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DESAFIOS PARA A ORGANIZAO DE SERVIOS BSICOS E DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

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Nesse sentido, importante que o Brasil avance na construo do campo de conhecimento e de prtica da Ateno Primria Sade, ainda pouco explorado pela academia brasileira, deixando, ao largo, preconceitos e idias pr-formatadas, como a dos pacotes assistenciais dos anos 1980 e 1990. No encerramento do debate, aponto o desafio da avaliao nas duas vertentes citadas pela autora: da profuso e da comunicao. A profuso poderia ser minimizada com uma maior aproximao e participao efetiva dos servios e gestores na elaborao das questes e desenhos dos estudos. Isso ajudaria na comunicao dos resultados e na realizao de intervenes e mudanas, pois a integrao prvia dos grupos acadmicos e dos servios permite uma sensibilizao para uma posterior interveno. Destacaria, ainda, que os avanos conquistados pelo Brasil na Ateno Primria Sade, nos ltimos anos, so substanciais, e que o fato de o Brasil estar hoje numa posio de liderana do tema no cenrio mundial se deve, essencialmente, deciso e ao compromisso poltico dos governos e da sociedade de investir na superao do desafio de construo de uma estratgia nacional para um pas continental.
1. Pan American Health Organization. Renewing primary health care in the Americas. A position paper of the Pan American Health Organization/WHO. Washington DC: Pan American Health Organization/World Health Organization; 2005. Paim JS. Descentralizao das aes e servios de sade no Brasil e a renovao da proposta Sade para Todos. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1998. (Srie Estudos em Sade Coletiva, 175). Testa M. Ateno primria (ou primitiva) de sade. In: Testa M, organizador. Pensar em sade. Porto Alegre: Editora Artes Mdicas; 1992. p. 160-74. Schraiber LB, Mendes-Gonalves RB. Necessidades de sade e ateno primria. In: Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonalves RB, organizadores. Sade do adulto, programas e aes na unidade bsica. So Paulo: Editora Hucitec; 1996. p. 29-47. Banco Mundial. Relatrio sobre o desenvolvimento mundial 1993. Investindo em sade. Rio de Janeiro: Fundao Getlio Vargas; 1993. Misoczky MC. A medicina de famlia, os ouvidos do prncipe e os compromissos do SUS. Sade Debate, 1994; 42:40-4. Franco T, Merhy EE. Programa de Sade da Famlia: contradies e novos desafios. In: Anais do VI Congresso Paulista de Sade Pblica. v. 2. So Paulo: Associao Paulista de Sade Pblica; 1999. p. 145-54. Campos FE, Belisrio SAA. O Programa de Sade da Famlia e os desafios para a formao profissional e a educao continuada. Interface Comun Sade Educ 2001; 5:133-42.

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Ligia Giovanella
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. giovanel@ensp. fiocruz.br

Ateno Primria Sade seletiva ou abrangente? O debate internacional e nacional sobre estratgias de Ateno Primria Sade foi intensificado na ltima dcada, e medidas para fortalec-la fazem parte das reformas de sade em diversos pases europeus e latino-americanos, sendo assim muito bem-vindo o ensaio de Eleonor Minho Conill. A partir de reviso de literatura internacional sobre casos especficos e selecionada anlise de estudos recentes sobre a ateno bsica/ateno primria no Brasil, a autora discute a trajetria da ateno primria enquanto poltica de reforma setorial. Descritos de forma clara e sinttica, destacando os elementos centrais para a anlise, os casos internacionais estudados, Canad e Reino Unido, exemplificam experincias de pases nos quais a ateno primria foi foco de um processo reiterado de reformas e permitem sinalizar as trajetrias da Ateno Primria Sade em pases de industrializao avanada. A autora aponta, com fundamento, uma tendncia nas reformas em sade mais recentes de fortalecimento da ateno primria e de integrao da rede assistencial. Para o Brasil, sua anlise destaca resultados, condicionantes e desafios para a poltica de Ateno Primria Sade. Ateno primria em sade termo que envolve distintas interpretaes, como apontado pela autora que identifica duas concepes predominantes: cuidados ambulatoriais na porta de entrada e como poltica de reorganizao do modelo assistencial de forma seletiva ou ampliada. Todavia, as concepes seletiva e ampliada de ateno primria subentendem questes tericas, ideolgicas e prticas muito distintas com conseqncias diferenciadas quanto s poltica implementadas e garantia do direito universal sade, e valeria distingui-las apontando trs interpretaes principais. Uma primeira, mais comum em pases europeus, como discutido pe-

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la autora, aquela de servios ambulatoriais de primeiro contato do paciente com o sistema de sade, no especializados, incluindo amplo espectro de servios clnicos e, por vezes, de aes de sade pblica, direcionados a resolver a maioria dos problemas de sade de uma populao. Outra interpretao de programa focalizado e seletivo com cesta restrita de servios. Essa concepo, como apontado pela autora, implica em distinto modelo assistencial, todavia no se conforma em estratgia de reorganizao do sistema com um todo. Subentende apenas programas com objetivos restritos para cobrir determinadas necessidades de grupos populacionais em extrema pobreza, com recursos de baixa densidade tecnolgica e sem possibilidade de acesso aos nveis secundrio e tercirio, correspondendo a uma traduo restrita dos objetivos preconizados, em Alma Ata, em 1978, para a Estratgia de Sade para Todos no Ano 2000. Nas proposies de Alma-Ata, a Ateno Primria Sade entendida como funo central do sistema nacional de sade, integrando um processo permanente de assistncia sanitria que inclui preveno, promoo, cura, reabilitao e, como parte do processo mais geral de desenvolvimento social e econmico, envolvendo a cooperao com outros setores para promover o desenvolvimento social e enfrentar os determinantes de sade. Esta terceira interpretao de Ateno Primria Sade, denominada de abrangente ou ampliada, corresponde a uma concepo de modelo assistencial e de reorientao e organizao de um sistema de sade integrado centrado na Ateno Primria Sade com garantia de ateno integral. Para os pases em desenvolvimento, esse debate no secundrio, pois, no ps Alma-Ata, em contexto internacional distinto, a Ateno Primria Sade foi, em geral, implementada, nesses pases, em sua forma seletiva por iniciativa e financiamento de agncias internacionais, e, assim, Ateno Primria Sade passou a designar um pacote de intervenes de baixo custo para controle de determinados agravos 1. Inicialmente proposta como estratgia interina e afirmada como complementar s proposies de AlmaAta, a Ateno Primria Sade seletiva passou a predominar. Pode-se argumentar que, na difuso por agncias internacionais, o plo democrtico/participativo foi negligenciado, para no dizer abandonado, e ocorreu a exacerbao do plo tecnocrtico (muito bem identificados pela autora), com racionalizao de prticas e seleo de algumas atividades custo-efetivas como a terapia de reidratao oral ou acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Ainda que se reconhea a efetividade dessas intervenes,

a garantia apenas dessa restrita cesta de servios atenta contra o direito universal sade. Nos anos 80, a Ateno Primria Sade seletiva se tornou hegemnica (no por menos que o termo foi abandonado no Brasil), pois a esta certa racionalizao se somaram questes ideolgicas de peso. Na Amrica Latina, polticas de ajuste fiscal e reformas macroeconmicas estruturais neoliberais centradas na desregulamentao dos mercados, abertura comercial e financeira e na reduo do Estado com privatizao importante de servios sociais e de infra-estrutura, incentivadas por organismos financeiros internacionais, preconizaram concepo de proteo social assistencial focalizada em grupos populacionais em extrema pobreza e na sade cesta restrita de servios. Nesse contexto, no processo de implementao do SUS, observa-se uma tenso permanente entre a construo de um servio nacional de sade de acesso universal a todos os nveis de ateno e um sistema direcionado aos mais pobres com programas seletivos. Na consolidao de sistemas universais em pases perifricos, a tenso entre expandir cobertura apenas com cuidados bsicos e garantir cesta ampla est sempre presente, e a direcionalidade depende muito da constelao de foras polticas em cada momento histrico. De fato, a comparao internacional mostra que a implementao de diferentes concepes de Ateno Primria Sade est condicionada pelo modelo de proteo social sade em cada pas. Assim, nos pases europeus, os servios ambulatoriais de primeiro contato esto integrados a um sistema de sade de acesso universal, isto , o direito sade garantido por meio de sistema universal com financiamento pblico ou por meio de contribuies especficas a seguros sociais, na prtica universais, e a seletividade da Ateno Primria Sade no se coloca como questo: a ateno individual garantida em todos os nveis. Nos pases europeus com servios nacionais de sade, a Ateno Primria Sade porta de entrada de um sistema de ateno sade de acesso universal. Nos pases com seguros sociais, a Ateno Primria Sade pouco desenvolvida e no se constitui na porta de entrada, predominando o cuidado individual e a livre escolha 2. Em pases perifricos, com esquema de proteo social de carter residual, como muitos da Amrica Latina, em geral, a Ateno Primria Sade seletiva, correspondendo ao modelo focalizado. A extenso de cobertura em sade que vem ocorrendo em diversos pases da Amrica Latina por meio de seguros especficos para certos grupos, como o materno infantil, concretiza princpios da concepo seletiva da Ateno Pri-

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mria Sade. Por sua vez, o grau de segmentao dos sistemas de sade condiciona as possibilidades de implementao de uma Ateno Primria Sade abrangente. Assim, na maior parte dos pases da Amrica Latina, a cobertura segmentada, convivendo esquemas diferenciados com importantes desigualdades no acesso, e a ateno primria incorporada apenas no setor pblico com programas seletivos. No caso do Brasil, a situao mais complexa, pois nosso sistema formalmente universal expandiu cobertura para amplas parcelas populacionais antes sem acesso, com oferta diversificada de servios, ainda que insuficiente. Convive, contudo, com esquemas privados de seguros para camadas mdias, produzindo segmentao, o que lhe confere, de certo modo, uma dualidade. De outra parte, a extenso da populao brasileira coberta pelo SUS e que utiliza seus servios no pode ser tipificada como residual. Todavia, a abrangncia da cesta a ser garantida pelo sistema pblico est sempre colocada em questo. Assim, a seletividade e a focalizao subentendidas nas propostas de Ateno Primria Sade para pases perifricos permitem entender o atual interesse que o Banco Mundial demonstra ao apoiar a expanso de programa de ateno primria no pas. Outro aspecto que quero destacar a importncia da Ateno Primria Sade no cuidado de portadores de doenas crnicas, no qual a coordenao e a longitudinalidade, atributos de uma Ateno Primria Sade robusta, como proposto por Starfield 3, so qualidades assistenciais imprescindveis para garantia da adeso e continuidade do cuidado. Assim, o recente processo de renovao da Ateno Primria Sade, impulsionado pelas agncias multilaterais em sade, pode ser uma oportunidade de tencionar necessrias mudanas no modelo assistencial, produzindo estratgias de cuidados menos invasivas e mais dialgicas com produo de autonomia para os sujeitos como suportado pelo eixo democrtico/participativo da Ateno Primria Sade. Entretanto, a reorganizao do sistema de sade com fortalecimento do papel da Ateno Primria e exerccio da funo de coordenao pelo profissional/equipe de Ateno Primria Sade implica em credibilidade desse profissional/equipe frente aos pacientes e outros prestadores, o que, como bem apontado por Conill, depende de mudanas culturais e na formao desses profissionais. Como afirma a autora, a dinmica dos atores sociais, sujeitos das relaes no cotidiano assistencial, que reproduz ou cria novos modelos assistenciais.

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Cueto M. The origins of primary health care and selective primary health care. Am J Public Health 2004; 94:1864-74. Giovanella L. A ateno primria sade nos pases da Unio Europia: configuraes e reformas organizacionais na dcada de 1990. Cad Sade Pblica 2006; 22:951-63. Starfield B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura/Ministrio da Sade; 2002.

Amlia Cohn
Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil. amelcohn@usp.br

Os princpios do Sistema nico de Sade e a Ateno Bsica (Programa Sade da Famlia): o perigo mora ao lado O ensaio traz, no seu desenrolar, questes das mais relevantes e atuais para a reflexo sobre essa rara articulao entre dar-se prioridade ateno bsica, entendida como uma estratgia para a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), identificada com o Programa Sade da Famlia (PSF), e suas implicaes prticas. Da porque deixar que o meu vis de leitura do texto prevalea de forma explcita. Uma primeira observao que todo o encaminhamento da argumentao da autora, que, num primeiro momento, recupera (de maneira muito feliz) a trajetria da Ateno Primria enquanto proposta de reforma setorial, para depois resgatar experincias internacionais, para, por fim, discutir a questo brasileira, vai menos no sentido de se constituir num ensaio terico-conceitual e muito mais no sentido de argir (embora no seja esse o tom do texto) as implicaes propriamente polticas de se adotar um programa de ateno bsica (o PSF) como estratgia de implantao dos preceitos da reforma sanitria brasileira. Mas, em assim sendo, mais uma vez a autora foi feliz ao pontuar uma das maiores falncias, a meu ver, da seqncia da dinmica da reforma sanitria brasileira a partir dos anos 90: o vazio programtico para a questo assistencial no SUS, associado aos atrativos polticos que um programa (no caso o Programa Agentes Comunitrios de Sade PACS) representa(va), posteriormente tendo seu arcabouo refinado com a proposta do PSF. Por outro lado, ela tambm aponta que um estudo de caso de municpios cariocas constatou

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