Evaluacin del estado nutricional del adulto mediante la antropometra

Antonio Berdasco Gmez1 Resumen El adulto de 20 a 60 aos tiene una importancia social indiscutible, pues en l descansa de forma casi total la capacidad de produccin y servicio. Por lo que adquiere gran relevancia la evaluacin nutricional de este grupo, en el estudio del estado de salud de cualquier poblacin. Ofrece para estimar su estado nutricional, la evaluacin de la correspondencia del peso para la estatura alcanzada. Esta se logra empleando el ndice de masa corporal (IMC), quedando los individuos catalogados en pesos adecuados, altos y bajos. Estos 2 ltimos categorizados en grados que denotan el riesgo de desnutricin u obesidad. El uso complementario de la circunferencia de la parte media del brazo, la circunferencia de la cintura o del ndice cintura/cadera precisan el diagnstico del tipo de malnutricin con sus riesgos inherentes. Se plantea el manejo de las dimensiones utilizadas y la conducta a seguir en cada caso. DeCS: ESTADO NUTRICIONAL; ANTROPOMETRIA; PESO POR ESTATURA; COMPOSICION CORPORAL; CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL; ADULTO; INDICE DE MASA CORPORAL. El adulto entre los 20 y los 60 a comprende el grupo de edad en que descansa de forma casi total la capacidad de produccin y servicios y del cual depende en su mayor parte aquellos menores de 20 a, grupo integrado en gran medida por individuos en formacin tanto desde un punto de vista fsico como intelectual; como aquellos mayores de 60 a integrado igualmente por una mayor proporcin de individuos no incorporados a la produccin o los servicios por haber recesado en esas actividades. Es por ello que la evaluacin nutricional de este grupo, cuya importancia social es indiscutible, adquiere gran relevancia en el estudio de cualquier poblacin desde el punto de vista de su estado de salud. La antropometra por ser un procedimiento de fcil aplicacin, econmico y no invasivo ha sido utilizada ampliamente en los fines de estimacin del estado nutricional tanto desde un punto de vista clnico como epidemiolgico. El adulto de las edades comprendidas entre los 20 y los 60 a, por haber concluido su fase de crecimiento, ofrece para la estimacin de su estado nutricional, desde un punto de vista antropomtrico, la evaluacin de la correspondencia del peso para la estatura que haya alcanzado y la estimacin de las proporciones que en ese peso corresponden al tejido magro, fundamentalmente el integrado por la masa muscular, y la que corresponde al tejido graso.

Para la evaluacin del peso del adulto en relacin con su estatura, se utiliza la relacin peso para la talla, de la cual existen mltiples ndices. De todos ellos, el ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet, es el ms comnmente utilizado por cumplir en mayor medida el requisito de estar altamente correlacionado con el peso y ser independiente de la talla y por existir una informacin muy amplia de su relacin con morbilidad y muerte en individuos de muy diversa distribucin geogrfica, estructura social y grupos de edad.1-6 Este ndice es la razn entre el peso (expresado en kilogramo) y la talla al cuadrado (expresada en metro) (P/T.2) Basndose en datos de morbilidad y mortalidad se ha llegado a establecer puntos de corte o valores crticos que delimitan la normalidad de los valores que denotan pesos bajos y posiblemente o ciertamente malnutricin por defecto, y los pesos altos y posiblemente o ciertamente malnutricin por exceso. La normalidad quedara enmarcada entre los valores de 18,5 y 24,9; por debajo de 18,5 estaran los pesos bajos clasificados en grados: primer grado de 17,0 a 18,4; segundo grado de 16,0 a 16,9 y tercer grado menos de 16,0. Por su parte los pesos altos se clasifican tambin en grados: primer grado de 25,0 a 29,9; segundo grado de 30,0 a 39,9 y tercer grado de 40,0 y ms. Segn se ubica el individuo en un grado mayor de pesos altos o de pesos bajos se incrementa notablemente la posibilidad de que se trate de un obeso o de un desnutrido.7,8 El valor del IMC por debajo de 18,5 se plantea por lo tanto como un riesgo de tener una malnutricin por defecto, riesgo que se hace completamente cierto cuando alcanza valores inferiores a 16,0. Los valores bajos del IMC han sido relacionados no solamente con un aumento de la morbilidad y la mortalidad sino tambin con una disminucin de la eficiencia y la capacidad de trabajo fsico, que implica incluso la disminucin de la actividad fsica en esferas que no sean las propiamente productivas (recreativas, domsticas, etc.) a fin de conservar energas para la actividad laboral.9 Estos puntos de corte de la clasificacin de los pesos bajos descansa fundamentalmente en datos de morbilidad, mortalidad y respuestas a las cargas de trabajo obtenidas en poblaciones de pases desarrollados. Son las que se preconizan actualmente, pero pudieran estar supeditadas a cambios en el futuro dada la actividad que se ha podido observar en individuos de pases en desarrollo con valores inferiores a 18,5 del IMC.6 Por su parte los valores del IMC por encima de 24,9 entraan un aumento de los riesgos de ser obeso y de incremento de la morbilidad y muerte por entidades como diabetes no insulino dependiente, hipertensin arterial, dislipidemias, coronariopatas, entre otras afecciones.10 Dentro de los individuos catalogados mediante el IMC como pesos bajos (IMC < 18,5) es posible lograr una estimacin de si se trata de un peso bajo, pero todava con una masa muscular adecuada mediante la obtencin de la circunferencia del brazo en su parte media (mitad de la distancia entre el acromion y el olcranon, con el brazo relajado y extendido a lo largo del cuerpo). James y otros11 plantean que este punto de corte para delimitar el valor adecuado de masa muscular del brazo se fija en 23,0 cm para los hombres y 22,0 cm en las mujeres.

En estudio realizado en poblacin adulta de nuestro pas y validado en otro estudio de nuestra poblacin, los puntos de corte con mayor sensibilidad y especificidad para detectar el valor adecuado fueron estimados como: 26 cm en el hombre y 24 cm en la mujer.12 En cuanto a los individuos catalogados como de pesos altos (IMCu 25,0) hay que tener en cuenta que no necesariamente el peso elevado es por un aumento de la grasa corporal y puede ser el resultado de un desarrollo muscular aumentado unido a una estructura sea robusta o no; aun cuando lo ms frecuente es que el IMC elevado se asocie con un aumento tambin elevado de la grasa corporal. No obstante, son numerosos los trabajos que establecen que el riesgo de morbilidad est asociado no con el aumento de la grasa corporal por s, sino con el incremento de la grasa en la regin abdominal, especficamente con la grasa intraabdominal.13-17 Se ha planteado que la grasa intraabdominal por poseer una respuesta fisiolgica distinta con la situada subcutneamente es ms sensible a los estmulos lipolticos, mecanismo por el cual se incrementan los cidos grasos libres en la circulacin portal, punto de partida para el inicio de procesos fisiopatolgicos que pueden desencadenar la aparicin de alteraciones lipdicas (disminucin de las HDL, aumento de las LDL), alteraciones vasculares, hipertensin arterial, diabetes mellitus no insulino dependiente18 entre otros procesos morbosos. Estudios en los que se han combinado la antropometra y la tomografa axial computadorizada han demostrado una fuerte asociacin entre los valores de la circunferencia de la cintura y la razn circunferencia de la cintura-circunferencia de la cadera con la grasa intraabdominal.19 Por lo tanto, el registro de la circunferencia de la cintura o la razn cintura-cadera servira como mtodo para detectar aquellos individuos con un aumento de la grasa intraabdominal y por tanto en riesgo de padecer los procesos morbosos antes mencionados. Se han determinado valores crticos de la circunferencia de la cintura para identificar a los individuos en riesgo y que se establecen enu 94 cm en los hombres y u80 cm en las mujeres. Para la razn cinturacadera o ndice cintura-cadera los valores crticos son: u0,95 para el sexo masculino y u 0,80 para el sexo femenino. Basado en lo hasta aqu expuesto se plantea como propuesta de la evaluacin nutricional del adulto mediante la antropometra: 1. Obtener el peso y la talla y calcular el valor del IMC. 2. Para aquellos cuyo IMC sea inferior a 18,5, obtener el valor de la circunferencia de la parte media del brazo (CMB). Si este es inferior a 26 cm en el sexo masculino o inferior a 24 cm en el sexo femenino, catalogarlo como desnutrido, en caso contrario, delgado no desnutrido. 3. Para aquellos con valores del IMCu25,0 obtener el valor de la circunferencia de la cintura o del ndice cintura-cadera, en el primer caso valores deu94 cm en el hombre ou80 cm en la mujer, lo catalogaran como individuo en riesgo de morbilidad por obesidad. Valores del ndice cintura-caderau 0,95 en el sexo masculino y u0,80 en el femenino lo catalogaran de igual forma. En esos casos estara indicado tomarle la tensin arterial, realizarle glicemia y lipidograma (fig.).

FIG. Valoracin del estado nutricional del adulto mediante la antropometra. Otros elementos a tomar en cuenta en aquellos individuos con pesos altos y circunferencia de la cintura o ndice cintura-cadera con valores elevados y que incrementan el riesgo son los antecedentes familiares de diabetes mellitus no insulino dependiente, de coronariopata prematura o de dislipidemias. Los individuos sern sujetos a seguimiento o estudio de acuerdo con su clasificacin nutricional. Los catalogados como desnutridos sern estudiados para precisar si obedecen a causas primarias o secundarias y en cada caso establecer el tratamiento u orientacin y educacin nutricional pertinentes. Se mantendr vigilancia peridica con valoracin antropomtrica, con periodicidad ajustada al diagnstico y afectacin nutricional del individuo, preferiblemente no mayor de un mes. En los casos de delgados, no desnutridos, se mantendr vigilancia peridica con valoracin antropomtrica, con frecuencia condicionada a las posibilidades disponibles, preferiblemente no mayor de 6 meses, y se les brindar orientacin y educacin nutricional. Los sobrepesos no en riesgo -valores de circunferencia de la cintura o del ndice cinturacadera inferiores al valor crtico- se les brindar educacin nutricional y orientacin para un sistema de vida ms sano, con mayor actividad fsica, tratando de que el valor del IMC disminuya o al menos no se incremente y se mantendr vigilancia peridica con valoracin antropomtrica, en perodos preferiblemente no mayores de 6 meses. A los sobrepesos en riesgo se le har pesquisaje sobre la presencia de enfermedad o factores adicionales de riesgo: glicemia, lipidograma, medicin de la tensin arterial. Se pondr el tratamiento pertinente segn el caso, se procurar la ubicacin del IMC dentro de los valores considerados normales, as como la de circunferencia de la cintura o del ndcie cintura-cadera o al menos reducir sus valores y se les brindar educacin nutricional y orientaciones para cambiar en su estilo de vida, tratando de que aumenten su actividad fsica, partiendo de las evidencias de que una mayor actividad fsica se asocia con una mejor distribucin de la grasa, con una proporcin ms baja de la grasa intraabdominal para un determinado IMC.20 Se mantendrn bajo vigilancia mdica peridica y valoraciones antropomtricas de acuerdo con el caso, preferiblemente en periodicidad no mayor de 1 mes inicialmente.

En el caso de los individuos que tienen un valor del IMC dentro del rango considerado normal pero con antecedentes de un incremento marcado del peso recientemente, se les obtendr el valor de la circunferencia de la cintura o del ndice cintura-cadera, a fin de descartar la presencia de valores crticos en estas dimensiones, que de estar presentes se proceder de acuerdo con lo ya sealado con anterioridad en el caso de los sobrepesos en riesgo. Si bien los puntos de corte de circunferencia de la cintura y del ndice cintura-cadera planteados en esta proposicin son los empleados en numerosos trabajos, hay estudios que muestran variaciones en la sensibilidad y especificidad de estos valores en dependencia de la poblacin de que se trate, por lo cual se ha planteado que dichos valores crticos deben ser especficos de cada poblacin.21 En estudio de seguimiento realizado en gemelos se comprob que en el caso del sexo masculino, los factores genticos eran responsables del 46 % de la varianza en la circunferencia de la cintura, mientras que en las mujeres era del 66 %. La varianza restante fue atribuida a factores ambientales, en el sexo masculino 54 % y en el sexo femenino 34 %.22 De manera tal que aun cuando los factores genticos son responsables en mayor parte de la distribucin de la grasa en la regin abdominal, no es menos cierto que los factores ambientales desempean una funcin importante, como lo es de manera fundamental la interaccin gentica con la ambiental aun cuando esta no fue estimada en el trabajo citado. Por lo tanto la educacin nutricional y la orientacin hacia la prctica de actividades fsicas son factores importantes en la prevencin del sobrepeso y la obesidad. En nuestro medio el adulto de las edades entre 20 y 60 a se estima que alcanz en el ao 2000 el 57,4 % de nuestra poblacin,23 y de acuerdo con los resultados de estudios realizados en adultos de esas edades en la Ciudad de La Habana24 los porcentajes de individuos en cada una de las categoras del IMC han sufrido variaciones. Desde 1982 a 1993 se produjo una reduccin en casi el 50 % de los individuos de pesos altos, mientras que los pesos bajos se incrementaron en casi 2,5 veces, como reflejo de la influencia ejercida por las condiciones impuestas por el perodo especial. De 1993 a 1998 se han producido nuevos cambios que se manifiestan en una disminucin de los individuos de pesos bajos, pero con un preocupante incremento de los catalogados como pesos altos (tabla). Tabla. Distribucin de los adultos segn valores del IMC en Ciudad de La Habana IMC 1982 (%) < 185 18,5-24,9 u25 5,2 51,0 43,8 Ao del estudio 1993 (%) 12,2 64,2 23,6 1998 (%) 9,3 54,4 36,3

Fuente: Referencia bibliogrfica No.23. Consideramos que la vigilancia nutricional de este grupo de edad, conjuntamente con la de aquel conformado por los adultos de la tercera edad, sumada con la que se mantiene con los

menores de 20 a, nos permitir tener una visin ms cierta de la situacin nutricional, que posibilitar la planificacin, ejecucin y control de actividades encaminadas a mantener un buen estado nutricional de nuestra poblacin sobre una base ms objetiva. Un elemento esencial como medida previsora y preventiva, a fin de mantener un elevado nivel de salud, ser la evaluacin nutricional de la mujer en edad frtil y las acciones que como resultado de ello se emprendan para minimizar la mala nutricin de ese grupo femenino, especficamente la desnutricin y el bajo peso, teniendo en cuenta el riesgo existente en estas mujeres de tener nios con bajo peso al nacer y la teora de Barker, actualmente en boga, de que el bajo peso al nacer y la malnutricin durante el primer ao de vida programan en cierta medida la aparicin de afecciones crnicas en la vida adulta: diabetes mellitus no insulino dependiente, hipertensin, dislipidemias y obesidad.25 Estudios posteriores deben de ir encaminados a precisar el grado de sensibilidad y especificidad que poseen los valores crticos de circunferencia de la cintura o del ndice cintura-cadera que actualmente se utilizan y si es necesario replantear nuevos valores para nuestra poblacin. Esta proposicin de valoracin del estado nutricional del adulto, se basa en el empleo de los mtodos antropomtricos ms simples, tanto en cuanto al uso de las tcnicas como del instrumental; descansa en clasificaciones que utilizan valores de puntos de corte con eficacia en el pesquisaje de la malnutricin obtenida mediante estudios ms complejos y pone, lo tanto en manos del mdico de atencin primaria un procedimiento de evaluacin nutricional al alcance de los medios de que dispone.

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EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

Teniendo en cuenta que la malnutricin por dficit (desnutricin y carencias especficas) o por exceso (obesidad) tienen una alta prevalencia y que ella condiciona morbilidad y mortalidad en los pacientes, es muy importante la evaluacin del estado nutricional. Con una adecuada interpretacin de los hallazgos, se deben tomar las medidas teraputicas apropiadas para corregir las desviaciones de la normalidad. COMPOSICION CORPORAL Desde un punto de vista qumico, un hombre adulto normal de 65 kg de peso tiene aproximadamente un 61% de agua, 17% de protenas, 14% de grasa, 6% de minerales y 2% de carbohidratos. Sin embargo, resulta ms prctico aplicar un criterio biolgico-anatmico de la composicin corporal considerando los siguientes componentes: La masa grasa est constituida principalmente por el tejido adiposo subcutneo y perivisceral con una densidad energtica aproximada de 9000 Caloras por kg. La masa magra es metablicamente ms activa, est constituida en un 40% por la musculatura esqueltica y tiene

una densidad energtica de 1000 Caloras por kg. En el adulto sano, la masa grasa tiene valores de 10 a 20% en el hombre y de 15 a 30% en la mujer. El resto es masa magra o libre de grasa. EVALUACION NUTRICIONAL EN CLINICA La evaluacin nutricional puede hacerse en forma simple (subjetiva) o en forma ms completa (objetiva). La subjetiva debe hacerse en todos los pacientes, realizando evaluaciones ms completas en algunos casos. Evaluacin Nutricional Subjetiva (ENS) Considera datos anamnsticos y del examen fsico, principalmente para detectar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin. En la Anamnesis, consignar los siguientes 5 puntos: 1) Baja de peso: es significativa si es mayor al 5% del peso habitual en los ltimos 3 meses, especialmente si el peso no se ha estabilizado o recuperado en las semanas recientes 2) Sntomas digestivos: preguntar por nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea, ya que si estn presentes, seguramente hay una menor ingesta alimentaria 3) Alimentacin reciente: Evaluar si el paciente est ingiriendo alimentos variados (Lcteos, carnes, huevos, cereales, frutas y verduras) o los ha limitado por anorexia u otra razn 4) Enfermedad de base: Las enfermedades febriles generan hipermetabolismo y aumento de las demandas nutricionales 5) Estado general: Si el paciente est activo o ha limitado su actividad fsica o est postrado En el Examen Fsico, evaluar dirigidamente: 1) Peso e Indice de Masa Corporal (IMC): El peso y mejor el IMC es un indicador global del estado nutricional, simple y de gran valor. El IMC de determina con el peso actual en kg, dividido por la estatura en metros al cuadrado: IMC = Peso (Kg) / Talla (m2) Se considera: Desnutrido < 18,5 Normal 18,5 - 24,9 Sobrepeso 25 29,9 Obeso I30 2) Masas musculares: Por inspeccin y evaluando el tono muscular en el deltoides y cudriceps femoral 3) Tejido adiposo subcutneo: en el pliegue tricipital 4) Edema y ascitis: debe buscarse pues su presencia puede ser reultado de hipoalbuminemia y adems dificulta la interpretacin del IMC 5) Signos carenciales de micronutrientes: en la piel y mucosas que pueden sugerir deficiencias de vitaminas o minerales En caso de pacientes con sobrepeso u obesidad, la historia clnica y el examen fsico tiene una orientacin dirigida a esa patologa (ver Captulo Obesidad) Con estos elementos, se puede hacer un diagnstico nutricional, segn la ENS: a) Obeso b) Bien nutrido c) Desnutrido d) Moderadamente desnutrido o en riesgo de desnutricin Evaluacin Nutricional Objetiva Est indicada en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin y en casos en que se harn indicaciones nutricionales precisas para corregir alteraciones por dficit o por exceso. Consiste en medidas antropomtricas (que se comparan con valores estndares), parmetros bioqumicos y otros exmenes: Antropometra: 1) Peso, talla e IMC, es un indicador global del estado nutricional, ya descrito. 2) Pliegues cutneos a nivel bicipital, tricipital, subescapular y suprailaco mediante un caliper. Son indicadores de masa grasa. Usando la sumatoria de esos 4 pliegues, sexo y edad se puede estimar la masa grasa usando tablas y valores estndar 3) Permetro muscular braquial (PMB), usando el permetro del brazo(PB) y el pliegue tricipital (PT) se calcula este indicador de la masa muscular PMB = PB en cm (x PT en cm)

4) Dinamometra, con un dinammetro se mide la fuerza muscular del brazo. 5) Permetro de cintura: con una cinta en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilaca. Es un indicador de grasa intrabdominal. Los valores normales son menos de 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre Laboratorio: 1) Albuminemia: es un indicador de las protenas viscerales siendo el valor normal I3,5 g/dl. Su vida media es de 3 semanas y es muy buen predictor de sobreviva en los pacientes 2) Prealbmina: protena transportadora de h. tirodeas y de retinol. Se denomina as porque migra antes de la albmina en la electroforesis. Tambin es indicador de protenas viscerales, pero tiene una vida media de 3 das. Valor normal I20 mg/dl 3) Recuento de linfocitos a partir del hemograma se calcula segn el recuento de leucocitos y el % de linfocitos. Est relacionado a la inmunidad celular y lo normal es I1.500 por mm3 Otras determinaciones empleadas en la Evaluacin Nutricional: 1) Composicin corporal por Bioimpedanciometra: es un examen que mide la conductividad elctrica (corriente alterna de bajo voltaje) con electrodos en la mueca y en el tobillo. Mide el agua corporal que est relacionada con la masa magra. Conociendo el peso del sujeto, se infiere mediante frmulas la masa magra y la masa grasa. 2) Calorimetra indirecta: con un equipo se mide el consumo de oxgeno y la produccin de CO2. Con ello se calcula el gasto energtico del sujeto en condiciones de reposo y ayuno (Gasto energtico basal) o en reposo si ayuno (Gasto energtico en reposo) 3) Nitrgeno urinario: en orina de 24 horas, para evaluar las prdidas nitrogenadas, el grado de catabolismo y el balance nitrogenado 4) Registro de ingesta alimentaria: para determinar la ingesta calrica y proteica actual y calcular los balances calrico y nitrogenado 5) Encuestas de consumo: pueden hacerse registro de ingestas por algunos das o evaluar la tendencia de consumo para detectar hbitos de alimentacin. Su evaluacin debe ser hecha por un(a) nutricionista Interpretacin de los resultados: Los indicadores antropomtricos y de laboratorio son evaluados segn patrones de referencia. Es importante considerar los datos obtenidos en el contexto general del paciente, porque los indicadores pueden estar alterados por otras razones. As, el peso y el IMC pueden dar valores mayores cuando hay retencin hdrica (edema, ascitis). Una hipoalbuminemia puede ser consecuencia de una respuesta inflamatoria sistmica, de prdidas renales en un paciente nefrtico o de una menor sntesis cuando hay dao heptico. A pesar de estas limitaciones, una hipoalbuminemia es una llamada de atencin, porque se asocia a un mayor riesgo vital del paciente. BIBLIOGRAFIA 1) Arteaga A, Maiz A y Velasco N. Manual de Nutricin Clnica del Adulto. Dpto de Nutricin, Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina. P. Universidad Catlica de Chile. 1994. 2) Bistrian BR, Blackburn GL, Vitale J. Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA 1976; 235: 1567-70. 3) Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP et al. What is subjetive global assessment of nutricional status? JEPE 1987; 11: 8-13. 4) Grant JP. Nutritional assessment by body compartment analysis. En JP Grant Handbook of Total Parenteral Nutrition 2nd Ed. WB Saunders. Philadelphia, 1992. Pg 15-47. 5) Grant JP. Functional and dynamic techniques for nutricional assessment. En JP Grant Handbook of Total Parenteral Nutrition 2nd Ed. WB Saunders. Philadelphia, 1992. Pg 4973. 6) Ferrone S. Prevalencia de desnutricin y evaluacin nutricional con parmetros objetivos y subjetivos en dos centros hospitalarios de Santiago. Tesis de Magster en Nuricin. Escuela de Medicina. P Universidad Catlica de Chile. 1999