Audit Clinique Cibl appliqu lAccueil aux urgences de lAccident Vasculaire Crbral

PRISE EN CHARGE DES AVC Audit de pratiques : accueil aux urgences

(ACC3 AVCurg)

Prambule
Ce document est issu des audits cliniques raliss en 2005 lors de llaboration des rfrentiels : prise en charge hospitalire initiale des personnes ayant fait un accident vasculaire crbral , en partenariat HAS/SFNV. Les critres ont t actualiss en prenant en compte les diffrentes publications et recommandations internationales.

Le processus de prise en charge hospitalire dun patient souffrant daccident vasculaire crbral (AVC) a t segment pour aboutir sept audits cliniques cibls (ACC) rpondant des objectifs particuliers : un audit clinique est cibl sur : - lorganisation de la filire neurovasculaire (audit organisationnel). Cinq audits cliniques cibls portent sur les pratiques professionnelles diffrentes phases du processus de prise en charge : - accueil aux urgences ; - traitements la phase aigu et prvention secondaire ; - prvention des complications ; - prparation de la sortie du patient (projet de sortie et continuit des soins). Les audits cliniques raliss en 2004-2005 ont montr que lamlioration du processus de prise en charge des AVC passait par lamlioration des dlais de prise en charge. Cest pourquoi un audit clinique est cibl sur : - les dlais de prise en charge pluriprofessionnelle des AVC.

En fonction du contexte de ltablissement et des objectifs poursuivis, il est possible de centrer son tude sur un ou plusieurs lments du processus. Il est vivement conseill de raliser laudit organisationnel de la filire neurovasculaire avant les autres audits cliniques cibls.

L'objectif qualit de laudit clinique cibl sur laccueil aux urgences des patients atteints dAccident Vasculaire Crbral est : Prendre en charge lAVC en urgence, disposer des lments cliniques et paracliniques permettant de confirmer le diagnostic et dorienter la prise en charge selon la gravit et ltiologie.

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GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES PRISE EN CHARGE DES AVC Audit de pratiques : accueil aux urgences
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Etablissement Pole Prnom : OU Etiquette Nom :

Site Service Age : Sexe : M F

Numro de la grille : _ _

Nom et fonction de lvaluateur :

Date de lvaluation : _ _ _ _ _ _ _ _
Date dadmission : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Devenir aprs les Urgences : Mdecine Autre service UNV Griatrie Dcs Neurologie UHTCD*
1

Ranimation

Autre situation :

OBJECTIF : Prendre en charge lAVC en urgence, disposer des lments cliniques et paracliniques permettant de confirmer le diagnostic et dorienter la prise en charge selon la gravit et ltiologie. N CRITERES OUI NON NA COMMENTAIRES

OQS 1 Rduire le dlai entre le dbut de l'AVC et la prise en charge du patient. Le service des urgences est contact 1 pralablement larrive du patient. 2 Le patient prsentant un AVC est identifi comme une urgence vitale ds son arrive. OQS 2 Confirmer le diagnostic et apprcier le degr de gravit de l'AVC 3 Lheure de dbut des symptmes est recherche (mention dans le dossier). Un examen somatique est ralis aux urgences ; il comprend un examen neurologique et une apprciation de ltat de vigilance. Les paramtres de surveillance (pouls, tension artrielle, temprature, SaO2, glycmie) sont recueillis selon prescription ou protocole valid.

UHTCD : Unit dHospitalisation de Trs Courte Dure

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CRITERES Les signes cliniques de gravit de lAVC sont recherchs (troubles de vigilance, troubles de la dglutition, insuffisance cardiaque, fivre). LECG est ralis ds le dbut de la prise en charge et son interprtation immdiate figure dans le dossier.

OUI

NON

NA

COMMENTAIRES

OQS 3 Confirmer le type dAVC afin d'orienter la thrapeutique d'urgence. Une IRM crbrale ou un scanner crbral sont raliss en urgence et linterprtation immdiate figure dans le dossier. Un avis est pris sans dlai auprs dun neurologue ou dun mdecin comptent en pathologie neurovasculaire.

NA : Non Applicable (voir le guide dutilisation)

OQS : Objectif Qualit Scurit

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GUIDE DUTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL PRISE EN CHARGE DES AVC Audit de pratiques : accueil aux urgences
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Critre 1 : Le service des urgences est contact pralablement larrive du patient.

NON si lheure de lappel aux urgences (centre 15, mdecin de ville, famille, plateau technique, filire daccs direct hors urgences, ) nest pas mentionne dans le dossier. Il pourra tre ncessaire de consulter le registre du Centre 15 pour rpondre cette question. NA si le patient vient de lui-mme aux urgences, sans prvenir pralablement.

Critre 2 : Le patient prsentant un AVC est identifi comme une urgence vitale ds son arrive.
OUI si le niveau de priorit (urgence vitale) de la prise en charge du patient est mentionn dans le dossier.

Critre 3 : L'heure de dbut des symptmes est recherche (mention dans le dossier).
Lheure de dbut des symptmes est soit lheure prcise, si elle est connue, soit celle o le patient a t vu pour la dernire fois sans dficit neurologique. Les symptmes vocateurs de l'AVC sont dcrits dans la RPC Anaes 2002 AVC aspects mdicaux page 29. (Extrait : troubles neurologiques focaux dinstallation soudaine, ventuellement associs des troubles de la vigilance. Le dficit neurologique peut tre maximum demble ou saccentuer sur quelques minutes, quelques heures plus rarement quelques jours.) La rponse est OUI si l'heure a t recherche (mention de cette recherche dans le dossier) mais n'a pas pu tre prcise.

Critre 4 : Lexamen somatique est ralis aux urgences ; il comprend un examen neurologique et une apprciation de ltat de vigilance.
NON si les donnes de lexamen ne sont pas retrouves dans le dossier ou sil manque un des items requis.

Critre 5 : Les paramtres de surveillance (pouls, tension artrielle, temprature, SaO2, glycmie) sont recueillis selon prescription ou protocole valid.
NON si les relevs de tous ces paramtres selon la frquence prescrite ne figurent pas dans le dossier.

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Critre 6 : Les signes cliniques de gravit de lAVC (ou leur absence) sont nots : troubles de vigilance, troubles de la dglutition, insuffisance cardiaque, fivre.
NON si un seul lment na pas t contrl, sauf pour les troubles de la dglutition si leur recherche est dangereuse (ex : troubles de la vigilance) et si le patient est laiss jeun.

Critre 7 : LECG est ralis ds le dbut de la prise en charge et son analyse immdiate figure dans le dossier du patient.
NON si un seul lment manque.

Critre 8 : Une IRM crbrale ou un scanner crbral sont raliss en urgence et linterprtation immdiate figure dans le dossier.
NON si un seul lment manque.

Critre 9 : Un avis est pris sans dlai auprs dun neurologue ou dun mdecin comptent en pathologie neuro-vasculaire.
Ce mdecin peut travailler dans ltablissement ou dans une autre structure. NON si les donnes de lexamen (ralis sur place) ou la retranscription de lavis ( distance) ne sont pas mentionnes dans le dossier. NA est possible si le patient ne ncessite pas un avis neurologique sans dlais ; cas prvu dans un protocole dindication de lappel dun neurologue.

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PROTOCOLE DE L'AUDIT CLINIQUE CIBLE PRISE EN CHARGE DES AVC Audit de pratiques : accueil aux urgences
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1.

Le champ d'application

Le rfrentiel value la qualit de la prise en charge aux urgences, d'un patient suspect d'AVC.

2.

Les conditions dinclusion des patients dans ltude

Tous les patients adultes (ge suprieur 16 ans), prsentant un AVC rcent.

3.

Les conditions dexclusion :

L'tude ne s'applique pas aux patients prsentant une pathologie crbrale autre quun infarctus ou une hmorragie crbrale (ex. : accident ischmique transitoire [AIT] avec IRM normale, hmorragie mninge, hmorragie intracrnienne traumatique, tumeur crbrale, etc). Ne sont pas pris en compte les patients prsents dans le service ou l'unit avant le dbut de l'tude.

4.

Le type de l'tude

Les patients sont inclus au fur et mesure quils se prsentent au service des urgences compter de la date du dbut de ltude. L'auto-valuation est privilgie car elle induit des modifications immdiates des pratiques de soins. L'valuation est rtrospective dans la mesure o elle sappuie sur des donnes enregistres dans le dossier du patient afin d'assurer la continuit des soins.

5.

Les sources dinformation et le mode de recueil des donnes

Les informations sont recueillies partir : - du dossier du patient (dossier mdical, infirmier) (DPA) ; - des registres d'accueil aux urgences (RegU); - d'une auto-valuation ralise par l'acteur du soin (Equipe soignante). Le recueil par auto-valuation de lacteur du soin est privilgi chaque fois que cela est possible au moment mme de la ralisation de l'acte. Cependant, il est souhaitable que, pour les hospitalisations motives par un accident vasculaire crbral, les informations figurent en routine dans le dossier du patient (DPA). Cest pourquoi la consultation des dossiers est ncessaire un remplissage exhaustif des grilles. Les rponses sont OUI, NON ou NA (NON-Applicable). Les cas de Non-Applicabilit des critres sont prciss dans le guide.

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6.

La taille de l'chantillon

Laudit clinique cibl porte au maximum sur 30 hospitalisations conscutives aux urgences de patients ayant fait un AVC confirm par limagerie jusqu leur transfert dans un autre secteur dactivit MCO2 (court sjour UNV, neurologie, mdecine, cardiologie, etc.).

7.

La priode dvaluation

La dure d'inclusion n'excde pas 6 semaines (mme dans le cas o les 30 dossiers ne sont pas obtenus).

8.

Le droulement du recueil

Au sein de l'tablissement, les professionnels du groupe de travail dfinissent ensemble lorganisation du recueil.

MCO : mdecine chirurgie obsttrique HAS / Commission recommandations et amlioration des pratiques / 2006 - 7/9 -

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TABLEAU DE CORRESPONDANCE DES CRITERES AUX RECOMMANDATIONS PRISE EN CHARGE DES AVC Accueil aux urgences
N CRITERES

Recommandation source

Grade de la recommandation
Accord professionnel

RPC Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'AVC Le service des urgences est aspects mdicaux - Anaes- septembre 2002, page 96. contact pralablement larrive Recommendations for the establishment of primary stroke centers. du patient. JAMA 2000, vol. 283 pp. 3104-3105. RPC Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'AVC aspects mdicaux - Anaes- septembre 2002, pages 95, 96. Le patient prsentant un AVC est Recommendations for the establishment of primary stroke centers. identifi comme une urgence vitale JAMA 2000, vol. 283 pp. 3104-3105. Acadmie de Mdecine, au nom de la Commission IV (Maladies ds son arrive cardio-vasculaires), Marie-Germaine BOUSSER - Andr VACHERON - 7 dcembre 2004 Lheure de dbut des symptmes RPC Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'AVC est recherche (mention dans le aspects mdicaux - Anaes - Septembre 2002, page 18 (ou 96). dossier). Un examen somatique est ralis aux urgences ; il comprend un examen neurologique et une RPC Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'AVC aspects mdicaux - Anaes- septembre 2002, pages 11, 19. apprciation de ltat de vigilance. Les paramtres de surveillance (pouls, tension artrielle, temprature, SaO2, glycmie) sont RPC Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'AVC recueillis selon prescription ou aspects mdicaux - Anaes- septembre 2002, pages 11, 19, 38. protocole valid.

Accord professionnel

Accord professionnel

Accord professionnel

Accord professionnel

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CRITERES Les signes cliniques de gravit de lAVC sont recherchs (troubles de vigilance, troubles de la dglutition, insuffisance cardiaque, fivre).

Recommandation source

Grade de la recommandation

LECG est ralis ds le dbut de la prise en charge et son interprtation immdiate figure dans le dossier.

Une IRM crbrale ou un scanner crbral sont raliss en urgence et linterprtation immdiate figure dans le dossier.

Un avis est pris sans dlai auprs dun neurologue ou dun mdecin comptent en pathologie neurovasculaire.

RPC Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'AVC aspects mdicaux - Anaes- septembre 2002, pages 11, 12, 19, 37, Grade B (troubles de la dglutition) 44. Institut for Clinical Systems Improvement - Diagnosis and Initial Accord professionnel Treatment of Ischemic Stroke Health Care Guideline Clinical pour les autres signes Highlights and Recommendations, February 2006 RPC Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'AVC aspects mdicaux - Anaes- septembre 2002, pages 19, 34, 38. Accord professionnel Recommendations for the establishment of primary stroke centers. JAMA 2000, vol. 283 p. 3106. RPC Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'AVC aspects mdicaux - Anaes- septembre 2002, pages 7, 30. RPC Imagerie de lAVC. Evaluation technologique Anaes 2002, pages 68, 69. Grade A (scanner) Recommendations for the establishment of primary stroke centers. B (IRM) JAMA 2000, vol. 283 p. 3106. Institut for Clinical Systems Improvement - Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke Health Care Guideline Clinical Highlights and Recommendations, February 2006. RPC Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'AVC aspects mdicaux - Anaes- septembre 2002, pages 18, 30. Recommendations for the establishment of primary stroke centers. JAMA 2000, vol. 283 pp. 3103 et 3105-3106. Recommendations for comprehensive stroke centers. Stroke 2005, Accord professionnel vol. 36 p. 1599. Institut for Clinical Systems Improvement - Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke Health Care Guideline Clinical Highlights and Recommendations, February 2006.

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