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TUMORESBENIGNOSDELESTMAGO(<2%tumoresgstricos) Sontumoresmuypocosfrecuentesy,enel75%deloscasos,resultansersimplemente pliposepiteliales.Los2tiposprincipalesdetumoresbenignosdelestmagoson: 1. Tumoresepitelialesqueson,porordendefrecuencia: a. Hiperplsicos:Sonlostumoresbenignosmsfrecuentes,generalmente pequeos(<5cms.)ymltiples. b. Adenomatosos:Suelensersolitarios.Loshaytantopediculadoscomovellosos. !Sonlesionespremalignas(>2cms=malignizado). Diagnstico:Endoscopia+Biopsia Tratamiento:Reseccinendoscpica (sissilestamaograndeexresisporgastrectoma) 2. Tumoresmesenquimatosos(1/8detodoslostumoresbenignosdelestmago). Suelensersolitarios.Son,porordendefrecuencia: a. LEIOMIOMA(elmsfrecuentedelostumoresnoepitelialesycondiferencia). b.

a). b. Fibroma c. Tumoresvasculares d. Lipoma e. Tumoresneurgenos Clnica:Anodina.Algunossepuedenmanifestarcomohemorragia(especialmenteel schwannoma;elleiomiomanosuelesangrarpero,dehacerlo,sospechar leiomiosarcoma). Diagnstico:Radiologa,endoscopiaocomohallazgocasual. (lomaloesquelamucosaestindemne,demodoquehayqueatravesarlaparapoder tomarunabiopsia). Tratamiento:Reseccinsegmentariaoenucleacinporgastrectoma. (noesposiblelareseccinendoscpicapuesnoesepitelial). OTROSPSEUDOTUMORES 1. Pncreasaberrante=Tejidopancreticoectpicoenantroypreploro. Clnica:Dolorepigstrico,hemorragia,obstruccinpilrica. (puededebutarconprocesosinflamatoriosysimularunapancreatitis) Diagnstico:Endoscopia(lamucosaestindemneylaimagenqueda,quepuede recordaraunleiomioma,espatognomnica). Tratamiento:Exresis 2. Pseudotumoresinflamatorios=Pliposfibrososinflamatorioscongranulomas eosinoflicos. Histolgicamenteeltejidoconjuntivoestinflamadoyhayproliferacinvascular. Diagnstico:Endoscopia+Biopsia Tratamiento:Reseccinendoscpica

Tema8Patologadelestmagooperado.Vlvulosgstricos.Tumoresde estmago.

ADENOCARCINOMAGSTRICO Elgranproblemaquepresentaesquelamayorasonasintomticosoaltamente inespecficosensuinicio.Engeneral,puedeoriginar5sndromes: 1. Sndromedispptico:Molestiasvagasenepigastrioeintoleranciaalimenticia (repugnanciaalacarne). 2. Anemiacrnica(encuyocasoeltubodigestivoesloprimeroquehayqueexplorar; enmujeres,hacertambinexploracinginecolgica). 3. Sndromeulceroso. 4. Sndromeobstructivo:Disfagia(siseubicaencardiasoploro),vmitos. 5. Sndromeparaneoplsico(aparececuandoeltumorestyamuyavanzado, asociadoasndromeconstitucional). Lasprincipalescomplicacionesquepuededarenurgenciasson: - Hemorragiadigestivamasivaporperforacin - Perforacindeltumor EXPLORACIN Lossignossonanodinosenlafaseprecozdelcncer.Slocuandoyaestenfasetardase consiguepalparunamasaepigstrica.LapresenciadeungangliosupraclaviculardeVirchow odeunamesetadeBlumeressignificativodedifusinadistancia.Otrosposiblessignosson ascitis(aparecenclulasneoplsicasenellquidoasctico),hepatomegalia,etcAtendiendo asuaspectomacroscpico,podemosclasificar(segnlaclasificacinmacroscpicade Bormann)eladenocarcinomaen: TipoI:Polipoideoofungiforme TipoII:Ulcerado TipoIII:I+II TipoIV:Infiltrante TipoV:Crecimientosuperficial !Esimportantediferenciarentre: - Carcinomagstricoprecoz:Cncerlimitadoamucosaomucosaysubmucosa, independientementedelaexistenciaonodemetstasislinftica(Supervivenciaa5 aos:80%). - Carcinomainsitu:TumorconfinadoamucosaysubmucosaPEROsinhaberni metstasislinfticanihemtica. PRUEBASCOMPLEMENTARIAS - Datosdelaboratorio:Anodina(puedehaberanalticanormalaunqueeltumorest avanzado). - Radiografadetrnsitoesofagogastroduodenal:Nospuededartrestiposde imgenes. 1. Patrnulcerado

3. PliposPeutzJeghers=Malformacionesbenignasohamartomasque excepcionalmentemalignizan. Tratamiento:Reseccinendoscpica

2. Patrnvegetante

3. Patrninfiltrante

Endoscopia:Nospermiteademstomarbiopsiayporlotanto,darconel diagnsticodefinitivomedianteanlisisanatomopatolgicoPEROdebemos asegurarnosdelamalignidadonodelamuestra(nosoninfrecuenteslosfalsos negativo). Paradiferenciarentrelcerabenignaylceramalignadebemosatenderalossiguientes criterios:

Lasimgenesquepodemosobtenerendoscpicamentepuedenser: 1. Carcinomaincipienteonoavanzado

2. Carcinomaavanzado

Marcadorestumorales:CA195(66%);CEA(32%);CA19.9(2589%);TAG72(59%) ;CA.50(2065%). - Otros: TAC(pocotil) Ecoendoscopia(tilparaverlaextensinlocalolocorregional) PET(tilparadetectarposiblesfocosdemetstasis) -

PLANDEACTUACIN 1. Silaclnicaessospechosa(locualsepuededarenunagrancantidaddesituaciones), laexploracindeeleccines:Endoscopia+Biopsia,queeselmejormodode obtenerundiagnsticodefinitivo. 2. Acontinuacinseharundiagnsticodeextensindondeobtendremosdatoscon losquepodemoshacerelestadiajedeltumor. a. Diagnsticodeextensinlocorregional:ParalocualnonossirveelTAC(cant. FNyFP),mejorusarlaecoendoscopia(quenosdarlaTylaNdeltumor). b. Diagnsticodeextensinadistancia:AqusiestilelTACaunquelamejor tcnicaparadetectarposiblesfocosdemetstasiseselPET(nosdalaMdel tumor).

Estadiaje tumoral T (grado de afectacin transmural) Tis Tumor intraepitelial que no invade la lmina propia (tambin llamado carcinoma in situ o displasia de alto grado) T1 Tumor que invade la lmina propia (T1a) o hasta submucosa (T1b) T2 Tumor que invade la capa muscular propia T3 Tumor que afecta a la subserosa T4 Tumor que perfora la serosa (T4a) o que afecta a rganos adyacentes (T4b) N (grado de afectacin de ganglios linfticos) N0 No estn afectados los ganglios regionales N1 Afectacin de 1 a 2 ganglios regionales N2 Afectacin de 3 a 6 ganglios regionales N3 Afectacin de 7 a 15 ganglios regionales (N3a) o ms de 15 ganglios (N3b) M (metastasis) ESTADIAJE 0 (Tis N0 M0) IA (T1 N0-1 M0) IB (T1 N2 M0 ; T2 N0-1 M0) IIA (T1 N3 M0 ; T2 N2 M0 ; T3 N0-1 M0) IIB (T2 N3 M0 ; T3 N2 M0 ; T4a N0 M0)
Respectoaladiseminacin,puedeser: - Directa:Arganosvecinos. - Linftica:Enun4060%casos(510%aldiagnsticodecncerprecoz). - Hemtica,porordendefrecuencia:Hgado,pulmn,pleura,hueso,SNC. !Extensinperitonealenun4050%encnceresT3.

SCREENING Lamayoradelasveces,aldiagnosticarelcncer,steseencuentrayaavanzado.Debidoa lasintomatologataninespecficaquedaelcncerinicialmente,elscreeningalapoblacin generalnoesposible.Loquespodemoshaceresunavaloracinexhaustivadelasdistintas patologasyprocederenaquellaspersonasquepresentenfactoresderiesgo.Demodoque loprimeroquedebemoshaceresidentificarlosgruposderiesgo. 1. Radiografaconcontraste Sidudosaopatolgica 2. Endoscopia+Biopsia LadeteccindecncerprecozenEspaaesdel3,8%;Encambio,enJapn,dondesque hayunscreeningmsexhaustivoporlamayorincidencia,esdel34,5%(supervivencia: 91%). TRATAMIENTOQUIRRGICO Laprimerapreguntaquenosdebemoshaceres: 1. Esoperable?Respondiendotantoenrelacinconlaneoplasiacomoconelestado generaldelpaciente. 2. Esresecable?Encasoafirmativo: s a. Potencialmentecurable?Cirugaradical no b. Incurable?Cirugacitorreductora c. Qutcnicasexisteneneltratamientoquirrgicodeladenocarcinomagstrico? 1. Gastrectomasubtotal(sieltumorseencuentraenelantro). 2. Gastrectomatotal(sieltumorselocalizaencuerpoy/ofundus). 3. Gastrectomatotalampliada(incluyeelbazoyserealizacuandoeltumor, localizadoenlacurvaturamayor,infiltraelhilioesplnico). 4. Reseccinendoscpica(slocontumoresmucosos,nuncaconaquellosqueinvaden submucosa,pueshayriesgodediseminacinporello,lareseccinseacompaade linfadenectoma). !LamagnituddelareseccinNOinfluyeenlasupervivencia(siempreycuandosehayan dejadounosmrgenesadecuados),demodoquenocondicionaelpronstico. Respectoalalinfadenectoma: D1:grupos16 D2:grupos711 D3:grupos1214 D4:grupos1516 Encasodeganglios,nohaydiferenciasestadsticasentrehacerunD1 yunD2;Squelohayenaquelloscasosdecnceresdeestado intermedioconN1encuyocasosehaceunD1yseesperaahacerun D2paramsadelante. Tratamientodeeleccinhabitual:Gastrectomasubtotal/total+ LinfadenectomaD2yreconstruccinenYdeRouxconasade60cms.

Vdeodecirugagstrica:CorteenYdeRoux Ysieltumoresinoperable? Sieltumoresirresecable,disponemosde3tcnicas: 1. Gastroyeyunostoma 2. Bypassesfagoyeyunal 3. Yeyunostomadealimentacin Sieltumoresresecable:Reseccinpaliativasinlinfadenectoma Recidivas:3060%recidivaslocorregionalesenreseccionesconintencincurativa. LospacientesconT2y/oN+puedenbeneficiarsedelaneoadyuvancia(enlosestadosT3y T4,tanslomejoranlacalidaddevidayporotroladosehacomprobadoquelasresecciones msradicalesnotienenporqumejorarelpronstico).Elprotocolomsutilizadoesel protocoloMAGICqueconsisteen: 1. Quimioterapiapreoperatoria(tericamenteestoreducelaTeinclusoNhaciendo quelacirugaseamsfcil). 2. Pasadas34semanas,ciruga. 3. Traslaciruga,unnuevociclodeQT. Puedeque,peseaqueuntumorseaN+,noselehayadadoQTprevia.Enestecaso,est permitidalaquimioterapiaadyuvante(juntoconlaoperacin),queesloqueseconoce comoprotocoloMcDonald. Encasodeque,traslaintervencin,hayaosesospechedemalignizacindelosbordes quirrgicosoenfermedadresidual,seaplicaradioterapia. SUPERVIVENCIAA5AOS Carcinomainsitu IA IB II IIIA IIIB IV +50% 6080% 5060% 3040% 20% 10% <5%

Enazul:Cirugacurativa;Enrojo:Cirugapaliativa LINFOMAGSTRICOPRIMARIO Ellinfomagstricoprimariooprimitivoesunlinfomalocalizadoenelestmago,conosin afectacinganglionarperosinafectacindelosgangliosperifricosomediastnicos,nidela mdulaseaodelasangre. Representael2,8%delasneoplasiasgstricasmalignas.

Hay2tiposprincipalesdelinfoma: - LinfomaHodgkin Nodal - LinfomanoHodgkin Extranodal(LNHE) EllinfomaverdaderamentetratableeselLNHEquerepresentael24%deloslinfomas primariosextranodalesyel60%deloslinfomasgastrointestinales.Esmsfrecuenteen varonesdemsde50aosyderazablanca. Clasificacinhistolgicadeloslinfomasgastrointestinalesprimarios DeclulasB a)TipoMALT: I.Bajogrado II.Altogrado b)TiponoMALT: I.Linfomadeclulasdelmanto(poliposislinfomatosa) II.LinfomadeBurkitt III.Otros DeclulasT: a)LinfomadeclulsTasociadoaenteropata b)Otrostiposnoasociadosaenteropata Nota:Probablementelaclasificacinterminecambiandocomohaidosucediendoenlos ltimosaos. CLNICA Normalmentecuandodebutadasntomasvagosinespecficos,simulandounulcusouna gastritis(aunquehastaenun27%deloscasoscursaasintomtico).Elcuadromsfrecuente eseldedolorepigstrico,vmitos,nuseasyprdidadepeso.Ocasionalmentepodemos detectarmasaabdominaloadenopatas. Complicaciones(cuadrosdeurgencia),lasmismasquelasquepuededarun adenocarcinomagstrico:Hemorragia,obstruccinyperforacin. Debidoalainespecificidaddelcuadro,esdifcilconfirmareldiagnsticoexclusivamenteen basealaclnicapero,detodosmodos,todaestasintomatologaesimportantevalorarla. DIAGNSTICO - Trnsitoesofagogastroduodenal(aparecengrandesplieguessubmucosos linfomatososeneltractointestinal). - Gastroscopia - Biopsiaendoscpicamltiple(tericamentedaeldiagnsticoenel98,5%delos casosaunquerealmentenoesaspueslosresultadosdependendelatcnicadel endoscopista). - Citologa(5090%) - Ecoendoscopia(92%defiabilidadeninvasindelapared;77%,enadenopata perigstrica).

Paraeldiagnsticodeextensin: 1. TAC 2. Biopsiapercutnea 3. Laparoscopia(diagnsticoagresivo) CLASIFICACINyPRONSTICO Clasificacindela5ConferenciaInternacionalsobreellinfoma,de1993: estadio definicin I Tumorlimitadoaltubodigestivo,sinafeccinganglionar. I1:Limitadoamucosa/submucosa. I2:Infiltramsculo,subserosaoserosa. Tumorqueseextiendealabdomendesde lalesingastrointestinalprimaria: Afectacinganglionarlocal(perigstricaoperiintestinal) Afectacinganglionaradistancia(mesentrica, retroperitoneal,plvica...) Penetracinatravsdelaserosaalosrganosadyacentes Comprometeagangliosaambosladosdeldiafragma Enfermedaddiseminadaoafectacinsimultnea supradiafragmtica

supervivencia a5aos 85% 50% 35% 30% 15% <5%

II II1 II2 IIE III IV

TRATAMIENTO Parmetrosavalorarpreviamente: 1. InfeccinonoporHelicobacterPylori 2. Tipohistolgico

3. Estadodelaenfermedad 4. Otros(nuevosparmetrosaadidosen2010)Estudioscitogenticos* *Encontinuainvestigacin.Segneltipodetraslocacingenticaelpronsticoser diferenteentantoquelarespuestaalaquimiorradioterapiaserigualmentedistinta.Por ejemplo,t(11;18)seasociaapresenciadeenfermedadextragstricayespredictordemala respuestaalaQT. estadio de1eleccin alternativo linfomaMALTbajogrado erradicacinH.pylori ciruga I ciruga quimio+RT II1 ciruga+RT quimio+RT II2 ciruga+RT quimio+RT IIE quimio+RT IV quimio+RT EnloslinfomasMALTdebajogrado,traslaerradicacindelH.Pylori,sedebeevaluar peridicamentequenohayaningunaclasederegresin.Sinolahay,sedaporacabadoel tratamiento.Dehaberla,ellinfomapersistiralocualhabrquerecurrirenloslinfomasde estadoIaRTyenlosdeestadoIIaQTRT. EnlosestadosIIIyIV,seerradicaH.PylorieinmediatamentesedaQTRT. Entumoresdealtogrado,enestadoI,IIyIIIsedaQTRTyenelestadoIV,QTy/oRT.Sino quedaenfermedadresidualseprosigueconelseguimiento;Sihayenfermedadresidualse daunnuevociclodeQTy,comoltimorecurso,laciruga,dondelatcnicadeeleccinesla gastrectomasubtotal. SARCOMAGSTRICO: 1. Clasificacin: Podemosestablecercuatrobloques: a. Tumoresquemuestrandiferenciacinhaciaclulasmusculareslisas: Seoriginanenlamuscularpropia,muscularismucosaeymusculaturavascular.Puedenser: i. Benignos=leiomiomas ii. Malignos=leiomiosarcomas iii. Potencialmentemalignos=leiomioblastomas b. Tumoresquemuestrandiferenciacinhaciaelementosneurales: Seproducenenclulasdelplexomientrico,ysedenominanTumoresNerviosos AutnomosGastrointestinales:GANs c. Tumoresquemuestrandiferenciacindobleconelementosdemusculatura lisayneurales: Sonlosmenosfrecuentes. d. Tumoressindiferenciacin(estromales)oGIST: Expresanelprotooncogenckit(tambinconocidocomoCD117),quecodificaunreceptor delfactordecrecimientoconactividadtyrosinkinasa. 2. Clnica: a. Dolorabdominal,Hemorragiasdigestivas,sensacindemasaabdominal ocupantedeespacio,prdidadepeso.Anodina,puedeaumentarmuchosu tamaosinderivarenclnica. b. Obstruccinpilrica(20%decasos)

c. Seasociancon:infeccionesporHelycobacterpylori,Enfermedaddevon Recklinghausen,CondromapulmonaryParagangliomas. d. Avecesesasintomtico,ysehallaporcasualidad 3. Diagnstico: - Trnsitogastroduodenal - Endoscopiayecoendoscopia - Biopsia(guiadaporendoscopia):raravezpositiva,comoentodoslos tumoresnoepiteliales. - TAC(permitevereltamaodeltumor,peroseusasobretodoparaver lesionesadistancia) - Bsquedadeanticuerposcontraprotooncogenckit,enelcasodelosGIST 4. TratamientoquirrgicodelostumoresGIST: - Localizaciones: o Estmago5060% o Esfago5% o Colon5% o IntestinoDelgadoyEpiplon5% o Recto1% o Metastasis:Higadoyperitoneo(raravezlas producen) - EnfuncindelatipologadeltumorGIST,setomalas siguientesconsideraciones: o Tumoreslocalizados,potencialmenteresecablesRO: Tratamientoquirurgicoeselnicocapazde asegurarlacuracindelpaciente. Siguelossiguientesprincipios: Reseccincompletaconmrgenes microscpicoslibres(RO)(nodejar nadanimacroscpicani microscpicamente). ResecarlaPseudocpsulaintacta(su roturaprovocahemorragiay diseminacin). Exploracinsistemticadela cavidadperitonealehgado Lalocalizacingstricaeintestinal exigereseccinsegmentaria Enesfago,duodenoyrectose requerirareseccionesmsamplias, inclusoenbloqueconrganos vecinos Noprecisalinfadenectoma AunquesetratedeuntumorRO,lamitad deestosGISTrecidiva,apesarderealizar reseccionescorrectas,porloqueserequiere tratamientoadyuvantemdico. Factoresderiesgodelospacientesse determinaenfuncinde:

Tamaodeltumor,Nmerodemitosis(cada50campos),Localizacin(Gastrico/Intestino Delgado/Colon) RIESGO TAMAO NMERODE MITOSIS/50cga Muybajo <2cm <5 Bajo 25cm <5 Intermedio <5cm 610 510cm <5 Alto >5cm >50 >10cm cualquiera cualquiera >10 Lasupervivenciaestadeterminadaporel gradoderiesgo. Estaraindicadalaterapiaadyuvanteenlos tumoresGISTtipoR0cuandosean considerradosdealtoriesgo o Dudosamenteresecablesoresecablesconalto riesgodemorbimortalidad: Localmenteavanzados.TrasestudiobasalserealizatratamientoconMesilatodeImatinib (inhibidordirectodelaTirosnKinasaquebloqueaelcrecimientodeltumor),trasestese valoraelefectodeltratamientoyseconsideralarealizacindeunaPETdespusde24 semanasdetratamiento.Sienestaseobservaausenciadeprogresinsecontinuael tratamientoconImatinibhasta6mesesysereevalua.Silaprogresinesdudosa,seintenta confirmarconunTAC,ysiesteespositivoserealizaciruga. o Irresecablesymetastsicos: Actualmentenosedispoonededatosprocedentesdeningnestudioclnicoprospectivo quecomparealospacientesconrespuestaaobservacinfrentealossometidosaciruga adyuvante. o Cirugadelarecidivas: Eltratamientoestandarnoeslaciruga,sinoInhibidoresdelaTirosinKinasa(Imatinib) Vlvulosgstricos Soncomplicacionesdeunaherniaparaesofgica,cuandoalherniarseelestmagogirasobre suejeenlacavidadtorcica.Puedehacerlodedosformas,enfuncinsobreelejequegire: - Vertical(UninEsofagogstricaPloro):Vlvulorganoaxial - Horizontal(LneaqueunelasAsGstricasDerechaeIzquierda):Vlvulo Mesentricoaxial 1. Clnica: Dolortorcicoodeepigastriointenso Incapacidadabsolutaparatragarnisiquierasaliva Nuseasintensassinvmito,yaquenohaingeridonada;slo regurgitalasaliva Nohaydistensinabdominal Puedehaberdisneaycianosis,enrelacinconunligero compromisodelafuncinrespiratoriadelpacientequese agravaconelvlvulo.

2. Diagnstico: Porlahistoriaclnica,sehacerelativamentefcilsiseconocequetieneunahernia paraesofgica. - RadiografadeTrax:burbujadeairesupradiaframtica - TrnsitoEGD: o Onopermitepasarelcontastealestmago o Obien,pasayvemosdosbolsassuperpuestas,unaquecorrespondealfundusyotra alantro(enmedioquedaraunazonaestenticavolvular). 3. Tratamiento Sondajenasogstricoyaspiracindelcontenidogstrico,para unacirugadiferida. Silasondanopudierapasar,serequiereunaintervencin urgente: Reduccindelestmagoyfijacinenlacavidad abdominal. Siexistiesenecrosis,unareseccingstricaparcialo total(tieneunaelevadamorbimortalidad). Patologadelestmagooperado El30%delospacientesquehansidooperadosdeestmagopresentansntomas relacionadosconestaciruga,enalgunoscasosinclusomsgravesquelosqueprovocabala enfermedadquemotivlaintervencin.Lacirugagstricatieneungrannmerode complicacionesdeformaquelosmdicosdebemostenerclarasquepararealizarlaexisten unasindicacionesmuyestrictas.Elconjuntodesintomasysignosquederivandeunaciruga gstricamalindicadasedenominaSndromedeAlbatros. 1. Alteracionesmotorasdigestivas: Dumpingprecoz: Alosdiezoveinteminutospasadostraslaingesta,seproduceunvaciamientorpidodel contenidogstricohaciaelintestino.Sufrecuenciadeaparicinvarasegneltipode intervencin: - Gastrectomatotal(50%) - GastrectomaparcialBillrothII(30%) - GastrectomaparcialBillrothI(20%) - Vagotomatroncularypiloroplastia(2%) - Vagotomagstricaproximal(0%) Elmecanismofisiopatolgicoesunadistensinbruscadelyeyunoporlaentradamasivade materiaenprocesodedigestin,yunaumentoconsiderabledelaosmolaridaddelquimo. Portanto,salegrancantidaddelquidodelespaciointravascularhacialaluzintestinalpara equilibrarlaconcentracinosmolarexistenteensta.Deestaforma,quedandisminudos losnivelesdelquidoenelinteriordelosvasos,ytienelugarunahipovolemiaqueproduce laliberacindehormonasypptidoscomorespuestaalasituacindedeplecinvascular.

Laclnicadigestivaseexpresapor: - Distensin,sensacindeplenitudpostprandial,dolorabdominaldetipo clico,nuseas,vmitosydiarreaexplosiva(sereduceeltiempode digestinystasehacemsbrusca,elcontenidoestmenosdistribuido alolargodeltubodigestivo). Porsuparte,laclnicasistmicasemanifiestapor: - Debilidadyastenia,palidezporvasoconstriccinperifrica,sudoracin, taquicardia,palpitaciones,hipotensinortostticaatribuibleala hipovolemia, Eldiagnsticoseestablecefundamentalmenteporlahistoriaclnica:elantecedentedeuna intervencindeestmagodebehacersospecharclaramentequesetratedelorigendel problema.Tambinsielpacienterefieresntomasdigestivosysistmicostraslaingesta. Habitualmentenosonnecesariosdiagnsticosdeimagen. Eltratamientosellevaacabomediante: a. Normasdietticas: i. Efectuarcomidasdeescasacantidadyvariasalolargodelda(6) ii. Reposode3060minutostrascomidas,tendidodecostadosobreel ladoizquierdo iii. Noingerirlquidosdurantelacomida,niinmediatamentetrasellas iv. Evitarenloposibleloshidratosdecarbono,loslquidosazucarados, loslcteos,queestimulanlainstauracindelDumpingtardo b. Frmacos: Eloctetridoinhibelaliberacindehormonasgastrointestinales,yretrasaeltrnsito intestinal;adems,inhibelosfenmenoscirculatorioscausadosporeldumping.Sehan probadootrosfrmacos(antagonistasdeserotonina,anticolinrgicos,betabloqueantes, sustanciasentorpecedorasdelaabsorcindehidratosdecarbono,...)sinqueexistan evidenciasdesuevicacia.

Elcuadrosuelecederconeltiempo(1218horas)porhabituacinfisiolgica.Tambinhay un1%deprobabilidadesdequeestepersistayesentoncescuandorecurriremosamedidas quirurgicas. c. Tratamientoquirrgico: i. Piloroplastiareconstruccinpilrica() ii. BillrothIyIIGastroyeyunostomaenYdeRoux iii. Sielanteriorfracasarecurrimosacolocarunsegmento antiperistlticoyeyunalquesirvacomofrenoalcontenido alimenticio,retrasandoaseltrnsitoparaespaciarelvolumen dentrodelaluzdeltubodigestivo. Dumpingtardo: Aparecealcabodeunahora,oinclusotres,traslaingesta.Setratadeunadescargamasiva decatecolaminasparacompensarunahipoglucemiapostprandialsecundariaalaumento explosivodeinsulinaydepptidolike,porllegadadeunagrancantidaddehidratosde carbonoalintestinodemanerasbita. Eltratamientovadesdelareduccinalasupresincompletadehidratosdecarbonoenla dieta,dependiendodelaintensidadconlaquesepresenteesteDumping.Encasograve podemosrecurriralusodeOctetrido.Lasindicacionesquirrgicassonmenoresinclusoque enelprecoz. DiarreaPostvagotoma: Habitualmenteesunadiarreapostprandial.Noseacompaademanifestacionessistmicas. Apareceenun25%deloscasosenVagotomatroncularyenun5%enVagotomas selectivas. Suelemejorarespontneamentealpocotiempo(tardade3a6meses). Suetiologanodemostrada.Pareceserlasumadevariosfactores,entrelascualesestaran: - Vaciadogstricorpidodelquidos - Denervacinvagaldelsistemahepatobiliopancreticoeintestinal - PasoaumentadodeSalesbiliaresnoconjugadashaciaelcolon - Afectacionespreviaslarvadasquesedescompensantraslaciruga?? EltratamientodietticoseraelmismoquesesigueparacualquiertipodeDumping.En cuantoafrmacos,sepuedeusaralgnantidiarreicocomolacodenaolaloperamida,ola resincolestiramina(unquelantedesalesbiliares).Excepcionalmenteestindicadalaciruga: seprocederaalainversindeunsegmento(queincluyaalngulodeTreitz),quepuedeir desdelos10cmsaunmetro. SndromedelAsaAferente: EsunacomplicacinderivadadeunaintervencindeBillrothII.Existeunaobstruccintotal oparcialdeunasaintestinalquerecogeytransportaelcontenidobiliarypancretico vertidoenlasegundaporcinduodenal. 1. SndromeCrnicodelasaaferente:puedeaparecerinmediatamentetraslaoperacino inclusotrasvariosaos.Semanifiestaporvmitosbiliosospostpandrialesypesadez epigstricadolorosaquecedeprecisamentecuandoelpacientevomita.Aveces desapareceenelprimeraodelaintervencin. 2. SndromeAgudodelasaaferente:setratadeunagravsimacomplicacin postoperatoriaconobstruccintotalybrusca.Puedeprovocarladehiscenciadelmun duodenal,onecrosisyroturadelasaaferenteylaperitonitisderivadadeella.Sehace difcildiferenciarestecuadrodeunapancreatitispostoperatoria,conictericiae hiperamilasemia.Tieneunamortalidaddel50%. Tratamiento:

a. EnteroanastomosisLaterolateralapiedelasaanastomosadaalestmago (Braun) b. AnastomosisconunasapreparadaenYdRoux,implantandoelasaaferentea 60cmsdelaGastroyeyunostoma c. ConvertirlatcnicadeBillrothIenBillrothII(mscompleja,endesuso) GastroparesiaPostoperatoria: OcurresobretodocomoconsecuenciadeunavagotomaytrasunmontajeenYdeRoux posterioraunagastrectomasisedejamuchomun(graveenun5%deloscasos). Sueleremitiren24semanas. Setratamedianteunadescompresingstrica,ylainstauracindeunaalimentacin parenteraloenteralquepasepaulatinamenteaseroral.Laintervencindereseccin gstricasloestindicadaencircunstanciasmuyexcepcionales. Bezoares: Sonelproductodelaretencincrnicadesustanciaporlaalteracindelabombamotora antral,debidoaunavagotomatroncularosimplementeporcarecerdelabombaporuna antrectoma.Cuandosonconcrecionesvetetalessehabladefitobezoares,mientrasque cuandoseacumulanpelossedenominantricobezoares(sedaenpacientespsiquitricoso enniosqueloingieren). Laclnicaesmuyvariable:avecespuedenestarpresenteslosbezoaressindarsntomas; cuandolosdan,suelensercomplicacionesmecnicasporobstruccinintestinal;nuseas, vmitos,sensacindeplenitudpostprandial,hemorragiasporerosiones Eltratamientoaseguirvaenfuncinalaintensidaddeesasintomatologa.Enprincipioes conservador,deformaqueseadministransolucionesconenzimaspancreticasycelulosa porvaoral.Tambinexistelaposibilidaddefragmentareltapneinyectaradems enzimas,pormtodosendoscpicos.Cuandonohayrespuestaalosanteriorestratamientos osielcuadrodeobstruccinintestinalesgrave,seindicalaciruga. GastritispostoperatoriaporReflujoAlcalino: Cualquierintervencinquealteraoeliminaelploro,principalmenteunareconstruccin BillrothII,essusceptibledeprovocarunreflujoalcalinoquepasealestmagoygenereuna gastritis. Eldiagnsticosellevaacabofundamentalmenteporlavisualizacinconunendoscopio,yla tomasimultneadebiopsiasparaelanlisishistolgico.Tambinporlamedidadela cantidaddelreflujoalcalinodudodenogstrico,yporelestudiodelvaciamientodel estmagoenvolumen,tiempo,presiones Eltratamientoconsisteenelseguimientodeunadietalimitadasegnlasmedidasya descritasenloscuadrosanteriores.Cuandosehacenecesarialaciruga,seefectauna reconstruccinenYdeRouxa60cmsdellugardelaprimeraanastomosis,aadiendoseuna VagotomayunaAntrectomasinoseharehalizadoconanterioridad. EsofagitisporReflujo: GeneralmenteaparecetrasVagotoma,AntrectomaolatcnicadeBillrothII. Sudignsticoesanatomopatolgico,realizadomediantelaextraccindebiopsiasrealizadas atravesdemediosendoscpicos,aunquetambinpuederealizarsepHmetraexofgica. EltratamientoconsisteentcnicasdestinadasalacorreccindelRGEyenalgunoscasosa laGastrectomasubtottalconYdeRoux. ALTERACIONESNUTRICIONALESYMETABLICAS

Malabsorcin:delpidos,proteinasoporintoleranciaalactosa.Sonraros. DelavitaminaB12;esgrave,einevitabletrasGastrectomatotal,porlafaltadeFactor intrnseco.Produceanemiamegaloblsticaydegeneracinsubagudadelamdulaespinal. Delcidoflico,produciendotambinunaanemiamegaloblstica. DelavitaminaD,enrelacinconelgradodeesteatorrea. Delhierro,porlaasociacindeunbypassduodenal(quees,dentrodeltubodigestivo, dondemayorabsorcindehierrohay)+aclorhidria,quedificultaelpasodelaformafrrica aferrosa,staltimamsfcilmenteabsorbible.Generaanemiamicroctica. Delcalcio,porelbypassduodenal+unexcesodecidosgrasosnoabsorbiblesenel intestino(queocupanespacioydisminuyenlasuperficiedeabsorcin)+eldescensode vitaminaDanteriormentemencionado. Anemias Puedeserhipocromamicroctica,pordficitdelhierro,omegaloblstica,porfaltade vitaminaB12ydecidoflico.Setratamediantelaadministracinsuplementariadelostres compuestos. Osteoporosis/Osteomalacia Laprimeraporundficitfundamentalmentedecalcio,ylasegundaporfaltadevitaminaD. EltratamientoeslaadministracindeVitaminaD.

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