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CAPTULO 140

Captulo 140
DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL NIO
L. Sentchordi Montan - R. Velasco Bernardo - E. Crespo Ruprez

INTRODUCCIN La dificultad respiratoria es un sntoma frecuente en la infancia. La etiologa casi siempre se relaciona con patologa del rbol traqueobronquial o del rea ORL, siendo la causa cardiaca menos frecuente. Puede ser un signo precoz de enfermedades graves como la sepsis o las metabolopatas. La primera causa de muerte en el nio es la parada respiratoria. CLASIFICACIN 1. Por edades: Recin nacido: Sepsis, bronquiolitis, rinitis, atragantamiento, cardiopata congnita, muerte sbita abortada, aspiracin, causas perinatales. Lactante (hasta los 2 aos): Bronquiolitis, asma del lactante, laringitis, neumona, aspiracin de cuerpo extrao, cardiopata congnita. Nio: Asma, laringitis, hipertrofia adenoidea, neumona, aspiracin de cuerpo extrao, apnea obstructiva del sueo. Nio mayor-adolescente: Asma, neumona, ansiedad, neumotrax, deformidades de la caja torcica (PCI)... 2. Segn la causa: Respiratoria: Dificultad respiratoria alta: Laringitis, epiglotitis, traquetis bacteriana, absceso retrofarngeo, aspiracin de cuerpo extrao, edema angioneurtico, causas traumticas, tumores cervicales compresivos, parlisis de cuerdas vocales, anomalas congnitas (laringotraqueomalacia, estenosis subgltica, laringocele) Dificultad respiratoria baja: Bronquiolitis, asma, neumona, derrame pleural, aspiracin de cuerpo extrao, neumotrax. Cardiaca: Cardiopatas congnitas que provocan insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmn. Esqueltica: deformidades caja torcica ( parlisis cerebral infantil, escoliosis ), traumatismos. Neuromuscular. Metablica: shock, sepsis, cetoacidosis diabtica... BRONQUIOLITIS Concepto: Infeccin del tracto respiratorio inferior ms frecuente en lactantes. Se produce de manera epidmica entre diciembre y marzo por el VRS. Clnica: Lactante con sntomas respiratorios menores (tos, rinorrea, estornudos) que comienza con dificultad respiratoria progresiva, polipnea, retracciones musculares y espiracin alargada. Puede haber irritabilidad, rechazo de tomas y fiebre o febrcula. En la exploracin podemos encontrar distrs ms o menos severo, trax hiperinsuflado, hipoventilacin, crepitantes, sibilancias y roncus. La duracin media es de 37 das, la dificultad respiratoria de 5 das y la mejora a partir del 3.

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Complicaciones: Otitis media aguda (30-50%), neumona (15%), apneas, miocarditis, arritmias, SIADH. Diagnstico: Es clnico. Las pruebas complementarias se indican en casos severos y sospecha de complicaciones. Hemograma: Ante la sospecha de sobreinfeccin bacteriana. Gasometra: Ante cuadros graves o con mala evolucin. Rx de trax: Indicada en sospecha de neumona, en casos severos o con patologa de base, evolucin trpida. Lo habitual es encontrar atrapamiento areo, con aplanamiento diafragmtico, hiperclaridad, atelectasias laminares o infiltrados perihiliares. Etiolgico: Ag del VRS en moco nasal, serologa de virus. Valoracin de la gravedad: El ms utilizado el Score de Wood-Downwa modificado por Ferres.
SCORE DE WOOD-DOWNES MODIFICADO POR FERRES
0 SIBILANTES TIRAJE FR FC VENTILACIN CIANOSIS No No <30 <120 Buena simtrica No 1 Final espiracin Subcostal/ intercostal 31-45 >120 Regular simtrica Si Muy disminuda Trax silente 2 Toda espiracin +supraclavicular +aleteo 46-60 3 Ins/esp +intercostal +supraesternal

1-3 Bronquiolitis leve, 4-7 B. moderada, 8-14 B. Grave

Tratamiento:
VALORACIN INICIAL, SCORE DE DOWNES, SAT DE O2, FACT ALTO RIESGO LEVE
MEDIDAS FSICAS: - Lavados nasales. - Fisioterapia respiratoria. - Posicin incorporada. - Humedad relativa. - Asegurar nutricin e hidratacin adecuadas. CONSIDERAR: - SALBUTAMOL nebulizado o inhalado c/4-6-8h 0.03 ml/kg + 3 ml SSF

MODERADA
SALBUTAMOL NEBULIZADO 0.03 ml/kg. ALTA DOMICILIARIA: - BUENA RESPUESTA. - NO NECESIDAD O2. - DESCARTAR COMPLIACIONES - VALORAR FACTORES DE RIESGO.

GRAVE

INGRESO PLANTA/UCIP SI MALA/ESCASA RESPUESTA: - ADRENALINA NEBULIZADA 0.5 ml/kg + 3 ml SSF. - OXIGENOTERAPIA. - MEDIDAS FSICAS

Criterios de ingreso, teniendo en cuenta que la gravedad es poco predecible Menores de 6 semanas. Factores de riesgo: bronquiolitis grave, cardiopata congnita, HTP, prematuridad, DBP, neumopata crnica, fibrosis qustica, inmunodeficiencia, anomalas congnitas, enfermedad metablica o neurolgica.

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Bronquiolitis moderada-grave: considerar edad, saturacin de O2... Dificultad de observacin por parte de la familia. Intolerancia a lquidos. Complicaciones: neumona, atelectasia.

CRISIS ASMTICA Introduccin: El asma es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por obstruccin reversible de la va area y que se presenta en forma de crisis de tos, sibilancias y dificultad respiratoria en ocasiones severa. Es la enfermedad crnica ms frecuente durante la infancia y representa un motivo de consulta habitual. Valoracin: Anamnesis: duracin de la crisis, tratamiento recibido y respuesta al mismo, exposicin a alergenos, irritantes, ejercicio, infecciones virales, visitas a Urgencias, ingresos previos, necesidad de UCIP, uso de corticoides en el ao previo, tratamiento de mantenimiento. Valoracin clnica: FC y FR, nivel de conciencia, cianosis, calidad de la respiracin, ventilacin, sibilancias, uso de musculatura accesoria, pulso paradjico. Destaca la importancia de las escalas de valoracin de la gravedad: escala de WoodDownes modificada por Ferres y valoracin de la gravedad de la crisis.
CRISIS LEVE DISNEA HABLA ESTADO DE ALERTA FR MUSC. ACCESORIA SIBILANCIAS FC FLUJO PICO TRAS BD SAT 02 pO2 PaCO2 Caminando Oraciones Puede estar agitado 0 No habitualmente CRISIS MODERADA Hablando Frases Agitado 0 Habitualmente CRISIS GRAVE Reposo Palabras Agitado A menudo > 30 rpm Habitualmente Movimiento toracoabdominal paradjico Ausencia de sibilancias Bradicardia Con sopor, confuso PARADA RESP. INMINENTE

Moderadas final esp. <100 80% valor previo o terico >95% Normal <45mm Hg

Audibles 100-200 60-80% 91-95% <60 mm Hg >45mm Hg

Habitualmente audibles >120 <60% <90% <60, posible cianosis <45, posible fallo respiratorio

El score clnico es una herramienta muy til para orientar la actuacin, pero no permite por s solo definir el tratamiento, la necesidad de ser hospitalizado, ni el ingreso en UCIP, ya que no tiene en cuenta las caractersticas individuales de cada paciente ni es idneo para todas las edades. Es muy til para valorar la respuesta al tratamiento, y de gran ayuda si se correlaciona con sat. de O2 y PEF.

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Pulsioximetra: Aporta una informacin crucial en el manejo del nio asmtico. Dos limitaciones: 1) Poco sensible para monitorizar la respuesta al tratamiento, sobre todo en crisis leves, ya que puede permanecer igual o incluso bajar tras tto. broncodilatador, a pesar de producirse mejora clnica y de la funcin respiratoria. 2) Correlacin clnica escasa en menores de 2 aos; pueden tener gran trabajo respiratorio y saturaciones por encima del 95%. An as, y en general: Lmite de seguridad para tto. ambulatorio: Sat 94%. Valor inicial < 91% independientemente de la respuesta al tratamiento obliga, al menos, a la observacin hospitalaria. En condiciones normales no se debe dar de alta a un paciente hasta que su saturacin est por encima de 93%. Medicin del flujo pico: De gran utilidad en pacientes que lo monitorizan habitualmente. La comparacin con valores previos es el parmetro ms sensible a la hora de valorar la severidad de la crisis. Se habla de: >80%: crisis leve,50-80%: c. Moderada,<50%: c. Grave,<20%: c.muy grave En general la clnica y la PEF informan de lo que acontece en la va area grande, y experimentan una mejora ms rpida. La sat. de O2 es ms sensible a las variaciones en la va area pequea, por lo que tiene mayor lentitud de recuperacin. Pruebas complementarias: Slo necesarias en circunstancias especiales: Rx de trax: sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, neumona, complicaciones, crisis severa... Siempre indicada en la primera crisis. Gasometra: Se puede hacer capilar o venosa para valorar pCO2; arterial en situaciones graves, perfusin continua de 2 agonistas o VM. Analtica: Hemograma ante sospecha de infeccin y bioqumica si probabilidad de efectos secundarios producidos por el tratamiento. Tratamiento: ver algoritmo figura 140.1 SNTOMAS GUA GENERALES EN LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
IMPORTANCIA DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA. SE CONSIDERA SIGNIFICATIVO UNA FR >60 EN MENORES DE 2 MESES, >50 ENTRE LO 2 Y LOS 12 MESES Y >40 A PARTIR DEL AO. CUALQUIERA QUE SEA SU ORIGEN PROVOCA EN SITUACIONES SEVERAS: Cianosis, agitacin o disminucin del nivel de conciencia. PECULIARIDADES DE LOS LACTANTES: Considerar no slo la FR, sino tambin signos y sntomas propios de este grupo de edad como son: quejido, gruido, aleteo, retracciones torcicas, disociacin toracoabdominal, rechazo de la toma, respiracin irregularsuperficial. SNTOMAS ESPECFICOS DE DIFICULTAD RESP. ALTA: Tos perruna, afona, estridor inspiratorio, retraccin supraesternal, posicin trpode, babeo, ruidos nasales, sialorrea, ronquido nocturno, pausas de apnea, respiracin bucal. SNTOMAS ESPECFICOS DE DIFICULTAD RESP. BAJA: Tos, sibilancias, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal. OTRAS: Cardiaca: Cianosis y signos y sntomas de Insuficiencia Cardiaca: Disnea de esfuerzo (alimentacin en lactantes, ejercicio fsico en mayores), polipnea, tos, crepitantes, respiracin superficial, retracciones subcostales e intercostales, Sepsis: Los sntomas de dificultad pueden aparecer de manera precoz y plantear la sospecha diagnstica. RECIN NACIDOS: Cianosis y sntomas inespecficos de distrs (polipnea, quejido, aleteo, retracciones, tiraje, disociacin toracoabdominal, respiracin superficialentrecortada) LACTANTE Y NIO MAYOR: Polipnea. Acidosis: Respiracin de Kussmaul. Shock: Polipnea. Neuromuscular o central: INSUFICIENCIA RESP. CRNICA: Prdida de apetito, escasa ganancia ponderal, fatigabilidad, periodos de letargia, cefaleas matutinas, irritabilidad, somnolencia diurna, respiracin superficial, apnea o hipopnea. IRA: Incremento en la utilizacin de musculatura accesoria, signos de hipoxemia, letargia, estupor y depresin del centro respiratorio.

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DIFICULTAD RESPIRATORIA ALTA Las situaciones que con mayor frecuencia la provocan son:
CRUP LARNGEO: Figura 140.1
ASMA, SIBILANCIAS, TOS, DISNEA CRISIS LEVE 1. Valoracin clnica: exploracin, score, saturacin de O2, PEF. 2. Considerar diagnstico diferencial (aspiracin cuerpo extrao, patologa infecciosa) Si primera crisis RX TRAX. 3. Necesidad pruebas complementarias; slo si duda diagnstica o gravedad. CRISIS MODERADA + CORTICOIDES V.O. dosis de carga 2 mg/kg (mximo 60 mg) T. de actuacin: 2 horas - MEJOR 2 NEBULIZADOS CON O2 CRISIS GRAVE ACTUACIN EN URGENCIAS: - SALBUTAMOL neb. continuo si es preciso - BOLO CORTICOIDES i.v. - ADRENALINA s.c. (0.01 mg/kg/dosis) si no se dispone de va inhalatoria - OXIGENOTERAPIA

- SALBUTAMOL neb. (0.03 ml/kg/dosis; mx. 1ml) + 3 ml SSF. - SALBUTAMOL O TERBUTALINA inhalados 1-2-4 puff (segn edad) Con cmara espaciadora en menores de 7 aos. - SI NO MEJORA REPETIR LA DOSIS

INGRESO TTO. HOSPITALARIO: (escalonado) - Monitorizacin. - Oxigenoterapia. - Salbutamol neb. c/ 2-4 horas - Corticoides sist. 1-2 mg/kg/da en 3 dosis UCIP - Salbutamol neb. continuo (0.3-0.5 mg/kg/h hasta 20 mg/h) - Bromuro de ipratropio neb. 250-500 mcgr c/4h - Teofilina i.v. bolo + perfusin continua - Sulfato de magnesio - Ketamina INTUBACIN

REEVALUACIN (mnimo 20 min) - Sat de O2. - Auscultacin pulmonar. - Uso musculatura accesoria

MEJORA: - Downes-Ferres <3 - Score de gravedad menor que al inicio - Sat de O2>94%

NO MEJORA: - Downes-Ferres >5 a pesar del tratamiento - Mismo score moderada - Necesidad de O2 - Falta de observacin familiar

ALTA DOMICILIARIA: - 2 inhalados o nebulizados cada 4-6 horas. - Corticoides orales 2 mg/kg/da en 3 dosis durante 3-5 das. Si crisis moderada o segn historia previa. - Evitar factores desencadenantes. - Mantener corticoides inhalados si los haba e incluso aumentar la dosis. - Control por mdico atencin primaria en las siguientes 24-48 horas.

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DIFICULTAD RESPIRATORIA ALTA A continuacin se exponen las causas ms frecuentes que la producen.
LTA EDAD INICIO 6m- 3 a Prdromos catarrales, gradual Febrcula/fiebre moderada +/No Si, marcado Disfona Perruna Prefiere sentado Estenosis subgltica LARINGITIS ESTRIDULOSA 2 a-6 a Brusco nocturno Tendencia a recurrir No +/No Si Disfona Perruna Cualquiera Estenosis subgltica/normal EPIGLOTITIS 1 a-6 a Brusco TRAQUETIS BACTERIANA 3m-12m Prdromos catarrales Alta, aspecto txico Rara +/Raro N/Disfona Variable Cualquiera Irregularidad traqueal

FIEBRE DISFAGIA BABEO ESTRIDOR VOZ TOS POSTURA RADIOGRAFA

Alta,aspecto txico Si Si Raro Variable No Sentado TRPODE Tumefaccin epiglotis

LARINGITIS AGUDA: Proceso inflamatorio agudo del rea subgltica, que responde a distintas etiologas. Se caracteriza por la trada tpica: ESTRIDOR INSPIRATORIO, AFONA Y TOS PERRUNA. Las dos formas clnicas ms tpicas: - L. estridulosa o crup espasmdico, parece deberse a una hiperreactividad. - Laringotraquetis aguda: Etiologa viral, con afectacin ms o menos severa. El diagnstico en ambas es clnico. El score de Taussig orienta las medidas teraputicas. El pronstico es mejor que en las otras dos entidades, pero an as pueden aparecer cuadros severos, muy agobiantes para el nio, que requieren ingreso incluso en UCIP. SCORE DE TAUSSIG
0 ESTRIDOR RETRACCIN NO NO 1 LEVE LEVE 2 MODERADO EN REPOSO MODERADA 3 GRAVE INS/ESP O NINGUNO GRAVE, UTILIZACIN MUSCULATURA ACCESORIA GRAVE DISMINUCIN CIANOSIS INTRANQUILO ANSIOSO AGITADO EN REPOSO LETRGICO DEPRIMIDO

ENTRADA DE AIRE COLOR CONCIENCIA

NORMAL NORMAL NORMAL

LEVE O DISMINUCIN

MODERADA DISMINUCIN

LEVE: <5, LEVE-MODERADO:5-6, MODERADO: 7-8, GRAVE:>8.

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LARINGITIS
LEVE Medidas fsicas: - Humedad ambiental - Contacto con aire fro - Posicin incorporada - Ambiente tranquilo Dexametasona oral (0.15mg/kg) (dosis nica oral o im) Budesonida nebulizada 2 mg Mejora ALTA - Medidas fsicas. - Considerar DEXAMETASONA oral 0.15-0.6 mg/kg/da MODERADA Medidas fsicas Dexametasona (0.3 0.6mg/kg) Adrenalina nebulizada (0.5mg/kg + 5 ml SSF) GRAVE

No mejora INGRESO - Monitorizacin - Medidas fsicas - Oxigenoterapia - Adrenalina nebulizada a demanda. - DXM 0.3-0.6 mg/kg/da - Considerar intubacin.

EPIGLOTITIS AGUDA: Inflamacin aguda de causa bacteriana del rea supragltica. Constituye una autntica emergencia. Afortunadamente muy rara en nuestro medio debido a la inclusin de la vacuna contra H. influenzae en el calendario vacunal. Afecta a nios entre 2 y 6 aos y predomina en varones. Clnica: 1-DISFAGIA de instauracin brusca, ESTRIDOR Y SIALORREA,TRPODE. 2- FIEBRE ELEVADA, AFECTACIN DEL ESTADO GENERAL, TOS Y AFONA. Diagnstico:1-CLNICO. MNIMA MOLESTIA AL NIO. NO INSPECCIN CAVIDAD OROFARNGEA, PELIGRO ESPASMO GLOTIS. 2- Rx lateral de cuello si sospecha leve. Siempre en presencia de mdico. 3- Leucocitosis con desviacin izquierda, hemocultivo positivo en 70-90%, cultivo de secreciones de epiglotis. Tratamiento(UCIP): Intubacin electiva en presencia de anestesista, ORL, intensivista. Antibioterapia iv: Cefotaxima 150 mg/kg/da, Ceftriaxona 50 mg/kg/da o Cefuroxima 150 mg/kg/da, pasando a va oral en 4-5 das hasta completar 14 das. TRAQUETIS BACTERIANA: Infeccin bacteriana de la trquea que afecta a nios de cualquier edad. Se caracteriza por edema subgltico con secreciones mucopurulentas intratraqueales. El germen ms frecuentemente aislado es S. aureus. Clnica: Precedido de infeccin respiratoria de vas altas. En 8-10 horas se instaura cuadro de dificultad respiratoria alta con fiebre elevada que no responde al tratamiento habitual del crup. En la exploracin: MEG, ESTRIDOR, TOS, RETRACCIONES COSTALES Y CIANOSIS.

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Diagnstico: Rx lateral de cuello en presencia de un mdico muestra: estrechamiento subgltico, imagen borrosa de columna de aire y bordes traqueales irregulares. Leucocitosis con desviacin izquierda y cultivo de secreciones. Tratamiento: Manejo similar a la epiglotitis. La laringoscopia o broncoscopia es diagnstica y teraputica, al visualizarse directamente las secreciones purulentas presentes en trquea. La antibioterapia debe cubrir S. aureus. Aspiracin de cuerpo extrao Patologa propiamente peditrica, con dos picos de incidencia: el segundo ao de vida, donde predomina la aspiracin de material orgnico (cacahuetes, pipas...) y la edad escolar donde se aspiran sobre todo objetos inorgnicos (material escolar). En ocasiones requiere asistencia urgente con una elevada mortalidad. Como en todos los accidentes la medida ms importante es la prevencin. SUPRACARINALES: LARNGEOS: Mxima gravedad. Provoca asfixia aguda con afona, disnea creciente, tos y cianosis. Ocasiona la muerte en pocos segundos sin actuacin urgente TRAQUEALES: Menos graves que los anteriores si no ocluyen totalmente la va area; aunque un golpe de tos o movimiento pueden hacer que el cuerpo se haga larngeo. Provoca insuficiencia respiratoria menos severa con cianosis, tiraje y tos coqueluchoide. BRONQUIALES: Se localizan sobre todo en bronquio principal derecho. Ocasionan tos, disnea, asfixia o sibilancias. Pueden diagnosticarse de manera tarda tras historia de neumona recurrente o broncoespasmo que responden mal a tratamiento habitual.

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SOSPECHA ASPIRACIN CUERPO EXTRAO

ASFIXIA, CIANOSIS

TOS, SIBILANCIAS, DISNEA 1. ANAMNESIS: Antecedente de atragantamiento, tiempo de evolucin 2. EXPLORACIN: Signos de dificultad respiratoria, tos irritativa, sibilancias e hipoventilacin si obstruccin parcial y silencio auscultatorio si ob. total. Sibilancias diseminadas por broncoespasmo reflejo. 3. RX DE TRAX EN INSP Y ESP O EN DECBITO LATERAL. - Hasta 1/3 casos normales. - Atrapamiento areo con desviacin mediastnica, neumotrax, neumomediastino o enfisema segn la severidad. - Colapso alveolar y atelectasia si obstruccin completa. - Neumona lipoidea en casos evolucionados. 3. BRONCOSCOPIA: Exploracin bajo anestesia general y extraccin mediante broncoscopio rgido.

- Estimular la tos o el llanto si el nio respira espontneamente. - Si esfuerzos inspiratorios inefectivos, tos dbil o disminucin de conciencia: 1. INTENTO EXTRACCIN MANUAL. Slo si fcil de ver y extraer. 2. MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN. - Abrir la va area y comprobar respiracin espontnea. Si ventila conservar posicin de seguridad. - Ventilar: 5 insuflaciones maniobra boca-boca (y nariz). Si se consigue movilizar el trax continuaremos con la ventilacin. - Dar 5 golpes en la espalda y despus 5 en el trax en lactantes y realizar la maniobra de Heimlich en decbito supino o de pie en nios. 3. REINICIAR DESDE PASO 1 HASTA QUE SE SOLUCIONE LA OBSTRUCCIN

FRACASO DE MANIOBRAS ANTERIORES: - INTUBACIN E INTENTO EMPUJAR CUERPO EXTRAO HACIA BRONQUIO PRINCIPAL. - CRICOTIROIDOTOMA DE URGENCIA

BIBLIOGRAFA
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