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3 ARTICULO DE BASE
Factores de riesgo urinarios para la formacin de diferentes tipos de clculos y sus efectos sobre los parmetros de cristalizacin

El dolor puede irradiarse hacia la ingle y la regin genital, dependiendo de la localizacin del clculo, y puede estar acompaado de nausea y vomito. Un paciente con un clico producto de un clculo obstructivo tpicamente se presenta con la aparicin repentina de dolor lumbar agudo, a menudo por la noche cuando la orina est en su concentracin mxima. Un clculo puede llegar a ser retenido a lo largo de las vas urinarias en una de las siguientes cinco localizaciones anatmicas: En el borde la pelvis donde el urter pasa por encima de los vasos iliacos En mujeres donde el urter es cruzado anteriormente por los vasos sanguneos plvicos y el ligamento ancho. Un cliz

La unin pelvi-uretral (PUJ especialmente si existe una obstruccin PUJ preexistente) La unin vesico-uretral (VUJ), la cual es el sitio ms comn de la retencin de los clculos, porque el urter se estrecha mientras cuando pasa a travs del musculo liso de la vejiga.

INVESTIGACIONES ANLISIS DE ORINA Un anlisis de orina por tira reactiva en un paciente con clico renal por un clculo usualmente muestra la presencia de sangre y protenas y puede ser positivo para leucocitos, incluso en ausencia de infeccin. Sin embargo, hasta en un 15% de pacientes la tira reactiva es negativa y esto no puede excluir un clculo. Algunas veces la formacin de los cristales de clculos puede ser visto al microscopio. Una infeccin asociada a las vas urinarias debe ser siempre considerada, especialmente si la tira reactiva es positiva para nitritos, y una muestra de orina del chorro medio (MSU) enviada para cultivo. Una infeccin en presencia de un clculo obstructivo es potencialmente seria y debe ser tratada inmediatamente con antibiticos y referida a un tratamiento urolgico. IMGENES Rayos X de rin-urter-vejiga (KUB): Los clculos urinarios que son ricos en calcio son radio opacos. Aquellos que contienen fosfato de calcio son usualmente los mas radio opacos con una densidad similar al hueso; las piedras de oxalato de calcio son igual de opacas y no pueden distinguirse de aquellas de fosfato de calcio. Los clculos de magnesio fosfato de amonio (estruvita) son menos opacos; los clculos radio transparentes incluyen a la cistina pura o el cido urico, la xantina, la hidroxiadenina, indinavir, triamtereno, y la matriz (infeccin). Estos clculos a menudo no se pierden en una radiografa abdominal (KUB), pero pueden verse fcilmente (como radio opacos) en un escaneo CT sin contraste (con la excepcin de los clculos de indinavir y algunas matrices). Ultrasonido: este es un mtodo til no invasivo de deteccin de clculos en el rin, pero es dependiente del operador y puede sobre diagnosticar los clculos renales. El ultrasonido adems tiene una alta tasa de falsos negativos en la identificacin de clculos uretrales, lo cual restringe su utilidad en episodios agudos. Este puede detectar la presencia de hidronefrosis, y el uso de Doppler color pude demostrar un incremento en el ndice de resistencia en un rin obstruido, as como la asimetra o ausencia de los jets uretrales. Jet ureteral: en la sospecha de obstruccin de la va urinaria, se utiliza el Doppler en la zona de los meatos ureterales, con la escala (PRFs) al mnimo

y se espera un tiempo. El hallazgo de un jet ureteral descarta la obstruccin completa.

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Tabla No. 2 Un clculo uretral obstructivo es una emergencia que requiere un diagnostico urgente y una liberacin de la obstruccin Sntomas del tracto urinario bajo: los clculos que se presentan en la unin plvico uretral pueden causar sntomas en el tracto urinario bajo. Disuria con urgencia y frecuencia puede ser experimentada por pacientes con clculos en el tracto urinario bajo. Historia mdica pasada: El riesgo de recurrencia despus del primer episodio de clico uretral es de 50 % dentro de los primeros 10 aos. En pacientes con episodios recurrentes de clico uretral debe ser considerado un panorama metablico para evaluar la presencia de la enfermedad listado en la tabla No.3.

Historia familiar: Una historia familiar con clculos renales incrementa el riesgo de urolitiasis. Las enfermedades hereditarias raras nombradas en la tabla No. 3 tambin predisponen a la formacin de clculos. Evaluacin clnica: Examen fsico El ngulo renal y el dolor lumbar pueden presentarse en pacientes con clico uretral. La peritonitis puede alertar al examen clnico de otros posibles diagnsticos. Tpicamente un paciente con clico uretral se retuerce de dolor intentando ponerse cmodo Un paciente con peritonitis, sin embargo deber permanecer inmvil ya que el dolor se agrava con el movimiento. Pacientes por encima de los 65 aos de edad, especialmente los hombres, deben ser examinados cuidadosamente para detectar la presencia de un aneurisma artico abdominal. Una importante revisin mdica encontrada en pacientes con clico uretral es fiebre. Esta sugiere una obstruccin proximal y una infeccin.

Tabla No. 3 Investigaciones diagnosticas Escenario Clnico: Investigacin

El paciente es sometido a una serie de exmenes de sangre (conteo completo de sangre (FBC), urea y electrolitos (U&Es), examen de la funcin del hgado (LFTs), y amilasa) los cuales estn dentro de lmites normales. Un escaneo CT sin contraste es ejecutado el cual demuestra un clculo de 8 mm en el urter medio derecho. Esto es asociado con un grado moderado de obstruccin. El clculo tambin es visible en una radiografa KUB. Exmenes de sangre En un clculo uretral agudo muchos pacientes pueden tener resultados normales. Un aumento en el conteo de glbulos blancos y un trastorno de la funcin renal se pueden presentar si coexiste la infeccin o si la obstruccin est presente. En la presentacin aguda, el examen de la funcin del hgado y un nivel de amilasa deben llevarse a cabo para descartar otras posibles causas del dolor del paciente (tabla 4). Anlisis de orina Hematuria se encuentra presente en el 90% de los pacientes con clico uretral agudo. La evidencia de una infeccin asociada puede ser detectada en pruebas de orina con tira reactiva (tira reactiva para nitritos y leucocitos). En este caso una muestra de la orina del chorro medio es enviada para cultivo y determinacin de sensibilidad a antibiticos. En mujeres jvenes en edad reproductiva, debe de hacerse una prueba de embarazo. pH urinario: Un pH mayor a 7 es asociado con organismos degradadores de urea (Proteus, Pseudomonas o Klebsiella) y clculos de estruvita. Un pH mayor a 5 sugiere la presencia de clculos de cido rico. Recogida de orina de 24 horas: para calcio, oxalato. Acido rico y cistina puede ser indicada en pacientes con una historia recurrente de nefrolitiasis, historia familiar de clculos, desordenes mieloproliferativos o gota. Sin embargo, estos ensayos no son ejecutados rutinariamente en la mayora de pacientes con clculo renal.

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