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Un nuevo enfoque en la prevencin en la salud integral de los adolescentes: la resiliencia J. Cornell i Canals y A.

Llusent i Guillamet
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Pediatra acreditado en Medicina del Adolescente Alumno Asistente. Facultad de Medicina de Barcelona Unitat dAtenci als Adolescents i Joves. Centre dEspecialitats Gell. Institut Catal de la Salut. Girona Indice 1. Introduccin 2. El riesgo: Factores, conductas y situaciones. 3. Los factores de proteccin 4. Resiliencia, palabra clave. 4.1 Construir la resiliencia 4.2 Cuales son las reas en que podemos intervenir para construir la resiliencia? 5. La casita como modelo. 6. Propuestas de futuro. Los retos para el nuevo siglo. 6.1 Investigacin 6.2 Formulacin de programas 6.3 Adiestramiento 7. Para concluir : Concepto de salud para el siglo XXI 8. Bibliografa

1. Introduccin La salud integral de los adolescentes depende en particular de su propio comportamiento, que, a su vez, sufre la poderosa influencia del ambiente en que viven. Muchos de los problemas prevalentes y preocupantes de salud del adulto surgen de comportamientos que se iniciaron en la adolescencia. Podemos mencionar entre ellos el consumo de tabaco, alcohol, y otras drogas, con variadas consecuencias a largo plazo: mayores riesgos de desarrollar cncer y enfermedades cardiovasculares, respiratorias y hepticas. A estas consecuencias cabe aadir los problemas inmediatos que surgen en relacin al consumo de dichas sustancias: aumento del riesgo de lesin accidental, conductas sexuales de riesgo, etc.. Es por ello que se reconoce que las cuestiones de conducta son la clave de la salud individual y comunitaria. Urge, por lo tanto, prestar una mayor atencin por parte de la comunidad sanitaria a los adolescentes. Es bien conocido que estos comportamientos son de naturaleza social: las relaciones sexuales suelen comenzar en la adolescencia, y el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas raras veces se inicia como una actividad solitaria, sino en un entorno social. Los adolescentes corren muchos riesgos con esperanzas de obtener la aprobacin de sus pares. La seleccin de alimentos que realizan algunas muchachas de forma escrupulosa es prueba de ello. subir 2. El riesgo: Factores, conductas y situaciones. Los factores de riesgo son aquellos elementos que tienen una gran posibilidad de desencadenar o asociarse al desencadenamiento de algn hecho indeseable, o de una mayor

posibilidad de enfermar o morir. Los factores de riesgo pueden actuar como causantes o moduladores de un dao. Entendemos por conductas de riesgo las actuaciones repetidas y fuera de determinados lmites que pueden desviar o comprometer el desarrollo psicosocial durante la infancia y la adolescencia, con repercusiones perjudiciales para la vida actual o futura. En la adolescencia se contrapone una conciencia de peligro contra un sentimiento de invulnerabilidad Finalmente las situaciones de riesgo son las circunstancias que ofrecen un riesgo a toda la comunidad o un grupo social determinado. Entre ellas debemos considerar la pobreza, el alcoholismo, la falta de hogar, la desestructuracin familiar, las enfermedades o discapacidades crnicas subir 3. Los factores de proteccin Entendemos por factores de proteccin aquellos que aminoran los efectos de los factores de riesgo y favorecen un desarrollo positivo de los adolescentes, incluso en presencia de mltiples exposiciones al riesgo. Hasta hace pocos aos, el inters principal de las discusiones sobre el riesgo psicosocial se centr en la reduccin de las influencias adversas. Es una meta importante. Pero es igualmente importante prestar atencin a las caractersticas que, aunque no promueven directamente buenos resultados, mejoran la resistencia a las adversidades psicosociales y los peligros de diversas clases. Los estudios, an siendo insuficientes, permiten sugerir que los procesos protectores incluyen:

a. b. c. d.

los que reducen las repercusiones del riesgo, en virtud de sus efectos sobre el propio riesgo, o modificando la exposicin o la participacin en el mismo los que reducen la probabilidad de reaccin negativa en cadena resultante del encuentro con el riesgo los que promueven la autoestima y la eficiencia mediante relaciones personales que dan seguridad y apoyo, o mediante el xito en la realizacin de tareas los que crean oportunidades.

La proteccin no radica tanto en los fenmenos psicolgicos del momento, sino en la manera como las personas encaran los cambios de la vida y lo que hacen con respecto a circunstancias estresantes o desventajosas. A este respecto es necesario prestar atencin especial a los mecanismos fundamentales de los procesos del desarrollo que acrecientan la capacidad de las personas para hacer frente eficazmente al estrs y la adversidad futuros, y los que les permiten superar las secuelas de riesgos psicosociales pasados. Resumiendo, los factores de proteccin pueden ser personales (autoestima, autonoma y proyeccin social), familiares (cohesin, calidez y bajo nivel de discordia) y sociales (estmulos adecuados y reconocimiento de los intentos de adaptacin. subir 4. Resiliencia, palabra clave. Todos los estudios de factores de riesgo han revelado una considerable variabilidad en la manera en que las personas responden a la adversidad psicosocial. An con experiencias horribles, suele encontrarse una proporcin considerable de individuos que no sufren secuelas graves. En los ltimos 20 aos se ha prestado una especial atencin a este fenmeno que

entraa la esperanza de una prevencin satisfactoria. Este fenmeno se ha llamado "resiliencia". La resiliencia se define como la capacidad humana de salir fortalecido ante la adversidad (Silber, Maddaleno). Se trata de un concepto que invita a replantearnos nuestras actuaciones preventivas hacia el adolescente. Hoy podemos afirmar que sus vidas no estn predeterminadas por sus experiencias de infancia: la resiliencia les otorga una nueva oportunidad. De todas maneras se trata de un concepto no exento de matices. La resiliencia no implica una resistencia absoluta al dao, ni es aplicable a todas las circunstancias de riesgo, ni es un rasgo intrnseco ni una caracterstica inalterable del individuo. En su estudio se plantean diversos problemas: la resiliencia no puede medirse en un momento determinado, hay que tener presentes las mltiples y diversas formas que el sufrimiento humano puede revestir en distintas personas, y hay que disponer de una mnima perspectiva suficientemente amplia del desarrollo de la persona para poder considerar las circunstancias precedentes y las subsiguientes. Los resultados de distintos trabajos de investigacin muestran como la resiliencia no radica en la evitacin de experiencias de riesgo. De hecho los factores de riesgo han podido estar presentes desde edades muy tempranas de la vida. Tal vez ser ms apropiado considerar las circunstancias o situaciones de riesgo que son las que van a determinar un desenlace especfico ante una situacin concreta. Al analizar los orgenes del riesgo y la adversidad, se observa como en muchas (aunque no en todas) circunstancias, las influencias ambientales no compartidas ejercen un mayor efecto que las compartidas. Una consideracin bastante diferente tiene que ver con el origen de las experiencias adversas de la vida. Los resultados de las variaciones individuales en la exposicin a ambientes de riesgo traen a la luz dos puntos importantes. y y Las acciones y el comportamiento de las personas tienen mucho que ver con la configuracin y la seleccin de los ambientes en que se desarrollan posteriormente. El hecho de que las personas creen sus experiencias no significa que no se vean afectadas por ellas. Por consiguiente, las personas pueden hacer mucho para influir en lo que les sucede. La resiliencia se fomenta cuando se ayuda a las personas para que sean capaces de gobernar su vida y puedan determinar lo que les suceda.

Normalmente la respuesta a la cuestin del origen de los sucesos adversos de la vida no est limitada a consideraciones individuales. Est claro que en gran medida parte de la respuesta radica en factores sociales. Estas influencias que alcanzan a toda la poblacin no determinan mayormente las diferencias individuales, pero s desempean una funcin importante en la determinacin del nivel general de experiencias buenas y malas de diversos tipos. Por lo que se refiere al origen de la resiliencia, se ha observado cmo sta puede generarse tanto a partir de las circunstancias precedentes como de las subsiguientes: en ciertas circunstancias las experiencias pueden traer consigo algunos beneficios que ayudan a crear resiliencia. Una vez ms es necesario pensar en circunstancias concretas para las personas y no slo en funcin de algo que produce un bien general De los estudios publicados se desprende que el xito en un mbito concreto de la vida (la escuela, el deporte, la msica,) confiere a las personas sentimientos de autoestima y eficiencia que hacen ms probable que tengan la confianza necesaria para tomar medidas que le permitan salir airosos de las pruebas que la vida les depare en otros mbitos. Es decir la experiencia de un xito agradable probablemente ayude a mejorar los aspectos de autoconcepto que fomentan la resiliencia.

Un concepto importante es el de las variaciones individuales en la susceptibilidad o vulnerabilidad a experiencias adversas, que surgen de experiencias endurecedoras o sensibilizantes en la vida anterior de las personas. Es importante reconocer que las diferencias individuales en la susceptibilidad a experiencias adversas pueden derivarse de caractersticas personales con un importante componente constitucional. De ah la importancia que adquiere la interaccin entre las personas y el ambiente, que puede ser beneficiosa o perjudicial. Una va muy interesante de investigacin es la que se refiere a la direccin adecuada de dichas interacciones. Finalmente tiene gran importancia el conocimiento de cmo las personas evalan sus circunstancias. Es por ello que merece la pena considerar las diversas formas de terapia conductual cognoscitiva, as como las intervenciones concebidas para mejorar la capacidad para solucionar satisfactoriamente los problemas sociales. Resumiendo podramos decir que no es que haya una manera "correcta" de concebir cosas, o un estilo ptimo de hacerles frente. Lo importante es saber encarar las dificultades de la vida con una actitud positiva, con confianza de que uno puede salir adelante, y un repertorio de enfoques bien adaptados al estilo personal de hacer las cosas. 4.1 Construir la resiliencia Para construir la resiliencia en el nio y en el adolescente hacen falta cuatro elementos bsicos (Blum, 1997): y Personas: adultos de referencia o un grupo adulto en el que pueda confiar y con el que pueda conectar en momentos crticos. Muy a menudo estos adultos no pueden ser los padres. De ah la importancia de contar con otros referentes. Colaboraciones: un compromiso de la sociedad en la atencin a la salud integral del adolescente. Actividades: en los lugares donde acude el adolescente, que le den un sentido de pertinencia a un grupo. Lugar: disponer de lugares de reunin.

y y y

4.2 Cuales son las reas en que podemos intervenir para construir la resiliencia? y Redes sociales, aceptacin sin condiciones del nio y del adolescente. Hay que transmitir el concepto de que la aceptacin de la persona no supone la aceptacin de sus conductas. Hay que aceptar siempre a la persona. En este camino, ms que pensar en intervenciones profesionales hay que incrementar las posibilidades de las redes de contactos informales. Descubrir un sentido, una coherencia. Es decir, ayudar a encontrar un sentido a la vida. Aqu entra la enorme importancia de la espiritualidad, vista no como forma de alienacin ni como mtodo para escapar a la realidad. La espiritualidad (que no debe ser confundida con la religin) debe permitir, en un contexto cultural determinado, penetrar la realidad con mayor profundidad, hasta realidades que pueden sobrepasar nuestra experiencia fsica inmediata. En una era marcada por la tecnologa habr que dar mayor importancia a la formacin filosfica de nuestros nios y adolescentes. Diversidad de aptitudes sociales, desde el reconocimiento de que el buen desarrollo de las aptitudes personales es fundamental para intervenir en el propio proceso de crecimiento y desarrollo. La participacin del nio y del adolescente en mltiples y variadas actividades va a permitir descubrir y desarrollar sus particulares habilidades. Fomentar la autoestima. Para ello hay que identificar aquellos factores que actan en detrimento de la autoestima (frrea disciplina, crtica destructiva, patrones

inaccesibles, irona amarga,) y de los que la fomentan (animar desde el razonamiento, crtica constructiva, patrones sin demasiado nimo de perfeccin,). El fomento de la autoestima se basa de nuevo en la aceptacin de la persona ms all de su conducta y en la capacidad que el adulto tiene para descubrir y resaltar las cualidades positivas que todo adolescente tiene. Encontrar un lugar para el sentido del humor. El sentido del humor integra la realidad en la vida y la transforma en algo ms soportable y positivo. Para desarrollar el sentido del humor hace falta ser capaces de aceptar los propios errores, confiar en el futuro, ser creativo, imaginar, tomar distancia de los hechos que acongojan. Quien es capaz de rerse de si mismo gana libertad y fuerza interior. Saber jugar. El juego, a todas las edades, supone la capacidad para dar forma, para imponer orden y belleza en el caos de experiencias amargas. El juego permite, adems, la expresin de las ideas y conflictos, convirtiendo el entorno en algo que tiene inters. Desarrollar un sentido tico. Constituir un sistema de valores, con conocimiento y razonamiento. Una accin urgente es ayudar a los adolescentes a desarrollar sus criterios ticos que les permitan una actuacin responsable y respetuosa en el mundo de los adultos.

subir 5. La casita como modelo. La construccin de la resiliencia se ha resumido en un acertado esquema que naci en Chile, que ha sido llamado internacionalmente "La Casita" y que ha sido divulgado por Stefan Vanistendael. Sintetiza todos los elementos bsicos para edificar esta resiliencia en el nio y el adolescente. En ella cada habitacin representa un campo de posible intervencin para la construccin o el mantenimiento de la resiliencia. El esquema es aplicable al nio y al adolescente. Pero tambin, desde una perspectiva de atencin a la salud integral, se puede aplicar a un adulto, a una familia, a una comunidad, a un educador, o, por qu no?, a un profesional de la salud.

6. Propuestas de futuro. Los retos para el nuevo siglo.

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A pesar de los grandes avances que se han producido en los ltimos aos en el campo de la medicina del adolescente, es necesario plantearnos cules deben ser los objetivos de futuro para los profesionales que atendemos a adolescentes. R W Blum (1993) los esquematiza de manera magistral de la siguiente forma: 6.1 Investigacin

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Es preciso desglosar los datos nacionales para identificar a los adolescentes y jvenes separadamente de otros grupos de edad. Se recomienda clasificar en tres conglomerados de edad: 10 a 14, 15 a 19, 20 a 24 aos. Se necesitan medidas transculturales vlidas que permitan la investigacin sobre el desarrollo de los adolescentes dentro de cada pas y comparativamente entre pases. Hay necesidad de comprender mejor cmo la cultura afecta ala salud y el desarrollo de los adolescentes y cmo el cambio social incide en la salud. Nuevamente, este es un tema para la investigacin dentro de los pases y entre un pas y otro. La juventud se debe considerar no slo como el objeto de la investigacin, sino tambin partcipe que ayude a definir las preguntas, realizar estudios, y participar en la interpretacin de los datos. Es preciso pronosticar mejor las tendencias demogrficas de la juventud para la planificacin nacional. Es necesario traducir mejor los resultados de las investigaciones sobre la salud y el desarrollo de los adolescentes, de modo que los entiendan quienes establecen polticas nacionales y elaboran programas para los jvenes.

6.2 Formulacin de programas

1. 2. 3.

Los programas de apoyo a los jvenes debe incluirlos no slo como beneficiarios, sino tambin en la planificacin, suministro, y evaluacin de los servicios. Para que tengan xito, los programas deben reconocer la heterogeneidad - cultural, geogrfica, y socioeconmica - de los jvenes. Los programas destinados ala juventud deben considerar a los representantes comunitarios como copartcipes e incluir no solo a los jvenes, sino tambin a los sectores de salud, servicios sociales y religiosos de los adultos. En consecuencia, los programas deben ser suficientemente flexibles para tener en cuenta la variabilidad de la comunidad. Con recursos limitados, los programas deben concentrarse ms en la promocin de salud y menos en la prevencin de enfermedades. Este es uno de los temas de mayor actualidad. Debe reconocerse la poderosa funcin de los medios de comunicacin audiovisuales y escritos y buscar su participacin en el proceso de planificacin de programas.

4. 5.

6.3 Adiestramiento

1. 2.

Todo adiestramiento profesional debe incorporar la enseanza del desarrollo de la adolescencia en su programa de estudios tanto de pregrado como de postgrado. El adiestramiento debe ser interdisciplinario entre los sectores de salud, educacin y desarrollo de los jvenes.

3.

4.

Hay necesidad de ofrecer adiestramiento transnacional a los expertos en desarrollo de la juventud, de modo que los programas y la investigacin se beneficien de la experiencia colectiva y las metodologas de investigacin diseadas en otros sitios. Ya pas la hora de los llamados "programas piloto". Es la hora de replicar, adaptndolo, aquello que ha funcionado en otros lugares. Las necesidades de adiestramiento trascienden los sectores de salud y desarrollo, y abarcan todos los niveles de la sociedad: juventud, familia, comunidad, estado, distrito/provincia, nacional, e internacional. Al igual que en la investigacin, los jvenes deben participar no slo como instructores, sino tambin como beneficiarios del adiestramiento.

7. Para concluir : Concepto de salud para el siglo XXI

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Las perspectivas de prevencin en el mbito bio-psico-social nos obligan a cambiar muchos de los esquemas prcticos y cmodos que nos han sido tiles durante estos ltimos aos. La salud integral del nio y del adolescente estar en funcin de su capacidad de resiliencia ante los avatares de la vida. Y esto NO EST EN LOS PROTOCOLOS. Al profesional de la salud del siglo XXI le corresponde recuperar el sentido de "arte" que tenia la profesin mdica en la edad antigua. Por ello considero apropiado terminar con la definicin de "Salud" que nos ofrece Stefan Vanistendael: "La salud es la capacidad para solucionar los problemas o para encontrar los caminos constructivos que nos permitan vivir con los problemas que no tienen solucin " Y as llegamos al final de este captulo que es, a su vez, el inicio de una reflexin sobre nuestros programas preventivos y nuestra manera de acercarnos a la salud integral del adolescente. Y as surge la pregunta sobre hasta que punto nos hemos comprometido con las actitudes que fomenten la resiliencia para vivir con SALUD en un mundo que evoluciona y cambia a una velocidad superior a la que el ser humano puede asimilar.

8. Bibliografa y y y

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y y y y

Blum R Wm. Ayudando a jvenes en tiempo de cambio social. Introduccin. J Adolesc Health 1993; 14:646-647 Blum R Wm. Riesgo y resiliencia. Conceptos bsicos para el desarrollo de un programa. Adolescencia Latinoamericana 1997; 1(1): 16-19. Friedman HL. Desarrollo social de los adolescentes: una perspectiva mundial. Consecuencias para la promocin transcultural de la salud. J Adolesc Health 1993; 14:648-654. Lindstrm B. O significado de resilincia. Adolescencia Latinoamericana 2001; 2(3): 133-137. Rutter M. La Resiliencia: consideraciones conceptuales. J Adolesc Health 1993; 14:690-696. Silber T, Maddaleno M. La resiliencia, la promocin de la salud y el desarrollo humano. Adolescencia Latinoamericana 2001; 2(3): 125. Vanistendael S. La resilincia o el realisme de lesperana. Barcelona: Editorial Claret, 1997.

Autores: Josep Cornell i Canals C/ Pujada Creu de Palau, 20 17005 Girona e-mail: cornella@comg.es lex Llusent i Guillamet C/ Tosa dAlp, 3 17003 Girona Tel.: 972.210464 e-mail: alexllusent80@hotmail.com

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