las descripciones del desempeo pueden expresarse de muy distintas maneras, segn el nivel de detalle que se considere conveniente para tomar decisiones y mejorar la calidad. Por ejemplo, se puede decir: El desempeo de un determinado proveedor en el control de casos de malaria ha mejorado
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notablemente; el puntaje general ha subido de 3.5 a 8 en seis meses. O bien, se puede describir con mayor detalle el desempeo de algunas actividades especiales. Por ejemplo: En el control de casos de diarrea, el proveedor de salud hizo bien en formular preguntas sobre la duracin de la enfermedad y en ensear al cuidador a usar las sales de rehidratacin oral. Sin embargo, verific el grado de deshidratacin solamente en el 40 por ciento de los casos y lo evalu correctamente en el 60 por ciento de los casos.
Interprete y use los resultados del control de casos de IRA

Durante la reunin trimestral del personal, el equipo del distrito, en colaboracin con el personal del proveedor de salud, identific los prximos pasos para mejorar la calidad del control de casos de IRA en nios menores de cinco aos. Eligieron las cuatro intervenciones siguientes: 1. Estudie ms las causas fundamentales. El personal se dio cuenta de que los problemas relacionados con los sistemas auxiliares (es decir, sistemas de abastecimiento de medicamentos y remisin de pacientes) no eran claros y que sera necesario efectuar un anlisis especfico y a fondo antes de poder formular otras intervenciones. El equipo del distrito sugiri la aplicacin de la metodologa de solucin de problemas y que los dos equipos trabajaran en cada sistema. 2. Ofrezca capacitacin en el lugar de trabajo. El personal sugiri que los supervisores dedicaran ms tiempo en la prxima visita a resaltar la importancia de tomar la frecuencia respiratoria demostrando cmo hacerlo correctamente y explicando cmo las decisiones de tratamiento se basan en el resultado. 3. Elabore ayudas memorias. El personal identific la necesidad de contar con algunas ayudas memorias de trabajo que pudieran recordarle que tienen que realizar tres actividades especficas: (a) preguntar al cuidador acerca de los sntomas peligrosos, (b) explicar el diagnstico, tratamiento y seguimiento al cuidador y (c) pedir al cuidador que administre la primera dosis de antibitico. 4. Organice sesiones de capacitacin permanente del personal. El personal sugiri actualizar sus conocimientos tericos y prcticos en el control de casos de IRA por medio de cursos de capacitacin de una semana en el hospital. En su opinin estos cursos les ayudaran a evaluar correctamente la gravedad de la neumona. El personal observ tambin que la revisin y el anlisis de los resultados ya haban tenido un impacto positivo al incrementar el conocimiento de las normas de atencin y su ejecucin, adems de fomentar el deseo de mejorar.
Quines son los mejores y los peores? Es importante separar los dos extremos porque la identificacin de los mejores puede ayudar a entender las razones por las que tienen un buen desempeo, mientras que los peores sern candida tos para una intervencin prioritaria. Los proveedores con buen desempeo pueden usarse tambin como recursos para mejorar el desempeo de otros. Para identificar estos dos extremos, se puede optar por establecer lmites (o umbrales) de desempeo, debajo de los cuales se encuentran los de peor desempeo y por arriba de los cuales estn los mejores. Estos umbrales deben establecerse antes de iniciar la recopilacin de datos, de manera tal que los resultados no ejerzan influencia alguna sobre ellos. No hay normas especiales para fijar umbrales, es una cuestin de consenso entre los integrantes del equipo de vigilancia. Sin embargo, se debe tener cuidado al usar los umbrales porque aun cuando todos los proveedores los excedan, siempre hay lugar para mejorar. Otro mtodo de categorizacin es clasificar a los proveedores y dividirlos en tres grupos: el primer nivel tiene a los mejores, el segundo nivel tiene a los regulares y el tercer nivel a los peores.
Hay
algun patrn de desempeo que sea constante entre los proveedores de salud?
Se debe averiguar si aquellos aspectos de desempeo deficiente son constantes entre los proveedores o establecimientos de salud. Es probable que dicha informa cin indique la necesidad de impartir capacitacin ms concentrada. Por ejemplo, si los datos indican que ninguno de los cinco hospitales de distrito prescribe un examen de esputo a los pacientes que tenga tos durante ms de dos semanas, es posible que haya una causa comn de esta deficiencia. O bien
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Prepare un sistema para el almacenamiento y la recuperacin de los datos para la vigilancia de la informacin sobre calidad
El equipo de salud del distrito encargado del mantenimiento del sistema de vigilancia decidi configurar un sistema para guardar la informacin sobre la calidad de la atencin de manera tal que fuera fcil tener acceso a la misma y procesarla. No tenan una computadora, pero encontraron una sala donde podan poner los archivos. Organizaron los archivos por establecimiento de salud y por tema. Se pusieron los formularios para registrar los datos recopilados en cada carpeta de los establecimientos de salud con un resumen del desempeo de cada proveedor de salud en particular. En este resumen se enumeraron los resultados para cada uno de los indicadores. Posteriormente, se archiv la informacin por tema con un ttulo breve: control de casos de IRA. Se incluyeron tambin las conclusiones del anlisis trimestral. El sistema facilit el acceso a la informacin sobre el desempeo de un establecimiento de salud en particular, o de un proveedor de salud o algn tema en especial. Para efectuar el seguimiento de la informacin sobre el desempeo, el equipo del distrito cre formularios de tendencia en los que se registraban por fecha los distintos resultados de la evaluacin de un determinado tema. Para hacerlo de una manera ms global, el equipo trabaj tambin en la creacin de un puntaje global llamado el ndice de calidad. Se capacit a todos los supervisores en la organizacin del sistema de almacenamiento y se les encomend que se encargaran de archivar sus informes en las carpetas de los establecimientos de salud. El especialista en informacin de salud del distrito se encarg de mantener el sistema de archivos y de llenar los formularios para resmenes cuando se dispona de datos nuevos. Para limitar el acceso a la informacin, el equipo del distrito organiz un sistema para restringir el acceso al equipo del distrito y a todos los supervisores. Los proveedores de salud pudieron tener acceso a sus propios archivos, pero no a los de otros. No se podan sacar los archivos de la sala sin la autorizacin de la persona encargada del sistema de informacin de salud. Cada vez que la persona se llevaba un archivo, se lo registraba en un formulario especial.
estos hospitales no tienen conocimiento de las normas para sospechar casos de tuberculosis, o no cuentan con los recursos para efectuar exmenes de esputo. Cuando no hay un patrn que sea uniforme, se deben analizar las situaciones especiales caso por caso.
Cul
es la tendencia en materia de desempeo? El sistema de vigilancia est destinado a controlar los cambios en materia de desempeo. Porque el desempeo cambia naturalmente con el transcurso del tiempo, la tendencia es ms importante que el desempeo absoluto en un momento dado.
Interprete y use los resultados

Despus de identificar las brechas en el desempeo, es necesario identificar las causas fundamentales del desempeo deficiente y abordarlas mediante estrate gias para mejorar la calidad. Cules son las causas fundamentales del desempeo deficiente? Es probable que los resultados del sistema de vigilancia no ofrezcan suficiente explicacin del desempeo deficiente. Algunas veces el desempeo deficiente se debe a la falta de conocimientos tericos y prcticos (es decir, a la falta de competencia). Es obvio que es ms fcil encarar algunas causas fundamentales que otras y que el problema en el desempeo se debe a una combina cin de factores. Por ejemplo, se podra descubrir que a pesar de contar con todos los recursos y tener todos los conocimien tos tericos y prcticos necesarios, los proveedores de salud no tienen un buen desempeo por falta de motivacin. En este caso, se deben estudiar los factores que influyen la motivacin, aun cuando es probable que sea difcil encontrar un remedio para los que sean negativos. La competencia es necesaria pero no suficiente para el buen desempeo porque son otros los factores que influyen, adems de la motivacin del proveedor de salud: los sistemas de incentivos, la presin que
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ejercen los colegas, la disponibilidad de recursos y la eficacia de los servicios auxiliares. Algunas veces la vigilancia de la calidad de la atencin puede incluir preguntas que apunten a la razn del desempeo deficiente. En otros casos, es necesario realizar un anlisis especial que requiera la recopilacin de ms datos. Es necesario probar la competencia de los proveedores de salud cuyo desempeo se ha identificado como deficiente. Si no resulta suficiente como para explicar las deficiencias de desempeo, evale los sistemas auxiliares y los recursos relacio nados con las actividades de inters especial. Si la evaluacin todava no brinda una explicacin adecuada, ser necesario fijarse en los factores personales que ejercen influencia sobre el desempeo. Cmo se mejoran las deficiencias de desempeo? Es poco probable que se pueda mejorar la calidad sin crear una intervencin especfica, pero el alcance de este manual no abarca la descripcin de todas las formas posibles de mejorar la calidad. Las posibles intervenciones incluyen las siguientes:
Brindar
Disemine la informacin
El equipo de salud del distrito identific tres maneras de diseminar la informacin sobre la calidad de la atencin en su distrito. 1. Retroalimentacin en el lugar de trabajo. Se prepararon los formularios de recopilacin de datos para permitir a los supervisores calcular los indicadores rpidamente y estar en condiciones de analizar los resultados con los proveedores de salud inmediatamente despus de la evaluacin. 2. Retroalimentacin en grupo. Se aprovecharon las reuniones trimestrales del distrito para abordar los problemas de calidad de la atencin mediante la presenta cin de los resultados de evaluacin a todo el grupo. Este proceso no seal quines eran las personas culpables, sino que se concentr en los problemas sistemticos. 3. Distribucin de un boletn informativo. El distrito inici la produccin de un boletn informativo trimestral, llamado Quality Focus (Enfoque en la calidad), que resumi lo tratado en las reuniones trimestrales en temas claves relaciondas con calidad de la atencin. El pblico lector de este boletn informativo fue de alrededor de 200 personas, incluso personal de atencin de la salud, autoridades administrativas, dirigentes de la comunidad y polticos.
comentarios a los proveedores de salud acerca de su desempeo. capacitacin en funcin de la competencia de los proveedores. A menudo se opta por ofrecer ms capacitacin a los proveedores como respuesta a un desempeo deficiente. Sin embargo, cuando la falta de compe tencia no es la causa del mal desempe o, la capacitacin tendr poco efecto. Proporcionar ms recursos. Elaborar elementos ayudas memorias. a los proveedores de salud en las tcnicas para solucionar problemas y mejorar el proceso. incentivos para motivar al personal.
Prepare un sistema para el almacenamiento y la recuperacin de los datos

Una vez que se recabe la informacin peridicamente y se la tenga disponible, es necesario almacenar los datos para poder utilizarlos posteriormente. Una base de datos computadorizada puede producir grficos que representen la tendencia que se observa con el tiempo y puede calcular y preparar fcilmente el anlisis. Sin embargo, el sistema computadorizado puede estar ms all de los recursos y de la capacidad de la mayora de los distritos en los pases en desarrollo. En esos casos, se deben preparar formularios especiales para organizar la informacin por unidad de anlisis (por ejemplo, proveedor de salud, establecimiento de salud, distrito o regin). Un buen lugar para guardar las copias impresas es un armario de archivos.
Ofrecer
Involucrar
Brindar
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Ser necesario realizar actualizaciones peridicas para incluir aquella informacin que provenga de nuevas evaluaciones de la misma condicin de salud, o informacin recabada durante el control de otros problemas de salud. Dicho sistema tiene que ser fcil de usar y se debe designar a una persona para que se encargue del mismo.
La retroalimentacin sobre los resultados al personal cuyo desempeo se evalu constituye un paso obligatorio. La gente o la institucin cuyo desempeo se evalu quiere y necesita conocer los resultados. Una buena estrategia para la evaluacin de la calidad debe incluir la presentacin de los resultados a toda la gente que particip en la evaluacin. Se lo puede hacer mediante una presenta cin al grupo, en el que estn represen tados varios niveles del sistema de salud, y complementar la primera retroalimentacin que haga el supervisor al final de la visita. Es fundamental dedicar suficiente tiempo a la retroali mentacin para analizar junto con los proveedores de salud los posibles motivos del desempeo deficiente y el equipo de evaluacin puede empezar a trabajar con ellos en las posibles soluciones. Todo supervisor efectivo formula preguntas como parte de las observaciones a fin de entender por qu los proveedores de salud no cumplen las normas. Un efecto importante que tiene la retroalimentacin es que la gente comienza a tomar medidas para mejorar su desempeo. El hecho de que sepan qu aspectos son deficientes constituye un incentivo para corregirlos. Para que la retroalimentacin sea efectiva, tiene que hacerse de una manera positiva. Es probable que esto sea obvio, pero si se presentan los resultados de una manera rigurosa, la gente se desalienta. La retroalimentacin debe comenzar con las buenas noticias (es decir, aquellas actividades que se realicen bien y cuya calidad sea satisfactoria). Posteriormen te, cuando llegue el momento de sealar las deficiencias de calidad, se lo debe hacer de una forma que no resulte amenazadora.
El carcter asequible de la informacin tiene una importancia fundamental. La informacin debe usarse y tiene que haber fcil acceso a la misma. Ello plantea la cuestin de quines sern los usuarios de la informacin y cmo se puede garantizar que los usuarios sepan cmo tener acceso a la misma. Se debe crear un sistema de recuperacin de datos con instrucciones claras de uso.
Disemine la informacin
Bsicamente, hay dos tipos: la retroali mentacin que se ofrece al personal y la diseminacin a otros pblicos.
Por ejemplo, los supervisores tienen que decir a los proveedores de salud que les brindarn apoyo y que les ayudarn a mejorar su desempeo. El supervisor debe comportarse ms como un coach que un inspector. La mayora de las veces los
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problemas residen en un proceso o sistema mal preparado u organizado y no son consecuencia de la falla especfica de alguna persona. Sin embargo, la evaluacin del desempeo del personal es siempre un tema sensible porque se emiten juicios de valor sobre la competencia de una persona. Los supervisores tienen que ser lo ms diplomticos posible en estas sesiones, adems de esforzarse por hablar sobre la evaluacin de manera tal que no perjudique la imagen que el proveedor de salud tenga de s mismo.
Se
puede realizar la diseminacin de los resultados de la vigilancia a un pblico externo por varias razones. A continua cin aparecen algunos ejemplos: a) Reconocer a los que tengan mejor desempeo, motivar a otros y fomentar una buena competencia entre los proveedores para que sean mejores. Ello se puede lograr con la publicacin de las mejores prcticas. b) Vincular los datos de desempeo con un sistema especial de compensacin e incentivos. Un sistema de vigilancia eficaz podra representar una fuente de datos objetivos para tomar decisiones imparciales para los ascensos del personal.
Se puede emplear una serie de estrate gias para la diseminacin: (a) se puede realizar un taller de diseminacin como foro para presentar y analizar los resulta dos del sistema de vigilancia, (b) el desempeo de las unidades de salud puede constituir un tema de anlisis en las reuniones de la administracin, (c) se puede usar los resultados del desempeo durante una sesin de revisin del programa, ya sea como una linea de base o para evaluar el impacto de determinadas intervenciones y (d) los boletines informa tivos y dems materiales pueden constituir un vehculo para despertar el inters y conocimiento entre los diversos niveles del sistema de salud con respecto a problemas de calidad que hayan detectado el sistema de vigilancia.
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PROYECTO DE GARANTA DE CALIDAD

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de Garanta de Calidad (PGC) est financiado

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Dimensiones de la calidad de la atencin

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Temas claves en la vigilancia de la calidad

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La importancia de una visin global del sistema

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Descripcin general de los sistemas de los programas relativos a la salud

comunitarios de salud Material de capacitacin

capacitados para rehidratacin oral

educativas para las madres

tratados con terapia de rehidratacin oral

disponibles en los establecimientos de salud

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La elaboracin de guas clnicas y el nfasis en la evolucin de la calidad de la atencin

El equilibrio entre la medicin y el mejoramiento

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Caractersticas del sistema de vigilancia

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Descripcin general del proceso de vigilancia de la calidad: El camino a la vigilancia de la calidad

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Creacin del sistema de vigilancia de la calidad: Un enfoque paso a paso

estadsticas de servicio) y la comparacin de las necesidades de vigilancia.

Elija los servicios de salud que desee vigilar

Matriz para la fijacin de prioridades

Describa el proceso de atencin

basado en la poltica oficial: Por ejemplo, el Ministerio de Salud de un

Lista de control para identificar el proceso de atencin

Describa la visin global de los servicios

El proceso de atencin de las IRA1

Describa grficamente las normas crticas

Infeccin en el tracto respiratorio superior El proveedor de salud administra el tratamiento

El proveedor de salud clasifica la enfermedad

Se da como ejemplo el proceso de control para el caso de un nio con IRA.

Visin global del sistema de control de casos de IRA

de salud competente o reloj

acerca de los sntomas peligrosos la frecuencia respiratoria

somete al nio al tratamiento correspondiente

la neumona y evale su gravedad el tratamiento al

del nio y el nio o la nia

el ndice de mortalidad infantil

Defina las normas crticas para el control de casos de IRA

Las normas de insumos elegidas para la vigilancia:

ha habido escasez de cotrimoxazol o amoxicilina en los ltimos tres meses.

Las normas de resultados elegidas para la vigilancia:

remiten al hospital los casos de neumona grave.

Vigilancia de la calidad de la atencin primaria

Indicadores de desempeo para el control de casos de IRA

El nmero total de nios con sntomas de IRA

Nmero total de presuntos casos de neumona

El nmero total de nios con neumona

El nmero total de nios con neumona

Los indicadores que se presentan aqu son ejemplos.

Gua para el administrador de salud

Elabore los indicadores de resultados

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