PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

35

PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur Ketua Anggota : Sunarto Reksoprawiro, dr., SpB(K)Onk : Burmansyah Senapi, dr., SpB(K)Onk Dimyati Achmad, dr., SpB(K)Onk Drajat R. Suardi, dr., SpB(K)Onk Eddy H. Tanggo, dr., SpB(K)Onk Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk I.N.W. Steven Christian, dr., SpB(K)Onk K.M. Yamin Alsoph, dr., SpB(K)Onk Subianto, dr., SpB(K)Onk Teguh Aryandono, dr., SpB(K)Onk H. Zafiral Azdi Albar, dr., SpB(K)Onk

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR

I. PENDAHULUAN
A. Batasan (Sesuai ICD X) Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel kelenjar liur kelenjar liur major : - glandula parotis - glandula submandibula - glandula sublingual kelenjar liur minor : kelenjar liur yang tersebar dimukosa traktus aerodigestivus atas (rongga mulut, rongga hidung, faring,laring) dan sinus paranasalis B. Epidemiologi Risiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur seperti pekerjaan, nutrisi, dan genetik. Kemungkinan terkena pada laki-laki sama dengan pada perempuan 36

Kanker Kel. Liur Liur

PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula parotis yaitu 7080%, sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering terkena terletak pada palatum. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis, 35-40% dari tumor submandibula, 50% pari tumor palatum, dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur, kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 tahun, perempuan lebih banak daripada laki-laki. Warthin tumor lebih sering diderita oleh laki-laki, 10% terjadi bilateral, sering pada kutub bawah parotis.

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

A. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC Tumor jinak plemorphic adenoma ( mixed benign tumor) monomorphic adenoma papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthins tumor) Tumor ganas mucoepidermoid carcinoma acinic cell carcinoma adenoid cystic carcinoma adenocarcinoma epidermoid carcinoma small cell carcinoma lymphoma Malignant mixed tumor Carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma) B. Klasifikasi Menurut Grade (WHO/ AJCC?) Low grade malignancies acinic cell tumor mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II) High grade malignancies mucoepidermoid carcinoma (grade III) adenocarcinoma;porly differentiated carcinoma; anaplastic carcinoma squamous cell carcinoma malignant mixed tumor adenoid cystic carcinoma tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan adenocarcinoma, disusul dengan adenoid cystic carcinoma A. Laporan B. Patologi Standard

37

PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : tipe histologis tumor derajat diferensiasi (grade) pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) T = Tumor primer ukuran tumor adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe radikalitas operasi N = Nodus regional ukuran k.g.b jumlah k.g.b yang ditemukan level k.g.b yang positip jumlah k.g.b yang positip invasi tumor keluar kapsul k.g.b adanya metastase ekstranodal M = Metastase jauh

III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS

Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002, berdasarkan klasifikasi TNM TNM Tx T0 T1 T2 T3 T4 Keterangan Tumor primer tak dapat ditentukan Tidak ada tumor primer Tumor < 2cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim Tumor >2cm-4cm, tidak ada ekstensi ektraparenkim Tumor >4cm-6cm, atau ada ekstensi ekstraprenkim tanpa terlibat n.VII Tumor >6cm, atau ada invasi ke n.VII/dasar tengkorak S T I II III IV T T1 T2 T3 T1 T2 T4 T3 T4 Tiap T Tiap T Tiap T N N0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N1 N2 N3 Tiap N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Nx N0 N1

Metastase k.g.b tak dapat ditentukan Tidak ada metastase k.g.b Metastase k.g.b tunggal <3cm, ipsilateral 38

PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

N2

N2a N2b N2c N3 Mx M0 M1

Metastase k.g.b tunggal/multipel >3cm-6cm, ipsilateral/bilateral/kontralatera l Metastase k.g.b tunggal >3cm6cm, ipsilateral Metastase k.g.b multipel > 6cm, ipsilateral Metastase k.g.b > 6cm, bilateral/kontralateral Metastase k.g.b >6cm Metastse jauh tak dapat ditentukan Tidak ada metastase jauh Metastase jauh

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK

A. Pemeriksaan Klinis 1. Anamnesa Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang : a.) Keluhan 1. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri, di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur minor) 2. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula) 3. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis) 4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat) 5. Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut) 6. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase) b.) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit) c.) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos radiasi) d.) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya e.) Berapa lama kelambatan 2. Pemeriksaan fisik

39

PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

a.) Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan : 1. penampilan (Karnofski / WHO) 2. keadaan umum adakah anemia, ikterus, periksa T,N,R,t, kepala, toraks, abdomen, ekstremitas,vertebra, pelvis 3. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru, tulang tengkorak, dll) b.) Satus lokal 1. Inspeksi (termasuk inraoral, adakah pedesakan tonsil/uvula) 2. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi, permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar) 3. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII c.) Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya. B. Pemeriksaan Radiologis (Atas Indikasi) 1. X foto polos X foto madibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor melekat tulang Sialografi, dibuat bila ada diagnosa banding kista parotis / submandibula X foto toraks , untuk mencari metastase jauh 2. Imaging CT scan/ MRI, pada tumor yang mobilitas terbatas, untuk mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. CT scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untuk deteksi metastase jauh. C. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi D. Pemeriksaan Patologi 1. FNA Belum merupakan pemeriksaan baku. Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur. 2. Biopsi insisional Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel. 40

PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

3. Biopsi eksisional 1. pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi superfisial 2. pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula 3. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor) 4. Pemeriksaan potong beku Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad.3) 5. Pemeriksaan spesimen operasi Yang harus diperiksa lihat tentang Laporan Patologi Standard (C). MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN (diajukan ke rapat PLENO) 1. Diagnosis utama a. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liur b. Untuk keganasan, sebutkan stadiumnya 2. Diagnosis komplikasi 3. Diagnosis sekunder (co-morbiditas)

V. PROSEDUR TERAPI
Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi, atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan, meskipun masih dalam penelitian, dan hasilnya masih belum memuaskan. A. Tumor Primer 1. Tumor operabel a. Terapi utama ( pembedahan) (1) Tumor parotis a. parotidektomi superfisial, dilakukan pada: tumor jinak parotis lobus superfisialis b. parotidektomi total, dilakukan pada: i. tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n.VII ii. tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus c. parotidektomi total diperluas, dilakukan pada:

41

PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n.VII d. deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada: ada metastase k.g.b.leher yang masih operabel (2) Tumor glandula submandibula eksisi glandula submandibula periksa potong beku - bila hasil potong beku jinak operasi selesai - bila hasil potong beku ganas deseksi submandibula potong beku o bila metastase k.g.b (-) operasi selesai o bila metastase k.g.b (+) RND (3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor Eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ). Untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang (misalnya palatum durum, ginggiva, eksisi luas disertai reseksi tulang dibawahnya) b. Terapi tambahan Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria 1. high grade malignancy 2. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis 3. tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, n.lingualis, n.hipoglosus, n. asesorius ) 4. setiap T3,T4 5. karsinoma residif 6. karsinoma parotis lobus profundus Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat, terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf. radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu. Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high grade malignancy 2. Tumor inoperabel a. Terapi utama Radioterapi : 65 70 Gy dalam 7-8 minggu b. Terapi tambahan Kemoterapi :

periksa

42

PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3minggu -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu 3. Metastase Kelenjar Getah Bening (N) 1. Terapi utama A. Operabel : deseksi leher radikal (RND) B. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif, kemudian dievaluasi - menjadi operabel RND - tetap inoperabel radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy 2. Terapi tambahan Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy 4. Metastase Jauh (M) Terapi paliatif : kemoterapi a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pd hari ke 1 dan 7 diulang tiap -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 3 minggu

Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif
Tumor parotis (N negatif)

Parotidektomi superfisial

43

PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

Potong beku

Jinak

Ganas

Stop

Parotidektomi total + sampling k.g.b subdigastrikus Potong beku Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)

Stop

RND

Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N) Secara Klinis Negatif
Tumor submandibula (N negatif) Eksisi gld.submandibula Potong beku Jinak Stop Ganas Diseksi submandibula

44

PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

Potong beku

Meta k.g.b (-) Stop

Meta k.g.b (+) RND

Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Minor

Tumor sublingual/ kel.liur minor (N negatif) Eksisi luas Potong beku Jinak Stop Radikal Stop (N) POSITIP Ganas Radikalitas Tidak radikal Re-eksisi

operabel T di operasi radioterapi Diseksi leher radikal inoperabel (RND) dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) T di radioterapi radioterapi lokoregional

inoperabel preoperatif operabel

T dioperasi

T diradioterapi

45

PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

sisa (+)

sisa (-) diseksi leher radikal (RND) + radioterapi lokoregional

radioterapi lokoregional + (sitostatika)

T (-)

T (+)

ND parsial/ RND modifikasi

sitostatika

radioterapi lokoregional

N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu. *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND : 1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4. High grade malignancy

M POSITIP

sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi,gastrostomi) radioterapi medikamentosa

Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif

46

PROTOKOL PERABOI 2003 TUMOR RESIDIF

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

terapi sebelumnya: operatif operabel operasi + radioterapi inoperabel radioterapi

terapi sebelumnya: radioterapi operabel operasi inoperabel sitostatika

Residif lokal/regional/jauh (metastase) penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan

VI. PROSEDUR FOLLOW UP

Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X-foto toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak. Pada follow up ditentukan: 1) Lama hidup dalam tahun dan bulan 2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita 4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit : (1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi 7) Tindakan atau terapi yang diberikan

47

PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

KEPUSTAKAAN :
1. Batsakis JG. Tumors of the head and neck: Clinical and pathological considerations. 2nd ed., Baltimore, Williams and Wilkins, 1979 2. Cunningham MP. Submandibular gland resection and excision of sublingual gland tumors, In: Nyhus LM, aker RJ. (eds)., Mastery of surgery vol I, 2rd. Ed.,Boston, Little, Brown and Company ; 1992: 113-5 3. Espat J, Carew JF, Shah JP. Cancer of head and neck, In: Bland KI, Daly JM, Karakousis P (eds), Surgical oncology-contemporary priciples & practice, New York, Mc Graw-Hill Companies,Inc.; 2001: 531-6

48

PROTOKOL PERABOI 2003

4.

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

John ME, Kaplan MJ. Surgical therapy of tumours of the salivary glands. In: Thawly SE, Panje WR (eds), Comprehensive Management of Head and Neck Tumors, Philadelphia, WB Saunders Co; 1987: Million RR, Cassisi NJ. Major salivary glandtumors, In: Million RR, Cassisi NJ (eds), Philadelphia, JB Lippincott Company; 1984: 529-46

5.

Major salivary glands (parotid, submandibular, and sublingual). In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed.

Philadelphia,Pa, Lippincott-Raven Publishers; 1997: 53-8 6. Million RR, Cassisi NJ. Major salivary glandtumors, In: Million RR, Cassisi NJ (eds), Philadelphia, JB Lippincott Company; 1984: 529-46 7. Million RR, Cassisi NJ. Minor salivary glandtumors, In: Million RR, Cassisi NJ (eds), Philadelphia, JB Lippincott Company; 1984: 547-57 8. Seifert G, Sobin LH. The world health organizations histological classification of salivary gland tumors. A commentary on the second edition. Cancer 1992; 70: 379-85 9. Theriault C, Fitzpatrick PJ: Malignant parotid tumors. Prognostic factors and optimum treatment. Am J Clin Oncol 1986; 9: 510-6 10. Woods JE. Surgical management of inlammatory and neoplastic diseases of the parotid gland, In: Nyhus LM, aker RJ. (eds)., Mastery of surgery vol I, 2rd. Ed.,Boston, Little, Brown and Company ; 1992: 104-12

11.

Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P, OSullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed , Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 53-58

Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed, New York, Wiley-Liss, 2002, 48-51 Sessions R B, Harrison L B, Forastiere A A, Tumors of the Salivary Glands and

49

PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

Paragangliomas, in DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, 886-906 Laramore G E, Coltrera M D, Hunt K J, Tumors of the Head and Neck, in Rubin P, Williams J P, Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 8th ed, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001, 405-461 Bradford C R, Head and Neck Malignancies, in Norton J A, Bollinger R R, Chang A E, Lowry S F, Mulvihill S J, Pass H I, Thompson R W (ed), Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, New York, Springer Verlag, 2000, 1779-1794

50