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UNIVERSIDADE DO CRUZEIRO DO SUL CENTRO VALÉRIA PASCHOAL DE EDUCAÇÃO CURSO DE NUTRIÇÃO CLINICA FUNCIONAL

GRASIELA PÖPPER

Considerações sobre alimentação complementar com foco em crianças vegetarianas e veganas a partir de uma visão da Nutrição Funcional

CURITIBA

2008

GRASIELA PÖPPER

Considerações sobre alimentação complementar com foco em crianças vegetarianas e veganas a partir de uma visão da Nutrição Funcional

Monografia apresentada ao curso de pós-graduação Lato sensu do Centro Valéria Paschoal da Universidade do Cruzeiro do Sul como requisito para conclusão do curso de Nutrição Clínica Funcional

Orientadora: Profa. Dra. Gilberti Helena Hübscher

CURITIBA

2008

Esta obra é dedicada às crianças vegetarianas e veganas, ao seu desenvolvimento sadio, às suas famílias e aos seus princípios.

Sumário

Agradecimentos

5

Resumo

6

Abstract

7

1. Introdução

8

2. Fatores a serem considerados na alimentação complementar

11

2.1 Amamentação

11

2.2 Ambiente Intestinal e suas repercussões

12

2.3 Alergias alimentares e suas relações

15

3. Dietas vegetarianas e veganas

21

4. Alimentação complementar e o aporte dos nutrientes

23

5. Alimentos funcionais

32

6. Observações à prática da alimentação complementar

34

7. Conclusão

38

8. Referências Bibliográficas

39

AGRADECIMENTOS

Ao amor maior, por existir. Ao Cadu, por estar junto.

À minha mãe, pelo auxílio valioso e aos meus irmãos, pelo apoio.

Aos amigos prof. Dr. Fabio Ancona Lopez, Dra. Larissa Frankenberger, prof. Me. Thales Trèz pelas contribuições. À Maria Angélica, à Luíza, à Isabella, ao Theo e ao Rodrigo, pelo precioso acolhimento final.

À minha filha Kali Rosa e ao meu filho Acauã Francisco, pela alegria de

viver.

Às crianças e aos anjos, pela inspiração.

RESUMO

RESUMO Alimentação complementar é definida como a alimentação oferecida no período após a amamentação exclusiva,

Alimentação complementar é definida como a alimentação oferecida no período após a amamentação exclusiva, quando qualquer alimento sólido ou líquido, em adição ao leite materno, é oferecido. Há que se considerar nessa fase o valor da amamentação, o ambiente intestinal e o estabelecimento da tolerância oral, as alergias, a escolha dos alimentos, particularidades da alimentação vegetariana e vegana e as orientações apresentadas por entidades ligadas ao assunto. A posição da American Dietetic Association e Dietitians of Canada sobre dietas veganas e outros tipos de dietas vegetarianas informa que estas escolhas alimentares, devidamente planejadas, são apropriadas para todos os estágios do ciclo de vida, incluindo gestação, lactação, infância e adolescência. Informa ainda que a dieta vegetariana, apropriadamente planejada, é saudável, nutricionalmente adequada e promove benefícios à saúde na prevenção e tratamento de certas doenças. Neste sentido, os alimentos funcionais atuam da mesma forma. Nesta monografia de revisão bibliográfica procurou-se concentrar informações necessárias ao período de alimentação complementar de crianças vegetarianas e veganas, delineado pela conduta de reflexão da Nutrição Funcional. Ao final, apresenta-se a proposta de uma tabela de alimentação complementar.

Palavras-chave: alimentação complementar, dieta vegetariana, dieta vegana, nutrição infantil.

ABSTRACT

ABSTRACT Complementary feeding is defined as the nourishment offered in the post lactation period, when any

Complementary feeding is defined as the nourishment offered in the post lactation period, when any solid or liquid aliment, in adition to the breast milk, is offered. It is considerable in this period the value of breast feeding, the intestinal environment and the establishment of the oral tolerance, the allergies, the food selection, the peculiarity of vegan and vegetarian nutrition and the guidance presented by institutions related to the issue. The position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada is that well-planned vegan and other types of vegetarian diets are appropriate for all life cycle, including during pregnancy, lactation, infancy, childhood, and adolescence. Besides, appropriately planned vegetarian diets are healthful, nutricionally adequate, and provide health benefits in the prevention and treatment of certain diseases. Functional food acts in the same way. This bibliographic revision monograph aimed to compile necessary informations to the period of complementary nourishment in vegan and vegetarian children, outlined by the Functional Nutrition's conduct of reflexion. At the end, a proposal of complementary nourishment chart is presented.

Key words: complementaty feeding, vegetarian diet, vegan diet, child nutrition.

1. Introdução

A alimentação da criança no desenvolvimento intra-uterino já tem repercussões sobre seu estado futuro de saúde, pois nesse período, desenvolvem-se sistemas, tecidos e órgãos, como o sistema nervoso do qual se observa demasiada importância o aporte de DHA (ácido docosahexaenóico) desde o último trimestre de gestação aos 2 anos de idade, quando ocorre o maior desenvolvimento cerebral (FARIA, 2007). Na fase intrauterina, além dos nutrientes necessários ao desenvolvimento do concepto, o líquido amniótico ingerido tem repercussão sobre as preferências alimentares na fase de alimentação complementar, devido ao contato com os aromas do que a mãe ingere. Também pela amamentação, o bebê tem contato com aromas e recebe nutrientes adequedos ao seu desenvolvimento, os quais são suficientes sem complemento até os seis meses de vida (WHO, 2001). A alimentação complementar terá que suprir as necessidades nutricionais e construir a passagem adequada da ingestão do leite materno ou de fórmula à alimentação da família. A adequação nutricional dos alimentos complementares é fundamental na prevenção de morbimortalidades, e é neste período que ocorre um aumento na incidência de doenças (MONTE & GIUGLIANI, 2004). Além disso, as taxas de desnutrição, em geral, atingem o seu pico neste momento (WHO, 2002). Assim, esta é uma fase de atenção, devido ao risco de administração de alimentos inadequados e à possibilidade de contaminação dos alimentos (NORTON et al., 2007). Em contraste com a grande quantidade de estudos sobre amamentação ou sobre alimentação por fórmulas infantis, o período de alimentação complementar e seus impactos futuros têm poucos estudos. Isso se deve à diversidade de recomendações entre os países, que se baseiam sobremaneira na cultura, fatores econômicos e produtos locais (AGOSTONI et al., 2008). Por esses mesmos motivos ocorre a ineficiência de se estabelecer um modelo de alimentação complementar único para todos os países (FIOCCHI et al., 2006). Alimentação complementar é definida como a alimentação oferecida no período após a amamentação exclusiva, quando qualquer alimento sólido ou líquido, em adição ao leite materno, é oferecido. Quando são preparados especialmente para a criança são chamados alimentos de transição. Todos estes termos são recomendados pela Organização Mundial de Saúde e usados internacionalmente (MONTE & GIUGLIANI, 2004). No período da alimentação complementar os novos alimentos serão recebidos, processados e assimilados pelo organismo do bebê. Esse processo pode gerar hipersensibilidades e intolerâncias a determinados alimentos ou, ao invés disso, o estabelecimento da tolerância oral. A hipersensibilidade alimentar, também usada como sinônimo de alergia alimentar, pode ser definida como reações adversas a alimentos, dependentes de mecanismos imunológicos, IgE mediados ou não. Já a intolerância alimentar desencadeia uma resposta fisiológica anormal que não é imunomediada. O termo atopia é utilizado para designar um indivíduo suscetível a vários tipos de alergia. Histórico familiar positivo ou risco para alergias, inclui pais atópicos ou um ou mais irmãos com dermatite atópica, asma, rinite alérgica, alergia alimentar. A taxa de alergia alimentar em criança com risco para alergias foi 4

vezes maior do que na população não selecionada (FERREIRA & SEIDMAN,

2007).

Desde 1942, estuda-se as hipersensibilidades alimentares quando verificou-se que algumas pessoas com alergia ao pólen tinham também sintomas alérgicos ao ingerir certas frutas. (BONDS, HORIUTI & GOLDBLUM,

2008).

Nas últimas duas décadas houve grande aumento de prevalência de alergias alimentares no mundo todo e muitos estudos passaram a se dedicar a

esta temática. As alergias alimentares acometem mais crianças do que adultos

e estudos sugerem que 5 a 25% de pessoas apresentam alguma alergia

alimentar (TANAKA et al., 2003; FERREIRA & SEIDMAN, 2007). Para evitar e diminuir os sintomas de alergias alimentares, o estabelecimento da tolerância oral é de fundamental importância. Os principais fatores que interferem na sua otimização são a ocorrência e tempo de amamentação, o ambiente intestinal e a composição da microbiota intestinal, a genética, e por fim, o desencadeamento de infecções entéricas (VAARALA, 2002; FERREIRA & SEIDMAN, 2007). A tolerância oral é um fenômeno complexo relacionado basicamente ao processo de apoptose em resposta a exposições excessivas a antígenos sobre a mucosa intestinal, ou ao processo de anergia e desvio de indução do sistema imunológico, em resposta a exposições em doses baixas ou toleradas (FIOCCHI et al., 2006). A hipersensibilidade pode ser considerada uma falha no estabelecimento da tolerância oral (VAARALA, 2002). Dessa forma, o estado do ambiente intestinal é central no estabelecimento da tolerância oral pois a amamentação e a predisposição a

infecções entéricas influenciam e são influenciados, respectivamente, por ele.

O ambiente intestinal de vegetarianos é consideravelmente diferente de

não vegetarianos em tipos de bactérias presentes, ácidos biliares secundários

e outras substâncias cancerígenas e mutagênicas (FINEGOLD et al., 1977; VAN FAASSEN et al., 1993; NADER, POTTER & WELLER, 1981); esta

diferença é relacionada a maior quantidade de fibras, maior frequência de eliminação de substâncias tóxicas e xenobióticas e menor quantidade de ferro heme no cólon intestinal de vegetarianos (ALDOORI et al., 1994; FAASSEN et al., 1993; DAVIES et al., 1986; SESINK et al., 1999). Vegetarianos são pessoas com escolhas alimentares que excluem carne de todos os tipos (gado, frango, peixe e outros animais marinhos) e produtos que os contenham. Consomem grãos, hortaliças, frutas, legumes, oleaginosas

e seus produtos; a estes alimentos, ovolactovegetarianos incluem ovos e

produtos lácteos; lactovegetarianos incluem apenas produtos lácteos; veganos não consomem nada de origem animal, nem na alimentação, nem em vestimentas ou outros produtos de uso (ADA, 2003; WINKLER, 2004) Aproximadamente 2,5% da população dos Estados Unidos (4,8 milhões de pessoas), e 5% da população do Canadá (900 mil pessoas) seguem dieta vegetariana. Nos Estados Unidos 0,9% da população são veganos (VRG, 2000; NATIONAL INSTITUTE NUTRITION, 2001)

A posição da American Dietetic Association e Dietitians of Canada sobre

dietas veganas e outros tipos de dietas vegetarianas informa que estas escolhas alimentares, devidamente planejadas, são apropriadas para todos os

estágios do ciclo de vida, incluindo gestação, lactação, infância e adolescência. Informa ainda que a dieta vegetariana, apropriadamente planejada, é saudável, nutricionalmente adequada e promove benefícios à saúde, prevenindo e e tratando certas doenças (ADA, 2003). Para a maioria dos vegetarianos, comer também é uma questão ética, o que inclui o consumo de alimentos orgânicos e a observação da remuneração justa dos trabalhadores, alimentos sem organismos geneticamente modificados (OGM) e sem sofrimento dos animais ou mudança de seu ciclo natural. Mesmo assim, a maioria dos consumidores não têm acesso a informações relevantes sobre as escolhas éticas que cercam sua alimentação. Em vez disso, a indústria alimentícia gasta mais de 11 bilhões anualmente para convencer sobre a necessidade de seus produtos, incluindo produtos e propagandas direcionadas especificamente às crianças (SINGER & MASON, 2007). Visando proteger e promover a saúde nutricional das crianças em idade de alimentação complementar, órgãos e instituições sugeriram modelos e orientações para este período. Para esta revisão foram avaliadas as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), da Organização Pan Americana de Saúde, do Ministério da Saúde, da ESPGHAN (European Socie for Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) Committee on Nutrtion, da Sociedade Brasileira de Pediatria, do Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia, bem como artigos sobre o assunto, que incluíram prevenção de alergias, necessidades nutricionais, escolhas e práticas recomendadas. Sobre a alimentação vegetariana, foram avaliados o parecer da American Dietetic Association e Dietitians of Canada, artigos sobre biodisponibilidade de nutrientes e sua otimização, recomendações específicas e aspectos protetores desta escolha alimentar. A alimentação funcional produz benefícios específicos à saúde, tais como a redução do risco de diversas doenças e a manutenção do funcionamento adequado do metabolismo corporal (MORAES & COLLA, 2006; TAIPINA, FONTS & COHEN, 2002). Hasler (1998) define alimentos funcionais como qualquer alimento ou ingrediente que possa proporcionar um benefício à saúde, além dos nutrientes convencionais que eles contêm. Um crescente interesse vem surgindo na inclusão de fatores bioativos na alimentação infantil, como pode ser observado pela composição das formulações lácteas, cujos estudos têm como modelo a composição perfeita do leite humano (THOMPKINSON & KHARB, 2007). Nesta monografia de revisão bibliográfica procurou-se concentrar informações necessárias ao período de alimentação complementar de crianças vegetarianas e veganas, delineado pela conduta de reflexão da Nutrição Funcional. Considerou-se a alimentação complementar até os 2 anos de idade, visto que é preconizado o aleitamento materno até esta idade. Considerações sobre gestação e lactação são feitas, pois estão diretamente ligados à nutrição do lactente. Ao final, apresenta-se a proposta uma tabela de alimentação complementar.

2. Fatores a serem considerados na alimentação complementar

2.1 Amamentação

O leite materno pode ser considerado o primeiro alimento funcional que o indivíduo recebe. Um alimento que além de garantir a nutrição para o crescimento e desenvolvimento da criança, promove efeitos metabólicos e fisiológicos de proteção à saúde e prevenção de doenças futuras. Estudos mostram que crianças amamentadas com leite materno vão ter menos risco de doenças cardiovasculares, menos alergias na fase adulta e menor surgimento de diversas doenças (MARTIN, GUNNELL, SMITHI, 2005; CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR, 2007). A Organização Mundial de Saúde recomenda a amamentação exclusiva por 6 meses e a continuidade da amamentação até os 2 anos ou mais. Essa recomendação surgiu de uma reunião de consenso em 2001 e continua em evidência na atualidade (WHO, 2001). Estudos posteriores ainda avaliaram a idade ótima para introdução da alimentação complementar. Dewev (2001) alerta para a possibilidade de suplementação de vitamina D em certas populações e de ferro em crianças com baixo peso ao nascer (DEWEV, 2001). Estudo de meta-análise avaliado por Laboratórios Cochrane (2002) indica que a amamentação exclusiva por seis meses sem outros sólidos, líquidos e suplementos, tem vantagem sobre a amamentação exclusiva por períodos de apenas três ou quatro meses. A vantagem se mostrou, em relação à saúde da criança, na diminuição de infecções gastrointestinais; outras infecções e alergias não apresentaram risco reduzido na mesma comparação (KRAMER, 2002). Outro estudo indicou que alguns lactentes necessitam de suplementação de zinco e ferro em países industrializados, e quando ocorre essa necessidade, suplementar é mais indicado do que a antecipação da alimentação complementar (DEWEV, 2006) Agostoni et al. (2008) pelo ESPGHAN Committee on Nutrition apresenta o tempo ideal de amamentação exclusiva como 6 meses; se diferente disso, que não seja antes de 17 semanas e nem depois de 26 semanas, para introdução de novos alimentos. Apenas um estudo indicou a introdução da alimentação complementar antes dos 6 meses, apoiado na consideração de algumas mulheres não apresentarem leite com fornecimento adequado de nutrientes até os 6 meses, após compararem a necessidade do lactente nessa idade e a composição nutricional do leite de algumas mulheres (REILLY & WELLS,

2007).

Assim como a OMS, a OPAS e o Ministério de Saúde do Brasil, têm a mesma recomendação para a idade de amamentação exclusiva, 6 meses, e sugerem estendê-la até os dois anos ou mais, com a introdução de alimentos complementares aos 6 meses de idade. O leite materno pode ainda ser uma importante fonte de nutrientes após o primeiro ano de vida da criança, podendo contribuir com até dois terços da energia ingerida no final do primeiro ano e sendo uma importante fonte de gordura, vitamina A, cálcio e riboflavina no segundo ano de vida. Se uma criança amamentada não estiver crescendo adequadamente no segundo ano de vida, os esforços devem concentrar-se na melhoria da qualidade nutricional

e quantidade dos alimentos complementares e não na interrupção da amamentação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Quando a amamentação não é possível preconiza-se a utilização de fórmulas infantis industrializadas especialmente preparadas para lactentes. As fórmulas de partida são indicadas para lactentes nos primeiros 6 meses, garantindo, quando em volume e concentração adequedos, a totalidade das necessidades nutricionais dessa faixa etária. As fórmulas de seguimento são indicadas para lactentes com idade superior a 6 meses, em adição à ingestão de alimentos sólidos. Ingeridas em volume de 500 ml ao dia proporcionam aproximadamente 60% das necessidades nutricionais da criança nesta faixa etária (NORTON et al., 2007). Um estudo que comparou o crescimento de crianças amamentadas e de crianças alimentadas por fórmulas infantis, mostrou que o ganho de peso é menor nas crianças amamentadas e algumas vezes, o tamanho também. Entretanto, a circunferência craniana não teve diferença entre os grupos. Com outras avaliações, o estudo concluiu que o menor ganho de peso não tem conseqüência adversa visto que as crianças amamentadas apresentaram iguais níveis de atividade, menos doenças e maior desenvolvimento cognitivo (DEWEV, 2001).

2.2 Ambiente Intestinal e suas repercussões

Quando a criança nasce apresenta o intestino estéril, o qual é rapidamente colonizado, primeiramente pela microbiota materna e depois pelos microrganismos do ambiente externo. Durante as primeiras 24 horas de vida, as primeiras bactérias a surgir são Escherichia coli e Enterococcus sp. Rapidamente após, aparecem as anaeróbias que produzem os ácidos graxos de cadeia curta. Mais tarde, a principal cepa colonizadora é de Bifidobacterium sp. com algumas Bacteroides sp. se o bebê for amamentado. Se o bebê receber fórmula infantil, a composição inverte e ocorre a predominância de Bacteroides sp. Ocorre também diferença em espécies com potencial patogênico, que nas crianças amamentadas, são pouco notáveis em número e quantidade de cepas (BOURLIOUX et al., 2003). Um vasto número de fatores influenciam a colonização intestinal. Com efeitos determinantes, primeiramente, o tipo de parto, natural ou cesária, e a ocorrência ou não da amamentação. Depois, a dieta e a interação com a microbiota ambiental. A colonização envolve comunicação bactéria-bactéria, interação bactéria-mucina, comunicação cruzada bactéria-colonócito associada com fatores ambientais (GUARNER & MALAGELADA, 2003; BOURLIOUX et al., 2003). A colonização pioneira, determinada pelo tipo de parto e ocorrência da amamentação, pode modular a expressão gênica nas células epiteliais do hospedeiro criando um ambiente favorável ao crescimento destas bactérias primeiras e prevenindo o crescimento de outros tipos introduzidos mais tarde neste ecossistema. A colonização inicial, portanto, é muito relevante para a composição final da microbiota permanente no adulto (GUARNER & MALAGELADA, 2003).

Sobre o papel da dieta na colonização do ambiente intestinal, as fibras e

os compostos conhecidos como prebióticos modificam a colonização intestinal por servirem de substrato para crescimento seletivo e metabolismo das bactérias colônicas (CARREIRO, 2007). Estudos mostram que o consumo de fibras aumenta classes inteiras de espécies de bactérias (BERGHOUSE et al., 1984; FERNANDEZ et al., 1985). Um estudo com a utilização de dieta vegana

crua

microbiota fecal em 2 semanas; a mudança foi medida pela quantidade de ácidos graxos de cadeia curta nas fezes. O estudo mostrou que após mais 2 semanas, com retorno à dieta mista convencional do Ocidente, a microbiota tornou a mudar. O grupo controle não apresentou modificações em nenhum

período (PELTONEN et al., 1992). Roberfroid (1996) publicou estudo que mostra que os frutooligossacarídios (FOS), quando utilizados na dieta, aumentam marcadamente as espécies de Bifidus bacteria e decrescem as cepas de Bacteróides (ROBERFROID, 1996). Probert et al. (2004) mostrou em estudo comparativo entre polidextrose, lactitol e FOS que a polidextrose foi o único substrato que sustentou a detecção de Bifidobacterium infantis (Probert et al., 2004). Em relação a outros nutrientes sobre a colonização, o aumento no consumo de gorduras favorece as cepas de bactérias anaeróbias não esporuladas em detrimento das bactérias que produzem ácido lático, enquanto

o consumo aumentado de proteínas favorece o crescimento destas últimas (BERGHOUSE et al., 1984; FERNANDEZ et al., 1985).

O intestino é um complexo ecossistema formado por 3 componentes que

estão em constante interação: as células intestinais, os nutrientes e a

mostrou que pode ocorrer mudança na

microbiota. Além da digestão e absorção, o intestino exerce uma importante função de defesa caracterizada pela composição da microbiota, pela integridade da barreira intestinal e pela interação com o sistema imune gastrointestinal (ROCHA, 2007).

A microbiota intestinal mantém intensa atividade metabólica, protetora e

trófica. A atividade metabólica caracteriza-se pela fermentação de substâncias não digeríveis, não digeridas e do muco, que promove aumento na absorção

de cálcio, magnésio e ferro, produção de vitamina K, B12, biotina, ácido fólico, ácido pantotênico, síntese de aminoácidos da amônia e da uréia, hidrólise de lipídios, quebra de proteínas e produção de ácidos graxos de cadeia curta. Os ácidos graxos de cadeia curta são responsáveis por efeitos fisiológicos no hospedeiro como regulação hepática de lipídios e açúcares, além de serem substrato energético para os colonócitos (ROCHA, 2007; WAITZBERG, 2007; BOURLIOUX et al., 2003).

A atividade protetora relaciona mucosa e microbiota intestinal, que em

conjunto, vão estimular a maturação normal das células linfóides do sistema imunológico e modular a resposta imunológica (CARREIRO, 2007). A presença

e o tipo de microbiota desenvolve a imunidade local e sistêmica: bactérias

diferentes induzem diferentes respostas. A colonização do intestino por determinados tipos de bactérias, impede o estabelecimento de outros através da produção de substâncias antibióticas e da competição. Esse sistema

coordena a defesa do hospedeiro pois a interação das bactérias com o epitélio

e a barreira mucosa modifica marcadores de membrana, composição da

barreira mucosa e seus sítios de adesão de bactérias, substâncias de defesa

produzidas pelo epitélio como o tipo de citocinas inflamatórias, as defensinas, as substâncias quimiotactantes para células brancas do sangue e a relação Th1/Th2, além das mudanças no fenótipo dos linfócitos da lâmina própria (BOURLIOUX et al., 2003; GUARNER & MALAGELADA, 2003). Componentes da mucosa como IgA secretora, tecido intestinal linfóide e células efetoras como macrófagos, mastócitos e linfócitos atuarão intensamente no combate às substâncias estranhas ao organismo (CARREIRO, 2007). Assim, a composição da microbiota modula a resposta imunológica do indivíduo, também chamado de hospedeiro, que a possui (GUARNER & MALAGELADA, 2003).

A atividade trófica da microbiota está relacionada com a intensa atuação

de metabólitos sobre as células epiteliais, como os ácidos graxos de cadeia curta, atuando no crescimento e diferenciação destas células (GUARNER & MALAGELADA, 2003; VAARALA, 2002). O sistema imunológico no intestino contém a maior quantidade de células imunocompetentes, sendo mais de 10 6 linfócitos por grama de tecido e

60% de todas as imunoglubilinas do organismo (BOURLIOUX et al., 2003). Imediatamente após a exposição a um antígeno intraluminal, o número de linfócitos intra-epitelial aumenta gradativamente e células produtoras de imunoglobulinas rapidamente são produzidas nos folículos e lâmina própria e a concentração de imunoglobulinas responsivas cresce substancialmente no soro (GUARNER & MALAGELADA, 2003).

A integridade do ambiente intestinal é fundamental para a manutenção

do equilíbrio das funções imunológicas do organismo pois o tipo de resposta às agressões externas, tanto a micróbios e toxinas como a alimentos mal

digeridos, é dado pela qualidade da microbiota, pela expressão conseqüente de substâncias pelas células intestinais e tipo de células de defesa atraídas por estas substâncias. Equilibrado, este sistema tolera bactérias residentes e antígenos alimentares e rejeita patógenos (BOURLIOUX et al., 2003).

A imaturidade do sistema digestório nos primeiros meses pode contribuir

para absorção de macromoléculas mal digeridas. Observa-se nesta fase a proteólise gástrica ineficaz com a digestão de proteínas dependendo apenas das enzimas pancreáticas; lactase e outras dissacaridases intestinais são ativas, porém é baixa a produção de amilase salivar e pancreática e a absorção de carboidratos complexos é comprometida; a presença de lipase lingual,

gástrica e das lipases contidas no leite materno são as responsáveis pela digestão das gorduras e a lipase pancreática só atinge os níveis de adultos por volta dos 2 anos de idade (NORTON, 2007).

O sistema imunológico da criança ainda está em desenvolvimento até os

2 anos de idade, a mesma idade em que os espaços entre os enterócitos realmente diminuem, completando o tempo da necessidade de absorção das imunoglobulinas maternas. Portanto, a recomendação de amamentação das crianças até os 2 anos é baseada em fatores relevantes (FUHRMAN, 2005). Além disso, também é por volta dos 2 anos que a microbiota intestinal se estabelece, tornando-se similar a do adulto. No intestino do adulto, existem 100 trilhões de bactérias de mais de 400 espécies de cepas diferentes, com predominância de Bacteróides (BOURLIOUX et al., 2003).

2.3 Alergias alimentares e suas relações

Vários fatores têm papel importante nas reações de alergia alimentar, dentre eles a genética, a microbiota intestinal, a dosagem e a freqüência de exposição aos alérgenos alimentares. A imaturidade da barreira mucosa e a qualidade da microbiota intestinal têm papel crucial no desenvolvimento de alergia devido à indução ou manutenção da tolerância oral. A produção de anticorpos IgE alérgeno-específicos possui papel importante nas reações de alergia alimentar imediata tipo I. Em outras formas de hipersensibilidade alimentar, mecanismos imunes tipo IV não mediados por IgE parecem ser predominantes com o recrutamento de eosinófilos devido à resposta anormal do linfócito Th2 (FERREIRA & SEIDMAN, 2007). Fatores de risco importantes no desenvolvimento de asma e alergias são

a falta de amamentação ou amamentação com tempo menor de 3 meses, alta proporção de ácidos graxos ômega 6 em relação ao ômega 3, alimentação rica em gordura saturada de origem animal e baixo consumo de vitamina E (MELLIS, 2002; HUANG, LING & PAN, 2001; DENNY, THOMPSON & MARRGETS, 2003). Os alimentos mais alergênicos, segundo o Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia, são leite de vaca, ovos, amendoim, nozes, peixes

e produtos do mar (FIOCCHI, ASSA’AD & BAHNA, 2006). A estes somam-se,

como mais alergênicos para crianças, trigo, milho e soja (CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIAS ALIMENTARES, 2007). Segundo o ESPGHAN Comitê de Nutrição, a idade de introdução de alimentos deve ser entre 17 e 26 semanas, com um alimento por vez para

observação da reação causada. Não há evidência científica de que retirar ou atrasar a introdução de alimentos alergênicos diminua a incidência de alergia. A maior prevenção de alergias é a amamentação com leite materno exclusivo até 4 a 6 meses de vida do lactente. Especificamente em relação ao glúten, para a prevenção de Diabetes tipo 1 e Doença Celíaca, o Comitê sugere ser prudente introduzir pequenas quantidades de alimentos que contenham glúten enquanto

o bebê ainda estiver sendo amamentado, entre a idade de 4 a 7 meses, e

aumentar gradualmente o consumo (AGOSTONI et al., 2008). O Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia sugere guia para pais e profissionais de saúde com a recomendação de introdução de produtos lácteos após 1 ano, ovos após 2 anos e amendoim, nozes e peixes após 3 anos. Esta posição foi questionada por especialistas, principalmente em relação ao aporte de ácidos graxos ômega 3 (FIOCCHI, ASSA'AD & BAHNA, 2006; AGOSTONI et al., 2008). O Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia também sugere a amamentação exclusiva até os 6 meses como prevenção de alergias; não oferecer comidas com alimentos contendo potencial alergênico misturados, até que testada a tolerância para cada alimento separadamente; oferecer, cozidos e homogenizados, alimentos como ovos, carne e kiwi, que mostraram reduzido potencial alergênico quando processados (FIOCCHI, ASSA'AD & BAHNA, 2006). O período final da gestação e o período neonatal parecem ser momentos críticos nos quais uma criança geneticamente programada corre risco de sensibilização (FIOCCHI, ASSA'AD & BAHNA, 2006). Mas estudos não

comprovam a indicação da restrição alimentar no período da gravidez (FERREIRA & SEIDMAN, 2007). Algumas crianças com eczema atópico se beneficiam com a retirada de leite de vaca, ovos e outros antígenos alimentares da dieta de suas mães, pois antígenos alimentares atravessam a placenta e também, chegam ao leite materno. A retirada de muitos alimentos pode ter efeito adverso sobre o estado nutricional da mãe ou do feto, ou de ambos. Os estudos analisados mostraram significância estatística apenas para o menor ganho médio de peso gestacional, não observada significância estatística para o peso médio do bebê ao nascer e para o risco de prematuridade. Esta metanálise concluiu que a retirada de alergenos durante a gestação é imprópria para reduzir substancialmente o risco de eczema atópico devido ao risco de subnutrição; em contrapartida, a retirada de alergenos em mulheres com alto risco para atopia durante a lactação parece reduzir o risco de eczema atópico em seus filhos (KRAMER & KAKUMA, 2007). Na população livre de risco, a prevalência de alergia alimentar em lactentes recebendo aleitamento materno exclusivo varia entre 0,04 e 0,5%. Beta-lactolobulina, caseína, gamaglobulina, ovalbumina, gliadina, e antígeno do amendoim foram detectados no leite materno entre 1 e 6 horas após a ingestão desses alimentos, independente da mãe ser atópica ou não, em concentrações e tamanho molecular teoricamente suficientes para desencadear reações em lactentes alérgicos. (ZEIGER, 2003). Uma metanálise que avaliou dietas de controle de alérgenos alimentares durante a lactação para a prevenção de doença atópica concluiu que nas idades de 3, 6 e 18 meses ocorreram reduções significativas do eczema atópico nas dietas controladas, entretanto aos 10 anos de idade as taxas de alergia foram as mesmas nos grupos com e sem controle de alérgenos alimentares na dieta materna durante a lactação (KRAMER, 2000). As fórmulas com proteína, do leite de vaca, hidrolisada parcial e totalmente comparadas às fórmulas com leite de vaca ou soja, reduzem a dermatite atópica, alergia ao leite de vaca, a IgE específica para os alérgenos do leite e asma. As proteínas hidrolisadas parcialmente apresentam algumas proteínas intactas e alguns peptídios que desencadeiam reações e portanto, retêm certo grau de antigenicidade (FERREIRA & SEIDMAN, 2007). Algumas dificuldades em se analisar os estudos estão justamente por não esclarecerem se a proteína utilizada é parcial ou totalmente hidrolisada. Por isso uma metanálise indica que há limitadas evidências quanto ao uso de fórmulas contendo proteínas do leite de vaca hidrolisadas para a prevenção de alergias infantis em relação às não hidrolisadas. Não há evidências que suportem que as crianças alimentadas por fórmula hidrolisada tenham menos risco de alergias do que crianças alimentadas com leite materno exclusivo (OSBORN & SINN, 2007). Em crianças com alto risco para atopia, inaptas a serem amamentadas, alimentadas com fórmulas a base de soja, não apresentaram redução de alergias na infância e adolescência em comparação às crianças alimentadas com fórmulas a base de leite de vaca (OSBORN & SINN, 2006). A maturidade do intestino modifica as respostas imunológicas frente a antígenos alimentares. Em humanos, a permeabilidade intestinal é alta nos

primeiros dois meses de vida e é nesse período que se deve evitar contato com proteínas alergênicas a fim de evitar doenças autoimunes como resultado de reação cruzada à epítopos de receptores de membrana celular, como observado em resposta sorológica a proteínas do leite de vaca e aparecimento de células T infiltradas, responsivas a estas proteínas, nas ilhotas de Langerhans (VAARALA, 2002). Estudos de biologia molecular documentam que vários alérgenos podem produzir reações cruzadas entre os alimentos. As reações cruzadas ocorrem quando duas proteínas alimentares compartilham parte de uma seqüência de aminoácidos que contém determinado epítopo alergênico (CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR, 2007). A ligação entre o sistema imunológico do intestino e a Diabetes tipo 1 é bastante investigada. Inúmeros estudos relacionam a introdução precoce de leite de vaca e seus componentes, ou mesmo o consumo deste, com a incidência de Diabetes tipos 1 (VAARALA et al., 1998; VAN BERESTEIN & MEIJER, 1996; DAHL-JORGENSEN, JONER & HANSSEN, 1991). A introdução precoce de fórmulas infantis com leite de vaca aumenta o risco de Diabetes tipo 1 e foi demonstrado que a imunização primária à insulina bovina através das fórmulas infantis a base de leite de vaca induz anticorpos e células T responsivas que atingem a célula beta por reação cruzada, visto que a insulina bovina se diferencia da insulina humana por apenas 3 aminoácidos. Assim, a regulação do sistema imunológico intestinal tem papel chave no controle da autoimunidade às células beta no pâncreas (VAARALA, 2002). Um estudo mostrou que se a exposição às proteínas do leite de vaca for através do leite materno, durante os 3 primeiros meses de vida, resulta em decréscimo nos níveis de anticorpos para insulina bovina aos 18 meses, sugerindo uma atuação dos antígenos do leite materno na indução da tolerância oral precoce (PARONEN et al., 2000). Também existe e é pesquisada a correlação entre Doença Celíaca e Diabetes tipo 1, e a ligação entre o ataque de anticorpos contra o glúten às células beta no pâncreas, chamando a atenção para o fato de que além das proteínas do leite de vaca, outras hipersensibilidades desencadeadas estão relacionadas a doenças autoimunes. Pacientes celíacos com longa exposição ao glúten apresentam grande diferença na presença de anticorpos contra células beta, quando comparados aos pacientes com uma pequena exposição, confirmando a hipótese de que o desenvolvimento desses anticorpos é associado ao tempo de exposição ao antígeno pesquisado (VERBEKE et al., 2004). A prevalência de Doença Celíaca (DC) em um grupo de crianças brasileiras com Diabetes tipo 1 foi 4,8%, comparável à prevalência em estudos na Europa e América do Norte. A alta prevalência de DC em pessoas diabéticas corrobora a pesquisa de DC de rotina nesses pacientes (BAPTISTA et al.,

2005).

Além da relação com doenças autoimunes, antígenos alimentares que atravessam a barreira intestinal estão relacionados, em estudos, com o Autismo. Está sendo sugerido que peptídios do glúten e da caseína têm papel na origem do Autismo, fato que foi avaliado em estudo de metanálise. A fisiologia e

a psicologia características no Autismo foram relacionadas com o excesso de atividade opióide desses peptídios. Pesquisas têm mostrado níveis altamente anormais desses peptídios na urina e líquido cérebro-espinhal de pacientes autistas. Um estudo mostrou que uma dieta livre dos peptídios do glúten e da caseína, simultaneamente, apresentaram melhoras no comportamento típico da doença (MILLWARD et al., 2004). Pesquisas em relação à prevenção e tratamento dos distúrbios do sistema imunológico têm importante papel na intervenção e melhora da qualidade de saúde, embora o único tratamento preconizado até o momento para as alergias alimentares é a restrição absoluta, do alimento responsável, da dieta do paciente (CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR, 2007). Mulheres gestantes, com histórico familiar de atopia, receberam L rhamnosus GG no pré natal e seus bebês receberam esta mesma cepa nos seus primeiros 6 meses de vida; esses bebês, em comparação com o grupo placebo, tiveram reduzido risco de eczema atópico durante os 2 anos posteriores (GUARNER & MALAGELADA, 2003). Outro estudo com recém nascidos e o uso de probióticos revelou redução a longo prazo na dermatite atópica (FURRIE, 2005). Um estudo mostrou a proteção de probióticos no surgimento de Diabetes tipo 1, provavelmente devido à melhora no ambiente intestinal com conseqüente modulação do sistema imunológico por apresentação equilibrada de antígenos, promoção de citocinas menos inflamatórias e quimiotactantes com menor potencial de atração de eosinófilos (LIUNGBERG et al., 2006). Para a proteção ao desenvolvimento de Diabetes tipo 1, aleitamento materno, nicotinamida, zinco e vitamina C, D e E têm sido relacionados positivamente. Enquanto que componentes N-nitrosos e leite de vaca aumentam o crescimento linear e favorecem o aumento de risco para Diabetes tipo 1, e além disso, para obesidade (VIRTANEN & KNIP, 2003). Estudo com flavonóides mostraram significante potencial anti-alergênico. Dos 20 tipos de flavonóides analisados, fisetina, luteolina, apigenina, quercetina e kampferol inibiram não somente mediadores químicos mas também a produção de células T helper (Th2) e citocinas como IL-4, 5 e 13, atuando na inibição de quinases cálcio-calmodulina dependentes. A prevenção se mostrou em nível de iniciação dos sintomas e melhora em dermatite instalada em modelos animais. Estudo duplo-cego, controlado com placebo, em pacientes com dermatite atópica mostrou significante efeito protetor dos flavonóides. Esses resultados apontam a possibilidade dos flavonóides, encontrados em vegetais, frutas e chás, serem um tratamento complementar, em pacientes alérgicos, e profilático no desenvolvimento de alergias (TANAKA et al., 2003). Estudos indicam que uma dieta vegana com alimentos crus, em sua maioria, reduz os sintomas de fibromialgia e que a dieta vegetariana pode reduzir os sintomas de dermatite atópica (DONALDSON, SPEIGHT & LOOMIS, 2001; TANAKA et al., 2001). Outro estudo indica que a dieta vegana pode ser útil para tratar artrite reumatóide (MULLER, TOLEDO & RESCH, 2001). O Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia fez um levantamento de estudos sobre as formas menos alergênicas e fez

considerações sobre alguns alimentos, e apresentou um documento consenso em 2006 (FIOCCHI, ASSA'AD & BAHNA, 2006), do qual se tem:

Ovo - pacientes alérgicos a ovo também apresentaram alergia à carne de galinha. Entretanto, reatividade da IgE à albumina galinácea foi reduzida em 88% após aquecimento do ovo a 90 graus por 30 minutos. Leguminosas Amendoim – alergia ao Amendoim é raro na China onde o consumo do amendoim é feito por cozimento ou fritura da semente; nos Estados Unidos, onde é consumido torrado, a alergia é alta. Parece que o cozimento e a fritura tornam o amendoim menos alergênico. Soja – o cozimento caseiro a 100 graus por 2 horas mostrou reduzir o potencial alergênico; dois estudos tiveram resultado oposto na temperatura de 80 a 120 graus por 1 hora. A sensibilização cruzada não foi detectada entre alfarroba, soja e amendoim.

Nozes – torrar diminui a alergenicidade. É recomendado evitar todos os tipos de oleaginosas em caso de reação a alguma delas por ter sido detectado sensibilização cruzada.

Produtos marinhos – reação cruzada entre espécies de peixes são comuns. O cozimento afeta minimamente o poder alergênico. Parvalbuminas são as maiores responsáveis por reação cruzada entre peixes e anfíbios, e o poder alergênico dos produtos marinhos com conchas são as tropomiosinas. Reação cruzada entre produtos marinhos, caracóis e ácaros foram detectados.

Frutas e vegetais – a alergenicidade aos vegetais e frutas não foi detectada após o uso de calor. Pacientes alérgicos a frutas e outros vegetais crus não são, geralmente, alérgicos aos mesmos na forma cozida. Mesmo o kiwi, fruta com crescente casos de alergia, e vegetais da família das solanáceas (tomate, berinjela, pimentão, jiló) mostraram ter o potencial alergênico destruído pelo calor. Uma exceção observada, é o aipo, que apresentou alergenicidade mesmo após cozimento a 110 graus por 15 minutos.

Cereais

Trigo – alérgenos se mostraram estáveis ao calor e a maior parte dos sintomas têm sido relatados com o consumo de produtos de padaria.

Arroz – em países ocidentais a alergia ao arroz não é maior que 1% dos pacientes atópicos. Na Ásia, em contraste, é o alimento com maior importância alergênica.

Carnes – a albumina bovina é a maior responsável pelas alergias. O cozimento reduz o poder alergênico. Sensibilização cruzada entre diferentes tipos de carne são encontradas e não há carne presumidamente hipoalergênica, nem de ovelha nem de peru, que já foram utilizadas com este fim.

Em relação à duração das alergias, foi observado que 50% das crianças com alergia ao leite de vaca, se mostraram tolerantes ao atingir 1 ano de idade. A alergia ao ovo, mostrou-se três vezes mais persistente; 66% das crianças aos 5 anos não demonstraram reação alérgica ao consumir ovos. Amendoim, nozes, peixes e produtos do mar apresentam condições mais persistentes de

potencial alérgico; em crianças alérgicas ao amendoim 20% apresentaram tolerância ao consumo após os dois anos de idade. Pouco se sabe da estabilidade alergênica das frutas, outros vegetais, cereais e carnes nos estudos analisados. Crianças alérgicas a leite de vaca e ovos, geralmente apresentam alergia a outros alimentos. Uma importante observação é que adultos e crianças mais velhas perdem a reatividade ao alergênico se o alimento que causa sensibilização for identificado e retirado. A severidade de iniciação das reações não tem correlação com a perda de reatividade clínica, mas tem relação com a retirada do alimento ou componente alergênico (FIOCCHI, ASSA'AD & BAHNA, 2006).

3. Dietas vegetarianas e veganas

Dietas vegetarianas oferecem proteção à saúde ao se considerar o baixo consumo de gordura saturada, colesterol e proteína animal enquanto apresentam maiores níveis de fibras, magnésio, boro, folato, vitamina C e E, carotenóides e fitoquímicos (JANELLE & BARR, 1995; JACOB & BURRI, 1996; RAINEY et al., 1999). Alguns veganos podem ter ingestão de vitamina B12, riboflavina, vitamina D, cálcio e zinco inferior à recomendada (LARSSON & JOHANSSON, 2002). Estudo com crianças vegetarianas pré-escolares mostrou adequação na ingestão de nutrientes, com menor ingestão de colesterol, gorduras e sódio e maior em vitaminas antioxidantes; além disso, os marcadores bioquímicos do sangue se mostraram adequados, embora a ferritina tenha se mostrado inferior especialmente em crianças menores de 3 anos (THANE & BATES, 2000). Dietas mistas, ovolactovegetariana e lactovegetariana foram analisadas quanto ao impacto oxidativo no DNA e o estudo conclui que as dietas vegetarianas, especialmente a dieta lactovegetariana, podem diminuir danos oxidativos ao DNA promovendo assim, proteção contra o estresse oxidativo (KASIMIROVÁ et al., 2004). Estudos indicam que dietas vegetarianas estão relacionadas a menor incidência de doenças crônicas como:

obesidade – o aumento do consumo de carne é proporcional ao aumento de IMC – Índice de Massa Corporal, em homens e mulheres de todas as idades (FRASER, 1999; APPLEBY et al., 1999); doenças cardiovasculares – 30% e 20% dos homens e mulheres vegetarianos tiveram menos morte por doença isquêmica do que os não vegetarianos em estudo com 76 mil pessoas (KEY et al., 1999). Entre veganos e ovo- lactovegetarianos, o risco foi maior nestes últimos (PHILLIPS et al., 1978); o consumo de proteína animal está ligado ao nível sérico elevado de colesterol, em relação ao consumo de proteína vegetal, mesmo quando outros fatores dietéticos estão controlados (SMIT, NIETO & CRESPO, 1999); a resposta de vasodilatação em vegetarianos é melhor que em não vegetarianos, diretamente proporcional aos anos de dieta vegetariana (LIN, FANG & GUENG, 2001); hipertensão – estudos mostram que vegetarianos têm pressão sistólica e diastólica menor, até os semivegetarianos têm 50% mais chance de sofrer de hipertensão do que os vegetarianos (FRASER, 1999); mesmo quando o peso foi semelhante, os vegetarianos apresentaram pressão arterial mais baixa e a

adoção de dieta vegetariana pelos participantes não vegetarianos levou à redução da pressão arterial em normotensos e hipertensos (SCIARRONE et al., 1993); diabetes – em estudo sobre a saúde dos adventistas, o risco para desenvolver diabetes, compensado pela idade, era de 1,00, 1,35 e 1, 97 em homens vegetarianos, semi-vegetarianos e não vegetarianos respectivamente. Nas mulheres, era de 1,00, 1,08 e 1,93 para as mesmas populações (FRASER,

1999).

câncer – o consumo de frutas, legumes e vegetais parece proteger contra todos os tipos de câncer (VECCHIA & TAVANI, 1998). Pessoas que consumiram frutas na infância têm 38% menos probabilidade de desenvolver câncer (MAYNARD et al., 2003). Em contrapartida, o consumo diário de carne tem relação com 3 a 4 vezes mais incidência de câncer (ERICKSON, 2002; SATIA-ABOUTRA, GALANKO & MARTIN, 2004); não vegetarianos têm 54% mais chance de desenvolver câncer de próstata e 88% mais chance de desenvolver câncer cólon retal (FRASER, 1999). Bebês vegetarianos que recebem aleitamento materno, ou fórmula infantil, adequadas fontes calóricas e de nutrientes como ferro, vitaminas B12 e D, têm o crescimento normal. Dietas mais restritivas como frugívora (baseada em frutas) ou crudívora (apenas com alimentos crus) têm sido associadas a dificuldades de crescimento (MANGELS & MESSINA, 2001). Crianças ovolactovegetarianas têm crescimento semelhante ao das não vegetarianas (NATHAN, HACKETT & KIRBY, 1997). Crianças asiáticas vegetarianas nascidas no Reino Unido são maiores que as nascidas na Índia, Paquistão ou Bangladesh, diferença atribuída ao maior acesso a variedade de alimentos e menor incidência de doenças infecciosas (WARRINGTON & STOREY, 1988). O crescimento de crianças adventistas do sétimo dia, que são vegetarianas, não mostrou diferença em comparação às não vegetarianas (SABATE et al., 1991). No entanto, alguns estudos com crianças veganas mostram menor crescimento nos primeiros 5 anos, com maior crescimento próximo aos 10 anos (DAGNELE et al., 1988; SANDERS & MANNING, 1992). A altura é normal em crianças veganas mas há a tendência de terem menor Índice de Massa Corporal em comparação a crianças que consomem dietas mistas (SANDERS & REDDY, 1994). Em relação ao peso ao nascer, Dagnele (1988) relata uma diferença de 240 gramas a menos nas crianças Hindus, vegetarianas por sua religião, e Sanders & Reddy (1992) relatam que crianças veganas tendem a ter menor peso ao nascer, dentro da faixa de normalidade, em comparação com crianças não vegetarianas. Estudos relacionando cânceres e crescimento estimulado na infância encontraram dados que confirmam que crescimento aumentado, observado em crianças que amadurecem cedo, têm maior risco para desenvolver cânceres de mama, próstata, ovário, cólon retal, endometrial e leucemia (OKASHA, GUNNEL & HOLLY, 2002). Estudo sueco que acompanhou ex-atletas por 22 anos, mostrou que IMC elevado por massa muscular correm o mesmo risco de morte prematura que pessoas com IMC elevado devido a tecido gorduroso (HEITMANN, ERIKSON & ELLSINGER, 2000). Outro estudo, que acompanhou adolescentes por 25 anos, mostrou que as mulheres mais altas e/ou pesadas,

tinham probabilidade duas vezes maior de desenvolverem câncer de ovário que as mulheres mais baixas e/ou magras (ENGELAND, TRETLI & BJORGE, 2003). O consumo de produtos de origem animal pode ser estimulante para o crescimento e é preciso ter equilíbrio no seu uso. Por exemplo, um quilo de queijo é feito com 10 quilos de leite; além de hormônios e medicamentos dados aos animais, o leite contém insulina, estrogênio, progesterona, testosterona, prolactina e outros hormônios bovinos naturais que ficarão concentrados no queijo além da gordura saturada (OUTWATER, NICHOLSON & BARNARD,

1997). É desaconselhável oferecer leite de vaca não modificado, principalmente cru e puro, a crianças menores de 1 ano porque o seu uso está associado a perda sangüínea fecal e deficiência de ferro (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2003). O ESPHAN Comitê de Nutrição remete ser aceitável adicionar pequenas quantidades de leite de vaca na alimentação complementar, mas não é aconselhável que o leite de vaca seja usado como principal bebida até o lactente ter um ano de idade (AGOSTONI et al., 2008). O ESPHAN Comitê de Nutrição sugere que bebês e crianças novas não recebam dieta vegana (AGOSTONI et al., 2008). Já a Associação Dietética Americana e as Dietistas do Canadá informam que dietas veganas e outros tipos de dietas vegetarianas são apropriadas para todos os estágios do ciclo de vida, incluindo a infância (ADA, 2003).

4. Alimentação complementar e o aporte dos nutrientes

A oferta de nutrientes deve ser suficiente para prover as perdas metabólicas diárias e para permitir o crescimento. As necessidades nutricionais por faixa etária apresentadas na Tabela 1 foram adaptadas das DRI (Dietary Reference Intakes) e retiradas do Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Tabela 1. Necessidades nutricionais de crianças de 6 meses a 2 anos.

0 a 6 meses

7 a 12 meses

1 a 3 anos

Água total* (L/dia)

0,7

0,8

1,3

Carboidratos (g/dia)

60

95

130

Proteínas (g/dia)

9,1

13,5

13

Fibras (g/dia)

-

-

19

Gorduras (% kcal/dia)

31

30

30 a 40

Ácido linoléico (g/dia)

4,4

4,6

7,0

Ácido α-linoléico (g/dia)

0,5

0,5

0,7

Vitaminas

 

A

(mcg/dia)

400

500

300

C

(mg/dia)

40

50

15

Tabela 1. Continuação

D

(mg/dia)

5

5

5

E

(mg/dia)

4

5

6

K

(mcg/dia)

2

2,5

30

Tiamina (mg/dia)

0,2

0,3

0,5

Riboflavina (mcg/dia)

0,3

0,4

0,5

Niacina (mg/dia)

2

4

6

B6 (mg/dia)**

0,1

0,3

0,5

Folato (mcg/dia)

65

80

150

B12 (mcg/dia)

0,4

0,5

0,9

Ácido patotênico (mg/dia)

1,7

1,8

2

Biotina (mcg/dia)

5

6

8

Colina (mg/dia)

125

150

200

Minerais

 

Cálcio (mg/dia)

210

270

500

Cromo (mcg/dia)

0,2

5,5

11

Cobre (mcg/dia)

200

220

340

Flúor (mg/dia)

0,01

0,5

0,7

Iodo (mcg/dia)

110

130

90

Ferro (mg/dia)

0,27

11

7

Magnésio (mg/dia)

30

75

80

Manganês (mg/dia)

0,003

0,6

1,2

Molibdênio (mcg/dia)

2

3

17

Fósforo (mg/dia)

100

275

460

Selênio (mcg/dia)

15

20

20

Zinco (mg/dia)

2

3

3

Potássio (g/dia)

0,4

0,7

3

Sódio (g/dia)

0,12

0,37

1

Cloro (g/dia)

0,18

0,57

1,5

* Água total inclui toda a água contida na alimentação (bebidas e alimentos) ** 1 mcg de folato = 0,6 mcg de ácido fólico. Fonte: Norton et al. (2007) In Tratado de Pediatria/Sociedade Brasileira de pediatria. Adaptado de Institute of Medicine, Dietary Reference Intakes (1998; 2001; 2002).

As

considerações

nutricionais

mais

discutidas

para

crianças

vegetarianas e veganas são apresentadas abaixo.

Energia

O

menor crescimento verificado em algumas crianças vegetarianas com

idade menor que 5 anos pode ser atribuída a baixa ingestão energética. A ingestão energética de crianças veganas acima de 5 anos é similar àquela de crianças em dieta mista (SANDERS & REDDY, 1994). Estudo realizado em primatas, que avaliou os efeitos da ingestão

calórica sobre a saúde geral, indicou que uma alimentação com mais nutrientes

e menos calorias promove não somente tempo de vida maior, como

envelhecimento mais lento (ROTH et al., 2000). A dieta vegetariana acompanha esta indicação (Messina & Messina, 1996)

O conteúdo energético do leite humano varia de 0,53 a 0,70 Kcal/g em

mulheres de países em desenvolvimento e de 0,60 a 0,83 Kcal/g em mulheres

de países desenvolvidos (WHO, 1998).

Desconsiderando-se o conteúdo energético do consumo de leite materno, para crianças de países em desenvolvimento, a alimentação complementar deve suprir em torno de 200 Kcal/dia dos 6 aos 8 meses de idade, 300 Kcal/dia dos 9 aos 11 meses, 550 Kcal/dia dos 12 aos 23 meses. Para crianças de países desenvolvidos, a recomendação é diferente e a estimativa da energia a ser suprida pelos alimentos complementares passa a 130, 310 e 580 Kcal/dia para as idades citadas (PAHO/WHO, 2003). Para a densidade energética dos alimentos complementares, a WHO recomenda uma variação de 0,6 Kcal/g dos 6 aos 8 meses de idade a 1Kcal/g aos 12-23 meses. Mas se a ingestão de leite materno for pouca ou se houver retardo no crescimento, a densidade deve aumentar de 0,8 a 1,2 Kcal/g (WHO,

2002).

Se a criança não for amamentada até completar os 2 anos, é importante saber o requerimento total de energia estimado para crianças já amamentadas e saudáveis, proposta por Dewev & Brown (2003): 615 cal/dia dos 6 aos 8 meses de idade, 686 Kcal/dia dos 9 aos 11 meses, 894 Kcal/dia dos 12 aos 23 meses.

De 8 a 10% dos ácidos graxos do leite humano são ácidos graxos de cadeia média. Utilizar gordura de côco na alimentação infantil é indicado por

conter este

são de fácil absorção, não têm necessidade de formação de micelas, não formam sais de cálcio que impediriam a absorção deste mineral, e diminuem a ocorrência de hipoglicemias. Quantidades excessivas têm efeito gastrintestinal indesejado (Thompkinson & Kharb, 2007). Recomenda-se que a quantidade de lipídios dos alimentos complementares forneçam cerca de 30 a 45% da energia total (DEWEY & BROWN, 2003). No leite materno 40 a 55% da energia são derivados de lipídios (GIUGLIANI & VICTORA, 2000). Boas fontes de energia são sementes oleaginosas (e pastas feitas delas como o tahine), abacate, gordura de côco, azeite de oliva, óleo de linhaça, cereais integrais, frutas secas, raízes e tubérculos (mandioca, batata doce, batata salsa, inhame), arroz integral, painço, quinoa, melado (MANGELS & MESSINA, 2001; TACO, 2006).

ácidos graxos que

tipo

de

Proteína Ovolactovegetarianos e veganos alcançam e até excedem as necessidades de proteínas (MESSINA & MESSINA, 1996).Uma metanálise avaliou o equilíbrio de nitrogênio e não encontrou diferenças significativas de acordo com a fonte de proteína utilizada na dieta (RAND, PALLET & OUNG, 2003). A combinação de fontes vegetais, como cereais, leguminosas, oleaginosas e produtos de soja garantem o equilíbrio da necessidade diária de aminoácidos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002). Todos os legumes, verduras e grãos contêm todos os aminoácidos essenciais e não essenciais, o que diferencia são as proporções entre eles, por isso a combinação garante a adequação (YOUNG & PELLERT, 1994) Alguns estudos considerando a digestibilidade das proteínas vegetais, sugerem que crianças até 2 anos tenham de 30 a 35% a mais de proteínas na dieta além das necessidades normais para a idade (MESSINA & MANGELS, 2001). A proteína isolada de soja tem qualidade de absorção semelhante à proteína animal, medida pela Protein Digestibilit Corrected Amino Acid Score (YOUNG et al., 1975). O alto consumo de proteínas durante o período de alimentação complementar foi associado com composição corporal desfavorável na idade de 7 anos, em estudo recente (GÜNTHER, BUYKEN & KROKE, 2007). Proteínas de origem vegetal vêm acompanhadas de mais micronutrientes e fitoquímicos e têm mais proteína por caloria que as proteínas de origem animal. Além disso, as proteínas de origem animal vêm acompanhadas de gordura saturada, o que pode ter relação com o desenvolvimento de doenças crônicas (FUHRMAN, 2005). A densidade protéica recomendada pelo Ministério da Saúde (2002) é de 0,7 g/100 Kcal de alimentação complementar, dos 6 aos 24 meses (MONTE & GIUGLIANI, 2004). Boas fontes de proteína são sementes oleaginosas como gergelim, nozes, amêndoas, castanhas, linhaça; quinoa, arroz e feijão, lentilha, grão de bico, ervilha, tofu. Para ovolactovegetarianos ovo e assim como para lactovegetarianos, iogurte e queijo (MANGELS & MESSINA, 2001; TACO,

2006).

Cálcio

Um artigo de revisão que avaliou a densidade óssea de vegetarianos, concluiu que não há diferenças nos índices de avaliação de saúde óssea entre ovolactovegetarianos e onívoros (NEW, 2004). Outro estudo que avaliou o balanço de cálcio no organismo e os marcadores de metabolismo ósseo em dietas veganas e lactovegetarianas, concluiu que não há diferenças significativas sobre os índices avaliados, quando o cálcio provém apenas de fontes vegetais ou quando inclui produtos lácteos, apesar da diferença quantitativa de cálcio nas duas dietas (KOHLENBERG-MUELLER & RASCHKA, 2003) New (2004) discute em seu artigo de revisão sobre quantidade de vitamina K, efeito das proteínas vegetais e do potássio na alcalinidade sangüínea, efeito dos fitoestrógenos e teor de absorção de cálcio vegetal como possíveis protetores à saúde óssea de vegetarianos (NEW, 2004).

Estudos mostram que alta quantidade de proteína e baixa de potássio promovem perda urinária de cálcio retirado do osso para neutralizar o pH sanguíneo (NEW et al., 2004; BARZEL & MASSEY, 1998). O consumo de frutas e vegetais diminui a acidez da dieta e contêm micronutrientes, como o potássio, que protegem a perda de cálcio do osso (MACDONALD et al., 2004; NEW, 2002). Além disso, quantidades elevadas de sódio também contribuem

negativamente para o balanço de cálcio, por aumentar sua perda pela urina (ITOH & SUYAMA, 1996). Dietas vegetarianas e veganas contêm maiores quantidade de frutas e outros vegetais que dietas mistas (LARSSON & JOHANSSON, 2005). Além disso, consomem mais folhas verdes, o que contribui para o aporte de vitamina

K (NEW, 2004). O consumo de sal é menor, outro fator protetor do metabolismo

ósseo (THANE & BATES, 2000; ITOH & SUYAMA, 1996). Isoflavonas da soja, alimento normalmente consumido por vegetarianos, apresentaram efeitos favoráveis sobre a massa óssea em mulheres pré e peri- menopausadas (ISHIDA et al., 1998). Estudo sobre os efeitos da ingestão de fosfato avaliou que a menor ingestão por veganos lhes conferem proteção adicional à saúde óssea visto que o fosfato sérico diminui a síntese de calcitriol e aumenta o paratormônio (PTH). Adequadas doses de vitamina D e baixo consumo de fosfatos conferem efeitos semelhantes à exposição solar sobre a saúde óssea, e previne doenças como câncer, doenças autoimunes, pressão sanguínea e saúde vascular (MCCARTY, 2003). O consumo per capita de proteínas animais foi associado com maior risco de fratura no quadril em mulheres acima de 50 anos e a proporção aumentada entre proteína animal e vegetal com maior risco de perda óssea e fratura (ABELOW , HOLFORD & INSOGNA, 1992; SELLMEYER et al, 2001). O cálcio é absorvido de maneira diferente dependendo do alimento e sua composição, e a absorção mais eficiente é do cálcio de origem vegetal devido ao pH mais ácido no intestino conferido pela digestão de vegetais. Por exemplo, 32% do cálcio do leite é absorvido enquanto o cálcio da couve é absorvido em 54% do seu conteúdo total no alimento (FUHRMAN, 2005; CARREIRO 2007). O cálcio diminui a degradação do ácido fítico, por isso não é interessante acrescentar lácteos a produtos fermentados de cereais, como pão por exemplo,

principalmente integrais, a fim de não atrapalhar a absorção de outros minerais (HUNT, 2003). Boas fontes de cálcio são vegetais como brócolis, repolho, couve, folhas de mostarda, tofu coagulado com sulfato de cálcio, figo seco, sementes e pasta de gergelim, sementes oleaginosas. Para ovolacto e lactovegetarianos, iogurte

e queijo (MESSINA & MANGELS, 2001; MESSINA, MELINA & MANGELS, 2003; ADA 2003; TACO, 2006).

Zinco

A Organização Mundial de Saúde categoriza como baixa disponibilidade de zinco dietas com 15% de absorção que contenham alto conteúdo de cereais integrais cuja proporção molar fitato-zinco fique maior que 15; dietas com média absorção, com proporção molar de fitato-zinco entre 5 e 15, a absorção

é de 30-35%; dietas com proporção molar fitato-zinco menor que 5 têm entre 50 a 55% de absorção e são consideradas como de alta absorção (GIBSON, 1994; World Health Organization, 1996). Vegetarianos parecem desenvolver adaptações para melhor absorver o zinco pois apesar da menor ingestão e biodisponibilidade, não foram verificados sintomas e parâmetros de deficiências no soro, cabelo e urina de adultos vegetarianos. Em crianças vegetarianas alterações nas quantidades de zinco foram verificadas no soro e cabelo quando os sintomas observados foram diminuição do crescimento linear e diminuição do paladar (GIBSON, 1994; LEI et al, 1996; HUNT, 2003). Apenas as formas de ácido fítico hexa e penta fosfatos de inositol têm

efeito significativo sobre a absorção de zinco. A absorção de zinco é comprometida com a presença de ácido fítico, cálcio, ferro e folato. O cálcio potencializa a estabilidade da ligação do zinco com o ácido fítico, prejudicando ainda mais sua absorção, e estudos mostram que lactovegetarianos precisam ter mais cuidado em relação ao zinco por tenderem a ter esses dois elementos reunidos mais facilmente que omnívoros. A absorção de zinco é reduzida na presença de suplementação de folato e ferro, especialmente se a ingestão de zinco é baixa. Ferro e ácido fólico são normalmente utilizados suplementados para gestantes, e é preciso ter especial cuidado com gestantes vegetarianas para não prejudicar a absorção de zinco (GIBSON, 1994; FORDYCE et

al,1987).

Fermentação, germinação e cozimento hidrolizam fosfatos e diminuem a ação do ácido fítico sobre a absorção de zinco (GIBSON & HOTZ, 2001; HARLAND & MORRIS, 1995). A absorção de zinco em cereais integrais compensa a de cereais refinados, pois apesar de maior quantidade de fitato, os cereais integrais têm também maior quantidade de zinco (SANDSTRÖM, 1980)

A descrição da Dietary Reference Intakes para zinco sugere que devido

a menor biodisponibilidade, as recomendações para vegetarianos são 50% além da recomendação para não vegetarianos (HUNT, 2003). Allen (1998) sugere suplementar zinco para crianças veganas no período de alimentação complementar se não houver fontes suficientes ou se as fontes forem de baixa biodisponibilidade (ALLEN, 1998). O guia do Institute of Medicine (2001) propõe um limite superior de

suplementação de zinco para lactentes de 6 meses a 1 ano de 5 mg por dia e para 1 a 3 anos de 7 mg por dia.

A suplementação de zinco diminui a absorção de cobre (HUNT, 2003).

Boas fontes de zinco são sementes de abóbora, sementes de girassol, oleaginosas principalmente castanha do Brasil, proteína texturizada de soja, tempeh, leguminosas, cereais integrais, gérmen de trigo e tofu (GIBSON, 1994; MESSINA & MELINA, 2001; MANGELS & MESSINA, 2001; ADA, 2003).

Ferro

O ferro contido nos vegetais é o ferro não heme, que é mais sensível do

que o ferro heme tanto aos estimuladores quanto aos inibidores de absorção. O maior inibidor de absorção do ferro é o fitato; outros inibidores incluem cálcio, polifenóis de chás, cacau e café, sais fosfatos, antiácidos, proteína de soja e

ovo. Entre os elementos que favorecem a absorção de ferro estão a vitamina C e outros ácidos orgânicos de frutas e vegetais, vitamina A e carotenóides (HURRELL, REDDY & COOK, 1999; GILLOOLY et al., 1983; SANDSTRON, 2001; HUNT, 2003). Recursos para hidrolisar o fitato como deixar de molho e germinar feijões, cereais e sementes melhoram a absorção de ferro, assim como a fermentação de pães (SANDBERG et al., 1999). Produtos fermentados de soja como missô e tempê também são favoráveis a absorção de ferro (MACFARLANE et al., 1990). Estudos sugerem uma adaptação tanto à maior absorção quanto à menor perda de ferro por vegetarianos (HUNT & ROUGHEAD, 1999; HUNT & ROUGHEAD, 2000). As DRIs para ferro sugerem, para vegetarianos, uma ingestão 1,8 vezes maior que para não vegetarianos considerando a menor disponibilidade de ferro na dieta vegetariana (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Mangels e Messina (2001) sugerem suplementação de ferro de 1 mg por quilograma de peso da criança por dia (1mg/kg de peso/dia) começando entre 4 a 6 meses de idade da criança. Vegetarianos tendem a ter menores estoques de ferro que onívoros, mas não têm mais incidência de anemia que estes, nos artigos que avaliaram hematócrito, hemoglobina e saturação de transferrina; já os níveis de ferritina se mostraram mais baixos em vegetarianos em 2 de 3 artigos revisados (HUNT, 2003). Estoques elevados de ferro têm sido relacionados com maior risco para algumas doenças e as DRIs para ferro recomendam que homens e mulheres, após a menopausa, não recebam ferro suplementado, independente se são vegetarianos ou não, fazendo-se atentar para a suplementações padronizadas sem devida avaliação individual (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001; HUNT,

2003).

O ferro heme foi relacionado com aumento de risco de câncer cólon retal por formação de fatores citotóxicos (NELSON, 1992; SESINK et al., 1999). A ferritina elevada foi relacionada com aumento de risco para doença coronariana e a ferritina mais alta de consumidores de carne, comparada à de lactovegetarianos de similar índice de massa corporal, foi associada com menor sensibilidade à insulina, conferindo uma vantagem à saúde por vegetarianos (SALONEN, 1992; HUA, STOOHS & FACCHINI, 2001). Boas fontes de ferro são melado, amendoim, sementes de abóbora, folhas verdes escuras, feijões, lentilha (MANGELS & MESSINA, 2001; ADA 2003; TACO, 2006).

Vitamina B12 A vitamina B12 ou cobalamina é sintetizada por bactérias e fungos e está presente nos alimentos de origem animal como leite e ovos (MARANHÃO et al., 2007). Hábitos de pouca higiene com as mãos e com os vegetais não garantem aporte suficiente de vitamina B12. Um único trabalho mostrou uma população que não apresentava deficiência de B12. A população de iranianos veganos utilizava fezes humanas na adubação de suas hortaliças e não praticava

higiene cuidadosa habitualmente. A explicação seria porque o cólon intestinal tem grande produção de vitamina B12 pelas bactérias colônicas, embora a absorção desta vitamina ocorre no íleo terminal (HALSTED, CARROL & RUBERT, 1959). Análogos de vitamina B12 não têm função ativa e ainda, competem pela absorção. Alimentos fermentados e algas têm a maior parte da vitamina B12

em análogos e não constituem fontes confiáveis da forma ativa desta vitamina para seres humanos. A absorção entero-hepática é uma importante economia da vitamina B12 em humanos. São secretados entre 1 e 10 mcg diariamente pela bile e a maior parte é reabsorvido. Os análogos da vitamina secretados na bile são excretados (Herbert, 1988). O Guia para vegetarianos norte americanos relata que veganos que não recebem suplementação, não estão providos de vitamina B12, mas os ovolactovegetarianos sim, desde que tenham uma dieta adequada. Este guia sugere o consumo de 4 fontes de vitamina B12 ao dia, para gestantes e lactantes, e caso isto não ocorra, sugere a suplementação de 5 a 10mcg diários ou 2000 mcg semanais (MESSINA, MELINA & MANGELS, 2003).

O leite humano tem ligantes para vitamina B12 e ácido fólico,

semelhante à lactoferrina, o que confere poder bacteriostático e garante a absorção destas vitaminas. (GULBERG, 1974). Estudos indicam que os estoques de vitamina B12 não são acessados para a manutenção de níveis dessa vitamina no leite materno, assim, é importante que a lactante vegana ou vegetariana tenha fontes diárias suficientes (alimentos fortificados, leite e derivados ou ovos) ou suplemente esta vitamina. Na ausência disto, é necessário que o lactente receba suplementação diária de 0,4 mcg até o sexto mês e 0,5 mcg após os 6 meses até 1 ano de idade (MANGELS & MESSINA, 2001). Após 1 ano, alimentos fortificados com vitamina B12 podem servir de fontes desta vitamina (MESSINA & MANGELS, 2001). Messina, Melina e Mangels (2003) no Guia para vegetarianos norte americanos sugerem a suplementação de o dobro ou mais da necessidade de vitamina B12. A recomendação de vitamina B12 do Institute of Medicine (1998), para bebês até 6 meses é 0,4 mcg ao dia, até 1 ano é de

0,5 mcg ao dia e para crianças de 1 a 3 anos é de 0,9 mcg ao dia (Institute of Medicine, 1998). Assim, sugere-se a suplementação de 1 mcg de vitamina B12 até 1 ano de idade e 2 mcg de 1 a 3 anos. De acordo com a prática clínica pessoal, é sugerida a formulação em gotas para bebês e após a aceitação de alimentos sólidos, tabletes para dissolver na boca.

É preciso ter atenção pois severa deficiência de vitamina B12

geralmente acontece em bebês amamentados por mães veganas não suplementadas com vitamina B12. Os bebês aparentam normalidade nos primeiros meses, depois apresentam parada no crescimento e desenvolvimento, letargia, palidez, fraqueza, movimentos de contração, hipo ou hiper-reflexia, língua lisa e incapacidade de sentar ou mover a cabeça. O hemograma mostra macrocitose estando o volume corpuscular médio (VCM) freqüentemente acima de 100, anisocitose e geralmente leucopenia, plaquetas diminuídas e hipersegmentação dos neutrófilos. Os níveis de homocisteína e ácido metil malônico estão aumentados, sendo este último mais específico para vitamina B12 (TRUSWELL, 2007; MARANHÃO et al., 2007).

O tratamento com cobalamina via oral é tão efetivo quanto por via intramuscular e tem melhor tolerância (MARANHÃO et al., 2007). Um estudo mostrou que doses de 1mcg ao dia revertem estados de deficiência de vitamina B12 (HERBERT, 1987). Em relação à absorção da vitamina B12, a eficiência é maior quando pequenas quantidades desta são consumidas em intervalos freqüentes, o que pode ser conseguido por comidas fortificadas, observando as quantidades da vitamina nos rótulos. Quando menos de 5 mcg da vitamina é consumida de uma vez, aproximadamente 60% é absorvida, enquanto que menos de 1% é absorvida numa dose de 500 mcg (ADA, 2003). Boas fontes para vegetarianos, dependendo de suas escolhas, são ovo e produtos lácteos. Para veganos, comidas fortificadas e/ou suplementos (ADA,

2003).

Vitamina D O conteúdo de vitamina D no leite materno varia de acordo com a dieta e exposição da lactante, vegetariana ou não, ao sol. Além disso o conteúdo de vitamina D ativa é baixo mesmo em lactantes onívoras. É indicado a suplementação de 200 UI (5mcg) de vitamina D a lactentes impossibilitados de uma exposição ao sol adequada. A indicação de exposição adequada ao sol é de 30 minutos por semana, usando apenas fralda, ou de 2 horas por semana estando ao sol utilizando roupas mas não chapéu (MANGELS & MESSINA, 2001). A exposição ao sol deve ser feita em horário apropriado.

Ômega 3 – DHA, EPA. Os ácidos graxos ômega 6 (18:2, ácido linoléico – LA) e ômega 3 (18:3, ácido alfalinolênico – ALA) são essenciais. O ácido docosahexaenóico (DHA) é um derivado do ALA e é um componente estrutural das membranas das células nervosas da retina e do miocárdio. Integra 40% dos ácidos graxos do cérebro e 60% dos ácidos graxos da retina. O ácido pentaenóico (EPA), outro derivado do ALA possui importante papel na saúde cardiovascular. Ambos, DHA e EPA, têm papel na produção de citocinas menos inflamatórias. O ácido aracdônico (AA) desencadeia a produção de citocinas mais inflamatórias (SIMOPOULOS, LEAF & SALEM, 1999). Um estudo mostrou que a concentração plasmática e eritrocitária de DHA não diferiu em crianças recebendo formulações contendo ALA ou contendo DHA e EPA (JORGENSEN et al., 1996). Outro estudo verificou que lactentes pré-termo têm capacidade aumentada de sintetizar DHA, EPA e AA a partir de ALA e LA, em relação a lactentes nascidos a termo (CARNIELLI et al.,

1996).

Estudo comparativo entre formulações infantis e aleitamento materno, conclui que não há evidências suficientes sobre a necessidade de DHA e AA para lactentes a termo e sobre o benefício da suplementação desses nutrientes nos primeiros meses (THOMPKINSON & KHARB, 2007). Apesar das evidências não serem conclusivas, o ESPGHAN Comitê de Nutrição considera aconselhável incluir fontes de derivados de ALA e LA, como o ovo (AGOSTONI et al., 2008).

É importante ressaltar que a síntese endógena de derivados de ALA e

LA dependem das vitaminas B3, B6, C e biotina e dos minerais zinco e magnésio (SCHMITZ & ECKER, 2008).

O leite materno de mulheres veganas contém quantidades inferiores de

DHA comparado ao leite de mulheres onívoras. Assim, o DHA eritrocitário de lactentes veganos é inferior ao de lactentes onívoros. Mulheres lactantes devem ser orientadas a aumentar fontes de ômega 3 em sua dieta e diminuir fontes de ômega 6 para estimular a formação de DHA. Uma baixa relação de LA e ALA estimula a conversão de ALA a DHA (MANGELS & MESSINA, 2001). A relação de LA e ALA no leite humano é em torno de 9 (THOMPKINSON & KHARB, 2007). O Colégio Americano de Nutrição afirmou em reunião de trabalho a necessidade de diminuir fontes de LA e aumentar ALA na dieta da população adulta e infantil para proteger a saúde cerebral e cardiovascular e para diminuir efeitos do ácido aracdônico e seus derivados eicosanóides na inflamação (SIMOPOULOS, LEAF & SALEM, 1999). A ingestão diária recomendada pelo Institute of Medicine (2002) para LA é 5 a 10% do valor calórico e para ALA é 0,6 a 1,2% do valor calórico da dieta. Fontes de ALA para veganos: óleo e sementes linhaça, nozes, castanha do Brasil. Inclui-se gema de ovo para vegetarianos que consomem ovo (MANGELS & MESSINA, 2001; TACO, 2006)

5. Alimentos funcionais

Uma boa nutrição durante a gestação, a qualidade do leite materno e a qualidade da alimentação infantil são fornecedores da matéria prima para a construção e manutenção de todas as células e fluidos do corpo. Mais de quarenta nutrientes são necessários para o correto funcionamento de uma única célula. Uma enorme variedade de fitoquímicos encontrados em frutas, hortaliças, legumes, leguminosas e oleaginosas somam-se aos nutrientes adequados para proteger a saúde da criança e desenvolver o potencial máximo de realização biológica (FUHRMAN, 2005). Os conhecimentos desenvolvidos e adquiridos em bioquímica clínica permitem afirmar que muitos nutrientes não só agem prevenindo e corrigindo deficiências nutricionais, como também, produzem efeitos benéficos à saúde (BAXTER et al., 1997). No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde emitiu a Resolução n°18 de 30/04/99, que estabelece diretrizes básicas para a análise e comprovação de propriedades funcionais dos alimentos. Essa resolução define que "o alimento ou ingrediente com alegação de propriedades funcionais e/ou de saúde pode, além de suas funções nutricionais básicas, quando se tratar de nutriente, produzir efeitos metabólicos e/ou fisiológicos e/ou benéficos à saúde, devendo ser seguro para o consumo sem supervisão médica" (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA,

1999).

Em sua última resolução, o Codex Alimentarius definiu dois tipos de alegação: de melhora da função (tipo A) ou de redução no risco de doença (tipo B). A alegação de melhora da função (tipo A) refere-se a conseqüências

positivas de interações entre os compostos dos alimentos e funções no organismo sem referência direta à redução no risco de qualquer enfermidade. Exemplos incluem a prevenção do estresse oxidativo. A alegação de redução de risco de doença (tipo B) refere-se à redução no risco de doença pelo consumo de componentes alimentares específicos. Exemplo de tal alegação é a redução do risco de doença cardiovascular ou câncer (ROBERFROID, 1999). Estudos com alimentos e substâncias biologicamente ativas nos dão justificativas suficientes para a inclusão dos alimentos funcionais na alimentação infantil, como forma de proteção e promoção da saúde, respeitando formas de apresentação aceitáveis para a idade da criança. Alguns alimentos que contêm substâncias biologicamente ativas:

Linhaça - contém lignana e ômega 3 (ALA) - modulam o sistema imune, são antiinflamatórios, reduzem o colesterol e diminuem o risco de doenças cardiovasculares (SCHMITZ & ECKER, 2008)

Azeite de oliva – é antioxidante, imunomodulador, tem ação antiteratogênica e hipotensiva (PSALTOPOULOU et al., 2004)

Vegetais crucíferos (brócolis, repolho, couve-de-bruxelas, rabanete, couve-flor) – têm grandes quantidades de glicosinolatos e previnem o câncer (STOEWSAND, 1995)

Alho, cebola - contêm alicina - estimulam o sistema imunológico, são varredores de radicais livres, reduzem colesterol e triglicérides (LAMPE,

2003).

Amoras, beringela, maçã, ameixa, beterraba – contêm flavonóides e são antioxidantes, antitumorais (KNEKT, KUMPULAINEN & JARVINEN, 2002, HAMMERSTONE, LAZARUS & SCHMITZ, 2000)

Iogurte, kefir, probióticos isolados e/ou combinados - melhoram a microbiota intestinal (OLIVEIRA et al., 2002; SANDERS, 1998).

Pitanga, cenoura, espinafre, batata doce, abóbora, melancia, goiaba, tomate – ricos em carotenóides que têm ação antioxidante, anticarcinogênica, antiinflamatória (HAMMERSTONE, LAZARUS & SCHMITZ, 2000; BRAMLEY, 2000)

Soja – tem ação anticarcinogênica e cardioprotetora (POTTER et al.,

1998)

Nozes e oleaginosas – confere cardioproteção e imunomodulação (KRIS- ETHERTON et al., 1999)

Aveia – rica em beta glucana que promove redução do colesterol e tem função de cardioproteção (SANDERS, 1998)

Chicória, cebola, banana – têm efeito prebiótico que aumenta os tipos desejáveis de bactérias no cólon intestinal, são imunomoduladores e anticarcinogênicas (ROBERFROID, 1996; LANGLANDS, HOPKINS & COLEMAN, 2004; KOLIDA, TUOHY & GIBSON, 2002)

Cogumelos – são antitumorais e anticarcinogênicos (KIDD, 2000)

Farelos (trigo, aveia, arroz) - ricos em fibras - estimulam funcionamento intestinal, reduzem o colesterol (SANDERS, 1998)

Ervas e temperos – orégano, alecrim, tomilho, cebola, pimenta, açafrão, canela têm efeito antioxidante, imunoestimulador, antiinflamatório,

antibacteriano e antiviral, modulador do metabolismo esteroidal, redutor de resistência insulínica (LAMPE, 2003)

Chá verde e cacau - ricos em polifenois, previnem o câncer e doenças do coração (PACKER, WEBER & RIMBACH, 2001; MANACH, SCALBERT & MORAND, 2004; SCALBERT & WILLIAMSON, 2000).

6. Observações à prática da alimentação complementar

Com exceção da vitamina B12, e possivelmente zinco, a suplementação de um lactente vegano ou vegetariano é similar ao de um lactente onívoro (MANGELS & MESSINA, 2001; ADA, 2003). As recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria e do Ministério da Saúde indicam suplementação do recém nascido, logo após o nascimento, com vitamina K1 (0,5 a 1 mg intramuscular ou 1 a 2 mg por via oral) para prevenir sangramentos resultantes da carência dos fatores de coagulação. Na

impossibilidade da exposição regular ao sol, a vitamina D medicamentosa deve ser administrada na dose de 200UI (5mcg) por dia. Em decorrência das altas taxas de anemia ferropriva entre lactentes e crianças de baixa idade, a suplementação de ferro tem sido recomendada independente da condição socioeconômica da família, na dosagem de 1mg de ferro elementar por quilograma da criança ao dia (1mg/kg/dia) a partir da introdução da alimentação complementar (entre 4 e 6 meses) até os 18 meses. Nas áreas de alta prevalência de deficiência de vitamina A (Região Nordeste e Vale do Jequitinhonha, o Ministério da Saúde distribui megadoses de vitamina A pelos Centros de Saúde na dosagem de 100 mil UI para crianças de 6 a 11 meses e 200 mil UI para crianças de 12 a 59 meses (NORTON et al., 2007; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

A introdução de alimentos complementares deve ser gradual e deve ser

oferecido um alimento por vez, verificando-se possíveis reações. Os alimentos com

maior possibilidade de alergias (leite de vaca, ovos, amendoim, nozes, peixes e produtos do mar, trigo, milho e soja) também devem ser introduzidos um por vez e observado intervalo de 3 dias de um novo alimento (MONTE & GIUGLIANI, 2004; CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR, 2007).

O fato da criança rejeitar um alimento não deve ser interpretado como um

aversão permante da criança ao alimento. A aceitação pode vir depois que a criança se exposta ao novo alimento de oito a 10 exposições vezes (MONTE & GIUGLIANI, 2004).

É muito importante respeitar a capacidade de mastigação e de digestão da

criança. A consistência deve iniciar sob a forma de purês e papas e aumentar gradativamente (WHO, 1998; NORTON et al., 2007). Uma boa digestão é necessária para correta absorção de nutrientes e manutenção do equilíbrio do ambiente intestinal (CARREIRO, 2007). A partir dos 8 meses, a criança pode receber os alimentos da família desde que amassados e picados em pedaços pequenos. Aos 12 meses a maioria das crianças pode receber o mesmo tipo de alimento consumido pela família, desde que com densidade energética e consistência adequadas (DEWEV & BROWN, 2003). Os alimentos complementares devem ser oferecidos à criança utilizando-se colher e copo e podem ser oferecidos antes ou após a mamada no seio (WHO,

2002).

É indicado alimentar crianças com alimentos orgânicos sempre que possível, pois crianças são mais suscetíveis a exposições tóxicas. Neste sentido, a exposição a elementos tóxicos é muito maior em produtos de origem animal do que em alimentos vegetais (BRUCKNER, 2000; FUHRMAN, 2005). Os alimentos orgânicos além de não terem agrotóxicos, contêm mais nutrientes, são mais saborosos, protegem os agricultores e o meio ambiente (WORTHINGTON, 2001; FUHRMAN,

2005).

As frutas oferecidas inicialmente em forma de papas, deve respeitar as características regionais e as estações do ano. Nenhuma fruta é contra- indicada, exceto em caso de alergia. Sucos naturais de frutas devem ser oferecidos em quantidade não superior a 240ml ao dia para não haver

comprometimento da ingestão de alimentos de maior densidade nutricional (NORTON et al., 2007). Pode-se incluir óleo de côco, óleo de linhaça e óleo de oliva extra virgens, além de melado para aumentar a densidade energética dos alimentos oferecidos em pelo menos uma refeição no dia (MESSINA & MANGELS, 2001; ADA, 2003).

O uso de sal “normal” nesta fase está relacionado com uso aumentado de

sal e pressão mais alta aos 15 anos de idade (AGOSTONI et al., 2008; GELEIJNSE, HOFMAN & WITTEMAN, 1997). Norton et. al. (2007) sugere não acrescentar sal na alimentaçõ complementar.

A Organização Mundial da Saúde recomenda duas a três refeições ao dia

dos 6 aos 8 meses, e três a quatro refeições para as crianças dos 9 aos 12 meses.

Após os 12 meses são recomendados lanches adicionais (WHO, 2002).

O Ministério da Saúde junto com a Organização Pan-Americana de Saúde

organizou um guia alimentar para crianças menores de dois anos que indica os dez passos para uma alimentação saudável (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). São eles:

1) Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou nenhum alimento. 2) A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os 2 anos de idade ou mais. 3) Após os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes), três vezes ao dia se a criança receber aleitamento materno, e cinco vezes ao dia, se não estiver em aleitamento materno. 4) A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança. 5) A alimentação complementar deverá ser espessa desde o início e oferecida com colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família. 6) Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida. 7) Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições. 8) Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação. 9)Cuidar da higiene no preparo e no manuseio dos alimentos; garantir o armazenamento e a conservação adequados. 10) Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.

O sucesso da alimentação complementar requer paciência e reforço na relação amorosa entre mãe ou cuidador e a criança. É preciso realizar a refeição de forma calma, com ações e palavras positivas e encorajadoras, sem forçar a criança a comer (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; MONTE & GIUGLIANI, 2004). Apresenta-se na Tabela 2 uma proposta de introdução alimentar para crianças vegetarianas e veganas, baseada nas informações desta revisão bibliográfica e nas tabelas propostas por Mangels e Messina (2001) sobre alimentação complementar para crianças veganas e na tabela proposta por Norton et al. (2007) sobre introdução alimentar no Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Tabela 2. Alimentação complementar para crianças vegetarianas e veganas

 

6 meses

7 meses

8 meses

9-10 meses

11-12 meses

12-24 meses

Leite

Materno ou fórmula 1

Materno ou fórmula 1

Materno ou fórmula 1

Materno ou fórmula 1

Materno ou fórmula 1

Materno ou fórmula 1

Frutas

Sucos naturais 2 Amassadas, apresentar uma por vez

Sucos naturais 2 . Frutas amassadas

Sucos naturais 2 . Frutas amassadas

Sucos naturais 2 . Pedaços de frutas pequenos e macios

Sucos naturais 2 . Pedaços de frutas

Sucos naturais. Fruta inteira com supervisão. Frutas desidratadas.

Hortaliças

Legumes 3 bem cozidos e amassados 4 , apresentar um por vez. Começar pelos mais adocicados

Legumes bem cozidos, amassados; utilizar mais de um tipo. Suco verde 5

Legumes bem cozidos e amassados. Suco verde

Pedaços pequenos e macios de legumes. Suco verde

Pedaços macios de legumes. Suco verde

Pedaços mais tenros e verduras à medida que os molares aparecerem. Suco verde

Tubérculos

-

Bem cozidos e amassados 4

Bem cozidos e amassados

Pedaços pequenos e macios

Pedaços macios

Pedaços macios

(mandioca, inhame, cará, batatas baroa, inglesa, doce)

Cereais (arroz, aveia, quinua, painço, trigo, milho, cevada, centeio)

-

Grãos 6 integrais socados 7 e bem cozidos, passados na peneira.

Grãos integrais socados e bem cozidos, passados na peneira ou triturados.

Grãos integrais socados, bem cozidos e triturados. Pães e biscoistos

Grãos integrais socados, bem cozidos e amassados. Pães e biscoitos.

Chegar aos grãos cozidos sem serem amassados à medida que os molares aparecerem. Pães e biscoitos.

guminosas (feijões, lentilha, grão de bico, ervilha)

-

-

Caldo sem os grãos.

Grãos bem cozidos e amassados. Tofu amassado.

Grãos bem cozidos e amassados. Tofu

Grãos bem cozidos. Tofu. Amendoim cozido.

Oleaginosas (gergelim, castanha do Brasil, castanha de caju, noz, noz pecã)

-

-

-

Torradas e trituradas. Apresentar um tipo por vez.

Trituradas e em pastas como tahine.

“Leite” 8 de oleaginosas Trituradas, pastas como tahine. Chegar a pedaços e inteiras conforme aparecerem os molares.

Ovo 9

-

Gema cozida

Gema cozida

Gema cozida

Ovo inteiro

Ovo inteiro

Produtos lácteos 9

-

-

-

-

-

Iogurte. Queijos brancos

1 Utilizar fórmulas infantis industrializadas especialmente preparadas para lactentes. 2 Não utilizar mais que 240 ml/dia para não diminuir a densidade energética da alimentação diária.

3 Legumes são considerados todas as hortaliças que não são folhas. 4 Pode-se utilizar leite materno para diluir se necessário para melhor aceitação da criança.

5 Bater no liqüidificador, ou centrifugar, folhas verdes com frutas; pode-se enriquecer com sementes germinadas. Exemplos: espinafre, folhas de erva doce, maçã e quinua germinada; couve, hortelã e laranja. 6 Começar com arroz, quinoa, painço e depois de 8 meses, grãos de aveia, trigo, cevada, centeio e milho. 7 Bater/pulsar no liqüidificador ou socar no pilão para cozinhar mais rápido ou ser mais fácil de ingerir. 8 Deixa-se a semente de molho durante a noite e bate-se com água, coa-se e está pronto. Utilizar 1 parte de semente para 2 partes de água.

9 Para dietas que os incluam. * Oferecer ao lactente uma fonte diária de vitamina B12 se ainda estiver em aleitamento materno, se não, duas fontes diárias. Para veganos, utilizar suplementação de 1 mcg até 1 ano de idade e de 1 a 3 anos, 2 mcg diários. ** Incluir óleo de linhaça nas refeições de almoço e jantar, diariamente. *** Preferir alimentos agroecológicos e de acordo com a época do ano. **** Começar a oferecer água a partir dos 6 meses, ou no tempo que se inicia a alimentação complementar.

7. Conclusão

A alimentação complementar para crianças vegetarianas e veganas é segura se adequadamente planejada. Com exceção da vitamina B12, e possivelmente zinco, a suplementação de um lactente vegano ou vegetariano é similar ao de um lactente onívoro. É indicada a ingestão de alimentos agroecológicos e funcionais para proteger e promover a saúde da criança e favorecer seu bom desenvolvimento. O desenvolvimento esperado para as crianças vegetarianas e veganas segue o mesmo padrão estabelecido para crianças onívoras. Crianças vegetarianas e veganas devem ser acompanhadas por pediatra e nutricionista que entendam da especificidade de suas necessidades, através de avaliação clínica e exames laboratoriais.

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