Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
NOME: _______________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/ ______/ ______ . Sexo: (
) Masc.
Naturalidade: __________________________________________________________________________________________
Cargo : _____________________________________________________________________________________
Endereo/telefone: ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
1. Antecedentes Clnicos/Cirrgicos (Assinale com X em todos os itens e especifique abaixo)
1. Doenas do Corao
2. Problema de presso - alta/baixa
3. Doenas do pulmo
4. Asma/Bronquite
5. Alergia
6. Doenas do Fgado
7. Doenas do Rim
8. Tumores
9. Reumatismo
10. Convulses
11. Desmaios
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
ATENO ! ! ! SE QUALQUER DAS RESPOSTAS DO QUESTIONRIO ACIMA FOR SIM, ESCLAREA ABAIXO:
ITE
2.
Condies e Hbitos de Vida: (Assinale com X em todos os itens e especifique, se for o caso)
1.
2.
Fuma
Pratica esportes
) SIM
) SIM
(
(
) NO
) NO
Alimenta-se bem
Mora em residncia com gua e esgoto
Faz uso de algum medicamento de
forma contnua?
(
(
(
) SIM
) SIM
) SIM
(
(
(
) NO
) NO
) NO
Presso alta
Doenas do corao
Reumatismo
Diabete
Doenas do pulmo
Doenas cerebrais
(
(
(
(
(
(
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
(
(
(
(
(
(
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) SIM
) NO
( ) SIM
) NO
Especifique:____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
6. J possu outro cargo Pblico alm deste que est assumindo?
) SIM
) NO
Caso a resposta seja positiva, especificar (qual o cargo e qual a esfera de atuao se municipal, federal ou estadual):
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
7. Declaro serem verdadeiras as informaes acima prestadas, comprometendo-me a submeter-me aos exames clnicos e
laboratoriais que venham a ser solicitados, a partir desta data, pela Secretaria de Estado da Administrao, atravs da
Diviso de Medicina e Sade Ocupacional, para comprovao ou elucidao do afirmado na presente declarao, bem
como estou ciente que posso ser responsabilizado nas esferas administrativa, civil e criminal pela incorreo de
qualquer uma das informaes prestadas.
Local: ______________________________________________________________________ Data: ______/______/______ .
_________________________________________
(Assinatura do Candidato)