CLNICA MEDICINA : ARTE, CIENCIA, DISCIPLINA Y FILOSOFA NO TAN SOLO ES CURATIVA SINO TAMBIN ES PREVENTIVA (VACUNAS) Y ES SUSTITUTIVA (TRANSPLANTES)

LA SUSTITUCIN PUEDE SER ARTIFICIAL. CLNICA : KLINE (CAMA), ICOS (RELATIVO A) DEFINICIN ANTIGUA: arte de explorar a un enfermo en la cabecera de la cama. DEFINICIN ACTUAL: es la aplicacin de los conocimientos mdicos modernos con el objeto de llegar a dx, establecer un pronostico e instituir tx y secundariamente evitar las enfermedades infectocontagiosas. PROPEDUTICA CLNICA O MEDICA. Pro (antes), Deuteros (conocimiento), Ico (relativo) Es el estudio que procede a la clnica propiamente dicha y estudia las manifestaciones clnicas y paraclnicas de una enfermedad, y la manera de recoger, ordenar, valorar, interpretar datos. Conocimiento previo a las clinopatologas para entenderlas. Enseanza previa a la clnica. HISTORIA CLNICA. Definicin: Documento medico-legal escrito, de la biografa medica de un individuo en un momento dado, debe ser lgico, ordenado, sucinto, cronolgico, completo y perfecto en contenido y presentacin. Documento grfico: porque son muchos pacientes y se puede olvidar, y sirve para que otros mdicos tengan acceso a la informacin. Biografa medica: todos los datos que corresponden aun individuo exclusivamente mdicos. Lgico: debe existir relacin para entender. Virulencia : capacidad de un organismo de producir enfermedad. PATOGNOMONIA : estudia las diferentes caractersticas de una enfermedad. PATOLOGA: ciencia que clasifica y describe a las enfermedades, considerando las alteraciones anatmicas y perturbaciones fisiolgicas. PATOGENIA: forma en que acta la enfermedad y su virulencia. ETIOLOGA: Parte de la patologa que estudia las causas y el origen de la enfermedad capas de producir enfermedad. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: es la evolucin de la enfermedad sin la intervencin de la mano del hombre.
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PRONOSTICO. Pro (antes), gnosis (conocimiento), ico (relativo a) Es la prediccin aproximada de la evolucin de la enfermedad basndose en la historia natural de la enfermedad y puede ser: BUENO: cuando los medios con los que se cuentan y la naturaleza del padecimiento permiten el restablecimiento del individuo. MALO: cuando los medios con los que se cuentan y las condiciones no son suficientes para permitir el restablecimiento del individuo. DIFERIDO: no se da exactamente, por lo que se necesitan varias pruebas de ms. El pronostico se basa en dos condiciones: la resistencia del organismo a la enfermedad La aplicacin de medios teraputicos actuales DIAGNOSTICO DIA (a travs), gnosis(conocimiento), ICO(relativo a) Establecer el grado de salud o enfermedad de un individuo en un momento dado basndose en manifestaciones clnicas y auxilindose en estudios paraclnicos. Establecer por conocimientos mdicos y exploracin fsica por la historia natural de la enfermedad al evolucionar la enfermedad o bien, el diagnostico puede cambiar en el momento de la exploracin fsica. TIPOS DE DIAGNOSTICO Presuntivo o impresin diagnostica. : es un diagnostico inseguro del paciente que presenta el medico (creo!) pero no es seguro) Topogrfico: indica el sitio anatmico de la patologa. Anatmico: indica la localizacin haciendo referencia al lugar especifico. Sindromtico: agrupa signos y sntomas en sndromes cuando hay lugar para ellos. Sintomtico: indica los sntomas de manifestaciones subjetivas que nos da el paciente. (cuando el paciente refiere los sntomas) Signolgico: indica los signos de manifestaciones objetivas que nos da el paciente. Nosolgico: se le da el nombre que se le ha designado a una patologa. Etiolgico: seala las causas de la enfermedad. Quirrgico : dx que llega despus de una intervencin quirrgica. Patognica. : indica la forma en la que acta la enfermedad. Diferencial: diferencia entre una y otra enfermedad (ya que existen enfermedades con los mismos sntomas) Diferido: es aquel que se da para comprobarse con estudios clnicos, es un dx sujeto a modificaciones por el resultado de los estudios. Integral: es la suma de los dx parciales, es decir de las enfermedades con las que se cursa, en ese momento el paciente en orden de importancia. Clnico: conclusin a la que se llega despus de la exploracin fsica. Patolgico: se obtiene despus de una muestra alteraciones anatomofuncionales.
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Epidemiolgico: determinado por las enfermedades ms comunes en esa zona. Nos permite saber la localizacin geogrfica de una enfermedad. Fisiopatolgico. Establece el grado de alteracin de la funcin (seala las alteraciones que se han producido) TRATAMIENTO. Conjunto de medidas higinicas, dietticas, profilcticas, farmacolgicas, fisiolgicas, quirrgicas y medicas que se prescriben a alguien para prevenir, tratar o cuando menos mejorar y evitar propagaciones de enfermedades infectocontagiosas y evitar secuelas. PREVENCIN. Medidas que se utilizan para evitar las enfermedades. Impresin diagnostica: se denomina as cuando se tiene la idea de una enfermedad, basndose en estudios anteriores. Niveles de atencin medica: PRIMER NIVEL: centro de salud con lo ms esencial(unidad medica familiar) SEGUNDO NIVEL: hospital con mas de 4 especialidades: ciruga, pediatra, ginecoobstetricia y medicina interna. TERCER NIVEL: cuando cuenta con un mayor numero de especialidades. (hospital siglo XXI cardiologa, oncologa) SIGNO: Toda manifestacin objetiva de la enfermedad (se puede ver) SNTOMA: es toda manifestacin subjetiva de la enfermedad(no se ve) SNDROME: conjunto de signos y sntomas que se presentan siempre juntos independientemente de la entidad nosolgica que la produce. SEMIOLOGA, SEMNTICA SEMITICA: es el estudio y valoracin de los signos y sntomas por separado en su inicio, evolucin y estado actual. ESTUDIO: se refiere a las caractersticas de los signos y sntomas. VALORACIN: se refieren que de acuerdo a los signos y sntomas se ubicara dentro de una entidad nosolgica especifica. POR SEPARADO: estudiar un signo y sntoma primero y no pasar a otro sin antes haberlo terminado. (para evitar confusin) INICIO, EVOLUCIN Y ESTADO ACTUAL: por que pudo cambiar o modificar el modo en que se presenta. SALUD: bienestar, equilibrio bio-psico-social de un individuo en un momento dado y no solo en la ausencia de enfermedad o invalides. ENFERMEDAD: desequilibrio bio-psico-social de un individuo en un momento dado. INSPECCIN GENERAL. Definicin: mtodo de exploracin clnica que permite o consiste en obtener datos clnicos o mdicos usando la vista, odo y olfato sin realizar ninguna maniobra. Es la primera impresin no slo del paciente tambin de su medio ambiente. Datos: clnicos y mdicos
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Ninguna maniobra: solo observar, no tocarlo ,no interrogarlo ., no descubrirlo; no hacer nada, solo girar alrededor de la cama, el tiempo mximo para realizarlo es de 15 20 segundos. HABITUS EXTERIOR: es el resultado de la inspeccin general, su fin es: Establecer posibles diagnsticos . Establecer el pronostico de que tan grave esta el enfermo. Lo mas importante para el medico es el enfermo. Lo que interesa en la inspeccin general es: 1. paciente 2. medio ambiente que rodea al paciente: observaciones, indicaciones mdicas, si tiene suero chanclas, medicamentos, bolsa de orina, cmodo, venoclisis, pevecmetro. 3. ubicar el rea en que esta Al paciente se le debe hablar por su nombre, mediante una inspeccin general, se conoce al paciente. En caso de que el paciente nos hable. , contestar y diplomticamente decirle que se calle: permtame un momento! Al retirarme darle las gracias: que se mejore!

COMPONENTES DE UNA INSPECCION GENERAL. 1. ENCAMADO O AMBULANTE. 2. SEXO 3. EDAD APARENTE 4. CONSTITUCION 5. CONFORMACION 6. ACTITUD 7. FACIES 8. MOVIMIENTOS ANORMALES 9. MARCHAS ANORMALES 10. ESTADO DE CONCIENCIA 1. ENCAMADO O AMBULANTE: - Para saber que tan incapacitante es una enfermedad - Sirve para establecer el grado de debilidad que ha producido la enfermedad en un individuo; si lo tiene en cama pero no depende de esta, es cambiante.
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- Si no estamos muy seguros de lo que observamos, si existe alguna duda se pondr aparentemente encamado o aparentemente ambulante! Si se pregunta hay que fundamentarlo. Caractersticas de un paciente encamado: - Estado de conciencia (inconsciente no puede moverse por si mismo )Nota: la silla de ruedas - Vendajes en la cabeza - Debilitado, sumiso, caquctico, consumido, coma. - Agitado y por lo tanto amarrado a la cama - Cuadripljico ,hemipljico, lo llevan en silla de ruedas - Paciente anestesiado - Si va en la calle y lo llevan - Politraumatizado Caractersticas de un paciente ambulante: Ambulante: es la capacidad de un individuo para desplazarse por si solo. Todo paciente que pueda desplazarse por s mismo - Cuando el paciente se mueve en la cama - Cuando hay presencia de chanclas, baston o muletas - Silla de ruedas pero que la empuje 2. SEXO. - La importancia es que hay enfermedades propias de cada sexo. - Dependiendo del sexo existen una serie de posibilidades de enfermedades. - Hay enfermedades que se dan en los dos sexos pero predominan mas en uno que en otro. - El sexo se determina por las caractersticas sexuales secundarias como: - Glndula mamaria, pelo, rasgos faciales, perfil del cuerpo, desarrollo del cartlago tiroides, textura de la piel, rea de ubicacin del paciente. MUJER Rasgos faciales ms finos Hombros redondeados Vello de la cara fino y no crece Cadera ms ancha y ms grasa ya que en el embarazo sirve de proteccin para el feto Piernas torneadas, mas finas Manos finas y uas pintadas
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Maquillaje en la cara Agujeros en odos, aretes La ropa Glndula mamaria mas desarrollada HOMBRE Hombros cuadrados Cintura mas estrecha El vello de la cara es ms burdo y crece Manos ms toscas BEBES Color de la ropa Forma de vestir Agujero de arete Adornos en el cabello Pulsera y datos del R/N o en el cunero EDAD APARENTE Es aquella que el paciente parece tener o representa al observarse a primera vista. Este dato tiene valor diagnostico, ya que hay enfermedades que son propias de determinada edad. Hay enfermedades que por circunstancias especiales las encontramos en algn periodo de la vida por ejemplo hay enfermedades propias de la infancia y que nos les da hasta edad adulta. Raquitismo (infancia), arterioesclerosis (edad adulta o vejez), sarampin (en nios frecuentemente) Cncer (40 aos en adelante), neoplasias (adultos). (enfermedades degenerativas) Factores en los que nos basamos para determinar la edad aparente. canas calvivie piel flacidez del tejido arrugas manchas hipercrmicas verrugas deformacin de huesos en ancianos disminuye la estatura y se ven encorvados
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aparece el arco senil cantidad de pelo y brillo brillo en ojos resequedad enla piel.

4. CONSTITUCION Indica la resistencia del paciente a la enfermedad y nos muestra el grado de robustez que presenta una persona por el desarrollo de tejido muscular, oseo y adiposo. - mayor o menos grado de robustez o fortaleza de un individuo en un momento dado. - la robustez nos da el grado de desarrollo del sistema musculoesqueltico. Clasificacin. Fuerte: desarrollo de los tres elementos al mximo. Mediano: intermedio Dbil: huesos delgados, msculo poco vigoroso y panculo celulo-adiposo escaso. Pueden existir combinaciones: Muy debilitado Fuerte debilitado Mediano debilitado 5. CONFORMACION Estudio de las caractersticas generales e individuales de un individuo. Se refiere a la forma externa de distribucin del individuo. Es la simetra y relacin que guardan las diferentes partes del cuerpo entre s. Relacin armnica de las estructuras de un cuerpo. Debe ser parecido lo derecho con lo izquierdo, pero no iguales! A la conformacin se le estudian 3 elementos: a) Integridad corporal: el individo se encuentra completo desde el punto de vista externo, cuando no se puede visualizar bien se utiliza la palabra APARENTEMENTE. b) Relacin de partes: es la relacin o simetra adecuada entre las partes del organismo. Proporcin de cada parte del cuerpo Relacin de lo derecho con lo izquierdo (simetra entre ambas) Denominar APARENTEMENTE BIEN o MAL RELACIONADO.
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Por ejemplo: embarazada en primer trimestre: bien relacionada Embarazada en segundo trimestre: mal relacionada Cirrtico en ultimo estado: mal relacionado Cuadripljico c/msculos atrofiados: mal relacionado Malformacin congnita que le falte una extremidad: no integro y mal relacionado C) BIOTIPOLOGA (TIPO ORGNICO) se refiere al estudio de las caractersticas generales y particulares de un individuo en un momento dado con la finalidad de ubicarlo o clasificarlo en un tipo anatmico o morfolgico. Importancia: es que un determinado grupo de personas que pertenecen a un tipo orgnico van a padecer determinadas patologas o tiene aumento de la incidencia que otros no tienen. De acuerdo al tipo orgnico un individuo va a ser propenso a adquirir ciertas enfermedades. El primero en establecer la clasificacin biotipolgica fue HIPCRATES (padre de la medicina) ,500 aos A. C., su discpulo era GALENO quien dio a conocer su obra (padre de la anatoma) - Su teora orgnica se basa en el temperamento cuya base son los humores o lquidos corporales. TIPOS ORGANICOS O BIOTIPOLOGA. 1. HIPCRATES: temperamento en base a los humores o lquidos corporales. Sanguneo: Corto de estatura, gordos, bonachones, alegres, extrovertidos: diarreas, arterioesclerosis, gastritis, predispuesto a enfermedad cardiovascular, cirrosis heptica, diabetes, hipertensin arterial, infartos, ulceras. Flemtico: Linfa. , fros, calculadores, presuntuosos, introvertidos, serios, callados: predispuestos al estrs, ulcera gstrica, H T/A, enfermedades psicolgicas, neurosis, esquizofrenia, psicosis. Colrico: Bilis amarilla. , Violento, agresivo, fuerte, grun, atltico: predispuesto a enfermedades biliares o hepticas, traumatismos, desgarres, luxaciones. Melanclico: Bilis negra. , Tristes, pesimistas, antisociales, angustiosos, indecisos, delirio por persecucin: predispuestos a enfermedades mentales, emocionales, psicticas, mentales, ulcera gstrica, cardiovasculares, H T/A maligna, distimia.
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KRETCHMER: se basa en las mediciones, simetra, proporcin, relacin de partes anatmicas, medidas, caractersticas morfolgicas.

Pcnico (ciclotmico): La dif. /sangu y pcnico: el pcnico no es chaparro. Predomina el dimetro transversal sobre el vertical, miembros cortos, cuello ancho y corto, da la impresin de que esta sentado sobre el trax, cabeza grande y redonda, dimetro biacromial pequeo, corto. , cintura escapular estrecha en relacin a la plvica que es grande, costillas horizontales, espacios intercostales reducidos, ngulo costal obtuso, trax y abdomen anchos, cortos y voluminosos, labios gruesos, nariz chata. Astnico (leptosomtico): Predomina el dimetro longitudinal sobre el transversal, delgado, altos o chaparritos, cabeza alargada y delgada, cuello largo, orejas grandes, dimetro biacromial pequeo, corto, cintura escapular pequea ancha, cintura plvica estrecha, extremidades largas, costillas verticales, ngulo costal agudo. Atltico ( esquizotmico esquizosomtico): Gran desarrollo muscular, esqueltico, hombros anchos, altos, cuadrados prcticamente, cabeza grande y ancha, mandbula cuadrada, cuello ancho fuerte, dimetro biacromial ancho, trax ancho, abdomen plano musculoso, hay simetra proporcional entre las diferentes partes del cuerpo, costillas oblicuas. Displsicos : No entra en un biotipo especific es una combinacin de los 3 anteriores, son los ms comunes en la mayora de la gente.

3. JUNG : se basa en la personalidad de cada individuo. Introvertido: flemtico, tmido, callado, se aparte de la gente, alejado, pasivo.
Extrovertido: quiere llamar la atencin, ser el centro, sobresalir de los dems, vida social y sexual activa. Ambivalente: se comporta de acuerdo a la situacin, son normales.

4. VIOLA : se basa en la talla. Longilneas astnico: Predomina el segmento longitudinal sobre transversal, ngulo costal agudo, delgado, trax estrecho, propenso a tb pulmonar, ptosis visceral, desequilibrio vagosimpatico.
Brevilneo (pcnico) Predomina el dimetro transversal sobre longitudinal, ngulo costal recto, trax ancho, estatura corta, chaparros, propensos a enfermedades de la nutricin.
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Normolneos o mesolneos mediolneos. Proporcionados, normales, ngulo costal obtuso.

5. STEVENS: se basa en el desarrollo de los tejidos, el predominio de un sistema o aparato. Cerebrotnico: predomina s.n.c. Viscerotnico: aparato digestivo, vsceras. Somatotnico: sistema musculoesqueltico. 6. FREUD FROMM : Se basa en el desarrollo de la etapa psicosexual. Oral: normal cuando nos amamantamos, chupn ,bibern. Anormal vicio de chupar algo: cigarros, sexo oral
Anal: placer al defecar, al cohibir dicho efecto. Placer al controlar los esfnteres :normal Al hacer doble placer :homosexual, sexo anal :anormal. Flica: normal exploracin, manipulacin de genitales en nios y masturbacin en jvenes. Anormal masturbacin en ancianos.

7. GIOVANNI :se basa segn el aspecto anatmico, la morfologa fsica. Tsico: delgado, alto, cuello alargado, cara alargada, extremidades largas. Pletrico: cabeza ancha, cuello ancho, obesidad, estatura baja, extremidades cortas.
Esta clasificacin es la que ms se utiliza por ser comprobada cientficamente. 8. SHELDON: se basa en el desarrollo de las capas embrionarias. Endomrfico. Baja estatura, obesos, relacionado con rganos digestivos (predominio de a. Digestivo), propenso a enfermedades cardiovascular y digestivas. Mesomrfico: atltico, pesado, instinto de poder, competitivo, agresivo, resistencia al dolor fsico, predomina el sistema musculoesqueltico, propenso a enfermedades cardiacas, seas, musculares, traumticas. Ectomrfico: predomina el sistema nervioso central, piel, tegumentos, y rganos de los sentidos. Tienden a la soledad, hipersensibilidad al dolor, discuten sobre el sentido de la vida, estn propensos a enfermedades mentales, del S.N.C. ,piel ,ulcera gstrica.
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6. ACTITUD: Es la posicin que adopta un individuo en un momento dado. Depende del grado de capacidad. Posicin: es como se ubica la totalidad del cuerpo en el espacio, parado, sentado, acostado. Postura: es la relacin que guardan las distintas partes del cuerpo en el espacio, es lo que en realidad estudiamos. Localizacin espacial de las partes del cuerpo. TIPOS DE ACTITUD. a) libremente escogida Es la posicin que adopta el paciente por su propia voluntad ,la que l desea y la puede cambiar y no hay nada que se lo impida, el individuo quiere y puede. b) instintiva o de defensa Es la que el paciente adopta para mitigar o evitar alguna molestia, modifica para evitar sufrimiento o disminuirlo, el paciente quiere y puede pero no lo hace porque aumenta su molestia, existe algo que lo obliga a adoptar alguna determinada postura. Por ejemplo dolor de estomago. c) forzada Actitud de un enfermo por imposibilidad fsica de cambiarla o por alguna orden medica ,el paciente quiere pero no puede . Por ejemplo: paciente enyesado por orden medica, sonda nasogstrica, venoclisis, cuadripljico, sonda vesical. d) pasiva Es la que tiene un enfermo sin la menor intervencin de su voluntad, el paciente no quiere y no puede modificar la posicin, es en individuos inconscientes como lo pongan se queda, por ejemplo: descerebrado, vegetal, anestesiado, comatoso, borracho. Cuando existen las cuatro hay que decir la que predomina mas ,la pasiva siempre predomina sobre las dems ,despus la forzada, instintiva y por ultimo la libremente escogida. Se tiene que justificar cuando existe combinacin de actitudes por ejemplo si predomina la pasiva se tienen que justificar las otras 3; si es forzada las otras 2. 7. FACIES: Es la expresin de los rasgos faciales de un individuo en un momento dado, nos orienta para determinar la enfermedad. Los individuos no se enferman solo de una enfermedad,existen varias entrelazadas , puede haber combinacin de facies y describir la mas aparente.
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NO CARACTERSTICA: no denota enfermedad, es la normal, es la que aunque estemos tristes o alegres es no caracterstica porque denota lo fisiolgico y no lo patolgico. ANEMICA: hay palidez de tegumentos y mucosa (lo importante es el mayor o menor grado de palidez), puede estar influenciada por la luz que rodea (medio ambiente) al paciente y confundirlo,. Si existe duda decir APARENTEMENTE ANEMICA. El 90 a 95 % de la poblacin en Mxico esta anmica en menor o mayor grado, por desnutricin, hemorragia o parasitosis. DOLOROSA: se acentan los rasgos faciales, las arrugas, hay contraccin acentuada de ls msculos de la cara, se frunce el entrecejo y hay quejido, el sntoma dolor se vuelve signo. ALCOHOLICA: telangiectasia en la nariz (dilatacin de los capilares en forma de telaraa) mirada vaga o perdida, conjuntiva enrojecida, rubicundez en pmulos, puntos rub (microtrombosis que da el aspecto de rubes y son ms grandes que las petequias), esclertica congestiva (hay dilatacin de los capilares) TRAUMATICA: como los boxeadores con hematomas (golpes), edema, equimosis (moretn), excoriacin, quemaduras, heridas. FEBRIL: congestin de esclerticas (vasodilatacin), rubicundez, diaforesis, mirada brillante y viva (por que se refleja mas la luz), aumenta el lagrimeo, labios resecos, aumenta la temperatura. CIANTICA: color violceo de la piel y mucosas principalmente en los labios ,lbulos de la oreja, alas de la nariz, origen respiratorio o cardiovascular. DISNEICA: aumento de la frecuencia respiratoria, aleteo nasal, boca abierta, mirada de angustia, temor. ICTERICIA: coloracin amarillenta de la piel y mucosas, caracterstico de problemas hepticos o biliares. ADENOIDEA: el adenoides se encuentra por arriba y por detrs de las amgdalas , boca abierta, babea (cialorrea), denota torpeza mental, voz gangosa, clsica en nios (adenoiditis que generalmente se acompaa con amigdalitis), cara de taradito. LPICA: eritema en nariz, pmulos, mejillas, hiperpigmentacin en forma de alas de mariposa, tambin es llamada antifaz , es caracterstica del Lupus Eritematoso Sistemico. HIPOCRATICA: es caracterstica de los moribundos con enfermedades crnicas, con mirada opaca porque ya no parpadea, fija ,dbil, vidriosa, rasgos afilados, nariz afilada, color ceniza, labios resecos, ojos hundidos, acumulacin de polvo en las vibrizas debido a que su respiracin es lenta y superficial, piel pardusca, lengua reseca.
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NEFRTICA: palidez ,edema de prpados, cara, escarcha urmica en la piel, (cristales de cido rico en nariz y pmulos), es caracterstica de la insuficiencia renal. MONGOLICA: caracterstica de trisoma 21 sx de Down, cara ovalada, ojos rasgados y separados, boca abierta y chica, nariz chata y gruesa, pliegues en el epicanto, labios gruesos, cuello alargado, macroglosia, pmulos discretamente hundidos. TETANIA: es caracterstica del ttanos, tambin es llamada risa sardnica, hay contraccin del msculo risorio de Santorini ,los maceteros, muestra los dientes, hay trismus por contraccin de los maceteros y temporales. CUSHING: cara de luna llena (redonda), boda de pescado, cuello de bfalo, hirsutismo, hiperpigmentado. PARKINSONIANO: es inexpresiva, con hipotona o atona, se pierden rasgos faciales tambin llamada mascara de cartn, caracterstica del Parkingson. LEONINA: alopecia de la cola de la ceja, se acentan arrugas y surcos nasogenianos, labio grueso y prominente, orejas grandes, pmulos salientes, caracterstica de lepra tuberosa, nariz en forma de silla de montar ,chata como de los boxeadores. MIXEDEMATOSA: edema de cara, piel reseca ,gruesa y spera, ojos discretamente hundidos, denota torpeza mental, alopecia en cejas, caracterstica de hipofuncin tiroidea. TFICA : Mirada vaga, denota torpeza mental, prpados semicerrados, ojos discretamente hundidos, somnolencia, conjuntiva seca, caracterstica de tifo exantemtico. LEPORINA: labio separado el superior, paladar hendido, no hay funcin en la parte media del paladar, dientes hacia atrs, caracterstica de enfermedad congnita. PERITONEAL: rasgos afilados, ojos discretamente hundidos, mirada ansiosa e interrogante, palidez, diaforesis, es caracterstica de peritonitis , abdomen agudo. ACROMEGALIA: cara grande, maxilar inferior prominente (quijada de burro), orejas grandes, piel gruesa, arcos ciliares y pmulos prominentes, rasgos toscos , gigantismo. HIPERTIROIDEA: cara delgada, exoftalmia (ojos salientes), cabello brillante y sedoso, expresin de nerviosismo, piel hmeda, sudorosa y spera. HIPOTIROIDEA: ojos poco hundidos, piel seca ,lisa, discretamente ceniza ,hay descamacin vocio, cabello quebradizo.
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ADISONIANA: hiperpigmentacion (aumenta la melanina),discreta adems de los prpados, hirsutismo(crecimiento anormal del vello), denota torpeza mental. CLOASMATICA: hay pao(hiperpigmentacion), en la frente, mejillas, dorso de la nariz, puede ser de origen uterino (embarazo) o heptico (enfermedad heptica),cloasma gravdico. PITIDIASICA: manchas hipocrmicas (grotes), la mancha nacional. Existen otras que no reciben nombre, pero por las caractersticas de la cara se deben de describir : como ejemplo nevo- lunar grande hemangioma. 8. MOVIMIENTOS ANORMALES. Son movimientos que por sus caractersticas se apartan de aquellos que son normales. CONVULSIONES: movimientos involuntarios, inconscientes, rpidos, irregulares, de gran amplitud, violentos, sbitos y aparicin brusca, pueden ser generalizados o local. AURA: es percibir una sensacin que probablemente no existe y le esta indicando al paciente que va a convulsionar. Es el presentimiento o la presencia de un fenmeno. (ruido, olor, luz) hay perdida de la consciencia, vienen contracciones ,da un gemido o grito por comprimirse los pulmones y el aire contenido sale bruscamente. La contraccin es sostenida ,es tnica, despus pasa a clnica, hay una contraccin , luego una relajacin, una vez que cesa viene una relajacin total. Hay relajacin de esfnteres, y algunas veces se orina, y defeca., puede haber mordedura de lengua. Lipotimia: es el desmayo, perdida transitoria de la consciencia. Las convulsiones se dividen en: TONICAS: hay contraccin sostenida de los msculos, se ponen hipertnicos. CLONICAS: contracciones intermitentes rpidas. TEMBLORES Movimientos involuntarios, consientes anormales, regulares, finos de poca amplitud, oscilatorios, rtmicos, regulares. Se miden segn su velocidad en: Rpidos 8-12 osc/seg. Medios 5- 8 osc/seg. Lentos 3-5 osc/seg Por el modo de presentarse: Cinticos o de movimiento: no se presentan en reposo si no en movimiento.
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Estticos o en reposo o acintico: mientras se mueve no se presenta pero en reposo s. COREICOS: movimientos involuntarios, consientes, rpidos, irregulares, de gran amplitud cesan en reposo, violentos ,bruscos , anormales, se da en extremidades superiores, se da en MAL DE SAN VITO (desabrocha botones) aparecen con la actividad muscular ,moverse todo como el bailar msica disco. PARKINSONIANO: movimientos involuntarios ,consientes ,relativamente amplios ,constantes ,pero cesan en reposo ,rpidos ,regulares ,semeja que el paciente cuenta monedas ,son rtmicos. ATETOSICOS: movimientos anormales, involuntarios, lentos, consientes, de menor amplitud desordenados, rtmicos, se da en los dedos como tentculos de un pulpo. Predomina la extensin sobre la flexin. DISTONICOS: movimientos lentos de gran amplitud involuntarios, consientes, se caracterizan por que en la regin que se presenta semeja una torsin. FASCICULACIONES O FASCICULARES: movimientos lentos de poca amplitud , rtmicos, finos, afectan a un msculo, de un grupo de msculos, semejan olas ,aumentan cuando el individuo esta en movimiento y disminuyen cuando esta en reposo. Fisiolgicos y patolgicos. TICS: movimientos consientes ,voluntarios, habituales ,pueden ser controlados a voluntad, anormales ,basados en movimientos habituales ,si suceden dan sensacin de bienestar, se pueden reprimir pero suceden subsecuentemente; al reprimirse causan molestia, pueden exagerarse . CORFOLOGICOS: movimientos involuntarios, rpidos, poco amplios, semejan estarse quitando basuritas de la ropa o polvo. Se presentan en moribundos. Hay movimientos que por sus caractersticas no estn dentro de estos grupos pero hay que describirlos. 9. MARCHAS ANORMALES. Son aquellas marchas que por sus caractersticas se apartan de aquellas que son normales. Movimiento voluntario, rtmico ,consientes , equilibrados, coordinados, regulares, de los miembros inferiores en conjugacin con los superiores en posicin erguida ,con los pies sobre el suelo, y nos sirve para desplazarse de un lugar a otra auxiliado por el braceo. LAS MARCHAS ANORMALES SE DIVIDEN EN: 1. UNILATERALES: cuando una extremidad esta afecta. Helicpoda o paso de hoz Helcpoda
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2. CLAUDICANTE 3. BILATERALES : cuando ambas extremidades estn afectadas Atxica o tbica. Mioptica, pato, marinero, pingino, embarazada. Espstica, marcha de pajarito. Polineurtica, marcha de caballo, paso de alemn. Titubeante, cerebelosa, zigzag. Parkinsoniana, procursiva. UNILATERALES. Helicpoda : parlisis espstica, rgida, tiesa, el paciente inclina el cuerpo hacia el lado sano, arrastra de atrs hacia delante en forma de semicrculo, en forma de hoz., el piso queda en contacto con la parte interna de la punta del pie, se gasta la parte interna del zapato. Helcpoda : parlisis flcida, floja, no se realizan del msculo ?, arrastra la extremidad afectada de atrs hacia delante, arrastra la punta del pie y luego la deja caer fuertemente , hay relajacin del msculo , hay extensin. CLAUDICANTE : (claudicar cojear) es unilateral o bilateral, el paciente no apoya el pie porque le causa dolor, el paso es corto , al apoyarlo da rpidamente el otro paso para evitar el dolor, pueden ser lentos, difciles., el paso es inseguro, da la impresin que existe un acortamiento de una de las extremidades o disminucin . por ejemplo pies enyesados o con bastn. Causas: entorsis- torcedura de tobillo, por ampolla. Esguince- ruptura de ligamentos. BILATERALES. Atxica : es la perdida de la sensibilidad profunda de ambos miembros, los pasos son irregulares, no calcula distancias levanta el pie exageradamente y deja caer fuertemente el pie sobre el suelo., para compensar la sensibilidad usa la vista para mirar a donde va a pisar. Mioptica : por flexin del glteo medio, al caminar inclina exageradamente el cuerpo de un lado a otro , el individuo inclina el tronco de un lado a otro , es la marcha de la embarazada , marinero por el vaivn del barco y poder equilibrarse, las puntas de los pies estn dirigidas hacia fuera y los talones juntos . La embarazada su dorso lo manda hacia atrs ., se da en el chaparrito, gordito. Las articulaciones se reblandecen ., debilidad del msculo glteo medio. Espstica : parlisis espstica en extensin de ambas extremidades , la parlisis es de toda la extremidad, el paciente camina sobre la punta del pie , se apoya en esta porque no pude flexionar, los pasos son lentos y difciles por la rigidez. Polineurtico : parlisis caracterstica de la poliomielitis ,los pasos son cortos, el individuo eleva la extremidad y el pie queda colgando, al pegar apoya la punta del pie y luego el taln., al dar el paso el pie queda colgante y para no arrastrarlo se levanta exageradamente la extremidad , los pies caen pesadamente por la punta, esta afectado el msculo anterior de la pierna , hay parlisis del extensor del primer ortejo, extensor comn y peroneos.
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Cerebelosa : las piernas estn separadas ,el tronco se balancea en todos los sentidos, la marcha se hace en direccin de zigzag no coordina , no tiene equilibrio. Parkinsoniana : hay inclinacin del cuerpo hacia delante ,los pasos son cortos, rpidos, con los brazos colgando, se van acelerando , se van de boca, los pies se arrastran, da la impresin de que sigue su centro de gravedad y se detiene hasta que choca o se cae. Hay marchas que no reciben nombre propio, pero por sus caractersticas hay que mencionarlas y describirlas , puede haber combinacin de marchas. 10. ESTADO DE CONCIENCIA. Capacidad de mayor o menor grado de un individuo para responder a estmulos externos e internos Reflejo: es la respuesta motora a un estimulo. Estimulo: externo (sol, fro ,aire ,humedad) Interno (miedo ,hambre, vaciamiento vesical, sueo, digestin, respiracin) Conducta: es la forma en que se adapta a ese medio ambiente, capacidad del individuo de responder adecuadamente al medio ambiente, como reacciona a estos estmulos.

No se pierde el conocimiento se pierde la conciencia , no confundir la conciencia con la conducta, la perdida del conocimiento se llama amnesia. En muchas ocasiones se tendr que establecer la conducta, basta con decir si esta consciente o no, y en otros casos establecer si esta adaptado al medio ambiente o no.

Estados de conciencia. Consiente: responde correctamente a los estmulos, esta alerta, despierto, responde como cualquiera de nosotros, esta bien ubicado en tiempo, persona y espacio. Somnolencia : es el individuo que comienza a dormir ,cabecea ,responde fcilmente y correctamente a un estimulo como el que le hablen (auditivos), recupera rpidamente el estado de conciencia, requiere de un estimulo mnimo para despertar, es el transe el despierto y el dormido, puede ser fisiolgico o patolgico ( tumor cerebral). Obnubilacin : esta medio dormido, presenta un grado de sueo, comienza a perder el grado de conciencia ,comienza a desubicarse, quiz recupera el estado de conciencia pero sigue desubicado, abre los ojos, tiene la mirada perdida, no esta ubicado en el tiempo ,espacio y persona ,alucina .
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Sopor : se empieza a profundizar el sueo, es superficial, se queda dormido, se le habla mas fuerte y requiere de un estimulo mayor para poder responder, despierta pero vuelve a quedar dormido. Estupor : el sueo mucho ms profundo, responde a estmulos fsicos como el tocarlo o sacudirlo, no responde a estmulos verbales ,sienten el estimulo como que quieren despertar, abrir los ojos pero no lo logran, no recuperan totalmente el estado de alerta. Semicoma : esta semiconsciente, perdidamente dormido, no responde a estmulos verbales, ni fsicos ,responde a estmulos dolorosos, aparece la facie dolorosa, no abre los ojos ,quiz intenta quitarse el estimulo pero no puede. Comatoso : descerebrado, no responde a ningn estimulo. Comas: superficiales irreversibles Profundos Pueden tener la posibilidad de moverse ,no responden de manera consiente pero podemos despertar la respuesta a un estimulo o reflejo y dependiendo del grado si se puede mover. Comatoso: respiracin difcil, ruidosa, pesada, estertores audibles a distancia, disnea, cianosis. Hay una vigilancia ms estrecha de enfermeras ,mdicos por lo general estn en terapia intensiva, tiene traumatismos, olor a manzana, posicin semifowler, tienen muchos aparatos intubados, motorizados, sondas, sueros, sangre, sonda nasogstrica, cnula de Guedel, Rush, sonda vesical, aspirador de secreciones, se encuentra en decbito dorsal. Si es coma superficial en una sala general. Fisiolgico: generalmente esta en sala general solo ,no muy vigilado, su respiracin es adecuada tranquila, el sueo es placentero, su posicin para dormir es la comn. Mientras ms se pierde la conciencia es ms difcil respirar ,cuando no se puede establecer se dice Aparentemente . Nunca hacer un dx por un solo mtodo de exploracin. INTERROGATORIO. Mtodo de exploracin clnica que consiste en hacer una serie de preguntas de carcter medico, dirigidas al enfermo, familiar o persona que este enterada o conozca el caso, con el objeto de obtener una serie de datos que no se pueden obtener por otro mtodo de exploracin. - Es la parte fundamental de la clnica ,la ms importante. - Se establece una relacin medico- paciente. - Es la base esencial y primordial de la exploracin clnica. - El interrogatorio es un 75-80 % del dx ,el resto para rectificar. - Engloba todo, inspeccin general, palpacin ,auscultacin, medicin, percusin. Otras personas : cuando una persona sufre un accidente y se le pregunta a la persona que lo recogi y vio.
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CLASIFICACION. Directo : directamente al paciente. Indirecto : cuando al paciente por algn caso no podemos platicar con l, entonces platicamos con el familiar, puede ser un paciente consiente (peditrico) o inconsciente o cuando no habla el idioma necesitamos un interprete. Mixto : cuando esta el paciente y el familiar. SUBCLASIFICACION. 1. Tribuna libre : todo individuo tiene derecho a exponer su caso, desde el aspecto medico-juridico. Algunas veces platica cosas que no vienen al caso. Consiste en dejar decir al paciente todas las molestias que tiene. 2. Interrogatorio dirigido : cuando el paciente esta en el hospital. (dirigido es que lleve una orden) se permite cuando el paciente expresa con lgica y precisin sus signos y sntomas. REGLAS. Las reglas de dividen de acuerdo al paciente ,medico y el medio ambiente. Saludar : por cortesa, educacin, es una regla moral. Informar al paciente de lo que vamos hacer con l : explicarle el porqu es necesario ,como va a cooperar con nosotros y sea ms fcil. No tutear al paciente: debe de haber respeto, en nios menores de 15 aos esta permitido, si es un familiar o amigo, en todo caso pedirle permiso al paciente (una abuela) o que el paciente nos pida que lo tuteemos nunca. No herir susceptibilidades del paciente: no hacerlo sentir mal, no hablarle golpeado al paciente, no ofender. No hacer gestos ,ni muecas frente del paciente ,podemos herir susceptibilidades o puede mal interpretarse. Por ejemplo: por favor ,le voy hacer una serie de preguntas que quiz tome a mal. Presentarse : soy... Mostrar inters en el paciente: prestarle atencin, verlo a los ojos ,a la cara ,(contacto visual), si tenemos que escribir algo hacrselo saber sgame usted diciendo, lo estoy escuchando. Respetar creencias: no destruir creencias, no nos interesa raza, credos, no debemos rernos., No cambiar esas creencias porque forma una barrera en la relacin medico-paciente. Estar seguro ante el paciente: demostrar seguridad ante el paciente ,no titubear, saber que hacer con el enfermo, ser ordenado. El enfermo nos puede ignorar por no tener seguridad de los conocimientos o demostrar incapacidad ante l. No insistir ante preguntas ya contestadas previamente: por ejemplo cuando ya no se sabe que preguntar y regresamos la hoja. Hacer preguntas claras y concretas: no hacer preguntas incompletas, deben ser cortas, precisas ,directas y que se entiendan, no hablar a bajo tono de voz o muy elevado. No sentarse en la cama del paciente: por respeto o por que hay pacientes con infecciones. No hacer preguntas simultaneas: porque podemos mal interpretar datos, porque cuando conteste el paciente no sabremos a cual se refiere. Por ejemplo: tuvo tos ,fiebre, dolor? S ,no, cual ?. No pasar a la siguiente pregunta sin haber aclarado o agotado la anterior: si tenemos dudas debemos de aclararlas. Aclarar dudas al paciente: no debemos utilizar trminos mdicos, y utilizar trminos que entienda el paciente.
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Colocarnos a la altura intelectual del paciente: hablar con lenguaje a nivel del paciente ,incluso con groseras, quiz con trminos mdicos que no entiende pero nosotros s. De acuerdo al nivel cultural. No corregir al paciente: nosotros debemos de interpretar , si el paciente dice por ejemplo: haiga en lugar de que haya, no lo corregiremos. No hacer preguntas obvias: si esta tosiendo no preguntarle, o si se esta vomitando en el consultorio, no preguntar tiene vomito? No creer todo lo que el paciente nos dice: ya que su padecimiento puede que sea psicolgico, se contradice, pues hay signos y sntomas que no compaginan. Seguirle la corriente porque a veces solo quiere la incapacidad y ponerle trampas para ver si en realidad esta enfermo. No sugerir respuestas: porque se esta influyendo en el paciente, solo a menos que sea necesario, tenemos que buscar ese signo o sntoma que sea importante para ese padecimiento. Por ejemplo: dolor punza o atraviesa etc... Toda pregunta que se la haga al paciente debe de tener un fin medico: debe de tener un porque de lo que hacemos, no hacer preguntas que no viene al caso. Respetar el pudor: (privacidad del paciente) convencer al paciente de que es estrictamente necesario realizar ciertas maniobras ,preguntas e informarle de lo que vamos a hacer. Mostrar inters en el caso del paciente: estar atentos ,demostrar que estamos interesados en su caso, en ayudarlo, para que coopere con nosotros. Valorar las respuestas del paciente: preguntas precisas y exactas al igual que las respuestas. No interrumpir al paciente y darle tiempo necesario para que el paciente pueda responder, a nuestras preguntas. No presionar al paciente: darle tiempo para que pueda responder a nuestras preguntas. No hacer preguntas en sentido positivo o negativo: las preguntas deben de ser neutras, porque influimos psicolgicamente en la respuesta del paciente. Hacer el interrogatorio en un lugar adecuado: limpio, en un consultorio, en el rea donde esta internado, en la cama del paciente, en la recamara, debe tener ventilacin, temperatura e iluminacin adecuada ,privacidad, sin corrientes de aire para que el paciente se d cuenta de que hay inters. Agotar las labores de convencimiento: el pretexto es de que el paciente no coopera. Debemos de ser ordenados, metdico, completo: antes de realizarlo ,organizar mentalmente que se va a preguntar y porque. Mtodo: para elaborar el interrogatorio. Completo: para llegar a un buen diagnostico. No gritarle al paciente. Ubicar al paciente cronolgicamente. Respetar al paciente: tratarlo como persona ,como ser humano. Nunca discutir con el paciente. ORDEN DEL INTERROGATORIO. Es la forma en como vamos a actuar frente al paciente. 1. Padecimiento actual. 2. Interrogatorio por aparatos y sistemas.
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3. Antecedentes heredo-familiares. 4. Antecedentes personales no patolgicos. 5. Antecedentes personales patolgicos. 6. Antecedentes gineco-obstetricos. 7. Sntomas generales. 8. Estudios previos. 9. Diagnsticos anteriores. 10. Teraputica empleada. 11. Resultados. Se inicia con el padecimiento actual porque es lo que directamente afecta al paciente, lo ms importante para l. Padecimiento Actual: Son los signos y sntomas que se van a estudiar ,analizar, valorar por separado y la exploracin fsica , que nos lleva a establecer una posible enfermedad actual. Nota : si se habla de una Entidad nosolgica especifica ,es una enfermedad actual y no podemos hablar de esa enfermedad pues no la hemos diagnosticado. La valoracin es que de acuerdo a la conducta ,se puede establecer el dx de una entidad nosolgica. Todo lo que diga el paciente lo debemos de organizar en su inicio, evolucin y estado actual. Clasificacin de Padecimiento actual de acuerdo al tiempo de evolucin. Agudo: menor de 30 das o hasta 30 das. Crnico: mas de 30 das. Crnico agudizado: mayor de 30 das pero que en un momento dado se intensifican las molestias o se manifiestan otras molestias. Inicio del padecimiento actual. Desde cuando comenz usted a estar enfermo ? Nos sirve para ver si es agudo o crnico, ya que una enfermedad aguda es ms fcil de pronosticar, diagnosticar y tratar que una crnica. Ya que esta es mas complicada , por la intervencin tratamientos de muchos mdicos y se ha disfrazado la evolucin de la enfermedad del paciente. Si es complicacin o consecuencia de una enfermedad anterior ,pero si no tiene ninguna relacin , la enfermedad anterior no es el padecimiento actual. Antes de esa fecha estaba usted bien o sano? Para reafirmar ese inicio lo ms exacto posible. Por ejemplo: en ocasiones ya esta enfermo, pero hace 5 das se puso mas "malito". Y entonces acude al medico.
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 Que tiempo atrs ? O Cuanto tiempo atrs? Que el paciente establezca el tiempo ,das ,meses o aos. Cmo empez a estar enfermo ? O Con qu molestias comenz ? Con el objeto de conocer los signos y sntomas que presento desde su inicio . El paciente dice lo ms importante para l , porque son los que a l le molestaron cuando inici. Aparte de las molestias que me dijo cuando comenz a estar enfermo presento algunas otras ? Present alguna otra molestia? Por si olvido mencionar algn sntoma o quiz no le da la importancia que se merece . si responde que S: Cul? Que nos diga Alguna otra? Sugerir signos y sntomas del aparato o sistema que probablemente pueda estar afectado en el inicio. Sugerir los sntomas y los signos pero en trminos que el paciente entienda de acuerdo al aparato o sistema que creamos que esta afectado. Decirle: le voy a sugerir una serie de molestias, por favor quiero que me diga si las presento en el inicio o despus y que tan despus Es importante ubicar en que tiempo aparece un signo o sntoma al inicio, 3 das despus del inicio o por ejemplo: si tuvo sangrado nasal y ese fue el motivo de la consulta , este signo lo anotamos en el estado actual. A que se le atribuye su enfermedad ? O el porqu esta enfermo ? Para establecer una causa, una conexin de la posible enfermedad. Realizar semiologa de estos signos y sntomas comenzando desde el inicio. En base a la semiologa puede llegar a establecer un dx . hago estudio y valoracin de cada uno de los signos y sntomas primero el inicio ,despus evolucin y por ultimo el estado actual. Inicio Evolucin Estado actual Nota: nunca hay que pedirle permiso, en caso de que no quiera convencerlo, decirle que nos reprobarn, en un momento dado sobornarlo. Cuando acceda decirle que no le quitaremos mucho tiempo, que seremos breves. Interrogatorio por aparatos y sistemas / Estado orgnico actual. Es el conjunto de condiciones orgnicas que el enfermo a tenido en los das previos al examen y no precisamente exclusivamente los que tiene el da preciso en que se esta efectuando.
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Al empezar el interrogatorio por aparatos y sistemas se le explica al paciente porque le hacemos esas preguntas que tal vez la crea que no tienen relacin con el padecimiento actual. Su importancia reside en: 1. Que el padecimiento actual puede tener complicaciones o afectar a otros aparatos y sistemas, es decir que haya repercusin sobre otro aparato o sistema. Que exista una relacin entre aparato y sistema que pueden estar afectados por el padecimiento actual. Por que un aparato o sistema puede repercutir en otro. 2. Para descubrir enfermedades ocultas o enmascaradas que no tengan relacin con el padecimiento actual, detectar otras enfermedades. 3. Para valorar el terreno en el que se desarrolla el padecimiento actual (enfermedad) , se debe de iniciar con el aparato o sistema que tenga relacin directa con el padecimiento actual. No se hace semiologa, slo se dice si el dato es negativo o positivo y solo se har semiologa cuando sean muchos datos positivos ( en una nota aparte), para pasarlo a la historia clnica y no repetir los datos del padecimiento actual en el interrogatorio por aparatos y sistemas solo se pone en este lo expuesto en el padecimiento actual. Antecedentes Heredo-Familiares. Hereditarios : se refiere a enfermedades que se pueden transmitir genticamente de generacin a generacin. Probablemente el padecimiento actual tiene relacin por herencia. Diabetes mellitus pero se puede adquirir. Familiares: se refiere a que existe predisposicin de algunas familias a contraer ciertas enfermedades. La tendencia de esa familia para contraer determinadas enfermedades. Por ejemplo hipertensin, infarta al miocardio, enfermedades cardiovasculares. Convivientes: un individuo que viva con uno que puede transmitir la enfermedad como el jardinero, mayordomo, sirvienta. Antecedentes personales no patolgicos. Son factores importantes porque pueden en un momento dado ser predisponentes a ciertas enfermedades, el porqu se esta enfermando el paciente. Se refiere al medio ambiente en el que se desenvuelve el individuo y la relacin que tiene este con la patologa. Casa habitacin: - de que esta y como esta construida. Como esta distribuida Cuantos cuartos tiene, para qu los usan, medidas, los techos de que son, puertas, ventanas. Que servicios tiene, luz, agua potable, drenaje. Conque cocina gas o carbn. Cuantos viven en cada cuarto (hacinamiento) Convivencia con animales (promiscuidad)
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Higiene : - personal : cada cuanto se baa. - Si se lava las manos antes de comer y despus de ir a orinar y defecar. - Si se hace aseo dental, de uas, orejas. - Cada cuanto se cambia la ropa interior y exterior. - General: si lava bien sus alimentos, que hierva bien el agua. - Si mantiene limpia su casa, cada cunto la limpia. - cada cuanto cambia la ropa de cama. Que trate bien adecuadamente. - Lavando y cociendo bien los alimentos, verduras, las letrinas. Alimentacin: - Es muy importante, pues en la gente desnutrida se pueden presentar complicaciones muy fcilmente que en una que este bien nutrida. - Cada paciente tiene sus propios requerimientos por eso son diferentes para cada uno. - Suficiente para quien? ,Cunto es suficiente? , Qu cantidad? ,Qu calidad? . - Nota : no se debe poner suficiente en cantidad y calidad pues no todos comemos lo mismo. - Debe de haber un equilibrio entre lpidos, carbohidratos y protenas. - Se debe establecer cuantas veces al da come - Que es lo que desayuna, come y cena. - Cuanto come en gr. Y ml. - Cada cundo come determinado alimento? - Adems si es: (hiper, normo o hipo) proteica, calrica, lipdica. Inmunizaciones: - Su importancia radica en que las personas inmunizadas estn menos expuestas a ciertas enfermedades que las no inmunizadas. - La inmunizacin es importante por que de esta manera la enfermedad se puede prevenir a pesar de estar inmunizados la enfermedad le puede dar en forma ms benigna y no darle en forma agresiva. - Preguntar si tiene el esquema de vacunacin completo, para saber que tan protegido esta. Hbitos y costumbres: - Son importantes porque existen hbitos y costumbres que nos pueden hacer predisponentes a ciertas enfermedades o dar origen por estas. Pasatiempos : Deportes: dependiendo del deporte es mayor o menor riesgo de una enfermedad (traumatismo, hipertrofia del corazn) Ocupacin: dependiendo del trabajo estar expuesto a ciertas enfermedades (minero: silocotuberculosis) Grado de escolaridad: depende de la educacin de la forma de vida de cada persona.
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Profesin: padecimientos cardiovasculares (mdicos), estrs. Hbitos: ver t.v. cerca, comer comida chatarra. Religin: debemos respetar y tolerar la creencia de los dems para evitar problemas, adems porque algunas religiones no permiten ciertos procedimientos medico quirrgicos, si no quiere se le hace firmar un papel para excluirnos de toda responsabilidad, el cual se llama liberacin de responsabilidad profesional. Lugar de origen y residencia: Porque existen enfermedades endmicas, propias de determinada regin y en otras no las hay. Antecedentes personales patolgicos. - Es importante porque el procedimiento actual puede ser una secuela de enfermedades anteriores o intervenciones quirrgicas que haya presentado, por lo tanto es necesario saber las enfermedades antes del nacimiento hasta el edo. actual. - En el nio se preguntara por los problemas de gestacin, incluso en el adulto tambin. - Establecer hasta las gripas (ej. De repeticin) farigoamigdalitis. - En la vida intrauterina por ejemplo la mama le da varicela el nio nace con problemas mentales o mal formaciones congnitas. - Intervenciones quirrgicas que haya presentado en su vida, cuantas, de que, porque. - Traumatismos (fractura de tibia, osteomielitis) - Antecedentes transfuncionales, fecha y causa de transfusin- SIDA y hepatitis. - Alergias medicamentosas, (aspirina, eritema multiforme o si toma actualmente un medicamento) - Hipertensin, infarto, ruptura de arteria. - Mujer en edad reproductiva, se le pregunta si esta embarazada, para ver si puedo recetar ciertos medicamentos. - Toxicomanias (alcoholismo, tabaquismo) a que edad empez, cuanto, cada cuanto. - El padecimiento actual se puede agravar en base a padecimientos anteriores (anciano). Antecedentes gineco-obstetricos. Son importantes para saber si el padecimiento actual tiene relacin con dichos antecedentes. Van despus de los patolgicos, en un apartado pues no son patolgicos, ni no patolgicos, vara. Se pregunta por menarca, cuando apareci. Caractersticas del ciclo menstrual de la paciente: color, cantidad, ritmo, das de duracin. ltimo da de regla. ( eumenorrea, polimenorrea). Inici de vida sexual, activa o no. Regular, irregular, dolorosa (clicos dismenorrea). Nmero de compaeros sexuales. Si lleva control de fertilidad (mtodos anticonceptivos, cules, cunto tiempo lleva con esto). Nmero de partos. Partos normales.
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Nmero de gestaciones. Cesreas, causa. Nmero de abortos. Partos complicados.

Sntomas generales Son aquellos que se presentan en todos, de casi todas las enfermedades. Fiebre. Astenia. Adinamia. Anorexia. Diaforesis. Cefalea. Perdida de peso.

Exmenes previos. Son los estudios que se le han hecho al paciente, antes de que vaya a vernos. Nos interesa para saber que tan centrado estaba el mdico, s tuvo fundamentos para mandar a hacer los estudios, que son recientes y s hizo falta la interpretacin adecuada de esos exmenes. Debe de existir una relacin entre los estudios y el padecimiento actual.

Dx anteriores: Vemos s los diagnsticos anteriores, concuerdan con los estudios previos y ver si es el correcto, adems de que tengan relacin con el padecimiento actual. Si somos el primer mdico, No existen diagnsticos anteriores, pero si no, para comprobarlo con el nuestro y tener otra opcin.

Tx empleado: S hubo xito o fracaso con ciertos medicamentos, para cambiar el Tx. Se refiere a que medicamentos le mando, a todo aquello que el paciente realiz, o le realizaron, para mejorar su estado, por ejemplo: limpias, amarrarse un paliacate a la cabeza, ts, sobadas, baos y frmacos.

Resultados obtenidos:
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S empeor, mejor sigui igual con el tratamiento utilizado, ya que la teraputica empleada en ocasiones es la adecuada, pero los resultados obtenidos no son los deseados, dependiendo el saber s el mdico toma en cuenta, hasta el mnimo detalle, como la historia natural de la enfermedad. S se da el tiempo necesario, para que acte el medicamento. Si el paciente sigue correctamente el tratamiento y si lo termin.

Historia clnica: Definicin: documento escrito de la biografa mdica de un individuo en un momento dado, la cual debe ser lgica, ordenada, cronolgica, sucinta, precisa, completa y perfecta en contenido y presentacin. Dependiendo de la institucin existen diferentes machotes de historias clnicas, para unificar criterios, se utiliza un orden determinado. Se tiene que anexar hojas, notas de evolucin clnica. *una cosa muy importante: es como actuamos con el paciente, interrogatorio y otra como la escribimos (historia clnica). Expediente clnico: Definicin: conjunto de documentos medico-legales, administrativos, escritos en forma especfica, exacta y ordenada, que representa la evidencia del protocolo de una enfermedad, su evolucin, as como los tratamientos impartidos y los resultados obtenidos. Sirve para el aspecto mdico, administrativo y legal.

1. Hoja frontal ingreso hospitalario y egreso: Ficha de identificacin. Fecha de nacimiento, da/mes/ao. Residencia habitual. En caso de emergencia avisar a: Domicilio. - Edad. - Sexo. - Ocupacin. - Telfono. - Nmero de expediente.

Hospitalizacin por consulta externa/urgencias (por donde ingreso). Por quin fue enviado, de que clnica u hospital o propia voluntad. Hora y fecha de ingreso. Servicio al que ingresa. Diagnstico al ingresar, diagnstico principal, otros diagnsticos, circunstancias en que ingreso. Nombre y firma del mdico que ingres al paciente. Dx principal:
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Otros Dx secundarios. Intervenciones quirrgicas principales. Otras intervenciones. Maternidad (parto): Cuantos productos. Semanas de gestacin. Peso al nacer en gramos. Sexo. Muerte fetal, causa vivo. En caso de lesiones: Accidente. Homicidio. Suicidio. Se ignora. Circunstancias en que ocurrieron, lugar y mecanismos de accin. Descripcin de lesin (condicin al egreso). Medios auxiliares de Dx: Laboratorio y gabinete. Otros: medicina nuclear, TAC, RM, mamografa. Motivo de egreso hospitalario: Fecha, hora y nombre del paciente. Orden mdica. Traslado. Defuncin (fecha, hora, cama). Das de estancia intrahospitalaria. Causas. Nombre y firma del mdico, (s se llev a cabo la necropsia

2. Hoja de autorizacin de Tx quirrgico. - Sirve como respaldo y ampar del mdico, ya que todo Tx implica un riesgo. - Cuando el paciente est inconsciente, que requiere ser llevado a quirfano requiere de un tratamiento urgente y no hay ningn familiar, se debe de pedir la valoracin de otros dos o tres mdicos especializados.
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Se levanta un acta especificando las condiciones y deben de firmar los doctores en caso de que los familiares del paciente no estn de acuerdo.

Hospital__________________ Autorizacin del Tx C. Director del Hospital P r e s e n t e El que suscribe ___________ persona responsable del enfermo autoriza plenamente a los mdicos encargados de su atencin, para el Tx mdico-quirurgico de su enfermedad, aceptando de antemano, riesgos que el uso de dichos procedimientos implique. Se compromete a someterse a todas las disposiciones y reglamentos de la institucin. Pachuca de Soto, Hgo. a ___ de ______ de 19__. Testigos ________ Firma del enfermo persona responsable ____________

NOTA:poner la huella digital del paciente, esto no se debe de hacer. La importancia de esta hoja es respaldar al mdico contra demandas, se le debe de informar al paciente o familiares sobre los riesgos que se corren, deben ser firmados por paciente, o persona encargada de l y dos testigos. Por ejemplo: para amputacin, es una hoja para autorizacin y otra para autorizar el entierro de esa extremidad, (certificado de defuncin, inhumar cripta). 3. Hoja de ingreso hospitalario Describe las condiciones en que el paciente ingres al hospital, s fue por consulta externa o urgencias.

Fecha _____________ Hora: ______ Resumen clnico del ingreso: ___________ Ejemplo: paciente del sexo femenino, con tal y tales signos, se va a ingresar a tal servicio, indicaciones.
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4. Hoja de ingreso al servicio correspondiente Es importante, pues en un momento dado, las condiciones del paciente pueden cambiar durante el traslado de un servicio a otro, por ello se deben de describir nuevamente las condiciones en que se encuentra el paciente al llegar al servicio, por ejemplo: apendicitis ciruga, paciente referido por el servicio de consulta externa por apendicitis. 5. Hoja de historia clnica Tanto la general como la especial, deben ser elaboradas en un tiempo mximo de 24 hrs. despus de haber ingresado el paciente. Salvo donde no se hace historia clnica: - En terapia intensiva, solo notas de valuacin. - En caso de embarazadas y parto, hoja de control gineco-obstetrico. - En pacientes en observacin durante 24 hrs. 6. Hojas de evolucin y tratamiento Fecha ______ Hora: ____ __________________ Dx: _________ Datos que lo fundamentan: ________ Orden: ___________ y Tx especficos:

Para saber como va evolucionando nuestro paciente, cada vez que se le pasa visita, depende de la gravedad del paciente, uno, dos, tres veces al da cada dos horas, etc. Podemos encontrar solo hoja de evolucin y ordenes en una sola. 4. Hoja de Prescripcin (indicaciones) y ordenes medicas Es todo lo que se ha ordenado por el mdico, para que se le d, o haga al paciente. - Dieta. - Fecha. - Tricotoma. - Exmenes de laboratorio y gabinete. - Vendajes. - Tx. - S se va a intervenir. - Soluciones. - Ficha de identificacin del paciente. - Nombre y firma del mdico. - Ordenes. 5. Hoja de control y atencin de parto Ficha de identificacin. - Fecha. Hora - Sintomatologa durante el embarazo. Exmenes de laboratorio. - Interrogatorio y exploracin (I. Venosa, edemas, signos y sntomas, altura del tero, membranas ntegras o rotas, frecuencia, intensidad, consistencia del cuello). Evolucin del trabajo de paro (hora, contraccin, presentacin y posicin).
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Parto (diagnstico-complicaciones, placenta integra, hemorragia, Tx, analgesia, medicamentos empleados, accidentes durante el parto, desgarramientos). 6. 9. Hoja peditrica Sexo. Edad del producto al nacer. Nmero de cama. Peso. Anomalas congnitas. Respiracin.

7. 10. Hoja de intervenciones quirrgicas S requiere de cualquier tipo de intervencin quirrgica, hay que programarlo. An en urgencias se lleva esta hoja, no intervenir si no esta estabilizado. - Ficha de identificacin. - Fecha y hora de la programacin de la intervencin. - Dx preoperatorio. - Duracin de la ciruga y anestesia. - Operacin realizada. - Instrumental que se va a utilizar en la ciruga. - Quienes van a hacer la intervencin quirrgica (mdico, 1 Y 2 Aydate, instrumentista, anestesilogo). - Si se requiere la colaboracin de otros servicios. - Datos del laboratorio y gabinete. - Piezas enviadas a estudios histo-patologicos. - Descripcin detallada de la intervencin quirrgica (antisepsia, piel, hallazgos, suturas, canalizaciones, incisiones). - Grupo sanguneo y Rh. - Unidad, fecha y lugar. - Nombre y firma del mdico responsable. 8. 11. Hoja de terapia intensiva control post operatorio. Es para pacientes que ingresan por urgencias y pro su estado crtico a terapia intensiva, bajo ninguna circunstancia puede pasar directamente a su cama, debe pasar primero a un control postoperatorio. Ficha de identificacin. Toma de signos vitales y hora. Control de lquidos (suero, plasma, ingresos, egresos, evacuacin, orina, vmito, insensibles, diaforesis, respiracin). Lugar donde esta el paciente.
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Fecha y hora en que llega a su sala y quien lo sac y autoriz. Tipo de operacin, duracin. Indicaciones medicas postoperatorias. Checar cuando se cumpla la orden respectiva.

Tambin es para pacientes hospitalizados y que en un momento dado se agravan y pasan a terapia intensiva. Se puede utilizar como sala de recuperacin. 9. Hoja de medicamento y uso de material quirrgico. Para saber que se utiliz y se tiene que reponer desde el aspecto administrativo. - Ficha de identificacin. - Dx. - Tipo de ciruga. - Anestesia. - Suturas. - Medicamentos. - Nombre del cirujano, ayudantes, anestesilogo, enfermera jefa de quirfano. 10. Hoja de laboratorio y exmenes de gabinete. Se anotan todos los resultados de los estudios que se realizaron al paciente, en orden progresivo de fechas de realizacin, hasta arriba el ms reciente. En los de gabinete la interpretacin que el radilogo nos manda de esos estudios (Bh, Qs, Cps, Cultivo). 11. Hoja de trnsito del paciente Cuando se requiere de una interconsulta especial, ya sea intrainstitucional (servicio) interinstitucional (hemodilisis). - Resumen clnico. - Motivos de envo. - Nombre y firma. - Informe del mdico al cual se consulta. - Observaciones, Tx. - Visto bueno del Director subdirector. Ejemplo: un mdico manda a su paciente con otro mdico, para que le haga una valoracin de acuerdo a su especialidad, luego este mdico le regresa su paciente al otro, anotando los resultados de su valoracin en esta hoja, su Dx, Tx, e indicaciones. 12. hoja de enfermera Ficha de identificacin.
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Fecha. Chequeo de signos vitales. Dietas. Control de lquidos. Diuresis. Control de lquidos. Vmitos. Evacuaciones. Estudios y operaciones realizados. Nombre y firma de la enfermera. Transfusiones. Medicamentos. Medidas asistenciales(cambios de posicin, ejercicios, movimientos respiratorios). Respuesta y evolucin. Observaciones. Observaciones de las reacciones del paciente.

13. 16. Hoja de resumen clnico de estancia y evolucin intrahospitalaria Es importante porque evita leer todo el expediente, adems de que sirve como antecedente. Es el resumen clnico del caso y su evolucin del paciente: de que lo oper, que estudios le hicieron, que es lo que se le hizo Boleta de mano. 14. 17. Hoja de defuncin Solo se hace certificado de defuncin en caso de muerte natural, en muerte violenta No, en este caso la hace y realiza un medico forense o criminlogo. Solo se llena si el paciente esta muerto. - Nombre - Sexo - Edad INSPECCIN Definicin: mtodo de exploracin clnica, que consiste en obtener una serie de datos por medio de la vista y con la ayuda de un instrumento para corroborar los datos del interrogatorio. Se divide en: Directa, simple o inmediata: solo se utiliza la vista.
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Indirecta, instrumental, mediata, armada: por medio de algn instrumento: lente, oftalmoscopio, rectosigmoidoscopio, fluoroscopio, laringoscopio. Esttica: cuando el paciente no se mueve independientemente de la posicin. Dinmica: cuando pedimos al paciente que haga movimientos para valorarlos. P. Ej. La marcha. Lo que se le estudia a la inspeccin en orden es: - sitio - posicin - forma - volumen - Estado de superficie (piel: sitio, posicin, forma, volumen, edo. sup, mov) de la lesin, no del todo. - Movimientos (normales y anormales) Cuando hay inspeccin del todo, no se toma en cuenta el sitio y la posicin porque no cambia. No es lo mismo hablar del todo que de un sitio especifico. Reglas : Buena iluminacin: que sea buena para no obtener datos errneos de coloracin de piel, porque sino podemos captar detalles importantes. La mejor iluminacin es la solar, pero tambin la artificial. (blanca anmica, amarilla ictericia) Descubrir la regin a explorar: para poder observar la regin deseada. Si no se descubre como se va a ver, dependiendo de la regin a examinar se descubrir toda. Se le debe de avisar al paciente de lo que se le va a descubrir. Explorar de lo general a lo particular: primero vemos el todo y despus los detalles. Las regiones las dividimos en ciertas zonas o reas, se debe de acercar al paciente para captar detalles. Que haya una temperatura adecuada: ya que el fro ocasiona contraccin de los msculos y la superficie del pie. Adems de que no obtenemos datos veraces y podemos complicar al paciente. Darle privacidad al paciente: ya que merece respeto, debemos cerrar la cortina o puerta. Colocarse a la derecha del paciente: es una regla relativa, es de todos los mtodos de exploracin. Debemos de adaptarnos al medio donde este el paciente, si la cama esta pegada a la pared y quedamos a la izquierda. Esta regla esta hecha para los diestros. Ver de todos los ngulos posibles: anterior, posterior, lateral, arriba, abajo, establecer los cambios de forma y de volumen tangencialmente.
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Descubrir solo lo necesario: de la regin que se va a explorar nada ms. Ej. Si va por amigdalitis y se le pide que se descubra todo. En una exploracin fsica integral se debe de ir descubriendo y cubriendo solo lo que sea necesario. Respetar el pudor del paciente: desde el interrogatorio. Explorar de derecha a izquierda, arriba abajo, afuera adentro, que sea homologo (derecho e izquierdo), simtrico y comparativo, para llevar un orden. No proyectar sombras: porque puede que exista una interpretacin errnea de forma y volumen, se desvirta la imagen, se crea una ilusin ptica y da la impresin de cambios en forma y volumen. El paciente debe de estar relajado: ya que hay contraccin muscular y cambios de volumen y forma por lo que podemos mal interpretar y modificar los resultados. Posicin adecuada: ya que se modifica la forma y el volumen, adems para evitar malas interpretaciones. Porque es la regin que se requiere de acuerdo a lo que vamos a explorar. No hacer gestos, muecas desagradables: porque se hieren susceptibilidades. Hacerlo en un lugar adecuado: donde presente las condiciones adecuadas para hacer la inspeccin, en el consultorio, recamara, mesa de exploraciones, cama del paciente. Evitar corrientes de aire: debemos de cerrar puertas y ventanas pues se puede agravar el enfermo. Que este presente una tercera persona: un medico, enfermera, secretaria, familiar, en ultimo pues se puede mal interpretar lo que se hace. Primo novio. , pedirle que salgan por favor y cubrir al paciente cuando entra alguien camillero. Los que no tienen nada que hacer pedirles que salgan por favor aunque el paciente no lo pida. Cubrir tanto a hombres como a mujeres.

PALPACIN Definicin: mtodo de exploracin clnica, que consiste en obtener una serie de datos por medio del sentido del tacto, sirve para corroborarlos datos de la inspeccin, adems se agrega Consistencia, temperatura y dolor. Tacto: palpacin que se efecta introduciendo uno o dos dedos en las cavidades naturales del
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Organismo boca, vagina, recto. Se divide en: Directa: la cual se realiza solo con las manos, para tocar. a) Digital: pequea lesin (barro, punta del corazn, pulso facial, puntos dolorosos) b) Bidigital: pezn, pulso, tubrculo. c) Tridigital: pulso, grosor de la pared. d) Monomanual: glndula mamaria, cavidad uterina, hgado. e) Bimanual: embarazo a trmino, valorar la posicin del producto. Superficial: se realiza sin hacer presin para valorar la superficie externa de la piel. Media: para valorar la pared abdominal (piel, tejido celular, aponeurosis, msculo, aponeurosis interna, peritoneo parietal, visceral). Profunda: palpacin de rganos. Todo esto es relativo ya que hay estructuras seas y no se puede. Indirecta: se utiliza instrumentos. a) Abatelenguas: para valorar sensibilidad, fuerza de la lengua. b) Sonda: para detectar una estenosis uretral (se sentira la resistencia por la estenosis) A la palpacin se le estudia: Sitio Posicin Forma Volumen Estado de superficie Movimientos Dolor Temperatura Consistencia

Resistencia muscular: es cuando existe un proceso peritoneal que hace que se contracturen los msculos, es involuntario. Defensa muscular: es cuando vemos que nos van a tocar, es voluntario. Reglas :
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Posicin adecuada: ya en ocasiones hay que modificar esa posicin. Por ej. Palpacin profunda. No tomar como punto de apoyo al paciente: no recargarnos, el peso sobre el paciente porque lo podemos lastimar. Ser firmes, mas no agresivos: debe ser suave, poco a poco, no brusco hasta donde sea posible. En ocasiones tiene dolor intenso y lo tenemos que intensificar, no hacerlo mas de lo necesario. Ir de lo lejano a lo cercano: con el objeto de no provocar contracturas en el sitio de la zona dolorosa y obtener datos errneos en cuanto a consistencia, forma o volumen. Tomar la temperatura de la regin con el dorso de la mano: porque la palma de la mano tiene mayor irrigacin, mayor temperatura, mayor cantidad de glndulas sudorparas y modifican la temperatura. Manos tibias y secas: por lo mal que se siente al tocar con las manos fras y provoca escalofros, contraccin muscular, y se obtienen datos errneos. Y secas no sudorosas porque es molesto, podemos confundir la humedad de las manos con la de la superficie. No frotarse las manos frente al paciente: con el objeto de no herir susceptibilidades, adems para que no haya una mala interpretacin. Manos limpias, uas cortas y sin joyas: porque podemos lastimar al paciente o rasguar. Apoyar toda la mano: en donde podamos hacerlo para obtener mayor numero de datos posibles. Abarcar la mayor superficie posible: dependiendo de la regin aplicarla, para obtener datos ms especficos, es decir si es necesario palpar con las dos manos hacerlo, dependiendo de lo que se palpe ser lo que se utilice. En caso de tacto de cualquier cavidad usar guantes: porque puede haber infeccin, evitar contaminaciones, y que no contaminen al paciente y que no nos contamine.

PERCUSIN Definicin: mtodo de exploracin clnica que consiste en dar pequeos golpes en forma metdica Sobre la regin que se explora con el objeto de producir ruidos, despertar dolor y provocar movimientos. Sonido: ondas sonoras con ritmo, no se transmiten en el vaco, vibracin acstica rtmica, regular De frecuencia constante, dura milsimas de segundo para poder ser captado, es de Frecuencia alta, media, baja, intensidad de 20 y mayor a 20,000 decibeles, armonioso y Agradable al odo.
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Ruido: ondas sonoras sin ritmo y sin armona. , vibracin acstica arrtmica e irregular, carece de Frecuencia y claridad. , no es armonioso. Al ruido se le estudia: Intensidad : mayor o menor. Fuerza con la que se percibe un ruidoa Intenso: Claro, (2 EIC) Poco intenso: oscuro La intensidad depende de la amplitud de la vibracin (fuerza del choque percusor y cantidad de masa vibratoria) Depende de la resonancia. Altura: mayor o menor agudeza con que se percibe un ruido puede ser: Altos: agudo poco intenso(mate, oscuro) Bajos: grave intenso (claro pulmonar) La altura depende del numero de vibraciones masa vibratoria y tensin de esta. Menor masa mayor altura del ruido. , mayor tensin mayor altura. Semejanza a un tono. Consonancia: cualidad de aquellos ruidos que al combinarse producen un efecto agradable. Timbre. Ritmo: forma en que se presenta un fenmeno en tiempos espacios, caractersticas iguales. La percusin se divide en: Directa o inmediata: la cual se realiza con dedos y manos. a) Digital o Dgito Digital: cuando se coloca una mano sobre la regin a explorar y con el dedo ndice o medio de la otra mano se percute sobre el homlogo en el extremo distal de la segunda falange en la articulacin interfalngica distal. Sirve para limitar rganos. b) Puo-percusion: consiste en empuar una mano y golpear con el borde cubital del mismo sobre la regin a explorar, siempre se debe de interponer la otra mano extendida por su cara palmar sobre la regin para despertar dolor, se utiliza en hgado y bazo. c) Decanto-percusion: consiste en percutir directamente la superficie con el borde cubital de la mano, la cual debe de estar extendida con los dedos juntos y extendidos.
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d) Ortopercusin: se flexiona el dedo ndice o medio de una mano hasta formar un ngulo de 90 y sobre este se percute con el homologo entre la articulacin interfalngica de la 1ra y 2 falange. Se utiliza para despertar dolor, descartar fractura o fisura. En apfisis espinosa de las vrtebras. Indirecta : es aquella en la cual utilizamos algn instrumento para percutir. a) Pleximtrica: se utiliza un plexmetro que es una laminilla la cual se percuta con un martillo de reflejos. b) Martillada: se percute con el martillo de reflejos osteotendinosos. c) Dgito amartillada: golpear con el martillo sobre el dedo ndice o medio. Para arco reflejo bicipital. La profundidad mxima de la percusin es de 5 cm. Tipos de ruidos - Claro pulmonar: trax (pulmones), 2 EIC sobre lnea mamaria. - Mate: en hgado sobre 7 u 8 . - Submate: en hojuela pulmonar, que esta en hgado sobre 5o 6 EIC. - Oscuro: msculo, pulmn. - Timpnico: estomago vaco, intestino con aire. Reglas: - No percutir sobre ua: porque se distorsionan los ruidos que buscamos, se debe de percutir en la articulacin interfalngica, entre falange media 2 y la distal 3 porque ah las vibraciones pasan fcilmente. Porque produce ruidos agregados al chocar ua con ua. - Tener mayor silencio posible: porque no se escucharan los ruidos que nos interesan. - Ir de lo lejano a lo ms cercano posible: para ver si eta en la posicin adecuada, si esta aumentada de volumen o este desplazada. - Paralelo y perpendicular al borde que nos interesa: paralelo: lneas que por mas que se prolonguen nunca se juntan. Perpendicular: la que esta a 90 sobre la otra. - Tener los dedos de la mano ligeramente separados entre s de la mano percutida: se debe de adherir toda la mano sobre la superficie para permitir el paso de las vibraciones ya que si no se ahogan las vibraciones de los ruidos. En el dedo percutido debemos de aplicar mayor presin, adems que todos los dedos deben estar apoyados sobre la superficie. - Percutir con la misma fuerza: ya que el ruido vara, por lo tanto el golpe debe de ser el mismo homologo, simtrico y comparativo. - Homologo, simtrico y comparativo: no nos interesa limitar los rganos, mas bien valorar para conocer el estado fsico de los rganos. - El movimiento debe de hacerse con la mueca y dedo: no se debe de utilizar, mover el antebrazo, codo, brazo, porque si los utilizamos modificamos la intensidad de esos golpes. - No percutir menos de tres veces ni ms de cinco: el promedio es de cuatro, son suficientes para captar los datos que nos interesan. - No cambiar de dedos: as como se empez se debe de terminar, porque cambian los ruidos y nos darn resultados errneos, ya que cambian por el grosor y tamao de los dedos. - No se debe de percutir sobre los huesos: ya que cuando se percute sobre ellos se distorsionan los ruidos. El golpe se da entre la falange media y distal: porque hay un espacio virtual y se transmite mejor el ruido. - Los golpes deben de ser secos, breves y firmes.
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En pacientes obesos hacer mayor presin. No usar joyas.

AUSCULTACIN Definicin: mtodo de exploracin clnica, que consiste en obtener una serie de datos por medio del sentido del odo. Los ruidos que escuchamos son: - Espontneos o normales: latidos cardiacos, respiratorios, intestinales, murmullo vesicular. - Agregados, adventicios, patolgicos o anormales: estertores, soplos, cavitario. - Producidos: la voz. La auscultacin se divide en: Directa o inmediata: cuando colocamos directamente el pabelln auricular sobre la superficie Porque se nos olvido el estetoscopio, se debe de colocar un trapo de algodn Porque este no produce ruidos agregados. Por higiene cuando la piel sudorosa, tiene fornculos o barros. Por respeto al paciente, tenemos que respetar su pudor. Porque puede tener un problema e la piel y contagiarnos. Indirecta, mediata o instrumental: cuando utilizamos el estetoscopio o el fonendoscopio (del griego Stetos pecho y opein examinar). Estetoscopio: forma de cono, tiene membrana. Foneidoscopio: superficie plana, no tiene membrana. Estetoscopio de Pinar: foco fetal. A distancia: es directa pues utilizamos el pabelln auricular, se presenta el cornaje: escuchamos el estertor a distancia. susurrido cuando tenemos hambre- intestino. Es la auscultacin que por la intensidad de los ruidos se puede escuchar sin estar en contacto con el enfermo. El mejor estetoscopio del mundo es el propio porque tiene las caractersticas de acuerdo a cada uno de nosotros mismos.

Caractersticas del estetoscopio: - Olivas: el ngulo debe de ir hacia delante, blandas, deben, de embonar en el odo que no apriete mucho y que no queden flojas en el conducto auditivo.
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Cpsulas. Mangueras flexibles: el largo del estetoscopio debe ser de acuerdo a la longitud del miembro superior e incluso un poco mas de la extensin. Las mangueras no deben de rozar pues produciran ruidos agregados, no deben de ser muy largas pues producen acodaduras y roza el tubo con el mismo tubo, tampoco muy corto porque da la impresin que le damos un beso y podemos contagiarnos, adems de que es incomodo y al agacharnos zumban los odos. Partes metlicas. La posicin del conducto va de atrs hacia delante, ligeramente de arriba a abajo y de afuera adentro. EXPLORACIN DE TRAX

Topografa: es la proyeccin de cualquier objeto en un plano. Topografa pleuropulmonar: es la proyeccin de los pulmones, de sus caras y cisuras sobre la superficie corporal. Es la proyeccin del contenido del trax sobre la superficie corporal. Importancia: nos sirve para determinar exactamente donde es el lugar de la lesin, establecer limites entre un rgano y otro. Delimitar las pleuras, el pulmn de los dems rganos. A la topografa pleural se le estudia: - Lneas de referencia. - Proyeccin pleuropulmonar - Regiones del trax - Segmentacin - Puntos dolorosos Lneas de referencia: Lneas de cara anterior de trax: Lnea media esternal: Los puntos de referencia son la horquilla del esternn en su parte media, desciende en lnea recta pasando por el ngulo de Louis hasta el apndice xifoides. Angulo de Louis: es la unin entre la horquilla y el cuerpo del esternn. Arista que forma al unirse mango-cuerpo. Lnea esternal: Su punto de referencia es la articulacin esternoclavicular de aqu desciende verticalmente al borde del esternn. Lnea paraesternal: Parte de la unin del tercio interno con el tercio medio de la clavcula y desciende verticalmente. Lnea mamaria: Parte de la unin del tercio medio con el tercio externo de la clavcula y desciende pasando por el pezn. Lnea media clavicular:
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Nota: el pulmn solo se puede percutir y auscultar.

Desciende verticalmente de la parte media de la clavcula. Esta lnea se utiliza en caso de obesos porque el pezn no esta en posicin correcta, puede desviarse hacia adentro o hacia fuera. **** Lneas de la cara lateral del trax: Lnea axilar anterior: Va del ngulo axilar anterior (borde anterior de la axila- msculo pectoral) desciende verticalmente por el borde costal, sirve para limitar la cara anterior del trax de la cara lateral. Hasta la ultima costilla. Lnea axilar media: Desciende verticalmente de la parte media (vrtice) del hueco axilar, hacia la ultima costilla. Lnea axilar posterior: Va del ngulo axilar posterior (borde posterior de la axila dorsal ancho) y desciende verticalmente. Nota: la axila tiene forma de pirmide cuadrangular, tiene una cara anterior, posterior, interna y externa, la base inferior es imaginaria no existe y el vrtice. Comprende las partes blandas que se encuentran en el lado interno de la articulacin escapulohumeral entre las articulaciones y el trax. El eje se dirige oblicuamente de arriba abajo adentro-afuera. **** Se relaciona por: a) cara anterior, superficialmente: Arriba - clavcula Abajo Afuera - surco deltopectoral Adentro - lnea vertical que pasa por el lado externo de la mama. b) Base, superficialmente: Delante borde inferior de pectoral mayor. Detrs - con el borde inferior del dorsal ancho y redondo mayor. Dentro con la lnea que rene los dos bordes. Fuera lnea que rene estos dos lado, rozando el borde interno del brazo. Profundamente se extiende hacia la escpula y el trax. Lneas de cara posterior de trax: Verticales Lnea media vertebral: Desciende de la apfisis espinosa de C7 o prominente (porque sale mas que las dems) siguiendo una lnea media sobre las apfisis espinosas de las vrtebras dorsales hasta D10 o D11.
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Lnea paravertebral: Desciende de la apfisis transversa de C7 hasta las apfisis transversas de D10 o D11. Lnea escapular: Va del ngulo interno del omoplato y desciende verticalmente por el borde interno del omoplato. Lnea media escapular: Va del ngulo inferior del omoplato y desciende, si proyectamos esta lnea hacia arriba hasta el borde superior del omoplato o lnea biacromial divide a la escpula en derecha e izquierda. Hacia abajo hasta la novena costilla. *** *Horizontales Lnea biacromial: Va del acromio derecho hasta el izquierdo pasando por C7. Lnea biangular: Va del ngulo o vrtice inferior de una escpula al vrtice inferior de la escpula del lado opuesto. Lnea espacios intercostales. Lnea costillas. *** Proyeccin pleuropulmonar. Definicin: es la proyeccin de los pulmones sobre la superficie del trax. Importancia: sirve para saber hasta donde se hace la palpacin, auscultacin, percusin, adems de localizar exacto el sitio de la lesin. Pulmn derecho (puntos de referencia). - Apfisis espinosa de C7. - Articulacin esternoclavicular derecha. - ngulo de Louis. 6 cartlago costal derecho. - 6 espacio intercostal a nivel de la lnea mamaria derecha. - 7 espacio intercostal a nivel de lnea axilar media derecha. - 9 espacio intercostal a nivel de lnea media escapular derecha. - Apfisis espinosa de D10 o D11 por las fases de inspiracin y espiracin. - Apfisis espinosa de C7.

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Se traza primero una lnea que parte primero de la apfisis espinosa de C7, y va hacia delante sobre la articulacin esternoclavicular, esta lnea en su trayectoria tiene una forma de S itlica o alargada, con dos curvaturas una posterior con cavidad interna y otra anterior de concavidad externa.

*** La lnea se dirige hacia abajo y adentro a la altura del ngulo de Louis y baja verticalmente siguiendo la lnea media esternal hasta la altura del 5 cartlago costal, despus se dirige hacia abajo y desva hacia fuera hasta 6 espacio intercostal de sobre la lnea mamaria. *** De ah se dirige al 7 espacio intercostal sobre la lnea axilar media. *** Despus va hacia fuera, abajo y atrs al 9 espacio intercostal izquierdo en la lnea escapular media. *** Por ultimo se traza a la apfisis espinosa o D10 o D11 y se traza una lnea ascendente que va a la apfisis espinosa de C7. ***

Pulmn izquierdo (puntos de referencia) Apfisis espinosa de C7. Articulacin esternoclavicular izquierda. Angulo de Louis. 4 cartlago costal izquierdo. 6 espacio intercostal lnea mamaria izquierda. 7 espacio intercostal lnea media axilar izquierda. 9 espacio intercostal - lnea escapular media izquierda. Apfisis espinosa de D10 o D11. Apfisis espinosa de C7. El origen de la proyeccin pleuropulmonar derecha es el mismo para el izquierdo. El borde anterior del pulmn izquierdo, sigue una direccin igual hasta el ngulo de Louis pero despus se dirige al 4 cartlago costal (a diferencia del derecho que va al 5) donde se desva hacia la izquierda formando una curvatura de concavidad interna que termina en el 6 espacio intercostal a la altura de la lnea mamaria.

*** Limites del vrtice pulmonar. - Angulo anterior axilar.

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Angulo posterior axilar. Estos limites sirven para quitar el hombro, se traza una lnea que parte del ngulo axilar anterior, siguiendo todo el borde del deltoides hasta llegar al ngulo posterior de la axila y as limitamos el vrtice del pulmn.

*** Proyeccin de las cisuras. Pulmn derecho. - Apfisis espinosa de D3. - 4 espacio intercostal derecho a nivel de lnea media axilar se bifurca en: 4 espacio intercostal hasta lnea media esternal. 6 espacio intercostal. Se traza una lnea que se origina por detrs de la apfisis espinosa de D3, se dirige hacia delante y abajo hasta el 4 espacio intercostal a la altura de la lnea media axilar, aqu se divide en 2: una lnea que sigue la direccin del cuarto espacio intercostal hasta la lnea media esternal y otra que desciende hasta el 5 cartlago o espacio intercostal. Pulmn izquierdo - Apfisis espinosa de D3. - 4 espacio intercostal izquierdo a nivel de lnea media axilar - 6 espacio intercostal a nivel lnea media mamaria. *** Regiones del trax. Anteriores R. supraclavicular: son dos derecha e izquierda situadas por arriba de la clavcula, tiene forma de un tringulo de vrtice externo y base interna. Limites: Arriba- borde superior del msculo trapecio. Adentro- borde posterior del msculo esternocleidomastoideo. Abajo- cara superior de la clavcula. *** R. Infraclavicular: son dos derecha e izquierda situadas por debajo de la clavcula, tiene la forma de un tringulo truncado de base externa y vrtice interno.
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Limites: Arriba- cara inferior de clavcula. Abajo- borde superior del pectoral mayor. Adentro- lnea esternal. Afuera- borde anterior del deltoides y ngulo interno axilar. Aloja la base del lbulo superior, se puede localizar la primoinfeccin tuberculosa. Foseta de Mohrenheim aloja la arteria axilar. R. Pectoral: son dos derecha e izquierda situadas por debajo de la regin infraclavicular, tiene la forma cuadrangular. En el hombre esta ocupada por el pectoral mayor y en la mujer por la glndula mamaria. Limites: Arriba- borde superior del pectoral mayor. Abajo- surco de Sibson (constituido por borde inferior del pectoral mayor) Adentro- lnea esternal o borde esternal. Afuera- lnea axilar anterior. *** R. Costal Inferior: son dos derecha e izquierda situadas por debajo de la regin pectoral. Tiene la forma de un tringulo escaleno de base externa y vrtice interno. Limites: Arriba- surco de Sibson. Abajo- reborde costal. Adentro- lnea esternal. Afuera- lnea axilar anterior. *** Regiones anteriores 1. R. supraclavicular 2. R. infraclavicular 3. R. pectoral 4. R. costal inferior ***** Laterales. R. Axilar: tiene forma rectangular, esta regin esta dividida en dos por lnea axilar media. Limites: Arriba- la axila Abajo- 7 espacio intercostal. Adentro- lnea axilar anterior. Afuera- lnea axilar posterior. R. axilar anterior: son dos derecha e izquierda. Limites: Arriba- vrtice de la axila.
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Abajo: borde costal. Adentro- lnea axilar media. Afuera- lnea axilar anterior. R. axilar posterior: son dos derecha e izquierda. Limites: Arriba- vrtice de la axila. Abajo- borde costal. Adentro- lnea axilar media. Afuera- lnea axilar posterior. ** Posteriores. R. supraescapular: son dos derecha e izquierda, esta por arriba de la escpula donde se proyecta el vrtice pulmonar, es de forma triangular. Limites: Arriba- borde superior del trapecio. Abajo- lnea biacromial. Adentro- lnea paravertebral.. Afuera. *** R. subescapular: son dos derecha e izquierda, se localizan por delante de la escpula, cuando se desplaza esta, se levanta el brazo para poder palparla. Limites: Arriba- lnea biacromial. Abajo- lnea biangular. Adentro- borde escapular interno. Afuera- borde escapular externo *** R. interescapular: es una y se localiza entre los bordes internos de las escpulas. Limites: Arriba- lnea biacromial. Abajo- lnea biangular. Adentro- lnea media vertebral. Afuera- borde interno de la escpula. Aqu se encuentra la bifurcacin de la traquea a nivel de 3-4. , el lio pulmonar en la 5. R. escapular: son dos derecha e izquierda, es la regin que ocupa la escpula, se divide en dos por la presencia de la espina del omoplato. Supraespinosa: Limites: Arriba- lnea biacromial.
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Abajo- espina del omoplato. Adentro - borde interno de la escpula. Afuera- borde externo de la escpula. Infraespinosa: Limites: Arriba- borde inferior de la espina. Abajo- lnea biangular. Adentro- borde interno de la escpula. Afuera- borde externo de la escpula. *** R. Infraescapular: es de forma rectangular, se puede dividir en dos interna y externa. Limites: Superior- lnea biangular. Abajo- lnea transu que cruza de la apfisis espinosa de D10 o D11 Adentro- lnea paravertebral, derecha e izquierda. Afuera- lnea axilar posterior derecha e izquierda. *** Regiones Posteriores. 1. 2. 3. 4. 5. R. supraescapular. R. Infraescapular. R. Interescapular. R. interescapulo vertebral. , derecha e izq. R. Escapular. , supraespinosa e infraespinosa.

***** Segmentacin. Segmentos broncopulmonares: es la porcin que depende de la ramificacin terminal de un bronquio lobular. La arteria que irriga un segmento, sigue el bronquio segmentario. , las venas segmentarias se encuentran en la periferia del segmento y ayudan a delimitarlo. Pulmn derecho: Lbulo superior: Segmento apical: (SI) se encuentra en la cpula del pulmn, sobresale de la primera costilla, es ventilado por el bronquio apical.
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Segmento dorsal posterior: (SII) es ms pequeo y es ventilado por bronquio dorsal superior. Segmento ventral anterior: (SIII) es el ms grande de todos, ventilado por bronquio ventral superior. ** Lbulo Medio: Segmento lateral. Segmento medial. ** Lbulo inferior: Segmento apical superior Segmento basal interno Segmento basal externo Segmento basal anterior Segmento basal posterior ** Pulmn izquierdo Lbulo superior: Segmento apical. Segmento dorsal posterior Segmento ventral anterior Segmento superior Segmento inferior Lbulo inferior: Segmento apical Segmento basal anterior Segmento basal externo Segmento basal interno Segmento basal posterior *** Puntos Dolorosos
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culmen

Lingula

Anteriores: Frnico o esternocleidomastoideo: Se encuentra entre el haz clavicular y el esternal del msculo esternocleidomastoideo derecho, en donde el frnico rodea al msculo escaleno anterior. Maestriny: Son dos, uno de cada lado, a 2-3 cm por arriba- afuera de la articulacin esternoclavicular derecha e izquierda y por atrs del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo. Genau de Mussy: Son llamados puntos intercostales, se localizan 1 cm por afuera de la lnea esternal, del 2 al 6, 7 espacio intercostal, son de 5-6 de cada lado derecha e izquierda. Valleix anteriores: Son 6 de cada lado, se localizan sobre la lnea paraesternal entre los espacios intercostales del 2 al 7. Epigstricos anteriores de Hushard: Son dos derecha e izquierda se localizan en el ngulo que forma entre el apndice xifoides y el borde costal borde de la articulacin costoesternal. Botn diafragmtico derecho: En la punta de la 10 costilla a nivel de lnea paraesternal derecha. Zona dolorosa del hombro: Se localiza alrededor del borde del deltoides, es una zona que se cubre con tres dedos, nos indica un proceso infeccioso del vrtice del pulmn Fosita de Morenheim (borde anterior del hombro) *** Laterales: Valleix laterales: Son 9 localizados a nivel de la lnea media axilar en los espacios intercostales del 2-10. ***** Posteriores: Zona de alarma de Steven Chauvel: Trazamos una lnea que une a las apfisis espinosas de C7 y D1 y a la mitad de esa lnea se encuentra uno de los puntos de referencia, el otro punto de referencia es el tubrculo de la espina del omoplato, entonces se unen y a la mitad de esa lnea se encuentra la zona de alarma de Steven. Es una zona circular de 2-3 cm de dimetro.
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Petruschky: Son 5 se localizan en la apfisis espinosas de D3 aD7. Mc. Kensie: Son 3 localizadas en las apfisis espinosas de D8, D9 y D10. Valleix posterior: Son 12 de cada lado, se localizan en las apfisis transversas a un centmetro de la lnea paravertebral de la D1 a D12. Subcostal: Se localiza en la punta de la 1 a la dcima costilla a nivel de la lnea medio escapular. Costo vertebral: Situado en el ngulo que se forma entre la columna vertebral y ltima costilla de ambos lados. Costo muscular: Situado en el ngulo que se forma entre el borde externo del msculo dorsal ancho y ltima costilla. Windall Boss: Se encuentra localizada en la apfisis espinosa de la D12. Botn diafragmtico derecho posterior: De hus, se encuentra situado del lado derecho en el onceavo espacio intercostal a 3 cm. Por fuera de la lnea paravertebral. Escapulo apexiano derecho: Se encuentra situado en el vrtice inferior del omoplato derecho. Pauly: Son dos derecho e izquierdo, localizados en el borde escapular a nivel del 4 y 5 espacio intercostal. **** Semiologa de aparato respiratorio Rinitis: Inflamacin del epitelio nasal. Epistaxis: Salida de sangre con moco, proveniente de la nariz, la sangre es fresca, de color obscuro(vas respiratorias altas). Rinorrea: Salida de moco en cantidades mayores de lo normal con caractersticas lquidas(secrecin moco hialina).
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Rinorragia: Salida de sangre en mayor cantidad que la epistaxis, con moco y lquido cefalorraqudeo proveniente de la nariz. Aleteo nasal: Movimiento de las alas de la nariz que nos indica que el paciente tiene disnea. Ozena: Olor ftido de nariz durante la fase espiratoria, no es captada por el paciente, solo el mdico la capta al explorar. Existe en rinitis atrfica en atrofia de la mucosa. Congestin nasal: Es la inflamacin de la mucosa nasal, produciendo obstruccin e impide el paso del aire.

Hemoptisis: Expulsin brusca y desagradable por la boca y nariz que proviene de vas respiratorias bajas, es precedida y acompaada de tos, adems la expectoracin hemoptoica es de color rojo rutilante, fresco con burbujas de aire. Expectoracin: Mecanismo de expulsin de material biolgico producido pro vas respiratorias bajas, precedido de tos (flemas por las que sale el esputo). Expulsin de material bronquial. Esputo: Material o producto de una expectoracin fuera de vas respiratorias bajas: a) mucoso: normal, cristalino, transparente. b) purulento: verdoso (estafilococos) con infeccin, o pus, tambin amarillento(estreptococos). c) mucopurulento: moco con pus, infeccin. d) asalmonelado: rosado, edema agudo pulmonar. e) perlado: blanco o gris nacarado, asma bronquial. f) grosella: color rojo sangre con moco, cncer pulmonar, neumona Freid Lander o fulminante (haemofilius influenzae). g) antractico: negro, antracosis pulmonar, fumadores. h) hemoptoico: moco con estras de sangre, tuberculosis. i) Herrimbroso: color hierro oxidado, o ladrillo, neumona(neumococo) j) Hierros: color gris perla, silicosis. Estornudo: Espiracin violenta y sonora a travs de la nariz y boca con arrastre de secreciones o mucosidades o sin ellas, la lengua se pega con el paladar, se presenta despus de una inspiracin profunda producida por un mecanismo reflejo de irritacin de la mucosa nasal(se cierra la glotis). Tos:
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Ruido producido por un mecanismo de proteccin o defensa, reflejo que consiste en la expulsin brusca de aire y/o secreciones por boca contenida en vas respiratorias bajas o altas. El mecanismo de la tos tiene 3 fases: 1. Fase de carga: consiste en la inspiracin profunda. 2. Fase de compresin: se cierra la glotis, se relaja el diafragma y hay una contraccin sbita de la musculatura torcica y abdominal con lo que se produce un aumento importante en la presin intratorcica, hay un intento de expiracin forzada con la glotis cerrada. 3. Fase de expulsin: se abre la glotis brusca y repentinamente, se expulsa aire y/o secreciones (broncopulmonares) por lo que la presin intratorcica disminuye. Tipos de tos: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) Perruna: fuerte, seca y grave. Productiva: presenta y/o produce secreciones. No productiva: no presenta secreciones. Prepandrial: se presenta antes de la ingesta de alimentos. Postpandrial: se presenta despus de la ingesta de alimentos. Disneizante: tos que por su duracin produce disnea, el paciente no detiene su tos. Emetizante: tos que produce vmito independientemente si ingiere o no alimentos. Emotiva: se produce por estados nerviosos. Bitonal: tos seca con dos tonos, uno larngeo y otro farngeo. En acceso: se produce mucha tos, despus desaparece y posteriormente vuelve a aparecer. Aislada: tos nica que se presente de vez en cuando. Paroxstica: de aparicin brusca, generalmente nocturna. Coquelucha quintosa: tpica de tosferina, seca, se caracteriza por accesos sucesivos, bruscos, alargados que asemeja el canto del gallo, se produce cada 5 hrs.

Vomica: Expulsin brusca por nariz y boca de pus, material necrtico proveniente de vas respiratorias bajas o extrapulmonares acompaada de tos. Garraspera: Sensacin de resequedad a nivel de traquea, hay prurito y ardor en la laringe y faringe. Disfona: Dificultad para hablar, hay modificacin en el timbre e intensidad de la voz, es la voz ronca (alteraciones vocales).
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Afona: Imposibilidad para hablar, es la ausencia de la voz por inflamacin de la garganta. Incapacidad o muy poca intensidad con que el individuo habla. Odinofagia: Voz catarral gutural: Gangosa. Prurito nasal: Comezn en la nariz. Cianosis: Coloracin violcea de la piel, y tegumentos, es central labios, lbulos de la oreja, alas de la nariz. Disnea: Dificultad para respirar con la penosa necesidad de seguir hacindolo. El paciente como se asfixia, se ahoga. Tipos de disnea: 1. Subjetiva: se da por preocupacin, estrs, angustia, aqu solo el paciente est consciente de su preocupacin para respirar. 2. Objetiva: es percibida por el observador. **** Inspeccin trax Sirve para diagnosticar topogrficamente el sitio de la lesin. El sitio y la posicin se omiten porque no cambia, siempre esta en lo mismo. A la inspeccin de trax se le estudia: Forma Volumen Estado de superficie sitio posicin forma volumen estado de superficie movimientos
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Movimientos

Tipo respiratorio Frecuencia Ritmo Disnea Amplitud y simetra Retracciones inspiratorias Expansiones espiratorias

Requisitos para realizara la inspeccin. La posicin ideal de un individuo a explorar es que se encuentre, sentado en un banco, relajado, derecho, con los hombros cados y las manos sobre los muslos, los pies en contacto con el suelo, evitando contracciones musculares, que pueden provocar fatiga y falsa impresin de deformacin. Se debe describir e iluminar la regin a explorar, en caso de no ser posible en un banco, adecuamos a las condiciones, entonces utilizaremos una silla, la orilla de la cama del paciente, si est inconsciente, que quede lo ms derecho posible en la cama con los brazos a los lados, piernas juntas y extendidas. Cuando estudiamos al trax, el sitio y posicin no son de utilidad porque no varan solo cuando se trata de alguna deformacin local. Forma y volumen: Se estudian juntos, porque lo que modifica a la forma, tambin modifica al volumen. Tipos de trax normal: - Anatmico: es de forma cilndrica, ligeramente aplanado en sentido anteroposterior. Su dimetro AP es menor en relacin al transversal y oblicuos. *** - Clnico (muscular): tiene la forma de un cono truncado con base superior y vrtice inferior, es cilndrico. *** - Oseo: es cilndrico, en forma de cono truncado con vrtice superior y base inferior. *** - Variantes de trax: biotipologa: endomrfico, mesomrfico, ectomrfico, se tiene que observar bien porque puede confundirse y decir que es anormal. *** Tipos de trax anormal ms comunes:
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Traumtico o inestable: se caracteriza por la presencia de fracturas de huesos, hay hundimiento parcial o total de la parrilla costal, existen salientes y depresiones. Tsico, espiracin forzada o permanente: se dice que el hueso forrado por la piel, es un trax sumamente adelgazado en el cual se notan las prominencias seas, hay disminucin de todos sus dimetros, predomina el longitudinal, las costillas hacia abajo, oblicuas, los espacios intercostales amplios, con un ngulo costal agudo, silicosis, tuberculosis. Apopljico cuadrado: presenta una forma cuadrada, sus dimetros transversal y longitudinal, tienden a igualarse.

Piriforme campana: es un trax con base ensanchada con forma de pera campana. Se observa en pacientes con Derrame pleural bilateral, mujeres embarazadas en etapa final y en Cirrticos con Ascitis. En Tonel, Enfisematoso Inspiracin permanente: tiene la forma de barril, la espalda redondeada y elevada, lo mismo que el esternn. Est aumentado en todos sus dimetros principalmente el anteroposterior. Las regiones supraclaviculares estn salientes, da la impresin que los pulmones no caben. Es caracterstica del Enfisema Pulmonar. Zapatero: Peltum excavatum, es un trax que presenta hundimiento ms de lo de lo normal en la cara anterior sobre la base del apndice xifoides, se debe a trastornos de la circulacin durante la vida embrionaria. La horma se apoya en el pecho-apndice xifoides y se crea que por ser hundia. Infundibular en embudo: el esternn se encuentra sumamente hundido. En quilla pecho de ave: se caracteriza porque hay prominencia de la cara anterior de trax y angulacin de las costillas. Raqutico: trax sumamente adelgazado caracterizado por aumento de volumen de los cartlagos condrocostales, se observan muy prominentes a nivel de la articulacin esternocostal por lo mismo que esta adelgazado. Asemeja a un rosario, se observa en pacientes con raquitismo por desnutricin. Lordotico: se caracteriza por desviacin de la columna hacia delante y por formar una angulacin. Xifotico: se caracteriza por desviacin de la columna hacia atrs y formar una angulacin. Escoliofico: lo caracteriza desviacin de la columna hacia uno de sus lados.

Estado de superficie Es el estudio de la piel del trax, todas las lesiones que hay en ella, seca, lisa, spera, sudorosa, nmero motricosis, hipertricosis, hipotricosis tricosis. En caso de que haya lesin describir y especificar ya sea herida, cicatriz o mancha.
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Al estado de superficie se le estudia: Sitio : en que regin esta. Posicin: arriba, abajo, izquierda, derecha, fuera, dentro. Forma: elptica, irregular, lineal. Volumen: ver todos los ngulos posibles. Estado de superficie: lisa, escamosa, adelgazada, coloracin de lesin. Movimientos: transmitidos propios. Se debe de especificar si es: - De tipo quirrgico traumtico. - De tiempo reciente: rosado. - De tiempo antiguo: blanco nacarado. - De bordes regulares irregulares. Es un tumor situado en el hemitrax derecho a nivel de la regin infraclavicular en el segundo espacio intercostal en donde se entrecruza con la lnea mamaria derecha, elptica, con aumento de volumen, lisa, sin secreciones, con movimientos transmitidos. Cuando hay muchas lesiones nada ms se dice en donde predominan ms. Movimientos Se valoran los movimientos respiratorios y el orden es: - Tipo respiratorio: depende del sexo, edad y lesin, se divide en: 1. Costal superior: es normal en mujeres por presencia de las glndulas mamarias que estn ms desarrolladas y porque utilizan ms los msculos intercostales superiores. 2. Costal inferior: es normal en el hombre, porque utiliza ms el diafragma y msculos intercostales inferiores. 3. Abdominal: es normal en nios de ambos sexos, ya que los pulmones son ms grandes en relacin con la caja torcica y al momento de la inspiracin se desplazan hacia la cavidad abdominal porque el hgado es ms grande y al desplazar el diafragma, desplaza el hgado y ejerce presin sobre las vsceras. En nios el contenido es mayor que el continente. Las modificaciones del tipo respiratorio van a depender del tipo de lesin, localizacin, magnitud, extensin y evolucin de la lesin, y pueden ser: - Movimientos conservados. - Movimientos conservados aumentados. - Movimientos conservados disminuidos. - Movimientos abolidos ausentes. - Movimientos invertidos.
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Suplencia bicariante: cuando hay una exageracin en el pulmn sano, para compensar la insuficiencia del pulmn enfermo, el pulmn sano suple al enfermo. Tambin puede ser de un solo lado. El saber del tipo de movimiento, nos ayuda para hacer un Dx topogrfico, en donde se mueva mucho es el lugar sano, en donde casi no es el afectado. Frecuencia Es el nmero de veces en que se presenta un fenmeno en una unidad de tiempo. Frecuencia respiratoria: es el nmero de respiraciones que realiza un individuo en un minuto. En un minuto para establecer una frecuencia respiratoria real, adems para determinar cambios en el ritmo respiratorio ya que al alterarse el ritmo cambia la frecuencia. Podemos confundir lo normal con lo patolgico o viceversa, el paciente debe de estar descubierto relajado y en reposo. R/N Nios Adolescentes Joven Adulto Anciano - 40-45/min - 30-35/min 25-30/min 20-25/min 18-20/min 16-18/min

La frecuencia respiratoria depende de factores como: - ejercicio - talla - reposo - temperatura - edad - crecimiento - emociones(la mujer es ms emotiva). - metabolismo: hormonas(hombre, mujer: ciclo menstrual) ms rpido en mujeres. - alimentacin - sueo - ambiente Por qu en R/N es de 40 a 45 y en anciano de 16 a 18? Porque el nio es ms inquieto, hiperactivo, a diferencia que el anciano que es sedentario. El nio tiene un metabolismo ms acelerado. Relacin volumen pulmonar/superficie corporal, es diferente, ya que en el nio el volumen pulmonar es pequeo en relacin con la superficie corporal. Ritmo Es la presentacin de un fenmeno en tiempo, espacio y caractersticas iguales. La respiracin normal es rtmica cimas y valles iguales. Cimas y valles iguales. Espirometra
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Rtmico normal Grfica de la respiracin: * Ritmo Arrtmico patolgico Arritmia respiratoria: cuando se pierde el ritmo respiratorio. Tipos de arritmia respiratoria Respiracin de Cheyne Stokes: se caracteriza por un perodo de apnea de duracin variable (de 10 a 30 seg.) seguido de una serie de respiraciones que aumentan progresivamente en amplitud, frecuencia y profundidad y despus disminuyen en la forma como fueron aumentando hasta caer en una nueva fase de apnea, va de superficial a profunda. Respiracin de Biot menngea (meningtica): se caracteriza por una serie de pausas espiratorias, que se presentan regular e irregularmente y que se separan a movimientos de respiracin de gran amplitud. Inspiracin profunda, la espiracin baja bruscamente y cae en apnea.

*** - Respiracin de Kussmaull Acidtica: consiste en una inspiracin profunda y ruidosa seguida de una pausa y luego una espiracin rpida separada por un intervalo de la inspiracin que sigue. *** - Arritmia rtmica: cuando un fenmeno de determinadas caractersticas, se vuelve a presentar con regularidad. Porque en su conjunto se presentan igual. *** - Arritmia fisiolgica: suspiro. *** Respiracin Normal: consiste en una inspiracin rpida seguida sin pausa de una espiracin, la cual se compone de 2 partes: La 1 rpida y la 2 de mayor duracin y lenta. La espiracin va seguida sin pausa alguna de una nueva inspiracin. Disnea Es la dificultad para respirar con la imperiosa necesidad de seguir hacindolo, porque siente que se asfixia, hay algo que lo impide. Lo normal es que no exista, puede ir de poca a mucha y se reporta como sigue: x, xx, xxx, xxxx, xxxxx. Subjetiva: cuando solo el paciente esta consciente de su dificultad para respirar (angustia, preocupacin, estrs). Objetiva: cuando es percibida por el observador al explorarlo.
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Apnea: perodos cortos en los que se deja de respirar. Bradipnea: hay disminucin en la frecuencia respiratoria y amplitud. Hiperpnea: hay aumento en la frecuencia y no importa la amplitud. Hipopnea: hay disminucin en la frecuencia respiratoria, sin importar amplitud. Polipnea: hay aumento en la frecuencia y en la amplitud. Taquipnea: hay aumento en la frecuencia y disminucin en la amplitud. Disnea respiratoria: es posicional. La disnea respiratoria se presenta cuando el individuo adopta determinada posicin. Ortopnea: en decbito dorsal y disminuye al ponerse de pie. Trepopnea prepopnea: en decbito lateral. Paroxstica nocturna: es de aparicin brusca, su mxima expresin es en la noche, de plano se asfixia, se ahoga (paroxstico: cuando algo se lleva a su mxima expresin). Amplitud y simetra Estn muy relacionadas, por lo tanto, lo que afecta a la amplitud, afecta a la simetra. Amplitud: el grado de expansin del trax al momento de la respiracin. Simetra: se refiere a la igual expansin de un hemitrax en relacin con el otro hemitrax. Normal: es que los pulmones sean amplios y simtricos. Anormal: Muy amplios y simtricos. Muy amplios y asimtricos. Poco amplios y simtricos. Poco amplios y asimtricos. Retracciones inspiratorias: Es la depresin de las partes blandas del trax (hundimiento) que se presenta al inicio de la inspiracin y luego desaparece. Nos indica la dificultad de la llegada de aire a los alvolos. Se deben a obstruccin de vas areas y/o adherencias pleurales. S la presin se presenta durante toda la fase inspiratoria se llama tiro. Pueden ser localizadas generalizadas. Expansiones espiratorias: Es el abovedamiento (abombamiento)de las partes blandas del trax durante la fase espiratoria, indican la dificultad de la salida de aire, se debe a obstruccin y adherencias pleurales. Puede ser localizada o general. En que casos se observa: en obstruccin y adherencias pleurales. *** Palpacin de trax
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Sirve para corroborar los datos de la inspeccin. A la palpacin de trax se le estudia: - Sensibilidad - Temperatura - Consistencia : a) vibraciones brnquicas, b) vibraciones pleurales. - Puntos dolorosos - Vibraciones vocales - Movimientos: amplexin, amplexacin. - Elasticidad Sensibilidad: Antes de inicial la palpacin se debe preguntar por dolor. Nos permite estudiar el dolor. Estudiar el calor fro y estudiar al tacto.

Metodologa para cara anterior del trax Se emplea la palpacin superficial y se realiza de dos maneras: a) En sentido de las manecillas del reloj: se realiza con toda la palma de la mano de izquierda a derecha, se corrobora el estado de superficie y sensibilidad (dolor). b) Por regiones: se realiza con los pulpejos de los dedos y se recorre cada una de las regiones por separado en forma homologa, simtrica y comparativa, de arriba abajo y de derecha a izquierda. **** Metodologa para cara posterior. Palpacin superficial: a) En sentido de las manecillas del reloj: se realiza de igual manera que en cara anterior. b) Por regiones: se palpa por separado las regiones y tambin en forma homologa, simtrica, comparativa, de arriba abajo y de izquierda a derecha. NOTA:cuando se realiza la palpacin se le pregunta al paciente: le duele, lo siente, le molesta? Aumento de temperatura-infeccin. Disminucin de temperatura-isquemia. Temperatura: Se valora con el dorso de la mano y se lleva a cabo por regiones, en forma homologa, simtrica, comparativa, de arriba abajo y de derecha a izquierda.
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 Consistencia: Es el grado de dureza de toda la pared del trax. Consiste en realizar una palpacin media, por regiones, homologa, simtrica y comparativa, de arriba a abajo, de derecha a izquierda. La palpacin debe ser con una presin lo suficiente, de tal manera que el explorador se d cuenta del grado de dureza de la pared, adems, tambin se valora la sensibilidad profunda, para ver s se despierta dolor de los rganos ms profundos.

Tambin se puede valorar aqu: a) Vibraciones brnquicas (estertor palpable roncus palpable): se presenta cuando el paciente tiene estertores a la vibracin semejante a la que se percibe al poner la mano (palma) en el dorso de un gato que ronronea. b) Vibraciones pleurales(frotamiento pleural): se produce por el roce de las pleuras visceral y parietal (paquipleuritis) cuando hay engrosamiento e inflamacin de las pleuras. Semeja la vibracin producida, cuando frotamos 2 cueros nuevos, cuando se frota el zapato nuevo con el pie sin calcetin. c) Vibraciones vocales. Vibraciones: son movimientos de vaivn de un lado a otro, que pueden ser captadas al colocar la palma de la mano sobre cada regin del trax, cuando el paciente habla. Para valorarlas se le pide al paciente que diga: 1 33, ya que es una palabra grave, corta y resonante; se le debe de informar que lo diga con la misma intensidad ya que puede variar la vibracin s es con diferente intensidad. Se debe de realizar homologa, simtrica y comparativa, utilizando la misma mano, dichas vibraciones pueden obtenerse al momento de realizar la maniobra, para obtener la consistencia, junto con las otras vibraciones o seguir el orden establecido y realizarlo despus de los puntos dolorosos. Pueden existir variaciones de una regin a otra y pueden ser normales y es por el grosor de la pared del trax. Las vibraciones pueden estar: Normales. Aumentadas (Sx de condensacin). Disminuidas (Sx de rarefaccin). Abolidas (Sx de derrame pleural). Puntos dolorosos Aqu debemos realizar la palpacin de cada uno de los puntos dolorosos tanto, anteriores, posteriores y laterales; y se evalan como positivos negativos, y s el dolor es en piel, hueso o pleura. Se coloca toda la mano por su cara palmar sobre la superficie a explorar, pero nicamente se debe de hacer presin con el dedo ndice en el sitio del punto doloroso.
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Movimientos. Son maniobras de exploracin clnica, que nos sirven para valorar la amplitud y simetra de los movimientos de cada uno de los hemitrax (el paciente debe estar sentado).

a) Amplexin: es una maniobra de exploracin clnica a nivel de la palpacin que nos sirve para valorar la expansin del trax en sentido anteroposterior, comparando el hemitrax derecho con el izquierdo.
Superior: el explorador se coloca a la derecha del paciente y colocamos su mano derecha en la regin infraclavicular y la izquierda en la parte posterior del mismo hemitrax a la misma altura que la derecha. Se le pide al paciente que respire profundamente, para valorar la amplitud total, debe de ser comparativa. Media: consiste en colocar una mano en la regin pectoral y la otra en la regin escapular y se le estudia la amplitud. Inferior: en esta se coloca una mano en la regin costal inferior y la otra sobre la regin infraescapular. Amplexacin: tcnica para valorar la amplitud del trax, en sentido transversal y longitudinal. efecta detrs del enfermo. Se valoran los dimetros se

Superior: el explorador se coloca en la parte posterior del paciente y se realiza colocando las manos sobre los hombros del paciente sobre la parte superior del trax, de tal manera que los dedos abracen a las clavculas, excepto los pulpejos pulgares, los cuales deben quedar colocados en la parte posterior equidistantes de la columna vertebral a nivel de la 7 cervical o un poquito debajo de ella. Una vez que se realiza el movimiento de los pulgares, se separan y las manos se elevan. Media: se colocan las manos por debajo de los huecos axilares, a unos 2 3 cm. , y discretamente hacia atrs por higiene, ya que hay mucho sudor y es muy molesto. Los pulgares deben quedar equidistantes de la columna vertebral. Inferior: en esta se colocan las manos a nivel de la 10 costilla con los pulgares equidistantes de la columna vertebral ,puede ser D10 u 11. Elasticidad Es la capacidad que tiene el trax de volver a su forma original, despus de hacer una presin. Puede realizarse de 3 maneras: Anteroposterior: se coloca la mano en la regin esternal y la otra en la parte posterior en la columna vertebral, a la misma altura, se ejerce una presin suave y sostenida y se suelta bruscamente. Lateral: las manos se colocan en la parte media de las regiones laterales, por debajo del hueco axilar, se hace presin y se suelta bruscamente.
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Oblicua: se coloca una mano en la lnea axilar anterior, por dentro del hemitrax derecho, y la otra mano a la altura de la lnea axilar posterior, un poquito por dentro del hemitrax izquierdo, se ejerce una presin y se suelta bruscamente.

Con esto se establece s est elstico, muy elstico No. Al realizarse esta maniobra se debe tener cuidado en nios, ya que se tiene que hacer menor presin para no lesionar rganos internos, porque todava no se osifican sus huesos y por lo tanto es muy elstico, adems en los ancianos para no ocasionar fracturas. NOTA: no realizar estas maniobras en caso de existir lesiones internas, fractura de costillas y esternn, columna vertebral. *** Percusin de trax Existen dos tipos de percusin: Topogrfica: es importante porque nos sirve para corroborar, los limites de la proyeccin pleuropulmonar, delimitar los bordes y valorar el desplazamiento de los pulmones en fase inspiratoria y espiratoria adems para saber si estn agrandados. Clnica: es ms utilizada ya que nos sirve para valorar el estado fsico, orgnico de pulmones y pleuras. Establecer las condiciones fsicas del pulmn. Estado fsico pleuropulmonar. Por colapso pulmonar, hepatomegalia, desplazamiento, cardiomegalia, cirrosis, esplenomegalia, neoplasias. Reglas topogrficas. - Se debe realizar paralelo y perpendicular al borde que nos interesa. - De lo ms alejado a lo ms cercano al borde. - Se debe de terminar con un borde por completo y luego seguir con el otro, es decir con la proyeccin pleuropulmonar derecha y luego la izquierda. Pulmn derecho. Cara anterior. a) Borde superior: se comienza a percutir a nivel del limite inferior del hueso occipital, en la nuca, a un lado de la columna vertebral en la lnea paravertebral, se percute en direccin vertical y hacia abajo, siguiendo varias lneas verticales, hasta encontrar el claro pulmonar. un poco hacia afuera siguiendo al esternocleidomastoideo y trapecio. Va de oscuro (msculo) a claro pulmonar el cambio se da al entrar a la zona de proyeccin del pulmn. Con este borde se limita el pice o vrtice pulmonar. Se le pide al paciente que lateralice la cabeza, ya sea al lado derecho o izquierdo.
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b) Borde interno: se percute en la lnea axilar anterior siguiendo los espacios intercostales hasta el borde del esternn. Todo el camino es claro pulmonar, del 1 al 6 espacio intercostal. El limite real es la lnea esternal media, pero la regla dice que no se tiene que percutir sobre hueso. Borde del deltoides y linea axilar anterior. *** c) Borde inferior: se comienza a percutir a partir del 1er espacio intercostal a nivel de la lnea esternal y se sigue hacia abajo, despus se contina con la lnea paraesternal, mamaria y axilar anterior. Inicia claro pulmonar despus submate por la interposicin del pulmn e hgado y al final mate considerando l limite de la proyeccin, el lmite se encuentra entre el submate y mate. El ruido submate se debe a la lengeta pulmonar que baja a los lados de la convexidad superior del diafragma y al percutir como la lengeta esta sobre el diafragma e hgado percibimos el submate. Nota: los hemidiafragmas son curvos tanto en proyeccin anterior como lateral. Cara lateral Para ambos pulmones, no se percute por regiones, el cambio de ruido de submate a mate, se limita al percutir el borde inferior. Cara posterior. a) Borde interno: se percute de afuera adentro a partir de la lnea axilar posterior siguiendo los espacios intercostales hasta lnea media vertebral del 1 a 10 espacio intercostal. Todo el camino es claro pulmonar. El desplazamiento debe ser igual en ambos pulmones.

b) Borde inferior: se siguen las lneas de referencia, axilar posterior, escapular media, solo que aqu se empieza a percutir a nivel del vrtice inferior del omoplato, despus continuamos con la escapular y paravertebral, se percute hacia abajo. Inicia claro pulmonar cambia a submate y al final es mate, el cual se da por el rin y msculos. , El limite del borde inferior es cara posterior esta en el cambio de submate a mate por el desplazamiento diafragmtico. Una vez que se realiza el cambio de claro pulmonar a mate s le pide al paciente que inspire profundamente y aguante la respiracin y se vuelva a marcar el cambio de claro pulmonar a mate. Pulmn izquierdo Cara anterior a) Borde superior: es igual que el pulmn derecho de mate a claro pulmonar. b) Borde inferior: se sigue las 4 lneas de referencia, va de claro pulmonar a submate y despus a mate, por la presencia del corazn, excepto en la lnea esternal que es todo claro pulmonar.
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El lmite est entre submate y mate. c) Borde interno: igual que el pulmn derecho, pero a partir del tercer espacio intercostal y por dentro de la lnea mamaria se empieza a escuchar cambios de claro pulmonar a submate y mate, por la presencia del corazn. El lmite de la proyeccin est entre el submate y mate. Sobre lnea mamaria hay timpanismo gstrico. El submate est dado por la presencia de una lengeta pulmonar, sobre el corazn. Cara posterior. Se realiza en el pulmn derecho, en el borde inferior el cambio amate es por la presencia de msculos. NOTA: *** dentro del borde inferior en la lnea media escapular est el desplazamiento diafragmtico. Respiracin Forzada - para ver el desplazamiento

Respiracin Normal - la normal es entre 3-4cms;

Reglas clnica Es la ms utilizada. Homologa, simtrica y comparativa. De arriba a abajo, de derecha a izquierda. Lnea por lnea, espacio por espacio. Hay 2 formas, dependiendo del estado fsico del paciente. Cara anterior: Se utiliza para delimitar la lesin. Se percute 1 la regin supraclavicular derecha y luego la izquierda, se comparan, despus se sigue lnea por lnea y espacio por espacio, punto por punto del 1 al 6 espacio intercostal, de derecha a izquierda, homologo, simtrico y comparativo, empezando por la lnea esternal, despus paraesternal y mamaria, esto se realiza en la de lnea por lnea. Por regiones, se percute en la parte central de cada una de las regiones y se compara la derecha con la izquierda. Cara posterior: Lnea por lnea: se percute la parte central de la regin supraescapular derecha y luego la izquierda. Despus se prosigue con la lnea paravertebral, escapular, escapular media, a partir del vrtice inferior, supraespinosa e infraespinosa. De la 1 a la D10 D11. Se debe realizar de arriba a abajo, de derecha a izquierda, homologa, simtrica y comparativa. **** Cara lateral: La percusin lateral llega hasta el 7 espacio intercostal, homologa, simtrica y comparativa. Axilar posterior derecha: Axilar posterior izquierda
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Axilar anterior derecha: Axilar media derecha: *** Auscultacin de trax

Axilar anterior izquierda Axilar media izquierda

Reglas: - Homologa, simtrica y comparativa. - Derecha izquierda. - De arriba a abajo. - Lnea por lnea, y espacio por espacio. Los tipos de ruidos que se auscultan son: - Normales: murmullo vesicular, soplo larngeo. - Anormales: alteraciones de murmullo vesicular y del soplo larngeo, son tambin llamado patolgico, adventicios agregados. - Provocados: auscultacin de la voz. Normales : + Murmullo vesicular: es un ruido respiratorio normal, producido por el paso del aire de los bronquiolos a los alvolos y viceversa. Es un ruido bronquiolo-alveolar. Interviene la elasticidad del pulmn, pared torcica y presin atmosfrica. Presin atmosfrica: es la fuerza que el aire ejerce sobre los cuerpos, que se encuentran en la atmsfera. El murmullo vesicular se divide en dos fases: - Fase inspiratoria: es una fase activa ya que los msculos respiratorios (inspiratorios) se contraen, entonces el trax se expande, por lo que la presin intratorcica aumenta su negatividad de 3 a 8 mm Hg, ocasionando que el aire entre con gran fuerza durante toda la inspiracin, tambin interviene la elasticidad del pulmn, pared torcica y presin atmosfrica. Fase espiratoria: es una fase pasiva, ya que los msculos respiratorios (espiratorios) se relajan, disminuye el volumen pulmonar junto con la presin atmosfrica, la elasticidad de la caja torcica y los pulmones hacen que la presin intratorcica aumente de 8 a 3 mm de Hg y as salga 1 el aire con fuerza y despus con lentitud.

Al murmullo vesicular se le estudia: - Duracin: se oye en toda la fase inspiratoria (fase pasiva)por el aumento de negatividad, la elasticidad de la caja torcica y pulmones y presin atmosfrica, entran en juego los msculos respiratorios que se contraen. 1/3 de la espiracin y luego silencio (fase pasiva). Este se escucha porque hay un silencio, los msculos se relajan, aumentan su negatividad de 8 a 3 mm de Hg, la elasticidad de caja torcica y pulmones. En el momento que se inicia la espiracin sale el aire con fuerza, entonces al dejar de sonar entra en juego la elasticidad del pulmn pero sobre todo de la caja torcica.
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Cuando nacemos lo 1 que hacemos es inspirar, debido a esto siempre tenemos un volumen residual y por ms que tratemos siempre, queda ese volumen, solo se renueva. NOTA: el lugar idneo para escuchar es el 2 espacio intercostal derecho, en la cara anterior del trax, lo ms alejado posible de la lnea media(casi sobre la lnea axilar mamaria) ngulo de Louis a nivel de la tercera dorsal. - Intensidad: en inspiracin es poco intenso, porque es a nivel del bronquio-alveolo y tiene que atravesar la pared torcica. En espiracin es menos intensa, que en inspiracin. En gral.; es un ruido poco intenso, puesto que si fiera intenso se oira a distancia. a) Normales: En condiciones normales un paciente en reposo, relajado, hay ocasiones que el murmullo vesicular es tan poco intenso que no lo escuchamos, cuando esto ocurre, le decimos al paciente que exagere un poco la respiracin, para poder escucharlo. Ritmo: es un fenmeno rtmico en condiciones normales, en reposo puede que encontremos arritmias fisiolgicas patolgicas (suspiro, disnea emotiva, ejercicio). Tono: en inspiracin es grave, y en espiracin es ms grave. Timbre: es en inspiracin bajo, y en espiracin ms bajo.

Onomatopeya Murmullo vesicular: Imitacin del murmullo vesicular a la comparacin de este, con algn otro ruido. Puede presentar alteraciones fisiolgicas o patolgicas. Es como un soplo suave, que se parece al que se produce cuando un paciente duerme profunda y tranquilamente y que de tiempo en tiempo hace una gran inspiracin y que poda producirse inspirando primero y espirando despus, suavemente el aire, por la boca, habiendo dispuesto los labios como para pronunciar la v. b) Alteraciones del murmullo vesicular anormales: - Respiracin pueril: es caracterstica de los nios, ambas fases del murmullo estn aumentadas en intensidad. En adultos en reposo es patolgico, solo cuando tuvo una emocin realiz ejercicio. - Respiracin indeterminada: las 2 fases del murmullo vesicular, estn disminuidas en intensidad, se oye muy lejano, aveces se escucha y aveces no. - Respiracin ruda: es una respiracin aumentada en intensidad en las dos fases, ms que la pueril, porque el aire rosa con los bronquiolos y los alvolos, el ruido es seco, spero, porque entra con mayor fuerza. Es una intensidad llevada a su mximo paroxismo. - Inspiracin forzada: es una inspiracin aumentada en intensidad, se prolonga por ejemplo: suspiro, disnea inspiratoria, asmticos.
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Espiracin prolongada: la fase espiratoria del murmullo puede igualar rebasar la duracin por ejemplo: disnea despus del ejercicio. Respiracin inspiracin entrecortada: es una inspiracin con pausas, de 1 a 2, deja de ser continuo el murmullo, para percibirse en 2 ms tiempos, se da por la lesin de bronquios, semeja el llanto sentimental de un nio. Por ejemplo: alteracin de la elasticidad pulmonar. Silencio respiratorio: es la abolicin completa del murmullo vesicular, no escuchamos nada, no hay soplos estertores, ni frotes. Ejemplo: derrame pleural: el pulmn se desplaza, entonces hay silencio. Neumotrax: colapso total del pulmn, puede que encontremos una revoltura de todos y no solo encontrar uno solo.

c) Agregados: - Soplos: ruidos anormales producidos por el paso del aire, a travs de una superficie estrecha. - Soplo gltico larngeo: es normal cuando se localiza en la laringe, a nivel del cartlago cricoides, se produce por el paso del aire a travs del espacio estrecho que forman las cuerdas vocales. Orificio angosto: intensidad elevada, tono agudo. Orificio amplio: intensidad disminuida, tono grave. Se escucha en la regin supraesternal, en la cara anterior al lado del ngulo de Louis y en posterior a los lados de D3, pero se aprecia mejor en la bifurcacin de la traquea. NOTA: cuando el soplo larngeo se escucha en otro lugar, es anormal, y entonces hablar de un S. Tubario. q En la inspiracin es intenso, agudo y alto, durante la espiracin ms intenso, ms agudo y ms alto, en su conjunto es rtmico.

S. Tubario o Brnquico: es patolgico, es la transmisin integra del S. Larngeo a travs del parnquima pulmonar. Ej. : sx. De condensacin pulmonar. Dura toda la fase inspiratoria, la cual es intensa, aguda y alto y toda la fase espiratoria es ms intenso, ms agudo y ms alto, por lo tanto es rtmico. Onomatopeya: asemeja el soplar por un tubo. S. Cavitario cavernoso: es un ruido que se produce por la presencia de una cavidad de bordes irregulares en el tejido pulmonar, la cual tiene un dimetro de 3 cm. Semeja un ruido producido por la oquedad (hueco), la caverna debe de estar comunicada a un bronquio, por lo general es apical, por la ramificacin en el lbulo superior (superficial). Si no hay comunicacin no existe soplo, el aire entra y al salir produce soplo. Es caracterstico de Sx cavtario. En la caverna pueden existir secreciones que causen estertores.

**** - S. Anfrico: es el ruido producido por el paso del aire a travs de una caverna de bordes lisos, posee un timbre metlico.

Onomatopeya: semejante al ruido que produce al soplar una nfora o una botella de cristal. Alrededor de una caverna se presenta condensacin pulmonar fibrosis y podemos escuchar el soplo.
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Si existe aumento de condensacin s. Tubario Si existe disminucin de condensacin s. Cavitario Anfrico. *** - S. Pleurtico pleurismtico: es un ruido que se produce cuando hay inflamacin y/o engrosamiento de las pleuras, es de tono agudo. La inflamacin produce el frotamiento. Se presenta cuando hay pleuritis paquipleuritis, las pleuras rozan entre s, produciendo un ruido semejante al rechinar de dos cueros nuevos. Localizada o generalizada aun pulmn o ambos. Provocados

Auscultacin de la voz: es la transmisin de las vibraciones de la voz a travs del trax. no confundir con trastornos de la voz. Se comienza en la regin supraclavicular, se realiza lnea por lnea y espacio por espacio, homologo, simtrico y comparativo. El paciente debe emitir una palabra ya sea el nmero 1 33, pero siempre con la misma intensidad, de derecha a izquierda. Son las vibraciones producidas por la voz en el trax respiratorio. Voz normal: se oye un murmullo confuso, en el que no se puede distinguir la palabra, la intensidad a la que se escucha depende del grosor de la pared torcica. Trastornos de la voz: disfona, afona, voz catarral nasal, tartamudo, dislexia. Broncofona: la voz se escucha con una mayor intensidad y/o la palabra no est articulada. Se oye como quien habla fuerte de lejos. Ejemplo: condensacin pulmonar en sus inicios. Pectoriloquia: se escucha la palabra articulada, Sonora: se escucha la palabra articulada, con un aumento de intensidad. Por ejemplo: Sx condensacin pulmonar superficial (unoUNO). Afona: se escucha la palabra articulada, pero con disminucin en su intensidad. (UNO-uno) Ejemplo: Sx condensacin pulmonar profunda, se le llama tambin voz en secreto voz en cuchicheo como el que habla al odo. Egofona: voz polichinela, temblorosa, caprina de muecas, es la voz artificial de las muecas, ejemplo: enfisema pulmonar. Silencio respiratorio: no se escucha nada, es la abolicin de la voz, por ejemplo: el derrame pleural, porque desplaza al pulmn para que la palabra se escuche tiene que cambiar la consistencia del pulmn.

Sndromes Es el conjunto de signos y sntomas, que se presentan siempre juntos, independientemente de la entidad nosolgica que nos indica cambios anatmicos y fsicos y por lo tanto, morfolgicos de los pulmones y pleuras. Fsico: que pierde sus caractersticas de colchn neumtico, lleno de aire. Puros: cuando en el pulmn hay un solo Sx. Asociados: hay ms de un sndrome, es un Sx complicado, depende del estado en que este el paciente (tiempo, evolucin, sitio, magnitud de la lesin).
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Sx de condensacin pulmonar Definicin. Conjunto de signos y sntomas que se manifiestan cuando hay un estado de solidificacin aumento de la densidad de los pulmones (de su parnquima) el pulmn pierde sus caractersticas de colchn neumtico (esponjoso) cambia y solidifica. Ejemplo: cncer pulmonar, neumona en un pulmn en ambos, solo en una porcin. Disnea, tos, fiebre, hemoptisis, expectoracin, dolor torcico. Inspeccin. Forma y volumen: normal, no hay cambios, en fases terminales estn disminuidos. Estado de superficie: negativo, normal no hay datos. Movimientos Tipo respiratorio: depende del tipo de la lesin, y sexo del paciente, en la mujer estn conservados pero aumentados por suplencia, en el hombre invertidos. Frecuencia: aumentan por mecanismos compensatorios, necesita respirar ms para compensar. Ritmo: rtmico. Disnea: x, xx, xxx, xxxx, depende de extensin de la lesin. Amplitud y simetra: disminuida o poco amplio del lado afectado y aumentado del lado sano, es asimtrico. Retraccin inspiratoria y expansin espiratoria: negativo, porque est solo, se presentan en obstruccin y adherencias pleurales. Son positivos cuando la lesin afecta a pleuras, se dan cuando esta asociado por un derrame pleural, ya que el derrame se absorbe y existe frotamiento. Palpacin: Amplexin y amplexacin: disminuye del lado de la lesin, y aumenta del lado sano, por la suplencia bicariante. Vibraciones bronquiales: al inicio son positivas, cuando se ha solidificado, pero despus son negativas, porque hay estreches, inflamacin de los bronquios, acumulacin de secreciones. Vibraciones pleurales: al inicio son negativas, pero pueden ser positivas, s se llega a afectar pleuras. Vibraciones vocales: hay gas o el liquido. aumento en su intensidad por que hay solidificacin ya que el slido conduce mejor las vibraciones que el

Percusin: nos sirve para delimitar el sitio de la lesin, es de submate a mate, ya no encontramos el claro pulmonar, se pierde por la solidificacin del pulmn. Auscultacin
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Murmullo vesicular: en la zona afectada no se escucha, est abolido, en la zona sana est aumentado en intensidad (respiracin pueril ruda). Soplos: tubario porque el larngeo se transmite ntegramente, por la solidificacin del pulmn. Estertores: negativos cuando ya estn instalados, pueden ser positivos al principio de la neumona cncer pulmonar. Auscultacin de la voz: en etapa temprana broncofona, y cuando ya est instalado pectoriloquia. Sx cavitario Definicin. Es el conjunto de signos y sntomas que se presentan cuando hay cavernas en el parnquima pulmonar. Es patognomnico de la tuberculosis pulmonar. Caractersticas de la caverna: Dimetro de 3cms. Comunicada a un bronquio. Superficial. Su localizacin es ms comn, que se encuentra en el segmento apical, porque es menor la distancia que va a recorrer el bacilo de koch. Sntomas : Fiebre vespertina. Hemoptisis Esputo. Dolor torcico. Disnea. Estertores. Retracciones inspiratorias y expansiones espiratorias. Inspeccin. Forma y volumen: estn disminuidos, ya que hay un trax tsico. Estado de superficie: hay diaforesis nocturna, en la parte posterior del trax, porque duerme boca arriba. Movimientos: Tipo respiratorio: depende del sexo y sitio de lesin, en mujeres invertido, en hombres conservado aumentado. Frecuencia: aumentada. Ritmo: rtmico. Disnea: va de menos a ms, dependiendo del tamao de cavernas y su nmero. Amplitud y simetra: son poco amplios del lado afectado y asimtricos. Si es bilateral son poco amplios y simtricos. Retraccin inspiratoria y expansin espiratoria: negativas, pueden ser positivas si afecta a pleuras.
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Palpacin: Amplexin y amplexacin: disminuidas del lado afectado. Vibraciones bronquiales: son negativas, pueden ser positivas a menos que existan secreciones en la caverna comunicadas a un bronquio, para que se movilicen y se produzcan las vibraciones. Vibraciones pleurales: negativas, positivas cuando se afecta a pleuras. Vibraciones vocales: aumentadas cuando hay ms condensacin que caverna y disminuidas cuando hay ms caverna que condensacin. Alrededor de la caverna hay tejido fibroso, lo cual ocasiona fibrosis que condensacin. Percusin. Hay hipersonoridad con tendencia al timpanismo, en el sitio de la caverna, cuando hay ms caverna que condensacin y es submate cuando existe ms condensacin que caverna. Auscultacin. Murmullo vesicular: negativo a nivel de la lesin, por la obstruccin de alvolos y bronquios. Del lado sano el murmullo vesicular est aumentado en intensidad, hay respiracin pueril y s esta aumentada es respiracin ruda. Soplos: cavitario, hay cavernas con paredes rugosas, bordes irregulares. Anfrico, cuando hay paredes lisas, bordes lisos. Tubario.existe ms condensacin que caverna. Estertores: son negativos, solo en caso de que existan secreciones en las cavernas y comunicadas al bronquio son positivas. Auscultacin de la voz: egofona: cuando es ms caverna que condensacin es la que ms se presenta por las cavernas. Pectoriloquia sonora: cuando hay ms condensacin que caverna. Broncofona: cuando hay ms caverna que condensacin. Sx de neumotrax Definicin. Es el conjunto de signos y sntomas que se presentan siempre juntos y que nos indican una coleccin de aire dentro del espacio interpleural. El sndrome de neumotrax puede ser: - Espontaneo: cuando existe ruptura de un quiste al violar, cuando hay padecimiento pulmonar que puede afectar a las pleuras, tuberculosis pulmonar cavitaria, afecta a pleuras cuando crecen las cavernas y se escapa el aire del pulmn a las pleuras. - Provocado: por traumatismo, con fines mdicos ya sea Dx teraputico, heridas por arma de fuego, punzo cortantes, iatrognico, en las punciones pleurales, pualada. - Simple: cuando el aire no ejerce presin. - Hipertensivo: el aire ejerce presin sobre el pulmn y la pared torcica, produciendo un neumoperitoneo. - Generalizado. - Localizado: generalmente es unilateral. - Bilateral.
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Tipos de derrame pleural: Lquidos: hidrotrax (agua), hemotrax (sangre), piotrax (pus), quilotrax (linfa), mixto (combinacin)-hemoneumotrax en caso de una pualada. Gaseoso: neumotrax (aire). Neumotrax simple: Definicin. Cuando el aire que esta dentro de las hojas pleurales, no hace presin contra la caja torcica, se ha metido el aire entre las dos pleuras, el espacio virtual se convierte en real, se ha separado, se colapsa el pulmn parcial totalmente. Puede ser unilateral bilateral. Tos, disnea, dolor, retracciones inspiratorias y expansiones espiratorias. Inspeccin: Forma y volumen: disminuido del lado afectado. Estado de superficie: negativo es normal s es espontaneo. Si existen lesiones es provocado y tenemos que describirlo. Movimientos: Tipo respiratorio: cuando es total es abolido invertido, conservado pero disminuido del lado afectado bien conservado pero aumentado del lado sano en caso de la mujer. Frecuencia: aumentada. Ritmo: rtmico. Disnea: de menos a ms x, xx, xxx, xxxx. Amplitud y simetra: poco amplios, y asimtricos del lado afectado, amplios y asimtrico del lado sano. Retraccin inspiratoria y expansin espiratoria: negativas, pueden ser positivas s existe expansin del pulmn y se resorbe el derrame. Palpacin: Amplexin y amplexacin: disminuido del lado afectado y aumentado del lado sano. Vibraciones bronquiales: negativas, s se expande el pulmn y rozan las pleuras son positivas. Vibraciones pleurales: negativas, son positivas s se reabsorben. Vibraciones vocales: disminuidas o abolidas, depende si es parcial total, pueden ser positivas cuando se resorbe el aire, por falta de contacto entre el parnquima pulmonar y la pared torcica, y cuando el neumotrax es parcial, depende del grado de neumotrax. Percusin: hipersonoridad, con probable tendencia al timpanismo porque hay aire. Auscultacin: Murmullo vesicular: negativo abolido. Soplos: negativos, se pueden presentar el pleurismtico, cuando se resorbe el problema, se reexpande. Estertores: negativos. Auscultacin de la voz: negativo, puede haber egofona. Si todos estos datos son negativos, se llama silencio respiratorio.
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Traumatopnea : es la salida y entrada de aire de una herida, hay derrame gaseoso en el espacio interpleural. da la impresin de que le paciente respira por el orificio de la herida. Neumotrax hipertensivo. Definicin. Sx caracterizado por la entrada de aire por la herida en cada inspiracin, pero al momento de la espiracin ya no sale, porque la herida tiene una especie de vlvula que permite la entrada de aire pero no la salida a esto s le llama vlvula de una sola va, por lo tanto aumenta la presin y se hace compresin sobre el mediastino y la pared torcica. Al no salir el air, este va comprimiendo al pulmn del lado sano y el paciente muere por asfixia, si no se trata a tiempo es una verdadera urgencia mdica. Piel ciantica, dolor torcico, disnea, retracciones inspiratorias y expansiones espiratorias. El Tx inmediato consiste en: - Tapar el orificio, parchando con lo que se tenga a la mano. oracocentesis para que salga el aire. - Si no hay material necesario, tomar una aguja hipodrmica, la ms gruesa que se encuentre. Inspeccin Forma y volumen: aumentada ya que hay abombamiento como si se quisiera salir el pulmn. Estado de superficie: positivo, se describe la lesin. Movimientos: Tipo respiratorio: abolido, negativo en el lugar de la lesin, en el lado sano conservado pero disminuido, depende del sexo. Frecuencia: va aumentando cada vez mstaquipnea. Ritmo: rtmico. Disnea: de manos a ms y ms con el tiempo. Amplitud y simetra: poco amplios y asimtricos del lado afectado. Retraccin inspiratoria y expansin espiratoria: negativos, cuando se resorbe son positivos, hay abobedamiento de las partes blandas y espacios internos. Palpacin. Amplexin y amplexacin: disminuidos del lado afectado y disminuidos poco a poco del lado sano por la compensacin y compresin. Vibraciones bronquiales: negativas. Vibraciones pleurales: negativas, pero positivas cuando se resorbe. Vibraciones vocales: negativas. Percusin: hipersonoridad cada vez mayor hasta llegar a un timpanismo debido a que hay mucho aire.
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Auscultacin: Murmullo vesicular: negativos o abolidos. Soplos: negativos. Estertores: negativos. Auscultacin de la voz: negativos (egofonia). Sx. De Enfisema Pulmonar o Rarefaccin

Silencio respiratorio.

Definicin: es el conjunto de signos y sntomas que se manifiestan cuando el pulmn pierde elasticidad por dilatacin alveolar permanente, atrofia de sus paredes, con los trastornos consiguientes de hematosis, aumenta el espacio muerto y secuestro de aire residual. Generalmente es bilateral, los alvolos se distienden y se comunican entre s. , El paciente se encuentra con rubicundez, policitemia, poliglobulinemia, aumento de la concentracin de glbulos rojos. Sntomas: rubicundez, fumador, cianosis, tos, disnea, dolor torcico, estertores. Inspeccin Forma y volumen: aumentado, trax en tonel, enfisematoso o en inspiracin permanente(no cabe en la caja torcica). Estado de superficie: costillas separadas entre si, abobedamiento de los espacios intercostales por la prdida de elasticidad, da la impresin de que el pulmn se quiere salir, piel lisa y delgada de color rosadopor la poliglobulinemia constante. Movimientos: Tipo respiratorio: conservado pero disminuido. Frecuencia. Aumentada. Ritmo: Rtmico. Disnea: de menos a ms. Amplitud y simetra: poco amplios y simtricos. Retraccin inspiratoria y expansin espiratoria: negativa. Palpacin Amplexin y amplexacin: disminuidos de los dos lados. Vibraciones bronquiales: negativas, cuando hay aumento de secreciones son positivas. Vibraciones pleurales: negativas. Vibraciones vocales: negativas o sumamente disminuidas por la existencia de aire, existe mala conduccin. Percusin: hipersonoridad con tendencia al timpanismo. Auscultacin:
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Murmullo vesicular: disminucin en intensidad, respiracin indeterminada. Soplos: negativos. Estertores: negativos, pueden ser positivos por el aumento de secreciones. Auscultacin de la voz: egofonia. Estos pacientes por lo general estn soplando para intentar sacar el aire de sus pulmones, tiene rubicundez por la poliglobulia (aumento de glbulos rojos) lo cual exige ms oxigeno. **** Sindrome de derrame pleural: Conjunto de signos y sintomas que se presentan cuando el espacio plaural esta ocupado por liquido. Triangulo de Brocco: aparece por desplazamineto de las estructuras del mediastino por la presencia de liquido Linea parabolica de Damaseu: es el limite entre el derrame y el pulmon desplazado. Triangulo de Garland: zona de compresion del parenquima *** Inspeccion: Forma y volumen: aumentado Estado de superficie: describir la lesion, y es negativo si es derrame esponteneo. Movimientos: Tipo resp: hombre invertido, mujer conservado y aumentado. Frecuencia: aumentada Ritmo: ritmico Disnea: de a + Amplitud y Simetria: poco amplios y asimetricos Retracciones insp.y expanciones esp: negativo, puede ser positivo cuando se reabsorbe el liquido. Palpacion Amplexion y amplexacion: disminuido del lado afectado V. bronquicas: negativas y positivas si hay aumento de secreciones en el triangulo de Garland V. pleurales: negativas y positivas cuando se drena el derrame. V. vocales: disminuidas en el triangulo de Garland, disminuidas en la lesion. Percusion Triangulo de Garland hipersonoridad, en la lesion hay matidez Triangulo de Brocco hay matidez Auscultacion
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Murmullo vesicular: disminuido en el triangulo de Garland, abolido en el triangulo de Brocco. Soplos: negativos Estertores: negativos y positivos si hay aumento de secreciones. Auscultacion de la voz: negativo en el lugar de la lesion. Sindrome de Atelectasia o aneumatosis o pulmon fetal. Conjunto de signos y sintomas que se dan por obstruccion de algun bronquio. Inspeccion Forma y volumen: disminuido Edo. De superficie: negativo Movimiento: Tipo resp: depende del sexo y lugar de la obstruccion Frecuencia: aumentada Ritmo: ritmico Disnea: de menos a mas Amplitud y simetria: disminuido y asimetrico Retracc. Ins. : son positivas esto es por aumento de la presion negativa Expanc. Esp.: el aire que esta adentro ejerce presion sobre la pared. Palpacion Amplexion y amplexacion: disminuida V. bronquicas: negat. V. pleurales: negat. V. vocales: negat. Auscultacion Murmullo vesicular: silencio resp. Silencio respiratorio no hay soplos, estertores. Sindrome de Enfisema subcutaneo. Conjunto de signos y sintomas que se dan por ruptura de traquea o herida infectada por germenes gram negativo. Inspeccion Forma y volumen: aumentado Estado de superficie: negativo o positivo si hay neumotorax
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Movimiento: Tipo resp: conservado o discretamente aumentado, si hay lesion depende del sexo y lugar. Frecuencia: aumentada Ritmo: ritmico Disnea: negativa si es herida ,positiva si el problema esta en traque o pulmon Amplitud y simetria: disminuido, asimetrico si hay dao en pulmon o traquea. Palpacion: Amplexion y amplexacion: normales si es por herida a nivel de piel V. bronquicas: negativas V. pleurales: negativas o positivas cuando se reexpande el pulmon V. vocales: negativo si es problema pulmonar Percusion Hipersonoridad Auscultacion Silencio respiratorio si el pulmon esta colapsado, si el problema es de piel murmullo vesicular disminuido ,soplo negativo, estertores negativos. Auscultacion de la voz: egofonia. Sindrome de Sustitucin Conjunto de signos y sintomas cuando los organos abdominales sobrepasan el diafragma, puede ser congenita o por lesion como hernia hiatal. Inspeccion Forma y volumen: aumentada Edo. De superficie: positivo o negativo Movimientos Tipo resp: en la mujer conservados aumentados ,el hombre invertido Frecuencia: aumentada Ritmo: ritmico Disnea: de manos a mas Amplitud y simetria; poco amplio y asimetrico Retracc inp. Y expanc. Esp: negativas
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Palpacion Amplexion y amplexacion: disminuidas V. bronquicas: neg V. pleurales: neg V. vocales: neg Se pueden sentir movimientos peristalticos Percusion Auscultacion Silencio respiratorio, puede haber peristalsis ***

Ciclo Cardiaco Ciclo (serie de fenmenos)procesos repetitivos y ordenados que tiene un principio, evolucin y un fin (y esto marca un nuevo inicio). Ciclo cardiaco: serie de fenmenos normales que se presentan desde el inicio de una sstole, hasta el inicio de otra sstole. Son 21 los fenmenos normales que abarca el ciclo cardiaco: 1. Inicio de sstole elctrica. 2. Inicio de sstole mecnica. 3. Principio del ascenso de la presin del ventrculo izquierdo. 4. Principio del ascenso de la presin del ventrculo derecho. 5. Cierre de la vlvula mitral. 6. Cierre de la vlvula tricspide. 7. Apertura de la vlvula pulmonar.
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8. Apertura de la vlvula artica. 9. Limite de expulsin mnima. 10. Limite de expulsin mxima. 11. Inicio de la distole ventricular. 12. Cierre de la vlvula artica. 13. Cierre de la vlvula pulmonar. 14. Apertura de la vlvula mitral. 15. Apertura de la vlvula tricspide. 16. Final de llenado ventricular rpido. 17. Final de llenado ventricular lento. 18. Principio de la sstole auricular elctrica. 19. Principio de contraccin auricular. 20. Vrtice de la presin auricular. 21. Fin de la curva de presin auricular. Los 21 fenmenos se dividen en: Elctricos: son dos (inicio de la sstole elctrica y principio de la sstole auricular elctrica). Mecnicos: el resto. El ciclo cardiaco se divide en tres etapas principales: 1. Distole: que es la etapa en la cual se llenan de sangre tanto aurculas como ventrculos. 2. Presstole o Teledistole: fase que precede a la sstole y ocurre al final de la distole. 3. Sstole: es la etapa durante la cual se contraen los ventrculos y las aurculas, son capaces de expulsar durante la sstole sangre a los pulmones y a la circulacin en general. El ciclo cardiaco se puede estudiar por los siguientes mtodos: 1. Cateterismo. 2. Fonocardiograma (ruidos) 3. Electrocardiograma.

Pulso Definicin: movimiento ondulatorio que se percibe al comprimir una arteria contra un plano resistente (hueso, msculo).
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Concepto: es la palpacin de la onda que se produce en la pared de la arteria por su elasticidad, que depende de la fuerza de contraccin del ventrculo izquierdo, se realiza contra un plano resistente porque permite que se haga una buena compresin, ya que si no se desplaza. Se le estudia: 1. Sitio 2. Intensidad 3. Frecuencia 4. Ritmo 5. Amplitud 6. Tension 7. Velocidad 1. Sitio: lugar donde se palpa el pulso Las caractersticas de la arteria deben ser: - superficial - calibre adecuado - debe existir un plano resistente contra el que s comprima la arteria. El pulso se toma para 3 cosas: - signo vital como signo vital se toma en la arteria radial porque esta es la ms fcil, accesible y comn. - detectar insuficiencia arterial cuando se sospecha de insuficiencia arterial se realiza homologo, simtrico y comparativo. La importancia de conocer el trayecto radica en que base a esto debemos colocar la posicin de los dedos. Arterias donde se toma el pulso: 1. Temporal 2. Facial 3. Carotdea 4. Humeral 5. Cubital 6. Radial 7. Femoral 8. Popltea 9. Tibial post.
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10. Peda 1. Temporal: se encuentra a 1 cm por delante del trago, en forma vertical. 2. Facial: se encuentra en la fosita digstrica del maxilar inferior. Puede estar ms adelante o ms atrs por tener la forma de espiral. 3. Carotdea: se encuentra en el canal laringotraqueal, entre la traquea y la cara anterior del msculo esternocleidomastoideo, se apoya en las apfisis transversas de los vrtices cervicales. 4. Humeral: tiene dos ubicaciones. Una se encuentra en el borde interno del bceps braquial. y La otra, entre el tendn del bceps y la epitrclea. Limites: por dentro braquial anterior, pronador redondo. , Y por fuera el tendn del bceps a nivel del pliegue del codo. 5. Cubital: se palpa en el canal cubital (esta formado por el tendn flexor comn de los dedos por dentro y por fuera apfisis estiloides del cubito). Se palpa por debajo del pronador cuadrado. 6. Radial: se palpa en el canal radial (entre el flexor comn de los dedos y la apfisis estiloides del radio). 7. Femoral: localizado en la parte media del tringulo scarpa. arco crural (ligamento de Paupart) Borde interno del Sartorio o costurero Borde externo del primer aductor 8. Poplteo: localizado en la parte media del hueco poplteo. Semitendinoso Bceps crural Gemelos 9. Tibial posterior: localizado en la cara interna de la pierna entre el borde posterior del maleolo interno y el tendn de Aquiles. 10. Pedia: se encuentra en el canal interseo formado por el 1 y 2 ortejo (los tendones extensores) y sigue entre los metatarsianos y tendones de los extensores.

1. Intensidad: es la fuerza con la que se percibe el pulso. Depende de: - Fuerza de contraccin del ventrculo izquierdo. - Calibre de la arteria - Elasticidad de la arteria - Que tan superficial o profunda es la arteria.
El pulso normal es intenso y el anormal es poco intenso.

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1. Frecuencia: es el nmero de pulsaciones por minuto. Depende de: - Edad, sexo, talla, peso, actividad, reposo, metabolismo, etc... Valores normales: R/N : 120-140 /min LACTANTE : 100-110/min NIO : 90-100/min ADOLESCENTE : 80-90/min ADULTO : 72-80/min ANCIANO : 60/70/min Taquiestigma : frecuencia aumentada en el pulso. Normoestigma : frecuencia normal y Bradiestigma. El pulso solo se toma una sola vez. 2. Ritmo: es la presencia de un fenmeno en tiempos ,espacios y caractersticas iguales. Normal: es rtmico. Anormal: arritmias rtmicas. 3. Amplitud: es el grado de distensin que sufre la arteria en cada movimiento. Depende de la elasticidad: Se valora: Se presiona la arteria hasta ocluirla (que se pierda el pulso) posteriormente soltamos lentamente para que se descompresione poco a poco, sintiendo y apreciando como se distiende (la amplitud de esta) el tiempo de presin debe ser slo lo razonable. Depende de la edad, no es igual en nios que en ancianos.
Lo normal: Pulso amplio y lo anormal: muy amplio y poco amplio.

4. Tensin: es el grado de mayor o menor dureza de las paredes de la arteria. Normal: el pulso es tenso pero puede ser muy tenso o poco yenso. 5. Velocidad: es el tiempo que tarda una onda sangunea en recorrer una distancia. - Velocidad de la onda sangunea: 7-9 mts/seg. - Velocidad de la sangre: 30-40 cm/seg.
Clnica: No se puede medir la velocidad de la sangre por que no es tactible, no se puede ni con el mejor cronometro. son millonsima de segundo.
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El pulso normal es veloz. , Esfingmograma: registro grfico de las ondas del pulso. Nota: toda pulsacin es resultado de la contraccin del ventrculo izquierdo, pero no toda contraccin del ventrculo izquierdo origina pulsacin. Fibrilacin: serie desordenada de contracciones y pueden hacer que se distienda o no la arteria, por eso se presenta el pulso de Corrigan o Rebote Celer. Tipos de pulso. 1. Pulso Normal. 2. Pulso Alternante. 3. Pulso Alorrtmico. 4. Pulso Anacrtico. 5. Pulso Bigeminado. 6. Pulso Bisferiens. 7. Pulso Bradiestigma. 8. Pulso de Corrigan o Rebote Celer. 9. Pulso Cuaternizante. 10. Pulso Deficiente. 11. Pulso Dicrtico. 12. Pulso Filiforme. 13. Pulso Heterorrtmico. 14. Pulso Insidioso. 15. Pulso Inestable. 16. Pulso de Miura. 17. Pulso de Miura Recurrente. 18. Pulso de Martillo de Agua o Colapsante. 19. Pulso Paradjico. 20. Pulso Taquiesfigma. 21. Pulso Trigeminado. 1. Pulso Normal: el ascenso es lento y parejo, la cima breve y descenso brusco. - En el descenso se inscribe la insisura diacrtica (onda de retraccin).
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El ascenso corresponde a la contraccin del ventrculo izquierdo, apertura de la vlvula artica, expulsin de sangre y dilatacin de aorta. El descenso corresponde a la disminucin de la presin, cierre de la vlvula artica.

Pulso Normal: es amplio, tenso y veloz. 2. Pulso Alterante: esta formado por un pulso muy amplio y uno poco amplio de manera alterna y sucesiva. El poco amplio, esta separado por una pausa corta, que la que existe entre el pulso que le sigue. - Indica. Insuficiencia ventricular izquierda. ** 3. Pulso Anacrtico: en este pulso el ascenso es lento, la cima prolongada y amplitud poca. ** 4. Pulso Alorrtmico: el pulso que durante la inspiracin aumenta y durante la espiracin disminuye. (frecuencia, amplitud, intensidad) ** 5. Pulso Bigeminado: los pulsos aparecen en parejas (exactamente iguales) las pulsaciones se producen de 2 en 2 separadas por una pausa larga.*** Las pulsaciones conservan las mismas caractersticas. ** 6.Pulso Bisferins: el ascenso es rpido y se forman 2 picos en la cima. Existe en la doble lesin artica. ** 7.Bradiesfigma: disminucin de la frecuencia del pulso. ** 6. Pulso de Corrigan: pulso muy rpido y amplio, da la impresin de que la onda se pierde y despus viene la siguiente. Se produce por una insuficiencia de la vlvula artica. Se manifiesta por bailoteo de las cartidas. Se caracteriza por presin arterial divergente, soplo diastlico en el foco artico. Explicacin del pulso de Corrigan: El corazn empieza a fallar, la vlvula artica abre bien pero cierra mal. Por lo que la sangre regresa al ventrculo izquierdo y entonces la sangre que vuelve a regresar al ventrculo, hace que aumente el volumen; Hay un gasto cardiaco aumentado en el ventrculo izquierdo, es mayor la contraccin para compensar; sufre hipertrofia el corazn a nivel de las cartidas hay latigazos. ** 7. Pulso Cuaternizante: Son tres pulsaciones seguidas de una pulsacin dbil. **
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8. Pulso Deficiente: Es el pulso apenas perceptible, pero con frecuencia normal. ** 9. Pulso Dicrtico: Es cuando despus de la incisura diacrtica aparece una nueva onda de gran amplitud. ** 10. Pulso Filiforme: Es un pulso donde la frecuencia de este, est aumentada, pero su intensidad y amplitud estn disminuidos. ** 11. Pulso Heterorrtmico: Son pulsos con diferentes caractersticas en dos arterias homlogas (frecuencia igual). ** 12. Pulso insidente: Se caracteriza por una pulsacin normal, a la que le siguen pulsaciones que aumentan poco a poco de amplitud, hasta que aparece una pulsacin normal. ** 13. Pulso Inestable: Es un pulso que vara de amplitud y frecuencia segn sea la posicin ( actividad) que adopte el individuo. ** 14. Pulso de Miura: Est caracterizado por una pulsacin normal a la que le siguen pulsaciones que van disminuyendo de amplitud, hasta que aparece una pulsacin normal. ** 15. Pulso de Miura Recurrente: Est caracterizado por una pulsacin normal, seguida de otras, una que primero disminuye, seguida de otra que aumenta y despus vuelve a ser normal, disminuyen en amplitud, con otra pulsacin inicia otro ciclo. ** 16. Pulso de Martillo de Agua Colapsante: En este tipo de pulso el ascenso y descenso son abruptos y rpidos, con una amplitud prolongada. Se diferencia del pulso de Corrigan, ya que la cima es prolongada y descenso ms lento.** El de Corrigan ms rpido, tan rpido que se pierde. ** 17. Pulso Paradjico: ( de Kusmaul), existe en este pulso una disminucin acentuada de la amplitud del pulso, incluso llega a desaparecer durante la inspiracin normal, tranquila. ** 18. Taquiesfigma: Es el aumento de la frecuencia del pulso.
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** 19. Pulso Trigeminado: Son 3 pulsos en grupos de 3 en 3, conservando caractersticas iguales separados de una pausa. Tcnica para la toma de Pulso: 1 tener que conocer la trayectoria de la arteria. Los msculos que rodean la arteria deben estar relajados (la contraccin muscular modifica el pulso). Colocar al paciente en posicin adecuada. Se palpa la arteria abarcando la superficie mayor posible. Se puede utilizar el dedo ndice medio y anular. No utilizamos el pulgar, ya que su arteria es central y podemos tomar nuestro propio pulso, los dems dedos si, porque sus arterias van a los lados. Se pregunta por dolor. Paciente en reposo, relajado en posicin no forzada.

Tcnica propiamente dicha: Abarca la mayor superficie posible. Hacer presin moderada (la suficiente, para presionar la arteria sobre el plano resistente, ya que mucha presin obstruye, ocluye y con poca no se percibe, no se valora). Tener un reloj con segundero. La frecuencia slo se toma una vez en la arteria elegida. Valorar todo lo que se le estudia al pulso.

**** Presion Arterial.

Es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias y viscebersa. La tomo de esta se realiza con el Esfignomanometro. Exsiten 5 factores importantes: la presion arterial es dada en cada individuo por sus propias caracteristicas. Factores 1 La presion arterial esta dada por la fuerza de contraccion del ventriculo izquierdo = presion sistolica max. La presion arterial esta mantenida por la elasticidad = presion diastolica o min. Regulada por resistencias perifericas por disminucion de calibre. La fuerza de remanente es cuando la sangre es impulsada por determinada fuerza de arteriolas hacia venulas imoulsandola hacia arriba es llamada Visa Per. Factores 2 Volumen sanguineo [+ vol. + presion] Viscocidad [espeza]
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A la presion arterial se le estudia: 1. P. diferencial: diferencia entre la maxima y la minima [30-40 mmHg] 2. P. media: max. + min / 2 , para saber que tan tenso es. P. diferencial divergente: sist-diast P. diferencial convergente: sist-diast. 3. Ruidos de Koracoff Primer ruido: cierre de la mitral y tricuspide. Segundo ruido: cierre de la aortica y pulmonar. Tercer ruido: llenado rapido ventricular. Cuarto ruido: fase lenta de llenado ventricular. Quinto: silencio.= Formula para calcular la Presion arterial en individuos de menos de 40 anos: Edad + 100 = p. Sistolica Edad + 100/ 2+10= p. Diastolica Reglas: - A la presion arterial calculada se le aumenta mas de 30-40 mmHg - Por ejemplo si escucho el soplo cuando deje de insuflar, bajo toda la columna hasta cero para que se reestablesca la circulacion y subo un poco mas que antes para conocer la p. Sistolica ,de 10 en 10 o 20 en 20. Ya que si no modificare la presion arterial. - La presion que mas se vigila es la minima. - Si la diastolica es de 90 es hipertension. El corazon debe vencer las resistencias perifericas y puede provocar hipertrofia, y aumento de cavidad de ventr. Izqu.

Tipos de Tomas Auscultatoria: es la mas exacta. 1. No arremangar porque se modifica. 2. El brazalete arriba del pliegue del codo 3-2 3. No meter la capsula del estetoscopio debajo del brazalete, ruidos agregados 4. La capsula no debe rozar con nada y se tomo con un dedo, ni con los tubos del esfigmanometro 5. El brazo relajado sobre una superficie 6. Si no se puede en brazos o piernas tomarla por cateter, si se puede en pierna en la tibial posterior o femoral 7. No se debe de tomar la presion arterial en brazos con venoclisis o que le hayan sacado angre ni en coagulopatias.
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Metodo oscilatorio: no es exacto Usamos la vista observamos la columna de Hg o aguja y hasta que deje de oscilar. Metodo palpatorio: no es exacto Se palpa la arteria radial y cuando se sienta el pulso es la p. sistolica, no se puede tomar la p. Distolica. **** Lo ideal para la toma de la presion arterial en personas con manifestaciones de alteracion en p. Arterial es tomar en decubido y de pie. Cuando el paciente es hipertenso compararlo en ambos brazos y se encontrara una leve diferencia por la lejania del corazon en una arteria derecha por ej. La toma no se le hara mas de 3 veces en el mismo brazo, se deja descansar por 5 min entre una y otra. Al tomar en tibial posterior debe ser en decubito dorsal El oscilometro debe estar a la altura del corazon, cifras veridicas, ley de los vasos comunicantes Topografa Cardiovascular Topografa: es la proyeccin de un rgano sobre la superficie. Topografa cardiovascular: es la proyeccin del corazn y las arterias pulmonar y artica sobre el trax. Regin precordial: Zona de la cara anterior del trax donde se proyecta el corazn. Puntos de Referencia: Punto A: 2 EIC derecho a 1 cm del borde esternal. Punto B: 5 cartlago condrocostal derecho. Punto C: (varia segn la biotipologia,edad) Adulto 5 EIC izqu a 1cm por dentro de la linea mamaria 5 EIC izqu entre linea paraesternal y mamaria 5 EIC izqu a 7-8 cm de la linea esternal Punto D: 2 EIC izqu a 2cm del borde esternal. ***** Los Puntos se unen con lneas de concavidad interna (AB, BC, CD, DA), los Puntos B y D se unen con una lnea de concavidad superointerna divide auriculas de ventrculos. Los Puntos A y C no se pueden unir, debido a que el corazn est colocado de arriba abajo, de derecha a izquierda, de atrs a adelante, y ligeramente rotado de derecha a izquierda.
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Regin prearterial preartica: Zona de la cara anterior del trax, donde se proyecta la arteria pulmonar y la aorta de su salida del corazn. Est colocada arriba de la regin precordial. Est delimitada por los siguientes puntos: Punto 1: 2 EIC derecho en el borde esternal. Punto 2: 1er. EIC derecho en el borde esternal. Punto 3: 1er. EIC izquierdo a 1cm de la lnea esternal. Punto 4: 2 EIC izquierdo a 1cm de la lnea esternal. Se unen 1 con 2 con lnea vertical, 2 y 3 horizontal, 3 y 4 vertical y, 1 y 4 horizontal. Si sobresale del esternon existe desplazamiento y cuartacion de aorta. *** Focos auscultatorios Orden de acuerdo a la intensidad: 1. Foco mitral: punto C, 5 EIC izquierdo a 1cm por dentro de la lnea mamaria (se considera el ms importante, aunque sabemos que puede variar). 2. Foco tricuspideo: en la base del apendice xifoides ligeramente a la derecha. 3. Foco Aortico: punto A en el 2 EIC der a 1 cm del borde esternal. 4. Foco pulmonar: punto D, 2 EIC izquierdo a 2cm del borde esternal. 5. Foco accesorio del artico: se encuentra en el 3er. EIC izquierdo a 3cm del borde esternal. Orden: de acuerdo a las manecillas del reloj mitral, tricuspdeo, artico, pulmonar, accesorio del artico. NOTA: el foco mitral es el ms intenso, que el foco tricuspdeo, por lo que la fuerza de contraccin es ms intensa. Ventrculo izquierdo tiene que vencer mayor resistencia. Ventrculo derecho es menor resistencia. * el foco mitral es el ms importante, si no lo escuchamos, desplazamos el estetoscopio alrededor de este punto, donde se escucha con mayor claridad. El corazn puede desplazarse en un derrame pleural. **** Inspeccin del rea precordial La punta del corazn es la referencia para poder realizar la inspeccin del rea precordial. Por su localizacin nos sirve de gua. Requisitos para la inspeccin precordial:
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1. Lugar adecuado. 2. Posicin adecuada (posicin de la inspeccin torcica). 3. Regin descubierta. Podemos realizar: 1. Inspeccin esttica. 2. Inspeccin dinmica: pedimos a nuestro paciente que se acueste que se incline para evidenciar aquellos datos que no se pueden obtener bajo inspeccin esttica. Datos que se obtienen: 1. Sitio 2. Posicin 3. Forma 4. Volumen 5. Estado de la superficie 6. Movimientos (normales: choque de la punta Anormales: choque difuso, choque en bola de billar, pulsaciones anormales). 7. Retracciones y expansiones

Sitio: por medio del choque de la punta establecemos la posicion y el sitio. Por los movimientos que hacemos el corazon se desplaza , decubitos de pie etc.. El choque de la punta del corazon la punta esta en contacto con la pared en sistole y diastole, los diametros cambian de transverso en diastole a ant-post en sistole y es cuando toca la pared del torax. No siempre se ve el choque, por la costilla interpuesta , grosor de la pared o que el corazon no se contraiga con fuerza para esto se realiza la maniobra de Pachon: inclinar el cuerpo hacia delante ,si esta sentado. Si esta acostado que se ponga en decubito lateral izqu o der , si no se ve se establece. Si se ve y se siente no se percute y si no se ve no se siente se percute.
Posicin: normalmente el corazn se localiza en el mediastino anterior (normalmente el corazn cambia de lugar cuando cambiamos de posicin).

Posicin: normalmente se encuentra de atrs a adelante, de arriba a abajo, de atrs a enfrente. Para poder establecer el sitio y la posicin debemos observar el ciclo donde se encuentra el choque de la punta (movimiento) y que a travs de este podemos imaginarnos el contorno cardiaco (segn los Puntos de la topografa). Si no encontramos el choque de la punta en su lugar normal podemos hablar de un sitio y posicin anormal.
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Forma y volumen: se valora nicamente forma y el volumen del rea precordial, ya que anteriormente valoramos todo al explorar trax respiratorio, por lo tanto valoraremos regin precordial solamente.

Las modificaciones que podemos encontrar son: Abobedamientos, como retracciones y expansiones y hundimientos. ( semejante es lo ocurrido en trax respiratorio). Para diferenciarlo (del respiratorio) le pedimos al paciente que sostenga un momento la respiracin, si contina son de origen cardiaco, y si desaparecen son de origen respiratorio.

Estado de la superficie: en la superficie del rea precordial, se pueden observar varias cosas, aunque no solo en la regin sino en todo el organismo. Aveces hay: cianosis (perifrica), teleangiectasias, petequias, red venosa colateral, eritema, equimosis, edemas, cabeza de medusa, ascitis. Podemos encontrar a nivel gral.; a nivel de la regin precordial. Los nevos, las cicatrices, heridas, no se describen ms que en forma secundaria.

Movimientos:

Normales: choque de la punta Anormales: choque difuso, choque en bola de billar, pulsaciones anormales. Choque de la punta: (movimiento normal) es un pequeo levantamiento circunscrito que se observa en la parte ms inferior e izquierda del rea precordial (punto C) producto de la contraccin del ventrculo izquierdo. Como normal, la punta del corazn siempre esta en contacto con la pared anterior del trax (precordial) por lo tanto no hay un verdadero choque. 1. su mecanismo es el siguiente: en la distole ventricular la punta del corazn tiene una forma ovalada de gran dimetro transversal. , En la sstole ventricular se hace globoso por un aumento en su dimetro anteroposterior lo que origina el levantamiento, la pared precordial que la desplaza adelante producto de ese movimiento. Nota: si no vemos el choque de la punta del corazn, hacemos palpacin y auscultacin. 2. Se le estudia al choque de la punta: Sitio - Intensidad - Ritmo
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Extension Momento en que se produce

- Sitio: punto C, 5 espacio intercostal izquierdo a 1cm. Por dentro de la lnea mamaria(puede variar) - Intensidad: normal: el choque de la punta es intenso, pero puede ser poco intenso o muy intenso. Depende de: Fuerza de contraccin del ventrculo izquierdo. Grosor de la pared torcica Durante la inspiracin el corazn y pleuras se juntan y en la espiracin se separan. De la posicin del paciente Si no lo encontramos depende de lo anterior y para encontrarlo le pedimos al paciente que se incline hacia delante y el decbito lateral para desplazar al corazn. Tambin si encontramos el choque de la punta del corazn en otro sitio se piensa en una patologa cardiaca o extracardiaca. Lugar Causa probable 5 EIC fuera de lnea mamaria izquierdo hipertrofia de ventrculo der. ,derrame pleural. 6 7 EIC a nivel de la lnea mamaria hipertrofia de ventrculo izquierdo 6 7 EIC fuera de lnea mamaria y abajo hipertrofia de ambos ventrculos, cardiomegalia - Extensin: rea donde se encuentra el choque de la punta, su extensin se calcula en 25 mm (aproximadamente el pulpejo del dedo ndice) no es muy valido. - Momento en que se produce: sstole ventricular, se demuestra o verifica por auscultacin palpacin, en la palpacin tomando el pulso y en la auscultacin al escuchar el 1er ruido cardiaco. - Ritmo: normalmente es rtmico. Existen variaciones en las que podemos observar el choque de la punta: Como cuando se encuentra detrs de una costilla. En personas obesas Cuando hay disminucin de su intensidad En un desplazamiento cardiaco Por desarrollo abundante de la glndula mamaria En una hipertrofia muscular Para lograr visualizar el choque de la punta se le pide al paciente que se coloque en decbito lateral izquierdo y que incline el trax hacia adelante hacia delante.
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Movimientos anormales. 1. Choque difuso: aqu esta aumentada la extensin del choque de la punta, puede ser 26 mm o incluso abarcar toda la regin precordial, dependiendo de la causa. Patolgico: hipertrofia ventricular izq.; hipertrofia total, cardiomegalia. Fisiolgico: por ejercicio o emociones.

2. Choque de bola de billar o cpula: cpula :estructura semicircular de concavidad inferior. El choque de la punta esta aumentado en intensidad, pudiendo estar o no aumentado y/o en extensin. Asemeja a una pelotita que va a salir del rea precordial. 3. Pulsaciones anormales: pudindose observar: Cortos circuitos (fistula) Fasciculaciones Pulso de Corrigan o Bailoteo de las cartidas Regurgitacin yugular: alteracin de la vlvula tricspide Latido anormal de la aorta: en dilatacin anormal o hipertrofia aneurisma por encima de la horquilla. Pulsacin de venas: por ej. Laten las yugulares en la insuficiencia valvular tricuspdea. Desplazamiento del cayado de la aorta. Abombamiento, retracciones.
Palpacin del rea precordial Tcnica: Se pregunta por dolor y para hacer la palpacin se coloca la mano por su cara palmar, sobre la regin precordial, siguiendo la regin del corazn con el objeto de sentir alguna anormalidad. Colocar toda la mano con objeto de palpar si hay un trhill,vibraciones, etc... Si sentimos un soplo se localiza el sitio donde se origina, cual es la valvula afectada, se palpan los focos de auscultacion y donde se sienta con mayor intensidad es el afectado. La mayor superficie posible, el propsito por el cual se coloca toda la mano en la cara palmar. El dedo ndice o medio debe de encontrarse a la altura del choque de la punta para determinar el o las caractersticas. Cuando el choque de la punta no se percibe, se le pide al paciente que incline el trax. Si es un paciente joven podemos pedirle que realice un poco de ejercicio. La mano para palpar es: dedos juntos, el dedo ndice o medio ligeramente hacia la izquierda a la altura de la punta del corazn.
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Los datos que se obtienen son: - Choque de la punta - Vibracin valvular palpable - Temblor catario, thrill o soplo palpable - Frotamiento pericardico palpable - Arritmias - Anormales

Choque de la punta: es un pequeo levantamiento circunscrito que se observa en la parte ms inferior e izquierda del rea precordial (punto C) producto de la contraccin del ventrculo izquierdo, normalmente la punta del corazn siempre esta en contacto con la pared anterior del trax. Vibracin valvular palpable: es una vibracin que se produce cuando las vlvulas al cerrar chocan intensamente, y que se percibe con facilidad con la mano que se palpa. Se asemeja a la vibracin que se produce al poner o sonar un diapasn. (mitral esclerosadachisguido de la apertura de la mitral)

Nota: si se percibe una vibracin valvular palpable, se debe de localizar el foco en el cual es ms intenso y establecer la vlvula que le dio origen.

Temblor catario, Thrill, soplo palpable: es un soplo suficientemente intenso para ser percibido a la palpacin, se debe al paso de la sangre a travs de una vlvula (alterada en su funcionamiento) estenosada o insuficiencia. Se parece a la sensacin que se tiene al poner la mano sobre un gato que ronronea (ronca). El thrill a la auscultacin se llama ruido de molino. Frotamiento pericrdico palpable: son de origen cardiaco (pericrdico), es una sensacin que se asemeja al rechinar 2 cueros nuevos. Si se le pide al paciente que aguante la respiracin, si se siguen sintiendo a la palpacin son de origen cardiaco, si no son de origen pleural. Arritmias: falta de ritmo. El paciente refiere que el corazn late muy rpido y luego se para.

- Pulsaciones anormales ** Percusin del rea precordial Objetivo: limitar el rea de proyeccin del corazn en pared anterior de trax. Se percuten:
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3 bordes (derecho, izquierdo, inferior[maniobra de Potan] y punta del corazon Borde derecho: Se percute paralelo y perpendicular, de lo ms alejado a lo ms cercano del borde. Siguiendo el borde del esternn. Porque se interpone gran parte del pulmn y la posicin del corazn de atrs adelante. Percutimos y de claro pulmonar cambia a mate en patologa No encontramos submate, por que el corazn se encuentra ms profundo del lado a su sitio y posicin que es de atrs hacia delante, de arriba abajo, de derecha a izquierda y ligeramente rotado de derecha a izquierda. Puede haber cambios en: Derrame pleural Dextrocardia Cardiomegalia Hipertrofia Desplazamiento del corazn Condensacin pulmonar Lo normal es que encontremos el claro pulmonar en 1-5 EIC derecho, cara anterior. Borde izquierdo Paralelo y perpendicular al borde ,espacio por espacio hasta el 2 EIC ,luego en direccion al borde siguiendo el tracyecto del EIC. Gran Macicez o macicez relativa.- corresponde a la proyeccion de todo el corazon en la parte anterior del torax. Se percute concentricamente y con percucion profunda. Borde derecho de direccion sensiblemente vertical, paralelo al borde derecho del esternon para percutir este borde se colocan los dedos paralelos a el, perpendicular a las costillas ,y se percute en lineas horizontales siguiendo los EIC , se percute lejos del esternon , en zona pulmonarhasta llegar a la proyeccion del corazon a submate cambia. Borde izquierdo que se compone de una parte superior vertical ,paralela al borde izquierdo del esternon y que ocupa el 2 EIC y una parte inferior que del 3er cartilago costal se dirige a la punta del corazon formando una curva de concavidad inferior derecha., se percute en su 1 porcion siguiendo de fuera adentro el 2 EIC ,hasta encontrar el cambio de sonoridad pulmonar a su macicez ., corresponde en este sitio a la arteria pulmonar. La parte inferior del borde izquierdo se percute en lineas radiadas ,teniendo en cuenta su direccion convexa hacia la izquierda ,buscando los puntos en que se pasa de sonoridad pulmonar a submacicez cardiaca , percucion radiada se limita la punta del corazon ,tomandola como centro y se continua despues con la parte izquierda del borde inferior ,percutiendo en lineas verticales de abajo hacia arriba, buscando elcambio entre timpanismo gastrico y macicez cardiaca. La parte derecha del borde inferior ,en donde el corazon esta en relacin con el higado ,no puede limitarse por percucion ., para completar el area cardiaca , se recurre a Potain.
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Pequena Macicez o Macicez absoluta o Real.- es la porcion del area precordial, que corresponde a la zona de contacto directo del corazn con la pared del torax. De forma triangular ,la limitan un borde derecho que sigue la linea media, un borde izqu. Que del 4 cartilago costal izqu. Se dirige a la punta del corazn y borde inferior , el mismo de la gran macicez. Se limita por percucion superficial ,siguiendo lineas concentricas. Al percutir superficialmente la gran macicez cardiaca se pone en vibracion el aire contenido en las hojuelas pulmonares obteniendose claro y luego cambia a macicez absoluta al entrar a macicez absoluta. ** Borde inferior Segn Potain hay dos puntos de referencia: 1. choque de la punta del corazon.- cuando no se siente se percute en forma radiada para diferenciar el cambio de claro pulmonar y submate para localizar el apex del corazon, en el otro hemitorax se sigue la linea mamaria en linea vertical, para buscar de claro pulmonar a mate del diafragma ,si se unen esos 2 puntos con una linea imaginaria, es el borde inferior del corazon, aunque queda por arriba ***

Auscultacion Ruidos normales y patologicos. Ruidos o tonos cardiacos normales: Onomatopeya: Son dos uno sistolico y diastolico Tumm Silencio Ta Silencio ______________.........______.......................... 1 ruido 2 ruido Musculovalvular Sistole Valvular Diastole
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El primer ruido es por el cierre de valvulas auriculoventriculares y es valvular y el segundo por el cierre de las valvulas sigmoideas y es por la presion de la sangre y y el vacio que se produce en el ventriculo. Al ruido se le estudia: Sitio: los ruidos se escuchan diferentes en los focos y debemos auxiliarnos del pulso para saber si es en sistole (onda del pulso) o diastole (relajacion). Intensidad: Tumm es intenso y Ta es menos intenso. Frecuencia: es en 1 minuto ( 1.tumm-ta, 2.tumm-ta.....) Ritmo: ritmico Tono: Tumm es grave y Ta agudo. Timbre: Tumm es bajo y Ta es alto. Duracion: el Tumm es prolongado y el Ta corto. Momento en que se produce: Tumm-sistole y Ta-diastole Numero: 2 es lo normal Tumm Ta . Para auscultar la region precordial: 1. Se coloca la capsula en el mesocardio para tener una idea general de la funcion cardiaca, frecuencia. 2. Se realiza por orden en manecillas del reloj 3. Se realiza por la intensidad de los focos (mitral, aortico, pulmonar, tricuspideo, accesorio aortico) ** Ruidos Anormales: Soplos: ruido producido por el paso de la sangre por un conducto estrecho o dilatado. Clasificacion de los soplos: Soplo Organicos: cuando existe lesion anatomica o morfologica en valvulas. Se oyen con mayor intensidad,ocultan el tono cardiaco, ocupan un tiempo fijo y preciso, propagacion fija y definida ,irradiacion fija, persisten al modificar la posicion del enfermo, persisten en todos los tiempos de la respiracion, no se modifican con estimulos vagales, nada los modifica, los soplos cardiacos los acompanan variaciones de forma y volumen cardiaca ,P/A y afecciones cardiacas. Se escuchan mejor en el foco afectado. Soplo funcional: no significan lesion, ni trastornos del corazon por eso se llaman soplos mentiroso o accidental., son por anemia,disminucion de viscocidad. Se oyen en la region mesocardica en los limites de la macicez abs y relativa, no ocultan tonos cardiacos, no se propagan ,varian al modificar la posicion del enfermo, varian o desaparecen en diferentes tiempos respiratorios, desaparecen con estimulos vagales, desaparecen a determinada edad, no irradiados, Soplo Anorganico o respiratorios o extracardiacos: lesion en pulmon ,pleura. Soplos organicos:
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Los soplos se producen o por la dilatacion de una valvula cardiaca (insuficinecia) o por una arteria (aneurisma) y por estreches de la valvula o arteria. Se presentan en sistole y diastole. Sistolicos : son intensos,soplantes ,prolongado ,el ruido semeja una maquina de vapor. Diastolicos: son poco intensos ,aspirativos ,cortos ,dulces ,suaves y melodicos. Onomatopeya: Soplo sistolico: Soplo diastolico: Ambos ftt Ta ___________........_____..................... Tumm ftt ____________........_____..................... ftt ftt ____________......._____......................

Holo: Si el soplo es en toda la sistole Mero: si abarca todoel ruido y respeta el silencio Proto: Si el soplo es al principio del ruido despues desaparece Meso: si el soplo es en la parte media del ruido Tele: si el soplo es al final del ruido. Existen soplos en diastole por estenosis Existen soplos en sistole por insuficiencia Y existen soplos sistolicos y diastolicos en doble lesion valvular *** lesiones valvulares Insuficiencia Mitral. Incapacidad de la valvula para ocluir el orificio a-v izquierdo durante la sistole, y se produce escape anormal de sangre del ventriculo a la auricula en sistole, lo cual produce en la auricula una hipertension intraauricular lo que lleva a una hipertrofia auricular izqu., esta hipertension repercute en las venas pulmonares, red capilar pulmonar y arteria pulmonar. El soplo es holosistolico, el soplo puede borrar completamente el 1er ruido Debilidad
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Anasarca Fasie abotagada,cianotica,ansiedad. Resp. Ruidosa El pulso es pequeo y depresible por disminucion de sangre que impulsa el ventriculo izqu. Estenosis Mitral. La estenosis o estrechamiento mitral consiste en la disminucion de calibre del orificio a-v izqu., la sangre tiene dificultad para pasar de la auricula al vnetriculo, durante la diastole , en la sistole auricular , lo que ocasione que la sangre se acumule en la auricula ,creando hipertension intra-auricular creando hipertrofia de auricula, y repercute en venas pulmonares ,capilares y arterias pulmonares.y en la circulacion general hay hipotension por disminucion de onda sanguinea lanzada por la aorta. El ventriculo al disminuir su trabajo sufre ligera atrofia. Palidez por anemia Disnea por esfuerzo Pulso arritmico e hipotenso Onomatopeya de Duroziez: Rrru- ffffut Ta - Ta Es causada por lesion en la valvula mitral por Fiebre reumatica (estreptococo B-hemolitico grupo A) La lesion al producir estenosis produce un soplo al inicio y aparece la onomatopeya de Duroziez de 4 tiempos . Los tres elementos del sindrome auditivo de la estenosis mitral : - Acentuacion del primer ruido - Soplo de rodadura - Desdoble del segundo ruido Rru: llamado murmullo o retumbo diastolico ,paso de sangre de A-V ,es provocado por el choque de la sangre con las vlavulas estenosadas, antes de sistole auricular. Fut : reforsamiento presistolico ,el choque de la sangre es con mas fuerza y remolino de sangre, en sistole auricular. Ta-Ta: desdoblamiento del segundo ruido. , las valvulas pulmonar y aortica no se cierran al mismo tiempo por el remanente que queda en auriculas lo que produce congestion en pulmones y estasis (lipotimias) y edema pulmonar (espectoracion ,tos seca, hemoptisis) signo de lesion de corazon izquierdo., la lesion produce congestion en venas, capilares, y arterias pulmonares lo que por la presion se cierra la valvula pulmonar con mayor fuerza y antes que la aortica, lo que produce el desdoblamiento del segundo ruido. ** Insuficiencia Aortica Consiste en la falta de oclusion del orificio aortico en la diastole del corazon.,como consecuencia hay reflujo al ventriculo en diastole. El volumen aumentado debido al regreso de sangre de la aorta produce un esfuerzo aumentado del ventriculo lo que causa una hipertrofia.
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Palidez del rostro, llamada facies aortica El signo de Musset: sacudidas ritmicas de la cabeza y que son por el pulso capilar.,para el pulso capilar basta con frotar en la frente hasta dejar rubicundo y se vera rojo y luego palido alternativamente,asi como en las unas hay cambios de color de rojo a palido por presion. Movimientos de las carotidas expansivos, baile de las...] En garganta y velo se ven pulsaciones y palidez: signo de Muller. La amigdala se el mov. Ritmico: signo de Huchard Esto es debido por la contraccion brusca del ventriculo y al existir I. Aortica la sangre regresa a ventriculo I.y sigue una baja de presion. Por lo que se refiere a la tension (pulso) el pulso es hipertenso, durante la sistole y por lo tanto en la diastole la tension es muy baja debido a la I. De la valvula aortica pudiendo llegar a 0. , este pulso es el llamado de Corrigan. El pulso de Corrigan o de Salton se caracteriza por: Gran amplitud,elevacion de la presion sistolica por la contraccion del con mas fuerza del ventriculo , abatimiento de la diastolica por la I. Aortica ,y rapidez muy acentuada. Comprimiendo la arteria femoral con el estetoscopio se olle soplo crural o de Duroziez. El primer soplo es producido por la oclusion parcial por el estetoscopio y el segundo soplo es por el flujo retrogrado por la I. Aortica. ** Estenosis aortica. Hay estrechamiento de aortico cuando el calibre A-V disminuye, la sangre pasa con dificultad lo que causa un esfuerzo del ventriculo y ocasiona hipertrofia. Alteraciones del pulso, ritmico, hipertenso, poco amplio y lento. La disminucion de la frecuencia del pulso es por que la sistole dura mas por la estenosis El ritmo mientras no degenera la miofibrilla no variara La hipertension o dureza es por el esfuerzo sostenido del ventriculo hipertrofiado Lo poco amplio es por lo poco a poco que se llena el vaso. Soplo sistolico ,se borra el primer ruido,en el foco aortico. Insuficiencia Tricuspide Se caracteriza por la turgencia de las venas del cuello que se acompana de movimientos expansivos isocronos con la sistole ventricular causado por el reflujo de la sangre del ventriculo derecho a la auricula del mismo lado, lo que produce estasis sanguinea en las diversas visceras principalmente en el higado. En el pulso hepatico por el reflujo de la sangre a las cavas y de la inferior de ellas al higado . Comprimiendo al higado de abajo hacia arriba las venas yugulares se ponen turgentes, por reflujo hepatoyugular. Soplo sistolico
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Estenosis tricuspidea Lesion rara provoca estasis sanguinea en la auricula derecha y turgencia en las venas ,el ventriculo derecho envia menos sangre a la arteria pulmonar y llega menos al pulmon lo cual provoca una disminucion de sangre al ventriculo izqu y provoca hipotension en la circulacion mayor y disnea. Ruido presistolico. Arritmias Desdoblamientos: Producido por algunos de los elementos que forman cada uno de los ruidos no se producen simultaneamente pudiendo haber desdoblamiento del 1er ruido o 2 . Reforzamiento: Es el aumento de la intesidad de alguno de los ruidos cardiacos En la I. Valvular aortica ,el ventriculo se hipertrofia lo que fuerza la contraccion y produce reforzamiento. Hipertension arterial, el ventriculo izqu. Se hipertrofia al intentar vencer la resistencia periferica y aumenta su fuerza de contraccion. aa Ritmo de Galope: Es la aparicion de un nuevo ruido que se agrega a los 2 normales, es tambien el ritmo de 3 ruidos pero no es provocado por desdoble de cualquiera de los 2, el ruido agregado es escuchado en presistole y es causado por la distension brusca ,causada por la perdida de tono muscular (grado de contraccion del musculo en reposo) de los ventriculos y este se dilata bruscamente en la diastole al estar las paredes cercanas al separarse producen ruido (al separa las manos) Ritmo fetal: Es el numero exagerado de la frecuencia cardiaca dando la impresin de que se acortan los silencios y se juntan los ruidos ,puede haber un momento en que se pierde el 2 ruido . en adulto I. Cardiaca aguda . Ruido de molino: Retumbo o murmullo pericardico de gran intensidad ,prolongado, se escucha lejano, en derrame pericardico , se mueve en remolinos (como ventilador) Chasquido de apertura: Cuando las valvulas estan endurecidas , al abrirse producen un ruido (tronar de unas) Timbre velado: Se escucha lejano, no se oyen los ruidos cardiacos ,disminuyen de intensidad los tonos cardiacos . Timbre clangoroso:
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Aumentan de intensidad los ruidos cardiacos (ruido metalico), generalmente en sistole por hipertrofia de ventriculo provoca un cierre exagerado de las valvulas. Cortos Circuitos **

Insuficiencia cardiaca Estado resultante de la incapacidad del corazon para impulsar un volumen suficiente de sangre hacia los tejidos para cubrir las necesidades metabolicas ordinarias., le impide mantener el gasto cardiaco adecuado. I. cardiaca descompesada: Es la incapacidad para expulsar una cantidad lo suficiente de sangre que permita mantener una P/A adecuada para perfundir de oxigeno los tejidos. I. cardiaca compensada: La funcion miocardica se encuentra deprimida por un dano intrinseco de la miofibrilla por sobrecarga hemodinamica excesiva , pero el gasto cardiaco se mantiene a expensas de mecanismos compensadores. I. cardiaca anterograda: Es la incapacidad del corazon para mantener su gasto cardiaco con llenado insuficiente del arbol arterial se expresa cuando los rinones no son capaces de excretar la carga de sal y agua. I.cardiaca retrograda: Se expresa cuando el ventriculo no puede conservar una carga de trabajo , es expresada por la congestion venosa sistemicas., retrogradamente y aumenta la presion de la arteria pulmonar que produce insuficiencia de la arteria pulmonar y produce I. De ventriculo derecho. I. cardiaca izquierda: En pacientes con I ventricular izquierda secundario a infarto de miocardio , hipertension arterial y valvulopatia aortica o mitral ,presentan signos de congestion pulmonar. I. cardiaca derecha: Acumulacion generalizada de liquidos con edemas perifericos ,hepatomegalia congestiva ,ascitis o derrame pleural. En la I. Ventricular derecha cronica con acumulacion masiva de liquido extracelular es rara la disnea pero se presenta cuando el paciente esta en posicion supina y cuando hay derrame pleural importante.
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I.cardiaca aguda y cronica: Dependen de la rapidez de cuando se presenten los sintomas y si ha habido tiempo suficiente para los mecanismos compensadores y acumulacion de liquido en el espacio intersticial. I. cardiaca en gasto bajo y gasto elevado: Casi todas las enf. Del corazon se acompanan de gasto bajo como en cardiopatias congenitas , valvulares reumaticas, hipertensivas, isquemicas, miocardiopatias primarias .Pero otras con gasto elevado como tirotoxicosis, fistula arteriovenosa, beriberi, enf. Osea de payet, anemia grave y embarazo. **

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Exploracion Neurologica Etapa I. Examen de las funciones cerebrales Investigar si el paciente es diestro o zurdo. Generales Especificas Conducta Interpretacion cortical de la sensibilidad Nivel de consciencia Integracion cortical de la sensibilidad Capacidad intelectual Lenguaje Estado emocional Contenido del pensamiento Las alteraciones de las funciones cerebrales pueden causar trastornos de la comunicacin alteraciones de la capacidad intelectual, y producir desviaciones emocionales o de la conducta. Funciones Generales Conducta: por observacion se notaran si existen alteraciones en la conducta por sus manifestaciones culturales y de aprendizaje. Manera de vestir, manerismos, gesticulaciones. Nivel de consciencia: esta el paciente alerta, si contesta adecuadamente, esta somnoliento o estuporoso ,presenta episodios con perdida de contacto con su medio ambiente. Capacidad intelectual: de acuerdo a su nivel educacional y socioeconomico. La memoria se investiga por la prueba de retencion de numeros ,series cortas y largas. La capacidad de calculo que sume o multiplique. El sentido de la orientacion fecha, lugar y dia de la semana. Pedir que explique de un proverbio. Estado emocional: observe si el paciente tiene excesiva tension emocional, hostilidad, depresion o euforia o reacciones raras. Contenido del pensamiento: si existen preocupaciones inmotivadas, ideas inapropiadas, repeticion de ideas o quejas ,ideas fijas, distorciones de la realidad, delirio, alucinaciones, fuga de ideas , observe las situaciones que presipitan estas. Esto se realiza cuando se hace la historia clinica. Estas observaciones generalmente indican que la corteza cerebral funciona confuzamente en sus niveles mas altos de integracion, principalmente las areas frontales tienen una funcion importante en la conducta normal y en la capacidad intelectual por tanto lesiones aqu causan alteraciones de estas esferas. Los lobulos temporales (porcion medial) talamo e hipotalamo tambien causan trastornos de la conducta, consciencia, pensamiento, esquizofrenia y enf. De origen psicologico.
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Funciones Especificas Interpretacion cortical de la sensibilidad: ciertas areas de la corteza son esenciales para el reconocimiento de objetos a travez de la vista, los sonidos, el tacto. La imposibilidad de reconocer objetos conocidos o confundir las cosas se llama Agnosis: Visual : lesion en lobulo occipital Tactil: lobulo parietal Auditiva: lesion en lobulo temporal sup. e inf. Esquema Corporal: lobulo parietal post e inf Integracion motora cortical: debera tener la fuerza muscular normal , la imposibilidad para realizar un acto util ,diestramente y con la finalidad en ausencia de paralisis se llama Apraxia, las pruebas son abotonarse, tomar un vaso, ponerse los zapatos. Lenguaje: la deficiencia de poder comunicarse ya sea por lenguaje escrito, hablado, gestos y ademanes se llama Afasia. Receptiva auditiva: lobulo temporal Expresiva o lenguaje hablado: lobulo frontal post-inf. Receptiva visual: area parieto occipital Expresiva lenguaje escrito: area frontal posterior ** Pruebas para Agnosia, Apraxia y Afasia Agnosis auditiva: ojos cerrados,identificar sonidos. Comprension auditiva verbal: si contesta adecuadamente a preguntas y realizar ordenes. Reconocimiento de la imagen corporal y orientacion espacial: reconoce entre izq y der, partes del cuerpo. Habilidad para hacer actos motores elaborados: beber de un vaso, usar obj comunes. Reconocimiento visual de objetos. Comprension visual verbal: que lea una frase. Lenguaje hablado. Lenguaje automatico: que repita una serie de palabras ,dias de la semana. Lenguaje voluntario: contestar preguntas. Lenguaje escrito. ** Etapa II. Examen de los Pares Craneales El sistema nervioso periferico se divide en : pares craneales, nervios raquideos y sistema nervioso vegetativo. Los pares craneales tienen su origen en el encefalo, son simetricos y salen del craneo atravesando las meninges y agujeros de la base. Fisiologicamente comprenden nervios sensoriales, motores y mixtos. Segn su orden de emergencia en la superficie del encefalo y su salida de la cavidad craneal estan dispuestos asi: I. Nervio Olfatorio (Sensorial):
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Nace de las celulas situadas de la mucosa olfatoria de la parte sup. ext. e interna de las fosas nasales del cornete superior ,se van formando manojos de nervios atraviesan la lamina cribosa y la piamadre que les suministra una envoltura, atraviesan la aracnoides que les da otra envoltura, hasta terminar en la cara inf del Bulbo Olfativo y la cinta olfativa. Origen real: celulas olfativas de mucosa pituitaria Origen aparente: cara inf del bulbo olfativo Sale por el agujero de la lamina cribosa. Para este estudio cerciorarse de no esten obstruidas las fosas nasales La exploracion de cada lado se hara por separado El paciente con los ojos cerrados, pedir que identifique olores Las lesiones de los receptores olfatorios primarios ,las neuronas del bulbo olfatorio o el trayecto de este producen alteraciones. Las lesiones del Uncus produce alucinaciones olfatorias pero no disminuye la captacion de olores.

II. Nervio Optico (Sensorial) : Nace de las celulas Ganglionares de la Retina las fibras se dirigen a la papila optica ,atraviesan la coroides y la esclerotica y forman un cordon grueso, el nervio va hacia atrs y adentro atraviesa la cavidad orbitaria y el conducto optico sale y forma el Quiasma optico, en elinterior del nervio van los vasos de la retina , por abajo se apoya sobre la tienda de la hipofisis, las fibras convinadas en el quiasma pasan hacia atrs por la cintilla optica , hacen sinapsis en el cuerpo Geniculado ext y se extienden por radiacion a la Corteza visual. Origen real: celulas Ganglionares de retina Origen aparente: angulo ant-ext del quiasma optico Sale por Agujero Optico. La agudeza visual : es la capacidad del ojo para distinguir 2 puntos luminosos separados a la misma distancia ., se prueba usando las cartas de Snellen o leer algo, si usa lentes hacer la prueba con ellos y sin ellos. Campos Visuales (campimetria ,vision periferica por confrontacion): el paciente se cubre un ojo y ver la nariz del medico o los ojos, y se mueve un algodn de la periferia al centro en cada uno de los cuadrantes hasta que el paciente infrome que lo, esta prueba se realiza en cad ojo. El fenmeno de extincion debe buscarse moviendo los dedos simultaneamente de cada lado opuestos al campo visual. Las alteraciones indican lesion en retina, de vias opticas , neuronas ganglionares, fibras de nervio optico, cintilla optica, cuerpo geniculado ext o lat, radiacion optica y lobulo occipital. Lesion en Retina: mancha ciega en ojo afectado. Lesion de nervio optico: ceguera parcial o total del ojo afectado. Lesion completa de cintilla optica o cuerpo geniculado ext o lat: ceguera de la mitad contralateral de ambos ojos. Lesion de lobulo temporal: ceguera de cuadrantes superiores en el lado opuesto a la lesion. Lesion en lobulo parietal: ceguera contralateral de los cuadrantes inferiores en ambos ojos.
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Lesion de lobulo Occipital: ceguera contralateral en la mitad correspondiente del campo visual , pero la vision central esta intacta. Estudio oftalmoscopico: Fondo de ojo. Se observaran los discos opticos, los vasos, nervio optico,fovea y la retina periferica. El oftalmoscopio tiene lente positivas y negativas para obs. Mejor el fondo de ojo. Para observar ojo derecho: tomar el oftalmoscopio con la mano derecha, con el pulgar en cambio de intensidad luminosa y el indice en el cambio de lentes. Se le pide al paciente que mire un punto fijo y que dirija la mirada hacia el lobulo de la oreja, y con la mano izq mantenemos el parpado abierto (gotas de avelladona se abre), y con el lente superior observamos hacercandonos de lejos, y que no mueva la vista. Se obs. Dilataciones, tortuosidad, hemorragia, zonas blanquezinas en diabeticos. Isocoricas: pupilas del mismo tamano Anisocoricas: pupilas desiguales en tamano. Midriasis: dilatada Miosis: contraida ** III. Motor Ocular Comun (Motor): Inerva todos los musculos de la orbita excepto el Oblicuo mayor y el Recto Externo, ademas inerva el musculo contrictor de la pupila y elevador del parpado superior., su origen es la sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio. Nace a la altura de los tuberculos cuadrigeminos anteriores, su origen real es la sustancia gris que rodea el acueducto de silvio anivel del tuberculo cuadrigemino anterior, el origen aparente es borde interno del pedunculo cerebral, el agujero de salida es hendidura esfenoidal. IV. Patetico (Motor): Inerva el Oblicuo Mayor, su origen real es el nucleo del casquete peduncular a los lados de la linea media, por debajo y afuera del acueducto de silvio, el origen aparente a los lados del freno de la valvula de Vieussens y sale por la hendidura esfenoidal. VI. Motor Ocular Externo (Motor): Inerva el musculo recto externo del ojo, el origen rela el nucleo protuberancial a nivel de la eminencia redonda , el origen aparente surco bulboprotuberancial arriba de las piramides anteriores y el agujero de salida la hendidura esfenoidal. Estos nervios deben estudiarse como unidad ya que los 3 inervan a los musculos del ojo.
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La amplitud de los movimientos oculares se prueba pidiendo al paciente que siga los movimientos de un dedo del explorador, mientras lo desplaza en diferentes direcciones de la mirada. Si hay lesion del motor ocular comun el paciente es incapaz de mover el ojo hacia arriba, abajo o adentro en el lado afectado. Tendra tambien ptosis del parpado superiory dilatacion de la pupila de ese lado. Si se trata de lesiones de nervio Patetico no podra ver abajo y adentro. Si es el Motor Ocula externo no podra desviarlo hacia fuera. El paciente se queja de vision doble, las lesiones pueden ser en nucleos del cerebro medio o el puente. Durante el examen el medico obsrvara Nistagmus (mov. A varias direcciones) El examen de las pupilas es en un cuarto semioscuro y se observa primero: Tamano Forma Igualdad de las pupilas Reflejo de acomodacion: observando algo lejano y algo distante. Reflejo pupilares directo : a la luz se observa la contraccion pupilar en el ojo y en el lado o puesto, la luz se le pasa de lado y node frente ya que molesta. Reflejo consensual: al estimular una pupila , hay respuesta en la otra pupila. Reflejo FotoMotor: con una fuente luminosa la pupila se contrae y se dilata de uno y otro lado. Reflejo MotoMotor: se le pide que vea un objeto lejano y uno cercano y se obs la pupila como se agranda y disminuye de diametro. Signo de Mohebius: se le pide al paciente que vea un objeto y lo vamos acercando y si hace viscos y al llegar a un punto determinado se separan rapidamente.

V. Nervio Trigemino (Mixto): Inerva la sensibilidad a la cara, orbita y fosas nasales, y lleva excitaciones motoras a los musculos masticadores .,el origen real raices sensitivas del ganglio de Gasser y motoras de los musculos masticadores principal y accesorio, el origen aparente parte lateral de la protuberancia anular y el agujero de salida la hendidura esfenoidal y agujero redodndo mayor y oval. Se examina con los ojos Cerrados. Se examinan los diferentes tipos de sensibilidad y se determina que la percepcion sea igualen ambos lados de la cara, con un toque con un algodn en la frente, mejilla o la mandibula. Puede haber anestesia tactil . La diferencia de sensibilidades en ambos lados indican aumento o disminucion de la sensibilidad al tacto. Se prueban los umbrales de sensibilidad con piquetes con un alfiler. Termoalgesia: con dos tubos 1 de agua caliente y otro de agua fria.
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El reflejo corneal es con los ojos abiertos y mirar al lado contrario y tocamos con algodon la esclerotica por un lado y observamos si paciente perpadea. Valorar musculos :que cierre la boca o muerda con fuerza se examina por palpacion sintiendo la contraccion , observar si la mandibula se desvia al abrir la boca. Reflejo maceterino o mandibular: percutir con el martillo en la parte media de la mandibula , con la boca entreabierta , la respuesta es elevacion brusca de la mandibula y cierre de la boca. El nervio trigemino da sensibilidad superficial a la cornea ,mucosa de la nariz,piel de cara y frente y sus fibras motoras a musculos de la masticacion, el nucleo recibe sensibilidad del dolor, se encuentra en el bulbo raquideo y medula espinal, mientras que el nucleo del tacto y el nucleo motor se encuentra en la parte media del puente. VII. Nervio Facial (MIXTO) El origen real es en la raiz sensitiva del ganglio geniculado y raiz motora del nucleo situado en la sustancia reticular gris de la protuberancia, el origen aparente es el surco bulboprotuberancial y el agujero de salida es conducto auditivo interno y acueducto de falopio. Por habitus exterior se observan afecciones ,inspeccion de facies ,paresia, las arrugas se pierden en el lado afectado , surco nasogeniano, la boca se desvia al lado sano. Para poder probar las funciones del nervio facial se le pide al paciente que imite los movimientos que uno haga ,vea al techo, arruge la frente, infle las mejillas sonria, debe observarse asimetria. Las paralisis faciales son perifericas y centrales *** Para poder probar la fuerza muscular de los parpados ,se le pide al paciente que cierre los ojos con fuerza e intentaremos abrirlos. Signo de Bell: se le pide que cierre los ojos y se cierra solo el del lado sano y se desvia el globo ocular hacia arriba (periferica) Ojos cerrados La rama sensitiva del facial se realiza colocando azucar y sal y que saque la lengua y se coloca la sustancia y que pruebe (que no meta la lengua) en la punta de la lengua o ambos lados. La paralisis de la parte inferior de la cara indica lesion de fibras supranucleares que llegan al nucleo facial , mientras que la alteracion del nucleo o de la porcion periferica produce paralisis de la mitad de la cara ,el nucleo motor del nervio se encuentra en la porcion caudal del puente, VIII. Nervio Estato-acustico (sensorial):
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El origen real es nervio coclear del ganglio de Corti . nervio vestibular del ganglio de Scarpa, el origen aparente es el surco bulboprotuberancial y el agujero de salida es el conducto auditivo interno. El nervio acustico esta dividido en 2 porcion coclear y vestibular: Estudio otoscopico Para valorar la permeabilidad del conducto ou objeto extranoque cause hipoacusia. Para valorar el coducto auditivo derecho con la mano derecha se jala la oreja y con y con la mano izquierda se observa con el otoscopio y se observa la membrana timpenica ,su color y si esta o no perforada. Para evaluar la rama Coclear: Valorar la conduccion Aerea Coloque el reloj cerca del oido y retirelo hasta que el paciente deje de escucharlo , pruebe cada oido por separado , la prueba es con los ojos cerrados y mida la distancia. Valorar la conduccion Osea: Tecnica de Rine: osea y aerea en la apofisis mastoides se coloca el diapason y que diga cuando deja de sentir la vibracion. Y despues se coloca en el pabellon auricular y valoramos la conduccion Aerea y que diga cuando lo deja de escuchar. Tecnica de Weber: se coloca el diapason en la Calota (parte superior de craneo, donde se une la musculos parietales y occipitales) preguntar si la vibracion la siente en el centro a un lado u otro debe ser igual , si disminuye de ese lado esta la lesion. La existencia de tinitus,disminucion de audicion , o sordera puede significar lesion coclear o su nucleo situado en en la union bulbo protuberancial. ** IX.Nervio Glosofaringeo (Mixto): El origen real es es el ganglio de Andersch y del ganglio de Ehrenritter y motores de la parte superior del nucleo ambiguo, el origen aparente parte superior del surco colateral posterior al bulbo y el agujero de salida es el rasgado posterior. X. Nervio Neumogastrico (Mixto): El origen real es: sensitivo del ganglio plexiforme motor de la parte media del nucleo ambiguo y vago espinal, el origen aparente es surco colateral posterior del bulbo y el agujero de salida es rasgado posterior.
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El reflejo nauseoso se prueba tocando con un aplicador de algodn o abatelenguas en cada lado de la uvula , el lado tocado se debe elevarse y arquearse. La habilidad para tragar o hablar claramente sin ronquera o voz bitonal ,por el movimiento simetrico de las cuerdas vocales y por los movimientos simetricos del paladar blando cuando al paciente dice ah... Las fibras sensitivas del glosofaringeo inervan la mucosa de la laringe ,paladar blando, amigdalas y areas adyacentes. El nervio vago la porcion motora inerva a los musculos de la laringe y palador blando. Los nucleos estan en el bulbo. XI. Nervio Espinal (Motor): El origen real es el cuerno lateral de la medula cervical y parte inferior del nucleo vago espinal, el origen aparente es surco colateral posterior del bulbo y el agujero de salida es agujero rasgado posterior. Valorar los movimientos pasivos,fuerza y tono. Palpar y observar la fuerza muscular de los trapecios ,elevando los hombros solo y contra la resistensia del explorador. Palpar y probar la fuerza de esternocleidomastoideo, flexion y extensio y rotacion y luego poniendo resistensia. XII. Nervio Hipogloso (Motor): El origen real es nucleo con relacin a la ala blanca interna del piso del 4 ventriculo, el origen aparente es el surco preolivar y el agujero de salida es condileo anterior. Observese la lengua si se desvia hacia un lado cuando se saca de la boca, observe atrofia, temblores y poniendo resistencia a la lengua con abatelenguas. Etapa III Examen de las Funciones Cerebrales. El cerebelo controla el equilibrio y la coordinacion de los movimientos. Se le pide al paciente que con los ojos abiertos toque la punta de la nariz y luego con los ojos cerrados. Que toque su nariz y luego el dedo del explorado, cambiando de posicion el dedo para que lo siga el paciente. Tocar con la llema de los dedos el pulgar en sucesion. Tocar la rodilla con el talon contralateral, luego que se deslice el talon por la pierna. Que con el dedo gordo dibuje un 8. Prueba de Romber: se le pide al paciente que en posicion erecta y que con los pies juntos se mantenga en equilibrio con lo ojos abiertos, y despues cerrados .se le pide que camine punta talon. Signo de Estrella: al caminar hacia delante lo hace en linea recta pero al retroceder en lugar de hacerlo en linea recta este, se desvia y forma una estrella.
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Debera obs el explorador: si la accion la realiza adecuada, suave y sin temblor o ataxia. Postura ,si calcula las distacias y enmarchas el balanceo de brazos es normal. Tono muscular, palabra, nistagmus alteracion cerebelosa. Etapa IV. Las Pruebas del Sistema Motor. Desarrollo muscular: el mayor o menor grado de desarrollo muscular. Los musculos se inspeccionan y palpan , observe volumen, consistencia y la presencia o ausencia de atrofias . Se recomienda medir con cinta metrica, y hacerlo comparativamente simetrico y homologo, se percuten para observar si sirve irritabilidad mecanica o una miotonia. La percucion de la lengua y la eminencia tenar pueden revelar una contraccion miotonica y una relajacion lenta. El medico debe indagar para saber si es zurdo o diestro o ambidiestro para conocer el lado de mayor desarrollo muscular. Comparar los musculos interoseos y observar adelgasamiento ,fasciculacion y temblor ., las fasciculaciones son frecuentes cuando hay atrofia muscular secundaria a lesiones de la neurona motora inferior. Tono Muscular: los musculos se palpan en reposo y debe sentirse la resistencia que hay al realizar los movimientos pasivos de las extremidades; espasticidad,flacidez y rigidez. Valorar arco de movimientode la articulacion con el Goniometro, activo y pasivo. Signo de la rueda dentada: si el movimiento pasivo se atora es signo de dano extrapiramidal. Movimientos involuntarios: movimientos lentos distonicos o rapidas contracciones del tipo coreicos mioclonias, sugiere dano en vias piramidales y extrapiramidales. Fuerza muscular: energia para realizar un trabajo., que tanta fuerza tiene el musculo durante la flexion y extension ,primero observar pasivo y poniendo resistencia, la lesion en caso de debilidad es en via piramidal en elcerebro, tronco cerebral, medula espinal, motoneurona inf, nervios perifericos, union neuromuscular o musculo. Etapa V. El Examen de la Sensibilidad En toda la prueba el paciente con los ojos cerrados. El examen consiste en: Observar la capacidad del paciente para recibir sensaciones probadas.
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Comparar ambos lados del cuerpo y extremidades. Sensibilidad de partes distales y proximales :tacto, dolor y vibracion. 1. Formas 1s de la sensibilidad a) sensibilidad tactil superficial: tocar con algodn( homologo,simetrico y comparativo) b) dolor superficial: estimule con un alfiler. c) Sensibilidad a la temperatura: con tubos de ensayo frio y caliente. d) Sensibilidad a la vibracion: sostenga el diapazon sobre la prominencia osea, en muneca, codo, hombro,cadera, rodilla, tibia ,tobillo y observe cuando deja de sentir la vibracion.(homologo, simetrico y comparativo) e) Dolor profundo: apriete el tendon de aquiles , los gemelos y los musculos de los antebrazos ,observe la reaccion al dolor. f) Sentido de posicion y movimientos: hacemos un movimiento pasivo y suave y que nos diga como se mueve y la posicion final del dedo. Indicaran lesion de la via sensorial desde los receptores de la piel , musculos, articulaciones y tendones hasta el area sensitiva de la corteza cerebral. 2. Formas de la Discriminacion Cortical de la Sensibilidad: percepciones somaticas complejas que requieren la interpretacion compleja que requieren la interpretacion de la corteza cerebral. a) discrimacion de 2 puntos : tocar 2 puntas simultaneamente del cuerpo. Preguntar si es una o dos puntas.varia segn la parte del cuerpo. b) Localizacion espacial: reconocer que parte se le toca. c) Discriminacion de la textura: reconocer telas diferentes. d) Estereognosia: por el tacto que identifique objetos comunes. e) Grafestesia: reconocer letras escritas en la piel. f) Fenmeno de extincion: toque 2 puntos en lado opuesto en la misma region. Idicara lesion del lobulo parietal ***** Etapa VI. Estado de los Reflejos Reflejos musculares: El miembro relajado, estimulo de la misma intensidad, homologo, simetrico, comparativo. Se buscan con martillo de reflejos por golpe rapido y breve. Aplicado auna saliente osea o tendon. Reflejos simples Reflejos complejos
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Reflejos compuetos Bicipital tendon del biceps contraccion del biceps 5 6 cervicales. Braquio radial apofisis estiloides flexion del codo y pronacionde antebrazo 5 6 cervical. Tricipital tendon del triceps arriba del olecranon extension del codo 6 7 8 cervical. Patelar o rotuliano tendon del cuadriceps extension de pierna en la rodilla 2 3 4 lumbar. Aquileano aquiles flexion plantar del pie 1 2 sacro. Debera intentar obtenerse un clonus del tobillo (flexion y extension rapida y repetida del pie) obtenido por dorsiflexion subita y brusca del pie aplicando una presion sostenida pero moderada. Reflejos cutaneos: Se obtienen rascando la piel con un objeto agudo sin lastimar. Abdominal superior: el ombligo se mueve hacia arriba y el lado estimulado. 7 8 9 dorsal. Abdominal inferior: el omblio se mueve hacia abajo. 11 12 dorsal. Cremasteriano: se eleva el escroto y en cara interna del muslo. 12 1 dorsal. Plantar: se rasca la parte media del pie, flexion de los dedos. 1 2 sacro. Gluteo: con borde romo, la piel se hace tensa. 4 lumbar y 3 sacro. Reflejos Patologicos: Babinski: rasque la parte externa del pie en forma de arco de atrs hacia delante, en lesiones de via piramidal se obtiene extension o dorsiflexion del primer dedo y separacion en abanico de los demas dedos. En ninos pequenos el babinski es normal. En caso de no poder aplicar el Babinski se aplican los siguientes que dan la misma respuesta: Chaddock: rasque el pie por fuera y abajo del maleolo externo. De atrs adelante. Oppenheim: rasque la superficie anterointerna de la tibia. Arriba abajo con los nudillos. Gordon: oprima los gemelos firmemente. Los deramtomas: mapas de la superficie de la piel que esta inervada por raices nerviosas. **

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Exploracion de Cara y Cuello. Exploracion de cabeza: La cabeza es el segmento superior de cuerpo humano formado por un huesos, esta separada por el cuello por una linea Z que va de atrs del borde inferior del maxilar inferior al borde posterior de la rama ascendente del maxilar y una linea oblicua que une la apofisis mastoides , de aqu la parte inferior de la protuberancia occipital externa. La cabeza se divide en craneo y cara. Interrogatorio: Caida de pelo, caspa, secreciones ,cambios de coloracion, prurito, aumento o disminucion de volumen, traumatismos, hundimientos (endostosis), protusiones (exostosis), parasitosis, cirugias y cambios de temp. Inspeccion: Descubrir hasta el cuello, sin cosas. Forma: lo normal es ovoide y alargado anteroposterior. Tipos normales: Normocefalo o Mesaticefalo: diam. 19.5 cm ant-post y 16 cmtrans. Dolicocefalo: diametro ant-post esta aumentado en relacin con transversal. Braquicefalo: el diametra transversal esta aumentado y es casi igual el ant-post. Tipos anormales: Naticefalo: craneo en forma de nalgas, abultamiento bilateral de gibas frontales (sifilis cong) Turricocefalo o craneo en torre: diam longitudinal aumenta mas de lo normal por la soldadura prematura sutura frontal y coronal. Craneo Tabes: aplanado en la parte posterior ,ablandamiento de los huesos x raquitismo. Plagiocefalo: el diam mayor es el oblicuo. Escafocefalo o craneo en quilla: saliente ant-post en forma de quilla y ocupa la sutura sagital parece huevo y es por osificacion temprana de la sutura sagital. Acrocefalia: debido a cierre prematuro de suturas coronal y sagital ,el craneo esta aplanado en la parte post (el occipusio es plano y vertical). Trococefalo: el craneo es muy redondo. Oxicefalia: craneo en pilon de azucar o cono truncado, por sinostosis parieto occipital. Craneo de la enfermedad de Paget: aumenta la bobeda craneana. Hay otras formas x quistes, osteomas ,carcinomas. Volumen: Microcefalia :por fracturas, hundimientos contusiones. Macrocefalia: hidrocefalia, acromegalia o enf. De Paget.
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Estado de superficie: Cabello- limites ,implantacion,abundancia,escases,grosor y color. Valorar si es androide o ginecoide. Alopesia: areata circunscrita x parasitos y generalizada hereditarios metabolicos. Cabello liso o lerotricos: lasios Crespo o lanoso: en raza negra. Lesiones dermicas: seborrea,eczema,queratosis,verrugas,pustula. Traumatismos,parasitos. Infecciones: foliculitis,forunculo y abscesos. Anomallias vasculares. Movimientos: Pulso locallizado y movimientos generales. Palpacion Con ambas manos se colocan sobre la superficie craneana ,palpando con los pulpejos. Sensibilidad: aumentada o disminuida. Consistencia: dura normalmente o disminuida en craneo en tabes por sifilis en R/N. Moviminetos: anormales dados x fracturas Percucion Se busca el signo de Maceweh: al hacer la percucion directa con 3 dedos sobre el vertice de la cabeza, se expresa como olla rajada(vibra o eco),indica hipertension craneana por hidrocefalia Y tumores, se puede hacer ortopercucion o percucion directa supraciliar (senos frontales) o en apofisis mastoides. Auscultacion Solo en tumor vascular ,fistulas arteriovenosa, aneurisma: soplos, o soplos en fontanelas. Exploracion General de Cara Inspeccion Estatica: simetrica a simple vista ,pliegues, surcos, comedones, efelidos, nevos, hematomas, disminucion o aumento de volumen, dibiezo, traumatismo. Dinamica: se le pide que mueva la frente , nariz, parpado, boca . Datos que se obtienen: Facies
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Simetria: forma y volumen (pliegues frontal,ptosis palpebral,desviacion de eje de nariz,hundimiento de globo ocular,desviacion de comisura bocal, deformacion mandibular,prominencia de glandulas salivales. Estado de superficie: Lesion, ictericia, palidez. Movimientos Caida de parpado superior : III par, hay estrabismo. Perdida de arrugas en la mitad de la frente por paralisis periferica VII par. Tics Palpacion Se valora sensibilidadcon isopo, piquetes de alfiler y tubos con agua fria y caliente. Temperatura Consistencia: con los 2 pulgares tomando un pliegue de la frente y de cejas y sin cambiar la posicion de las manos se valora la consistencia de las mejillas y el menton con pulpejos. Percucion Se realiza Ortopercucion para buscar dolor ,ademas se realiza percucion directa e indirecta o intrumentada para buscar reflejos. Reflejo maseterino de Trusak: con la boca entreabierta se golpea el borde inferior del arco cigomatico + si cierra la boca. Reflejo mentoniano: se golpea en la mitad central del menton. La apofisis mastoides se percute digital directa + en inflamacion de oido. Auscultacion Se escucha estertores al paso de aire por los cornetes, si se coloca el estetoscopio en la region Malar ,se escuchan soplos vasculares o fistula en globo ocular. Exploracion de Ojos. Interrogatorio Lentes ,ceguera, cataratas, daltonismo, estrabismo, agenesia, coloboma)., ocupacion, inhala sustancias volatiles, enf diabetes, hipertension, glaucoma, infecciones, dolor,distingue colores, ardor, lacrimeo, fotofobia, secreciones lagrimales, si ve bien con ambos ojos, aumento de volumen. Inpeccion Cejas: Cabeza,cuerpo y cola: abundancia pilosa ,implantacion grosor, alopesia. (sifilis,lepra,hipertiroid)
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Parpados: Estructura membranosa cartilaginosa que cubren los globos. 1. ptosis: descenso del parpadox paralisis III par craneal. 2. Entropion: invaginacion del borde del parpado las pestanas rozan con el globo x inflamacion. 3. Ectropion: eversion del parpado en parpado inf., por laxitud en ancianos o paresia orbicular. 4. Blefaritis: inflamacion del parpado con edema ,enrojecimiento exudado purulento. 5. Epifora: aumento de cantidad de lagrimas sin derramarse. 6. Colobomia: falta de pedazo de parpado. Aumento de volumen: Orzuelo: inflamacion circunscrita de una glandula de Zeis y Moll. Chalacion: inflamacion de la glandula de Melbomio. Xantelasma: deposito de mat. Lipidico en el angulo externo de la comisura palpebral. Pestanas: Caida en padecimientos Disquiasis: inplantacion irregular . Aparato lagrimal: Inflamacion de la glandula (dacriociclenitis) en el borde superoexterno de la orbita. Sequedad (xeroftalmia)deshidratacion o enf. Globos oculares: El cambios mas notable es el anteroposterior por defectos de refraccion , otra forma importante es la forma de la cornea en el keratocono. Endolftalmos: por cetoacidosis diabetica,deshidratacion severa, peritonitis. Exolftalmos: unilateral por tumores trombosis de seno lateral venoso, traumatismo y bilateral por hipertiroidismo, infiltracion y leucocemia. Esclerotica: color blanco grisaseo,presenta ictericia, o en osteogenesis imperfecta color azul. Cornea: estructura lisa ,brillante, transparente con forma de lente, opacidad, cuerpos extranos, queratitis ,queratocono, keratoglobo. Iris: membrana musculo valvular delante del cristalino y tiene un orificio central , la pupila Pupila: regula la antrada y salida de luz su tama;o es variable depende de la edad, color de ojos, acomodacion, ancianos de menor tamano y adultos mayor, 3-5mm. Isocoria, anisocoria, miosis, midriasis. Comisura palpebral: observe su simetria, si gay asimetria hay exolftalmos o endolftalmos. Movimientos oculares: normal, aumentado o disminuido abolidos.
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Elevador del parpado: ptosis III par. Recto superior: rota hacia arriba , no mov. III par. Recto interno: rotar hacia adentro, el ojo hacia afuera III par. Oblicuo menor: dirige el ojo arriba adentro, el ojo hacia fuera. III par. Constrictor de la pupila: dano midriasis .III par. Oblicuo mayor:abajo y afuera, dano se va arriba y afuera. IV par. Recto externo: mueve el ojo hacia fuera, estrabismo convergente. VI. Movimientos anormales: estarbismo, nistagmus. EXPLORACION: REFLEJOS: 1. PALPEBRAL: Se estimulan las pestanas en su borde libre y la respuesta sera cerrar los parpados. 2. CORNEAL: Con algodn se hace una punta fina y se toca la cornea de lado sintocar los parpados, y la respuesta es se cierran los parpados. 3. MOTOMOTOR O DE ACOMODACION: objeto lejano y otro cercano. 4. FOTOMOTOR, DIRECTO O LUMINOSO: se coloca un estimulo luminoso en la pupila con la vista al frente y la respuesta es que la pupila se cierra. 5. CONSENSUAL O INDIRECTO: se realiza como el primero y la respuesta la vemos en el ojo contrario. 6. CONJUNTIVA VULVAR: sobre la parte superior de la concha del cartilago palpebral se coloca un objeto y se toman las pestanas y se jalan hacia arriba. 7. TARSAL: se pide al paciente que mire arriba y se jalan los parpados inferiores. AGUDEZA VISUAL: CAMPIMETRIA DISCRIMINACION DE COLORES FONDO DE OJO PALPACION: Se realiza con el dedo indice sobre el parpado de un ojo y luego del otro, se valora el tono muscular pidiendole al paciente que cierre sus ojos y se coloca el dedo indice y se le pide que abra el ojo. Se valora el tono de globo ocular es similar al de la punta de la nariz. EXPLORACION DE LA NARIZ: La nariz es un organo unico situado en la parte anterior de la car, tiene forma de piramide triangular con dos caras anterolaterales por cartilago y huesos propios de la nariz, abajo se encuentran las narinas, el vertice es la union de los huesos propios de la nariz con el
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frontal y la base constituida por el maticizo facial y los huesos palatinos . las narinas estan separadas por un tabique o columnela que va de la parte altas del filtrum hasta el tuberculo. INTERROGATORIO: ALTERACIONES EN: olores, escurrimientos, ocena , tumores , gripas, infecciones, sinicitis, epistaxis, alergias, infeccion de boca y faringe, pruritu, traumatismos y cirujia, ardor, dolor, disnea, sensacion de cuerpo extra;o, rinorrea, alteracion de la voz, respiracion por la boca. INSPECCION: FORMA Y VOLUMEN: Observacion de orificios anteriores, lobulo, fosas, dorso y piramide nasal., el vestibulo nasal puede comprobarse extendiendo hacia arriba la punta de la nariz. ALTERACIONES: 1. Nariz bulbosa: hipertrofia cutanea con tres bolas. 2. Nariz sencilla de montar: destruccion de hueso de nariz. 3. Nariz bifida: se ve como dos o partida en dos. 4. Nariz en gemelos de teatro: como si fueran dos tubos que se juntan. 5. Nariz emputada: por destruccion de esta. 6. Nariz totalmente aplastada: por traumatismo. 7. Nariz de loro: crecimiento exagerado de los huesos de la nariz, o hundimiento del armazon cartilagenoso. ESTADO DE SUPERFICIE: Coloracion, acne, traumatismos, alteracion de la piel, tumores, escurrimiento. PALPACION: Se valora la integridad de los huesos de la nariz, y que no haya crepitacion osea, la palpacion se hace con los dedos pulgares de ambas manos, o con una mano pulgar, indice. El dorso de la nariz se palpa con el dedo indice y al final se levanta el ovulo de la nariz con el pulgar, quedando los otros dedos en la frente. Se encuentran puntos dolorosos presionando sobre los senos frontales y parnasales, se valora la permeabilidad en narinas, el explorador tapa con la yema del pulgar una narina y se valora el paso del aire de la otra narina. PERCUSION: Se hace en los enos frontales y paranasales. TRANSLUMINACION:
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Se hace en el borde interno y parte superior de la orbita para los senos frontales, y en los paranasales se le pide al paciente que abra la boca y se observa por los palatinos la luz se pone al lado de la nariz y se ve en el paladar. Tambien se hacen alas de la nariz por fuera y se observa por dentro. MEDICION: Se miden las secreciones y la agudeza olfatoria, con los ojos cerrados, limpia la nariz , se le tapa una narina para que huela. 1. Parosmia: confusion de olores. 2. Hiperosmia: percepcion exagerada. 3. Hiposmia: pobremente. 4. Disosmia: percibe olores que no existen. 5. Anosmia: no percibe. 6. Cacosmia: desagradables. RINOSCOPIA: El paciente sentado con cuello hiperextension y la nariz limpia. RINOSCOPIA ANTERIOR: Se introduce . RINOSCOPIA POSTERIOR: Se coloca un espejo laringeo. DATOS OBTENIDOS: Color Volumen de cornetes. Tabique. Permeasbilidad en narinas. *** EXPLORACION DE ABDOMEN -En decubito dorsal -Descubrir region -Descubrir genitales y luiego cubrir (HASTA TERCIO MEDIO DE MUSLOS) -Explorador a la derecha del paciente -Observar de todos los angulos posibles PREPARACION DEL PACIENTE PARA LA EXPLORACION FISICA DE ABDOMEN -Temperatura adecuada,sin corriente de aire -Luz adecuada
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-Decubito y con los brazos a los lados,piernas extendidas y juntas,la region descubierta. TOPOGRAFIA ABDOMINAL.Existen dos formas:cuadrantes (4), regiones(9) -Cuadrantes:se trazan dos lineas:una horizontal y una vertical a.)Linea vertical:vertice de apendice xifoides cicatriz umbilical parte media de la sinfisis del pubis b.)Linea horizontal:parte mas alta de la cresta iliaca izquierda cicatriz umbilical parte mas alta de la cresta iliaca izquierda Cuando no coincide con la cicatriz umbilical solo se traza de cresta a cresta CUADRANTE SUPERIOR DERECHO:lobulo del higado,vesicula biliar,angulo hepatico del colon,colon transverso,pancreas,piloro,capsula suprarenal derecha,rion derecho,duodeno. CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO:lobulo izquierdo del higado,estomago,colon transverso, pancreas,capsula suprarenal izquierda,rion izquierdo,bazo,angulo esplenico del colon. CUADRANTE INFERIOR DERECHO:colon ascendente,ciego.apendice vermicular,trompa de Falopio, ovario derecho,utero,,vejiga,cordon espermatico derecho,uretero derecho,parte de intestino delgado. CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO:colon descendente,sigmoides,vejiga,uretero izquierdo, intestino delgado,trompa de Falopio,ovario izquierdo,cordon espermatico izquierdo. 2.-RegionesSe trazan 4 lineas:2 horizontales y 2 verticales -LINEA HORIZONTAL SUPERIOR:MESOMORFICO:parte Mas baja del reborde costal derecho al izquierdo.. ECTOMORFICO:punta de la decima costilla drecha a la punta de la decima costilla izquierda. -LINEA HORIZONTAL INFERIOR:espina iliaca anterosuperior derecha a la EIAS izquierda. -LINEA VERTICAL DERECHA Y LINEA VERTICAL IZQUIERDA:se toma como punto de referencia el ligamento de Paupart,dividido en tercios.,la linea se traza en la unin del tercio interno con el tercio medio y ascienden las verticales. S e puede utilizar cualquiera de las dos formas,dependiendo de la lesin. PUNTOS DOLOROSOS.1.)Epigastrico:se traza una linea del vertice del apendice xifoides hacia la cicatriz umbilical,el punto se localiza:a la mitad en la unin del tercio inferior con el tercio medio Depende del tono del estomago y la biotipologia. 2.)Cistico:Donde se entrecruza una linea trazada desde la cicatriz umbilical hacia el angulo anterior axilar derecho,con el reborde costal. En el ngulo entre el reborde costal derecho con el recto anterior
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3.)Pilrico: se traza una bisectriz Que divida las dos lneas anteriores y que llegue al reborde costal A la mitad de la bisectriz es el punto 4.-Zona dolorosa del pncreas: corresponde a todo lo que esta comprendiendo del punto pilorico hacia el vertice del angulo previamente tomado. 5.)Ureterales superiores: Se traza una lnea de la parte ms alta de la creta iliaca a la otra. , Entrecruzamiento al borde externo del recto. 6.)Ureterales medios: trazar una linea de la espina iliaca anterosuperior hacia la del otro lado y donde se entrecruzan con el borde externo del recto anterior. 7.)Ureterales inferiores: arriba de la sinfisis del pubis, en el angulo que forma el musculo recto anterior con el pubis. 8.)McBurney:se traza una lnea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha a la cicatriz umbilical. En la unin del tercio externo con el tercio medio. 9.)Morris: unin del tercio medio con el tercio interno de una lnea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha a la cicatriz umbilical. 10.)Lants: situado en la unin del tercio derecho con el tercio medio, de una lnea que va de la espina iliaca anterosuperior de un lado a la del otro. 11.)Tuboovaricos: linea de la espina iliaca anterosuperior a la snfisis del pubis. En la parte media de esa linea, de los dos lados. 12.)Suprailiacos: parte superior de las crestas iliacas (lateral) 13.)Supra e infraespinoso: por arriba y adentro de las espinas iliacas anterosuperiores de cada lado. INSPECCIN DE ABDOMEN -Primero se realiza en forma general mirando de todos los ngulos.

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