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Ttulo original: Guas de bolsillo.

Asociacin Europea de Urologa Copyright 2007, European Association of Urology Copyright 2007, por el diseo y la maquetacin Equalms 5, S. L. Copyright 2007 por la traduccin, Mireille Jaum ISBN: 978-84-935952-2-7 Depsito legal: Composicin y realizacin: Luzn 5, S. A. de Ediciones Imprime: Egraf. S. A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin el permiso escrito de los titulares del copyright.

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Cncer vesical sin invasin muscular Cncer vesical con invasin muscular y metastsico Cncer de prstata Carcinoma renal Cncer testicular Cncer de pene Hiperplasia prosttica benigna Disfuncin erctil Infertilidad masculina Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino Incontinencia urinaria Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior Tratamiento del dolor en Urologa Dolor plvico crnico Urolitiasis Lesiones urolgicas traumticas Trasplante renal
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Introduccin
Esta cuarta reimpresin de las Guas de Bolsillo de la EAU se recopila en un solo volumen, como nuestras guas completas; un nuevo formato que esperamos que resulte un instrumento de referencia til y eficaz. Coincidiendo con la actualizacin de las guas completas, varios de los textos para la versin de 2006 tambin se han actualizado. Cabe sealar que varios de los grupos de trabajo sobre las directrices han comenzado a incluir en sus textos un sistema de gradacin de las recomendaciones en tres niveles. Ello facilita al lector la comprensin de la importancia de una recomendacin especfica. Grado A: Recomendacin basada en estudios clnicos de alta calidad y coherencia sobre las recomendaciones especficas que adems incluyen, por lo menos, un ensayo aleatorizado. Grado B: Recomendacin basada en estudios clnicos de calidad, pero sin ensayos aleatorizados. Grado C: Recomendacin no basada en estudios clnicos de calidad directamente aplicables.

Recuerde que estas guas de bolsillo, justamente debido a su formato, no son exhaustivas, sino que ms bien pretenden ser una gua de referencia rpida, til para la prctica diaria. Queremos subrayar que el xito del proyecto Guas EAU reside en la entrega constante de los numerosos miembros de los grupos de trabajo. Les estamos inmensamente agradecidos por su magnnima inversin en tiempo y conocimientos realizada en nombre de todos nosotros.

Junta Directiva del Proyecto Guas EAU 2006

Cncer vesical sin invasin muscular


A. van der Meijden (Presidente), A. Bhle, B. Lobel, W. Oosterlinck, E. Rintala, E. Solsona, R. Sylvester Eur Urol. 2002; 41(2): 105-12 Eur Urol. 2004; 46(2): 147-54 Eur Urol. 2005; 48(3): 363-71 Eur Urol. 2006; 49(3): 466-77

Introduccin
El grupo de trabajo de la EAU sobre cncer vesical sin invasin muscular ha publicado versiones extensas y resumidas de las directrices para este tipo de cncer en las que figura su origen, clasificacin, factores de riesgo, diagnstico, factores de pronstico y tratamiento. Las recomendaciones actuales para este tipo de cncer son muy breves. Se basan en la bibliografa publicada hasta 2006 y hacen hincapi en resultados (probados) de ensayos clnicos aleatorizados y metaanlisis. Estas directrices se pueden utilizar a modo de referencia rpida para tratar a pacientes con tumores vesicales sin invasin muscular.
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Se utilizan tres tipos de recomendaciones:


> Estndar: se conocen los resultados mdicos. Dentro de Europa existe prcticamente unanimidad sobre la forma de intervenir. > Directrices: son menos agresivas. No existe unanimidad respecto a la forma de intervenir. > Optativa: incluye diferentes procedimientos, puesto que no se conocen suficientemente bien los resultados, la forma de intervenir ni las preferencias de los pacientes y los mdicos. Las recomendaciones de este grupo de trabajo se aplican a los pacientes con papiloma en estadio Ta y T1, as como con carcinoma in situ (Tis), tumor plano. En la sexta edicin de la Clasificacin de Tumores Malignos TNM, 2002 (tabla I) aparece la clasificacin de tumores vesicales sin invasin muscular (Ta, T1 y Tis).

Tabla I
Vejiga urinaria

Clasificacin TNM 2002

T: Tumor primario Ta: carcinoma papilar no invasivo Tis: carcinoma in situ: tumor plano T1: tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial T2: tumor que invade la capa muscular T2a: capa muscular superficial (mitad interna) T2b: capa muscular profunda (mitad externa) T3 Tumor que invade la grasa perivesical T3a: microscpicamente T3b: macroscpicamente (masa extravesical)

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T4:

tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: la prstata, el tero, la vagina, la pared plvica o la pared abdominal T4a: prstata, tero o vagina T4b: pared plvica o pared abdominal

N: Ganglios linfticos regionales N1: nico 2 cm N2: nico > 2 a 5 cm, mltiples 5 cm N3: > 5 cm M: Metstasis a distancia M0: no M1: s

Caractersticas de los estadios Ta, T1 y Tis


En el estadio Ta los tumores estn restringidos al urotelio, su zona exoftica tiene forma papilar y no penetran del urotelio a la lmina propia o msculo detrusor. En el estadio T1 los tumores se originan en el urotelio, pero penetran en la membrana basal que separa el urotelio de las capas ms profundas. Los tumores T1 invaden la lmina propia, pero no alcanzan el msculo detrusor. El carcinoma (Tis) es un tumor de alto grado (anaplsico) que se restringe al urotelio, pero adopta estructuras planas no tumorales. El Tis puede estar localizado o ser infiltrante y ser concomitante con los carcinomas papilares. A diferencia del papiloma, el Tis aparece como una mucosa rojiza y purprea, ligeramente protuberante, aunque a veces no es visible.
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Caractersticas por grados (Clasificacin OMS 1973)


Aparte de su estructura, cada clula muestra distintos grados de anaplasia: > Grado 1: tumor bien diferenciado. > Grado 2: tumor moderadamente diferenciado. > Grado 3: tumor poco diferenciado. En 1998 la OMS/ISUP propuso un nuevo sistema de clasificacin que la OMS actualiz en 2004. En el caso de los carcinomas papilares no invasivos, este sistema utiliza tres categoras: > Neoplasia papilar con bajo potencial de malignidad (PUNLMP). > Neoplasia papilar bien diferenciada. > Carcinoma papilar de alto grado.

Tabla II

Clasificacin de la OMS en 1973 y en 2004


Clasificacin de la OMS en 2004 Carcinoma urotelial Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial de malignidad (PUNLMP) Carcinoma urotelial bien diferenciado Carcinoma urotelial anaplsico

Clasificacin de la OMS en 1973 Papiloma urotelial Grado 1: tumor bien diferenciado Grado 2: tumor moderadamente diferenciado Grado 3: tumor poco diferenciado

La clasificacin de la OMS de 2004 agrupa las neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial de malignidad (PUNLMP) y los carci10 Cncer vesical sin invasin muscular

nomas uroteliales en dos nicas categoras: de bajo grado y de alto grado (o anaplsico) (tabla II). El grupo intermedio, objeto de controversia con el PUNLMP en la clasificacin de 1973, queda eliminado. Para obtener un diagnstico unificado de los tumores se recomienda el uso de la clasificacin de la OMS de 2004, ya que establece mejor las categoras por riesgo potencial. No obstante, hasta que la clasificacin de la OMS de 2004 quede validada por ulteriores ensayos clnicos, la clasificacin de los tumores deber seguir rigindose por ambas clasificaciones de la OMS: la de 1973 y la de 2004. La mayora de los ensayos clnicos publicados hasta la fecha sobre tumores vesicales Ta T1 se han basado en la clasificacin de la OMS de 1973, por lo que las siguientes directrices se basan en dicha clasificacin.

Diagnstico histolgico
El diagnstico depende principalmente del examen cistoscpico de la vejiga, de la biopsia y de la citologa urinaria. Hasta la fecha, los marcadores urinarios moleculares no han mejorado los resultados de la cistoscopia y la citologa. La terapia habitual en los papilomas vesicales Ta y T1 es la erradicacin macroscpica completa mediante reseccin transuretral (RTU), lo que incluye parte del msculo subyacente. En los tumores anaplsicos, o en el caso de que la reseccin inicial no hubiera sido suficiente, debera efectuarse una segunda intervencin quirrgica. La tcnica de la reseccin se describe en las
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Directrices EAU del cncer vesical sin invasin muscular (Eur Urol. 2002; 41(2) 105-12). El Tis no se puede erradicar mediante la tcnica de reseccin. Su diagnstico requiere mltiples biopsias de la pared de la vejiga y citologa urinaria.

Factores de pronstico y tratamiento complementario


Como despus de la reseccin existe un riesgo frecuente de recidiva y/o progresin adversa de los tumores, se aconseja la terapia intravesical en todos los estadios de la enfermedad (Ta, T1 y Tis). Todos los pacientes deberan recibir una instilacin de quimioterapia postquirrgica en el transcurso de las seis horas siguientes a la RTU. Se trata de un tratamiento estndar, aunque la eleccin del medicamento es optativo (mitomicina C, epirubicina o doxorubicina). La eleccin de la terapia complementaria intravesical subsiguiente depende del riesgo del paciente de recidiva y/o progresin, lo cual se puede evaluar utilizando la escala de valoracin de la ORTC (tabla III) y las tablas de riesgo (tabla IV). Los pacientes con tumores mltiples, de gran volumen ( 3 cm) y con un alto grado de recidiva (> 1 recidiva/ao) son los que presentan mayor riesgo de recurrencia, mientras que los pacientes con tumores clasificados como estadio T1, tumores anaplsicos y carcinoma in situ (CIS) son los que presentan mayor riesgo de progresin.
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La quimioterapia intravesical reduce el riesgo de recidiva, pero no el de progresin y se asocia a efectos secundarios leves. La inmunoterapia intravesical de induccin y mantenimiento con bacilo Calmette-Gurin (BCG) supera a la quimioterapia intravesical en la reduccin de la recidiva y en la prevencin o retraso de la progresin del cncer vesical con invasin muscular. No obstante, el BCG intravesical es ms txico.

Recomendaciones para los tumores de bajo riesgo


Los pacientes con un tumor Ta nico, pequeo y bien diferenciado sin CIS son de bajo riesgo, tanto en la recidiva como en la progresin. Su tratamiento debera consistir en: > RTU completa (estndar). > Una nica instilacin postoperatoria de quimioterapia (estndar, medicamento optativo).

Recomendaciones para los tumores de alto riesgo


Los pacientes con tumores Ta T1 de alto grado con o sin CIS, y aqullos con CIS nicamente, presentan alto riesgo de progresin, por lo que su tratamiento debera consistir en:

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1. RTU completa de los tumores papilares (estndar) seguida de una nica e inmediata instilacin postquirrgica de quimioterapia (estndar, frmaco optativo). 2. Repetir la RTU al cabo de 4-6 semanas (aconsejable). 3A. Inmunoterapia intravesical complementaria con BCG (dosis completa o dosis reducida en el caso de presentar efectos secundarios). Aunque la terapia de mantenimiento resulta necesaria, el programa ptimo de mantenimiento an est por determinar. Mantenimiento: un mnimo de un ao con BCG, con opcin hasta tres aos. 3B. Cistectoma radical ms derivacin urinaria (optativo) o en el caso de que no responda al tratamiento con BCG (estndar).

Recomendaciones para los tumores de riesgo intermedio


A los pacientes de riesgo intermedio es necesario administrarles un tratamiento intravesical complementario, pero no hay consenso respecto al frmaco idneo y el protocolo ptimo de administracin. Lo ms importante en los tumores de riesgo intermedio es evitar la recidiva y la progresin. De ambas, la recidiva se da con mayor frecuencia desde el punto de vista clnico. 1. RTU completa (estndar) seguida de una nica e inmediata instilacin postquirrgica de quimioterapia (estndar, frmaco optativo).
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2. Repetir la RTU si el resultado no es satisfactorio (optativo). 3A. Quimioterapia intravesical complementaria (frmaco optativo); mantenimiento optativo, aunque dicho programa no debera exceder de un ao. 3B. Inmunoterapia intravesical complementaria con BCG (dosis completa o dosis reducida en el caso de presentar efectos secundarios). Mantenimiento: un mnimo de un ao de BCG con opcin hasta tres aos. En las versiones extensas y reducidas de las Directrices de la EAU para el cncer vesical sin invasin muscular aparece ms informacin sobre los procedimientos diagnsticos y el seguimiento.

Tabla III
Factor Nmero de tumores nico 2a7 8 Dimetro del tumor < 3 cm 3 cm ndice de recidiva anterior Primario 1 recidiva/ao > 1 recidiva/ao Categora Ta T1

Estimacin de puntuacin de recurrencia y progresin


Recidiva 0 3 6 0 3 Progresin 0 3 3 0 3

0 2 4 0 1

0 2 2 0 4

Cncer vesical sin invasin muscular 15

CIS No S Clasificacin (OMS 1973) G1 G2 G3 Puntuacin total

0 1 0 1 2 0-17

0 6 0 0 5 0-23

Tabla IV
Puntuacin de recidiva 0 1-4 5-9 10-17 Puntuacin de progresin 0 2-6 7-13 14-23

Probabilidad de recidiva y progresin segn la puntuacin


Probabilidad de recidiva 1 ao (IC 95%) 15% (10%, 19%) 24% (21%, 26%) 38% (35%, 41%) 61% (55%, 67%) Probabilidad de progresin 1 ao (IC 95%) 0,2% (0%, 0,7%) 1% (0,4% 1,6%) 5% (4%, 7%) 17% (10%, 24%) Probabilidad de recidiva 5 aos (IC 95%) 31% (24%, 37%) 46% (42%, 49%) 62% (58%, 65%) 78% (73%, 84%) Probabilidad de progresin 5 aos (IC 95%) 0,8% (0%, 1,7%) 6% (5%, 8%) 17% (14%, 20%) 45% (35%, 55%)

Nota: disponen de calculadoras para las tablas 3 y 4 en la siguiente direccin: http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/

Este texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-37-3), disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina web http://www.uroweb.org
16 Cncer vesical sin invasin muscular

Cncer vesical con invasin muscular y metastsico


Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la EAU sobre cncer vesical con invasin muscular y metastsico
G. Jakse (Presidente), F. Algaba, S. Fossa, A. Stenzl, C. Sternberg

Introduccin
El Grupo de Trabajo de la EAU sobre cncer vesical con invasin muscular y metastsico ha publicado unas directrices donde figuran los factores de riesgo, la elaboracin del diagnstico, la clasificacin, el tratamiento, la calidad de vida y el seguimiento. La mayor parte de las recomendaciones se basan en los resultados de ensayos clnicos fiables. Debido a la naturaleza de la enfermedad, slo se pueden utilizar a modo de referencia algunos ensayos aleatorizados o metaanlisis. Las recomendaciones del grupo de trabajo se refieren al cncer transicional de vejiga (el 90% de los carcinomas vesicales) con invasin muscular y penetracin ms profunda, as como a los tumores metastsicos.
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Tabla I
Vejiga urinaria

Clasificacin TNM 2002

T - Tumor primario TX No se puede evaluar el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario Ta Carcinoma papilar no invasivo Tis Carcinoma in situ: (tumor plano) T1 Tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial T2 Tumor que invade la capa muscular T2a Capa muscular superficial (mitad interna) T2b Capa muscular profunda (mitad externa) T3 Tumor que invade la grasa perivesical T3a Microscpicamente T3b Macroscpicamente (masa extravesical) T4 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: prstata, tero, la vagina, pared plvica o la pared abdominal T4a Prstata, tero o vagina T4b Pared plvica o pared abdominal N - Ganglios linfticos regionales NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales N0 No se demuestran metstasis ganglionares regionales N1 Metstasis en un nico ganglio linftico, de dimetro mximo menor o igual a 2 cm N2 Metstasis en un nico ganglio linftico, de dimetro mximo mayor de 2 cm, pero menor o igual a 5 cm, o en varios ganglios linfticos, ninguno de ellos mayor de 5 cm de dimetro mximo N3 Metstasis en un ganglio linftico de dimetro mximo mayor de 5 cm M - Metstasis a distancia MX No se pueden evaluar las metstasis a distancia M No hay metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia

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Grado histopatolgico (OMS y Comit Internacional de Consenso en Patologa, 1988) GX No se puede evaluar el grado de diferenciacin G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3-4 Pobremente diferenciado/indiferenciado

En los tumores con invasin muscular no se dan casos de neoplasia urotelial papilar de bajo potencial de malignidad, ni de cncer de bajo grado. Sin embargo, los subtipos histolgicos pueden ser importantes en el momento de hacer el pronstico y decidir el tratamiento: > Carcinomas microcticos. > Carcinoma de clulas transicionales con diferenciacin escamosa, glandular o trofoblstica. > Carcinoma fusocelular.

Diagnstico y estadificacin
Las pruebas esenciales en la evaluacin del tumor localizado son la reseccin transuretral (RTU) y la palpacin bimanual. La biopsia de las reas profunda y superficial del tumor se deben solicitar por separado para su examen histopatolgico. La TC o RM ayudan a controlar a los pacientes que reciben quimioterapia antineoplsica prequirrgica o tratamiento conservador de la vejiga. El nico mtodo que evala de forma precisa la afecCncer vesical con invasin muscular y metastsico 19

tacin ganglionar linftica es la linfadenectoma de los ganglios linfticos plvicos. En la tabla I se muestra la clasificacin TNM 2002.

Recomendaciones para el diagnstico y la estadificacin:


Evaluaciones clnicas obligatorias > RTU y exploracin bimanual > Biopsia del tumor, de la uretra prosttica y del cuello de la vejiga > Radiografa torcica > Urografa intravenosa o ecografa Evaluaciones obligatorias histopatolgicas > Profundidad de la invasin > Evaluacin de los bordes > Subtipo histolgico > Anlisis amplio de ganglios linfticos

Tratamiento de los tumores locales


> El tratamiento estndar para los tumores con invasin muscular (T2-T4a, N0, M0) es la cistectoma radical con reseccin de los ganglios linfticos dentro de la pelvis menor hasta la bifurcacin de los vasos ilacos. > En situaciones especiales pueden considerarse alternativas razonables la radioterapia con o sin quimioterapia concomitante,
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as como la ciruga conservadora de la vejiga urinaria, junto con quimioterapia neoadyuvante y adyuvante. > En caso de persistencia de la enfermedad se puede intentar la cistectoma de rescate. El estado general, la comorbilidad y la edad pueden influir en la eleccin del tratamiento. En la cistectoma radical se extirpa la vejiga urinaria, as como los rganos circundantes, como la prstata, las vesculas seminales, el tero, parte de la vagina y anejos. Si los bordes son negativos, se puede conservar la uretra. Actualmente se cuestiona la extensin de la linfadenectoma en favor de su ampliacin hasta los ganglios linfticos de la bifurcacin artica. > La quimioterapia antineoplsica neoadyuvante con cistectoma radical ha aportado beneficios mnimos. > Los ensayos con quimioterapia antineoplsica adyuvante realizados en pacientes de alto riesgo (T3-T4) o con metstasis en los ganglios linfticos ofrecen resultados controvertidos, por lo que la decisin respecto a cada paciente se debera basar en su ndice de recidiva.

Recomendaciones para el tratamiento de tumores localizados:


> Cistectoma radical en tumores T2-T4a, N0 y M0 > Radioterapia con o sin quimioterapia en la preservacin de la vejiga o en el estadio avanzado T4b, o cuando existe una comorbilidad importante > Radioterapia paliativa en caso de sntomas locales incontrolables > Quimioterapia antineoplsica adyuvante en determinados pacientes

Cncer vesical con invasin muscular y metastsico 21

Tratamiento de las metstasis


En el 70% de los pacientes con cncer transicional de vejiga metastatizante, la quimioterapia general puede inducir la remisin del tumor. No obstante, raramente se logra curar la enfermedad. Los factores de pronstico que predicen la reaccin a la quimioterapia son: la fosfatasa alcalina, tener ms de 60 aos, el estado general y las metstasis viscerales. En caso de remisin se puede considerar un tratamiento antineoplsico importante con intervencin quirrgica secundaria. Los protocolos modernos de poliquimioterapia incluyen el cisplatino, la gemcitabina, la vinblastina, el metotrexato y el paclitaxel (Taxol).

Recomendacin para el tratamiento de las metstasis


> Poliquimioterapia con cisplatino en las metstasis con pronstico favorable

Derivacin urinaria posterior a la cistectoma radical


Actualmente existen cuatro opciones de tratamiento: el conducto ileal, la sustitucin ortopdica de la vejiga urinaria, el reservorio y la ureterosigmoidostoma. Cada uno de ellos tiene sus ventajas y desventajas. En muchos hospitales la primera opcin es la sustitucin ortopdica de la vejiga urinaria. Los resul22 Cncer vesical con invasin muscular y metastsico

tados a largo plazo en trminos de calidad de vida son buenos, y las actividades sociales, fsicas y funcionales slo se ven moderadamente alteradas. Las opciones ms complejas se desaconsejan en las enfermedades con degeneracin neurolgica o las enfermedades psiquitricas, cuando la esperanza de vida es corta y cuando las funciones renal y heptica estn alteradas. Se contraindica la sustitucin ortopdica de la vejiga urinaria en caso de: carcinoma de clulas de transicin de la uretra prosttica o del cuello de la vejiga (mujer), Tis generalizado, altas dosis de irradiacin prequirrgica, estenosis uretral compleja e incontinencia preexistente (mujer).

Recomendaciones para la derivacin urinaria despus de la cistectoma radical


> Se debera informar a los pacientes que tienen programada una cistectoma de los diferentes tipos de derivaciones urinarias posibles > La decisin final debe adoptarse por mutuo consenso entre el paciente y el cirujano

Seguimiento despus del tratamiento con intencin curativa


Despus de una cistectoma o de una preservacin de vejiga urinaria, se recomienda hacer un seguimiento a los pacientes con cncer vesical invasivo, para detectar cuanto antes la recidiva
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local o la metstasis a distancia, a fin de administrarle, en la medida de lo posible, el tratamiento adicional que resulte indicado.

Recomendaciones para el seguimiento despus del tratamiento con intencin curativa


Despus de la cistectoma (a intervalos de tres a cuatro meses): > Exploracin fsica, anlisis de orina, determinacin de creatinina en sangre y gasometra, ecografa abdominal y radiografa torcica > Barbotage de la uretra restante, evaluacin del aparato urinario superior en el caso de pTis, TC abdominal y gammagrafa sea en los pacientes N+ Despus de la radioterapia: > Cistoscopia, citologa urinaria, TC de la pelvis, ecografa abdominal y radiografa torcica

Este texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-27-6) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina web http://www.uroweb.org

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Cncer de prstata
(Texto actualizado en marzo de 2005) G. Aus (Presidente), C. Abbou, M. Bolla, A. Heidenreich, H-P. Schmid, H. Van Poppel, J. Wolff, F. Zattoni Eur Urol. 2001; 40(2): 97-01 Eur Urol. 2005; 48(4): 546-51

Introduccin
Actualmente el cncer de prstata se considera uno de los principales problemas mdicos a los que se enfrenta la poblacin masculina. Esta enfermedad representa el 9% de las muertes por cncer registradas en los hombres. A medida que aumenta la esperanza de vida del hombre, se observa una mayor incidencia y mortalidad por cncer de prstata. Aparte de la edad, el principal factor de riesgo es el hereditario. Adems, la clnica parece respaldar la idea de que factores exgenos, como la raza, las dietas ricas en grasa animal, la exposicin a metales pesados, etc. pueden tener un efecto importante en el desarrollo del cncer de prstata.
Cncer de prstata 25

La aparicin de un parmetro fiable en sangre, el antgeno especfico prosttico (PSA), ha permitido diagnosticar a un mayor nmero de hombres en un estadio ms temprano de la enfermedad, cuando se les pueden ofrecer tratamientos potencialmente curativos. El otro lado de la moneda es que, si se utilizan procedimientos diagnsticos eficaces de forma poco selectiva en hombres ancianos con una esperanza de vida corta, puede darse un problema de sobrediagnstico y sobretratamiento. El mismo estadio de cncer de prstata puede requerir diferentes estrategias de tratamiento, en funcin de la esperanza de vida del paciente. Las directrices de la EAU sobre cncer de prstata tratan sobre ste y muchos otros temas relacionados con la enfermedad.

Estadificacin
Para el estadificacin se utiliza la clasificacin TNM de 2002 de la UICC (tabla I).

Tabla I

Clasificacin TNM del cncer de prstata

T - Tumor primario TX No se puede evaluar el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario T1 Tumor no evidente clnicamente, no palpable ni visible mediante tcnicas de imagen T1a Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin menor o igual al 5% del tejido resecado T1b Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin mayor del 5% del tejido resecado

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T1c Tumor detectado mediante puncin bipsica (por ejemplo, a consecuencia de un PSA elevado). T2 Tumor limitado a la prstata1 T2a El tumor abarca la mitad de un lbulo, o menos T2b El tumor abarca ms de la mitad de un lbulo, pero no ambos lbulos T2c El tumor abarca ambos lbulos T3 Tumor que se extiende a travs de la cpsula prosttica2 T3a Extensin extracapsular unilateral o bilateral T3b Tumor que invade la/s vescula/s seminal/es T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesculas seminales: cuello vesical, esfnter externo, recto, msculos elevadores del ano y/o pared plvica N - Ganglios linfticos regionales3 NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales N0 No se demuestran metstasis ganglionares regionales N1 Metstasis en ganglios linfticos regionales M - Metstasis a distancia4 MX No se pueden evaluar las metstasis a distancia M0 No hay metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia M1a Ganglio/s linftico/s no regionales M1b Hueso/s M1c Otra/s localizacin/es
1El tumor detectado mediante puncin bipsica en uno o ambos lbulos, pero no palpable o visible mediante tcnicas de imagen, se sita en la categora T1c. 2La invasin del pex de la prstata o de la cpsula prosttica (pero no ms all) no se sita en la categora T3, sino en la T2. 3Los ganglios linfticos regionales son los ganglios de la pelvis menor que, fundamentalmente, son los ganglios ilioplvicos localizados por debajo de la bifurcacin de las arterias ilacas primitivas. La lateralidad no afecta a las categoras N. 4Cuando

existe metstasis en ms de una parte del cuerpo se debe aplicar la categora ms alta.

Cncer de prstata 27

Sistema de gradacin de Gleason


El mtodo ms utilizado para hacer una gradacin del adenocarcinoma de prstata es la clasificacin por grados Gleason. Este sistema describe los patrones de crecimiento del tumor (grados 1 a 5). El grado 1 se refiere al patrn de crecimiento menos agresivo (bien diferenciado) y el grado 5 al patrn ms agresivo (indiferenciado). Los dos patrones ms frecuentes se combinan posteriormente en una puntuacin de 2 a 10. El patrn de crecimiento ms frecuente se menciona primero, por ejemplo: Gleason 3 + 4 = 7. Para ser tenido en cuenta, un patrn (grado) debe ocupar ms del 5% de la pieza bipsica. Para evaluar la puntuacin Gleason es necesario disponer de material extrado mediante biopsia (biopsia con aguja gruesa o piezas quirrgicas). No se pueden utilizar muestras citolgicas.

Diagnstico y estadificacin
La decisin de continuar las exploraciones diagnsticas o de determinar un estadio depende de las modalidades de tratamiento disponibles para el paciente, teniendo en cuenta su edad y comorbilidad. Generalmente, se pueden evitar las intervenciones que no influyen en la decisin respecto al tratamiento. Ms abajo figura un breve resumen de las directrices sobre diagnstico y clasificacin por estadios.

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Directrices sobre el diagnstico y estadificacin del cncer de prstata


1. Un resultado anormal del tacto rectal o un nivel elevado del PSA en sangre pueden indicar cncer de prstata. Aunque est por determinar el umbral exacto de lo que se considera un valor del PSA normal, para los hombres jvenes suelen utilizarse valores en torno a menos de 2,5-3 ng/ml (recomendacin de grado C). 2. El diagnstico de cncer de prstata requiere confirmacin histopatolgica (o citolgica) (recomendacin de grado B). La biopsia y dems pruebas de clasificacin slo estn indicadas cuando afectan al diagnstico y tratamiento del paciente (recomendacin de grado C). 3. El mtodo recomendado en la mayora de los casos, en los que se sospecha de cncer de prstata, son las biopsias sistmicas transrectales guiadas por ecografa. Se recomienda un mnimo de 6 a 10 punciones bipsicas con aguja gruesa dirigidas lateralmente, o ms punciones si la glndula es de gran tamao (recomendacin de grado B): > La primera serie de biopsias no se recomienda hacerla en la zona de transicin, porque los niveles de deteccin son bajos (recomendacin de grado C). > En los casos en que en la biopsia de prstata persistan indicios (tacto rectal anormal, PSA elevado o anlisis histopatolgicos que sugieren malignidad en la primera biopsia), se justifica repetir una serie de biopsias (recomendacin de grado B). > No se puede aconsejar de forma generalizada hacer ms tandas de biopsias (tres o ms). La decisin depender del estado de cada paciente (recomendacin de grado C).
Cncer de prstata 29

4. En las biopsias de prstata y, a modo de analgsico, se puede proponer a los pacientes una inyeccin periprosttica transrectal con anestesia local (recomendacin de grado A). 5. La clasificacin local por estadios (categora T) del cncer de prstata se basa en los resultados del tacto rectal y, si es posible, en las imgenes de la resonancia magntica. El nmero y la localizacin de las biopsias de prstata positivas, el grado del tumor y el nivel del PSA en sangre aportan informacin suplementaria (recomendacin de grado C). 6. El estado de los ganglios linfticos (categora N) slo es importante cuando se prev un tratamiento potencialmente curativo. Los pacientes que se hallan en el estadio T2 o anterior, que presentan un PSA inferior a 20 ng/ml y una puntuacin de Gleason de seis o inferior, tienen menos de un 10% de probabilidades de tener metstasis ganglionares, por lo que se puede prescindir de la evaluacin ganglionar. La clasificacin ganglionar linftica exacta por estadios slo se puede determinar mediante una linfadectoma quirrgica (recomendacin de grado B). 7. El mejor mtodo para evaluar las metstasis seas (categora M) es la gammagrafa. Esta prueba se puede evitar en pacientes asintomticos con un nivel de PSA en sangre por debajo de 20 ng/ml, y en presencia de tumores bien o moderadamente diferenciados (recomendacin de grado B).

Tratamiento del cncer de prstata


El presente resumen ofrece una visin de conjunto de las modalidades teraputicas existentes para los pacientes con cncer de
30 Cncer de prstata

prstata. Generalmente resulta imposible establecer qu terapia es mejor, puesto que en este campo existe una profunda carencia de ensayos aleatorizados controlados. Sin embargo, y sobre la base de la bibliografa disponible, se pueden hacer algunas recomendaciones. Ms abajo figura un resumen con subdivisiones segn el estadificacin en el momento del diagnstico. Para mayor informacin y discusin sobre la segunda lnea de tratamiento, consultar la versin amplia de las Directrices.

Directrices para el tratamiento primario del cncer de prstata


Estadio
T1a

Tratamiento

Observaciones

Espera con estre- Tratamiento estndar para tumores cha vigilancia bien y moderadamente diferenciados y con < 10 aos de esperanza de vida. En los pacientes con >10 aos de esperanza de vida se aconseja hacer una ecografa transrectal y una biopsia, y proceder a un nuevo estadificacin (recomendacin de grado B). Prostatectoma radical En los pacientes ms jvenes con una esperanza de vida larga, es optativa, especialmente en tumores indiferenciados (recomendacin de grado B). En los pacientes ms jvenes con una esperanza de vida larga, es optativa, especialmente en tumores indiferenciados. Despus de realizar la reseccin transuretral de prstata existe un mayor riesgo de complicaciones, especialmente

Radioterapia

Cncer de prstata 31

para la radiacin intersticial (recomendacin de grado B). Hormonal Combinado Alternativa no aconsejada (recomendacin de grado A). Alternativa no aconsejada (recomendacin de grado C).

T1b-T2b

Espera con estre- En pacientes asintomticos con cha vigilancia tumores bien y moderadamente diferenciados y con una esperanza de vida de < 10 aos. En pacientes que no aceptan las complicaciones asociadas al tratamiento (recomendacin de grado B). Prostatectoma radical Tratamiento estndar para pacientes con una esperanza de vida de >10 aos que aceptan las complicaciones asociadas al tratamiento (recomendacin de grado A). Pacientes con una esperanza de vida de > 10 aos que toleran las complicaciones asociadas al tratamiento. Pacientes con contraindicaciones quirrgicas. Pacientes de salud precaria, con una esperanza de vida de cinco a diez aos y tumores indiferenciados (se aconseja la terapia combinada; ver ms abajo) (recomendacin de grado B). Pacientes con sntomas que necesitan tratamiento paliativo y con una salud precaria para recibir el tratamiento curativo (recomendacin de grado C). Los antiandrgenos no se aconsejan, porque dan peor resultado que la terapia de espera con estrecha vigilancia (recomendacin de grado A).

Radioterapia

Hormonal

32 Cncer de prstata

Combinado

HNA + prostatectoma radical: sin beneficios demostrados (recomendacin de grado A). HNA + radioterapia: mejor control local. No ha demostrado una mejora de las probabilidades de supervivencia (recomendacin de grado B). Hormonal (2-3 aos) + radioterapia: mejor que radioterapia sola en los tumores indiferenciados (recomendacin de grado A).

T3-T4

Espera con estre- En pacientes asintomticos del cha vigilancia estadio T3 con tumores bien y moderadamente diferenciados y con una esperanza de vida de < 10 aos. (recomendacin de grado C). Prostatectoma radical Tratamiento optativo para determinados pacientes en estadio T3 y una esperanza de vida de > 10 aos (recomendacin de grado C). Pacientes en estadio T3 con una esperanza de vida de 5 a 10 aos. La dosis progresiva >70 Gy parece dar buen resultado. Si esto no es posible, se aconseja una combinacin con terapia hormonal (ver ms abajo) (recomendacin de grado A). Pacientes con sntomas y salud precaria, en estadios T3-T4 con tumor extendido y con un nivel de PSA elevado (> 25 ng/ml). Mejor que la terapia de espera en observacin (recomendacin de grado A). Terapia hormonal + radioterapia parece mejor que radioterapia sola (recomendacin de grado A).

Radioterapia

Hormonal

Combinado

Cncer de prstata 33

HNA + prostatectoma radical: beneficios no demostrados (recomendacin de grado B). N+M0 Espera con estre- En pacientes asintomticos. Por cha vigilancia voluntad del paciente. Puede disminuir las probabilidades de supervivencia (recomendacin de grado C). Prostatectoma radical Radioterapia No es una terapia estndar (recomendacin de grado C). No es una terapia estndar (recomendacin de grado C). Terapia estndar (recomendacin de grado A). No es una terapia estndar. Por voluntad del paciente. (recomendacin de grado B).

Hormonal Combinado

M+

Espera con estre- No es una terapia estndar. Puede cha vigilancia. disminuir las probabilidades de supervivencia/producir ms complicaciones que la terapia hormonal inmediata (recomendacin de grado B). Prostatectoma radical Radioterapia Alternativa no aconsejada (recomendacin de grado C). Alternativa no aconsejada (curativa) (recomendacin de grado C). Terapia estndar. No se debera negar el tratamiento a pacientes con sntomas (recomendacin de grado A). Alternativa no aconsejada (recomendacin de grado C).

Hormonal

Combinado

34 Cncer de prstata

Hormonal = todo tipo de terapia hormonal. Combinado = terapia hormonal antes y/o despus de la prostatectoma radical o de la radioterapia. NHT = tratamiento antineoplsico prequirrgico.

Seguimiento de los pacientes con cncer de prstata


Las piedras angulares del seguimiento de los pacientes con cncer de prstata son la determinacin del PSA en sangre y la historia propia de la enfermedad, complementadas con un tacto rectal. Los pacientes estables no requieren tcnicas de imagen peridicas, por lo que se reservan nicamente para situaciones especficas.

Directrices de seguimiento tras un tratamiento con intencin curativa


1. En los pacientes asintomticos, las pautas rutinarias recomendadas en el seguimiento son: la determinacin del PSA en sangre y la historia propia de la enfermedad, complementadas con un tacto rectal. Estas pruebas deberan realizarse a los 3, 6 y 12 meses de finalizar el tratamiento. Despus, cada seis meses hasta un total de tres aos y, posteriormente, cada ao (recomendacin de grado B). 2. Despus de la prostatectoma radical, la aparicin de un nivel de PSA superior a 0,2 ng/ml puede indicar enfermedad residual o recidivante (recomendacin de grado B). 3. Despus de la radioterapia, si el nivel del PSA sube en lugar de mantener un valor liminar especfico, es un signo seguro de persistencia o recidiva de la enfermedad (recomendacin de grado B). Cncer de prstata 35

4. Tanto un ganglio palpable como un valor ascendente del PSA en sangre pueden ser signos de recurrencia local de la enfermedad (recomendacin de grado B). 5. Slo se recomienda detectar la recidiva local mediante ecografa transrectal y biopsia cuando ello pueda afectar al tratamiento. En la mayora de los casos, estas pruebas no son necesarias para iniciar la terapia de segunda lnea (recomendacin de grado B). 6. La metstasis se puede detectar por TC/RM de pelvis o por gammagrafa sea. En los pacientes asintomticos, estas pruebas se pueden omitir cuando el nivel de PSA en sangre est por debajo de 30 ng/ml, aunque existen pocos datos sobre este tema (recomendacin de grado C). 7. Los pacientes asintomticos no requieren gammagrafas seas ni otras tcnicas de imagen. Si un paciente presenta dolor seo, debe considerarse la posibilidad de hacerle una gammagrafa sea independientemente del nivel de PSA en sangre (recomendacin de grado B).

Directrices de seguimiento tras un tratamiento hormonal


1. Se debera evaluar a los pacientes a los tres meses y a los seis meses de iniciar el tratamiento. Las pruebas a realizar son, por lo menos, una determinacin del PSA en sangre, un tacto rectal y un control minucioso de los sntomas, para evaluar la respuesta al tratamiento y los efectos secundarios de los tratamientos aplicados (recomendacin de grado B). 2. El seguimiento debera adaptarse a cada paciente en funcin de los sntomas, de los factores pronsticos y del tratamiento aplicado (recomendacin de grado C).

36 Cncer de prstata

3. En los pacientes en estadio M0 de la enfermedad que responden bien al tratamiento se programa un seguimiento cada seis meses que incluye, por lo menos, la historia propia de la enfermedad, un tacto rectal y la determinacin del nivel del PSA en sangre (recomendacin de grado C). 4. En los pacientes en estadio M1 de la enfermedad que responden bien al tratamiento se programa un seguimiento cada 3-6 meses. El seguimiento mnimo debera incluir una historia propia de la enfermedad, un tacto rectal y la determinacin del nivel del PSA en sangre, completado con una determinacin de la hemoglobina, creatinina y la fosfatasa alcalina en sangre (recomendacin de grado C). 5. Si el cncer progresa o si el paciente no responde al tratamiento aplicado, se deber individualizar el seguimiento (recomendacin de grado C). 6. Los pacientes estables no requieren tcnicas de imagen (recomendacin de grado B).

Tratamiento de la recidiva tras la terapia curativa


Se intenta distinguir entre la probabilidad de progresin local de la enfermedad nicamente, frente a su progresin a distancia ( local). Tanto la patologa inicial como lo que tarda en producirse la reaparicin del PSA despus de la terapia primaria, o la velocidad con que aumentan los valores del PSA, son factores que pueden ayudarnos a distinguir entre progresin local y a distancia. Los signos de progresin a distancia son: tumor indiferenciado, reaparicin temprana del PSA y aumento rpido del mismo. En consecuencia, el tratamiento puede orientarse
Cncer de prstata 37

en funcin del lugar donde se supone que se produjo la progresin, del estado general del paciente y de las preferencias personales. En los pacientes que slo presentan reaparicin del PSA, las tcnicas de imagen tienen un valor limitado.

Directrices de los tratamientos de segunda lnea tras la terapia curativa


Recomendaciones: Supuesta progresin local tras la RP: Los pacientes que supuestamente slo presentan progresin local pueden optar por la radioterapia de rescate. sta debera ser de, por lo menos, 64 Gy y administrarse preferentemente antes de que el PSA haya superado los 1,5 ng/ml. A otros pacientes es mejor proponerles un periodo de espera con estrecha vigilancia (supervisada activamente) y una posible terapia hormonal despus (recomendacin de grado B). Supuesta progresin local tras la RT: Determinados pacientes pueden optar por la prostatectoma radical con radioterapia de rescate (u otras terapias curativas), aunque se les debera informar del alto riesgo de complicaciones que conlleva. A otros pacientes es mejor proponerles un periodo de espera con estrecha vigilancia (supervisada activamente) y una posible terapia hormonal despus (recomendacin de grado C). Supuesta progresin local y a distancia: Existen datos que indican que la terapia hormonal precoz, contrariamente a la terapia tarda, puede retrasar la progresin de la enfermedad y, posiblemente, mejorar las probabilidades de supervivencia. Los

38 Cncer de prstata

resultados son controvertidos. La terapia local slo se recomienda por motivos paliativos (recomendacin de grado B).
RP= prostatectoma radical. RT= radioterapia.

Tratamiento de la recidiva tras la terapia hormonal


Muchos de estos pacientes se ven condicionados por su enfermedad, por lo que el principal objetivo es mantener y mejorar su calidad de vida. En la mayora de los casos la decisin de iniciar o no un tratamiento se consulta con el propio paciente, hecho que limita el papel que desempean las directrices.

Directrices para el tratamiento hormonal secundario


1. Una vez verificada la progresin del PSA, se recomienda cesar la terapia antiandrgena (recomendacin de grado B). 2. De cuatro a seis semanas despus de suspender la flutamida o la bicalutamida, puede aparecer un efecto de deprivacin antiandrognica (recomendacin de grado B). 3. No se puede recomendar con precisin qu frmaco es ms eficaz en los tratamientos hormonales secundarios, porque apenas existen datos procedentes de ensayos clnicos aleatorizados (recomendacin de grado C).

Cncer de prstata 39

Directrices para la terapia citotxica en el cncer de prstata refractario o resistente al tratamiento hormonal (HRPCA)
1. En los pacientes que slo presentan un aumento de los valores del PSA, dicho aumento se debera confirmar mediante dos incrementos consecutivos del PSA en sangre por encima del nivel de referencia previo (recomendacin de grado B). 2. Para garantizar la correcta interpretacin de la eficacia teraputica, antes de iniciar el tratamiento los valores del PSA en sangre deberan ser superiores a 5 ng/ml (recomendacin de grado B). 3. Se deberan discutir individualmente con cada paciente los beneficios potenciales de la terapia citotxica y los efectos secundarios que cabe esperar (recomendacin de grado C). 4. Se ha demostrado que en los pacientes con metstasis de un HRPCA y en aquellos que pueden optar a la terapia citotxica, el docetaxel a dosis de 75 mg/m2 cada tres semanas mejora significativamente las probabilidades de supervivencia (recomendacin de grado A). 5. Los tratamientos teraputicos de docetaxel o mitoxantrona con prednisona o hidrocortisona son viables en pacientes con metstasis sea sintomtica causada por un HRPCA (recomendacin de grado A).

Recomendaciones para el tratamiento paliativo del HRPCA


1. A los pacientes con metstasis seas se les pueden administrar bifosfonatos (se ha estudiado principalmente el cido zoledrnico) para prevenir las complicaciones seas (recomendacin de grado A).

40 Cncer de prstata

2. Desde el inicio del tratamiento de las metstasis seas dolorosas se deberan tomar en consideracin tratamientos paliativos, como los radionclidos, la radioterapia externa y el uso adecuado de analgsicos (recomendacin de grado B).

Resumen
El cncer de prstata suele ser una enfermedad compleja en la que antes de tomar decisiones respecto al proceso diagnstico, los tratamientos, el seguimiento, etc., se deben tener en cuenta los diferentes aspectos de la enfermedad y al paciente afectado.

Este texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-37-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina web http://www.uroweb.org

Cncer de prstata 41

Carcinoma renal
B. Ljungberg (Presidente), D.C. Hanbury, M.A. Kuczyk, A.S. Merseburger, P.F.A. Mulders, J-J. Patard, I.C. Sinescu

Introduccin
El objetivo de esta Gua de la EAU es ayudar a los urlogos en el diagnstico y tratamiento de los tumores malignos basados en las pruebas. El carcinoma renal representa del 2% al 3% de todos los cnceres, hallndose la mayor incidencia en los pases ms desarrollados. El incremento anual de la incidencia en toda Europa es del 2%, excepto en Dinamarca y Suecia. La utilizacin de tcnicas de imagen, como la ecografa y la tomografa axial computarizada han incrementado el nmero de diagnsticos fortuitos de cncer renal. Pero a pesar de este incremento de la tasa de deteccin fortuita, la mortalidad por cncer renal permanece inalterable hasta la fecha y paralela a la incidencia transitoria. El pico de incidencia se halla entre los 60 y los 70 aos, con un 1,5:1 de predominancia en el hombre sobre la mujer. Entre los factoCarcinoma renal 43

res etiolgicos figuran el estilo de vida, como por ejemplo fumar, la obesidad y el tratamiento contra la hipertensin. La profilaxis ms eficaz consiste en no fumar cigarrillos y evitar la obesidad.

Diagnstico y clasificacin
Muchos cnceres renales son asintomticos y no palpables hasta una fase avanzada del curso natural de la enfermedad. Los cnceres renales asintomticos suelen ser pequeos y en estadios de escasa malignidad. Actualmente es poco frecuente (6%-10%) encontrar la trada clsica de: dolor en la fosa renal, hematuria macroscpica y tumor abdominal palpable. Los sntomas clnicos incluyen hematuria macroscpica, tumor palpable, varicocele protuberante o edema bilateral en las extremidades inferiores. Estos sntomas requieren el inicio de la exploracin radiolgica. En el 20-30% de los pacientes con cncer renal se encuentran sntomas paraneoplsicos como hipertensin, prdida de peso, fiebre, neuromiopata, anemia, policitemia, amiloidosis, un valor elevado de sedimentacin globular y disfuncin heptica. Al 20-30% de los pacientes se les diagnostica por sntomas debidos a las metstasis.

Sistema de estadificacin
Para la estadificacin del carcinoma renal se recomienda la clasificacin TNM de 2002 de la UICC (tabla I).
44 Carcinoma renal

Tabla I

Clasificacin por estadios TNM de 2002

T - Tumor primario TX No se puede evaluar el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario T1 Tumor de dimetro mximo menor o igual a 7 cm, limitado al rin T1a Tumor de 4 cm o menos T1b Tumor de ms de 4 cm, pero menor de 7 cm T2 Tumor de dimetro mximo mayor de 7 cm, limitado al rin T3 Tumor que se extiende a las venas principales o invade la glndula suprarrenal o los tejidos perirrenales, pero sin atravesar la fascia de Gerota T3a Tumor que invade la glndula suprarrenal o los tejidos perirrenales1, pero sin atravesar la fascia de Gerota T3b Tumor que se extiende de forma importante en las venas renales o cava2 por debajo del diafragma T3c Tumor que se extiende de forma importante en la vena cava por encima del diafragma T4 Tumor que atraviesa la fascia de Gerota N Ganglios linfticos regionales3 Nx No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales N0 No se demuestran metstasis ganglionares regionales N1 Metstasis en un nico ganglio linftico regional N2 Metstasis en ms de un ganglio linftico regional M - Metstasis a distancia Mx No se pueden evaluar las metstasis a distancia M0 No hay metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia
1Incluye 2Incluye 3El

la grasa del seno renal (periplvico). ramificaciones segmentarias (con msculo).

examen histolgico de los especmenes de linfadectoma regional incluye normalmente ocho o ms ganglios linfticos. Si los ganglios son negativos, pero no se alcanza el nmero normalmente examinado, debe clasificarse como pN0.

Carcinoma renal 45

Existe un servicio de ayuda para formular preguntas concretas sobre la clasificacin TNM en la siguiente direccin: http://www.uicc.org/tnm

Clasificacin histopatolgica
El sistema de gradacin ms utilizado es el grado nuclear de Fuhrman. El grado Fuhrman define el patrn ms agresivo. El cncer renal se compone de cuatro subtipos genticamente diferentes: el convencional (clulas claras) (89-90%), el papilar (10-15%), el cromfobo (4-5%) y el carcinoma del tbulo colector (1%). En general, los diferentes cnceres renales tienen distinta evolucin clnica y respuesta al tratamiento. Se recomienda utilizar la gradacin de Fuhrman y la clasificacin por subtipos. Se han desarrollado varios sistemas distintos integrados de pronstico y nomogramas que combinan factores pronsticos dependientes. Estos nomogramas pueden resultar tiles para predecir las probabilidades de supervivencia y para hacer seguimientos diferenciados.

Exploracin radiolgica del cncer renal


La exploracin radiolgica debera incluir una TC de alta calidad con medio de contraste. Sirve para verificar el diagnstico y facilita informacin sobre la funcin y la morfologa del rin contralateral, evaluando la extensin del tumor, comprendida la diseminacin extrarrenal, la afectacin venosa y la hipertrofia de los ganglios linfticos y suprarrenales. Otras alternativas
46 Carcinoma renal

a la TC son la ecografa abdominal y especialmente la resonancia magntica (RM). La RM se puede reservar para los pacientes con posible propagacin a las venas, insuficiencia renal o alergia al contraste intravenoso. La TC torcica es la forma ms exacta de estadiar el trax, aunque debe minimizarse al mximo la radiografa torcica de rutina. Las dems pruebas diagnsticas debern considerarse nicamente en casos especficos, cuando estn indicadas por sntomas clnicos o por datos de laboratorio. Esas pruebas incluyen la gammagrafa, la resonancia magntica, la TC craneal, la arteriografa renal y la cavografa inferior. La puncin bipsica con aguja fina slo tiene una funcin limitada en el estudio clnico de los pacientes con tumores renales.

Directrices para el tratamiento primario del cncer renal (tabla II)


El tratamiento de referencia en terapia curativa para pacientes con cncer renal localizado sigue siendo la nefrectoma radical. Slo la ciruga sigue siendo curativa despus de la eliminacin completa del cncer. En los cnceres renales ms pequeos se recomienda la ciruga conservadora del rgano, ya que la nefrectoma radical ha dejado de ser el tratamiento de referencia. Actualmente no hay resultados probados que permitan aconsejar un abordaje quirrgico especfico. No se recomienda la adrenalectoma de rutina, siempre que la tomografa preoperatoria sea normal. La linfadenectoma debera reservarse para el estaCarcinoma renal 47

Tabla II
T1a

Tratamiento quirrgico primario del cncer renal


Abierta Laparoscpica

Ciruga conservadora del rgano Nefrectoma radical

Tib-T2

Nefrectoma radical Ciruga conservadora del rgano

Abierta Laparoscpica

T3,T4

Nefrectoma radical

Abierta Laparoscpica

diaje, porque una linfadenectoma amplia no mejora las probabilidades de supervivencia. Los cnceres renales con trombosis tumoral y sin metstasis tienen mejor pronstico despus de la nefrectoma y de una trombectoma completa. La embolizacin del tumor primario est indicada en pacientes con hematuria macroscpica o con sntomas locales, como dolor; en pacientes que no pueden ser operados y antes de la reseccin quirrgica de grandes metstasis seas. No resulta beneficioso realizar la embolizacin del tumor antes que la nefrectoma radical habitual.

Ciruga conservadora del rgano


Hay indicacin absoluta de nefrectoma parcial en caso de rin nico anatmico o funcional o de cncer renal bilateral. Hay indicacin relativa en caso de rin contralateral funcional afec48 Carcinoma renal

segn los estadios T


Tratamiento estndar recomendado Optativo en centros experimentados Razonable en pacientes seleccionados Adecuado y recomendado, pero con una alta morbilidad Tratamiento estndar recomendado Factible con pacientes seleccionados en centros experimentados Tratamiento estndar recomendado para la mayora de los pacientes Factible con determinados pacientes

tado por una dolencia que puede limitar su funcin; y de formas hereditarias de cncer renal con un alto riesgo de desarrollar un tumor en el rin contralateral. Hay indicacin optativa en caso de cncer renal unilateral localizado con un rin contralateral sano. Se recomienda la ciruga conservadora del rgano a los pacientes con tumores de menos de 4 cm, ya que elimina la recidiva, y la supervivencia a largo plazo es similar a la de los pacientes operados de nefrectoma radical. Incluso pacientes seleccionados con un tumor de 7 cm de dimetro han logrado resultados oncolgicos equivalentes a los observados en aquellos que recibieron tratamiento radical, pero no se recomienda como procedimiento estndar. Si se efecta una reseccin total del tumor, el grosor del margen quirrgico (mayor de 1 mm) no se correlaciona con la probabilidad de recidiva local. Cuando un cncer renal de gran tamao se trata mediante ciruga conservadora del rgano, se debe intensificar el seguimiento, debido a que existe un mayor riesgo de recidiva intrarrenal.
Carcinoma renal 49

Nefrectoma laparoscpica
La nefrectoma laparoscpica radical se ha convertido en una intervencin quirrgica consolidada, que presenta una menor morbilidad que la ciruga abierta. El abordaje laparoscpico duplica los principios oncolgicos de la ciruga abierta consolidada, lo que incluye el control preliminar de las venas renales antes de la manipulacin del tumor, una amplia manipulacin de la pieza por fuera de la fascia de Gerota, la evitacin del dao o ruptura de la pieza y la extraccin de la pieza intacta. Actualmente se recomienda la nefrectoma laparoscpica radical como tratamiento de referencia para los pacientes con cncer renal en estadio T1-2, y los resultados indican probabilidades de supervivencia sin cncer equivalentes a las registradas utilizando la ciruga radical abierta. Es de esperar que la nefrectoma laparoscpica radical se convierta en una modalidad de tratamiento ampliamente disponible y que los centros especializados en cncer renal la fomenten. En determinados pacientes y realizada por un experto, la nefrectoma laparoscpica parcial puede ser una alternativa a la ciruga abierta. Es la indicacin ptima para los pacientes con un adenocarcinoma relativamente pequeo y perifrico. Los resultados oncolgicos posteriores a la nefrectoma laparoscpica parcial sugieren que esta tcnica duplica los resultados de las tcnicas abiertas, pero estudios ms amplios muestran que no existen datos fiables a largo plazo. Las desventajas del abordaje laparoscpico son un periodo de isquemia caliente ms prolongado y mayores complicaciones intra y postopera50 Carcinoma renal

torias que en el caso de la ciruga abierta. El tratamiento estndar actual sigue siendo la nefrectoma parcial abierta. La nefrectoma laparoscpica parcial se debe reservar para los centros experimentados.

Tratamiento alternativo mnimamente invasivo


Las tcnicas mnimamente invasivas sugeridas como alternativas a la ciruga son: radiofrecuencia percutnea, crioterapia, microondas y ablacin focal por ultrasonidos de alta intensidad. Las ventajas potenciales de estas tcnicas incluyen la reduccin de la morbilidad, la terapia en consulta externa y la posibilidad de tratar a pacientes de alto riesgo con una salud precaria para soportar la ciruga convencional. Por consiguiente, son tratamientos que se pueden recomendar a determinados pacientes con lesiones corticales pequeas y halladas de forma fortuita, a pacientes geritricos, a pacientes con predisposicin para tener tumores mltiples y a pacientes con un solo rin o con tumores bilaterales. Los estudios clnicos debern definir la tasa de xito oncolgico y las complicaciones posteriores a estas intervenciones.

Terapia adyuvante
La vacuna tumoral adyuvante puede mejorar la duracin de las probabilidades de supervivencia sin progresin, especialmente en los pacientes con cncer renal en estadio T3. La terapia con citocina despus de la nefrectoma no aumenta las probabilidades de supervivencia. Aparte de los estudios clnicos
Carcinoma renal 51

controlados contra placebo, no existen indicaciones de terapia adyuvante postquirrgica.

Tratamiento quirrgico del cncer renal metastsico


La nefrectoma del tumor primario solo es curativa si la ciruga puede extraer todos los focos tumorales. En la mayora de los pacientes con cncer renal la nefrectoma es nicamente paliativa. En un metaanlisis de dos estudios aleatorizados que comparaban la nefrectoma combinada con inmunoterapia con la inmunoterapia sola, se demostr un incremento de las probabilidades de supervivencia a largo plazo en los pacientes sometidos a nefrectoma. A los pacientes que presentan un buen estado general se les puede recomendar la nefrectoma del tumor combinada con un tratamiento con interfern alfa (INF-). La retirada completa de las metstasis ayuda a mejorar el pronstico clnico. En los pacientes con diseminacin metastsica, la exresis metastsica se debe realizar en caso de cncer resecable y siempre que presenten un buen estado general. Tambin se puede considerar esta exresis en pacientes con lesiones metastsicas residuales y resecables que previamente han respondido bien a la inmunoterapia.

Radioterapia para las metstasis


La radioterapia se puede utilizar en determinados pacientes con lesiones seas o cerebrales resecables, y puede inducir un alivio significativo de los sntomas.
52 Carcinoma renal

Terapia sistmica del cncer renal metastsico


Quimioterapia
En los pacientes con cncer renal, la quimioterapia se suele considerar ineficaz.

Inmunoterapia
La inmunoterapia con INF- parece resultar beneficiosa para un subgrupo pacientes que presenta buen estado general. Se puede considerar que el INF- es el tratamiento de referencia, pero slo reacciona a dicho tratamiento un nmero limitado de pacientes con cncer renal metastsico. Ha habido pacientes que han tenido una respuesta completa durante un largo periodo de tiempo con una dosis especialmente elevada (bolus) de interleucina-2 (IL2). No obstante, la toxicidad de la IL2 es sustancialmente mayor que la del INF-. La combinacin de estas inmunoterapias no suele mejorar el ndice de supervivencia obtenido con monoterapia. Como aparentemente slo reacciona a la inmunoterapia el cncer renal de clulas claras, se recomienda que slo se trate con IL2 o INF- a los pacientes con este tipo de cncer.

Frmacos inhibidores de la angiognesis


Recientemente, se han desarrollado en el cncer renal frmacos dirigidos a la angiognesis. Su inhibicin, mediante antiCarcinoma renal 53

cuerpos contra el factor de crecimiento del epitelio vascular y la cascada de las tirosina cinasas, ha demostrado eficacia en los estudios sobre cncer renal de clulas claras. Se sigue investigando acerca del lugar que ocupan los nuevos agentes respecto a los tratamientos primario y secundario del cncer renal y su combinacin entre ellos o con las citocinas.

Control postoperatorio en el cncer renal


El control postoperatorio permite al urlogo controlar las complicaciones postquirrgicas, la funcin renal, la recidiva local, la recidiva en el rin contralateral y el desarrollo de metstasis. El principal motivo por el que conviene identificar la metstasis en un estadio temprano es para aumentar las posibilidades de reseccin quirrgica y, adems, mejorar la eficacia del tratamiento cuando la masa tumoral es ms reducida. No hay una recomendacin general acerca del mtodo y el plazo en que deben realizarse las exploraciones de control. Mediante la utilizacin de diferentes algoritmos y sistemas de puntuacin se pueden subdividir a los pacientes en sujetos con riesgo bajo, medio o alto de desarrollar metstasis. Ello permite al urlogo decidir acerca del uso de las tcnicas de imagen y de la necesidad de intensificar la vigilancia. No hay seguimiento estndar basado en la evidencia de los pacientes con cncer renal. En la (tabla III) se muestra un ejemplo de pauta de seguimiento.

54 Carcinoma renal

Ejemplo de una pauta de seguimiento Tabla III


(Nota: no se debe considerar como una recomendacin de seguimiento de la EAU)

Pacientes de bajo riesgo (pT1a N0 M0 G1-2)

Seguimiento clnico, control mediante radiografa torcica anual pero sin TC de rutina No obstante, el control puede omitirse por algunos motivos

Pacientes de riesgo medio Control mediante TC torcica o radiografa (pT1b-2 N0 M0 y pT1a N0 de trax cada seis meses durante dos aos, y anualmente durante cinco aos M0G3-4) Pacientes de alto riesgo (todos pT3-4 N1-2 M0) Seguimiento ms intensivo mediante TC abdominal y torcica al cabo de tres meses, cada seis meses durante dos aos y, posteriormente, anualmente durante cinco aos Se tiene que planificar un seguimiento individualizado

Metstasis

Este texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-37-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina web http://www.uroweb.org

Carcinoma renal 55

Cncer testicular
(Texto actualizado en marzo de 2005) P. Albers (Presidente), W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer, G. Cohn-Cedermark, A. Horwich, O. Klepp, M.P. Laguna, G. Pizzocaro

Introduccin
Comparado con otros tipos de cncer, el cncer testicular es relativamente infrecuente, representando aproximadamente el 1-1,5% de todos los cnceres masculinos. No obstante, es el cncer que ms afecta a los hombres jvenes con edades comprendidas entre los treinta y los cuarenta aos. Durante las ltimas dcadas se ha observado un incremento constante de la tasa de incidencia. La mayora de estos tumores proceden de las clulas germinales (cncer testicular de clulas germinales seminoma y no seminoma) y a ms 70% de los pacientes se le diagnostica en el estadio I de la enfermedad. Los factores de riesgo epidemiolgico, patolgico y clnico estn bien establecidos. Hoy en da, los tumores testiculares preCncer testicular 57

sentan tasas de curacin excelentes con los tratamientos estndar existentes, debido principalmente a su gran sensibilidad a la quimioterapia y a la radioterapia.

Tabla I

Factores pronsticos en el cncer testicular

Patolgicos (para el estadio I): > Tipo histopatolgico > Seminoma: Tamao del tumor (> 4 cm) Invasin de la red testicular > No seminoma: Invasin vascular/linftica o invasin peritumoral Porcentaje de carcinoma embrionario > 50% Tasa de proliferacin (MIB-1) > 70% Clnicos (para el cncer metastsico): > Localizacin primaria > Aumento de los niveles del marcador tumoral > Presencia de metstasis visceral extrapulmonar*
*Es el nico factor clnico de prediccin para la metstasis en seminomas.

Clasificacin
El cncer del epitelio testicular se clasifica en tres categoras: (a) tumores de clulas germinales; (b) tumores del estroma del cordn espermtico; y (c) tumores mixtos de clulas germinales/del estroma del cordn espermtico. Segn la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los tumores de clulas germinales representan el 90-95% de los casos de cncer testicular.
58 Cncer testicular

Tabla II

Clasificacin patolgica recomendada


(modificada por la OMS en 2004)

1. Tumores de clulas germinales: > Neoplasia intratubular de clulas germinales > Seminoma (incluidos los casos con clulas sinciotrofoblsticas) > Seminoma espermatoctico (mencionar si hay componente sarcomatoso) > Carcinoma embrionario > Tumor del saco vitelino: Patrones reticulares, slidos y polivesiculares Diferenciacin parietal, intestinal, hepatoide y mesenquimatosa > Coriocarcinoma > Teratoma (maduro, inmaduro, con componente maligno) > Tumores de ms de un tipo histolgico (especificar el porcentaje de los componentes individuales) 2. Tumores del estroma del cordn espermtico: > Tumor de clulas de Leydig > Tumor de clulas de Sertoli (tpico, esclerosante, calcificacin de clulas grandes) > Granulosa (adulto y juvenil) > Mixto > No clasificado 3. Tumores mixtos de clulas germinales y estroma del cordn espermtico

Diagnstico del cncer testicular


El disgnstico del cncer testicular se basa en: La exploracin clnica de los testculos y un examen general para descartar adenopatas o masas abdominales.
Cncer testicular 59

Tcnicas de imagen de los testculos para confirmar masas testiculares si procede y, siempre, en un hombre joven con masa retroperitoneal. Marcadores tumorales sricos antes de proceder a la orquiectoma (-fetoprotena [AFP], gonadotropina corinica humana [hCG] y lactatodeshidrogenasa [LDH]). Exploracin inguinal y orquiectoma, y extirpacin en bloque del testculo, de la tnica albugnea y del cordn espermtico. En algunos casos (tumor bilateral o testculo nico) se puede intentar la ciruga conservadora del rgano en un centro especializado. La biopsia contralateral de rutina no es una prueba estndar para el diagnstico del carcinoma localizado, pero se recomienda a los pacientes de alto riesgo (volumen testicular menor de 12 ml, antecedentes de criptorquidia y paciente menor de 30 aos).

Estadificacin de los tumores testiculares


Vida media de los marcadores tumorales sricos despus de la orquiectoma. La persistencia de marcadores tumorales sricos elevados a las tres semanas de realizar la orquitectoma puede indicar presencia de cncer; pero su normalizacin no significa necesariamente ausencia de tumor. Los marcadores tumorales debern ser valorados hasta que se normalicen, siempre y cuando contine su vida media y no aparezcan metstasis.
60 Cncer testicular

Valoracin de afectacin visceral y de ndulos abdominales y mediastnicos mediante TC, y de ndulos supraclaviculares mediante exploracin fsica. Si se sospechan metstasis, se deben realizar otras pruebas, como la TC craneal o de la columna vertebral, gammagrafa sea o ecografa heptica. Los pacientes a los que se les ha diagnosticado seminoma testicular y que han dado positivo en la TC abdominal se les recomienda hacerse una TC torcica. Esta ltima prueba debera ser rutinaria en pacientes diagnosticados de tumor no seminoma de las clulas germinales (NSGCT), porque en el 10% de los casos existen pequeos ganglios subpleurales no visibles radiograficamente.

Clasificacin por estadios


A continuacin figura la clasificacin de tumores, ganglios y metstasis por estadios (TNM de 2002).

Clasificacin TNM del cncer testicular (6 edicin, UICC, 2002)


1 pT Tumor primario pTX pT0 No se puede evaluar el tumor primario. No hay evidencia de tumor primario (por ej.: cicatriz histolgica en el testculo).

Cncer testicular 61

pTis pT1

pT2

pT3 pT4

Neoplasia intratubular de clulas germinales (carcinoma in situ). Tumor limitado al testculo y epiddimo sin invasin vascular/linftica; el tumor puede invadir la tnica albugnea, pero no la tnica vaginal. Tumor limitado al testculo y epiddimo con invasin vascula/linftica; o el tumor se extiende ms all de la tnica albugnea con afectacin de la tnica vaginal. Tumor que invade el cordn espermtico, con o sin invasin vascular/linftica. Tumor que invade el escroto, con o sin invasin vascular/linftica.

N Ganglios linfticos regionales (clnica) Nx N0 N1 No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. No hay metstasis ganglionares regionales. Metstasis en una masa ganglionar linftica, de dimetro mximo menor o igual a 2 cm o en mltiples ganglios linfticos, ninguno de ellos de ms de 2 cm de dimetro mximo. Metstasis en una masa ganglionar linftica, de dimetro mximo mayor de 2 cm, pero menor o igual a 5 cm o en mltiples ganglios linfticos, cualquiera de ellos mayor de 2 cm, pero menor de 5 cm de dimetro mximo. Metstasis en una masa ganglionar linftica de dimetro mximo mayor de 5 cm.

N2

N3

pN Clasificacin anatomopatolgica pNx No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. pN0 No hay metstasis ganglionares regionales. pN1 Metstasis en una masa ganglionar linftica, de dimetro mximo menor o igual a 2 cm y 5 o menos ganglios linfticos positivos, ninguno de ms de 2 cm de dimetro mximo.

62 Cncer testicular

pN2

pN3

Metstasis en una masa ganglionar linftica, de dimetro mximo mayor de 2 cm, pero menor o igual a 5 cm; o ms de 5 ganglios positivos, ninguno mayor de 5 cm; o evidencia de extensin extranodal del tumor. Metstasis en una masa ganglionar linftica de dimetro mximo mayor de 5 cm.

M Metstasis a distancia MX No se pueden evaluar las metstasis a distancia. M0 No hay metstasis a distancia. M1 Metstasis a distancia. M1a Ganglios no regionales o metstasis pulmonar. M1b Otras localizaciones.
1Excepto

para pTis y pT4, en los que la orquiectoma radical no siempre es necesaria para la clasificacin, la extensin del tumor primario se clasifica despus de la orquiectoma radical. Ver categoras pT. En otras circunstancias se utiliza Tx si no se ha llevado a cabo orquiectoma radical.

El International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) defini un sistema de clasificacin por estadios basado en el factor pronstico para el cncer metastsico de clulas germinales que incluye seminomas de pronstico favorable y medio y no seminomas de pronstico favorable, medio y desfavorable.

Cncer testicular 63

Tabla III

Sistema de clasificacin por estadios del IGCCCG basado en el factor pronstico para el cncer metastsico de clulas germinales

Grupo de pronstico favorable No seminoma (56% de los casos) Cinco aos PFS 89% Cinco aos supervivencia 92% Todos los criterios siguientes: Testicular/retroperitoneal primario No hay metstasis visceral extrapulmonar AFP < 1.000 ng/ml hCG < 5.000 IU/l (1.000 ng/ml) LDH < 1,5 x ULN Todos los criterios siguientes: Cualquier localizacin primaria No hay metstasis visceral extrapulmonar AFP normal Cualquier valor de hCG Cualquier valor de LDH

Seminoma (90% de los casos) Cinco aos PFS 82% Cinco aos supervivencia 86%

Grupo de pronstico medio No seminoma (28% de los casos) Cinco aos PFS 75% Cinco aos supervivencia 80% Todos los criterios siguientes: Testicular/retroperitoneal primario No hay metstasis visceral extrapulmonar AFP > 1.000 y < 10.000 ng/ml o hCG > 5.000 < 50.000 IU/l o LDH >1,5 y < 10 x ULN Cualquiera de los criterios siguientes: Cualquier localizacin primaria Metstasis visceral extrapulmonar AFP normal Cualquier valor de hCG Cualquier valor de LDH

Seminoma (10% de los casos) Cinco aos PFS 67% Cinco aos supervivencia 72%

64 Cncer testicular

Grupo de pronstico desfavorable No seminoma. (16% de los casos) Cinco aos PFS 41%. Cinco aos supervivencia 48% Cualquiera de los criterios siguientes: Mediastnico primario Metstasis visceral extrapulmonar AFP > 10.000 ng/ml o hCG > 50.000 IU/l (10.000 ng/ml) o LDH > 10 x ULN

Seminoma No hay pacientes clasificados con pronstico desfavorable


PFS = supervivencia libre de progresin AFP = alfafetoprotena hCG = gonadotropina corinica humana LHD = lactatodeshidrogenasa ULN = lmite superior del intervalo normal

Tabla IV

Directrices para el diagnstico y estadificacin del cncer testicular

(1) Para diagnosticar un cncer testicular puede bastar una exploracin fsica (recomendacin de grado B) (2) Cuando existe sospecha clnica de tumor, aunque el examen del escroto sea normal, o si existen dudas respecto a los resultados clnicos de la exploracin del escroto, es necesario hacer una ecografa testicular (recomendacin de grado B) (3) Es necesario hacer un examen anatomopatolgico del testculo para proceder al diagnstico y determinar la extensin local (categora pT) (recomendacin de grado B) (4) A fin de proceder a la estadificacin y efectuar un pronstico, antes y despus de la intervencin quirrgica se deben determinar los marcadores sricos AFP, hCG y LdH (recomendacin de grado B)

Cncer testicular 65

(5) En el cncer testicular se deben evaluar los ganglios supraclaviculares, mediastnicos y retroperitoneales, as como el estado visceral. En el seminoma testicular, si los ganglios abdominales son negativos, no es necesario efectuar una TC torcica (recomendacin de grado B)

Examen anatomopatolgico del testculo


Despus de la orquiectoma, el examen anatomopatolgico del testculo debe incluir diversos estudios. 1. Caractersticas macroscpicas: lado, tamao del testculo, tamao del tumor y caractersticas macroscpicas del epiddimo, el cordn espermtico y la tnica vaginal. 2. Muestras: una seccin de 1 cm2 por cada centmetro de dimetro mximo del tumor, comprendidas las reas sospechosas seleccionadas del parnquima macroscpico normal (en caso de haberlo), la albugnea y el epiddimo. Por lo menos una seccin distal y una prxima del cordn espermtico y de cualquier otra zona sospechosa. 3. Caractersticas microscpicas y diagnstico: tipo histolgico (especificar componentes individuales y cantidad estimada en porcentajes); presencia o ausencia de invasin venosa y/o linftica peritumoral; presencia o ausencia de invasin en la albugnea, la tnica vaginal, la red testicular, el epiddimo o el cordn espermtico; y presencia o ausencia de neoplasia germinal intratubular en parnquima no tumoral. 4. Categora pT segn la clasificacin TNM de 2002. 5. Estudios inmunohistoqumicos: AFP y hCG en seminomas y en tumores de clulas germinales mixtos.
66 Cncer testicular

Tabla V

Directrices para el tratamiento del cncer testicular

Seminoma estadio I 1 Radioterapia profilctica en una zona paraartica con una dosis total de 20 Gy (recomendacin de grado A) 2 Seguimiento estricto si se dispone de instalaciones para ello y si el paciente est dispuesto y es capaz de seguir el protocolo de seguimiento (recomendacin de grado B) 3 Una alternativa a la radioterapia es la quimioterapia con carboplatino (un ciclo de AUC 7) (recomendacin de grado A) No seminoma estadio I Estadio clnico IA (pT1, sin invasin vascular). De bajo riesgo 1 Se recomienda si el paciente est dispuesto y es capaz de seguir el protocolo de seguimiento y si es factible hacerle un control minucioso a largo plazo (5 aos). Para los pacientes que no desean seguir este protocolo de seguimiento o si esta estrategia no es factible, tambin son igualmente eficaces el vaciamiento ganglionar retroperitoneal (RPLND) con preservacin del tejido neural o la quimioterapia primaria (recomendacin de grado B) 2 Si el RPLND revela extensin a los ganglios linfticos, cabe plantearse la posibilidad de administrar quimioterapia adyuvante con dos ciclos de BEP (bleomicina, etopsido y cisplatino) (recomendacin de grado A) Estadio clnico IB (pT2-pT4, invasin vascular). De alto riesgo Se recomienda tratamiento activo: 1 Se aconseja quimioterapia adyuvante con dos ciclos de BEP (recomendacin de grado B) 2 Si el paciente no desea recibir quimioterapia o si este tratamiento no es factible, existen modalidades alternativas como el RPLND con preservacin del tejido neural o la vigilancia con tratamiento en caso de recidiva (en cerca del 50% de los pacientes) Tumores metastsicos de clulas germinales 1 El tratamiento estndar del seminoma poco voluminoso en el estadio IIA es la radioterapia de 30 Gy en una zona ipsilateralmente ms amplia comparada con el estadio I (palo de hockey); y de 36 Gy en el Cncer testicular 67

estadio IIB. Si es necesario, se puede utilizar la quimioterapia como tratamiento de rescate siguiendo el mismo plan que en los grupos de pronstico del IGCCCG para el tumor no seminomatoso de clulas germinales (recomendacin de grado A) 2. El seminoma voluminoso en estadio IIC se trata como un tumor metastsico de pronstico favorable y se le administran tres ciclos de BEP. En estos pacientes no suele ser necesaria la reseccin del tumor residual (recomendacin de grado A) 3. El tumor no seminomatoso poco voluminoso en estadio II con marcadores tumorales elevados debera tratarse como un tumor metastsico (tres ciclos de BEP). Slo deberan ser estrechamente vigilados o sometidos a RPLND con ciruga conservadora del rgano los tumores no seminomatosos poco voluminosos en el estadio II cuyos marcadores tumorales no hayan aumentado, de manera que los pacientes con teratoma nicamente no tengan que recibir quimioterapia. Desde el punto de vista de las probabilidades de supervivencia sin recurrencia a largo plazo, los pacientes con tumor no seminomatoso poco voluminoso en el estadio II pueden ser tratados mediante RPLND (seguido de dos ciclos de quimioterapia), o con quimioterapia primaria (recomendacin de grado A). 4. El tratamiento primario de eleccin para los pacientes con tumor no seminomatoso metastsico de pronstico favorable son tres ciclos de BEP (recomendacin de grado A) 5. El tratamiento primario de eleccin para los pacientes con tumor no seminomatoso metastsico de pronstico medio y desfavorable son cuatro ciclos de BEP (recomendacin de grado A) 6. En los casos de tumor no seminomatoso donde queda una masa residual >1 cm, y cuando los niveles de los marcadores tumorales son normales o se estn normalizando, se aconseja la reseccin quirrgica de dicha masa despus de finalizar la quimioterapia (recomendacin de grado B)

Seguimiento de los pacientes con cncer testicular


A los pacientes con cncer testicular es esencial hacerles un seguimiento peridico y someterlos a estrecha vigilancia duran68 Cncer testicular

te varios aos. Las pautas de seguimiento que figuran a continuacin dependen de la histologa, el estadio y el tratamiento elegido despus de la orquiectoma. Su objetivo es detectar la recidiva lo antes posible para evitar tratamientos innecesarios y descubrir tumores asincrnicos en el testculo contralateral.

Cncer testicular 69

Tabla VI

Seguimiento recomendado para el seminoma estadio I despus de recibir radioterapia o quimioterapia


Ao 1 6 veces 6 veces 6 veces Anualmente Anualmente* Ao 2 4 veces 4 veces 4 veces Anualmente Anualmente*

Procedimiento Exploracin fsica Radiografa torcica Marcadores tumorales TC abdominal Ecografa abdominal
*Alternando con TC abdominal

Tabla VII
Procedimiento

Seguimiento recomendado para el seminoma estadio I en fase de vigilancia


Ao 1 6 veces 6 veces 6 veces 4 veces NN Ao 2 4 veces 4 veces 4 veces 4 veces NN

Exploracin fsica Marcadores tumorales Radiografa torcica TC abdominal Ecografa abdominal


NN = no es necesario *Alternando con TC abdominal

Tabla VIII
Procedimiento

Seguimiento recomendado para pacientes con tumor no seminomatoso estadio I en fase de vigilancia
Ao 1 12 veces 9-12 veces* 9-12 veces* 3-4 veces Ao 2 4-6 veces 4-6 veces 4-6 veces dos veces

Exploracin fsica Marcadores tumorales Radiografa torcica TC abdominal

*Mensualmente durante los primeros 6 meses

70 Cncer testicular

Ao 3 3 veces 3 veces 3 veces Si procede Anualmente

Aos 4-5 Dos veces por ao Dos veces por ao Dos veces por ao Si procede Si procede

Ao 3 3 veces 3 veces 3 veces Dos veces Dos veces*

Aos 4-5 Dos veces al ao Dos veces al ao Dos veces al ao Anualmente Anualmente*

Aos 6-10 Anualmente Anualmente Anualmente Si procede Si procede

Aos 3-5 Dos Dos Dos Dos veces veces veces veces al al al al ao ao ao ao

Aos 6-10 Anualmente Anualmente Anualmente Anualmente

Cncer testicular 71

Tabla IX

Seguimiento recomendado para tumores no seminomatosos estadio I despus de RPLND o quimioterapia adyuvante
Ao 1 6 veces 6 veces 6 veces Dos veces Dos veces** Ao 2 3 veces 3 veces 3 veces Anualmente Dos veces**

Procedimiento Exploracin fsica Marcadores tumorales Radiografa torcica TC abdominal Ecografa abdominal

*Debido al riesgo de teratoma tardo de lento crecimiento en el retroperineo despus de recibir quimioterapia adyuvante. **Alternado con TC abdominal.

Tabla X
Procedimiento

Seguimiento recomendado para seminoma en estadio IIa-IIb despus de recibir radioterapia


Ao 1 6 veces 6 veces 6 veces Si procede Si procede Ao 2 4 veces 4 veces 4 veces Si procede Si procede

Exploracin fsica Marcadores tumorales Radiografa torcica TC abdominal y plvica* TC torcica**

*TC basal de abdomen/pelvis despus del tratamiento, y repetir slo cuando proceda. **Slo si la radiografa torcica es anormal o si as lo indican los sntomas clnicos.

72 Cncer testicular

Aos 3-5 Dos veces al Dos veces al Dos veces al Si procede* Dos veces al ao ao ao ao

Aos 6-10 Anualmente Anualmente Anualmente Si procede Anualmente

Ao 3 3 veces 3 veces 3 veces Si procede Si procede

Ao 4 Dos veces Dos veces Dos veces Si procede Si procede

Ao 5 Dos veces Dos veces Dos veces Si procede Si procede

Posteriormente Anualmente Anualmente Anualmente Si procede Si procede

Cncer testicular 73

Tabla XI

Seguimiento recomendado para tumor no seminomatoso en estadio IIa-IIb despus de RPLND y quimioterapia o quimioterapia primaria
Ao 1 Cada 2 meses Cada 2 meses Cada 2 meses basal y, despus como se indica Dos veces Ao 2 4 veces 4 veces 4 veces Como se indica Dos veces

Procedimiento Exploracin fsica Marcadores tumorales Radiografa torcica TC abdominal* ** Ecografa abdominal

Los pacientes tratados con RPLND seguido de vigilancia pueden seguir esta pauta, pero las pruebas se debern realizar con ms frecuencia: mensualmente durante el primer ao, cada dos meses durante el segundo ao, cada tres meses durante el tercer ao, cada cuatro meses durante el cuarto ao, cada seis meses durante el quinto ao y, posteriormente, cada ao.

Tabla XII
Procedimiento

Seguimiento recomendado para seminoma avanzado y tumor no seminomatoso


Ao 1 Mensualmente Mensualmente Mensualmente Como se indica Como se indica Como se indica Ao 2 Bimensualmente Bimensualmente Bimensualmente Como se indica Como se indica Como se indica

Exploracin fsica Marcadores tumorales Radiografa torcica TC abdominal* ** TC torcica** *** TC craneal****

*Si aparece teratoma en el retroperineo, se debe realizar una TC abdominal por lo menos una vez al ao. **Si la evaluacin posterior a la quimioterapia muestra una masa mayor de 3 cm, se debe repetir la TC pertinente dos y cuatro meses ms tarde para asegurarse de que la masa sigue disminuyendo. ***Se indica una TC torcica cuando se detecta alguna anormalidad en la radiografa torcica y despus de la reseccin pulmonar. ****En los pacientes que presentan cefaleas, sntomas neurolgicos focales o cualquier otro sntoma del sistema nervioso central.

74 Cncer testicular

Ao 3 Dos veces Dos veces Dos veces Si procede Si procede

Ao 4 Dos veces Dos veces Dos veces Si procede Si procede

Ao 5 Dos veces Dos veces Dos veces Si procede Si procede

Posteriormente Anualmente Anualmente Anualmente Si procede Si procede

* Despus del RPLDN se debera efectuar una TC basal de abdomen y pelvis, a repetir posteriormente si as lo indica la clnica ** Despus de la quimioterapia primaria, se debe controlar el retroperitoneo mediante un TC, por lo menos, dos veces al ao durante los dos primeros aos.

Ao 3 4 veces 4 veces 4 veces Como se indica Como se indica Como se indica

Ao 4 3 veces 3 veces 3 veces Como se indica Como se indica Como se indica

Ao 5 Dos veces Dos veces Dos veces Como se indica Como se indica Como se indica

Posteriormente Anualmente Anualmente Anualmente Como se indica Como se indica Como se indica

Cncer testicular 75

Conclusiones
La mayor parte de los tumores testiculares proceden de clulas germinales y se diagnostican en un estadio temprano. La clave reside en el estadiaje, recomendndose para ello el sistema de estadificacin TNM de 2002. Para los cnceres metastsicos se recomienda el sistema de estadificacin IGCCCG. Despus de la orquiectoma se logran niveles de curacin excelentes en los estadios tempranos, independientemente del protocolo de tratamiento aplicado, aunque el patrn y las tasas de recidiva se relacionan estrechamente con la modalidad de tratamiento elegida. El abordaje teraputico multidisciplinar en el cncer metastsico ofrece probabilidades de supervivencia aceptables. Las pautas de seguimiento se adaptan al estadiaje inicial y al tratamiento.

Este texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-19-5) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org

76 Cncer testicular

Cncer de pene
(Texto actualizado en marzo de 2005) G. Pizzocaro (Presidente), E. Solsona, F. Algaba, S. Horenblas, T. Windahl Eur Urol. 2004; 46(1): 1-8

Introduccin
El carcinoma de pene es un cncer maligno poco frecuente con un rango de incidencia de 0,1 a 7,9 por cada 100.000 varones. En Europa, la incidencia es de 0,1-0,9 y en los EE.UU. de 0,7-0,9 por cada 100.000 hombres. En algunas zonas de Asia, frica y Sudamrica, la incidencia aumenta hasta 19 por cada 100.000 varones (el carcinoma de pene representa del 10% al 20% de los cnceres masculinos). Los hbitos sociales y culturales parecen ser importantes factores asociados al cncer de pene. Un ejemplo de ello es que del 44% al 90% de los pacientes padece fimosis previa; y existen datos documentados que asocian el papilomavirus humano al carcinoma de pene. Recientemente, un centro especializado ha informado de que la tasa de supervivencia a cinco aos es del 91%: el 94% de los
Cncer de pene 77

pacientes sin afectacin ganglionar linftica, el 80% de los pacientes con afectacin ganglionar inguinal y el 38,4% con afectacin ganglionar plvica.

Clasificacin
Anatoma patolgica
El carcinoma de clulas escamosas es, con diferencia, el cncer de pene maligno ms comn, representando ms del 95% de los casos. Lesiones precancerosas 1. Lesiones asociadas espordicamente con el carcinoma escamoso de pene: cuerno cutneo del pene y papulosis bowenoide del pene. 2. Lesiones con alto (bajo) riesgo de desarrollar carcinoma escamoso de pene: neoplasia intraepitelial del pene; eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen (balanitis xertica obliterante). Neoplasias de pene (carcinoma escamoso) 1. Tipos: clsico, basaloide, verrugoso y sus variantes (tuberculosis cutnea verrugosa, carcinoma verrugoso, carcinoma papilar, carcinoma verrugoso hbrido), sarcomatoide y adenoescamoso. 2. Patrones de crecimiento: extensin superficial, crecimiento nodular o vertical, verrugoso. 3. Grados de diferenciacin: sistema de puntuacin de Maiche o de Broders (el ms conveniente).
78 Cncer de pene

Tumores mesenquimatosos (menos del 3%) Sarcoma de Kaposi, angiosarcoma, hemangioendotelioma epitelioide, etc. Cncer metastsico (poco frecuente) Los tumores de recto y de prstata son los tumores primarios ms comunes en el cncer metastsico.

Clasificacin TNM
En la (tabla I) figura la clasificacin TNM de 2002 para el cncer de pene. Clasificacin TNM 2002 para el cncer de pene

Tabla I

T-Tumor primario Tx No se puede evaluar el tumor primario TO No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ Ta Carcinoma verrugoso no invasivo T1 Tumor que invade el tejido conectivo subepitelial T2 Tumor que invade el cuerpo esponjoso o cavernoso T3 Tumor que invade la uretra o la prstata T4 Tumor que invade otras estructuras adyacentes N-Ganglios linfticos regionales Nx No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales N0 No se demuestran metstasis ganglionares regionales N1 Metstasis en un nico ganglio inguinal superficial N2 Metstasis ganglios inguinales superficiales: mltiples o bilaterales Cncer de pene 79

N3 Metstasis en ganglios inguinales profundos o plvicos, unilaterales o bilaterales M-Metstasis a distancia Mx No se pueden evaluar las metstasis a distancia M0 No hay metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia

Diagnstico
Para establecer un diagnstico racional del cncer de pene, al inicio y durante el seguimiento se deben tener en cuenta la lesin primaria, los ganglios linfticos regionales y las metstasis a distancia. Los pacientes con lesin en el pene deberan someterse a una exploracin fsica minuciosa del tumor primario y de las regiones inguinales, con el fin de evaluar la presencia o ausencia de ganglios palpables. Antes de tomar decisiones sobre el tratamiento a seguir, es imprescindible disponer de resultados citolgicos o histolgicos. En la exploracin se deben registrar: > El dimetro. > La ubicacin. > La morfologa. > El color. > Los lmites. > Las lesiones fijas o movibles. > La relacin del tumor primario y/o los ganglios palpables con otras estructuras.
80 Cncer de pene

Las tcnicas de imagen diagnsticas, como las ecografas y la resonancia magntica pueden ayudar a identificar la profundidad de la invasin tumoral, especialmente la infiltracin del cuerpo cavernoso. En la tabla II figura un esquema para el diagnstico del cncer de pene.

Tabla II

Esquema para el diagnstico del cncer de pene

Nivel de la lesin Procedimientos Obligatorio Tumor primario Exploracin fsica Resultados citilgicos o histolgicos Patologa regional: Exploracin fsica
> Ganglios no palpables > Ganglios palpables o anlisis histolgico

Aconsejable Ecografa (en caso de sospecha de invasin del cuerpo cavernoso)

Optativo Resonancia magntica (en caso de


que la ecografa no sea concluyente)

Citologa

Biopsia dinmica de ganglio centinela1 TC plvica (en caso


de ganglios inguinales afectados)

Metstasis a distancia

TC abdominal (en caso de ganglios plvicos afectados) Radiografa torcica (en caso de ganglios afectados) Gammagrafa sea (en pacientes sintomticos)

1 Ya

no se aconseja la tcnica Cabaas. El nuevo y prometedor procedimiento es la identificacin del ganglio centinela mediante el azul de isosulfn y coloide de sulfuro 99mTc.

Cncer de pene 81

Tratamiento
En el cncer de pene, el xito de la terapia se asocia al tratamiento adecuado del tumor primario y al estado de los ganglios linfticos. La linfadectoma ha demostrado ser una terapia eficaz para los pacientes con ganglios linfticos afectados, pero se trata de un procedimiento que presenta una alta tasa de morbilidad (30-50%), incluso con las modificaciones tcnicas modernas. El uso correcto de la linfadectoma requiere una evaluacin minuciosa de la ingle y estar atentos a los factores de prediccin de los ganglios linfticos afectados. En los pacientes con ganglios no palpables, los factores de prediccin patolgica de tumores primarios permiten definir tres grupos de riesgo: > Bajo riesgo, lo que incluye a pacientes en las categoras pTis, pTaG1-2 o pT1G1. > Riesgo medio, lo que incluye las categoras pT1G2. > Alto riesgo, lo que incluye tumores de las categoras pT igual o mayor de 2 o G3 pT1. Segn esta definicin, se recomienda vigilancia en los grupos de bajo riesgo y linfadectoma en los grupos de alto riesgo. En el grupo de riesgo medio, el proceso de toma de decisiones se puede basar en la presencia de invasin vascular o linftica y en el patrn de crecimiento. La alta fiabilidad actual de la biopsia dinmica de ganglio centinela, demostrada en informes recientes, puede sustituir a los factores previos de prediccin en el momento de indicar una linfadectoma.
82 Cncer de pene

En la tabla III figura una pauta teraputica para el cncer de pene.

Tabla III

Pauta teraputica para el cncer de pene


Recomendaciones

Localizacin de la lesin Tumor primario

Terapia

Indicacin clara

Optativo

En fase de investigacin Despus de la quimioterapia, dependiendo de la respuesta tumoral

Terapia conservadora

Primario/recurrente Tis, Ta-1G1-2

T1G3, T2 del glande (pacientes tributarios de seguimiento)

Amputacin total/parcial Radioterapia Regional (ganglios no palpables) Vigilancia

Primario/recurrente T1G3, T 2 T1-2 < 4 cm Tis, TaG1-2 T1G1, T1G2 T1G3, T 2

Ta-1G1-2 recidivantes (terapia conservadora inviable)

T1G3, T2 (pacientes tributarios de estrecho seguimiento)

Biopsia dinmica de ganglio centinela LND inguinal

T1G2

Biopsia dinmica de ganglio centinela, o cualquier T2

T1G3

Regional (ganglios palpables

LND radical1

Ganglios afectados ini- Ms quimioterapia adyuvante2 (>1 ganglio afectado) cialmente LND unilateral en localizacin ganglionar (intervalo Ganglios afectados libre de cncer > 6 meses y < 3 ganglios afectados) despus del seguimiento Masas inguinales fijas, ganglios plvicos Masas fijas (pacientes no tributarios de recibir quimioterapia) Quimioterapia2 o terapia paliativa (segn el estado fsico, la edad, etc.)

Quimioterapia2 +LND Radioterapia3 LND Metstasis a distancia


1La 2La

linfadectoma plvica debera aplicarse a ms de un ganglio inguinal afectado.

quimioterapia se debe discutir con el onclogo y administrarse preferentemente en el marco de los ensayos clnicos.
3La

radioterapia asociada a la ciruga, presenta una tasa elevada de morbilidad.

LND = Linfadectoma

Cncer de pene 83

Terapia integrada
En los pacientes que presentan un tumor primario y ganglios afectados, se deben tratar los dos problemas simultneamente. A los pacientes que presentan inicialmente ganglios plvicos afectados se les puede administrar primero quimioterapia y despus ciruga radical o radioterapia, dependiendo de la respuesta tumoral.

Aspectos tcnicos
> En la lesin primaria, la simplicidad y la morbilidad del procedimiento, as como la experiencia del cirujano, tienen un papel ms importante en la eleccin de la terapia conservadora que cualquier otro factor. Antes de proceder a la braquiterapia, se debera aconsejar la circuncisin. > La amputacin parcial requiere la ablacin de 2 cm del pene para obtener mrgenes macroscpicos libres. Aunque probablemente es ms de lo necesario, es esencial obtener mrgenes negativos con confirmacin histopatolgica. > La linfadectoma inguinal radical debera incluir los siguientes lmites anatmicos: ligamento inguinal, msculo aductor y msculo sartorio, con la vena y la arteria femorales como base del rea de diseccin. > La linfadectoma inguinal modificada implica la conservacin de la vena safena y una reduccin de 1-2 cm de los lmites inferior y exterior. > La linfadectoma plvica incluye la cadena linftica iliaca externa y la cadena ilioobturadora.
84 Cncer de pene

Quimioterapia
El tratamiento con quimioterapia se debera discutir con el onclogo. No obstante, se pueden seguir las siguientes directrices: > Quimioterapia antineoplsica de induccin: de tres a cuatro ciclos de cisplatino y 5-fluorouracilo con la dosis y la pauta apropiadas. > Quimioterapia adyuvante: para un paciente en rgimen ambulatorio pueden bastar dos ciclos de cisplatino y 5-fluorouracilo, o 12 ciclos semanales de vincristina, metotrexato y bleomicina.

Calidad de vida
En el proceso de toma de decisiones se debe tener en cuenta la edad del paciente, su estado fsico, su situacin socioeconmica, su funcin sexual, su motivacin y la morbilidad de las distintas modalidades teraputicas.

Seguimiento del cncer de pene


El carcinoma de pene es uno de los pocos tumores slidos en los que la linfadectoma ofrece una tasa de curacin elevada, aunque haya ganglios linfticos afectados. Los urlogos se enfrentan al dilema de lograr un equilibrio entre la reduccin de la morbilidad mediante procedimientos conservadores y el conCncer de pene 85

trol del cncer. En este sentido, el seguimiento es crucial para lograr tasas de supervivencia similares con la linfadectoma temprana o retardada. Los intervalos de seguimiento y las es-

Tabla IV
Intervalo Localizacin de la lesin Tumor primario

Pautas de seguimiento para el cncer de pene

Terapia Terapia conservadora Penectoma total/parcial

Aos 1 y 2 2 meses 4 meses 2 meses

Ao 3 3 meses 6 meses 3 meses

Ganglios regionales

Vigilancia

Linfadectoma (pN0) Linfadectoma (PN+)

4 meses Protocolo institucional1

6 meses Protocolo institucional1

1Basado en el abordaje teraputico aplicado. No obstante, se aconseja realizar un seguimiento cada 2-3 meses durante 2 aos; cada 4-6 meses durante el tercer ao y, posteriormente, cada 6-12 meses.

QOL = calidad de vida (fsica y sexual)

86 Cncer de pene

trategias aplicadas a los pacientes con cncer de pene, se asocian directamente al tratamiento inicial de la lesin primaria y de los ganglios linfticos regionales. Ver tabla IV.

Exploraciones Aos 4 y 5 6 meses Anual 6 meses Obligatorias Examen fsico/autoexploracin/QOL Examen fsico/autoexploracin/QOL Examen fsico/autoexploracin/QOL Citologa o biopsia si los resultados no son concluyentes Aconsejables

No es necesario Examen fsico/autoexploracin/QOL Protocolo institucional1 Examen fsico/ autoexploracin/QOL TC/radiografa torcica TC sea (si hay sintomas)

El presente texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-19-5), disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org

Cncer de pene 87

Hiperplasia prosttica benigna


(Texto actualizado en marzo de 2005) M. Oelke (Presidente), G. Alivizatos, M. Emberton, S. Gravas, S. Madersbacher, M. Michel, J. Nording, C. Rioja Sanz, J. de la Rosette

Antecedentes
La hiperplasia prosttica benigna o adenoma de prstata es una de las enfermedades benignas ms comunes en el hombre, y puede derivar en una hipertrofia benigna de la prstata, en una obstruccin benigna de la prstata y/o en sntomas en el tracto urinario inferior (LUTS). Estos sntomas pueden ser bastante molestos hasta en el 30% de los hombres mayores de 65 aos. La etiologa de esta enfermedad es multifactorial y los factores reales asociados a su desarrollo son la edad, el antgeno especfico prosttico (PSA) y el volumen de la prstata. Estos factores especficos de riesgo pueden identificar al grupo de pacientes con un riesgo creciente de progresin a los que les
Hiperplasia prosttica benigna 89

conviene iniciar un tratamiento precoz. A medida que aumenta la edad y la intensidad de los sntomas clnicos iniciales, aumenta la necesidad de recurrir a la ciruga. Los sntomas de mayor valor predictivo parecen ser la nicturia y los cambios en el chorro de orina.

Evaluacin de los hombres con hiperplasia prosttica benigna


Estas recomendaciones se aplican slo a varones mayores de 50 aos sin riesgo significativo de presentar sntomas en el tracto urinario inferior de origen distinto al asociado al adenoma de prstata. Generalmente, los hombres con enfermedades neurolgicas concomitantes, ms jvenes, con patologa previa en el tracto urinario inferior o que han sido operados, suelen requerir un examen ms exhaustivo. Cuanto ms precoz y ms exacto el diagnstico del adenoma de prstata, mejores sern los resultados del tratamiento y la eleccin del mismo. Las pruebas diagnsticas se dividen en tres categoras (tabla I): 1. Recomendadas: la utilizacin de estas pruebas est avalada por la evidencia, por lo que deberan efectuarse a todos los pacientes con adenoma de prstata. > Anamnesis: es necesaria para identificar causas de LUTS distintas del adenoma de prstata. > Puntuacin de sntomas: se deben evaluar los sntomas, porque contribuyen a determinar el tratamiento y a controlar la respuesta. Se recomienda el cuestionario baremo
90 Hiperplasia prosttica benigna

internacional de la sintomatologa prosttica (IPSS) por su amplio uso y distribucin. > Exploracin fsica: se requiere como mnimo el tacto rectal y el examen neurolgico bsico. Con el tacto rectal se puede estimar el tamao de la prstata e identificar otras patologas prostticas. > Antgeno especfico prosttico: adems de utilizarse para diagnosticar el cncer de prstata, el PSA (como parmetro sugestivo del volumen de la prstata), sirve para evaluar el riesgo de retencin urinaria aguda y la necesidad de ciruga prosttica. > Niveles de creatinina: el adenoma de prstata puede causar dilatacin del tracto urinario superior e insuficiencia renal, aunque en el pasado este riesgo se haba sobreestimado. Para evaluar la funcin del tracto urinario superior se requiere, como mnimo, una determinacin de los niveles de creatinina o, como alternativa, una ecografa renal. > Anlisis de orina: se deben excluir las causas de LUTS distintas del adenoma de prstata (por ejemplo, infeccin de las vas urinarias inferiores o cncer de vejiga). > Flujometra urinaria: puede detectar una miccin anormal. Para obtener una prueba de flujo representativa se recomiendan dos o ms flujos de un volumen miccional igual o mayor de 150 ml. > El residuo postmiccional indica disfuncin de la vejiga urinaria. Se deberan realizar dos mediciones o ms, preferiblemente mediante ecografa. Los grandes volmenes de orina residual (ms de 200 ml) predicen un resultado poco favorable del tratamiento.
Hiperplasia prosttica benigna 91

2. Optativas: son pruebas que no son esenciales para realizar el diagnstico o la evaluacin inicial, pero que pueden ayudar en el proceso de toma de decisiones. > Estudio de presin de flujo: es la nica prueba que puede distinguir entre obstruccin al flujo vesical y afectacin contrctil del msculo detrusor; y en determinadas circunstancias debera realizarse antes de proceder a la ciruga: Volumen de miccin menor de 150 ml en mediciones flujomtricas repetidas de la orina. Qmx de la flujometra urinaria libre mayor de 15 ml/s. Sntomas del tracto urinario inferior en hombres mayores de 80 aos. Residuo postmiccional superior a 300 ml. Sospecha de disfuncin neurgena de la vejiga. Despus de ciruga plvica radical. Despus de terapia fallida del adenoma prosttico invasivo. > Endoscopia: antes de proceder a la ciruga (mnimamente invasiva) se recomienda realizar una uretrocistoscopia para evaluar la forma y el tamao de la prstata, lo cual puede influir en la modalidad de tratamiento posterior. Adems, la uretrocistoscopia sirve para descartar otras patologas del tracto urinario inferior en hombres con antecedentes de hematuria, estenosis uretral, cncer de vejiga o ciruga del tracto urinario inferior. > Tcnicas de imagen del tracto urinario: la ecografa debera hacerse preferiblemente a todos los hombres a quienes no se les ha hecho un anlisis de creatinina. Adems de diagnosticar la dilatacin del tracto urinario superior, la ecogra92 Hiperplasia prosttica benigna

fa tambin puede identificar tumores renales, evaluar la vejiga, medir el residuo postmiccional y el volumen de la prstata. Antes de proceder al tratamiento farmacolgico con inhibidores de la 5 -reductasa o al tratamiento mnimamente invasivo para elegir el procedimiento quirrgico (incisin transuretral de prstata, reseccin transuretral de prstata o prostatectoma abierta) se debera realizar una ecografa transabdominal o transrectal (preferentemente) que determine el tamao y la forma de la prstata. > Registro miccional: para obtener informacin objetiva de la frecuencia y volumen de la miccin suele ser suficiente un registro de 24 horas. 3. Desaconsejado: no hay evidencia que respalde la utilizacin de las siguientes pruebas en la elaboracin del diagnstico para el paciente medio: urografa excretora, cistometra de llenado, uretrografa retrgrada, TC o resonancia magntica.

Tratamiento de la hiperplasia prosttica benigna


El objetivo del tratamiento es mejorar el LUTS y la calidad de vida del paciente, as como prevenir complicaciones asociadas a la hiperplasia prosttica benigna. 1. Espera expectante: recomendable en pacientes con sntomas leves o con sntomas de moderados a graves que no influyen o influyen poco en su calidad de vida. Para optimizar esta
Hiperplasia prosttica benigna 93

espera se recomienda transmitir confianza, informar al paciente, controlarle peridicamente e introducir modificaciones en su estilo de vida. 2. Tratamiento farmacolgico: > Los -bloqueantes son una modalidad de tratamiento para pacientes con LUTS de moderado a grave. Todos los -bloqueantes (alfuzosina, doxazosina, tamsusolina y terazosina) tienen una eficacia clnica similar, aunque el perfil de los efectos secundarios parece decantarse a favor de la alfuzosina y la tamsusolina. > Los inhibidores de la 5 -reductasa (finasteride o dutasteride) son una modalidad de tratamiento para pacientes con LUTS de moderado a grave y prstata hipertrfica benigna (mayor de 30-40 ml). Ambos frmacos reducen el volumen de la prstata en un 20-30% y parecen tener la misma eficacia clnica. Los inhibidores de la 5 -reductasa pueden impedir la progresin del adenoma prosttico. Otros temas (como la medicacin a largo plazo, efectos secundarios, coste y/o cncer de prstata) se deberan discutir directamente con el paciente. > La terapia combinada de un -bloqueante con un inhibidor 5 -reductasa parece ser ms beneficiosa y duradera que la monoterapia con esas mismas sustancias. Los datos referidos a la terapia combinada se limitan a los resultados del ensayo MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptoms) que estudi el finasteride y la doxazosina. > Los extractos de plantas an no se pueden recomendar para tratar los sntomas en el tracto urinario inferior en
94 Hiperplasia prosttica benigna

los pacientes con adenoma prsttico. Estos frmacos debern ser valorados por ensayos de larga duracin, aleatorizados, controlados contra placebo. 3. Tratamiento quirrgico: > Las modalidades de tratamiento de primera lnea son: la incisin transuretral de la prstata en prstatas menores de 30 ml y sin lbulo medio; la reseccin transuretral de la prstata en prstatas de 30-80 ml; y la prostatectoma abierta en prstatas mayores de 80 ml. Se debe optar por la ciruga en los pacientes que: No mejoraron con la terapia mdica. No desean terapia mdica, sino tratamiento activo. Presentan una clara indicacin quirrgica (retencin urinaria resistente al tratamiento, insuficiencia renal por adenoma prosttico, clculos en la vejiga, infeccin urinaria recidivante, hematuria recidivante resistente a los inhibidores de la 5 -reductasa). > La electrovaporizacin transuretral es una alternativa a la reseccin transuretral de prstata, especialmente para pacientes de alto riesgo con prstata pequea. > Los tratamientos con lser (como la ablacin visual de prstata con lser [VLAP], el lser de coagulacin intersticial [ILC] o la enucleacin con lser de holmio) generalmente estn indicadas en pacientes de alto riesgo que requieren tratamiento por adenoma prosttico invasivo. La enucleacin con lser de holmio es una alternativa a la reseccin transuretral de prstata y a la prostatectoma abierta, cualquiera que sea la configuracin anatmica.
Hiperplasia prosttica benigna 95

> La terapia transuretral mediante microondas se debera reservar a pacientes que prefieren evitar la ciruga, que ya no responden a la medicacin o que no desean medicarse a largo plazo. Tambin se aconseja en pacientes de alto riesgo con retencin urinaria recidivante. > La ablacin transuretral de prstata con aguja est indicada en pacientes de alto riesgo no tributarios de ciruga. 4. Endoprtesis prostticas: slo estn indicadas en pacientes de alto riesgo con retencin urinaria recidivante y como alternativa a la cateterizacin, o en pacientes que no son tributarios de otros tipos de ciruga. Las complicaciones son frecuentes: incrustacin, infeccin urinaria o dolor crnico. 5. Tcnicas emergentes: el ultrasonido focal de alta intensidad, la quimioablacin de la prstata, la termoterapia inducida por agua y el uso de solucin salina (PlasmaKinetic) slo se deben utilizar en ensayos clnicos. 6. Tcnicas obsoletas: la dilatacin con baln y la hipertermia transrectal/transuretral ya no se recomiendan en el tratamiento de la hiperplasia prosttica benigna.

Seguimiento
Todos los pacientes tratados por hiperplasia prosttica benigna necesitan seguimiento (comprendida la espera expectante). Las pautas de seguimiento dependen del tipo de tratamiento administrado. La tabla II sugiere pautas de seguimiento.

96 Hiperplasia prosttica benigna

Tabla I
Recomendado Anamnesis Puntuacin de sntomas Exploracin fsica Determinacin del PSA y creatinina Anlisis de orina Flujometra urinaria Residuo postmiccional

Evaluacin de varones con hipertrofia prosttica benigna


Optativo Estudio de presin de flujo Endoscopia Tcnica de imagen urinaria Diario miccional Desaconsejado Urografa excretora Cistometra de llenado Uretrograma retrgrado TC RM

Tabla II

Pruebas de seguimiento recomendadas despus de recibir tratamiento para la hipertrofia prosttica benigna
Primer ao despus del tratamiento Posteriormente, una vez 6 semanas 12 semanas 6 meses por ao + + + + + + + + + +

Modalidad de tratamiento

Espera expectante Inhibidores de la 5 -reductasa -bloqueantes Ciruga o tratamiento mnimamente invasivo + +

Hiperplasia prosttica benigna 97

El presente texto resumido est basado en las directrices publicadas (Eur. Urol. 2004; 46: 547-54) y en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-19-5) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina web. http://www.uroweb.org

98 Hiperplasia prosttica benigna

Disfuncin erctil
(Texto actualizado en marzo de 2005) E. Wespes (Presidente), E. Amar, D. Hatzichristou, K. Hatzimouratidis, F. Montorsi, J. Pryor, Y. Vardi Eur Urol. 2001; 40: 97-101 Eur Urol. 2006; en prensa

Definicin y epidemiologa
La disfuncin erctil masculina (DE) se ha definido como la incapacidad permanente de alcanzar y mantener una ereccin suficiente para permitir tener relaciones sexuales satisfactorias. Aunque la DE es una patologa de tipo benigno, se asocia a la salud fsica y psicosocial, y afecta de forma significativa a la calidad de vida de aqullos que la padecen, de su pareja y de su familia. Una revisin reciente de la bibliografa epidemiolgica actual sobre disfuncin erctil sugiere que, aproximadamente del 5% al 20% de los varones padece disfuncin erctil de moderada a grave. La DE comparte factores de riesgo con la patologa cardiovascular, como son la falta de ejercicio, la obesidad, el tabaquismo, la hipercolesterolemia y el sndrome metablico. La
Disfuncin erctil 99

modificacin de los factores de riesgo (especialmente el ejercicio o la prdida de peso) puede reducir el riesgo de DE.

Diagnstico y abordaje Abordaje bsico


Todo paciente con disfuncin erctil debe someterse a una evaluacin diagnstica mnima (fig. 1).

Figura. 1. Evaluacin diagnstica mnima (abordaje bsico) en pacientes con disfuncin erctil.
100 Disfuncin erctil

Debido a los riesgos potenciales cardiacos asociados a la actividad sexual, la II Conferencia de Consenso de Princeton clasific en tres categoras de riesgo a los pacientes con DE que requeran iniciar o reanudar su actividad sexual (fig. 2). El grupo de bajo riesgo incluye a los pacientes asintomticos con menos de tres factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (excluido gnero), angina estable (evaluada y/o tratada), infarto de miocardio antiguo no complicado, disfuncin ventricular izquierda/insuficiencia cardiaca congestiva (clase I de la NYHA), revascularizacin coronaria con xito, hipertensin controlada y patologa valvular leve. Todos los dems pacientes se incluyen en las categoras de riesgo medio o alto y requieren consulta cardiolgica.

Exmenes y pruebas especficos


Aunque la mayor parte de los pacientes que padecen DE se puede tratar en el consultorio de trastornos de la funcin sexual, algunas circunstancias pueden indicar la necesidad de realizar pruebas diagnsticas especficas: > Paciente con disfuncin erctil primaria (no causada por patologa orgnica o trastorno psicgeno). > Pacientes jvenes con historial de traumatismo plvico o perineal tributario de ciruga vascular potencialmente curativa. > Pacientes con deformidad peneana (por ejemplo, patologa de Peyronie o incurvacin congnita) que puede requerir correccin quirrgica.
Disfuncin erctil 101

> Pacientes con trastornos endocrinos complejos. > El propio paciente o su pareja solicita pruebas especficas. > Por razones mdicas y jurdicas (por ejemplo, implantacin de prtesis peneana o en casos de abuso sexual). Las pruebas diagnsticas especficas incluyen: > Registro nocturno de tumescencia y rigidez del pene (NTRP) mediante Rigiscan. > Pruebas vasculares: Inyeccin de una sustancia vasoactiva por va intracavernosa. Eco-doppler dplex de las arterias cavernosas. Cavernosometra/cavernosografa de infusin dinmica (DICC). Arteriografa pudenda interna. Pruebas neurolgicas (por ejemplo, latencia del reflejo bulbocavernoso, pruebas de conduccin nerviosa). Pruebas endocrinolgicas. Evaluacin psicodiagnstica especializada. El NTRP se debe realizar, por lo menos, dos noches. La presencia de un episodio erctil durante diez minutos o ms de, por lo menos, un 60% de rigidez en el extremo del pene se puede considerar indicador de mecanismo erctil funcional. La prueba de inyeccin intracavernosa facilita poca informacin acerca del estado vascular. El mtodo diagnstico ms simple para valorar el estado vascular es el eco-doppler dplex. Si el resultado de esta ltima prueba es normal (velocidad sistlica m102 Disfuncin erctil

xima del flujo sanguneo mayor de 30 cm/s e ndice de resistencia mayor de 0,8), no hay necesidad de continuar el examen vascular. Si el resultado es anormal, se debe realizar una arteriografa y un DICC nicamente a los pacientes que se considera potencialmente tributarios de ciruga vascular reconstructiva.

Figura. 2. Algoritmo de tratamiento en funcin del riesgo cardiaco (II Conferencia de Consenso de Princeton).

Tratamiento
Las modalidades de tratamiento especficas slo son potencialmente curativas para la disfuncin erctil psicgena, la disfunDisfuncin erctil 103

cin erctil vascular postraumtica en pacientes jvenes y las de causas hormonales. La mayora de los varones con disfuncin erctil se trata mediante modalidades de tratamiento no especficas de una determinada causa. Ello conduce a estrategias de tratamiento basadas en la eficacia, la seguridad, la agresividad y el coste, as como en la satisfaccin de paciente y su pareja. En la fig. 3 aparece un algoritmo de tratamiento de la DE.

Tratamiento de primera lnea Inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE)


Actualmente existen en el mercado tres potentes inhibidores selectivos de la PDE5 reconocidos por la Agencia Europea del Medicamento cuya eficacia y seguridad en el tratamiento de la DE est demostrada. No son iniciadores de la ereccin pero requieren estimulacin sexual para facilitar dicha ereccin. Sildenafilo (Viagra) El sildenafilo es el primer inhibidor de la PDE5 y ha tratado a ms de 20 millones de hombres en los seis aos posteriores a su lanzamiento al mercado. A los 30-60 minutos de su ingesta facilita una ereccin con rigidez suficiente para realizar la penetracin vaginal. Las comidas copiosas con alto contenido graso pueden reducir o prolongar la absorcin. Se administra en dosis de 25, 50 y 100 mg. La dosis de inicio recomendada es de 50 mg, debindose adecuar a la respuesta y a los efectos secundarios. Su eficacia persiste durante 12 horas.

104 Disfuncin erctil

Figura. 3. Algoritmo teraputico para la disfuncin erctil.

Disfuncin erctil 105

En los estudios precomercializacin, al cabo de 24 semanas de tratamiento, el estudio de respuesta a la dosis registr que las erecciones mejoraron un 56%, un 77% y un 84% en los hombres que tomaron 25, 50 y 100 mg de sildenafilo, respectivamente, comparado con el 25% de aqullos que tomaron placebo. La eficacia del sildenafilo est ampliamente demostrada en casi todos los subgrupos de pacientes con DE. Tadalafilo (Cialis) Tadalafilo acta a los 30 minutos de su ingesta, pero su eficacia ptima se alcanza al cabo de 2 horas. Su vida media es de 36 horas y no se ve influenciada por las comidas. Se administra en dosis de 10 a 20 mg. La dosis inicial recomendada es de 10 mg, debindose adecuar a la respuesta y a los efectos secundarios. En los estudios precomercializacin, a las 12 semanas de tratamiento el estudio de respuesta a la dosis registr que las erecciones mejoraron un 67% y un 81% en los hombres que tomaron 10 y 20 mg de taladafilo respectivamente, comparado con el 35% de aquellos que tomaron placebo. Estos resultados se han confirmado en estudios posteriores al lanzamiento del producto al mercado. El tadalafilo tambin mejor la ereccin en subgrupos de difcil tratamiento. Vardenafilo (Levitra) El vardenafilo acta 30 minutos despus de su ingesta. Su eficacia se ve reducida despus de una comida con alto contenido graso (ms del 57% de grasa). Se administra en dosis de 5, 10 y 20 mg. La dosis inicial recomendada es de 10 mg, debindose
106 Disfuncin erctil

adecuar a la respuesta y a los efectos secundarios. In vitro, es diez veces ms potente que el sildenafilo. No obstante, ello no significa necesariamente que tenga una mayor eficacia clnica. En los estudios precomercializacin, a las 12 semanas de tratamiento el estudio de respuesta a la dosis registr que las erecciones mejoraron un 66%, 76% y 80% en los hombres que tomaron 5, 10 y 20 mg de vardenafilo, respectivamente, comparado con el 30% de aquellos que tomaron placebo. Estos resultados se han confirmado en estudios posteriores al lanzamiento del producto al mercado. El vardenafil tambin mejor la ereccin en subgrupos de difcil tratamiento.

Precauciones con el uso de inhibidores de la PDE5


Efectos adversos Los efectos adversos ms comunes son cefalea, rubor, mareo, dispepsia y congestin nasal. El sildenafilo y vardenafilo tambin producen alteraciones visuales en un 2% de los pacientes, y tadalafilo produce dolor de espalda/mialgias en un 6% de los pacientes. No obstante, los efectos adversos suelen ser de carcter leve, se limitan al uso continuado del frmaco y presentan una tasa de abandono por este motivo similar al placebo. Seguridad cardiovascular Los ensayos clnicos y los datos registrados despus del lanzamiento al mercado de todos los inhibidores de la PDE5 no han demostrado un aumento de la tasa de infarto de miocardio. Ninguno de los inhibidores de la PDE5 afecta de forma adversa al
Disfuncin erctil 107

tiempo de ejercicio total o al tiempo de isquemia durante la prueba de esfuerzo en hombres con angina estable. De hecho, el resultado de su prueba de esfuerzo mejora. Los nitratos estn totalmente contraindicados durante el uso de cualquier inhibidor de la PDE5, debido a que producen bajadas de tensin impredecibles. La duracin de la interaccin entre los nitratos orgnicos y los inhibidores de la PDE5 depende del inhibidor PDE5 y del nitrato estudiados. Si un paciente desarrolla angina mientras toma un inhibidor de la PDE5, se le puede administrar otra sustancia sustitutiva de la nitroglicerina, o hasta que pase el efecto del frmaco (transcurridas 24 horas en el caso del sildenafilo/vardenafilo y 48 horas si se trata de tadalafilo). En general, el perfil de efectos adversos de los inhibidores de la PDE5 no empeora aunque se administren al paciente mltiples agentes antihipertensores. Interaccin con los -bloqueantes Todos los inhibidores de la PDE5 parecen interactuar de alguna manera con los -bloqueantes, lo que en algunos casos puede causar hipotensin ortosttica. El prospecto del sildenafilo advierte actualmente que las dosis de 50 o 100 mg (no 25 mg) no se deben ingerir antes de que hayan transcurrido cuatro horas de la toma de un -bloqueante. No se recomienda el uso concomitante de vardenafilo con -bloqueantes. Sin embargo, la administracin conjunta de vardenafilo con tamsulosina no se asocia con hipotensin clnicamente significativa. El tadalafilo est contraindicado en pacientes que toman -bloqueantes, a excepcin de la tamsulosina.
108 Disfuncin erctil

Ajustes de dosis Los pacientes que toman ketoconazol, itraconazol, eritromicina, claritromicina e inhibidores de la proteasa del VIH (ritonavir o saquinavir) pueden necesitar dosis ms bajas de inhibidores de la PDE5. Los pacientes que toman rifampicina, fenobarbital, fenitona y carbamazepina pueden requerir dosis ms altas de inhibidores de la PDE5. La disfuncin renal o heptica puede requerir un ajuste de la dosis o una mayor atencin. En los pacientes que presentan hipogonadismo, el suplemento con andrgenos mejora su respuesta erctil y provoca la dilatacin de la arteria cavernosa.

Apomorfina sublingual (Uprima, Ixense)


La apomorfina es un frmaco que acta en el sistema nervioso central (agonista de la dopamina, principalmente D2), mejorando la funcin erctil mediante un aumento de las seales erctiles naturales centrales que ocurren normalmente durante la estimulacin sexual. Se administra a demanda por va sublingual a dosis de 2 o 3 mg. Su tasa de eficacia (ereccin suficiente para mantener relaciones sexuales) vara del 28,5% al 55%. Debido a su rpida absorcin, el 71% de las erecciones se produce a los 20 minutos. Sus efectos adversos ms comunes son: nuseas (7%), cefalea (6,8%) y mareo (4,4%). La apomorfina no est contraindicada en pacientes que toman nitratos o frmacos antihipertensores de cualquier tipo, y no afecta a las constantes vitales.
Disfuncin erctil 109

Los estudios comparativos muestran claramente que la apomorfina se asocia a una tasa de eficacia y satisfaccin significativamente menor que la del sildenafilo.

Dispositivos de vaco
Los dispositivos de vaco se pueden utilizar en pacientes con relaciones estables, cuyo mecanismo de DE es de fcil comprensin. Se acepta mejor entre los pacientes de mayor edad. El dispositivo genera una presin negativa sobre el pene aportndole sangre venosa, la cual es retenida mediante la colocacin de una banda constrictora visible en la base del pene. Los efectos adversos que se asocian a esta terapia son dolor de pene, entumecimiento y eyaculacin retardada.

Tratamiento psicosexual
A los pacientes que presentan un problema psicolgico importante se les puede hacer tratamiento psicosexual solo o combinado con otro tratamiento. Es un tratamiento a largo plazo y sus resultados son variables.

110 Disfuncin erctil

Tratamiento de segunda lnea Inyeccin intracavernosa


Alprostadil (Caverject, Edex/Viridal) es el primer y nico medicamento aprobado para el tratamiento de la disfuncin erctil intracavernosa. Es la monoterapia ms eficaz para el tratamiento intracavernoso a dosis de 5-40 mg. La combinacin de frmacos (principalmente alprostadil-papaverina-fentolamina, Tri-Mix) puede aumentar la eficacia. La ereccin tiene lugar a los 5-15 minutos y su duracin depende de la dosis inyectada. Para que el paciente aprenda el proceso correcto de inyeccin necesita seguir una formacin que consiste en una o dos visitas. Se han presentado tasas de eficacia de alprostadil intravenoso superiores al 70%, registrndose actividad sexual despus del 94% de las inyecciones y un nivel de satisfaccin del 87-93,5% en los pacientes y del 86-90,3% en las parejas. Las complicaciones asociadas al aprostadil intracavernoso son dolor en el pene (50% de los pacientes, despus del 11% de las inyecciones), erecciones prolongadas (5%), priapismo (1%) y fibrosis (2%). Se aconseja a los pacientes que si la ereccin se prolonga ms de cuatro horas consulten con su mdico para evitar daos en el msculo intracavernoso, lo cual provocara impotencia permanente. Para reducir la presin intracavernosa se aspira la sangre del pene con una aguja de 19 G. Este sencillo mtodo basta para que el pene recupere la flacidez. No obstante, si despus de ello aparece de nuevo la ereccin, es necesario administrar una inyeccin intracavernosa de 200 mg de fenilefrina
Disfuncin erctil 111

cada cinco minutos que se aumentar hasta 500 mg si es necesario. Cuando aparece este problema, se suele reducir la dosis de la siguiente inyeccin.

Tratamiento intrauretral
La prostaglandina E1 se puede administrar intrauretralmente en forma de comprimido semislido. Si se coloca una banda en la base del pene parece que mejora la rigidez. En torno al 70% de los pacientes se muestra satisfecho o muy satisfecho. Incluso la va de administracin parece ser menos invasiva. Los efectos secundarios son el dolor de pene y la hipotensin, y la tasa de xito clnico es menor que la obtenida con el tratamiento intracavernoso.

Tratamiento de tercera lnea Prtesis peneanas


Se puede considerar la implantacin quirrgica de una prtesis peneana en pacientes con tratamiento farmacolgico infructuoso o que prefieren solucionar su problema de forma permanente. Existen dos tipos de prtesis: maleable (semirrgida) e hinchable (compuesta por 2-3 piezas). La mayora de los pacientes prefiere la prtesis hinchable, porque simula erecciones ms naturales, pero son mucho ms caras. Despus de consultarles, los pacientes refieren niveles de satisfaccin del 70-87%.

112 Disfuncin erctil

Las dos principales complicaciones de la implantacin de prtesis peneanas son los fallos mecnicos (menos del 5% tras cinco aos de seguimiento en las prtesis actuales de tres piezas) y las infecciones (2-3% con una profilaxis de antibiticos adecuada lo cual se puede reducir parcialmente mediante la implantacin de prtesis impregnadas con antibitico o de algodn hidrfilo). Cuando hay infeccin se debe retirar la prtesis, administrar un antibitico y reimplantarla 6-12 meses ms tarde. Sin embargo, el tratamiento de rescate, que retira e implanta la prtesis de nuevo inmediatamente despus de una abundante irrigacin del cuerpo con soluciones multimedicamentosas, presenta una tasa de xito del 82%.

Conclusin
El hecho de disponer en todo el mundo de tres inhibidores de la PDE5 de uso oral con altos niveles de eficacia y seguridad incluso entre la poblacin de difcil tratamiento (por ejemplo, diabetes mellitus o prostatectoma radical) ha revolucionado el tratamiento de la disfuncin erctil. Las modalidades de tratamiento para pacientes que no responden al tratamiento medicamentoso oral (o les est contraindicado) son las inyecciones intracavernosas, el alprostadil intrauretral, los dispositivos de vaco y la implantacin de prtesis peneanas. Antes de tratar la DE, el mdico debe valorar el estado cardaco del paciente. Para que un tratamiento medicamentoso de la disfuncin erctil funcione, es necesario un cierto grado de integridad del mecanismo de ereccin del pene. La investigacin del tratamiento farmacolgica
Disfuncin erctil 113

idneo para la disfuncin erctil intenta cumplir las siguientes caractersticas: tener un buen nivel de eficacia, ser fcil de administrar, estar exento de toxicidad y efectos secundarios, ser de actuacin rpida y, a ser posible, de efecto prolongado.

El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-29-2) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org

114 Disfuncin erctil

Infertilidad masculina
G. Dohle (Presidente), A. Jungwirth y W. Weidner Eur Urol. 2002; 42(4): 313-22 Eur Urol. 2004; 46(5): 555-58

Introduccin
La infertilidad es la incapacidad de una pareja sexualmente activa que no toma medidas anticonceptivas de conseguir un embarazo en el plazo de un ao (OMS 1995). Un 25% de parejas no logra conseguir un embarazo en el plazo de un ao. De estas parejas, el 15% busca tratamiento mdico para la infertilidad y menos del 5% deja de tener hijos en contra de su voluntad.

Factores pronstico
Los principales factores que influyen en el pronstico de infertilidad son:
Infertilidad masculina 115

> > > >

Duracin de la infertilidad. Infertilidad primaria o secundaria. Resultados de los anlisis de semen. Edad y fertilidad de la mujer.

El urlogo, como experto en temas urogenitales, debera descartar anormalidades urogenitales en cualquier varn con problemas de fertilidad, lo cual se aplica a todos los hombres a los que se les detecta esperma de baja calidad. Para iniciar el tratamiento adecuado (farmacolgico, quirrgico o de reproduccin asistida) es obligatorio hacer un diagnstico.

Diagnstico
El diagnstico de infertilidad masculina se debe centrar en varias patologas predominantes, como el varicocele, las anormalidades testiculares y del epiddimo, la obstruccin del tracto genital y anormalidades de la prstata y de las vesculas seminales (tabla I). Aunque se hallen anormalidades en el hombre, es preferible evaluar simultneamente a la mujer.

116 Infertilidad masculina

Tabla I

Causas principales de infertilidad masculina

Insuficiencia testicular: > Criptorquidia > Orquitis (vrica) > Torsin testicular > Terapia citotxica (quimioterapia) > Radioterapia > Causas genticas (sndrome de Klinefelter, deleciones del comosoma Y) Trastornos endocrinos: > Sndrome de Kallmann. > Sndrome de Prader-Willi. > Trastornos de la glndula pituitaria (adenoma, infeccin) Obstrucciones del aparato genital masculino: > Ausencia congnita del conducto deferente/epiddimo > Quistes prostticos del conducto de Mller > Obstrucciones del epiddimo (por infecciones, congnitas) > Despus de ciruga inguinal o testicular Anticuerpos antiespermatozoides Medicacin, entorno, estrs, enfermedad Varicocele Problemas sexuales/trastornos de la eyaculacin Idioptica

Anlisis del semen


Se indica la exploracin androlgica cuando aparecen anormalidades en el anlisis de semen (tabla II). Como el anlisis de semen sigue siendo la base de la toma de decisiones importantes
Infertilidad masculina 117

relativas al tratamiento adecuado, es muy conveniente que se estandarice el estudio analtico completo. Visin general de los valores estndar para el anlisis de semen segn los criterios de la OMS de 1999
2,0 ml 7,0-8,0 20 millones/ml 40 millones/eyaculacin 50% de motilidad progresiva o 25% con motilidad rpida durante los 60 minutos posteriores a la eyaculacin 14% de forma normal* > 50% de espermatozoos < 1 milln/ml < 50% de espermatozoides con partculas adherentes < 50% de espermatozoides con partculas adherentes

Tabla II

Volumen pH Concentracin de esperma Nmero total de espermatozoides Motilidad

Morfologa Viabilidad Leucocitos Test inmunobead MAR test**

* Evaluacin segn los criterios de Kruger y Menkfeld ** MAR = Mixed antiglobulin reaction (reaccin de aglutinacin mixta)

Frecuencia de anlisis del semen Si los valores se adecan a los criterios de normalidad de la OMS, una sola prueba basta. Slo es necesario realizar ms pruebas androlgicas si los valores son anormales en, por lo menos, dos pruebas.
118 Infertilidad masculina

Es importante distinguir entre oligospermia (menos de 20 millones de espermatozoides/ml), astenospermia (menos del 50% de movilidad en los espermatozoides) y teratospermia (menos del 14% de formas normales). A menudo las tres patologas ocurren simultneamente en forma de sndrome oligo-asteno-teratozoospermia (OAT). En los casos de sndrome OAT extremo (menos de 1 milln de espermatozoides/ml), tal como ocurre con la azoospermia, hay una mayor incidencia de obstruccin del aparato genital masculino y de anormalidades genticas.

Investigacin hormonal
Las disfunciones endocrinas tienen mayor prevalencia en los hombres infrtiles que en la poblacin general, pero siguen siendo poco frecuentes. El cribado hormonal se puede limitar a determinar la hormona foliculoestimulante (FSH), la hormona luteneizante (LH) y los niveles de testosterona. En los hombres diagnosticados de azoospermia o de OAT extremo es importante distinguir entre causas obstructivas y no obstructivas. Uno de los criterios con un valor predictivo razonable de obstruccin es la FSH normal con volumen testicular bilateral normal. No obstante, el 29% de los hombres con FSH normal parece tener espermatognesis defectuosa. Hipogonadismo hipergonadotrfico (FSH/LH elevada) Esta alteracin primaria de desarrollo testicular con una produccin elevada de gonadotropinas es un error de la espermatognesis aislado y, generalmente, no est motivado por una disfuncin del sistema endocrino. Las causas pueden ser:
Infertilidad masculina 119

> Congnitas: sndrome de Klinefelter (a veces acompaado de ginecomastia), anorquia, defectos enzimticos en la sntesis de andrgenos y criptorquidia. > Adquiridas: despus de orquitis, torsin testicular, castracin y tratamiento citotxico. Hipogonadismo hipogonadotrfico (FSH/LH deficiente) Niveles bajos de gonadotropinas por un mal funcionamiento de la glndula pituitaria o del hipotlamo pueden deberse a: > Anormalidades congnitas: dficit aislado de secrecin de FSH y LH (sndrome de Kallmann acompaado de anosmia), reduccin aislada de secrecin de LH (suficientemente frtil), hipopituitarismo idioptico y pubertad retardada. > Anormalidades adquiridas: generalmente como expresin de un trastorno mucho ms complejo de la glndula pituitaria o del hipotlamo, o de tipo iatrognico (agonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina [GnRH] y antiandrgenos). Si se sospecha hipogonadismo hipogonadotrfico, el examen mdico debera incluir una resonancia magntica de la glndula pituitaria y una prueba de estimulacin de LHRH o GnRH.

Estudio microbiolgico
La indicacin de evaluacin microbiolgica incluye muestras de orina anormales, infecciones del tracto urinario, prostatitis, epididimitis e infecciones seminales silentes y enfermedades de transmisin sexual. An estn por determinar las consecuencias
120 Infertilidad masculina

clnicas de la deteccin de leucocitos en una muestra de semen. No obstante, combinados con un reducido volumen de produccin eyaculatoria puede indicar una obstruccin (parcial) de los conductos eyaculadores causada por una infeccin (crnica) de la prstata o de las vesculas seminales. Las infecciones genitales pueden inducir la produccin de radicales libres de oxgeno espermatotxicos. La gonorrea y la Chlamydia trachomatis tambin pueden obstruir el epiddimo y el conducto deferente.

Estudios genticos
Un nmero importante de trastornos de la fertilidad androlgica que se sola considerar de la infertilidad masculina idioptica es en realidad de origen gentico. Estudiando los antecedentes familiares y analizando los cariotipos se pueden detectar varios de estos problemas. Esto no slo aporta un diagnstico, sino que tambin permite dar el consejo gentico adecuado, lo cual puede ser muy importante con la nueva inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), porque el problema de fertilidad y, posiblemente el defecto gentico correspondiente, pueden transmitirse a la descendencia. Las anormalidades cromosmicas son ms frecuentes en varones con OAT grave y azoospermia. La anormalidad ms comn ligada al cromosoma del sexo es el sndrome de Klinefelter (47 XXY) que afecta a un 10% de los hombres diagnosticados de azoospermia. Este sndrome se caracteriza por la ginecomastia y el hipogonadismo hipergonadotrfico. Ocasionalmente se encuentra un fenotipo eunucoide y, a veces, trastornos psicoCncer testicular 121

lgicos. Ambos testculos tienen un tamao muy reducido y presentan esclerosis tubular. En cerca del 60% de los pacientes los niveles de testosterona disminuyen con la edad, requiriendo una sustitucin con andrgenos. En los hombres que presentan una calidad de semen extremadamente pobre se pueden hallar traslocaciones y deleciones cromosmicas, que pueden ser hereditarias y pueden causar abortos repetidos y malformaciones congnitas en sus descendientes. Se recomienda analizar los cariotipos en todos los hombres con menos de 1 milln de espermatozoides/ml y en aquellos que son tributarios de ICSI. En los casos de azoospermia u OAT grave se pueden producir deleciones en la regin del factor azoosprmico del cromosoma Y, por lo que se recomienda hacer la prueba. En este grupo de pacientes la prevalencia de deleciones en el cromosoma Y es considerable (cerca del 5%). Una delecin en el cromosoma Y significa que el defecto se transmitir a los hijos, quienes tambin sern infrtiles. Cuando se realiza una ICSI con esperma recuperado quirrgicamente, basada en un diagnstico de ausencia congnita bilateral de conducto deferente (CBAVD), tanto el hombre como la mujer deben ser controlados para descartar mutaciones en el gen del regulador transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR). Adems de causar fibrosis qustica, este gen tambin se asocia a la ausencia congnita bilateral de conducto deferente; el 85% de los varones as diagnosticados tambin da positivo en una o
122 Infertilidad masculina

dos mutaciones del gen de la CFTR. En el caso de que uno de los dos miembros de la pareja sea portador de la mutacin de CFTR, segn la mutacin concernida, existe un 25% de posibilidades de que la descendencia tenga fibrosis qustica o CBAVD. En estos casos se recomienda consejo gentico.

Ecografa
La ecografa es una herramienta til para localizar defectos intraescrotales. La eco-doppler en color del escroto puede detectar un varicocele en cerca del 30% de los hombres infrtiles. Se pueden encontrar tumores testiculares en el 0,5% de hombres infrtiles, y en cerca del 5% de los hombres infertiles se pueden encontrar microcalcificaciones testiculares, un proceso potencialmente maligno, especialmente en aquellos pacientes diagnosticados con antecedentes de criptorquidia. La ecografa transrectal est indicada en hombres con escaso volumen de eyaculado (menos de 1,5 ml) para excluir la obstruccin de los conductos eyaculatorios causados por un quiste prosttico de la lnea media o por estenosis de los conductos eyaculatorios.

Biopsia testicular
La biopsia testicular est indicada en casos de azoospermia o de OAT grave en presencia de un volumen testicular normal y niveles de FSH normales. Su objetivo es diferenciar entre insuficiencia testicular y obstruccin del tracto genital masculino.
Infertilidad masculina 123

Las clasificaciones anatomopatolgicas son: > Ausencia de tbulos seminferos (esclerosis tubular). > Presencia de clulas de Sertoli nicamente (sndrome de slo clulas de Sertoli). > Fallos de maduracin: espermatognesis incompleta, no se supera el estadio de espermatocito. > Hipoespermatognesis: estn presentes todos los tipos de clulas hasta llegar a los espermatozoides, pero hay una evidente reduccin en el nmero de espermatogonias reproductoras. Los hombres con microcalcificaciones bilaterales en los testculos y los hombres con antecedentes de tumor testicular, especficamente, pueden presentar carcinoma localizado de testculo.

Tratamiento
Asesoramiento
A veces, algunos factores relacionados con el tipo de vida pueden ser la causa de la baja calidad del semen, como por ejemplo, el abuso de alcohol, el uso de esteroides anabolizantes, los deportes extremos (entrenamientos para correr el maratn o deportes de sobreesfuerzo), e incrementar la temperatura escrotal debido a la utilizacin de ropa interior trmica, de la sauna o los baos calientes y a la exposicin a fuentes de calor. Bastantes medicinas pueden afectar la espermatognesis.

124 Infertilidad masculina

Tratamiento mdico (hormonal)


Ningn estudio ha confirmado que las terapias hormonales -como la gonadotropina menopusica humana (HMG)/gonadotropina corinica humana (HCG), los andrgenos, los antiestrgenos (clomifeno y tamoxifeno), los inhibidores de la prolactina (bromocriptina) y los esteroides- mejoren las probabilidades de conseguir un embarazo en hombres con OAT idioptica. Sin embargo, algunas patologas endocrinas primarias se pueden tratar con frmacos. > Testosterona baja: se indica la sustitucin de la testosterona; la sustitucin que excede los valores fisiolgicos normales tiene un efecto negativo en la espermatognesis. > Hipogonadismo hipogonadotrfico: GnRH pulstil, intravenosa o subcutnea; la dosis de inicio habitual es de 5 mg, pero se puede aumentar en caso necesario hasta 10-20 mg cada 90 minutos. Se puede alternar dos veces por semana HCG 1.500 IE y HMG 150 IE (FSH) por va intramuscular. > Hiperprolactinemia: agonistas de la dopamina. En pacientes con autoanticuerpos contra los espermatozoides no se recomiendan los corticoesteroides, debido a sus graves efectos secundarios y a su falta de eficacia probada.

Tratamiento quirrgico
Varicocele El tratamiento del varicocele es tema de controversia en androloga mdica. Dicha controversia no se basa slo en la necesidad real
Infertilidad masculina 125

de tratar el varicocele, sino tambin en la importancia del varicocele en la alteracin de la espermatognesis. Los resultados de una cantidad considerable de estudios no aleatorizados respaldan la idea de que el varicocele puede ser causa de infertilidad. No obstante, un reciente estudio prospectivo aleatorizado comparativo entre el tratamiento del varicocele y el asesoramiento, no mostr diferencias en las probabilidades de conseguir un embarazo. No obstante, en grupos reducidos de pacientes y en estudios no publicados se muestran ventajas en favor del tratamiento. Para tratar el varicocele existen varias tcnicas quirrgicas y radiolgicas. Si el tratamiento tiene xito, se produce una mejora significativa de la calidad del semen en, por lo menos, el 44% de los hombres tratados. Epididimovasostoma microquirrgica nicamente deberan utilizar este procedimiento los urlogos con experiencia en microciruga. Teniendo en cuenta su limitado efecto en las probabilidades de conseguir un embarazo (20-30%), se aconseja combinar la epididimovasostoma con la aspiracin epididimal microquirrgica de esperma (MESA) y la crioconservacin de los espermatozoides recolectados para la ICSI. La epididimovasostoma est indicada en caso de obstruccin congnita y adquirida del epiddimo, con una espermatognesis normal (biopsia testicular). Vasovasostoma La vasovasostoma se puede realizar macro o microscpicamente, aunque esta ltima tcnica es ms eficaz en el aumento de las
126 Infertilidad masculina

probabilidades de conseguir un embarazo. Las probabilidades de iniciar un embarazo son proporcionalmente inversas al intervalo de obstruccin y se reduce a menos del 50% al cabo de 8 aos. El desarrollo de anticuerpos antiesperma, la calidad del semen y la edad de la pareja son factores pronstico importantes. En aproximadamente el 20% de los hombres sometidos a una vasovasostoma, en el plazo de un ao la calidad del esperma se deteriora hasta la azoospermia o la oligospermia grave. La baja calidad del esperma y los autoanticuerpos impiden con frecuencia el embarazo espontneo, por lo que est indicada la reproduccin asistida. MESA La MESA, combinada con la ICSI, est indicada cuando no se puede realizar una reconstruccin (vasovasostoma o epididimovasostoma) o sta ha sido infructuosa. La aspiracin percutnea de esperma desde la cabeza del epiddimo (PESA) sera otra alternativa. Si el procedimiento -MESA o PESA- no produce espermatozoides o produce una cantidad muy baja de espermatozoides mviles, se puede realizar una biopsia con extraccin testicular de esperma (TESE) para ser utilizado en la ICSI. Incisin transuretral de los conductos eyaculatorios o del quiste prosttico de la lnea media Las obstrucciones distales del tracto genital estn causadas generalmente por infecciones de la uretra prosttica y sus glndulas, o por un quiste prosttico de la lnea media. El tratamiento de la obstruccin mediante una incisin transuretral del quiste o de los conductos eyaculatorios puede mejorar la calidad del semen y, ocasionalmente, producir un embarazo espontneo.
Infertilidad masculina 127

Disfuncin sexual
Para el tratamiento de la disfuncin sexual, remtase a las Directrices de la EAU sobre disfuncin erctil.

Trastornos eyaculatorios
Puede haber eyaculacin retrgrada o aneyaculacin: > En enfermedades neurolgicas, como la esclerosis mltiple, la diabetes mellitus (neuropata) y las lesiones en la mdula espinal. > Despus de ciruga prosttica y de cuello de vejiga, de simpatectoma y de ciruga retroperitoneal, como la diseccin ganglionar de tumores testiculares. > Durante el tratamiento antidepresivo. A menudo no se halla la causa de la eyaculacin retrgrada. El diagnstico se basa en la anamnesis y en la valoracin del examen microscpico de orina posteyaculatoria. Cabe sospechar eyaculacin retrgrada si el volumen del eyaculado es muy escaso (eyaculacin parcialmente retardada). El objetivo esencial del tratamiento de la eyaculacin retrgrada es eliminar la causa del trastorno o recolectar espermatozoides de la orina postorgsmica. La aneyaculacin se puede tratar con estimulacin vibratoria o con tcnicas de electroeyaculacin. Es posible inducir la eyaculacin en cerca del 90% de los pacientes con lesiones en la m128 Infertilidad masculina

dula espinal, pero la calidad del semen suele ser baja, con una escasa cantidad de espermatozoides con capacidad de movimiento. Debido a ello, los resultados de la reproduccin asistida en los pacientes con lesiones en la mdula espinal, como la inseminacin intrauterina, son decepcionantes. A menudo se solicitan fertilizacin in vitro e ICSI.

El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-19-5) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org

Infertilidad masculina 129

Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino


K.G. Naber (Presidente), M.C. Bishop, T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. ek, M. Grabe, B. Lobel, J. Palou y P. Tenke

Introduccin
Las infecciones del tracto urinario plantean un grave problema sanitario, debido en parte, a la frecuencia con la que ocurren. La evidencia clnica y experimental respaldan la idea de que la va ms comn de las infecciones del tracto urinario (ITU) es la ascensin de microorganismos por la uretra, especialmente de origen intestinal (como por ejemplo, Escherichia coli y otras bacterias intestinales). Esto explica la mayor frecuencia de ITU en la mujer que en el hombre y el riesgo de infeccin postcateterismo o instrumentacin vesical.

Clasificacin y definiciones
Por razones prcticas, las ITU y del aparato genital masculino se clasifican en categoras definidas segn la predominancia de los sntomas clnicos (tabla I).
Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino 131

Tabla I

Clasificacin de las infecciones del aparato urinario y genital masculino

> ITU inferior sin complicaciones (cistitis) > Pielonefritis sin complicaciones > ITU complicadas, con o sin pielonefritis > Urosepsis > Uretritis > Prostatitis, epididimitis, orquitis

En la tabla II se enumeran las definiciones de bacteriuria y piuria.

Tabla II

Bacteriuria significativa en los adultos

1. 103 uropatgenos/ml de orina femenina del chorro medio en cistitis aguda sin complicaciones 2. 104 uropatgenos/ml de orina femenina del chorro medio en pielonefritis aguda sin complicaciones 3. 103 uropatgenos/ml de orina del chorro medio femenina o 104 uropatgenos/ml de orina del chorro medio masculina (o en catter urinario recto en la mujer) en infecciones complicadas del tracto urinario 4. En una muestra de orina obtenida por puncin vesical suprapbica, cualquier recuento bacteriano es importante

Bacteriuria asintomtica
La bacteriuria asintomtica es el resultado de dos urocultivos positivos hechos con ms de 24 horas de diferencia que contie132 Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino

nen 103 uropatgenos/ml de la misma cepa bacteriana (generalmente slo se puede detectar la especie).

Piuria
Se diagnstica piuria cuando hay diez leucocitos por campo de gran aumento (x 400) en el sedimento resuspendido de una alcuota de orina centrifugada o por mm3 de orina no centrifugada. En la exploracin rutinaria tambin se puede utilizar el mtodo de las tiras reactivas, comprendido un test de leucocito esterasa y la determinacin de hemoglobina y nitritos.

Uretritis
La uretritis sintomtica se caracteriza por la disuria y la eliminacin purulenta.

Clasificacin de la prostatitis/sndrome de dolor plvico crnico (SDPC)


Se recomienda el uso de la clasificacin del Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK/NIH) (tabla III).

Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino 133

Tabla III
I II III

Clasificacin de la prostatis segn el NDDIK/NIH

Prostatitis bacteriana aguda Prostatitis bacteriana crnica Sndrome de dolor plvico crnico (SDPC) A. SDPC inflamatorio: leucocitos en secrecin prosttica espontnea (SPE)/orina postmasaje prosttico (VB3)/semen B. SDPC no inflamatorio: sin leucocitos en SPE/orina postmasaje prosttico (VB3)/semen

IV

Prostatitis inflamatoria asintomtica (prostatitis histolgica)

Epididimitis, orquitis
La mayora de los casos de epididimitis, con o sin orquitis, estn causados por uropatgenos comunes. En este tipo de infecciones, la obstruccin del orificio de salida de la vejiga y las malformaciones urogenitales son factores de riesgo.

Diagnstico
ITU (en general)
En los diagnsticos habituales se recomienda hacer la anamnesis de la patologa, una exploracin fsica y un anlisis de orina con tiras reactivas para identificar leucocitos, glbulos rojos y nitritos. Excepto en los episodios aislados de infeccin no complicada del tracto urinario inferior (cistitis) en mujeres sanas y premenopusicas, en todos los dems tipos de ITU se reco134 Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino

mienda un urocultivo antes de iniciar el tratamiento, a fin de que el tratamiento antimicrobiano se reajuste si es necesario.

Pielonefritis
En caso de sospecha de pielonefritis, puede ser necesario evaluar el tracto urinario superior, para descartar la obstruccin del tracto urinario superior o clculos renales.

Uretritis
La uretritis pigena se detecta mediante una tincin de Gram de la secrecin o de un frotis uretral que muestre ms de cinco leucocitos por campo de gran aumento (x 1.000) y, en casos de gonorrea, los gonococos se localicen intracelularmente en forma de diplococos gramnegativos. Es diagnstico un test de esterasa leucocitaria positivo o ms de 10 leucocitos por campo de gran aumento (x400) en muestra de primera orina de la maana.

Prostatitis/sndrome de dolor plvico crnico


En pacientes con sntomas similares a la prostatitis se debe intentar diferenciar entre prostatitis bacteriana y sndrome de dolor plvico crnico. Si se pueden descartar infecciones agudas del tracto urinario y enfermedades de transmisin sexual, la mejor manera es mediante el test de Meares y Stamey.

Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino 135

Tratamiento y profilaxis
El tratamiento de las ITU depende de varios factores. La tabla IV facilita una visin general de los agentes patgenos y antimicrobianos y la duracin del tratamiento para los diferentes casos. Tratamientos antimicrobianos recomendados en Urologa
Agente patgenos /especies ms frecuentes E. coli Klebsiella Proteus Estafilococos E. coli Klebsiella Proteus Otras bacterias intestinales Estafilococos E. coli Enterococos Pseudomonas Estafilococos Klebsiella Proteus Enterobacter Otras bacterias intestinales (Candida)

Tabla IV
Diagnstico

Cistitis aguda y sin complicaciones

Pielonefritis aguda y sin complicaciones

ITU con factores de complicacin

ITU nosocomiales

Pielonefritis aguda complicada

136 Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino

El tratamiento profilctico se recomienda para pacientes con infecciones urinarias recidivantes. Las pautas que aparecen en la tabla V tienen una eficacia demostrada en la prevencin de las infecciones urinarias recurrentes en la mujer.

Tratamiento antimicrobiano emprico de inicio TMP-SMX Fluoroquinolona* Fosfomicina trometanol Pivmecillinam Nitrofurantona Fluoroquinolona* Cefalosporina (grupo 3a) Alternativas: Aminopenicilina/IBL Aminoglucsido Fluoroquinolona* Aminopenicilina/IBL Cefalosporina (grupo 2) Cefalosporina (grupo 3a) Aminoglucsido

Duracin del tratamiento 3 das (1-) 3 das 1 da (3-) 7 das (5-) 7 das (7-) 10 das

3-5 das despus de la disminucin de la fiebre o del control/eliminacin del factor de complicacin

En caso de tratamiento inicial fallido entre el primer y el tercer da o en los casos clnicamente graves:

Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino 137

Prostatitis aguda y crnica

E. coli Otras bacterias intestinales Pseudomonas

Epididimitis aguda

Enterococos Estafilococos Chlamydia Ureaplasma E. coli Otras bacterias intestinales Despus de intervenciones urolgicas-agentes patgenos multirresistentes: Pseudomonas Proteus Serratia Enterobacter

Urosepsis

TMP-SMX = Trimetoprima y sulfametoxazol IBL = Inhibidor de -lactamasas ITU = Infecciones del tracto urinario * Fluoroquinolona con excrecin principalmente renal (ver texto) slo en zonas con tasa de resistencia inferior al 20% (para E. coli)

138 Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino

Antipseudomonas activo: Fluoroquinolona si no se ha utilizado al inicio Acilaminopenicilina/IBL Cefalosporina (grupo 3b) Carbapeneme aminoglicsido En caso de Candidas: Fluconazol Amfotericina B Fluoroquinolona* Alternativa en prostatitis bacteriana aguda: Cefalosporina (grupo 3a/b) En caso de Chlamydia o Ureaplasma Doxiciclina Macrlidos Cefalosporina (grupo 3a/b) Fluoroquinolona* Acilaminopenicilina/IBL antipseudomonas activo Carbapeneme aminoglicsido Agudo: 2-4 semanas

Crnico: 4-6 semanas o ms

3-5 das despus de la disminucin de la fiebre o del control/eliminacin del factor de complicacin

Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino 139

Casos especiales
ITU durante el embarazo
La bacteriuria asintomtica se trata con una pauta de siete das basada en pruebas de sensibilidad. En las infecciones recidivantes (sintomticas o asintomticas) se puede utilizar cefalexina a razn de 125-250 mg/da, o nitrofurantona 50 mg/da, de forma profilctica.

ITU en mujeres postmenopusicas


Para las mujeres con infeccin recurrente se recomienda estriol intravaginal. Si no resulta eficaz, aadir profilaxis antibitica.

ITU en los nios


Los periodos de tratamiento se deberan ampliar a 7-10 das. No se aconseja utilizar tetraciclinas ni fluoroquinolonas, debido a su efecto adverso sobre los dientes y cartlagos.

ITU agudas y sin complicaciones en hombres jvenes


El tratamiento debe durar un mnimo de siete das.

ITU complicadas debidas a problemas urolgicos


Si se desea lograr una cura permanente, se debe tratar el trastorno subyacente. Cuando sea posible, el tratamiento se basar en un urocultivo que evite la induccin de cepas resistentes.
140 Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino

La sepsis en Urologa (sepsis urinaria)


Los pacientes con ITU pueden desarrollar sepsis. Los sntomas precoces de respuesta inflamatoria sistmica (fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, hipotensin, oliguria o leucopenia) se deben considerar los primeros signos de posible insuficiencia multiorgnica. Adems de administrar el tratamiento antibitico adecuado, puede ser necesario aplicar medidas de reanimacin cardiovascular conjuntamente con un especialista de cuidados intensivos. Se debe drenar cualquier obstruccin del tracto urinario. Recomendaciones para la profilaxis antimicrobiana de las ITU recidivantes no complicadas
Dosis 50 mg/da 100 mg/da 40/200 mg/da o tres veces por semana 100 mg/da 3 g/10 das

Tabla V
Agente1 Pauta estndar

Nitrofurantona Nitrofurantona macrocristalina TMP-SMX TMP Fosfomicina trometamol Infecciones intercurrentes Ciprofloxacino Norfloxacino Pefloxacino Durante el embarazo Cefalexina Cefaclor
TMP/SMX = Trimetoprima y sulfametoxazol
1Tomar

125 mg/da 200-400 mg/da 800 mg/semana

125 mg/da 250 mg/da

antes de acostarse

Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino 141

Seguimiento de los pacientes con ITU


> En el seguimiento rutinario de las ITU no complicadas y de las pielonefritis en la mujer basta el anlisis de orina con tiras reactivas. > En las mujeres con ITU recidivante, antes de transcurridas dos semanas se recomienda repetir el urocultivo, hacer una prueba antimicrobiana y examinar el tracto urinario. > En las personas mayores, la ITU recidivante de nueva aparicin puede requerir una exploracin completa del tracto urinario. > En las ITU masculinas se debe hacer un examen urolgico de los pacientes adolescentes, de los casos de infeccin recidivante y de todos los casos de pielonefritis. Esta recomendacin se aplica, asimismo, a los pacientes con prostatitis, epididimitis y orquitis. > En los menores, el examen est indicado despus de dos episodios de ITU en nias y de un episodio en nios. Las pruebas recomendadas son una ecografa del tracto urinario complementada con una cistouretrografa de vaciado.

Uretritis
Las siguientes directrices de tratamiento cumplen las recomendaciones del Center for Disease Control and Prevention (2002). En el tratamiento de la gonorrea se pueden aconsejar los siguientes tratamientos antimicrobianos:

142 Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino

De primera eleccin Cefixima 400 mg por va oral en una sola dosis. Ceftriaxona 125 mg por va intramuscular en una sola dosis (con anestesia local). De segunda eleccin Ciprofloxacino 500 mg por va oral, u ofloxacino 400 mg por va oral, o levofloxacino 250 mg por va oral en una sola dosis. Como la gonorrea se acompaa a menudo de infeccin por Chlamydia, se debe aadir al anterior un tratamiento activo anticlamidia. El siguiente tratamiento se ha aplicado con xito en las infecciones por Chlamydia trachomatis. De primera eleccin Azitromicina 1 g (= 4 caps@ 250 mg) por va oral en una sola dosis. Doxiciclina 100 mg por va oral, dos veces por da durante siete das. De segunda eleccin Eritromicina 500 mg por va oral, cuatro veces al dia durante siete das Ofloxacino 300 mg por va oral, dos veces por dia, o levofloxacino 500 mg por va oral, una vez por dia durante siete das.

Si el tratamiento es infructuoso, cabe considerar las infecciones por Trichomonas vaginalis y/o mycoplasma spp. stas se tratan con una combinacin de metrozidanol (2 g por va oral en una sola dosis) y eritromicina (500 mg por va oral, cuatro veces al da durante siete das).

Prostatitis
La prostatitis bacteriana aguda puede ser una infeccin grave. Es necesario administrar por va parenteral altas dosis de antibitiInfecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino 143

cos bactericidas, como un aminoglucsido y un derivado de la penicilina o una cefalosporina de tercera generacin hasta que disminuya la fiebre y los parmetros de infeccin recuperen la normalidad. En los casos menos graves se puede administrar una fluoroquinolona por va oral durante un mnimo de diez das. En la prostatitis bacteriana crnica y en el sndrome de dolor plvico inflamatorio se debe administrar una fluoroquinolona o trimetoprima por va oral durante dos semanas a partir del diagnstico inicial. Posteriormente se debe volver a evaluar al paciente y mantenerle con antibiticos slo si los cultivos previos al tratamiento son positivos, o si el paciente comunica mejora por el tratamiento. Se recomienda un periodo de tratamiento total de 4-6 semanas.

Tratamiento combinado de antibiticos y -bloqueantes


Los estudios urodinmicos muestran una mayor presin de cierre uretral en los pacientes con prostatitis crnica. En el sndrome de dolor plvico crnico inflamatorio, el tratamiento combinado de -bloqueantes con antibiticos presenta una mayor tasa de curacin que la terapia slo con antibiticos. Muchos urlogos optan por este tratamiento.

Ciruga
Generalmente, en el tratamiento de la prostatitis se debe evitar la ciruga, excepto para drenar abscesos prostticos.
144 Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino

Epididimitis, orquitis
Antes del tratamiento antimicrobiano se debera obtener una muestra de orina del chorro medio y un frotis uretral para su anlisis microbiolgico. El tratamiento farmacolgico de primera eleccin deberan ser fluoroquinolonas, especialmente aquellos agentes que actan bien contra C. trachomatis (como ofloxacino o levofloxacino) debido a su amplio espectro antibacteriano y a su fcil difusin en los tejidos del tracto urogenital. En los casos producidos por C. trachomatis tambin se puede continuar el tratamiento con doxiciclina a razn de 200 mg/da durante un periodo total de tratamiento de, por lo menos, dos semanas. Los macrlidos son otra alternativa. En las infecciones causadas por C. trachomatis tambin se debe tratar a la pareja sexual.

Profilaxis antibacteriana perioperatoria en la ciruga urolgica


El objetivo principal de la profilaxis antimicrobiana en urologa es prevenir infecciones genitourinarias sintomticas o febriles, como la pielonefritis aguda, la prostatitis, la epididimitis y la sepsis urinaria, as como las infecciones graves de la herida quirrgica. En la tabla VI figuran las recomendaciones para la profilaxis antibacteriana perioperatoria a corto plazo en las intervenciones urolgicas estndar.

Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino 145

Tabla VI
Procedimiento

Recomendaciones para la profilaxis antibacteriana perioperatoria en la ciruga urolgica


Patgenos (que cabe esperar) Bacterias intestinales Anaerobias? Bacterias intestinales Enterococos Estafilococos Bacterias intestinales Enterococos Estafilococos Profilaxis

Procedimientos diagnsticos Biopsia transrectal de la prstata Cistoscopia Estudio urodinmico Todos los pacientes No

Ureteroscopia

No

Ciruga endourolgica y ESWL Bacterias intestinales ESWL Enterococos

No

Ureteroscopia de clculo distal sin complicaciones Ureteroscopia de clculo prximo o impactado y extraccin percutnea de clculo RTU de la prstata

Bacterias intestinales Enterococos Estafilococos Bacterias intestinales Enterococos Estafilococos

No

Todos los pacientes

Bacterias intestinales Enterococos

Todos los pacientes

RTU del tumor de vejiga

Bacterias intestinales Enterococos

No

146 Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino

Antibiticos

Observaciones

Fluoroquinolonas TMP SMX Metronidazol Cefalosporina 2 generacin TMP SMX Cefalosporina 2 generacin TMP SMX

Pauta breve ( 72 horas) A tener en cuenta en pacientes de riesgo

Cefalosporina 2 o 3 generacin TMP SMX Aminopenicilina/IBL Cefalosporina 2 o 3 generacin TMP SMX Aminopenicilina/IBL Cefalosporina 2 o 3 generacin TMP SMX Aminopenicilina/IBL

En pacientes con stent o con tubo de nefrostoma A tener en cuenta en pacientes de riesgo En pacientes con stent o con tubo de nefrostoma A tener en cuenta en pacientes de riesgo Pauta breve, duracin a determinar Se sugiere por va intravenosa

Cefalosporina 2 o 3 generacin TMP SMX Aminopenicilina/IBL Cefalosporina 2 o 3 generacin TMP SMX Aminopenicilina/IBL

Los pacientes de bajo riesgo y prstata pequea no requieren profilaxis A tener en cuenta en pacientes de riesgo y con tumores necrticos de gran tamao

Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino 147

Ciruga urolgica abierta Cirugas limpias Patgenos relacionados con la piel (estafilococos) Urapatgenos asociados a catter Ciruga limpia contaminada (apertura de tracto urinario) Limpias contaminadas (uso de segmentos intestinales) Bacterias intestinales Enterococos Estafilococos Bacterias intestinales Enterococos Anaerobias Bacterias relacionadas con la piel Bacterias relacionadas con la piel (estafilococos)

No

Recomendado

Todos los pacientes

Implante de prtesis

Todos los pacientes

Laparoscopia
IBL= Inhibidor de -lactamasas TMP SMX = Trimetoprima con o sin sulfametoxazol (cotrimoxazol) ESWL= Litotricia extracorprea por ondas de choque RTU = Reseccin transuretral

148 Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino

A tener en cuenta en pacientes de alto riesgo. Breve tratamiento despus de la implantacin de un catter Cefalosporina 2 o 3 generacin TMP SMX Aminopenicilina/IBL Cefalosporina 2 o 3 generacin Metrozinadol Pauta perioperatoria nica

Como en la ciruga de colon

Cefalosporina 2 o 3 generacin Penicilina (penicilinasa estable) Como en la ciruga abierta

El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-37-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org

Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino 149

Incontinencia urinaria
(Texto actualizado en marzo de 2005) J. Throff (Presidente), P. Abrams, K.E. Andersson, W. Artibani, E. Chartier-Kastler, C. Hampel, Ph. Van Kerrebroeck

Introduccin
La prevalencia de la incontinencia urinaria es mucho mayor en la mujer que en el hombre, y su incidencia aumenta de forma significativa con la edad.

Diagnstico
El primer contacto del paciente con los servicios sanitarios siempre debe centrarse en pruebas de diagnstico bsicas, como la exploracin fsica y una anamnesis minuciosa del paciente, porque este abordaje es fcilmente asequible. Si el diagnstico de la patologa requiere estudios ulteriores debido a situaciones complejas, como una vejiga neuroptica por
Incontinencia urinaria 151

ejemplo, o si el tratamiento de inicio ha resultado infructuoso, ser necesario efectuar un diagnstico especializado y aplicar modalidades de tratamiento subespecficas. Por razones prcticas, las directrices que aqu se presentan se han dividido en funcin de las subpoblaciones a las que van dirigidas (mujeres, hombres, pacientes con vejiga neuroptica, pacientes geritricos y nios). Cada algoritmo de tratamiento se construye de forma cronolgica y comprende los siguientes puntos: 1. Estudio de los sntomas y anamnesis del paciente. 2. Valoracin clnica de los sntomas y de los trastornos. 3. Determinacin del estado y de la fisiopatologa subyacente. 4. Modalidades teraputicas subdivididas en tratamiento de inicio y tratamiento especializado. Para su comparacin e investigacin, los cuestionarios de puntuacin de sntomas y de calidad de vida deberan estar estandarizados. El cuestionario validado ICIQ-SF, elaborado por el Comit International sobre Incontinencia, es un buen compromiso entre las expectativas cientficas y la prctica, por lo que se recomienda en la investigacin de la incontinencia urinaria.

152 Incontinencia urinaria

Incontinencia urinaria 153

Algoritmo 1
Inicial

154 Incontinencia urinaria

La introduccin de la duloxetina, con una equilibrada inhibicin de la recaptacin de serotonina y de norepinefrina, ha mejorado el arsenal teraputico farmacolgico del tratamiento de la incontinencia en la mujer. Su eficacia es especialmente prometedora si se combina con ejercicios para el suelo plvico. En las pacientes que presentan incontinencia mixta se debe tratar primero la patologa ms importante. A las mujeres con historial mdico complejo, cuyo residuo postmiccional supera el 10% de capacidad vesical, es necesario aplicarles un tratamiento especializado. Adems, las pacientes con prolapso importante de rganos plvicos y/o con tratamiento inicial infructuoso se deben derivar inmediatamente al especialista.

Incontinencia urinaria 155

Algoritmo 2

En las pacientes con sntomas que sugieren incontinencia de urgencia, slo se puede distinguir la urgencia motora (detrusor hiperactivo) de la urgencia sensorial (hipersensibilidad vesical) mediante una cistomanometra.
156 Incontinencia urinaria

Estudios recientes han mostrado resultados prometedores en el tratamiento de la incontinencia de urgencia mediante inyecciones de toxina botulnica de tipo A en el msculo detrusor. Como la toxina botulnica no ha sido aprobada para esta indicacin, este tratamiento se restringe a centros especializados.

Incontinencia urinaria 157

Algoritmo 3

158 Incontinencia urinaria

Algoritmo 4

Incontinencia urinaria 159

Algoritmo 5
Inicial

Si el tratamiento emprico de inicio resulta infructuoso, se indica un tratamiento especializado en todos los casos de incontinencia neurgena.

160 Incontinencia urinaria

Algoritmo 6

Incontinencia urinaria 161

Algoritmo 7

162 Incontinencia urinaria

Debido a que su estado de salud general suele estar afectado, los pacientes geritricos discapacitados pueden no ser tributarios de protocolos de tratamiento primario. En este caso, o si los intentos de tratamiento de inicio resultan infructuosos, para alcanzar la contencin de la incontinencia o la denominada incontinencia dependiente se indica una nueva valoracin por parte del especialista y la modificacin de los procedimientos. El tratamiento especializado de la incontinencia urinaria en pacientes geritricos discapacitados es individualizado, porque depende mucho del estado del paciente.

Incontinencia urinaria 163

Algoritmo 8

La medida de la orina residual postvaciado (PVR) es un parmetro de diagnstico importante que se debe evaluar en los pacientes con historial complejo. Si falla cualquiera de las modalidades de tratamiento inicial, es necesario aplicar un tratamiento especializado. Todo tipo de incontinencia urinaria compleja que requiera tratamiento especializado necesita un estudio urodinmico ms pro164 Incontinencia urinaria

fundo y una nueva valoracin del PVR, porque las estrategias de tratamiento dependen mucho de que el diagnstico sea correcto. Generalmente, deben ser individualizadas.

Algoritmo 9

Incontinencia urinaria 165

Conclusin
Habida cuenta de que en toda Europa suele haber urlogos disponibles, su intervencin no debera restringirse al nivel de tratamiento especializado. Aunque esto parece replantear la divisin de los algoritmos en tratamientos de inicio y especializados, se recomienda vivamente la participacin del especialista desde el primer momento, incluso en la primera visita del paciente. Con ello se evitan diagnsticos caros e innecesarios, descorazonadores fracasos de tratamiento y una prolongacin innecesaria del curso de la enfermedad en manos de generalistas menos experimentados.

El presente texto resumido est basado en las Recomendaciones de la ICI (derivadas de la 3 Conferencia ICI, Mnaco 2004) y en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-806179-3-8) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina web http://www.uroweb.org

166 Incontinencia urinaria

Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior


M. Sthrer (Presidente), D. Castro-Daz, E. Chartier-Kastler, G. Kramer, A. Mattiasson y J-J. Wyndaele

Introduccin
La disfuncin neurgena del tracto urinario inferior (DNTUI) puede estar causada por patologas y acontecimientos que afectan al sistema nervioso que controla el tracto urinario inferior (TUI). Las disfunciones que de ello se derivan, dependen en gran medida, de la localizacin y la extensin de la lesin neurolgica.

Clasificacin
La clasificacin de la DNTUI intenta posibilitar la comprensin y gestin de la misma y facilitar una terminologa estndar de los procesos de esta patologa. La funcin normal del TUI depende de la integracin neuronal en, y entre, los sistemas nerviosos central, medular y perifrico. La mayor parte de la DNTUI depende de la localizacin y extensin de la lesin:
Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior 167

> Suprapontina o pontina. > Medular suprasacra. > Subsacra y perifrica. Se han sugerido varios sistemas de clasificacin funcional, pero en la prctica clnica se recomienda utilizar el sistema simple de clasificacin de Madersbacher basado en las consecuencias teraputicas (fig. 1). Este sistema se basa en el concepto clnico de que en el diagnstico, la diferenciacin importante reside en la presin mxima o mnima del detrusor durante la fase de llenado y reposo del esfnter uretral, y de no relajacin o disinergia detrusor-esfnter (DDE) durante la fase de vaciado. Un esfnter no relajado o con DDE provoca una fuerte presin sobre el detrusor durante la fase de vaciado.

Diagnstico
Tanto en la DNTUI congnita como en la adquirida el diagnstico y el tratamiento se deben realizar cuanto antes, incluso si los signos neuropatolgicos asociados son normales, porque se pueden producir cambios irreversibles, especialmente en nios con mielomeningocele y en pacientes con lesiones medulares traumticas. Tambin cabe recordar que la disfuncin del TUI puede ser el motivo principal de consulta de una patologa neurolgica.

168 Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior

En la tabla I figuran las directrices referidas a la pauta diagnstica, a la anamnesis y a la exploracin fsica. En la tabla II figura una lista de temas especialmente importantes para la anamnesis.

Figura. 1. Sistema de clasificacin funcional en lesiones neurgenas comunes.

Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior 169

Tabla I

Directrices para la pauta diagnstica, la anamnesis y la exploracin fsica

El diagnstico y el tratamiento de la DNTUI se deben realizar cuanto antes Anamnesis > Es obligatorio realizar una amplia anamnesis centrada en los sntomas pasados y presentes y en el estado de las funciones urinaria, intestinal, sexual y neurolgica, as como en el estado general que puede afectar a alguna de ellas > Se debe prestar especial atencin a la posible existencia de signos de alarma, como dolor, infeccin, hematuria, fiebre, etc., que merecen diagnsticos especficos ms exhaustivos > Se debe hacer una anamnesis para cada una de las cuatro funciones mencionadas Exploracin fsica > Al planificar estudios en profundidad se deben tener en cuenta las limitaciones individuales del paciente > El estado neurolgico se debe describir de la forma ms completa posible. Se deben evaluar la sensibilidad y todos los reflejos del rea urogenital > Se deben controlar exhaustivamente las funciones del esfnter anal y del suelo plvico > Debe hacerse un urocultivo, una analtica de sangre, una tcnica de imagen, una flujometra libre y una cuantificacin de orina residual y de la de incontinencia

170 Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior

Tabla II

Aspectos importantes en la anamnesis de la DNTUI

> Anomalas congnitas con posibles consecuencias neurolgicas > Trastornos metablicos con posibles consecuencias neurolgicas > Tratamiento anterior, comprendidas las intervenciones quirrgicas > Medicacin actual > Hbitos como el tabaquismo, la ingesta de alcohol o de drogas adictivas > Infecciones en el tracto urinario > Calidad de vida

Urodinamia
La urodinamia es el nico mtodo objetivo para evaluar la funcin del TUI. Es especialmente til en los pacientes con DNTUI, concretamente con detrusor hiperactivo. En la tabla III figuran las directrices para la urodinamia y la uroneurofisiologa.

Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior 171

Tabla III

Directrices para la urodinamia y la uroneurofisiologa

> Para demostrar la funcin o disfuncin del TUI es necesario realizar estudios urodinmicos > Se recomienda vivamente un registro vesical > Antes de planificar la urodinamia invasiva es bsico realizar una flujometra libre y evaluar la orina residual > El patron oro de la urodinamia invasiva en los pacientes con DNTUI es la videourodinamia. Si ello no es posible, se deber realizar una cistomanometra de llenado, seguida de un estudio de presin-flujo > Se debe utilizar una medida de llenado fisiolgico y suero salino a temperatura corporal > En los pacientes con tracto superior de riesgo es importante estudiar el punto de presin de prdida del detrusor (DLPP) > Las pruebas neurofisiolgicas especficas son procedimientos optativos

Manifestaciones comunes de la DNTUI


Los rasgos comunes de la DNTUI que se enumeran en la tabla IV requieren una evaluacin neurolgica ms profunda, porque la disfuncin del TUI puede ser el motivo principal de consulta de una DNTUI.

172 Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior

Tabla IV

Manifestaciones comunes de la DNTUI

Fase de llenado > Hiposensibilidad o hipersensibilidad > Sensaciones neurovegetativas > Poca distensibilidad > Vejiga de gran capacidad > Hiperactividad del detrusor, espontnea o provocada > Ausencia de actividad contrctil del esfnter Fase de vaciado > Ausencia de actividad contrctil del detrusor > DDE > Uretra no relajada > Cuello de la vejiga no relajado

Tratamiento
El principal objetivo de cualquier tratamiento para la DNTUI es preservar el tracto urinario superior. Otros objetivos importantes son la mejora de la continencia urinaria y de la calidad de vida del paciente, as como la restitucin de parte o la totalidad de la funcin normal del TUI. Tambin se deben tener en cuenta el grado de incapacidad del paciente, la relacin entre costes y beneficios, la dificultad tcnica y las complicaciones potenciales.

Tratamiento conservador no invasivo


1. Vaciado vesical asistido. El vaciado vesical incompleto es un importante factor de riesgo de ITU, de desarrollo de una mayor presin intravesical
Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior 173

durante la fase de llenado y de incontinencia. Por ello, en los pacientes con DNTUI se utilizan mtodos para mejorar el proceso de vaciado. 2. Rehabilitacin del tracto urinario inferior. En algunos casos especficos pueden ser eficaces el tratamiento de modificacin de conducta, los ejercicios musculares del suelo plvico, la electroestimulacin del suelo plvico y la biorretroalimentacin. 3. Tratamiento farmacolgico. No existe tratamiento farmacolgico para la DNTUI. La mayor parte de los frmacos que se utilizan slo resuelven parte de los problemas o se suman a otros procedimientos. En la tabla V figuran las directrices para el tratamiento conservador no invasivo. Directrices para el tratamiento conservador no invasivo

Tabla V

> El principal objetivo de cualquier tratamiento es preservar el tracto urinario superior > El pilar principal del tratamiento del detrusor hiperactivo es el tratamiento farmacolgico anticolinrgico > En algunos casos especficos la rehabilitacin y la neuromodulacin pueden resultar eficaces > El uso de un colector peneano o las compresas absorbentes pueden reducir la incontinencia a una situacin socialmente aceptable > Los mtodos de vaciado vesical asistido se deben utilizar con mucha cautela

174 Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior

Tratamiento mnimamente invasivo


Cateterismo El cateterismo intermitente realizado por uno mismo o por terceros es el tratamiento de referencia para la DNTUI en pacientes con hipoactividad del detrusor o ausencia de contractilidad vesical y en pacientes con un control suficiente de la hiperactividad del detrusor. En la tabla VI figuran las directrices para el cateterismo.

Tabla VI

Directrices para el cateterismo

> El tratamiento estndar para pacientes incapaces de vaciar la vejiga es el cateterismo intermitente (CI) > El paciente debe ser bien instruido sobre la tcnica y los riesgos del CI > El mtodo de eleccin es el CI asptico > La medida del catter es de 12-14 Fr > La frecuencia del CI es de 4-6 veces por da > El volumen de la vejiga debe permanecer por debajo de 400 ml y la orina residual post-CI debe ser escasa > El cateterismo transuretral y suprapbico permanente slo se debe utilizar en casos excepcionales y bajo estricto control y, adems, se debe cambiar frecuentemente. Es preferible utilizar el catter de silicona y cambiarlo cada 2-4 semanas. El catter de ltex (recubierto) se debe cambiar cada 1-2 semanas

Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior 175

Tratamiento farmacolgico intravesical Los anticolinrgicos para reducir la hiperactividad del detrusor tambin se pueden aplicar intravesicalmente. Los efectos adversos se reducen mediante diversas aplicaciones. La toxina botulnica provoca una denervacin qumica prolongada, pero reversible, que dura unos nueve meses. Las inyecciones de toxina se cartografan sobre el detrusor a dosis que varan en funcin de la preparacin utilizada. Un efecto adverso poco frecuente es la debilidad muscular generalizada. Electroestimulacin intravesical La electroestimulacin intravesical aumenta la sensacin de llenado vesical y de urgencia de vaciado y puede restituir el control voluntario del detrusor. Los candidatos ideales son los pacientes con lesiones perifricas, pero su msculo detrusor debe estar intacto y deben seguir existiendo algunas conexiones aferentes entre el detrusor y el cerebro. Procedimientos para el cuello de la vejiga y la uretra Para proteger el tracto urinario superior a menudo es necesario reducir la resistencia en el tracto de salida vesical. La incontinencia por esfuerzo que resulta de ello se puede controlar con dispositivos externos. En la tabla VII se enumera la efectividad de estos procedimientos (a excepcin del globo de dilatacin, ya que a pesar de los esperanzadores resultados iniciales, desde 1994 no se dispone de ms informacin).
176 Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior

En la tabla VII se enumeran las directrices para el tratamiento mnimamente invasivo.

Tabla VII

Directrices para el tratamiento mnimamente invasivo

> En la tabla VI se enumeran las directrices sobre el cateterismo > Las inyecciones de toxina botulnica en el detrusor es la intervencin farmacolgica intravesical ms prometedora que existe para reducir la hiperactividad del detrusor > La electroestimulacin intravesical puede funcionar en determinados pacientes > El tratamiento estndar para la DDE u otros tipos de resistencia en el tracto de salida vesical en la zona esfinteriana es la esfinterotoma mediante lser. Las inyecciones de toxina botulnica sera el tratamiento de eleccin en los pacientes no tributarios de ciruga de intervencin. La incisin en el cuello de la vejiga es efectiva cuando ste est fibrosado. Los implantes valvulares uretrales o stents siguen presentando demasiadas complicaciones > La aplicacin de agentes inertes en la uretra tiene efectos indeseables a largo plazo

Tratamiento quirrgico
Procedimientos para el cuello de la vejiga y la uretra Incrementar la resistencia subvesical aumenta la presin intravesical, especialmente durante la fase de vaciado. Por consiguiente, estos procedimientos slo resultan convenientes cuando la actividad del detrusor est controlada, cuando no existe un reflujo significativo y cuando, adems, la uretra y el cuello de la vejiga estn en buen estado. Generalmente causan un cateterismo intermitente.
Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior 177

En la tabla VIII se enumeran las directrices para el tratamiento quirrgico.

Tabla VIII

Directrices para el tratamiento quirrgico

Detrusor hiperactivo > La miectoma del detrusor es una opcin aceptable para tratar la hiperactividad vesical despus de fracasar otras tcnicas ms conservadoras. Es mnimamente invasivo y tiene una morbilidad mnima > La rizotoma sacra con estimulacin de races sacras anteriores (SARS) en las lesiones completas y la neuromodulacin con las lesiones incompletas son tratamientos efectivos en pacientes seleccionados. > La ampliacin de la vejiga es una opcin aceptable para disminuir la presin del detrusor despus de fracasar otras tcnicas menos invasivas. En el tratamiento de la fibrosis grave de la pared vesical cabe considerar la sustitucin de la vejiga Detrusor hipoactivo > La rizotoma, la estimulacin de races sacras anteriores y la neuromodulacin son eficaces en pacientes seleccionados. > La reconstitucin de una vejiga funcional con msculo estriado an sigue en fase experimental Uretra hiperactiva > Para la DDE hiperactiva, vanse las directrices del tratamiento mnimamente invasivo (tabla VII). Uretra hipoactiva > La colocacin de la cincha de suspensin uretral o sling es un procedimiento consolidado > El esfnter urinario artificial es muy eficaz > La transposicin del msculo recto interno an sigue en fase experimental
*SARS = Electroestimuladores de races sacras anteriores

178 Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior

Tratamiento del reflujo vesiculouretral (RVU) Las modalidades de tratamiento del RVU en pacientes con DNTUI son bsicamente las mismas que en otros pacientes con reflujo. Los procedimientos estndar son las inyecciones subtrigonales de agentes inertes o la reimplantacin ureteral. Al decidir el mejor procedimiento para el paciente se deben tener en cuenta los riesgos relativos de una ciruga ms invasiva o de un tratamiento menos efectivo.

Calidad de vida
La esperanza de vida no se debe ver afectada por la DNTUI. Con el tratamiento adecuado y cuidados neurourolgicos durante el resto de la vida se puede garantizar una buena calidad de vida al paciente.

Seguimiento
La DNTUI es una situacin inestable y puede variar considerablemente en un periodo de tiempo relativamente corto. Es necesario realizar un seguimiento minucioso y controles peridicos con estudios detallados cada 1-2 aos. En la tabla IX se enumeran las directrices de seguimiento.

Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior 179

Tabla IX

Directrices de seguimiento

> Posible ITU controlada por el mismo paciente (con una tira reactiva). > Anlisis de orina en meses alternos > Ecografa del tracto urinario superior y de la morfologa de la vejiga y nivel de orina residual cada seis meses > Exploracin fsica y anlisis de sangre y orina cada ao > Estudios detallados hechos por el especialista cada 1-2 aos, y a demanda si aparecen factores de riesgo. El estudio se especifica en funcin del perfil de riesgo real del paciente, pero en cualquier caso incluye un estudio videourodinmico y se debe realizar en un centro neurourolgico importante > Todas las directrices enumeradas se debern realizar con mayor frecuencia si la patologa neurolgica o el estado de la DNTUI as lo requiere

Conclusin
La DNTUI es una patologa polifactica. Requiere un diagnstico exhaustivo y especfico antes de embarcarse en un tratamiento individualizado que tenga en cuenta el estado mdico y fsico del paciente, as como sus expectativas sociales y fsicas futuras con DNTUI. El urlogo o el urolgo peditrico puede seleccionar una modalidad de tratamiento, pero cada una de ellas tiene pros y contras. A pesar de la tasa de xito de cualquiera de estos tratamientos elegidos, es probable que los pacientes requieran una estrecha supervisin durante el resto de su vida. El tratamiento adecuado sigue siempre el criterio de ser tan efectivo como sea necesario y tan mnimamente invasivo como sea posible.
180 Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior

El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-06-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org

Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior 181

Tratamiento del dolor en Urologa


E. Francesca (Presidente), P. Bader, D. Echtle, F. Giunta y J. Williams Eur Urol. 2003; 44(4): 383-89

Introduccin
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial, o se describe como si as fuera. Existen dos tipos de dolor. El primero, se denomina nociceptivo, debido a su relacin directa con los noxious stimuli: es un componente clave de los mecanismos de defensa del organismo y se asocia al dao o la inflamacin de tejidos, por lo que tambin se denomina dolor inflamatorio. El segundo, se denomina dolor neuroptico y resulta de una lesin en el sistema nervioso central o perifrico. El dolor tambin se puede subdividir en agudo o crnico. El dolor agudo aparece despus de una situacin traumtica, una operacin o una lesin del nervio. El dolor crnico que persiste despus de tres meses inhibe los sentimientos y las emociones, el pensamiento y la capacidad de reaccin, y puede limitar las relaciones sociales y el trabajo.
Tratamiento del dolor en Urologa 183

Nocicepcin e inervacin
La sensacin de dolor empieza en el lugar del traumatismo tisular. El sistema nervioso perifrico alerta al organismo de una lesin potencial, enviando mensajes al sistema nervioso central acerca de la localizacin y la intensidad de los noxious stimuli. Funciona a travs de fibras sensoriales altamente especializadas y de un grupo especfico de neuronas sensoriales primarias denominadas nociceptores que se subdividen en fibras nerviosas no mielinizadas (fibras C) y mielinizadas (fibras A). A diferencia del dolor cutneo, el dolor profundo es difuso y poco localizado. Puede asociarse a respuestas neurovegetativas importantes como sudor o alteraciones del ritmo cardaco, la presin sangunea y la respiracin. Adems, el dolor profundo puede estar causado por estmulos que no daan el tejido como, por ejemplo, la distensin intestinal y vesical.

Tratamiento del dolor postoperatorio


El dolor postoperatorio aparece en el 77% de los adultos y representa para el 60% de ellos el principal temor antes de la operacin. La prctica comn de administrar opioides intramusculares en caso de necesidad no alivia el dolor del 50% de los pacientes. El dolor que no remite puede provocar muchos efectos adversos, tanto cardiovasculares como respiratorios. Se considera una prctica clnica adecuada tratar el dolor postoperatorio sin demora y de forma contundente haciendo una valo184 Tratamiento del dolor en Urologa

racin peridica, mediante el uso precoz de opiceos potentes y ofreciendo al paciente informacin didctica sobre su uso. En las tablas I y II figuran los abordajes ms utilizados en el dolor postoperatorio, y en la tabla III se recomienda un tratamiento postoperatorio para los procedimientos urolgicos ms habituales.

Tabla I
Clase AINE Frmaco Diclofenaco Ibuprofeno Ketorolaco Rofecoxib Inhibidores de Paracetamol la COX Cocodamol* Coproxamol** Opioides Tramadol

Frmacos analgsicos
Dosis 50 mg 3 veces al da 100 mg cada 16 horas 200-400 mg 3 veces al da 10-30 mg 6-4 veces al da 20 mg 1 vez al da 1 g 4 veces al da 2 comp. 4 veces al da 2 comp. 4 veces al da 50-100 mg 4 veces al da o de forma continuada Dosis inicial 100 mg + 0,2 mg/kg/hora (mantenimiento) Morfina 5-10 mg 8-6 veces al da hasta 10 mg a la hora 10 mg 8 veces al da Oxicodona 10 mg 6 veces al da 500 mg 1 vez al da Oral Infusiones i.v./s.c. Infusiones i.m./s.c. Oral Oral Va Oral Rectal Oral Oral o i.v. Oral Oral o rectal Oral Oral Oral o i.v.

Metamizol

* Codena + paracetamol 500 mg ** Dextroproporxifeno 32,5 mg + paracetamol 325 mg i.v. = intravenosa s.c. = subcutnea i.m. = intramuscular

Tratamiento del dolor en Urologa 185

Tabla II
Tcnica PCA* Frmaco(s)

Tcnicas analgsicas
Pauta Dosis de carga: 0,05-0,2 mg/kg Incremento de dosis: M-P-F Intervalo mnimo entre dos dosis: 5-8 minutos Infusiones contnuas (control minucioso) Lmite de la infusin: 1 hora + fentanilo 2 mg/ml (o sufentanilo 0,05-0,1 g/ml), a razn de 5-15 ml/hora

Morfina 1-2 mg Petidina 10 mg Fentanilo 20 g

Epidural

Bupivacana 0,125%

Ropivacana 0,1-0,2% Bloqueo nervioso Bupivacana 0,25-0,5% 0,25% 0,1%


*Analgesia controlada por el paciente

Infiltracin en la lesin o en el nervio iliohipogstrico/ilioinguinal (10-20 ml) Infiltracin en el nervio intercostal (5-10 ml) Infusin contnua con catteres intrapleurales (10 ml/hora)

186 Tratamiento del dolor en Urologa

Tabla III
Procedimiento LEOC

Opciones farmacolgicas analgsicas despus de los procedimientos urolgicos


Frmaco Diclofenaco Paracetamol 1 g Coproxamol 2 comp Codidramol Tramadol 50-100 mg Morfina 10 mg lo anterior, ms: Morfina PCA 1 mg Bolus A intervalos mnimos de 5 minutos Oral i.m. 6 horas 3 horas Va 50 mg Oral 100 mg Rectal Oral Pauta Cada 8 horas 16 horas 6 horas 6 horas

Ciruga transuretral Ciruga percutnea Operaciones menores Abordaje inguinal Ciruga transvaginal Ciruga laparoscpica

Ciruga perineal abierta Laparotomas (todas) Incisiones en el flanco

Como en la ciruga laparoscopica, ms: Bupivacana 0,25% + fentanilo Epidural 2 g/ml Morfina 5-15 ml/hora

Infusin i.v. 1-10 mg/hora

(+ dosis en bolus de 1-2 mg a demanda)

Tratamiento del dolor en el cncer


El dolor en los pacientes de cncer puede deberse al propio cncer, a un espasmo muscular secundario o a los tratamientos contra el cncer, como la plexopata braquial inducida por radiacin, o puede no estar asociado al cncer, como la artritis. El dolor en el cncer est dividido en dos grandes tipos diagnsticos, el dolor nociceptivo y el dolor neuroptico. El primero
Tratamiento del dolor en Urologa 187

incluye el dolor seo y de las partes blandas; se define como un dolor sordo, bien localizado y agudo; responde muy bien a los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y a los opioides. El dolor neuroptico procede de una lesin en el sistema nervioso central o perifrico. No responde demasiado a los AINE ni a los opioides, y se define como un dolor fulgurante, punzante o urente. Lo primero que hay que utilizar son los analgsicos adyuvantes, como los antidepresivos o los anticonvulsivos. El dolor causado por las metstasis es un dolor nociceptivo, pero si el tumor invade o comprime un nervio, un plexo nervioso o la mdula espinal, en una tercera parte de los pacientes se asocia al dolor neuroptico. En el dolor neuroptico disminuye la eficacia de los opioides, por lo que es necesario aadir coanalgsicos. A continuacin se enumeran los principios generales del tratamiento del dolor: > Se debe individualizar el tratamiento: en algunos casos, las intervenciones quirrgicas, como los drenajes y las prtesis endovasculares (stent) no precisan medicacin analgsica. > Primero se deben aplicar los tratamientos contra el cncer, como la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia. > Se deben utilizar los frmacos analgsicos siguiendo la escala de la OMS. > A lo largo de todo el proceso se debe ofrecer fisioterapia y asesoramiento psicolgico al paciente. Los tratamientos analgsicos primarios son la radioterapia, la quimioterapia, la ciruga y los antibiticos, pero lo primordial en
188 Tratamiento del dolor en Urologa

el tratamiento del dolor en el cncer es el tratamiento farmacolgico sistmico con analgsicos. Los frmacos analgsicos se pueden separar en tres grupos: analgsicos no opioides, analgsicos opioides y analgsicos adyuvantes (frmacos con otras indicaciones primarias que, en determinadas circunstancias, pueden ser analgsicos eficaces). La Unidad de Cncer de la OMS propuso un abordaje en tres fases para proceder a la seleccin de los frmacos contra el dolor en el cncer, una propuesta que se conoce como la escala analgsica (fig. 1).

Figura 1. Escala analgsica de la OMS

Escaln 1. Dolor de leve a moderado asociado al cncer: analgsicos no opioides ms analgsicos adyuvantes (si es necesario).
Tratamiento del dolor en Urologa 189

Escaln 2. Dolor de moderado a grave (o despus del intento fallido con analgsicos no opioides): opioides dbiles. Este tratamiento permite la combinacin de un frmaco no opiceo, como la aspirina o el paracetamol con un opiceo, como la codena, la oxicodona o el propoxifeno. Escaln 3. Se deber administrar un opiceo potente, como la morfina o la hidromorfona (combinada o no con un frmaco adyuvante), en caso de dolor grave o cuando no se obtiene una remisin suficiente del dolor tras la administracin adecuada de frmacos del segundo escaln de la escala analgsica. 1. Los analgsicos no opioides son la aspirina, el paracetamol y los AINE. Solo sirven para el dolor de leve a moderado (primer escaln de la escala analgsica), son analgsicos cuando se combinan con opioides y conllevan un techo teraputico de eficacia, pero no generan tolerancia ni adiccin fsica. 2. Analgsicos opioides. A los pacientes con dolor moderado se les trata con una combinacin de frmacos que contienen paracetamol o aspirina ms codena, oxicodona o propoxifeno, pero a los pacientes con dolor grave, generalmente, se les trata desde el principio con un opiceo potente administrado por va sistmica. Se debe utilizar la va de administracin menos invasiva y ms segura capaz de proporcionar alivio suficiente. 3. Los analgsicos adyuvantes son frmacos cuya primera indicacin no es el dolor, sino la analgesia en determinados casos. Se pueden combinar con analgsicos primarios en cualquiera de los tres escalones de la escala analgsica para mejorar los resultados de algunos pacientes que no pueden
190 Tratamiento del dolor en Urologa

lograr un equilibrio aceptable entre el alivio del dolor y los efectos secundarios. Se clasifican en tres grupos: A. Analgsicos adyuvantes para mltiples propsitos: > Corticosteroides: con efecto antiedema y antiinflamatorio. > Neurolpticos: para asociar efectos ansiolticos y antiemticos. > Benzodiacepinas: para tratar la ansiedad y el insomnio asociados al dolor. B. Adyuvantes para el dolor neuroptico: > Antidepresivos tricclicos del grupo amino terciario y secundario. > Anticonvulsivos (especialmente gabapentina). > Clonidina: de uso transdrmico en pacientes refractarios a los opioides. C. Adyuvantes para el dolor seo: > AINE y corticosteroides. > Bifosfonatos (especialmente pamidronato). > Radiofrmacos (estroncio89, samario159, renio186). Del 10% al 30% de los pacientes con dolor de cncer no logran un equilibrio satisfactorio entre el alivio de dolor y los efectos secundarios nicamente mediante el tratamiento farmacolgico sistmico y sin padecer un nivel de toxicidad inaceptable. Por consiguiente, vale la pena considerar otras opciones: 1. Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS). 2. Tcnicas invasivas. 3. Fisioterapia/psicoterapia.
Tratamiento del dolor en Urologa 191

Resumen
El tratamiento del dolor requiere un conocimiento suficiente de todas los tratamientos que se pueden utilizar. Los efectos secundarios provocados por la aplicacin de un tratamiento cancergeno inadecuado, pueden ser muy desagradables y se deben evaluar muy bien las desventajas de un tratamiento frente a sus ventajas paliativas. Por consiguiente, el mejor abordaje para aliviar el dolor ser la colaboracin interdisciplinar estableciendo un tratamiento integral.

El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-06-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org

192 Tratamiento del dolor en Urologa

Dolor plvico crnico


(Texto actualizado en mayo de 2005) M. Fall (Presidente), A.P. Baranowski, C.J. Fowler, V. Lepinard, J.G. Malone-Lee, E.J. Messelink, F. Oberpenning, J.L. Osborne y S. Schumacher Eur Urol. 2004; 46(6): 681-89

Introduccin
El dolor plvico crnico es un dolor de origen no maligno que se percibe en estructuras plvicas. Puede ser difcil de tratar, porque su origen fisiopatolgico suele ser imposible de identificar. No existe una clasificacin idnea para las patologas incluidas en el grupo de los sndromes de dolor crnico. Los trminos utilizados en estas directrices siguen las recomendaciones terminolgicas ms recientes de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), y se basan en la estructura axial de la clasificacin de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) (tabla I).
Dolor plvico crnico 193

Sndrome de dolor prosttico


Antecedentes y diagnstico
El sistema del Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) es la clasificacin de referencia para identificar los cuatro tipos principales de prostatitis (tabla II). En el 5-10% de los casos, la prostatitis demuestra ser de origen bacteriolgico. En el resto de los casos los sntomas se atribuyen a prostatitis no bacterianas crnicas, a prostatodinia o a prostatitis crnica asociada al sndrome de dolor plvico crnico. Este ltimo se define como la molestia o el dolor en la regin plvica que da resultado negativo en la exploracin. No hay evidencia de patologa alguna asociada al tracto urinario. La etiologa y la patognesis en este gran grupo de pacientes son muy imprecisas, por lo que parece ms apropiado utilizar el nuevo trmino de sndromes de dolor prosttico. El diagnstico se basa en la anamnesis, la valoracin de los sntomas, la exploracin y el anlisis de orina y de los componentes especficos de la prstata (comprendido semen, secreciones prostticas y orina postmasaje prosttico).

194 Dolor plvico crnico

Tabla I
Dolor plvico Sndrome de crnico dolor plvico (nueva definicin)

Clasificacin de los sndromes de dolor plvico


Urolgico Sndrome de vejiga dolorosa Cistitis intersticial

Sndrome de dolor uretral Sndrome de dolor peneano (nueva definicin) Sndrome de dolor prosttico (adoptado del NIH) Sndrome de dolor escrotal Sndrome de dolor testicular (nueva definicin) Sndrome de dolor postvasectoma (nueva definicin) Sndrome de dolor epididimal (nueva definicin) Ginecolgico Sndrome de dolor asociado a la endometriosis (nueva definicin) Sndrome de dolor vaginal Sndrome de dolor vulvar Sndrome de dolor vulvar generalizado (ISSVD 1999) Sndrome de dolor vulvar localizado (ISSVD 1999) Sndrome de dolor vestibular (ISSD 1999) Sndrome de dolor clitoridiano (ISSVS 1999)

Anorrectal

Proctalgia fugax Sndrome de dolor anorrectal (nueva definicin) Anismo

Neurolgico

Sndrome doloroso del nervio pudendo (nueva definicin)

Dolor plvico crnico 195

Muscular

Sndrome de dolor perineal Sndrome de dolor en el msculo del suelo plvico (nueva definicin)

Estados bien Urolgico definidos que provocan dolor (por ejemplo):

Cstitis infecciosa Prostatitis infecciosa Uretritis infecciosa Epiddimo-orquitis infecciosa

Ginecolgico Endometriosis Anorectal Proctitis Hemorroides Fisura anal Neurolgico Neuropata del nervio pudendo Patologa de la mdula espinal a nivel sacro Otro Vascular Cutneo Psiquitrico

NIH = Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de Norteamrica ISSVD = Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvares

Tabla II
I. II. III.

Clasificacin de la prostatitis del NIDDK/NIH

Prostatitis bacteriana aguda Prostatitis bacteriana crnica Sndrome de dolor plvico crnico (SDPC) A. SDPC inflamatorio: leucocitos en secrecin prosttica espontnea (SEP)/orina postmasaje prosttico (VB3)/semen B. SDPC no inflamatorio: sin leucocitos en SEP/orina postmasaje prosttico/semen

IV.

Prostatitis inflamatoria asintomtica (prostatitis histolgica)

196 Dolor plvico crnico

Tratamiento
Actualmente el tratamiento se orienta al tratamiento del sntoma para mejorar la calidad de vida. Los -bloqueantes, los relajantes musculares y los antibiticos pueden producir mejoras. Los pacientes que responden a los antibiticos deberan tomarlos durante, por lo menos, seis semanas. Si se produce una recada, se debera administrar un tratamiento antimicrobiano a dosis bajas. Aunque a la mayora de los pacientes se les administra analgsicos, los datos sobre su eficacia son escasos. Otras opciones de las que no se dispone de evidencia son los antiinflamatorios (AINE), la inmunoterapia, los inhibidores de la 5 -reductasa y los anticolinrgicos. Existe informacin acerca de otros tratamientos que inducen efectos beneficiosos en algunos pacientes, como la fisioterapia o termoterapias como la energa por microondas aplicada por va transuretral o transrectal. La ciruga se limita a situaciones en las que existe otra indicacin quirrgica.

Sndrome de vejiga dolorosa (cistitis intersticial)


Antecedentes y diagnstico
El trmino colectivo cistitis intersticial incluye diferentes situaciones que, generalmente, se identifican por sus sntomas. Los criterios diagnsticos descritos por el NIDDK se formularon con objetivos cientficos y llegan a un diagnstico por exclusin,
Dolor plvico crnico 197

pero no son tiles en la clnica diaria (tabla III). Como los sntomas definen siempre el estado clnico, los trminos sndrome de dolor vesical (ICS 2003) o su alternativa sndrome de dolor en la vejiga resultan ms oportunos. Su etiologa se desconoce. Se han propuesto varias hiptesis, pero no se han comprobado de forma rigurosa, por lo que ninguna de ellas se considera vlida. El diagnstico se basa en los sntomas, la exploracin, el anlisis de orina y la cistoscopia con hidrodistensin y biopsia. Todos los pacientes describen dolor, miccin frecuente y nicturia. El dolor, que a veces llega a ser extremo, aumenta habitualmente con el llenado vesical y se sita en la zona suprapbica, pudiendo irradiar a las reas colaterales. El dolor se alivia con la miccin, pero regresa al poco tiempo. La patologa ulcerosa clsica y el sndrome de dolor vesical no ulceroso tienen una presentacin clnica y una distribucin por edades diferente. Se pueden diferenciar por mtodos no invasivos y responden de forma distinta al tratamiento. La patologa ulcerosa clsica es una inflamacin destructiva, que en algunos pacientes genera una vejiga fibrtica y retrada y obstruccin del infundbulo del tracto superior. Esta progresin no se registra en el sndrome de dolor vesical no ulceroso. Las dos patologas presentan histopatologa, inmunologa y neurobiologa distintas. Las biopsias ayudan a respaldar el diagnstico clnico y a excluir enfermedades, como el carcinoma localizado y la cistitis tuber198 Dolor plvico crnico

culosa. El ndice de sntomas de OLeary-Sant ayuda a diagnosticar y a evaluar los resultados. Definicin de cistitis intersticial descrita por el grupo de trabajo del NIDDK sobre CI, en agosto de 1987

Tabla III

Criterios automticos de inclusin > lcera de Hunner Factores positivos > > > > Dolor durante el llenado vesical que se alivia con el vaciado Dolor (suprapbico, plvico, uretral, vaginal o perineal) Glomerulaciones en la endoscopia Disminucin del la distensibilidad por cistometrograma

Criterios automticos de exclusin > Menor de 18 aos > Tumores vesicales benignos o malignos > Cistitis por radioterapia > Cistitis tuberculosa > Cistitis bacteriana > Vaginitis > Cistitis por ciclofosfamida > Divertculo uretral sintomtico > Cncer de tero, de cuello, vaginal o uretral > Herpes genital activo > Clculos vesicales o ureterales distales > Frecuencia urinaria diurna < cinco veces en 12 horas > Nicturia < de dos veces > Sntomas que remiten con antibiticos, antispticos o analgsicos urinarios (por ejemplo, el hidrocloruro de fenazopiridina) > Duracin inferior a 12 meses > Contracciones vesicales involuntarias (urodinmica) > Capacidad > 400 cc, falta de sensacin de urgencia miccional

Dolor plvico crnico 199

Tratamiento
El tratamiento del sndrome de dolor vesical an no ha sido definido mediante la evidencia. Las tablas IV y V resumen los conocimientos actuales sobre este tema.

Tabla IV

Nivel de evidencia y grado de recomendacin

Tipo de evidencia 1a 1b 2a 2b 3 4 Metaanlisis de ensayos aleatorizados Por lo menos un ensayo aleatorizado Un estudio bien diseado no aleatorizado controlado con placebo Otro tipo de estudio semiexperimental bien diseado Estudio no experimental (estudio comparativo, estudio de correlacin, informes de casos) Comit de expertos, opinin de experto

Grado de recomendacin A Estudios clnicos de alta calidad y coherencia sobre las recomendaciones especficas que, adems, incluyen, por lo menos, un ensayo aleatorizado Estudios clnicos de calidad, pero sin ensayos aleatorizados Ausencia de estudios clnicos de calidad directamente aplicables

B C

200 Dolor plvico crnico

Tabla V

Tratamiento intravesical, intervencionista, alternativo y quirrgico de la cistitis intersticial


Nivel de Grado de Observaciones evidencia recomendacin

Analgsicos (intravesical/oral) Corticosteroides

Indicacin limitada a los casos en espera de recibir ms tratamiento Los corticosteroides no se recomiendan como tratamiento a largo plazo Tratamiento estndar Datos preliminares hasta la fecha Tratamiento estndar Tratamiento estndar Tiene un papel limitado en el tratamiento de la CI Datos insuficientes en la CI, efectos adversos Efecto incierto en la CI Datos insuficientes en la CI, efectos adversos Indicacin limitada en la CI Indicacin limitada en la CI Datos preliminares hasta la fecha Datos preliminares hasta la fecha Datos preliminares hasta la fecha

Hidroxicina Cimetidina Amitriptilina Pentosn polisulfato sdico Antibiticos Prostaglandinas L-arginina Inmunosupresores Oxibutinina Tolterodina Gabapentina Suplatast tosilato Quercetina Anestsicos intravesicales Pentosn polisulfato intravesical Heparina intravesical

2b 1b 1b 1a 1b 3 1b 3 3 3 3 3 3 3 1b 3

B A B A A C C C C C C C C C A C

Dolor plvico crnico 201

cido hialurnico intravesical Sulfato de condroitina intravesical Dimetilsulfxido intravesical Bacilo Calmette-Gurin intravesical Clorpactina intravesical Vanilloides intravesical Distensin vesicales Administracin de frmacos a travs de mecanismo elctrico Reseccin transuretral, coagulacin y lser Bloqueos nerviosos/bombas para el dolor por va epidural Neuromodulacin sacra Ejercitacin vesical Fisioterapia y tratamiento manuales Rgimen Acupuntura Hipnosis Psicoterapia Ciruga

3 3 1b 1b 3 1b 3 3

B B A No se Datos contradictorios recomienda fuera de los Obsoleto ensayos clnicos Datos insuficientes en la CI C B

n.a. 3

A/B C

Slo lceras de Hunner Para intervencin en crisis, slo acta sobre el dolor No se recomienda fuera de los ensayos clnicos Pacientes sin dolor

3 3 3 3 3

B B B C C Sin datos

Datos contradictorios

3 n.a.

B A Ultimo recurso, cirujanos experimentados

n.a. = no se aplica

202 Dolor plvico crnico

Sndrome de dolor uretral


El sndrome de dolor uretral se diagnostica en pacientes que presentan disuria con mayor o menor frecuencia, nicturia, urgencia miccional e incontinencia de urgencia sin que haya evidencia de infeccin urinaria. Est demostrado que los mtodos utilizados habitualmente para identificar la infeccin urinaria son extremadamente insensibles, y que algunos pacientes pueden tener una infeccin real sin que sta se detecte. Los mtodos modernos de anlisis automatizado no detectan recuentos de colonias por debajo de 104 unidades formadoras de colonias por ml de orina (ufc/ml), cuando el umbral de un diagnstico apropiado con presencia de sntomas debera ser de 102 ufc/ml. Casi una tercera parte de las mujeres con disuria aguda que tienen infeccin de orina provocada por Escherichia coli, estafilococos o Proteus spp. tienen recuentos de colonias en el chorro medio de orina de entre 102 y 104 ufc/ml. Un traumatismo uretral originado durante las relaciones sexuales puede provocar dolor y disuria. Tanto las mujeres con disfuncin del suelo plvico como las mujeres postmenopusicas describen este tipo de sntomas.

Sndrome de dolor escrotal


Antecedentes y diagnstico
El dolor escrotal agudo incluye la torsin del testculo y de los apndices testiculares y requiere diagnstico y atencin teraDolor plvico crnico 203

putica inmediatos. Por el contrario, el dolor escrotal crnico es un sntoma presente durante, por lo menos, seis meses. Para aclarar el diagnstico se debe palpar cada uno de los componentes del escroto y, si es posible, localizar el lugar de donde procede el dolor. Es obligatorio realizar un tacto rectal y comprobar la integridad plvica y de la mdula espinal. Es esencial realizar una ecografa del contenido escrotal para detectar lesiones en el parnquima testicular y el epiddimo. Se debe analizar la orina. Las causas que se deben considerar son: epididimitis crnica, lesiones csticas dolorosas, secuelas postraumticas o postorquitis, o bien dolor derivado de prostatitis, cncer de prstata, trastornos anorrectales o clculos ureterales distales. No es raro hallarse en la incapacidad de dar una explicacin al dolor escrotal crnico.

Tratamiento
Los tratamientos de primera lnea para la epididimitis crnica son los antibiticos y los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los pacientes con patologas extragenitales se tratan en funcin de la causa. Los pacientes sin lesiones identificables deben recibir un tratamiento conservador con antibiticos y mtodos para paliar el dolor crnico. El procedimiento quirrgico cura a una media del 50% de los pacientes con lesin intraescrotal identificable, dando incluso mejores resultados en el hidrocele, el espermatocele y el varicocele doloroso. El dolor de la postvasectoma tambin se puede tratar quirrgicamente. En los pacientes que presentan orquialgia crni204 Dolor plvico crnico

ca sin causa aparente se puede contemplar la posibilidad de la intervencin quirrgica, pero los resultados no son alentadores. Se refieren mejores resultados con la denervacin microquirrgica del testculo.

El dolor plvico en la prctica ginecolgica


Antecedentes y diagnstico
El dolor plvico que observa el gineclogo tiene tratamiento en aproximadamente el 70% de los casos, dejando al 30% restante sin explicacin. Las claves de la etiologa se encuentran en la anamnesis, comprendida la naturaleza, frecuencia y localizacin del dolor, en los factores desencadenantes y los efectos del ciclo menstrual, en los antecedentes de enfermedades de transmisin sexual, en el flujo vaginal y en los traumatismos sexuales. Las exploraciones plvica y abdominal excluirn anatomas patolgicas macroscpicas y comprobarn si hay algn dolor en la palpacin. Los frotis vaginal y endocervical servirn para identificar componentes patgenos. Siempre se debe realizar una ecografa plvica y, si est indicada, una resonancia magntica. La laparoscopia es la tcnica invasiva ms til. Los antecedentes de dismenorrea secundaria y dispareunia frecuente, disminucin de la movilidad uterina y, a veces, de masas anexas insinan endometriosis. Tanto la vejiga como el urter y el intestino pueden verse afectados. La endometriosis se puede coartar mediante tratamiento hormonal, pero no se pueDolor plvico crnico 205

de curar. La laparoscopia realizada en centros especializados obtiene buenos resultados quirrgicos. No obstante, el dolor puede persistir despus de una intervencin exhaustiva. El dolor plvico crnico se puede deber a un cncer ginecolgico o a traumatismos asociados al parto.

Suelo plvico y nervio pudendo


Los msculos hipoactivos del suelo plvico pueden provocar incontinencia fecal y urinaria y prolapso de rgano plvico. Los msculos hiperactivos pueden oponer una fuerte resistencia al flujo de salida, provocando niveles de flujo urinario bajos, defecacin obstruida y dispaurenia. Tambin se cree que la hiperactividad del suelo plvico contribuye de forma importante al dolor plvico crnico. El ciclo suele empezar con un aumento de la tensin muscular que puede estar originado por distintas causas. La compresin del nervio pudendo que conduce al aplastamiento crnico de dicho nervio puede provocar prostatitis crnica. Los sntomas son una sensacin de quemazn unilateral exacerbada por la palpacin rectal unilateral. Las pruebas de bloqueo nervioso o la resonancia magntica facilitan mayor informacin.

206 Dolor plvico crnico

Factores psicolgicos en el dolor plvico crnico


Algunos casos de dolor plvico crnico pueden asociarse a trastornos psiquitricos, como la somatizacin y los trastornos somatomorfos. La depresin es un estado de disminucin significativa del funcionamiento emocional, psicolgico y social con sntomas neurovegetativos que duran, por lo menos, dos semanas. La depresin asintomtica se suele pasar por alto, pero puede prolongar o empeorar el dolor plvico crnico. El maltrato fsico o sexual puede ser motivo de dolor plvico crnico, e influye en el tratamiento elegido. No obstante, no por padecer este tipo de dolor se debe marcar a los pacientes con el estigma de haber recibido malos tratos.

Tratamiento general del dolor plvico crnico


Analgesia
En este campo, la evidencia de los ensayos clnicos brilla por su ausencia. Aunque el paracetamol se debera considerar indicado para el dolor leve, es necesario seguir investigando para definir su papel en el dolor plvico crnico. Existen muy pocos datos acerca de la utilizacin de los AINE y an menos de los frmacos selectivos COX-2 en estudios que
Dolor plvico crnico 207

traten sobre dismenorrea. Los AINE no selectivos de baja potencia son los primeros que se deberan utilizar, y son especialmente tiles cuando el dolor tiene un componente inflamatorio. Los AINE ms potentes slo se deberan utilizar cuando los AINE de baja potencia dejan de surtir efecto. Los beneficios de los AINE deben superar sus riesgos. Todos los AINE estn contraindicados en la lcera/hemorragia gastrointestinal activa y en las patologas renales, pueden exacerbar gravemente el asma y provocar retencin de lquidos. Si es necesario administrar analgsicos fuertes, se pueden seguir administrando AINE, debido a su accin sinrgica con los opioides en la paliacin del dolor. Los opioides son tiles contra el dolor crnico no maligno, pero no se conoce bien su funcin en el dolor urogenital. Antes de administrarse se habrn tenido que probar y haber fracasado todos los dems tratamientos razonables. Para su uso se deben tomar varias precauciones; y la decisin de indicar un tratamiento a largo plazo con opioides la debe tomar un especialista debidamente formado, previa consulta con otro mdico, de preferencia el mdico de familia del paciente. Los analgsicos para el dolor neuroptico como los antidepresivos tricclicos o los anticonvulsivantes pueden resultar ms eficaces en pacientes con lesiones nerviosas o con sensibilizacin central. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina son menos eficaces que los antidepresivos tricclicos. En algunos pases se permite el uso de gabapentina para el dolor neuroptico crnico, y se dice que proporciona un sueo nocturno ms natural que los antidepresivos.
208 Dolor plvico crnico

El complejo receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) es un importante canal para el desarrollo y el mantenimiento del dolor crnico. El antagonista NMDA ketamina puede resultar eficaz en las lesiones nerviosas o en la sensibilizacin central, en el dolor resistente a los opioides y en el dolor intratable del cncer plvico. La ketamina es muy adictiva, por lo que requiere administrarla con sumo cuidado. Los cambios en el nmero, distribucin y tipo de canales del sodio pueden alterar la sensibilidad mecnica, trmica y qumica. Por consiguiente, se han utilizado dosis bajas sistmicas de bloqueante del canal de sodio lidocana para reducir el dolor neuroptico y los fenmenos sensitivos sin efecto alguno sobre la nocicepcin. Las infusiones deben ser realizadas por mdicos competentes. Una sola infusin puede tener efectos beneficiosos durante varios meses.

Bloqueos nerviosos
Estos procedimientos especializados se pueden efectuar por motivos diagnsticos y para obtener beneficios teraputicos. Los bloqueos nerviosos deberan formar parte del tratamiento global del dolor y no efectuarse de forma aislada. Los bloqueos neurolticos raramente se indican en los procesos benignos, y el hecho de efectuar uno puede conllevar consecuencias nefastas.

Dolor plvico crnico 209

Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS)


Se cree que la estimulacin nerviosa elctrica superficial alivia el dolor porque estimula los aferentes mielinizados, lo que activa los circuitos segmentarios inhibidores. Tambin puede reducir la frecuencia urinaria. En el sndrome de dolor vesical se ha comprobado con relativo xito la tcnica del TENS suprapbico, vaginal-anal y del nervio tibial.

Neuromodulacin sacra
La estimulacin nerviosa sacra se basa en la observacin de que la estimulacin elctrica de los nervios sacros modula los reflejos neurales de la pelvis. Puede ser beneficiosa para los pacientes con incontinencia de urgencia resistente al tratamiento, retencin urinaria, dolor plvico crnico, dolor neuroptico y sndromes complejos de dolor regional, as como con sndrome de dolor vesical, disfuncin del suelo plvico resistente al tratamiento y dolor plvico.

Resumen
El dolor plvico crnico engloba un gran nmero de presentaciones y estados clnicos. A menudo la etiologa y la patognesis son imprecisas. Para que un tratamiento tenga xito es necesaria una anamnesis detallada, una exploracin fsica minuciosa respaldada por anlisis clnicos y una actitud prudente frente al tratamiento de eleccin, el cual puede abarcar desde la terapia
210 Dolor plvico crnico

menos daina hasta los procedimientos ms invasivos acorde a los algoritmos establecidos. La ciruga slo se contemplar cuando hayan resultado infructuosas todas las dems opciones.

El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-06-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org

Dolor plvico crnico 211

Urolitiasis
(Texto actualizado en mayo de 2005) H.G. Tiselius (Presidente), D. Ackermann, P. Alken, C. Buck, P. Conort, M. Gallucci, T. Knoll Eur Urol. 2001; 40: 362-71

Introduccin
La urolitiasis sigue ocupando un lugar importante en la prctica urolgica diaria. El riesgo medio de formacin de clculos a lo largo de la vida se ha reducido a un 5-10%. Se observa un predominio de aproximadamente 3:1 en los hombres con respecto a las mujeres, con un pico de incidencia entre los cuarenta y los cincuenta aos. Como los diferentes tipos de clculos plantean el problema de la recidiva, representan una parte importante de la atencin mdica a los pacientes con urolitiasis.

Clasificacin de los factores de riesgo


Segn la composicin qumica del clculo y la gravedad de la patologa se pueden identificar distintas categoras de pacientes formadores de clculos (tabla I).
Urolitiasis 213

Tabla I

Categoras de formadores de clculos


Descripcin Abreviatura INF UR CY

Clculos no clcicos

Infeccin cido rico/urato sdico/urato amnico Cistina

Clculos clcicos

Paciente con litiasis inicial sin clculo residual o fragmentos anteriores Paciente con litiasis inicial con clculo residual o fragmentos anteriores Paciente con litiasis recidivante con patologa leve sin clculo(s) residuales o fragmentos anteriores Paciente con litiasis recidivante con patologa leve con clculo(s) residuales o fragmentos anteriores Paciente con litiasis recidivante con patologa grave con o sin clculo(s) residuales o fragmentos anteriores Paciente formador de clculos con factor de riesgo especfico, independientemente de la categora en que ha sido definido

S Sres

Rm-o

Rm-res

Rs

Riesgo

214 Urolitiasis

Tabla II

Factores de riesgo especficos para la formacin de clculos

Inicio precoz de la enfermedad: < 25 aos Clculo con brushita (CaHPO4 x 2H2O) Slo un rin funcional Patologa asociada a la formacin de clculos: > Hiperparatiroidismo > Acidosis tubular renal (completa/parcial) > Derivacin yeyunoileal > Enfermedad de Crohn > Reseccin intestinal > Intolerancias > Hipertiroidismo Medicacin asociada a la formacin de clculos: > Suplementos de calcio > Suplementos de vitamina D > cido ascrbico en grandes cantidades (> 4 g/da) > Sulfonamidasa > Triamterenea > Indinavira Anormalidades anatmicas asociadas a la formacin de clculos: > > > > > > >
a

Ectasia tubular (rin en esponja) Obstruccin de UPU Divertculo en cliz/quiste en cliz Estenosis uretral Reflujo vesiculouretral Rin en herradura Ureterocele

UPU = Unin pieloureteral Clculos no calcificados

Independientemente del curso previo de la patologa, algunos pacientes requieren particular atencin debido a determinados factores de riesgo que se resumen en la tabla II.
Urolitiasis 215

Tcnicas de imagen diagnsticas


Los pacientes con clico nefrtico, generalmente, presentan dolor lumbar, vmitos y febrcula y pueden tener antecedentes de litiasis. El diagnstico clnico debe acompaarse con una tcnica de imagen adecuada. Esta tcnica de imagen ser obligatoria en pacientes con fiebre, monorrenos o cuando el diagnstico de litiasis es dudoso. La exploracin de rutina incluye una radiografa abdominal anteroposterior de los riones, los urteres y la vejiga urinaria, adems de una ecografa, una pielourografa o una TC helicoidal. La pielourografa excretora no se realizar en pacientes: > Alrgicos al medio de contraste. > Con un nivel de creatinina en sangre superior a 200 mmol/l. > Que toman metformina. > Con mielomatosis. Otras exploraciones especiales que se pueden realizar son: > Pielografa retrgrada o antergrada. > Gammagrafa.

216 Urolitiasis

Anlisis (tablas III, IV y V)


Estudios analticos en pacientes con clculos no complicados
Anlisis de sangre Calcio Albminaa Creatinina Uratob
a b c d

Tabla III
Anlisis de los clculos En cada paciente se debe analizar un clculo

Anlisis de orina Muestra de orina matinal en ayunas Prueba de tiras reactivas: pH Leucocitos/bacteriasc Prueba de la cistinad

Calcio + albmina o concentracin inica libre de calcio. Anlisis optativo. Urocultivo en casos de bacteriuria. Prueba de cistina si no se puede excluir la cistinuria por otros medios.

Tabla IV
Anlisis de los clculos

Anlisis en pacientes con clculos complicados

En cada paciente se debe analizar un clculo Anlisis de sangre > Calcio > Albminaa > Creatinina > Uratob > Potasio Anlisis de orina > Muestra de orina matinal en ayunas > Prueba de tiras reactivas: pH Leucocitos/bacteriasc Prueba de la cistinad Urolitiasis 217

> Muestra de orina de 24 horasc > Calcio, oxalato, citrato, uratod, creatinina, volumen, magnesiobf, fosfato, ureabf, sodio, clorurobf, potasiobf
aCalcio

+ albmina o concentracin del in calcio libre. optativo.

bAnlisis cLa dEn

orina de 24 horas se puede sustituir por muestras de otros momentos del da. muestras que no se han acidificado.

ePara fLa

calcular las estimaciones de los productos de la actividad inica CaOx y CaP se necesitan magnesio y fosfato, respectivamente. urea, el fosfato, el sodio y el potasio reflejan los hbitos diarios.

Tabla V

Protocolo analtico para la valoracin metablica de pacientes con litiasis asociada a una categora
Anlisis de sangre S-Creatinina S-Urato S-Creatinina S-Creatinina S (ver tabla III) Anlisis de orina Cultivo, pH Urato, pH Seguimiento preventivo S S

Categora INF UR

CY S

Cistina, pH Anlisis de orina especfico (ver tabla III) S (ver tabla IV) Anlisis de orina especfico (ver tabla III) S (ver tabla IV) S (ver tabla IV) S (ver tabla IV)

S No S No S S S

Sres Rm-o Rm-res Rs Riesgo


S = suero

S (ver tabla IV) S (ver tabla III) S (ver tabla IV) S (ver tabla IV) S (ver tabla IV)

218 Urolitiasis

Tratamiento paliativo
Se puede paliar el dolor administrando los siguientes agentes por diversas vas: > Diclofenaco sdico (Voltarn). > Indometacina. > Ibuprofeno. > Clorhidrato de hidromorfona + sulfato de atropina (dilaudidatropina). > Metamizol. > Pentazocina y tramadol. El tratamiento se debera iniciar con un AINE y, si el dolor persiste, se deber cambiar de frmaco. Se deberan evitar la hidromorfona y otros opioides en caso de no administrarse simultneamente con atropina. El diclofenaco sdico afecta la tasa de filtrado glomerular en los pacientes con funcin renal limitada, no en los pacientes con funcin renal normal. Cuando se adelanta el descenso espontneo de un clculo, puede resultar til administrar supositorios o comprimidos de 50 mg de diclofenaco sdico dos veces al da durante 3-10 das para reducir el edema ureteral y el riesgo de dolor recidivante. El descenso del clculo y la valoracin de la funcin renal se deben confirmar mediante la metodologa oportuna. Se deberan analizar el/los clculo(s) recuperado(s).

Urolitiasis 219

Si no se logra paliar el dolor con frmacos, se deber realizar un drenaje con catter o nefrostoma percutnea, o se deber proceder a extraer el clculo.

Recomendaciones generales para la extraccin de los clculos


A todos los pacientes programados para una extraccin de clculo se les debe realizar una prueba de deteccin de bacteriuria. En los casos no complicados basta la prueba de la tira reactiva. Si la prueba da positiva para bacteriuria, la orina muestra crecimiento bacteriano o se sospecha infeccin, antes de proceder a la extraccin del clculo se iniciar un tratamiento con antibiticos. En los casos de infeccin y obstruccin clnicamente significativa se aplicarn varios das de drenaje con endoprtesis o nefrostoma percutnea antes de proceder a la extraccin activa del clculo. La litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC), la nefrolitotoma percutnea (NLP), la ureteroscopia y la ciruga abierta estn contraindicadas en los pacientes con trastornos de la coagulacin. Todas estas tcnicas, a excepcin de la ciruga abierta, estn contraindicadas en mujeres embarazadas.

220 Urolitiasis

Indicaciones para la extraccin activa de clculos


El tamao, la localizacin y la forma del clculo influyen en la decisin acerca de cmo abordarlo. En el 80% de los pacientes cabe esperar la expulsin espontnea de clculos no mayores de 4 mm. En los clculos que excedan los 7 mm las posibilidades de expulsin espontnea son escasas. La tasa media de expulsin es del 25% para los clculos ureterales del tercio superior o proximal, del 45% en el medio y del 70% en el tercio inferior o distal. Generalmente, la extraccin de clculo est indicada cuando el dimetro del mismo supera los 6-7 mm, y se recomienda especialmente a los pacientes con: dolor persistente a pesar de recibir la medicacin adecuada, obstruccin permanente y funcin renal defectuosa, infeccin en el tracto urinario, riesgo de pionefrosis o sepsis urinaria, obstruccin bilateral y clculos obstructivos en un nico rin funcional.

Principios para la extraccin activa de clculos ureterales


En la tabla VI aparecen los mtodos de extraccin ms adecuados para clculos de distinta composicin que se localizan en distintas partes del urter. Los nmeros 1, 2, 3 y 4 indican los procedimientos que cuentan con mayor o menor consenso. El nmero 1 se asigna a la alternativa de mayor consenso, y en caso de que dos procedimientos se consideren igualmente eficaces, se les asigna el mismo nmero.
Urolitiasis 221

En la LEOC in situ suelen ser necesarias varias sesiones. Los clculos que ms se extraen son los grandes y enclavados. Principios para la extraccin activa de clculos ureterales
Urter proximal Clculos radioopacos (1) (2) (3) (4) LEOC in situ LEOC tras empuje hacia arriba URS + desintegracin URS percutnea antergrada

Tabla VI

Clculos infecciosos

Estos clculos se deben tratar como los dems mientras no haya obstruccin y la infeccin sintomtica se haya tratado adecuadamente (1) (2) (3) (4) Stent + quimilisis oral LEOC in situ + quimilisis oral URS + desintegracin URS percutnea antergrada

Clculos de cido rico

Clculos de cistina

(1) (2) (3) (4)

LEOC in situ LEOC tras empuje haca arriba URS + desintegracin URS percutnea antergrada

LEOC = Litotricia extracorprea por ondas de choque, incluye piezolitotricia. URS = Ureteroscopia. CU = Catter ureteral. * Para equipos de litotricia con generacin de ondas de choque por debajo del paciente.

222 Urolitiasis

La ciruga retroperitoneal videoendoscpica es una alternativa mnimamente invasiva a la ciruga abierta.

Urter medio (1) (1) (2) (2) (3) LEOC in situ, posicin decbito prono URS + desintegracin CU/contraste intravenoso + LEOC Empuje hacia arriba + LEOC URS percutnea antergrada

Urter distal (1) LEOC in situ (1) URS + desintegracin (2) CU + LEOC

(1) (1) (2) (2) (2) (3) (1) (1) (2) (2) (3)

LEOC in situ, posicin decbito prono URS + desintegracin CU/contraste intravenoso + LEOC Empuje hacia arriba + LEOC Stent + quimilisis oral URS percutnea antergrada LEOC in situ, posicin decbito prono URS + desintegracin CU/contraste intravenoso + LEOC Push-up + LEOC URS percutnea antergrada

(1) LEOC in situ, contraste intravenoso (1) URS + desintegracin. (2) CU + LEOC (3) NP + contraste + LEOC

(1) LEOC in situ (2) URS + desintegracin (2) CU + LEOC

Urolitiasis 223

Principios para la extraccin activa de clculos renales


El xito de la LEOC depende del volumen. Los clculos grandes requieren ms sesiones de tratamiento, pero existe un debate abierto sobre si la mejor manera de tratar los clculos renales grandes

Tabla VII

Principios para la extraccin activa de clculos renales


Clculos renales 20 mm

Clculos radioopacos

(1) LEOC (2) NLP

Clculos infecciosos

(1) AB + LEOC (2) AB + NLP

Clculos de cido rico

(1) Quimilisis oral (2) Stent + LEOC + quimilisis oral

Clculos de cistina

(1) LEOC (2) NLP

LEOC = Litotricia extracorprea por ondas de choque. Incluye piezolitotricia. NLP = Nefrolitotoma percutnea. AB = Antibiticos.

224 Urolitiasis

es la LEOC o la NLP. En la tabla VII se resumen los tratamientos recomendados en funcin del tamao del clculo y su composicin. Los fragmentos residuales, denominados clnicamente fragmentos insignificantes, son frecuentes despus de proceder a una LEOC para extraer clculos renales.

Clculos renales 20 mm (1) NLP (2) LEOC (3) NLP + LEOC

Clculos coraliformes completos o parciales (1) (2) (3) (4) NLP NLP + LEOC LEOC + NLP Ciruga abierta

(1) AB + NLP (2) AB + LEOC con o sin stent (3) AB + NLP + LEOC

(1) NLP (2) NLP + LEOC (3) NLP / LEOC (4) LEOC + NLP (5) AB + LEOC + quimilisis local (1) (2) (2) (3) NLP NLP + LEOC NLP / LEOC + quimilisis oral LEOC + NLP

(1) Quimilisis oral (2) Stent + LEOC + quimilisis oral

(1) NLP (2) NLP + LEOC

(1) NLP (2) NLP + LEOC (3) LEOC + NLP

Urolitiasis 225

En los clculos de dimetro superior a 20 mm se recomienda colocar un catter doble J antes de proceder a la LEOC, para evitar la acumulacin de clculos obstructivos en el urter (steinstrasse). En los clculos grandes que se resisten a la LEOC, la mejor alternativa de extraccin eficaz es la NLP con o sin litotricia. Cabe decir que los clculos pequeos localizados en el cliz tambin pueden ocasionar un dolor o molestia importante.

Tratamiento preventivo de los clculos clcicos


El tratamiento preventivo de los pacientes con litiasis clcica debera empezar con medidas conservadoras. El tratamiento farmacolgico slo se aplicar cuando la pauta conservadora resulte infructuosa. En un adulto normal, el volumen de orina al cabo de 24 horas debera superar los 2.000 ml, pero el nivel de sobresaturacin debera indicar el grado necesario de hidratacin. La dieta debe estar regida por el sentido comn. Debe ser equilibrada y variada y estar compuesta por todos los grupos de alimentos, aunque evitando los excesos. Las recomendaciones dietticas posteriores se basarn en las alteraciones bioqumicas individuales.

226 Urolitiasis

Tratamiento farmacolgico de los clculos clcicos


En la tabla VIII se resumen los tratamientos farmacolgicos recomendados. Tratamiento selectivo de pacientes con clculos clcicos y con anomalas comprobadas en la composicin urinaria
Grupos de tratamiento 1) Hipercalciuria 2) Formacin de clculos de brusita 1) Hipocitraturia 1) Acidosis tubular renal 2) Hiperoxaluria entrica 3) Baja actividad inhibitoria2 4) Otras anomalas Alopurinol Suplementos de calcio Ortofosfato3 1) Hiperuricosuria 1) Hiperoxaluria primaria tipo 1 2) Hiperoxaluria leve 1) Hiperoxaluria entrica 1) Hipercalciuria

Tabla VIII

Tratamiento Tiazidas1 Tiazidas + magnesio1 Citrato alcalino

1Los suplementos de potasio son necesarios para evitar la hipocalcemia y la hipocitraturia causada por la acidosis intracelular hipocalcemica. 2En 3El

caso de valorarse una inhibicin en el crecimiento de los cristales o de su agregacin.

ortofosfato no es una alternativa de primera lnea, pero se puede utilizar en pacientes con hipercalciuria que no toleran las tiazidas.

Urolitiasis 227

Tratamiento farmacolgico de pacientes con clculos de cido rico


La formacin de clculos de cido rico se puede prevenir mediante una ingesta elevada de lquidos que origine un volumen de orina de, por lo menos, 2.000 ml cada 24 horas. La alcalizacin es fundamental, por lo que se deberan administrar 3-7 mmol de citrato de potasio o 9 mmol de citrato de potasio y sodio de dos a tres veces por da. En los casos que presenten altos niveles de urato en sangre u orina tambin se debe administrar una dosis diaria de 300 mg de alopurinol. Para disolver los clculos de cido rico se debe combinar una pauta de ingesta elevada de lquidos con 6-10 mmol de citrato de potasio o 9-18 mmol de citrato de potasio y sodio tres veces por da y 300 mg de alopurinol aun en caso de presentar niveles normales de uratos en sangre y en orina.

Tratamiento farmacolgico de pacientes con clculos de cistina


La ingesta de lquidos debera originar un volumen de orina de ms de 3.000 ml en 24 horas. Para lograr este objetivo se deben ingerir por lo menos 150 ml por hora. Se debera alcalinizar la orina hasta superar un pH de 7,5 lo cual se puede lograr con 3-10 mmol de citrato de potasio repartido en dos o tres dosis. A los pacientes que excretan ms de 3 mmol de cistina en 24 horas ser necesario administrarles 250-2.000 mg de tiopronina o 75-150 mg de captopril por da.
228 Urolitiasis

Tratamiento farmacolgico de clculos infecciosos


En los pacientes con clculos compuestos por fosfato amnico magnsico y por carboapatita causados por microorganismos productores de ureasa, la intervencin quirrgica para extraer el clculo deber ser lo ms completa posible. Los antibiticos se administrarn en funcin del patrn de resistencia, recomendndose un tratamiento a largo plazo para erradicar la infeccin.

Resumen
La formacin de clculos en el tracto urinario es una patologa con alta prevalencia, que afecta a la poblacin de numerosas partes el mundo. Por consiguiente, la urolitiasis supone una sobrecarga para el sistema sanitario. El carcter recidivante de la enfermedad hace que no slo sea importante extraer los clculos del tracto urinario y contribuir a la expulsin espontnea de dichos clculos, sino tambin ofrecer a estos pacientes una atencin metablica adecuada. Los procedimientos invasivos hacen que el tratamiento de los clculos sea relativamente seguro y rutinario.

Urolitiasis 229

El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-37-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org

230 Urolitiasis

Lesiones urolgicas traumticas


(Texto actualizado en mayo de 2005) Th. Lynch, L. Martnez-Pieiro, E. Plas, E. Serafetinides, L. Turkeri, R.A. Santucci y M. Hohenfellner Eur urol. 2005; 47(1): 1-15

Traumatismo renal
Antecedentes
De todos los traumatismos, del 1% al 5% corresponde a lesiones renales (LR), y se clasifican en cerrados o penetrantes. Los traumatismos cerrados representan el porcentaje ms elevado, mientras que las heridas en estallido y perforantes representan la mayora de los traumatismos penetrantes.

Tabla I
Grado 1 2

Escala de gravedad de la lesin renal*#

Descripcin Contusin o hematoma subcapsular circunscritos sin laceracin Hematoma perirrenal no expansivo o laceracin cortical con profundidad < 1 cm, sin extravasacin de orina

Lesiones urolgicas traumticas 231

3 4

Laceracin cortical > 1 cm sin extravasacin de orina Laceracin: a travs de la unin corticomedular y hacia el interior del sistema colector o vascular: laceracin de una arteria o vena renal segmentaria con hematoma asociado Laceracin: por estallido renal o vascular: lesin del pedculo renal o avulsin

* Adaptado de la clasificacin de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) # Aumentar un grado para lesiones mltiples hasta alcanzar el grado 3

Diagnstico
> Recogida de informacin acerca del momento y lugar del incidente, las intervenciones quirrgicas renales previas y las anomalas renales (obstruccin de la unin ureteroplvica, quistes voluminosos, urolitiasis). > Exploracin torcica, abdominal, de los flancos y del dorso en heridas penetrantes. (Los hematomas, el dolor lumbar, las escoriaciones/equimosis en la regin lumbar, las costillas fracturadas, el dolor en la palpacin abdominal y las masas o abultamientos indican un posible traumatismo renal). > Inspeccin global de la orina de los pacientes lesionados y posterior anlisis con tiras reactivas. Las mediciones seriadas del hematocrito pueden indicar prdidas de sangre. La medicin de creatinina elevada en sangre destaca en pacientes con funcin renal alterada. > Los pacientes que presentan traumatismos cerrados con hematuria macroscpica o microscpica (de, por lo menos, 5 rbc/hpf*), hipotensin, antecedentes de traumatismo por
232 Lesiones urolgicas traumticas

desaceleracin rpida y/o lesiones importantes asociadas deberan someterse a un estudio radiolgico. > Los pacientes que presentan algn tipo de hematuria despus de un traumatismo abdominal o torcico penetrante, tambin requieren tcnicas de imagen con carcter urgente. > El mejor estudio para las lesiones renales en los pacientes con situacin hemodinmica estable es la TC con medio de contraste intravenoso. A los pacientes que requieren una exploracin se les debe realizar una nica pielografa intravenosa (PIV) intraoperatoria mediante una inyeccin intravenosa rpida de 2 ml/kg de medio de contraste. La ecografa puede resultar til durante la valoracin inicial o durante el seguimiento de los pacientes en fase de recuperacin. La PIV estndar, la resonancia magntica y la gammagrafa son tcnicas de imagen de segunda lnea. En caso necesario, se puede recurrir a la angiografa para el diagnstico y embolizacin selectiva simultnea de lesiones vasculares sangrantes. * rbc/hpf = glbulos rojos por campo de gran aumento

Tratamiento
Las indicaciones para el tratamiento quirrgico incluyen inestabilidad hemodinmica, exploracin de lesiones asociadas, hematoma perineal expansivo o pulstil identificado durante la laparoscopia, lesin de grado 5 y hallazgo accidental de una patologa renal preexistente que requiere ciruga exploradora (figs.1 y 2).

Lesiones urolgicas traumticas 233

Figura 1. Valoracin de traumatismo renal cerrado en adultos.


* Sospecha de traumatismo renal a raz del evento traumtico referido y del resultado de la exploracin fsica. ** Tcnicas de imagen renal: la tcnica de referencia para valorar los traumatismos renales cerrados y penetrantes en los pacientes estables es la TC. Cuando esta tcnica no est disponible, el urlogo deber utilizar otros procedimientos (como la PVI, la angiografa, la gammagrafa y la resonancia magntica). *** Exploracin renal: aunque el primer objetivo del urlogo es salvar el rin, las decisiones respecto a la viabilidad del rgano y a su reconstruccin se adoptan durante la intervencin.

234 Lesiones urolgicas traumticas

Figura 2. Valoracin de traumatismo renal penetrante en adultos.


* Sospecha de traumatismo renal a raz del evento traumtico referido y del resultado de la exploracin fsica. ** Tcnicas de imagen renal: la tcnica de referencia para valorar los traumatismos renales cerrados y penetrantes en los pacientes estables es la TC. Cuando esta tcnica no est disponible, el urlogo deber utilizar otros procedimientos (como la PVI, la angiografa, la gammagrafa y la resonancia magntica). *** Exploracin renal: aunque el primer objetivo del urlogo es salvar el rin, las decisiones respecto a la viabilidad del rgano y a su reconstruccin se adoptan durante la intervencin.

Lesiones urolgicas traumticas 235

Atencin postoperatoria, seguimiento y complicaciones


No se conoce el valor de repetir los estudios de imagen. Algunos expertos recomiendan repetir los estudios de imagen 2-4 das despus del traumatismo renal. La gammagrafa resulta til para documentar la recuperacin funcional. Antes de que transcurran tres meses de un traumatismo renal importante, el seguimiento de los pacientes debera incluir exploracin fsica, anlisis de orina, estudio radiolgico individualizado, mediciones seriadas de la presin sangunea y anlisis sanguneo de la funcin renal. El seguimiento a largo plazo se decide en funcin de cada caso, pero despus de un traumatismo renal grave debera incluir la monitorizacin de la hipertensin renovascular. Las complicaciones requieren un estudio radiolgico minucioso en caso de hemorragia, infeccin, abscesos perinefrticos, sepsis, fstula urinaria, hipertensin, extravasacin de orina, urinoma, hidronefrosis, formacin de clculos, pielonefritis crnica, fstula arteriovenosa y pseudoaneurismas. El abordaje de primera eleccin debera ser el tratamiento farmacolgico y las tcnicas poco invasivas, aunque cuando resulte necesario hacer una ciruga exploradora se deber intentar salvar el rin. Puede resultar necesario practicar una nefrectoma.

Traumatismo renal peditrico


Las indicaciones de valoracin radiolgica se aplican a traumatismos cerrados y penetrantes con todo tipo de hematuria, pa236 Lesiones urolgicas traumticas

cientes con lesin abdominal asociada independientemente de los resultados del anlisis de orina, pacientes con anlisis de orina normal que han sufrido un acontecimiento de desaceleracin rpida, traumatismo lumbar directo o cada de altura. > La tcnica de imagen de referencia es la TC. > Se recomienda la conducta no quirrgica para grados 1-2 de lesin renal. > Se indica exploracin quirrgica en situaciones de inestabilidad hemodinmica y de diagnstico de lesin de grado 5. > El tratamiento de los dems grados de lesin deber evitar, en la medida de lo posible, la intervencin quirrgica.

Traumatismo ureteral
Antecedentes
El traumatismo externo del urter es poco frecuente. El 75% de las lesiones ureterales es iatrognico, el 18% procede de un traumatismo cerrado y el 7% de un traumatismo penetrante. La localizacin ms frecuente del traumatismo (74%) es en el tercio inferior.

Lesiones urolgicas traumticas 237

Tabla II
Grado 1 2 3 4 5

Escala de gravedad de la lesin ureteral*

Descripcin Hematoma aislado Laceracin < 50% de la circunferencia Laceracin > 50% de la circunferencia Desgarro completo < 2 cm de devascularizacin Desgarro completo > 2 cm de devascularizacin

* Adaptado de la AAST

Diagnstico
No existen sntomas ni signos clsicos. La extravasacin del medio de contraste radiolgico es condicin indispensable. El diagnstico se suele hacer con una sola PIV intraoperatoria y TC. Si la TC no es diagnstica se debern realizar una PIV y una pielografa retrgrada.

Tratamiento
Los desgarros parciales se pueden tratar mediante endoprtesis (stent) ureterales o colocando un tubo de nefrostoma. Si se encuentra una lesin de grado 2 o 3 durante la exploracin inmediata de un traumatismo iatrognico, se recomienda el cierre primario de los extremos ureterales sobre una endoprtesis. Slo se deber proceder a una nefrectoma inmediata cuando la lesin ureteral complique una reconstruccin mediante un procedimiento vascular en el que se tiene que implantar una prtesis. En las lesiones completas el tipo de procedimiento
238 Lesiones urolgicas traumticas

reconstructor depender de la naturaleza y la localizacin de la lesin. Las opciones son: 1. Tercio superior: ureteroureterostoma o transureteroureterostoma (TUU) o ureterocalicostoma. 2. Tercio medio: ureteroureterostoma, TUU o colgajo (flap) de Boari y nuevo implante. 3. Tercio inferior: reimplante directo o ligadura al psoas o cistoplastia de Blandy. 4. Prdida completa del urter: interposicin ileal (diferida) o autotransplante (diferido).

Traumatismo vesical
Antecedentes
Los traumatismos cerrados representan el 67-86% de las rupturas vesicales y estn causados principalmente por accidentes de vehculos motorizados. Se dividen en extraperitoneales e intraperitoneales (tabla III).

Lesiones urolgicas traumticas 239

Tabla III
Grado 1 2 3

Escala de gravedad de la lesin vesical*

Descripcin Hematoma Laceracin Laceracin Laceracin Contusin, hematoma intramural Adelgazamiento de la pared sin ruptura Laceracin < 2 cm de la pared vesical extraperitoneal Laceracin > 2 cm de la pared vesical extraperitoneal o < 2 cm de la pared vesical intraperitoneal Laceracin > 2 cm de la pared vesical intraperitoneal Laceracin de la pared vesical extraperitoneal o intraperitoneal que compromete el cuello de la vejiga o los orificios ureterales (trgono)

4 5

Laceracin Laceracin

* Adaptado de la AAST

Diagnstico
Los signos y sntomas ms comunes son: > Hematuria macroscpica, dolor abdominal a la palpacin, incapacidad de orinar, equimosis en regin suprapbica y distensin abdominal. > La extravasacin de orina puede producir distensin perineal, escrotal y/o en la pared abdominal anterior. > La combinacin de fractura plvica y hematuria macroscpica requiere una cistografa. En los pacientes con fractura plvica y microhematuria se reserva la tcnica de imagen para las
240 Lesiones urolgicas traumticas

fracturas de la rama anterior del pubis (fractura en horcajadas) o fractura grave de tipo Malgaigne del anillo plvico. > La cistografa retrgrada se considera un procedimiento diagnstico estndar. La vejiga se debe distender mediante una instilacin de 350 ml de un medio de contraste. Se debe obtener un registro postdrenaje. La TC-cistografa es una tcnica alternativa excelente.

Tratamiento
> Los desgarros extraperitoneales slo se pueden tratar mediante drenaje por catter. > El compromiso del cuello de la vejiga, la presencia de fragmentos seos en la pared vesical o la compresin de la pared vesical requieren ciruga abierta. > Los desgarros intraperitoneales requieren ciruga.

Traumatismo uretral
Antecedentes
Las lesiones en la uretra posterior estn causadas por fracturas plvicas, la mayor parte de ellas resultado de accidentes con vehculos motorizados. La uretra posterior masculina se ve afectada en un 4-19% de las fracturas plvicas, mientras que la uretra femenina lo hace en un 0-6% de estas fracturas. El principal riesgo de lesin uretral se halla en la combinacin de las fracturas en horcajadas con la distasis de la unin sacroilaca. Las
Lesiones urolgicas traumticas 241

lesiones uretrales prostatomembranosas pueden abarcar desde una lesin por elongacin hasta la ruptura parcial o la ruptura completa. En la mujer las lesiones uretrales son escasas. En los nios las lesiones uretrales suelen seguir el mismo mecanismo de lesin que en los adultos, pero pueden darse con ms frecuencia las lesiones prostticas y del cuello de la vejiga. Las lesiones en la uretra anterior estn causadas por relaciones sexuales (con fractura peneana), por traumatismo durante la penetracin y por presencia de bandas constrictoras en el pene.

Tabla IV
Grado 1 2 3

Escala de gravedad de la lesin uretral*

Descripcin Contusin Elongacin Disrupcin parcial Sangre en el meato, pero uretrografa normal Estiramiento sin extravasacin en la uretrografa Extravasacin en el sitio de la lesin, pero el contraste ha pasado a la vejiga Extravasacin en el sitio de la lesin, sin contraste en la vejiga; < 2 cm de separacin uretral Transeccin con separacin de > 2 cm o extensin hacia la prstata o vagina

Disrupcin completa

Disrupcin completa

* Adaptado de la AAST

242 Lesiones urolgicas traumticas

Diagnstico
> Si no hay presencia de sangre en el meato ni hematoma, es improbable que sea una lesin urolgica y quedar rpidamente excluida mediante cateterismo. En el 37-93% de los pacientes con lesin uretral posterior hay presencia de sangre en el meato, as como en el 75% de los pacientes con lesin uretral anterior. Esta presencia debera excluir la manipulacin uretral hasta que se haya visualizado toda la uretra. En los pacientes inestables se deber intentar introducir un catter uretral, pero si hay algn problema se insertar un catter suprapbico y se realizar un uretrograma retrgrado despus. No obstante, si se sospecha que hay lesin uretral se recomienda realizar una uretrografa antes de intentar el cateterismo. > En ms del 80% de las pacientes con fractura plvica y lesiones uretrales asociadas hay presencia de sangre en el introitus vaginal. > Aunque no sea especfica, la hematuria en una primera muestra de vaciado puede indicar lesin uretral. La cantidad de sangre uretral apenas se correlaciona con la gravedad de la lesin. La disuria o la incapacidad de miccionar sugieren ruptura uretral. En el traumatismo de la uretra anterior el patrn del hematoma puede ser til para identificar los lmites anatmicos alcanzados por la lesin. Una prstata elevada es un hallazgo poco fiable. > La tcnica de referencia para calibrar la lesin uretral es la uretrografa retrgrada. Si se considera la reparacin primaria dife-

Lesiones urolgicas traumticas 243

rida y no se visualiza la uretra proximal simultneamente en un cistograma y en un uretrograma, para definir la anatoma de la uretra posterior se pueden utilizar la resonancia magntica de la uretra posterior, o la endoscopia a travs del tracto suprapbico. En la mujer, la uretroscopia puede ser un complemento importante para identificar y estadiar las lesiones uretrales.

Tratamiento
La intervencin quirrgica depende de las circunstancias clnicas. Los siguientes algoritmos sugieren, en cambio, pautas para tratar las lesiones uretrales masculinas y femeninas (figs. 3-5).

244 Lesiones urolgicas traumticas

Figura 3. Tratamiento de las lesiones de la uretra posterior masculina.

Lesiones urolgicas traumticas 245

Figura 4. Tratamiento de las lesiones de la uretra anterior masculina.

246 Lesiones urolgicas traumticas

Figura 5. Tratamiento de las lesiones uretrales femeninas.

Complicaciones
El riesgo de impotencia causado por una uretroplastia diferida es del 5%, y la tasa de incontinencia del 4%.

Lesiones urolgicas traumticas 247

Traumatismo genital
Antecedentes
Un traumatismo directo en el pene en ereccin puede provocar una fractura peneana. El traumatismo cerrado del escroto puede provocar luxacin testicular, desgarro testicular y/o hematoma escrotal subcutneo. La luxacin traumtica del testculo se produce principalmente en las vctimas de accidente de coche o de moto, o en peatones atropellados por un vehculo. Se produce desgarro testicular en casi el 50% de los traumatismos cerrados directos en el escroto. En la mujer el traumatismo cerrado vulvar es infrecuente. El traumatismo penetrante en los genitales externos se asocia frecuentemente con lesiones a otros rganos. En los nios, los traumatismos penetrantes se producen por cadas en horcajadas o por laceracin de la piel genital debido a cadas sobre objetos punzantes. Diagnstico > La informacin acerca del accidente debe incluir: personas implicadas, animales, vehculos y armas. > Los pacientes con fractura peneana refieren crujido o detonacin repentina con dolor localizado y detumescencia inmediata.

248 Lesiones urolgicas traumticas

Tabla V
Grado 1 2 3 4 5

Escala de gravedad de la lesin peneana*

Descripcin Laceracin cutnea/contusin Laceracin de la fascia (cavernosa) de Buck sin prdida de tejido Avulsin cutnea/laceracin por defecto en glande/meato/cuerpo cavernoso o uretra < 2 cm Defecto en cuerpo cavernoso o uretra de > 2 cm/penectoma parcial Penectoma total

* Adaptado de la AAST

Tabla VI
Grado 1 2 3 4 5

Escala de gravedad de la lesin escrotal*

Descripcin Contusin o hematoma Laceracin < 25% del dimetro del escroto Laceracin 25% del dimetro del escroto Avulsin < 50% Avulsin 50%

* Adaptado de la AAST

Lesiones urolgicas traumticas 249

Tabla VII
Grado 1 2 3 4 5

Escala de gravedad de la lesin testicular*+

Descripcin Contusin o hematoma Laceracin subclnica de la tnica albugnea Laceracin de la tnica albugnea con < 50% de prdida del parnquima Laceracin importante de la tnica albugnea con 50% de prdida del parnquima Destruccin completa del testculo o avulsin

* Adaptada de la AAST + Aumentar un grado para lesiones mltiples hasta alcanzar el grado 5

Tabla VIII
Grado 1 2 3 4 5

Escala de gravedad de la lesin vulvar*#

Descripcin Contusin o hematoma Laceracin superficial (nicamente la piel) Laceracin profunda en tejido adiposo o muscular Avulsin de piel, tejido adiposo o msculo Lesin en rganos adyacentes (ano, recto, uretra, vejiga)

* Adaptada de la AAST # Aumentar un grado para lesiones mltiples hasta alcanzar el grado 5

250 Lesiones urolgicas traumticas

Tabla IX
Grado 1 2 3 4 5

Escala de gravedad de la lesin vaginal*#

Descripcin Contusin o hematoma Laceracin superficial (nicamente mucosa) Laceracin profunda en tejido adiposo o muscular Laceracin compleja en cuello uterino o peritoneo Lesin en rganos adyacentes (ano, recto, uretra, vejiga)

* Adaptada de la AAST # Aumentar un grado para lesiones mltiples hasta alcanzar el grado V

Tratamiento
Traumatismo peneano > El hematoma subcutneo con ruptura de la tnica albugnea del cuerpo cavernoso y ausencia de detumescencia inmediata del pene erecto se puede tratar con analgsicos no esteroideos y fro local. > Fractura peneana: se recomienda la intervencin quirrgica inmediata con cierre de la tnica albugnea. > Traumatismo peneano penetrante: se recomienda la exploracin quirrgica y desbridamiento conservador del tejido necrotizado, en la mayora de los casos con cierre primario. Traumatismo escrotal > Traumatismo cerrado con hematoma subcutneo: tratamiento conservador.
Lesiones urolgicas traumticas 251

> Hematocele voluminoso o desgarro testicular: se recomienda la exploracin quirrgica con escisin de tbulos seminferos necrotizados y sutura de la tnica albugnea. > Luxacin traumtica de los testculos: se puede reducir manualmente, pero se recomienda la orquidopexia secundaria. (Si no se puede efectuar la reduccin manual, est indicado realizar una orquidopexia in situ). > Laceracin extensa de la piel del escroto: intervencin quirrgica para suturar la piel. > Traumatismos penetrantes en el escroto: exploracin quirrgica con desbridamiento conservador del tejido no viable. > Destruccin extensa de la tnica albugnea: para la sutura testicular se puede utilizar un colgajo de la tnica vaginalis. > Ruptura completa del cordn espermtico: se puede realizar un realineamiento sin vasovasostoma. Traumatismo genital femenino > El traumatismo cerrado vulvar que generalmente se presenta como un hematoma: los frmacos antiinflamatorios no esteroideos y el fro local alivian el dolor. > Hematoma vulvar extenso o pacientes hemodinmicamente inestables: cabe indicar intervencin quirrgica. > Laceracin de vulva: se indica reparacin despus de desbridamiento conservador. > Lesin vaginal: TC abdominal para excluir lesiones adicionales; si es as, abordaje transabdominal para reparar la anomala.

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El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-06-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org

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254 Lesiones urolgicas traumticas

Lesiones urolgicas traumticas 255

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Trasplante renal
T. Klbe (Presidente), M. Lucan, G. Nicita, R. Sells, F.J. Burgos Revilla, M. Wiesel Eur Urol. 2005; 47(2): 156-66

Introduccin
En todos los pases aumenta cada ao el nmero de pacientes inscritos para ser tratados por enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). La causa ms frecuente de ESRD es la diabetes (que afecta a, por lo menos, el 16% de los pacientes diabticos) seguida de cerca por la hipertensin, la glomerulonefritis, la enfermedad renal poliqustica y la nefritis intersticial. Actualmente se considera que el tratamiento de eleccin en pacientes con ESRD es el trasplante renal, porque mejora la supervivencia a corto y largo plazo respecto al tratamiento con dilisis, complementado con inmunosupresores eficaces, como la ciclosporina A, el micofenolato mofetilo, el tacrolimus y el sirolimus. Los enfoques y las prcticas de trasplante renal en Europa difieren mucho entre s. El presente texto slo facilita directrices
Trasplante renal 257

generales para la prctica diaria, independientemente de la legislacin nacional.

Criterios de evaluacin
Contraindicaciones absolutas son: hipertensin mal controlada, diabetes mellitus, proteinuria (superior a 300 mg/24 h), filtrado glomular anormal comparado con los valores normales ajustados para la edad, hematuria microscpica, alto riesgo de tromboembolismo, enfermedades que conllevan una medicacin importante (enfermedad pulmonar crnica, patologa cardiaca, etc.), o antecedentes de litiasis renal bilateral. > Al donante potencial se le debe descartar el VIH 1 y 2, el virus de la hepatitis C (VHC) y el antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), la serologa de la hepatitis D positiva (VHD), el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr (solo en receptores peditricos), la infeccin viral, la sepsis, la tuberculosis, la infeccin de etiologa desconocida, los antecedentes familiares de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (o signos clnicos posiblemente causados por ella) y la sfilis activa. > Se puede tolerar el trasplante de un donante VHC positivo a un receptor VHC positivo, pero solo se puede realizar un trasplante a un receptor VHC negativo in extremis (previo consentimiento informado). Se puede permitir el trasplante de un rin de un donante HBsAg positivo a un receptor HBsAg positivo, o a un receptor HBsAg negativo con anticuerpos anti HBsAg = 10 mUI/ml, pero solo se puede realizar un trasplan258 Trasplante renal

te a un receptor HBsAg negativo con anticuerpos anti HBsAg in extremis (previo consentimiento informado). > Se deben rechazar los donantes con cncer o antecedentes de carcinoma mamario, melanoma, leucemia o linfoma y a los donantes fallecidos por hemorragia cerebral de etiologa desconocida. Sin embargo, se pueden aceptar los donantes con cncer de piel de bajo grado sin melanoma y algunos tumores del SNC. La lista completa figura en el texto ntegro de la gua. > Los tumores que no impiden la donacin son el carcinoma de clulas basales, el carcinoma cutneo espinocelular no metasttico, el carcinoma cervical in situ y el cncer in situ en las cuerdas vocales. > Pueden ser donantes los pacientes con determinados tumores cerebrales de baja malignidad (grados 1 y 2). No obstante, la derivacin ventriculoperitoneal es una contraindicacin absoluta de donacin en los donantes que padecen tumores cerebrales de cualquier grado. Solo se trasplantar a los receptores potenciales que padecen determinados tumores de elevada malignidad (grados 3 y 4) en caso de urgencia clnica.

Donacin renal
El trasplante tiene una tasa de xito mayor cuando el donante est vivo que cuando el donante es un cadver. La situacin mdica y psicolgica del donante debe ser aceptable y el rgano donado debe estar en buen estado. El lmite inferior de aclaramiento de creatinina adecuado para el trasplante de un solo rin es superior a 60 ml/minuto. Un rin marginal tiene un
Trasplante renal 259

aclaramiento de creatinina de 50-60 ml/minuto. Los riones con un aclaramiento de creatinina de inferior a 50 ml/minuto solo sirven para realizar trasplantes duales. Cualquier sujeto en coma con muerte cerebral (por ejemplo, los donantes de riones que mantienen la funcin cardiaca) es un donante de rganos potencial. Es ms importante el estado fsico del donante y del rgano donado que su edad. Donantes a corazn parado: las nuevas tcnicas de perfusin in situ de los individuos de reciente fallecimiento deberan permitir un mayor aprovechamiento de los donantes de rganos sin latido cardiaco. En muchos pases, los imperativos jurdicos limitan el recurso a esta opcin.

Receptores renales
Tratamiento previo al trasplante: En la mayora de los casos, antes de proceder al trasplante se deben corregir las patologas preexistentes que afectan a la supervivencia del injerto. Entre ellas se incluyen: > Las malformaciones congnitas o trastornos funcionales del tracto urinario inferior (el estudio urodinmico previo al trasplante es esencial). > Las vejigas urinarias con poca distensibilidad (no realizar un implante ureteral en una vejiga fibrtica con engrosamiento mural, porque afecta directamente a la supervivencia del in260 Trasplante renal

jerto). Existe la alternativa de la ampliacin vesical o derivacin continente. > En ausencia de vejiga urinaria o en caso de insuficiencia esfinteriana se debe realizar una derivacin urinaria supravesical a modo de conducto o de bolsa continente. > La enfermedad renal poliqustica autosmica dominante. Si no hay espacio suficiente para el trasplante renal, o si surgen complicaciones, se debe realizar una nefrectoma unilateral o bilateral. > Riones con infeccin crnica, sospecha de cncer renal o carcinoma urotelial. Para mejorar el nivel de supervivencia del rgano y del paciente despus del trasplante, es obligatorio realizar antes de la operacin un estudio cardiovascular. Los estados comrbidos asociados a la diabetes mellitus y a la patologa cardiovascular tienen un importante impacto en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con trasplante renal. Todos los candidatos potenciales para un trasplante deberan ser visitados por un otorrinolaringlogo, un dentista, un dermatlogo, un urlogo y un gineclogo, para descartar focos infecciosos.

Compatibilidad entre donantes y receptores


A todos los candidatos en espera de trasplante renal se les debera determinar el grupo sanguneo ABO y el fenotipo HLA-A-B-DR. Para evitar el rechazo agudo en el trasplante renal, antes de su realizacin se debera verificar la compatibilidad cruzada:
Trasplante renal 261

> Histocompatibilidad: el resultado del trasplante se correlaciona con el nmero de incompatibilidades sanguneas HLA. Se deberan comprobar los fenotipos HLA-A, HLA-B y HLA-DR de todos los pacientes receptores y donantes potenciales. Los riones de los donantes sin vida se deberan asignar a los receptores potenciales con el menor nmero de incompatibilidades en el locus HLA. Para el resultado del trasplante en la donacin en vida la compatibilidad HLA es menos importante, posiblemente debido a que en este tipo de donacin se pueden minimizar otros factores de riesgo de rechazo. > Compatibilidad cruzada: antes de cada trasplante se debe realizar una prueba de compatibilidad cruzada, para evitar el rechazo agudo de clulas T trasplantadas. Habitualmente se utilizan ensayos de linfocitoxicidad y se realizan pruebas de compatibilidad cruzada de clulas T y B (las pruebas de compatibilidad cruzada son ms sensibles en los antgenos HLA-DR de clase II). El resultado falso positivo se puede dar especialmente en pacientes con enfermedades autoinmunes. Para confirmar el resultado positivo se puede utilizar una prueba de compatibilidad cruzada con citometra de flujo (especialmente en receptores con alto riesgo de rechazo agudo, comprendidos los nios y los pacientes sensibilizados con anticuerpos circulantes preexistentes). > Anticuerpos HLA preexistentes: en los pacientes muy sensibilizados (PRA* superiores al 80%) se deberan realizar anlisis de las especificidades de los anticuerpos HLA, como la citometra de flujo y el ensayo de inmunoabsorcin ligado con enzimas (mtodos basados en la tcnica ELISA), para seleccionar
*PRA= Anticuerpos reactivos contra panel

262 Trasplante renal

patrones HLA aceptables en el donante potencial (antgenos compatibles e incompatibilidades aceptables) que den resultado negativo en las pruebas de compatibilidad cruzada. > Compatibilidad del grupo sanguneo ABO: para prevenir el rechazo agudo es bsico que los antgenos del grupo sanguneo ABO sean compatibles. Tericamente, los riones de los donantes potenciales con grupo sanguneo 0 se pueden trasplantar a receptores del grupo A, B o AB. Para evitar el desequilibrio entre oferta y demanda de rganos procedentes de cadveres, los receptores del grupo 0 deben tener la identidad ABO. En el trasplante de donantes vivos, se acepta tanto la compatibilidad ABO como la identidad ABO. > Enfermedad vrica: Citomegalovirus (CMV): es necesario comprobar una posible infeccin por citomegalovirus para definir el riesgo del receptor de desarrollarlo y para planificar el tratamiento profilctico. A los receptores con anticuerpos IgG negativos frente al CMV que han recibido un trasplante de un donante con CMV positivo se les recomienda especialmente una profilaxis adecuada con ganciclovir, puesto que el riesgo de desarrollar una infeccin por CMV primaria es muy elevado. Infeccin por VHB y VHC: an se debate si los receptores VHC positivos pueden recibir rganos VHC positivos, debido a temas de morbilidad y mortalidad a largo plazo. Los receptores de trasplantes con infeccin por HBsAg positivo requieren una estrecha supervisin despus del trasplante renal mediante pruebas de funcin heptica y mediciones de la replicacin viral del ADN del VHB. Lo mismo se aplica a los pacientes con hepatitis C positiva.
Trasplante renal 263

Complicaciones
Los mdicos que hacen trasplantes renales deben estar continuamente atentos a los rechazos agudos, especialmente durante los primeros seis meses posteriores al trasplante. Las complicaciones pueden ser: Inmunolgicas El rechazo inmunolgico es la causa ms comn de disfuncin temprana o tarda de trasplante. Rechazo agudo Es una complicacin infrecuente que ocurre al cabo de pocos minutos o pocas horas de la operacin. El rechazo agudo tardo puede darse en el transcurso de una semana despus del trasplante. Los sntomas son anuria aguda, fiebre e inflamacin del injerto que se tratan mediante nefrectoma del trasplante. Rechazo celular agudo A estos pacientes se les tiene que determinar cuanto antes los anticuerpos IgG anti HLA reactivos contra el injerto mediante pruebas de compatibilidad cruzada con tcnicas CDC**. Los pacientes con rechazo celular agudo se deben tratar con metilprednisolona parenteral (de 500 mg a 1 g) por va intravenosa en tres bolus diarios. Rechazo crnico del aloinjerto (patogenia humoral o desconocida): durante el seguimiento posterior al trasplante renal, los m**CDC = citotoxicidad mediada por clulas y dependiente del complemento.

264 Trasplante renal

dicos responsables del trasplante deben controlar regularmente la proteinuria, el nivel de creatinina en sangre y el aclaramiento de creatinina. El registro de cambios en estos parmetros a lo largo del tiempo conllevar ingreso en hospital para efectuar una biopsia renal. Si se confirma el rechazo crnico de aloinjerto, se deber iniciar un tratamiento mdico oportuno (por ejemplo, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina para tratar la hipertensin arterial y la acidosis). Malignidad: La incidencia de neoplasia en pacientes trasplantados es mayor que en el resto de la poblacin, y representa una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes trasplantados debido a: > Malignidad previa en el receptor: conocida o latente. > Transmisin de neoplasia del donante al receptor. > Desarrollo de un tumor nuevo en el receptor. La inmunosupresin posterior al trasplante puede estimular el crecimiento de metstasis latentes: pueden reaparecer tumores tratados ms de cinco aos antes de efectuarse el trasplante. El periodo de latencia vara en funcin del tipo de tumor.

Inmunosupresin
El principio que subyace al xito de una inmunosupresin es el del equilibrio vital, por ejemplo, los mdicos deben prescribir una dosis suficiente de frmacos para suprimir el rechazo que a su
Trasplante renal 265

vez, no ponga en peligro la vida y la salud del paciente. La inmunosupresin profilctica debe continuar indefinidamente. Nuestros conocimientos de los mecanismos implicados en el rechazo inmunolgico nos han permitido desarrollar inmunosupresores modernos ms seguros destinados a suprimir especficamente la actividad linfocitaria sensibilizada contra el trasplante renal.

Ciclosporina A
La teraputica moderna utiliza ciclosporina A conjuntamente con frmacos ms recientes, como el micofenolato mofetilo, en lugar de la azatioprina. La mayora de los mdicos an considera que la prednisolona es un complemento fundamental en la inmunosupresin primaria, aunque se podra retirar. En la mayor parte de los pacientes la ciclosporina es nefrotxica, y su utilizacin a largo plazo puede ocasionar una nefropata crnica del trasplante. Tambin puede inducir hipercolesterolemia, hipertensin, hipertrofia gingival, hirsutismo y acn.

Tacrolimus
El tacrolimus es un inmunosupresor ms potente, pero se asocia a diabetes, anomalas neurolgicas y electrolticas y nefrotoxicidad. El tacrolimus, como la ciclosporina, es un inhibidor de la calcineurina, pero su nefrotoxicidad suele ser menos frecuente y ms leve. Se deben supervisar estrechamente los ni266 Trasplante renal

veles de ambos frmacos para prevenir la sobredosis, causante de nefrotoxicidad, y la dosificacin insuficiente, que puede conllevar rechazo.

Micofenolato mofetilo (MMF)


Existen datos mdicos bien documentados de que el MMF reduce la incidencia de rechazo agudo comprobado con biopsia posterior al trasplante. Actualmente es habitual utilizar MMF como tratamiento de primera o segunda lnea en lugar de la azatioprina. Hoy en da la azatioprina se reserva solo para pacientes que no toleran el MMF. Datos publicados recientemente indican que la administracin conjunta de MMF y ciclosporina, con prenidsolona o sin ella, permite reducir o suprimir la dosis de macrlidos.

Sirolimus
En 1999 la FDA (Foof and Drug Administration) autoriz el uso mdico del sirolimus, y en 2002 en Europa se autoriz su utilizacin como complemento del tratamiento con ciclosporina. Este frmaco, no nefrotxico y de amplia reaccin antiproliferativa contra el rechazo, ha resultado actuar sinrgicamente con la ciclosporina y ser tan potente como sta. Provoca dosis dependencia, trombocitopenia reversible e hipercolesterolemia. An no se dispone de informacin acerca del seguimiento a largo plazo del sirolimus.
Trasplante renal 267

Conclusin
Debido al creciente nmero de pacientes inscritos regional y nacionalmente para ser tratados por enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), durante la ltima dcada se ha dispuesto de ms informacin acerca de las tasas de incidencia, la prevalencia y los diferentes resultados de las distintas modalidades de tratamiento. La mejora de la supervivencia a corto y largo plazo de los injertos, ha hecho que el trasplante renal sea el tratamiento de eleccin en la ESDR, sobre todo con la introduccin de nuevos supresores inmunolgicos.

El presente texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-19-5) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org

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