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DIABETES GESTACIONAL

Introducción

Dra María Paz del Solar

Durante el embarazo, el 1 al 3% de todas las gestantes muestran

intolerancia a la glucosa. La mayoría son mujeres con predisposición genética

a la diabetes, incapaces de compensar adecuadamente los efectos

diabetogénicos del embarazo. La importancia de la asociación entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno y fetal que conlleva.

Definición

La diabetes gestacional (DG) se define como cualquier grado de alteración del metabolismo de la glucosa que se inicia o diagnostica por primera vez durante un embarazo. Se manifiesta en el segundo y tercer trimestre del embarazo, es metabólicamente estable y de mejor pronóstico perinatal que la diabetes pregestacional. Habitualmente es una enfermedad asintomática, por lo que debe buscarse dirigidamente. La diabetes pregestacional corresponde a todas aquellas pacientes diabéticas conocidas que se embarazan o aquellas mujeres que tienen diabetes no diagnosticada previamente en las que se pesquisa alteración de la glicemia precozmente en el embarazo (primer trimestre). En general, pueden ser DM 1 o DM 2. Este subtipo de diabetes está asociado a un alto riesgo materno-fetal debido principalmente a la inestabilidad metabólica. Requiere de tratamiento con insulina durante el embarazo y la lactancia.

Aspectos Fisiológicos y Fisiopatológicos en el Embarazo

Precozmente durante el primer trimestre del embarazo, el aumento de la

secreción placentaria de estrógeno y progesterona induce una hiperplasia de

las células beta del páncreas y una mayor sensibilidad de éstas a la glucosa,

que se traduce en un aumento de la secreción de insulina, promoviendo entre

otros cambios: disminución de la glucogenolisis a nivel hepático, aumento de

la utilización periférica de glucosa, aumento de las reservas hepáticas de

glucógeno, disminución en los niveles basales de glucosa (5-10%), disminución de la lipólisis e hiperplasia de los adipocitos con el consecuente almacenamiento de grasa. Esto se traduce en un aumento de la utilización periférica de glucosa y disminución de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas. En el segundo y tercer trimestre la demanda fetal por nutrientes aumenta y hay un incremento de hormonas de contrarregulación como cortisol,

lactógeno placentario, y glucagón (20-22sems) determinando un cambio en los patrones metabólicos maternos: disminución del glucógeno hepático, aumento

de la gluconeogénesis, aumento de la lipólisis con aumento de ácidos grasos libres y tendencia a la formación de cuerpos cetónicos durante los períodos de ayuno, disminución de la utilización periférica de glucosa mediada por un mecanismo post-receptor. Todo esto deriva en un estado de resistencia a la insulina y como consecuencia a una elevación de los niveles de glicemia postprandiales. Esta resistencia insulínica fisiológica presente en la embarazada promueve el desvío de los nutrientes que aportan energía desde

la madre al feto. La mayoría de las embarazadas normales son capaces de

contrarrestar la resistencia insulínica mediante un aumento significativo de la

secreción de insulina basal y la estimulada con alimentos desde la célula beta del páncreas. Aquellas que no logran realizar esta compensación se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnósticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situación se hace más evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulación y el aumento del requerimiento

de insulina. La diabetes gestacional, así, se presenta en aquellas embarazadas que

no logran compensar la resistencia insulínica fisiológica establecida a partir del segundo trimestre, con un aumento de la secreción de insulina debido a una incapacidad de la célula beta pancreática de secretar esta hormona en mayor cantidad (disfunción de la célula beta). La presencia de diabetes gestacional se asocia a mayor frecuencia de complicaciones tanto para la madre como para el feto. Dentro de los riesgos maternos destacan la descompensación metabólica, el desarrollo de diabetes a largo plazo (se ha visto que el 50 % de estas mujeres presentan una Diabetes Mellitus a los 10 años post parto) y presencia de sus patologías asociadas. Durante el embarazo hay mayor frecuencia de preeclamsia, infecciones, hemorragia post-parto, cesárea, edema (10-20%), polihidroamnios (5% en DG

y 18% en DPG), trabajo de parto de pretérmino, coma hiperglicémico,

accidentes vasculares graves, cetoacidosis. Dentro de los riesgos fetales destaca la macrosomía fetal, traumatismo obstétrico, complicaciones metabólicas neonatales (hipoglicemia) que llevan a una mayor morbilidad perinatal. También existen efectos tardíos ya que los hijos de madres diabéticas tendrían retraso en alcanzar el desarrollo físico y psicomotor, junto con un significativo riesgo de presentar obesidad y diabetes en la edad adulta.

Diagnóstico

En Chile se realiza pesquisa en todas las embarazadas:

− Primer control maternal con glicemia menor a 105 mg/dl. Si es igual o

mayor debe repetirse. Si la segunda glicemia es igual o mayor a 105 confirma

la presencia de una diabetes pregestacional. Si la glicemia inicial es menor a

105, se debe realizar PTGO (prueba de tolerancia a la glucosa oral) a las 24-28

semanas. − Semana 24-28: PTGO con carga de 75 grs de glucosa oral: glicemia a las 2 hrs postcarga debe ser menor a 140 mg/dl, si es mayor, se confirma el

diagnóstico de diabetes gestacional (glicemia entre 140 y 199 intolerancia a la glucosa, con glicemia de 200 o más diabetes gestacional).

− Repetir PTGO a las 32-34 semanas si previa fue normal en los casos

en que haya factores de riesgo diabético. Con glicemia mayor a 200 mg/dl en cualquier momento del embarazo se diagnostica diabetes.

Factores de Riesgo Diabético en Mujeres Embarazadas − Antecedentes de DM en familiares de primer grado.

− Edad materna igual o superior a 30 años.

− Obesidad.

− DG en embarazos anteriores.

− Mortalidad perinatal inexplicada.

− Macrosomía fetal previa (hijo con peso al nacer mayor a 4000 grs).

− Malformaciones congénitas.

− Glucosuria positiva en la primera orina de la mañana.

− Polihidroamnios y macrosomía en embarazo actual.

Tratamiento Médico

El manejo de la DG debe ser en los niveles secundarios de atención. Es por esencia multidisciplinario e involucra a obstetras, diabetólogos, nutricionistas, etc. Los objetivos metabólicos a lograr son:

− Glicemia en ayunas entre 70-90 mg/dl.

− Glicemia postprandial: a la hora 90-140 mg/dl; a las 2 horas 90-120 mg/dl, glicemia nocturna mayor a 60 mg/dl.

− HbA1c menor a 7.5%.

− Cetonuria negativa.

− Incremento de peso según rangos esperados.

Las bases del tratamiento son:

− Alimentación.

− Actividad física.

− Educación.

− Autocontrol.

Alimentación La alimentación en una madre diabética debe estar acorde con su

estado nutricional y actividad física. Las recomendaciones calóricas de ganancia de peso y distribución de nutrientes son iguales a las de las embarazadas sanas. Los requerimientos de energía en una mujer sana son:

− Bajo peso: 40 Kcal/kg/peso.

− Normo peso: 35 Kcal/kg/peso.

− Sobrepeso: 30 Kcal/kg/peso.

− Obesidad: 25 Kcal/kg/peso.

A esto se le debe agregar 300 Kcalorías diarias durante el embarazo y 500 Kcalorías durante la lactancia.

En general los requerimientos de los distintos nutrientes aumentan entre un 20 y un 40% durante el embarazo, existiendo grandes variaciones como el ácido fólico que aumenta sus requerimientos en un 220%. La ganancia de peso debe ser la esperada para su estado nutritivo previo al embarazo:

− Enflaquecida 15-18 Kg.

− Peso Normal 9 - 10 Kg.

− Sobre peso 7-10 Kg.

− Obesidad 6-7 Kg.

Los requerimientos nutricionales de una mujer con diabetes gestacional

son:

− Mínimo 1500 Kcal diarias y 160 grs de hidratos de carbono (evitar

cetosis de ayuno).

− Ingerir polisacáridos (cereales, papas y legumbres).

− Suprimir sacarosa y alimentos que la contengan.

− Consumir 20-35 grs de fibra o 10-13 grs por cada1000 Kcal.

− Fraccionamiento de la alimentación: distribución en 3 comidas más 2

colaciones para evitar hiperglicemias postprandiales y cetosis de ayuno.

Actividad Física

− Lo recomendable es mantener actividad física habitual.

− Los ejercicios más adecuados son los que activan la parte superior del

cuerpo.

− La actividad física está contraindicada durante una hipoglicemia o

hiperglicemia con cetosis, en caso de hipertensión inducida por el embarazo o preclampsia y en sospecha de insuficiencia placentaria.

Educación La educación resulta muy necesaria en la DG, la paciente debe adquirir una serie de destrezas en un período de tiempo limitado por lo que el reforzamiento se hace indispensable. La educación debe ser realizada por el equipo de salud y debe abarcar diversos puntos: riesgos asociados a DG, alimentación, actividad física, insulinoterapia, colocación de la insulina, medidas de autocontrol.

Autocontrol Es indispensable como parte del tratamiento. Como en otro tipo de diabetes la paciente debe estar activamente involucrada en la realización de exámenes de glicemia. Toda mujer debe realizarse autocontroles de sangre capilar: hemoglucotest (HGT). En caso de que la paciente se maneje sólo con dieta, debe realizarse control con HGT 3-4 veces por semana a distintas horas del día (2 hrs post- almuerzo, 2 hrs post-cena, 2hrs post-desayuno, etc.) y una vez por semana en ayunas. En caso de uso de insulina requiere control de HGT 3-4 veces por día.

Insulinoterapia Si al cabo de una semana de tratamiento dietético las glicemias continúan elevadas con cifras postprandiales a las 2 hrs superiores a 140 mg/dl, se debe iniciar tratamiento con insulina de inmediato.

Si las glicemias postprandiales se encuentran entre 120-140 mg/dl es posible esperar una segunda semana con régimen exclusivo. Si las glicemias persisten elevadas, a pesar del reforzamiento del manejo de la dieta, se inicia terapia insulínica. La iniciación de la terapia insulínica debe realizarse idealmente con la paciente hospitalizada donde deberá efectuarse un perfil glicémico con glicemias en ayunas y 2 hrs después de las comidas. Según los resultados se indicará tratamiento insulínico en las siguientes

situaciones:

Si en más de una ocasión la glicemia de ayunas es mayor a 105 mg/dl

o

Si las glicemias postprandiales a las 2 hrs son mayores a 140 mg/dl.

Si las glicemias en ayuna son > 105 en más de una ocasión, existen 2 esquemas terapéuticos:

1. Insulina NPH 0,1-0,3 U/Kg, administrar 2/3 de la dosis en la mañana (antes desayuno) y 1/3 de la dosis en la noche (antes de la cena). El primer objetivo es lograr glicemia en ayunas normales. Si persiste la hiperglicemia en ayunas se debe aumentar la dosis de NPH nocturna, por su parte hiperglicemias previas a la cena sugieren aumentar la dosis matinal. Si hay glicemias en ayuno normales y postprandiales elevadas se indica Insulina cristalina 2-4 U antes del almuerzo y cena, y eventualmente antes del desayuno. 2. Otra alternativa de manejo es el uso de la mezcla de insulina NPH con Insulina Cristalina (IC) en 2 dosis diarias:

− En la mañana 2/3 de la dosis diaria total distribuida en 1/3 de IC y 2/3

de NPH.

− En la noche 1/3 restante con 50% de IC y 50% de NPH.

Al iniciar el tratamiento con insulina se bebe tener en cuenta que las mujeres de peso normal son más sensibles a la insulina que las obesas y que muchas se atemorizan por la indicación de insulina y dejan de comer, lo que provoca cetosis de ayuno.

Manejo Obstétrico

El manejo de una paciente con DG debe realizarse en nivel secundario y

debe asegurar que toda mujer tenga acceso a un control óptimo de su embarazo a fin de pesquisar en forma oportuna cualquier anormalidad en el proceso de gestación. Se debe realizar:

− Control cada 4 semanas hasta semana 28; cada 2 semanas hasta las

34 semanas y luego controles semanales (más seguido si es necesario).

− Cetonuria a fin de pesquisar cetosis de ayuno (si se pesquisa

hiperglicemia mayor a 200 mg/dl).

− Urocultivo en el primer trimestre y a la semana 28.

− Ecografía obstétrica en el primer control y seguimiento ecográfico desde la semana 28 para establecer la curva de crecimiento.

− Evaluación de la unidad feto-placentaria (UFP): se realiza con un registro basal no estresante (RBNS) entre las semanas 32-34; se realiza un perfil biofísico fetal (PBF) y un doppler según criterio.

El momento del término del embarazo dependerá si la madre está o no

recibiendo terapia insulínica y si tiene patología obstétrica asociada.

− Sin patología obstétrica asociada:

Sin tratamiento insulínico: 38-40 semanas.

Con tratamiento insulínico: hospitalizar en la semana 38 para

planificar interrupción según condiciones de la UFP y/u obstétricas.

− Con patología asociada:

Según riesgo y gravedad (maduración pulmonar).

En cuanto a la vía del parto:

− Vía vaginal: si no existe contraindicación

menor a 4300grs.

y con peso fetal estimado

− Cesárea: electiva en caso de contraindicación o con peso fetal mayor

a 4300grs.

Manejo Metabólico del Puerperio Inmediato

− Se debe ajustar dieta a lactancia.

− Control de glicemias en ayuna durante segundo y tercer día. Si glicemia es mayor a 126 mg/dl, la paciente persiste con diabetes. Si no hay buen control con régimen y la paciente está lactando se debe utilizar insulina.

Reclasificación Post-parto Toda paciente con DG debe ser reclasificada en el período postparto. Entre un 10 a 20 % de las pacientes persisten con alteración metabólica. Si en el puerperio inmediato la paciente presenta glicemias menores a

126 mg/dl, no requiere mayor manejo, pero debe realizarse evaluación a las 6 semanas con PTGO:

− Si PTGO es normal: se clasifica como una anormalidad previa de la

tolerancia a la glucosa asociada al embarazo.

− Si PTGO es anormal: se debe clasificar como intolerancia a la glucosa

o diabetes. En pacientes que normalizan su glicemia se debe realizar un control anual con glicemia en ayunas. Control con diabetólogo antes del alta.

Diabetes Pregestacional

El embarazo es un estado metabólicamente muy inestable y que puede complicar de manera importante una diabetes previa. Durante este período se acentúan los trastornos metabólicos y el hecho de que una mujer sea diabética aumenta la morbimortalidad materna y del embarazo. Se ha visto que los riesgos aumentan progresivamente con la duración de la diabetes. Es así como una mujer diabética que se embaraza presenta mayor riesgo debido a descompensación metabólica, complicaciones crónicas,

presencia de patologías agregadas que pueden potenciar las complicaciones como por ejemplo el compromiso vascular y la asociación con enfermedad hipertensiva. También existe mayor riesgo del embarazo, hay mayor frecuencia de aborto espontáneo (2-3 veces más, en pacientes con mal control metabólico), y mayor riesgo del feto con un aumento de morbimortalidad perinatal (mortalidad 2-3%, más en DM 1), debido a muerte fetal in útero, malformaciones fetales congénitas (frecuencia dos a tres veces mayor que en la población general y representa más del 50% de las causas de muertes perinatales (sistema cardiovascular, SNC, sistema gastrointestinal y genitourinario)). También hay macrosomía, alteraciones del crecimiento (en diabéticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que ocurra una restricción del crecimiento intrauterino (retardo del crecimiento uterino)), síndrome de distress respiratorio y complicaciones metabólicas neonatales. Debido a estos riesgos, las mujeres con diabetes conocida deben programar su embarazo. Para esto se debe suspender el tabaco, ajustar la alimentación, evaluar la existencia de complicaciones y lograr un óptimo control metabólico y mantenerlo a lo menos 2 meses antes de suspender el método anticonceptivo, teniendo como objetivo alcanzar una HbA1c menor a 6,5%, valor bajo el cual se ha demostrado disminuye la frecuencia de aborto y malformaciones congénitas fetales. . El embarazo se desaconseja cuando existe una retinopatía proliferativa evolutiva y preproliferativa cercana a la mácula, una nefropatía con insuficiencia renal con creatinina mayor a 2 mg/dl o clearence < 50 ml/min o una HTA que no responde a tratamiento. Las contraindicaciones absolutas de embarazo son: cardiopatía coronaria, gastroenteropatía diabética severa, neuropatía autonómica cardiovascular grave.

Manejo

Una vez logrado el embarazo puede ser necesaria la hospitalización con

el fin de intensificar el tratamiento y educar a la paciente. Debe evaluarse la presencia de complicaciones en cuanto se diagnostique el embarazo. Para esto se debe realizar:

− Orina completa más urocultivo.

− Proteinuria 24 hrs.

− Creatininemia y nitrógeno ureico.

− Uricemia.

− ECG

− Fondo de ojo.

Para evaluar las repercusiones que provoca la gestación debe hacerse

un control trimestral de fondo de ojo y un urocultivo. Al igual que en la DG, las bases del tratamiento son: alimentación, actividad física, educación, autocontrol e insulinoterapia. Los objetivos metabólicos son:

− Glicemias en ayuno o preprandiales de 70-90 mg/dl.

− Glicemias postprandiales a las 2hrs de 70-120 mg/dl.

− Glicemias entre 2-3 AM > 60 mg/dl.

− Hemoglobina glicosilada A1c < 7,5% cada 2-3 meses.

− Ganancia de peso aceptable.

La alimentación es semejante a lo descrito anteriormente, debe indicarse colaciones dependiendo del tratamiento con insulina. Actividad física: el programa de ejercicios debe ser individual. Debe ser lenta y progresiva y que no produzca cansancio o hipoglicemias. Los ejercicios más aconsejables son aquellos que activan la parte superior del cuerpo. No es recomendable realizar actividad física a partir de la semana 32-34. Educación: reforzar el automonitoreo, la alimentación y entregar información sobre los riesgos maternos y fetales que pueden ser evitados con un control metabólico estricto. Autocontrol: debe intensificarse con respecto al estado pregestacional, 3 HGT o más diarios y un control semanal entre 2-3 AM (para detectar hipoglicemias en la madrugada). Cetonuria con glicemias > 200 mg/dl. Insulinoterapia: el esquema insulínico es individual y adaptado para cada caso en particular. El más simple que pueda lograr el control metabólico es el de dos inyecciones combinadas (desayuno y cena) de NPH más insulina cristalina (IC). Sin embargo, en la mayor parte de los casos los esquemas deben ser más complejos (tratamiento insulínico intensificado), con la adición de una dosis de IC antes del almuerzo o 3 dosis de IC antes de cada comida más una dosis de NPH al acostarse (23 hrs).

Manejo Obstétrico

− Control cada 2 semanas hasta semana 28 luego semanal.

− Evaluar complicaciones.

− Ecografía obstétrica en el primer control, luego mensual desde semana 28.

− Monitoreo materno de movimientos fetales desde la semana 28.

− Doppler materno en la semana 16 y en el tercer trimestre según evolución.

− RBNS desde la semana 32.

− Detección de complicaciones.

− Aspirina 75 mg/día (excepto retinopatía proliferativa).

− PBF.

Momento de término del embarazo: en las pacientes con diabetes pregestacional sin enfermedades asociadas y con madurez fetal comprobada se debe interrumpir el embarazo entre las 36 y 38 semanas. Vía del parto: la vía vaginal está indicada si no existen contraindicaciones obstétricas ni médicas como retinopatía proliferativa, IR o cardiopatía coronaria, y siempre que el peso estimado del feto sea inferior a 4.300 gr. Se indicará cesárea si existen indicaciones obstétricas o las complicaciones médicas ya señaladas.

Puerperio inmediato:

− Realimentación con 4 comidas isoglucídicas con 200 grs de hidratos de carbono cada 6 hrs. − Reiniciar el tratamiento con insulina con el esquema previo al embarazo ajustando la dosis: con la mitad de la dosis previa al parto o 2/3 de la dosis pre- embarazo. Tener presente que el requerimiento insulínico baja bruscamente una vez producido el alumbramiento, aún en las pacientes DM 1.

Ajustar la alimentación a los requerimientos de la lactancia (500 calorías

más).