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PATOLOGA FORENSE

LECCIN 1: INTRODUCCIN A LA MEDICINA LEGAL 1. LA EVOLUCIN DEL DERECHO Y LA MEDICINA. En el Renacimiento, la primera mirada mdica dirigida al interior del cuerpo humano fue una mirada anatmica. La segunda mirada mdica al interior del cuerpo humano fue una mirada anatomo-clnica. La Medicina ha sido rechazada durante mucho tiempo del seno de las ciencias exactas; tendr derecho, no obstante, a hermanarse con ellas, por lo menos en lo tocante al diagnstico de las enfermedades, cuando a la observacin rigurosa del enfermo se haya unido el examen de las alteraciones que experimentan nuestros rganos. La Medicina legal es la Medicina en el derecho. El Derecho mdico es el derecho en la medicina. Por Medicina Legal se entiende aquella rama de las ciencias mdicas que se ocupa en dilucidar las cuestiones judiciales que pueden resolverse solamente a la luz de los conocimientos mdicos. La Medicina Legal es medicina aplicada y esta circunstancia asegura su posicin en la serie de las disciplinas mdicas. La Medicina Legal, a pesar de perseguir fines esencialmente forenses, no se separa nunca del terreno comn de la Ciencia mdica, que le sirve de base, con lo cual crece y se desarrolla, conservando las cuestiones que estudia y las doctrinas que sienta siempre un carcter puramente mdico, por ms que estn destinadas a servir preponderantemente y hasta exclusivamente para fines forenses. La medicina legal ha recibido numerosas denominaciones: medicina forense, medicina jurisprudencial, medicina legal y forense, etc. El Derecho Mdico es la disciplina que estudia la naturaleza jurdica del acto mdico, las normas que regulan el ejercicio profesional de la Medicina y las implicaciones jurdicas de la relacin mdico-paciente. - LAS CIENCIAS FORENSES: Es el conjunto de disciplinas cientficas y tecnolgicas cuyos conocimientos son utilizados habitualmente para dilucidar las cuestiones judiciales que pueden resolverse solamente a la luz de dichos conocimientos cientfico-tecnolgicos. Las ciencias forenses se componen de las siguientes disciplinas: toxicologa forense, balstica, gentica forense y medicina legal. La medicina legal es una disciplina heterognea. 1

La medicina legal se compone de las siguientes disciplinas: patologa forense, gentica forense y clnica forense. - LA PATOLOGA FORENSE: Se ocupa de la determinacin de la causa y circunstancias del fallecimiento, en los supuestos de muerte violenta o sospechosa de un origen no natural (de criminalidad, LECr). - LA CLNICA FORENSE: La clnica forense se compone de tres ramas: - Traumatologa forense: estudia las bases mdico-legales para la valoracin penal, civil y laboral de las lesiones no mortales. - Psiquiatra forense: tiene por objeto aclarar aquellos casos en los que una persona, por el especial estado de su salud mental, necesita tambin una consideracin especial ante la Ley. - Sexologa forense: trata de las cuestiones mdico-legales relativas a los delitos contra la libertad sexual, el proceso de reproduccin y el sexo de las personas. - LA GENTICA FORENSE: Es aquella especialidad de las Ciencias Forenses que trata de la investigacin biolgica de la paternidad, de la identificacin personal como complemento de la Antropologa Fsica y de la determinacin de la procedencia individual de los vestigios biolgicos de los hechos delictivos (fluidos orgnicos [sangre y semen], pelo y fragmentos de tejidos). - LA POLICA CIENTFICA: La polica cientfica tiene como funciones el estudio, investigacin y desarrollo de tcnicas cientfico-policiales dirigidas a la investigacin del delito y a la identificacin del delincuente. - LA TOXICOLOGA FORENSE: Es la disciplina forense que trata de la identificacin y determinacin de sustancias txicas en personas vivas y cadveres, con el fin de precisar su repercusin en la conducta de quellas o de la participacin en su enfermedad y, especialmente, en la causa de la muerte.

2. LA ADMINISTRACIN DE JUSTICIA Y LA MEDICINA LEGAL: El Ministerio de Justica, el Consejo del Poder Judicial y las Comunidades Autnomas tienen competencias sobre la Administracin de Justicia. Los organismos que tienen competencias jurisdiccionales son los siguientes: Tribunales supranacionales, Tribunal Constitucional y los rganos jurisdiccionales nacionales. Los rdenes jurisdiccionales competentes son: 2

- jurisdiccin ordinaria: penal, civil, contencioso-administrativo, laboral o social. - especiales: constitucional, militar y Tribunales tradicionales. El marco normativo de la medicina legal es el siguiente: Constitucin, Cdigo Penal, Cdigo civil, Ley de Enjuiciamiento Criminal, Ley de Enjuiciamiento Civil, Leyes especiales (registro civil, trasplantes, seguros privados ), normas jurdicas (Constitucin, leyes, decretos, rdenes ministeriales, legislacin comunitaria y Tratados internacionales. Normas ticas y Cdigos Deontolgicos). El requerimiento pericial est regulado en los siguientes artculos: Artculo 456 LECrim: el juez acordar el informe pericial cuando para conocer o apreciar algn hecho o circunstancia importante en el Sumario, fuesen necesarios o convenientes conocimientos cientficos o artsticos . Artculo 335.1 LEC: cuando sean necesarios conocimientos cientficos, artsticos, tcnicos o prcticos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto o adquirir certeza sobre ellos, las partes podrn aportar al proceso el dictamen de peritos que posean los conocimientos correspondientes o solicitar, en los casos previstos en esta Ley, que se emita dictamen por perito designado por el tribunal .

3. EL PERITAJE MDICO LEGAL EN EL MUNDO ANGLOSAJN. Hay una serie de requisitos para desempear el puesto de Coroner en Georgia: - ser votante registrado. - edad mnima: 25 aos. - Sin antecedentes penales. - Nivel de Bachillerato o equivalente. - Declaracin jurada sobe todo lo anterior. - Entrenamiento anual requerido: 1 semana. - EL PERITAJE MDICO-LEGAL: Los requisitos de un buen perito son: la honestidad, la competencia profesional y la capacidad de comunicacin. La recusacin de los peritos viene regulada en la jurisdiccin penal, en el artculo 468 de la LECr, El parentesco de consanguinidad o de afinidad dentro del cuarto grado con el querellante o reo. El inters directo o indirecto en la causa o en otra semejante. La amistad ntima o la enemistad manifiesta . Segn la jurisdiccin civil, la recusacin de los peritos slo afecta a los peritos designados por el Tribunal. La Tacha slo afecta a los peritos propuestos por las partes.

Segn la jurisdiccin penal, los peritos mdicos son: - Peritos oficiales: mdicos forenses y facultativos del Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses. - Peritos designados por el Juez, a tenor de los artculos 346, 348 y 356 de la LECr. -Academias de Medicina, Colegios Mdicos, Universidades u otras instituciones pblicas. Segn la jurisdiccin civil, los peritos mdicos son: - Peritos designados por las partes de acuerdo con su criterio (competencia y disponibilidad). - Peritos designados por el Juez, por sorteo, de entre los que figuren en una lista confeccionada en enero de cada ao por los Colegios Mdicos, Academias de Medicina y Sociedades cientficas. - Mdicos forenses (daos corporales, internamientos psiquitricos e incapacitaciones). - LA ESTRUCTURA DEL INFORME PERICIAL: 1. prembulo. 2. informacin disponible. 3. Mtodos y resultados. 4. Discusin mdico-legal. 5. Conclusiones. - LA CERTEZA Y LA INCERTIDUMBRE JUDICIALES: El proceso nace porque una duda constituye su prlogo; y una certeza, una certeza judicial, quisiera ser su eplogo. La sentencia jurdica, pero solo una verdad jurdica relativa. - VALORACIN DEL DICTAMEN PERICIAL: Artculo 741 de la LECrim: el Tribunal apreciando, segn su conciencia, las pruebas practicadas en el juicio, las razones expuestas por la acusacin y la defensa y lo manifestado por los mismos procesados, dictar sentencia dentro del trmino fijado en esta Ley . Artculo 348 de la LEC: El Tribunal valorar los dictmenes periciales segn las reglas de la sana crtica .

LECCIN 2: LA CERTIFICACIN DE LA DEFUNCIN 1. LA CERTIFICACIN DE LA DEFUNCIN. Todo fallecimiento es necesario inscribirlo. Para ello, se realiza en el Registro Civil, la inscripcin de defuncin, que tiene dos componentes: la declaracin de defuncin y la certificacin mdica acreditativa de la misma. La declaracin de defuncin tiene que ir acompaada de una realidad mdica. La certificacin de defuncin tiene lugar 24 h. despus del fallecimiento.

La declaracin la efectuar quien tenga constancia de la muerte. Es una declaracin verbal, pero se suele complementar por escrito. La aportacin de le medicina es adjuntar a la declaracin, el fallecimiento: seales inequvocas del fallecimiento y la causa de la muerte. El mdico que debe realizar esa declaracin de fallecimiento es el mdico de asistencia, habitualmente. Pero, no es necesario, sino que cualquier facultativo puede completar ese trmite. Esto plantea problemas, sobre todo, en la muerte sin asistencia mdica (muertes sospechosas). El cuerpo de mdicos forenses ha asumido esas funciones. La certificacin de defuncin tiene una finalidad jurdico-administrativa: la constatacin del fallecimiento con las implicaciones jurdicas correspondientes. Tambin, tiene una finalidad sanitaria: la elaboracin de las estadsticas de mortalidad (B.E.D.). Muchas veces, los jueces encargados del Registro se encuentran con problemas en lo referente al certificado de defuncin. El juez encargado del Registro debe recabar del mdico que certifique el fallecimiento o que explique por qu no lo hace, que subsane los errores que hayan podido surgir en la certificacin mdica. Si el mdico forense alberga alguna duda sobre la causa de la muerte debe derivar al juez de guardia. Hay otra serie de situaciones especiales en las que la certificacin de defuncin tiene que ser ms cautelosa que en las actuaciones ordinarias o de violencia. Por ejemplo: en el caso del trasplante de rganos, la certificacin de defuncin es colegiada (tres) y uno de ellos tiene que ser especialista en neurociruga. Al respecto de la certificacin de la muerte por paro respiratorio, la certificacin es ms complicada. El legislador deja las cosas muy pocos definidas. Otra situacin especial, es cuando se va realizar una autopsia clnica. Se hace una autopsia, en estos casos, cuando la causalidad de la muerte no est clara. Hay dos tipos de certificados: 1. Que constate la realidad de la muerte para poder realizar la autopsia clnica antes de las 24h. y, una vez realizada la autopsia, se redacta un segundo certificado en el que se redacte la causa de la muerte. 2. Con respecto a la incineracin, suelen ser muy estrictos al respecto. Se encomienda que se haga constar explcitamente la inexistencia de indicios sospechosos, la ausencia de dispositivos u otro material que puedan resultar peligrosos en el proceso de cremacin. Hay una situacin especial ligada a los abortos. En los abortos de ms de 180 das y los recin nacidos que no lleguen a alcanzar las 24h de vida extrauterina, el certificado mdico de defuncin se sustituye por otro documento, el certificado de legajo de aborto . Se inscribe en el Registro de defunciones. Si el feto tiene menos de 180 das, no son hechos registrables. El acto administrativo requiere una certificacin mdica ordinaria.

LECCIN 3: IDENTIFICACIN

1. QUIN ES EL FALLECIDO? IDENTIFICACIN. RAZONES PARA LA IDENTIFICACIN PERSONAL: o o o o o o Jurdico-penales. Religiosas. Sociales. Psicolgicas. Econmicas. Jurdico civiles.

SUPUESTOS DE IDENTIFICACIN: o o o o o Personas vivas. Cadveres recientes e ntegros. Cadveres en descomposicin. Cadveres afectados por factores exgenos varios (accidentales o dolosos). Restos esquelticos.

Los problemas de identificacin en las personas vivas son excepcionales, por ejemplo, una persona afectada por demencia. La finalidad de la identificacin (cadavrica) es la individualizacin. Se pretende poner nombre y apellidos a esa persona, cadver o restos seos. Todo este proceso de individualizacin de las personas, se basa en un principio bsico: es necesario disponer de un elemento de comparacin (archivos de huellas dactilares, ficha odontolgica, radiografas previas ). El ADN ofrece buenos resultados en el terreno de la identificacin. La identificacin criminal ha puesto en discusin, en algunos pases, la necesidad de contar con bancos de ADN. El ADN tiene una caracterstica muy especial: es posible recuperar las caractersticas de un ADN personal, a travs de un grupo familiar. En los casos de identificacin cadavrica se recurre a una serie de procedimientos tcnicos que hacen que la identificacin sea eficaz: IDENTIFICACIN: Patologa Tcnica policial. Radiologa. Odontologa Antropologa fsica. Qumica. Gentica. Botnica o geologa.

Sobre todo, en las situaciones de catstrofes colectivas, el primer problema es recuperar los cadveres. Se requiere una gran frialdad y un enorme rigor metodolgico, ya que cualquier 6

elemento puede ser necesario para la identificacin de personas, por ello, no puede pasarse nada por alto. Hay diversos procedimientos de peinado de la zona, para que no quede ninguna zona por estudiar. Las dificultades se incrementan cuando los responsables de un hecho delictivo, criminal y genocidio, niega su responsabilidad. Las autoridades llegan a encontrar los lugares de enterramientos, mediante varios procedimientos: cambios en el entorno, una denuncia, fotografas areas, sondeos, excavaciones planificadas, tcnicas geofsicas (radar de tierra). En enterramientos masivos siempre es posible encontrar algo que facilite la localizacin. Los procedimientos de investigacin que se utilizan en la identificacin personal son: En cadver ntegro: - La edad aparente. - Raza. - Tatuajes, piercings. - DNI. - Ropas. - Marcas particulares. El proceso de identificacin cientficamente ms riguroso es la dactiloscopia: el estudio de las huellas dactilares. La LEcrim (Real Decreto, 14 septiembre de 1882) recoge el procedimiento de identificacin personal antidiluvianos . Exige una reforma en profundidad. Alguna vez estos procedimientos de identificacin son tiles. La identificacin directa es factible. En los cadveres bien conservados hay que realizar el estudio de los rasgos fisiolgicos (existencia de tatuajes, piercings, investigacin de las ropas ), pero, el proceso de identificacin fundamental es el estudio de la Dactiloscopia , que es el estudio del pulpejo de nuestros dedos, que est constituido por valles o crestas, que se mezclan entre s, configurando unos dibujos caractersticos de cada persona. Estas huellas pueden ser, o no, visibles. Se pueden hacer visibles mediante tcnicas policiales o impregnando el dedo en tinta. La dactiloscopia se fundamenta en estas propiedades: - Estructuras inmutables: son perfectamente reconocibles estas huellas dactilares, porque no van a cambiar. - Son inalterables: si tratamos de modificarlas queda una cicatriz, que se convierte en un elemento de apoyo en la identificacin de las personas. - Extrema variabilidad de elementos integrantes de la huella dactilar, que permite identificar a la persona con total seguridad. El mtodo tradicional es la rodadura . Otro procedimiento es el procedimiento electrnico. La clasificacin que sigue es la clasificacin de Vocetich y Olriz, que establecieron la sistemtica que permite trabajar con las huellas dactilares. Los dactilogramas se van clasificando en caracteres:

Caracteres de primer orden: permite establecer cuatro categoras: adelto, dextodelto, sinistodelto y bidelto. o Adelto: dactilogramas en los que no existe la estructura del delta. o Dextrodelto: el delta est situado a la derecha. o Sinistrodelto: el delta est situado a la izquierda. o Bidelto: hay dos deltas, uno a cada lado.

Para evitar que se den coincidencias entre dos personas, se introducen los caracteres de segundo orden. Luego, los de tercer orden. Los de cuarto orden (puntos caractersticos) hacen inconfundible a la persona. Para decir que la huella que figura en un archivo y la de un cadver que se trata de identificar, tienen que coincidir 16 puntos. Con el paso del tiempo, las huellas dactilares se modifican, tambin, con algn procedimiento: - Retirar un cadver que lleva mucho tiempo en el agua (maceracin cutnea). En la dermis aparece el mismo dibujo que en la epidermis, por lo tanto, todava se puede identificar la huella dactilar. Por transparencia, podemos ver la huella existente en esa piel desprendida. - Amputacin de dedos: (caso Ruxton). La identificacin queda, totalmente, imposibilitada.

IDENTIFICACIN DE CADVERES EN DESCOMPOSICIN O AFECTADOS POR FACTORES EXGENOS: o o Carbonizacin cadavrica: es totalmente imposible de identificar. Fragmentacin cadavrica: hay que proceder a la identificacin de las mismos.

En estos casos, se ponen en prctica otros mtodos de investigacin: Anatmicos/anatomo-patolgicos. Por imagen (RX/TAC/RMI). Odontolgicos. Gentico-moleculares (ADN). AUTOPSIA (criterios anatmicos): la persona haba sido tratada de una fractura y se puede corroborar que existe, por ejemplo. Hay que estudiar ese cadver. Mediante radiologas previas se puede identificar el cadver. Hay que comprobar la existencia de clavos en fracturas, de elementos metlicos, implantacin de resinas dentro de las vertebras permiten la identificacin de cadveres siempre que tengamos acceso a las radiografas. En el crneo es posible observar unas oquedades en el interior del hueso, que son los senos, sobre todo, los frontales. 8

Antiguamente, cuando se tena la fotografa de una persona en vida y se dispona de una fotografa del crneo. Se realiza una identificacin por superposicin crneofotogrfica. As, se observa si el crneo encaja dentro de la realidad fotogrfica. Otro procedimiento es la reconstruccin de las caractersticas fisiolgicas de la persona a travs del crneo. Con plastilina u otro material semejante es posible reconstruir las partes blandas. Estos son procedimientos de aproximacin. La identificacin odontolgica es fundamental. Se basa en el estudio de las piezas dentarias. Hay que disponer de las fichas dentales, como elementos de comparacin. En la actualidad, se realizan oropantodogragas, que comparando las imgenes permiten lograr la identificacin. La identificacin gentica es el procedimiento ms preciso. Hay dos tipos de ADN: el ADN nuclear (en el interior del ncleo) y el ADN mitocondrial (dentro de las mitocondrias). Cuando se produce la fecundacin de un vulo se unen ambos ADN. ADN: o NUCLEAR (identificacin de individuos): ADN repetido en tndem (microsatlites). STRs (Short Tandem Repeat). SNPs (Single Nucleotide Polymorphism).

 

Codificante No codificante

MITOCONDRIAL (identifica linajes):   Codificante: SNPs. No codificante: SNPs.

ADN codificante: da las instrucciones a nuestra estructura corporal y a los diferentes componentes. Es muy pequeo en realidad. ADN no codificante: es muy importante para individualizar a las personas. Cuando falla la identificacin odontolgica o cuando queremos ser precisos recurrimos a la identificacin del ADN. IDENTIFICACIN DE RESTOS SEOS: - Hay que tratar de reconstruir el esqueleto. - El primer objetivo de la identificacin es determinar la especie animal a la que pertenece.

- El nmero de vctimas. Uno de los grandes problemas de la identificacin de restos seos es cuando hay un gran nmero de vctimas. La identificacin se hace, inicialmente, por comparacin anatmica. -La antigedad, ms de 20 aos se considera prescrito un delito. Son restos de inters arqueolgico, pero no de inters judicial. Es un problema de difcil solucin. En caso de duda, hay que seguir investigando. -Podemos identificar la raza, el sexo, la talla y la individualidad. Raza: hay una serie de diferencias individuales, especialmente, en el crneo y en la dentadura, que diferencia a las diferentes razas. Por medio de SNPS (que implican la variacin de un elemento mnimo en la cadena de ADN) ha podido establecer un punto en la investigacin de restos humanos. Cuando se utiliza un solo SNP la posibilidad de separacin es mnima. Cuando se empleen 10 SNPS ya tenemos una mayor idea. Cuando se emplean 15 SNPS nos ofrecen un balance mejor. Con 34 SNPS tenemos una prediccin segura. Sexo: a travs de las estructuras seas podemos identificar si los restos corresponden a un hombre o a una mujer. Existen variaciones en la pelvis, en el crneo y por el ADN (melonemima). Edad: el esqueleto sufre una serie de modificaciones a lo largo de su existencia. Hasta los 20 aos, aproximadamente, hay un perodo de desarrollo y evolucin. Posteriormente, van apareciendo cambios. La evolucin dentaria es la ms importante. La odontologa nos ayuda a precisar la edad de una persona. Talla: se deduce a travs de la medicin de la longitud de los huesos largos, como el fmur. Anlisis gentico: se pueden reconstruir las caractersticas personales de un sujeto. Se puede conocer el sexo, el color del pelo, el color de sus ojos, si el lbulo de la oreja est adherido, distancia interocular, masa corporal, olluelo en el mentn, pico de la viuda, pulgar ponero Individualidad: a travs del estudio del grupo familiar se puede individualizar a una persona. LECCIN 4: DETERMINACIN DE LA DATA DE LA MUERTE 1. DATA DE LA MUERTE (PERODO POST-MORTEM) Es el tiempo transcurrido desde la muerte clnica hasta que el cuerpo es encontrado. Es un interrogante de muy difcil solucin. Para resolver esto hay que establecer un lmite convencional, que es el de 48h. despus de las 48h. el cadver es antiguo. Antes de las 48h. el cadver es reciente. La data de la muerte se estima, bsicamente, con datos ambientales y circunstanciales, datos cadavricos. -datos ambientales y circunstanciales: por ejemplo: una entrada de cine; si un cadver yace en un terreno con hierba lozana hay que deducir si el cadver fue depositado all hace poco tiempo. Son mtodos muy poco fiables. - Datos cadavricos: reacciones supravitales, funciones cadavricas, tanatoqumica.

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CADVER RECIENTE: FENMENO SUPRAVITAL: aquellos fenmenos que aparecen en el cadver despus de la muerte clnica y antes de la muerte absoluta. los fenmenos investigados fueron los fenmenos cadavricos (enfriamiento, rigidez, deshidratacin, livideces, autolisis, putrefaccin). Deshidratacin: determina la aparicin de una mancha al lado de la crnea, que se instaura a las 10-12h. Post-mortem, si el cadver ha permanecido con los ojos abiertos. La investigacin del enfriamiento: ver si el grado de enfriamiento del cadver se correlaciona con el tiempo transcurrido. Es el procedimiento ms importante. Se mide la temperatura rectal (la temperatura interna), salvo que haya sospecha de violacin sexual. Tras este dato se aplican frmulas sencillas:

Glaister y Rentoul: IPM= Motriz: IPM= No son frmulas muy fiables. Actualmente, hay clculos muy elaborados. Tanatoqumica: se analizan sustancias qumicas, el humor vtreo y, en particular, el potasio. Vaciamiento gstrico: conocer cuando esa persona ha tomado alimentos por ltima vez. Esto puede acotar el tiempo post-mortem.

-CADVERES ANTIGUOS: Hay que valorar a que situacin de descomposicin puede llegar un cadver con el paso del tiempo. Es muy difcil de averiguar. Para paliar esto, se ha introducido la antropologa cadavrica. Los insectos (moscas) tienen tendencia a depositar sus huevas muy poco despus de la muerte clnica. Se puede investigar el ciclo biolgico sobre los restos del cadver. Es un estudio muy especializado. Los cadveres no siempre se descomponen. A veces, sufren procesos de conservacin espontnea. Si el cadver se momifica es difcil averiguar la data de la muerte.

LECCIN 5: LA INVESTIGACIN JUDICIAL DE LA MUERTE 1. TIPOS DE MUERTE.

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Se conocen tres tipos de muerte: Natural: se produce a consecuencia de enfermedades. Violenta: se produce a consecuencia de acciones violentas, como, por ejemplo, homicidas, suicidas o accidentales. Sospechosa: a priori, no se puede precisar su causalidad natural o violenta.

Los agentes causales de la muerte violenta son los siguientes: Fsicos: mecnicos, trmicos o elctricos. Qumicos Biolgicos. Hay tres criterios para definir la muerte sbita: rpida, inesperada y natural. En la investigacin judicial de las muertes violentas y sospechosas se llevan a cabo dos tipos de investigaciones: la investigacin policial y la investigacin mdico legal. La investigacin mdico legal se encarga de los siguientes supuestos: - En el cadver: patologa, toxicologa y gentica forense. - En vestigios: gentica forense. - En el caso de presunto autor: psicologa y psiquiatra forense. La investigacin policial slo tiene lugar cuando aparecen vestigios. La investigacin judicial de la muerte se encarga de analizar la historia y las circunstancias del caso, que es lo que se conoce como atestados. Hay que tomar declaraciones a los testigos y estudiar los antecedentes clnicos que pueda haber. Luego hay que realizar un examen del lugar del hecho. Posteriormente, se realizan exmenes complementarios y finalmente se realiza la autopsia al cadver. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN MDICO LEGAL: o o o o o o o Verificacin del fallecimiento. Identificacin. Data de la muerte. Causa de la muerte. Modo de la muerte. Lugar de la muerte. Autora de la muerte.

- LA MUERTE COMO PROCESO: Hay un factor letal, que se puede presentar como muerte aparente, agona, supervivencia, premoriencia o conmoriencia, que pueden dar lugar a la muerte clnica, dando lugar, posteriormente, a la muerte absoluta.

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El concepto de muerte est regulado en la Ley 30/1979, de extraccin y trasplante de rganos, en su artculo 5: existencia de datos de irreversibilidad de las lesiones cerebrales . Tambin, aparece regulado en el Real Decreto 2070/1999, en su artculo 10.2, ltimo prrafo: la muerte del individuo podr certificarse tras la confirmacin del cese irreversible de las funciones cardio-respiratorias o enceflicas . - CONCEPTO DE MUERTE CLNICA: La muerte clnica se define como: muerte enceflica y estado vegetativo permanente. En la prctica habitual y en la prctica forense, la muerte se diagnostica mediante: - Signos negativos de vida: aparato cardio-circulatorio y respiratorio y sistema nervioso central. - Signos positivos de muerte: fenmenos cadavricos (livor y rigor mortis) y procesos destructores y conservadores del cadver. Hay dos signos positivos para determinar la muerte: las livideces cadavricas y la rigidez cadavrica. - DIAGNSTICO DE LA MUERTE ENCEFLICA: La muerte enceflica es un coma de etiologa conocida y de carcter irreversible. Debe haber evidencia clnica o por neuroimagen de lesin destructiva en el sistema nervioso central, compatible con la situacin de muerte enceflica. La exploracin clnica neurolgica tiene que ser: sistemtica, completa y extremadamente rigurosa. Hay pruebas instrumentales de soporte diagnstico, que no son obligatorias excepto en los siguientes supuestos: - en las situaciones que dificultan el diagnstico clnico. - ausencia de lesin destructiva cerebral demostrable por evidencia clnica o neuroimagen. - cuando la lesin causal sea primariamente infratentorial. Es recomendable realizar alguna prueba instrumental para complementar el diagnstico y acortar el perodo de observacin.

- DIAGNSTIVO DE LA IRREVERSIBILIDAD DEL PARO CARDIO-RESPIRATORIO: Hay tres criterios para diagnosticar la muerte por parada cardio-respiratoria : 1. El diagnstico se basar en la constatacin de forma inequvoca de la ausencia de latidos cardacos, demostrado por la carencia de pulso central o por medio de un trazado electrocardiogrfico, y de la ausencia de respiracin espontnea, durante un perodo, en ambos casos, no inferior a cinco minutos. 2. La irreversibilidad del cese de las funciones cardio-respiratorias se deber constatar tras el adecuado perodo de aplicacin de maniobras de reanimacin cardio-pulmonar avanzada. Este

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perodo, as como las maniobras a aplicar, se ajustarn dependiendo de la edad y circunstancias que provocaron la parada cardio-respiratoria. 3. en los casos de temperatura corporal inferior a 32 C. se deber recalentar el cuerpo antes de poder establecer la irreversibilidad de la parada y, por tanto, el diagnstico de muerte. - TRANSPLANTE DE RGANOS: En los casos de muerte accidental, as como cuando medie una investigacin judicial, antes de efectuarse la extraccin de rganos deber recabarse la autorizacin del juez que corresponda, el cual, previo informe del mdico forense, deber concederla siempre que no se obstaculice el resultado de la instruccin de las diligencias penales.

LECCIN 6: INVESTIGACIN MDICO-LEGAL 1. INVESTIGACIN MDICO-LEGAL. La autopsia, muchas veces, comienza en el examen del lugar del hecho (investigacin ocular). Ah, se pueden sacar datos muy importantes. Sera conveniente que el patlogo que levante el cadver sea quien realice la autopsia. La autopsia debe ir acompaada siempre, o casi siempre, de exmenes complementarios.

2. EL EXAMEN DEL LUGAR DEL HECHO. Todo comienza con el examen del lugar del hecho. Es un procedimiento muy tcnico. El juez de instruccin dirige todo el procedimiento. Debe ser una persona de la polica judicial, muy cualificada, la encargada para este tipo de investigaciones. Hay que observar la situacin del lugar y su accesibilidad, la realizacin de fotos y de vdeos; la prohibicin de personas ajenas a la investigacin, de entrar en el lugar del hecho Los vestigios exigen una observacin IN SITU, fotografiados El tercer elemento a estudiar y a investigar es el cadver: posicin, ropas, confirmar y datar la muerte y una impresin sobre la causa y las circunstancias de la muerte.

3. LA AUTOPSIA MDICO-LEGAL. El juez autoriza el traslado del cadver, que se tiene que realizar de forma cautelosa. Hay dos tipos de autopsia: - Autopsia clnica hospitalaria, que tiene una regulacin legal especfica. - Autopsia mdico-legal, cuya regulacin se encuentra en la LEcrim. La autopsia judicial se regula en la LEcrim (arts. 340,343). Existen algunas diferencias metodolgicas entre la autopsia clnica y la autopsia mdico-legal. La realizacin de la autopsia clnica precisa de la no oposicin expresada con vida por el fallecido o por su cnyuge, o los familiares de primer grado. 14

Sin embargo, en la autopsia mdico-legal la oposicin de la familia es irrelevante. Hay una orden judicial que no se puede incumplir. La autopsia clnica tiene unos objetivos. En relacin a los objetivos de la autopsia judicial, sus objetivos son sealar el origen del fallecimiento y sus circunstancias En los supuestos de muerte sospechosa hay que averiguar sus causas. En los supuestos de muerte violenta, lo relevante es la forma de la muerte (modo del fallecimiento). Hay unos pasos anteriores al examen interno del cadver, que pueden ser fundamentales: El estudio de las ropas: posicin, manchas, otros vestigios, desgarros, alteraciones especficas, retirada, conservacin. Examen externo: sexo, raza, estado de nutricin, elementos de identificacin, coloraciones anormales, orificios naturales, estudio de las zonas traumticas que posee el cadver.

Una vez concluido el examen externo, se procede a la diseccin. Nunca se puede seguir un proceso de autopsia rutinario. Antes del examen interno hay que pensar en ciertos casos de muerte: - Investigacin del neumotrax. - Apertura del crneo (la autopsia comienza en el crneo). - Incisiones, que nos permiten entrar en las cavidades del cadver y comprender una serie de elementos. Una vez analizados los rganos, se extraen del interior del cadver. Una vez que se extraen, en bloque o aisladamente, los rganos se van disecando, de acuerdo con caractersticas establecidas. Se realizan, tambin, exmenes complementarios a la autopsia: side nom teo, radiogrficos, histolgicos, toxicolgicos, bioqumicos, microbiolgicos, molecular, serolgico. Dentro de los exmenes complementarios, el ms destacado es el diagnstico por imagen (radiologa). Se realizan, tambin, anlisis bioqumicos en el cadver, por ejemplo, para estimar la data de la muerte en el cadver. En los casos en que no tenemos respuesta de cmo muri esa persona, se habla de autopsia negativa o autopsia blanca. La autopsia negativa es muy elevado s slo se recurre al examen macroscpico. Si se recurre al examen macroscpico e histolgico, baja. Si se recurre al examen bioqumico baja ms. Hay que excluir la causa de muerte violenta. En la actualidad, se estn introduciendo las autopsias alternativas: birtopsia (estudio del cadver por medios radiolgicos), autopsia psicolgica (utilizacin mdico-legal) y se basa en la entrevista a amigos y familia del fallecido, realizadas por personal con formacin psicolgica sobre la personalidad de aqul. Se usa, sobre todo, en casos de suicidio.

4. CAUSA Y MECANISMO DE LA MUERTE.

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-EL PROCESO CAUSAL: Hay dos determinantes causales: - Causa: condicin necesaria y suficiente para la produccin de un efecto o resultado. - Concausa: condicin necesaria pero no suficiente para la produccin de un efecto o resultado. Por ejemplo: - la causa puede ser un traumatismo, que da lugar a la enfermedad, que es la concausa. - el traumatismo puede ser la concausa (circunstancia coincidente), que da lugar a la enfermedad, que ser la causa.

- MECANISMO DE LA MUERTE: La muerte se puede producir por: asfixia, embolia, aspiracin de sangre

TOXICOLOGA FORENSE
LECCIN 7: CONCEPTO Y MARCO DE LA TOXICOLOGIA FORENSE . TOXICOLOGA: Ciencia que estudia los efectos adversos de las sustancias qumicas en los organismos vivos. Segn las sustancias qumicas responsables de estos procesos adversos podemos hablar de: toxicologa alimentaria, clnica (medicamentos, frmacos ), industrial o ecotoxicologica (las sustancias qumicas procedentes de procesos industriales), ambiental, o forense (es la toxicologa clnica, pero cuando se derivan de estas intoxicaciones consecuencias legales). INTOXICACIN: conjunto de trastornos que derivan de la presencia de un txico en el organismo. TXICO: cualquier sustancia que se administre en unas determinadas condiciones. Cualquier sustancia puede ser un txico. Cualquier sustancia que origina unos efectos adversos en el organismo.

1. TOXICOLOGA FORENSE. Tiene como objetivo bsico la solucin de aquellos problemas de los que puedan derivarse responsabilidades legales por el mal uso de las sustancias qumicas. El toxiclogo forense trata de conseguir una informacin segura e imparcial de la naturaleza y cantidad de la sustancia que se encuentra en el organismo y deducir, si es posible, una relacin causal con un proceso patolgico o moral. 16

FUNCIONES DE LA TOXICOLOGA FORENSE: Se establecen relaciones entre la toxicologa forense y el Cdigo Penal: A) sobre el sujeto vivo: que la sustancia qumica acte como un agente lesivo (art. 147). Que el txico sea la causa de alteraciones psquicas que puedan se eximentes o atenuantes de responsabilidad criminal (arts. 20-21). La intoxicacin tambin puede ser vista como delito contra la seguridad del trfico (art. 379)La intoxicacin puede ser vista como un Estado de peligrosidad. B) Sobre el cadver: Muerte violenta, que puede estar relacionada con la intoxicacin (art-343 LEcrim).

LA PERICIA EN LA TOXICOLOGA FORENSE: -pruebas de carcter diagnstico. - pruebas de carcter mdico-laboral. -pruebas de carcter judicial. A) Pruebas de carcter diagnstico: Nos permiten establecer el grado de influencia de una sustancia en una muerte de significacin mdico-legal, durante el manejo de un vehculo de motor (accidentes de trfico), o durante un acto criminal en intoxicaciones hospitalarias. Muertes en las que estn implicadas sustancias como las drogas. El objetivo principal de estas pruebas es probar o establecer, es decir, diagnosticar una causa de muerte. Estas pruebas nos permiten realizar el seguimiento o control de drogodependientes en programa de deshabituacin. B) Pruebas de carcter mdico-laboral: Anlisis en el ingreso (cuando la persona comienza a trabajar en la empresa). Anlisis peridicos. Controles aleatorios. Investigacin en caso de sospecha de consumo. Investigacin post-accidente (tienen mucho inters las agencias de seguros).

C) Pruebas de carcter judicial: 1. Grado de exposicin al alcohol y otras drogas: -controles preventivos. -accidentes de trfico. 17

-infracciones. -presencia de signos evidentes de embriagadez. Los artculos 20 y 379 del Cdigo Penal recogen esto. 2. Anlisis del grado de pureza de un alijo. -ETAPAS DE LA CADENA DE CUSTODIA: Existen una serie de etapas desde que el mdico forense toma la muestra hasta que se realiza el informe. En lo que se refiere a la toma de la muestra por parte del mdico forense, se ha de hacer un control en la recogida, que puede hacerlo el mdico forense o el mozo de autopsia; ha de estar etiquetada y bien sellada en recipientes adecuados, ha de contener la mxima informacin y ha de tener la firma del donante y del supervisor. Despus se realiza el traslado al laboratorio, mediante un servicio de mensajera, enviando las muestras refrigeradas y han de firmar en la recepcin, para que el juzgado tenga constancia de que la muestra ha sido enviada y recibida. Luego, llega al laboratorio y se ha de analizar en un lugar seguro (ya que puede ser manipulada). El etiquetamiento ha de ser claro, hay que almacenar la muestra en un lugar seguro para que no sea manipulada ni sea deteriorada. Hay que anotar el nombre de las personas que tuvieron acceso a la muestra y hay que reservar la muestra para un posible contraperitaje (mnimo un ao). El informe se ha de realizar verificando la coincidencia entre la etiqueta del frasco y la hoja de solicitud. Se han de archivar tanto las muestras como los informes, de una forma segura, para posibilitar su revisin y para presentar en el litigio. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: Puede ser til: A) Informacin recibida: Profesin de la vctima (un minero o un mecnico, por ejemplo, puede sufrir intoxicacin por monxido de carbono). Antecedentes psiquitricos. Hacen suponer que este sujeto estaba a tratamiento y, de forma involuntaria, se produce una sobredosis. Tratamientos mdicos previos (est relacionado con lo anterior). Hbitos conocidos del paciente, por ejemplo, si es heroinmano reconocido.

B) Sntomas asociados con un txico especfico:

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Pupilas dilatadas, por ejemplo: cocana (midriasis). Pupilas contradas, por ejemplo: herona (miticas). - Taquicardia (sustancias estimulantes del sistema nervioso central). - Convulsiones o parlisis. - Vmitos o diarreas. HALLAZGOS ANATMICOS PATOLGICOS: Corrosin de mucosas digestivas (por ejemplo: tragar leja). Color de sangre y vsceras. Rigidez precoz.

DEMOSTRACIN DE LA PRESENCIA DEL TXICO: En alimentos o productos ingeridos. En muestras biolgicas.

EN SUJETO VIVO

Sangre (es la ms importante) orina concentrado gstrico Pelo Saliva

MUESTRAS BIOLGICAS Sangre Orina Humor vtreo Bilis Vsceras

EN CADVER

Cuantas ms muestras se analicen ms completa es la interpretacin del resultado. El envo de sangre es fundamental.

A) SANGRE: Es la nica muestra biolgica que nos permite establecer una correlacin directa con el estado clnico.

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Las concentraciones de txicos son bajas, por ello, los laboratorios deben tener tcnicas muy sensibles. La composicin es compleja, lo que lleva a que sea ms difcil el estudio en el laboratorio, porque puede tener componentes que interfieran en las muestras. Adems de los txicos, va haber muchos otros componentes que puedan impedirnos buscar las drogas que estamos buscando. Necesita preparacin previa de la muestra. B) CONTENIDO GSTRICO: Tiene un inters limitado, porque slo es til cuando se sospecha de ingesta del txico. Tiene altas concentraciones de txico. Se debe interpretar bien el resultado cuantitativo, porque, en realidad, las sustancias cuando hacen efecto es despus de que sean absorbidas por el organismo. El proceso de extraccin es laborioso. C) LA ORINA: Es una muestra muy limpia. Suele tener altas concentraciones de txico y metabolitos (cuando las sustancias llegan al hgado se metabolizan). Es muy fcil observar la presencia de los txicos. Se dispone de gran cantidad de muestra, normalmente. Es inadecuada en muertes rpidas, porque no da tiempo a que la sustancia llegase a la orina. Un resultado negativo no es excluyente (48 h.). D) SALIVA: Es una muestra fcil de recoger y de difcil adulteracin. En muy pocos casos, se puede establecer una posible correlacin con niveles plasmticos. Posee bajas concentraciones de txicos. Se emplearn tcnicas muy sensibles. Se utiliza para la toma de muestras de fluido oral o saliva, que se conoce como SALIVETTE . Se puede almacenar en el propio dispositivo en refrigeracin o congelacin (-18 C). Si no se va hacer el estudio en las pocas horas, es conveniente congelarlo.

TIEMPO DE DETECCIN DROGA CANNABIS COCANA FENCICLIDINA OPICEOS ANFETAMINAS SALIVA (horas) 7-14 5-20 ------3-24 50 ORINA (das) 5-20 1-4 8-30 2 2 E) E 20

L PELO: No nos permite diagnosticar consumos recientes, sino consumos de dos semanas o ms. Es una muestra idnea para demostrar consumos muy anteriores a la toma de muestras. La recogida de la muestra no es traumtica. Cualquier localizacin es vlida (axila, pubis ). Puede haber falso positivo por contaminacin externa. No hay correlacin conocida entre la dosis consumida y la concentracin detectada. - TIPOS DE PELO: A) o o o o PELO DE CUERO CABELLUDO: Fcil de recoger. Variacin del grado de crecimiento (1mm. por mes). Est ms expuesto a la contaminacin externa. Integridad qumica y fisiolgica alterada.

B) VELLO PBICO: o o o No est expuesto a tratamientos cosmticos. no est expuesto a contaminacin ambiental. expuesto a contaminacin por orina o sudor.

C) VELLO AXILAR: o o No expuesto a tratamientos cosmticos. Expuesto a contaminacin por sudor.

- FORMA DE MUESTRAS: Lo ms cerca posible del cuero cabelludo. Hay que analizar los extremos, el proximal dara el tiempo ms reciente del consumo. La cantidad mnima para analizar est en 50 mg. - APLICACIONES DEL ANLISIS DEL PELO: o o o o o o Procedimientos judiciales. Control de consumo de drogas en el embarazo. Controles post-tratamiento. Estudio del modelo individual de drogodependencia. Posibles aplicaciones clnicas. Estudios epidemiodrgicos a gran escala.

F) HUMOR VTREO: 21

Es muy importante. Existe una correlacin entre la concentracin de alcohol en humor vtreo con la concentracin en sangre. Es resistente a la contaminacin bacteriana. Es de fcil acceso. Tiene poco volumen de muestra (1-2 mm.). No existe correlacin con el estado clnico, pero con el uso del alcohol s existe correlacin con el puente de la concentracin en sangre. Las concentraciones de drogas son bajas. G) BILIS: Presenta altas concentraciones de drogas, sobre todo, en el caso de los opiceos (metabolitos de la herona que se acumulan de forma masiva). La composicin es muy compleja. Tiene un volumen variable. H) HGADO: Suele presentar altas concentraciones de drogas. Es importante para demostrar o descartar la presencia de drogas, aunque la concentracin es indiferente. Se obtienen resultados complementarios a los obtenidos en sangre. La cantidad aconsejada es de 100 gramos. La composicin es muy compleja. - INVESTIGACIN TOXICOLGICA:

INTERPRETACIN DE RESULTADOS EN LAS MUERTES POR SOBREDOSIS: Metabolismo de herona y cocana. Muestras: sangre, bilis, orina, pelo. Almacenamiento de las muestras biolgicas. Anlisis de la jeringuilla prxima al cadver. Evolucin de niveles sanguneos que dependen de: 22

-edad y va de administracin -historia del consumo y tolerancia. -adulterantes o impurezas en muestras de la calle. -consumo de otras drogas.

EMISIN DEL INFORME: La solucin del problema en el laboratorio puede durar desde unas horas a varias horas. Pasa, sobre todo, en el caso del pelo, que hay que hacer muchas elaboraciones propias. Es importante la colaboracin entre juez, polica, patlogo y toxiclogo, no slo por aportar cada una los resultados obtenidos en su investigacin, sino, tambin, para familiarizarse cada una de las partes con el lenguaje de las otras partes. El informe debe contener: datos relativos al procedimiento judicial. Tcnicas analticas empleadas, que sean las ms adecuadas. Todas las sustancias investigadas. Identidad y concentracin del txico. Conclusiones.

LECCIN 8: LAS INTOXICACIONES POR ALCOHOL ETLICO 1. ALCOHOL ETLICO. Existe una correlacin entre el consumo de alcohol y una serie de delitos. Los tipos de intoxicacin, que en este caso se refiere al alcohol o cualquier sustancia, son: - Intoxicaciones agudas o embriagadez (alcohol). - Intoxicacin crnica o alcoholismo. - Intoxicaciones profesionales: tienen lugar en aquellos trabajadores de determinadas empresas o industrias. Por ejemplo: trabajadores de destileras que inhalan alcohol.

-FUENTES DE INTOXICACIN ALCOHLICA: Todas aquellas bebidas que contengan ms o menos cantidad de alcohol. En las bebidas fermentadas, el contenido del alcohol es menor de 16. En las bebidas destiladas, el contenido de alcohol es mayor de 16.

-TIPOS DE BEBIDAS ALCOHOLICAS: 23

Dbilmente alcohlicas (1-8): sidra y cervezaMedianamente alcohlicas (10-20): vinos de Jerez, Oporto, Vermut. Fuertemente alcohlicas (30-50): Whisky, Ron.

-CLCULO DE LA ALCOHOLEMIA: La alcoholemia se calcula a partir de esta frmula: A= P.r.C La cantidad ingerida de alcohol (A) es igual al peso del sujeto (P, entre 60-70 Kg), por una constante (r=0-70 en hombres, 0-60 en mujeres), por C (concentracin de alcohol en sangrealcoholemia).

Densidad del alcohol: 0.8 gr/cc. Es lgico que la concentracin vare de forma directamente proporcional a la cantidad de alcohol. Cuanto menor sea el peso, mayor ser la concentracin

-ALCOHOL ETLICO: -GRADO ALCOHLICO: es el tanto por ciento de alcohol que hay en la bebida. Es el nmero de mm de alcohol puro por cada 100 mm. de la bebida alcohlica. Las dosis txicas del alcohol etlico, en sujetos no tolerantes, estn en torno a 12-15 gr/kg de peso del sujeto. Las dosis letales estn en torno a 5-6 g/kg. Estas dosis dependen de: El estado fisiolgico (fatiga, miedo). El alcohol produce un efecto mayor. Estado patolgico (insuficiencia heptica). El alcohol se metaboliza en el hgado y si el hgado est daado no metaboliza igual. Hbito de beber. La tolerancia que se puede desarrollar. La tolerancia con otras drogas. Se puede dar un efecto sinrgico o antagnico. Se pueden aumentar mucho ms los efectos.

-LEGISLACIN EN ESPAA: REGLAMENTO GENERAL DE CIRCULACIN: o Artculo 20. Tasa de alcohol en sangre y en aire expirado.  Vehculos particulares: y 05 g/l en sangre o 025 mg/l en aire expirado. 24

La cantidad de alcohol que hay en 1ml de sangre, es la misma que hay en 2 mg de aire expirado.

Conductores de vehculos para trasporte de mercancas o viajeros: y 03gr/l en sangre o 015 mg/l en aire expirado.

Tambin en conductores noveles estas tasas son las mismas.

o o o o o

Artculo 21: investigacin de la alcoholemia y las personas obligadas a realizar estas pruebas. Artculo 22: cmo se realizan estas pruebas. Artculo 23: cmo se practican las pruebas. Artculo 24: diligencia que ha de redactar el agente de seguridad. Artculo 25: cuando se procede a la inmovilizacin del vehculo.

-VARIAS SITUACIONES EN DERECHO PENAL: Causas que eximen de la responsabilidad criminal: sujetos que estn bajo la influencia de bebidas alcohlicas (art.20). Circunstancias que atenan la responsabilidad criminal (art.21).

-PROCESOS FARMACOCINTICOS: Qu pasa cuando llega el alcohol a nuestro organismo hasta que se pone de manifiesto un efecto? El alcohol tiene que absorberse por va oral. Se puede absorber por va inhalatoria en trabajadores de destileras y puede haber absorcin cutnea (en muy pocas ocasiones). Despus de que la sustancia llega a la sangre se distribuye por diferentes rganos. Se va ir a todos aquellas partes de nuestro organismo, en donde haya presencia de agua (prcticamente todo el organismo). La eliminacin se va dar, fundamentalmente, por metabolismo (en un 96-98% de la dosis). El alcohol entra y al llegar al hgado se metaboliza y al metabolizarse se transforma en otro compuesto. Una pequea cantidad de la dosis (2-4%) se elimina de forma natural, en el aire expirado. La vas de eliminacin natural son: la va pulmonar (aire expirado) y la orina. Estas son las ms importantes. Pero, hay otras vas de eliminacin, como son: la saliva, el sudor y las glndulas mamarias. Los procesos metablicos: el alcohol se oxida al acetaldehdo y el acetaldehdo se oxida a acetato. El acetaldehdo es el responsable de los signos de embriagadez, por ello, toda aquella sustancia que nos tomemos con el alcohol va, tambin, acelerar la intoxicacin alcohlica. 25

Existe una forma de representar grficamente esa absorcin, esa distribucin y la eliminacin. Es lo que se conoce como la Curva de Widmark .

Alcohol

Horas

Aparece en sangre (5-10 min.). Pico mximo (30-90 min.). Desaparece la sangre (8-10 h). Consta de una fase ascendente (absorcin). Otra fase, una meseta , que se corresponde con una fase de equilibrio entre la absorcin y la eliminacin. No se modifica la alcoholemia. La ltima es una fase descendente (eliminacin). Representa la variacin de la alcoholemia con el tiempo. El grado de intoxicacin etlica va depender de la concentracin de alcohol en sangre y el tiempo que dura esta concentracin mxima.

-FACTORES QUE MODIFICAN LA ALCOHOLEMIA: Graduacin alcohlica de la bebida. Cuanto mayor sea el grado alcohlico, mayor ser la velocidad con la que sube. Estmago vaco. Patologa digestiva: alteracin que dificulta la absorcin del alcohol. Velocidad de la ingesta. Presencia de gas en las bebidas: acelera la absorcin. Factores individuales: peso, edad y sexo.

Otra aplicacin que tiene la curva de Widmark es que se puede saber la concentracin de alcohol que tena el sujeto en un tiempo antes de realizar la prueba del alcohol. Slo se puede hacer en la fase de eliminacin. 26

Co=C1+13T : Se pretende conocer la concentracin de alcohol en sangre en un momento anterior al actual. La concentracin a la hora del delito es igual a la concentracin en que se realiza la prueba, ms una constante (025) por la diferencia de tiempos. -INTOXICACIN ETLICA AGUDA: EECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (S.N.C): Cuando la concentracin de alcohol est entre 05 y 1 gr/l, estara relacionada con la realizacin de delitos contra el trfico. Los sntomas que puede presentar el sujeto en este caso son los siguientes: seguridad en s mismo, prdida de control, alteraciones visuales. Cuando la concentracin de alcohol est entre 1 y 15 gr/l suele relacionarse con delitos contra las personas. Cuando la concentracin de alcohol est entre 1-5 y 3 gr/l pueden haber tenido lugar escndalos. Los sntomas que presenta el sujeto son los que siguen: afectacin motora y sensitiva. Cuando la concentracin de alcohol est por encima de 3 gr/l se habla de narcosis. Es muy peligroso, en este momento, la posibilidad de vmitos. Si el sujeto est acostado puede asfixiarse con sus propios vmitos y morir; el coma etlico; pupilas dilatadas.

Si el coma etlico dura ms de 10 horas suele tener un mal pronstico.

-DIAGNSTICO DE LA INTOXICACIN:

Mtodos clnicos: suelen ser ms subjetivos. o Pruebas de consumo reciente. o Pruebas de prdida de control de facultades. Mtodos bioqumicos: son ms objetivos. Son mtodos analticos. Se determina el alcohol en: o Aire expirado. o Sangre. o Otros fluidos biolgicos.

A) MTODOS CLNICOS:

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Las pruebas de consumo reciente es observar si se percibe un olor a alcohol en el aliento y/o en los vmitos. Vara con el tiempo y la naturaleza de la bebida. Puede ser atenuado el olor a alcohol, o enmascarado por otras sustancias. Depende de las capacidades individuales (del olfato). Los sntomas que se presentan son: la prueba de prdida de control de facultades, alteraciones de la conducta, disminucin de la atencin, falta de equilibrio y coordinacin mutua.

B) MTODOS BIOQUMICOS: Son mtodos espectrofomtricos o de cromatografa de gases (especio de cabeza). Son tcnicas muy fiables.

2. ALCOHOLEMIA/ALCOHOL TEJIDOS: Si no disponemos de sangre, que es la muestra ms acertada, en algunos casos, existen estudios donde se ha demostrado que hay unas correlaciones entre otras muestras y la sangre. Cerebro/sangre=0.21 LCR/sangre=1.18 Orina/sangre=1.4 Humor vtreo=1.27 Si la concentracin de alcohol en orina es mayor que la concentracin en sangre, decimos que el sujeto est en fase de eliminacin. Por el contrario, si la concentracin de alcohol en orina es menor que la concentracin de alcohol en sangre, podemos decir que est en fase de absorcin.

-ALCOHOL EN SANGRE: -INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS: La sangre es el fluido de referencia. Es la muestra ms idnea para poder identificar una intoxicacin por alcohol. Si la alcoholemia es mayor que la alcoholemia, estamos en la fase de absorcin. Si la alcoholemia es menor que la alcoholemia, estamos en la fase de eliminacin. Alcohol en humor vtreo/alcohol en sangre=127. Alcohol en 2 litros de aire expirado, es igual al alcohol en 1 mm de sangre. Desinfeccin de la piel no con alcohol. Puede haber, a veces, una alcoholemia endgena. Se puede formar sin haber consumido una pequea cantidad de alcohol en sangre. Presencia de otros depresores del sistema nervioso central. 28

Las muestras sanguneas en recipientes cerrados, en nevera y con conservantes. En las muertes por sumersin puede haber de 10 a 0`5 de muertes por alcohol. Errores por defecto. Se pudieron haber dado dos fenmenos de putrefaccin que pueden aumentar los valores del alcohol. Errores por exceso. Errores cometidos en la identificacin de la alcoholemia. Si la tcnica no es suficientemente sensible.

LECCIN 9: DROGAS DE ABUSO

1. INTOXICACIONES POR DROGAS ILEGALES. Herona, cocana, cannabis, LSD, drogas de diseo. Existen entre 18 y 38 millones de consumidores problemticos de drogas en el mundo y, segn el continente, hay predominio de unas drogas u otras. A) HERONA: La herona no es una droga natural, es semi-sinttica, es decir, se obtiene de una sustancia que est en la siguiente planta: PAPAVER SOMNIFERUM (adormidera), originaria de frica. Las flores son amapolas de diferentes colores y los frutos son cpsulas de color verde. En esos frutos se encuentra un polvo que se conoce como opio y que es el que contiene una serie de drogas, que son las que se han utilizado (sobre todo, la morfina) para fabricar en el laboratorio la herona. Los alcaloides que se encuentran el el opio, que son naturales, son: la morfina, codena, papaverina, hoscapina, tebana. El ms importante es la morfina (0-15%). Los alcaloides se sintetizaron porque se vio que producan adiccin y se sintetizaron otros compuestos, a partir de la morfina, con los que se pretenda obtener la misma potencia analgsica, pero que no fueran tan adictivos: Herona: era mucho ms adictgena que la morfina. La herona tambin se llama diacetilmorfina. Existen varios tipos de herona. Los componentes habituales de la herona de la calle pueden ser muchos: A) DILUYENTES: o Azcares. o Talco. B) IMPUREZAS DE ORIGEN: vienen en la sntesis de la herona: o Meconina. o Acitelmorfina. 29

o o

Papaverina. Moscapina.

C) ADULTERANTES: son sustancias que tienen propiedades farmacolgicas. Son peligrosas: o Cafena. o Paracetamol. o Alidocana. o Piracetn. o Estricnina.

Las muestras de la calle pesan entre 25-50 mg y la pureza es variable, pero est entre 30-40% de herona pura. La herona se absorbe o se consume por va pulmonar (fumando), o por va intravenosa. Se utiliza ms por la va pulmonar, para evitar contagios o enfermedades derivadas de la mala utilizacin de las jeringuillas. La herona se distribuye de forma general. Es susceptible de causar daos importantes porque llega a muchos de los rganos del sujeto que la consume. La eliminacin es rpida. La vida media de la herona es de 2-4 minutos. La vida media es el tiempo que tarda la sustancia de disminuir hasta la mitad. Se elimina al exterior por excrecin renal, a travs de la orina. Tambin, se elimina por metabolismo en el hgado (se transforma en otra sustancia en el hgado). Aparecen los metabolitos, que se eliminan al exterior por la orina. La herona se metaboliza en el hgado a morfina, que es una sustancia con una potencia analgsica importante y con una cierta toxicidad. La morfina es la causa de las intoxicaciones, aunque la herona, propiamente, tambin puede causar daos importantes. Los efectos farmacolgicos son: la herona, sobre todo, acta a nivel del sistema nervioso central (S.N.C) y a nivel del sistema respiratorio (S.R). S.N.C: - depresor y euforizante. - analgsico. - inductor del sueo (anarctica). S.R.: - depresin respiratoria. - antitusgeno.

Las dosis txicas, en sujetos no tolerantes, dependen de la edad y de estados patolgicos. Las dosis txicas son las siguientes: 60 mg.: intoxicaciones leves. 120 mg.: intoxicaciones graves. 200 mg.: dosis letal o mortal.

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Siempre que se habla de dosis txicas grandes, hablamos de toxicidad pequea. Si hablamos de dosis txicas pequeas, hablamos de toxicidad grande. Las intoxicaciones por herona, podemos suponer que pueden darse como consecuencia de una nica dosis (intoxicacin aguda), puede producir una sobredosis (que puede ser mortal) y puede haber heroinmanos (intoxicacin crnica).

Los sntomas que producen los efectos de una dosis son los siguientes: Primera fase: placer intenso. Flash . Segunda fase: sedacin, euforia, desaparicin del dolor. Coloque . Tercera fase: vuelve el contacto con la realidad. Bajada . Cuarta fase: necesidad de tomar otra dosis. Mono .

La bajada es lo que produce el enganche a esas drogas, para evitar los bajones intensos y desagradables. - SOBREDOSIS. Suele tener lugar en sujetos que han sido consumidores de herona y la han dejado. En ese perodo de abstinencia, la tolerancia que haba desarrollado ha disminuido. Cuando vuelve a tener contacto con la herona, vuelve con las mismas dosis, pero, estas dosis son muy elevadas, dado que la tolerancia ha disminuido. Los sntomas que produce la sobredosis son los siguientes: Vmitos (emisis), depresin respiratoria. Hipotensin, estreimiento. Miosis (contraccin pupilar muy intensa), arritmias cardacas. Edema agudo de pulmn.

En muchos casos, la sobredosis produce la muerte, sobre todo, viene causada por los siguientes efectos: depresin respiratoria, arritmia cardaca, edema agudo de pulmn.

HERONISMO CRNICO: Sujetos que han consumido herona durante aos. Los sntomas que presentan estos sujetos son: - Alteraciones de la conducta y del sueo. - Depresiones. - Infecciones (hepatitis, SIDA). - Tolerancia y dependencia.

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- SINDROME DE ABSTINENCIA: Tiene varias fases: Fase inicial (7-12 h. despus de la dosis): insomnio, inquietud, dolores musculares, rinorrea o lacrimeo. Fase intermedia: calambres, abdominales, diarrea, midriasis, sudoracin, nuseas, vmitos. Fase crtica (20-30h. despus): escalofros, taquicardia, estado confuso o comatoso. Depresin general del S.N.C.

El tratamiento de deshabituacin: la metadona se utiliza por las ventajas, en primer lugar, por la va de entrada. Tiene unos efectos muy importantes cuando se come. Es menos txica. Es necesario sentir el efecto de la metadona para sentir esa sensacin euforizante y que se mantenga durante ms tiempo. Con una nica dosis por da es suficiente para que el heroinmano no necesite herona. Tiene mayor vida media, es decir, permanece durante ms tiempo en el organismo.

La investigacin toxicolgica es muy importante: La herona se metaboliza. El hecho de que haya morfina quiere decir que ha habido consumo. Las muestras ms adecuadas son la sangre, la orina y el pelo. Investigacin de otras sustancias. Interpretacin de resultados.

Con esto se pretende determinar el grado de intoxicacin, para demostrar la condicin de drogodependencia de un individuo.

B) COCANA: Es un alcaloide natural. Se encuentra en las hojas de la planta ERYTROXYLUM COCA , que se cultiva en Sudamrica. Es un polvo blanco, cristalino, de sabor amargo. La cocana crack es la cocana base, que es mucho ms potente (se suele esnifar). La hoja de coca tiene, tambin, otros alcaloides: egonina, metilegonina, igrina. Se utiliza, sobre todo, la egonina para elaborar la cocana en los laboratorios. Las muestras de la calle de la herona contienen adulterantes, tambin: anestsicos, piracetam. Tiene otros sinnimos: dama blanca, nieve, noise candy, sepeed-ball. Las dosis txicas, en sujetos no tolerantes, estn en torno 25-50 mg., cuando se introduce la cocana por va intravenosa o nasal y de 500 mg. en cocainmanos. 32

Las dosis letales estn en torno a 135, cuando se introduce por va oral o va intravenosa, o 210 mg por va oral. La cocana es la tercera droga de mayor trfico del mundo. En el ao 2003 se incautaron ms de 49200 kg en Espaa, que supone ms de la mitad del incautado en la UE. La administracin puede ser: va intravenosa o va nasal (esnifado), va pulmonar (crack) o va oral (body-packing: llevan en su cuerpo la droga en bolsas). La distribucin es importante: pulmn, cerebro, hgado, bilis. La excrecin ser realiza por la orina. La vida media es de 1-15 kg, dependiendo de la va de entrada. La cocana tambin se metaboliza, dando lugar a metabolitos inactivos.

-FORMAS DE CONSUMO: Hojas de coca: se mascan para combatir la sensacin de fatiga (05-15%). Pasta de coca (40-85%). Se fuma. Se obtiene a partir de las hojas de coca. Es una pasta de color marrn. Clorhidrato de cocana (10-80%). Se esnifa. Es la cocana en forma de sal, es la cocana de la calle. Cocana-crack (hasta 95%). Se fuma (pipas de cristal). Es la ms peligrosa y la ms adictgena.

-SNTOMAS EN INTOXICACIONES AGUDAS: Fase de estimulacin inicial: euforia, excitacin, respiracin rpida Fase de estimulacin intensa: hiperreflexia, convulsiones, taquicardias Fase de depresin: hiperreflexia, fallo respiratorio, coma-muerte

-SNTOMAS EN INTOXICACIONES CRNICAS: Dependiendo del tiempo que lleve consumiendo el sujeto, pueden darse las siguientes fases: Euforia: excitacin, autoconfianza. Estimulacin: disminucin de la fatiga, creen aumentada su capacidad (agresividad). Depresin: insomnio, anorexia, alucinaciones. Paranoia: psicosis paranoide, hipervigilancia.

La cocana, en los sujetos consumidores crnicos, desarrolla tolerancia y dependencia psquica y fsica. La dependencia fsica slo tiene lugar cuando al interrumpir la droga, bruscamente, conlleva un conjunto de sntomas. El sndrome de abstinencia produce: fatiga, agitacin, deseo de droga 33

C) CANNABIS: Es un alucingeno. Se encuentra en una planta que se denomina CANNABIS SALIVA , que se cultiva en Asia. Existen sinnimos: marihuana (1-2% delta 9 THC), haschisch (5-10% delta 9 THC) y aceite de haschisch (10-50% delta 9 THC). Suele consumirse por politoxicmanos. Se absorbe por va oral, aunque lo ms frecuente es por va pulmonar. Se distribuye por todo el organismo. Se elimina hacia el exterior por la orina, el bilis y por las heces, pero, sobre todo, por la orina. La vida media es de 7 das. Los efectos txicos que produce el cannabis son los siguientes: alucinaciones, agitacin, incoordinacin motora, taquicardias. No hay casos de muerte descritos. En general, la dependencia es psquica (segn el consumidor).

D) LSD: Es un alucingeno. Es la droga menos adulterada. Es muy txica. Las dosis txicas de LSD pueden darse con 025 mg, son cantidades muy pequeas. Se usa, frecuentemente, por politoxicmanos. Se presenta en cpsulas o impregnando terrones de azcar o papel secante. La absorcin es muy rpida, sobre todo, la absorcin sublingual. La distribucin es general. La excrecin se suele dar por heces. La vida media es de 2-5 horas. -INTOXICACIN AGUDA: (Dosis oral: 50-100 microgramos) Los sntomas que presenta son: observacin de colores ms vivos, mayor percepcin de la msica, desorientacin, depresin, ansiedad y felicidad. Midriasis, taquicardias, temblores, nuseas, vmitos. -INTOXICACIN CRNICA: Es muy tpico el flash-back. Se pueden producir alucinaciones, a veces, despus de varios meses del ltimo consumo. Algunos efectos son: vmitos, depresin Producen dependencia psquica y tolerancia, que desaparecen despus de 5 das de abstinencia. E) DROGAS DE DISEO: Son derivados anfetamnicos. Los ms importantes son: MDMA O EXTASIS Y MDA O DROGA DEL AMOR. Primero, se utilizaron como inhibidores del apetito. Tambin, se usaron en psicoterapia (favorecen la sociabilidad del individuo). En 1983 se comenzaron a emplear como drogas recreacionales. 34

Se consumen por va oral y se distribuyen por completo. La excrecin se realiza por la orina. La absorcin puede ser por va oral, pulmonar, intravenosa Efectos: desorientacin, euforia, crisis de pnico, sociabilidad. Pueden ser consumidas con LSD, cocana y opiceos. Producen dependencia psquica. Las pastillas de la calle suelen pesar 50 mg, de las cuales hasta 150 mg puede ser el xtasis. La cantidad mxima de consumo no punible est entre 15-20 pastillas. El TC estableci como un hecho de notable importancia el hecho de tener 200 pastillas, que no pudo justificar.

2. DROGAS Y DELINCUENCIA. Delito por trfico ilcito o distribucin de drogas: uno de los medios habituales para mantener la adiccin. Delitos realizados bajo la accin directa de sustancias psicoactivas (accidentes de trfico). Delitos provocados por la necesidad de obtener droga (robos). Consumo de sustancias txicas (drogas) en delincuentes habituales.

Opiceos: delitos contra la propiedad. Alcohol/cocana: conductas delictivas por empleo de violencia. Cannabis/LSD: slo delitos por trfico ilcito. Politoxicmanos: intensa biografa criminal, que les conduce a una inadaptacin social.

VIOLENCIA DOMSTICA
LECCIN 10: MALTRATO A LAS MUJERES La OMS define la violencia como el uso intencional de la fuerza fsica o el poder contra uno mismo, hacia otra persona, grupos o comunidades y que tiene como consecuencias probables lesiones fsicas, daos psicolgicos, alteraciones del desarrollo, abandono e incluso la muerte .
La violencia contra la mujer puede ser: auto-infligida, interpersonal y colectiva. Auto-infligida: conducta suicida, auto-abuso. Interpersonal: familia/pareja (afecta a nias, adolescentes y mujeres en edad reproductiva), comunidad. Colectiva: social, poltica y econmica. El maltrato a las mujeres, en el contexto de la violencia de pareja, ha existido desde pocas muy antiguas y, en muchas sociedades, se permiten los correctivos femeninos mientras no sean excesivos. En el ao 1960 se hicieron or las primeras voces de las mujeres y se imputaron numerosas leyes. En el ao 1980, la II Conferencia Internacional sobre las Mujeres de la ONU, deca que la violencia que se ejerce contra las mujeres en la familia es el crimen ms encubierto del mundo.

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La Declaracin sobre la Eliminacin de la Violencia contra la Mujer de las Naciones Unidas, de 1993, deca, en su artculo 1, todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de libertad, tanto si se produce en la va pblica como en la privada. Es la primera referencia a lo que hoy se llama violencia de gnero A este problema, en muchas ocasiones, se le llama, tambin, violencia domstica. La violencia domstica, en principio, abarca la violencia ejercida por un miembro de la unidad familiar. La violencia que sufre la mujer puede ser por miembros de su familia, por su pareja e, incluso, por otros miembros de la comunidad (aunque es menos frecuente). La violencia domstica tambin tiene distintas vctimas y distintos agresores. En la mayor parte de los casos, la violencia en la pareja se da dentro del entorno domstico y es la mayor parte de los casos de violencia que sufre la mujer. En el 90 % de los casos, la vctima es la mujer. La Ley Orgnica 1/2004 de Medidas de Proteccin integral Contra la Violencia de Gnero define la violencia de gnero como: es una violencia que se dirige sobre las mujeres por el hecho mismo de serlo, por ser consideradas, por sus agresores, carentes de los derechos mnimos de libertad, respeto y capacidad de decisin. Esta Ley Orgnica define, en su artculo 1, lo que nosotros denominamos violencia en la pareja: manifestacin de la discriminacin, la situacin de la desigualdad y las relaciones de poder de los hombres sobre las mujeres, se ejerce sobre stas por parte de quienes sean o hayan sido sus cnyuges o de quienes sean o hayan estado ligados a ellas por relaciones similares de afectividad, an sin convivencia.

-VIOLENCIA DE PAREJA: Se trata de agresiones de tipo fsico, sexual o psicolgico. Frecuentemente, se encuentran de forma combinada, ejercidas por la pareja o ex pareja en un patrn recurrente. En general, la violencia suele comenzar (de forma casi imperceptible) en forma de maltrato (control psicolgico del agresor sobre la vctima). En etapas ms avanzadas se pasa ya a la violencia fsica, combinada, o no, con la violencia sexual. Este fenmeno de violencia es un problema complejo tratado por distintas reas de saber y por distintos especialistas. Desde el punto de vista de la medicina clnica, la violencia que sufren las mujeres va tener repercusiones mdicas. Desde el punto de vista mdico-legal, van intervenir, no slo los mdicos forenses, sino, tambin, el clnico. Segn los datos epidemiolgicos de este problema, entre el 10 y el 15% de las mujeres han sido agredidas por sus parejas en algn momento de su vida. En Espaa, de las mujeres que murieron en manos de su pareja, slo el 25% haba puesto denuncia. El problema tiene grandes consecuencias en la salud fsica y mental de la vctima: mayor mortalidad, lesiones agudas, problemas crnicos, trastornos reproductivos y mayor utilizacin de los servicios mdicos. Estas mujeres van utilizar ms los servicios sanitarios que otras mujeres no maltratadas. La mujer es agredida fsica o sexualmente con ms frecuencia por su compaero sentimental que por un extrao. Estas agresiones suponen ms peligro de lesiones importantes (mayor violencia). Es ms probable que sufra mltiples agresiones. La mayor gravedad y cronicidad de la violencia se debe: al acceso diario a las vctimas, a la disponibilidad de tiempo suficiente para los abusos y a un velo de privacidad para ocultar las agresiones. 36

Es un problema que afecta, sobre todo, a la etapa reproductiva de la mujer, pero afecta a todas las mujeres. Siempre existe el siguiente ciclo de violencia: Fase de tensin creciente: el agresor est irascible, inaguantable. Fase de violencia: violencia verbal, golpe grave. Fase de amabilidad y afecto: esta fase de violencia anterior hace disminuir la tensin en la pareja y el hombre pide perdn y muestra arrepentimiento.

La mujer puede presentar los siguientes tipos de violencia: Violencia fsica: bofetadas, puetazos, mordeduras, quemaduras, etc. Pueden emplearse armas en la violencia. Produce lesiones muy graves, incluso la muerte. La finalidad es el control de la vctima. - Violencia sexual: sexo forzado y participacin en actos degradantes. Rechazo del uso de medidas de proteccin. El 40% de las mujeres agredidas fsicamente lo son, tambin, sexualmente. - Violencia psicolgica: humillaciones, insultos. Restriccin econmica. Produce el aislamiento familiar y social. Estos tipos de violencia tienen consecuencias, a corto y a largo plazo, tanto para la salud fsica (lesiones agudas y enfermedades crnicas) como para la salud mental. -

- VIOLENCIA FSICA: Mecanismos habituales: o Mecnico, trmica y asfixia. Lesiones generadas: o Cutneas: equimosis, escoriacin, laceracin, cicatriz, quemadura o Fracturas. o Lesiones internas.

La mitad de las mujeres maltratadas presentan lesiones fsicas. El 30% de las mujeres con lesiones reciben ayuda mdica. a) Lesiones agudas en vctimas de violencia de gnero: El mecanismo ms comn de lesin es el golpe con la mano. La utilizacin de armas es mas rara pero conlleva mayor riesgo de mortalidad. Las maniobras de estrangulacin suelen pasar desapercibidas a los sanitarios, pero son experimentadas por el 50% de las vctimas. Slo el 1/3 de las vctimas agredidas sexualmente presentan lesiones genitales.

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La mayora de las vctimas sufren mltiples mecanismos de lesin y muchas muestran mltiples lesiones. La cabeza, cuello y cara son las localizaciones ms frecuentes. Las lesiones de tejidos blandos son las ms comunes.

b) Tipos de lesiones: a. Lesiones superficiales: escoriaciones, contusiones, desgarros b. Lesiones internas: TCE, lesiones viscerales, fracturas. Estas lesiones pueden conducir a la muerte. c) Aspectos mdico-legales: El clnico tiene que estar preparado para ayudar a la vctima y para encontrar al maltratador. El clnico tiene que hacer un anlisis de las lesiones o del aspecto patolgico. Puede recoger las evidencias del caso, documentarlas, para que sirvan en el proceso judicial que se pueda abrir.

d) Papel de los profesionales sanitarios: El aspecto ms importante es detectar que estamos ante lesiones de este tipo.

e) Papel del mdico legal: Es importante que el clnico que atiende a esas vctimas en el momento grave, refleje muy bien la situacin de la vctima, para poder corroborarla con el mdico forense. Tiene mucha importancia el parte de lesiones para el juicio rpido. Desde el punto de vista de la clnica, el mdico legal va realizar en la vctima viva, una valoracin del dao corporal. Si la vctima fallece en manos de su agresor, se va realizar la autopsia mdico-legal, para determinar la causa y las circunstancias de la muerte. - VIOLENCIA SEXUAL: Mecanismos habituales: a) b) c) d) e) Sexo forzado (fsicamente o con amenazas). Participacin en actos sexuales degradantes. Degradacin verbal. Rechazo a usar medidas anticonceptivas. Rechazo a utilizar proteccin contra ETS. 38

Lesiones generadas: f) Lesiones genitales (10% de las vctimas). g) Lesiones extra genitales. - VIOLENCIA PSQUICA: Mecanismos habituales: h) i) j) k) l) m) n) Amenazar, intimidar. Insultar, humillar. Aislar. Culpar, desvalorizar, negar. Manipular a los hijos. Abusar econmicamente. Privilegio masculino.

La violencia de pareja tiene consecuencias importantes para los hijos: retraso de crecimiento, problemas escolares, aislamiento emocional, trastornos del sueo, problemas de conducta, intentos de suicidio Los menores expuestos a violencia hacia su madre, desarrollarn unas creencias y valores asociados a la violencia de gnero, tales como: a) b) c) d) e) El hombre es el que manda en la familia. Las mujeres son inferiores. Si un hombre pega a una mujer es porque se lo merece o porque ella lo provoca. El pegar a las mujeres es normal, es frecuente y no tiene repercusiones. Si quieres que te respeten tienes que ser violento.

f) Importancia del papel de los mdicos sanitarios: El papel de los profesionales sanitarios tiene dos fines muy importantes: Identificar y tratar las lesiones. Recoger evidencias para presentar en procedimiento judicial, con el fin de identificar y documentar hallazgos importantes. Los profesionales sanitarios tienen la obligacin de: Detectar el problema. Solo el 17% de las que se confesaban maltratadas fueron identificadas. Hay que documentar el maltrato. Se realiza una denuncia, mediante un parte de lesiones. Remisin a los servicios sociales.

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Los profesionales sanitarios tienen dificultades en la deteccin de estos tipos de agresiones ya que es un problema fuera de su competencia. Tienen falta de tiempo y falta de informacin y poseen una escasa coordinacin de los recursos disponibles. El screening tiene como objetivos los siguientes: interrumpir el abuso actual, disminuir los efectos del abuso presente y pasado y prevenir el abuso futuro. Las ventajas del screening son tres: facilitar el reconocimiento del abuso, oportunidad de ofrecer apoyo e informacin y referir a servicios legales y sociales. g) Evaluacin del maltrato: Para evaluar el maltrato hay que realizar, en primer lugar, una historia clnica detallada, incorporando informacin de observaciones e interacciones, describir la conducta de la paciente, incluir factores sociales relevantes e incluir preguntas de screening. En segundo lugar, hay que realizar un examen fsico completo mediante la descripcin de las lesiones, con grficos y fotografas, comprobar si las lesiones son explicadas adecuadamente y describir cualquier hecho significativo que pueda explicar que, quien, donde, por qu y cuando se han producido las lesiones. La entrevista se ha de realizar siguiendo unas pautas: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad. Utilizar tiempo necesario para la entrevista. Observar actitudes y estado emocional. Facilitar la expresin de sentimientos. Mantener actitud emptica. Hacerle sentir que no es culpable. Expresar que la violencia no est nunca justificada. Abordar directamente el tema de la violencia con intervenciones facilitadoras. Creer en la mujer, no juzgarla. Alertarla sobre los riesgos. Actitud respetuosa. Registrar con precisin estos hechos en la historia clnica.

La historia clnica y el examen fsico son dos indicadores de maltrato: a) Historia clnica: o Visitas frecuentes a consulta mdica o servicios de urgencias por lesiones o enfermedades. o Retraso no justificado en la bsqueda de asistencia mdica. o Cambios no justificados en las citas mdicas o no comparecencia. o Reacia a hablar en presencia de la pareja. o Referencias a stress o problemas en casa. o Referencias a discusiones o peleas en su relacin. 40

o Referencia a temperamento de su pareja. Actitud de la pareja: o o o o o o o o o o Excesivamente preocupado o comportamiento despectivo. La pareja se resiste a dejarla sola; vigilancia. La pareja contesta por ella. Historia personal de problemas de salud que pueden estar agravados por el stress. Historia de traumas recurrentes. Explicaciones poco claras de la vctima que no encajan con los hallazgos fsicos. Estado de nimo depresivo o ansioso. Confusin, inseguridad, hipervigilancia. Dificultad para la atencin y/o concentracin. Temerosa, asustadiza, evasiva para proporcionar informacin.

b) Examen fsico: o Excesivo maquillaje, gafas de sol, ropa, para tratar de ocultar lesiones o cicatrices. o Lesiones en distintos estadios de curacin. o La distribucin o gravedad de las lesiones no se corresponden con la causa descrita. o Parches de alopecia, hemorragia subconjuntival, lesiones en cabeza, contusiones en cuello o miembros superiores. o Contusiones/lesiones pueden limitarse a zonas normalmente cubiertas por la ropa (pechos, abdomen, pelvis). o Lesiones bilaterales, simtricas y mltiples. o Prdida o aumento de peso, dejadez inusual en la higiene o aspecto personal. o ETS repetidas sin cambio de pareja. o Dificultad en tolerar algunas maniobras del examen mdico. Mujeres embarazadas: o o o o o o o o Embarazo no deseado por falta de cooperacin de la pareja. Retraso en solicitar asistencia. Desnutricin. Depresin. Abuso de sustancias. Abortos espontneos frecuentes. Partos prematuros. Traumatismos en pechos y abdomen.

Los indicadores de abuso de alto riesgo son los que siguen:

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La mujer teme por su vida. Los episodios de violencia se producen tambin fuera del domicilio. El hombre e muestra violento con otras personas y con sus hijos o hijas. Ha amenazado a amigos o parientes de la mujer. Ha sometido a la mujer a actos de violencia sexual. La frecuencia y la intensidad de los episodios de violencia se intensifica con el paso del tiempo. Se encuentra en proceso de separacin o divorcio. La pareja conoce que la mujer est buscando ayuda exterior para poner fin a la violencia. La mujer ya ha denunciado agresiones graves. El hombre ha exhibido o alardeado de disponer de armas. Amenaza con matarla y/o matar a los hijos y/o suicidarse.

Los profesionales sanitarios tienen un papel importante en este tipo de abusos: Deteccin del problema. Documentacin del maltrato. Denuncia: parte de lesiones. Remisin a los servicios sociales.

La documentacin del maltrato se tiene que realizar de tres formas: narrativa, diagramtica y fotogrfica. Hay que describir con detalle las lesiones, con minuciosidad y objetividad. Hay que evaluar las siguientes caractersticas: tipo, tamao, forma, nmero, localizacin, estado de evolucin, color, dolor y posibles causas y explicacin ofrecida. Las fotografas hay que tomarlas con cmara digital y marcando el tamao con regla o moneda. Cada lesin se fotografa tres veces, desde una distancia de 91-121 cm. Y, posteriormente, en proximidad (30-60 cm.). Ante estos casos de maltrato a la vctima se le ofrece proteccin y asistencia para diagnosticar, curar, tranquilizar y proteger. En cuanto al maltratador, hay que demostrar su culpabilidad mediante documentacin con pruebas y denuncias. h) Parte de lesiones: El marco jurdico del parte de lesiones se encuentra en los artculos 262 y 355 de la LECrim y el artculo 576 del Cdigo Penal. El Cdigo Deontolgico regula este parte de lesiones en sus artculos 4 y 30.3. El parte de lesiones es un documento sencillo y conciso, que consta de tres partes: 1. Prembulo: a. Datos de filiacin del mdico. 42

2. Cuerpo del documento: b. Filiacin del lesionado. c. Fecha y hora de la asistencia. d. Descripcin detallada de las lesiones presentes en la exploracin. e. Etiologa de las lesiones segn refiere el lesionado. f. Asistencia prestada. g. Tratamiento prescrito.

3. Frmula final: h. Lugar, fecha y firma del facultativo.

Autoridad a quien va dirigido (Ilmo. Sr. Magistrado Juez de Guardia).

La mujer vctima de esta agresin tiene derecho a presentar denuncia de los hechos en el Juzgado de Guardia, Comisara de Polica o Cuartel de la Guardia Civil. Existen centros especficos para la mujer donde puede ser informada de sus derechos y recibir asesoramiento necesario, as como la posibilidad de ser atendida en un Centro de acogida de emergencia. Puede ponerse en contacto con la Unidad de Trabajo Social del centro sanitario o del Concello para la oportuna intervencin. 2. MUERTE VIOLENTA Y SOSPECHOSA. En cuanto a este tipo de muerte hay que tener en cuenta el artculo 340 de la LECrim, referida a la causalidad y circunstancias de la muerte. Adems, hay que observar los artculos 456 de la LECrim y 335 de la LEC. Hay que realizar, tambin, un informe mdico- legal. a) Legislacin: Ley Orgnica 1/2004, de 28 de diciembre, de medidas de proteccin integral contra la violencia de gnero. Ley 11/2007, de 27 de julio, gallega, para la prevencin y el tratamiento integral de la violencia de gnero.

LECCIN 11: MALOS TRATOS A LOS NIOS Ridiculizar al nio y la desatencin fsica y psicolgica. El maltrato infantil es un problema que ha sido reconocido por la clase mdica. Los pediatras o cualquier mdico no duda en cubrir un parte de lesiones y enviarlo al juzgado.

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En 1946 aparecen los primeros orgenes del maltrato infantil, en nios con hematomas intracraneal y fracturas seas. En 1956 se descubri el origen traumtico. En 1955 se conocen, por primera vez, las lesiones no accidentales. En 1962 fue la primera vez que se descubri el sndrome del nio golpeado y apaleado . Un ao despus, se habl ya del sndrome del nio maltratado , haciendo hincapi de que haba diversas modalidades de maltrato: abusos sexuales, abandonos, golpes El Centro Internacional de la Infancia de Pars describa el maltrato infantil como accin, omisin o trato negligente no accidental, que prive al nio de sus derechos y su bienestar que amenace y/o interfiera su ordenado desarrollo fsico, psquico y/o social, cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad . El contexto domstico incluye: agresiones fsicas, abusos sexuales, desatencin, abuso psicolgico, sndrome de Mnchausen por poderes y maltrato prenatal (conductas que pueden afectar al desarrollo del nio). Slo se denuncian un 10-20% de los casos de maltrato infantil. Afecta por igual a nios que a nias, en general, dependiendo de la modalidad de abusos. Cuando hay varios hermanos suele afectar al ms pequeo. Afecta tanto a hijos biolgicos como a hijos adoptivos. Tambin afecta mucho ms en caso de nios no deseados o en hijos difciles. Tiene mucha influencia el entorno: pobreza, paro laboral, aislamiento social, promiscuidad, alcoholismo y drogadiccin. Los agresores, normalmente, son los padres de las vctimas. En principio, el maltratador, salvo en el caso del sndrome de Mnchausen, no padece esa patologa. Es frecuente, que muchos de los padres maltratadores han sufrido maltrato en su niez.

1. AGRESIN FSICA. La modalidad de maltrato hacia los nios es un espectro muy amplio: Mecanismos habituales: mecanismo trmico (derramando lquido caliente, por ejemplo), asfixia, golpes estos mecanismos producen una serie de lesiones: Lesiones generadas: o Cutneas: equimosis, hematomas, mordeduras. Asientan, sobre todo, en la cabeza y en las extremidades del nio. Son lugares preferentes las nalgas y la espalda. o Fracturas. o Lesiones de rganos internos.

a) Caractersticas de las lesiones: Las lesiones suelen ser mltiples y en diversos lugares del cuerpo. Pueden ser de distinto tipo (polimorfismo) y en distintos lugares del cuerpo. Tienen diferente intensidad. Las lesiones tienen diferente estado evolutivo El nio mejora tras la sustraccin de ese ambiente. 44

Quemaduras: por escaldadura, con cigarrillos Otras formas de maltrato: lesin del frenillo lingual inferior, arrancamiento capilar. Fracturas: se diagnostican mediante radiografas. Las ms frecuentes son: a nivel costal, a nivel extremidades y a nivel craneal.

b) Lesiones cutneas en el maltrato: Localizaciones no visuales en una cada accidental. Zonas cubiertas (nalgas, dorso). Lmites de lesin rectilneos, bien definidos. Lesiones con un mecanismo de produccin: abusivo (impronta de dedos). - Mediado por instrumento no de uso casual. - No coincide con el desarrollo del nio. - No coincide con la historia relatada.

La causa ms frecuente de muerte en los nios maltratados es la lesin craneal. La segunda causa ms frecuente son las lesiones intraabdominales (ruptura de rganos). Para saber que estamos ante uno de estos casos, el mdico tiene que descartar, en principio, cualquier enfermedad natural (por ejemplo: manifestaciones cutneas), enfermedades hematolgicas, dermatolgicas, fracturas de los huesos

2. ABUSO SEXUAL. Entendido como una actividad sexual que el nio no comprende, o consiente o que viola la Ley establecida (edad inferior a 13 aos). La situacin ms frecuente del agresor que abusa de ese nio es el incesto padre-hija (75%). Es importante saber que el nio o la nia estn siendo vctima de un abuso sexual. La ausencia de lesiones en una exploracin fsica no descarta el abuso, y lo contrario. Hay lesiones inespecficas, sugestivas e indicativas. HALLAZGOS NORMALES- INESPECFICOS: HALLAZGOS SUGESTIVOS: lesiones que pueden hacer sospechar al mdico que explora a esos nios. HALLAZGOS INDICATIVOS: embarazo, ETS

3. MALTRATO PSICOLGICO.

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Se entiende como la incapacidad del adulto de organizar y sostener un vnculo afectivo de carcter positivo, que proporcione la estimulacin, el bienestar y el apoyo necesario para el ptimo funcionamiento psquico del menor. Se habla de maltrato psquico en las siguientes situaciones: - Maltrato psquico activo: el adulto ridiculiza al nio (incluso de forma injustificada) delante de sus compaeros. - Maltrato psquico pasivo: el adulto no le hace caso al nio, lo trata como si fuese invisible. a) Sndrome de Munchasen : Es una patologa psiquitrica. El familiar o cuidador construye una enfermedad ficticia para el nio, sometindole a procedimientos mdicos en ocasiones molestos o dolorosos. El que inventa los sntomas suele ser la madre. Es difcil de diagnosticar y de demostrar este problema. En caso de sospecha de este problema, el nio se ingresa en una clnica, para que est alejado de su madre o persona que padece este sndrome. Durante el ingreso, el nio mejora. La madre vigila constantemente, con tranquilidad. La madre suele tener conocimientos mdicos o formacin mdica. Esta enfermedad puede deberse a muertes en la familia no explicadas. b) Diagnstico mdico: Para diagnosticar el maltrato infantil hacen falta unos indicios de sospecha iniciales importantes. Los mdicos, cuando ven al nio, tienen que tener el siguiente cuadro: Sospecha inicial. Anamnesis. Exploracin clnica: contestar si coincide lo dicho por el nio o los padres con lo que consta en la exploracin. Exploracin radiolgica. Otras.

Otros datos que pueden levantar sospechas en el mdico es el retraso en la bsqueda de la asistencia mdica, contradicciones en la historia relatada, discordancia histrica clnicaexploracin, visitas repetidas a diferentes hospitales, consulta no justificada en horas nocturnas. Es un problema crnico. Algunos comportamientos que pueden levantar sospecha de abuso sexual son: conductas de regresin, trastornos del sueo, trastornos alimentarios, fracaso escolar, agresividad, depresin-ansiedad, fobias y conducta impropiamente sexualizada. c) Exploracin fsica:

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En la exploracin fsica hay cuatro criterios importantes a tener en cuenta: -Criterio cuantitativo: lesiones mltiples. -Criterio cualitativo: diversos tipos de lesiones. -Criterio cronolgico: diferente antigedad de las lesiones. -Criterio topogrfico: partes no salientes. d) Exploracin radiolgica: Las fracturas son sugerentes de abuso. A nivel institucional, la actitud va ser diferente, dependiendo en que momento sea visto por el mdico (en el momento agudo o en una revisin por otro motivo). Cualquier fractura sea en nios menores de dos aos. Callos de fracturas en diversos estados. e) Actuacin a nivel de instituciones sanitarias: Sospecha de abuso reciente. Sospecha de abuso crnico/reiterado con episodios recientes o no.

a) Sospecha de abuso reciente: (<72 HORAS): Hay que realizar un examen pertinente en menos de 24 horas. No se debe baar al nio. Hay que llevar, en bolsa de papel, la ropa que tena en el momento del abuso. Hay que realizar la recogida de muestras biolgicas. Hay que observar las lesiones en el momento agudo. Se protege a la vctima. Se realiza una exploracin fsica y diversos exmenes complementarios (toxicolgicos, serologas, test de embarazo y cultivos). Posteriormente, se realizan actuaciones complementarias. b) Sospecha de abuso no reciente (>72 HORAS): Segn las circunstancias, se realiza una exploracin fsica entre 1 y 10 das despus de que se abusara del nio. El menor es atendido por un mltiple equipo de mdicos. La exploracin fsica se realiza en lugar ntimo. Si es necesario, hay que sedar al menor. Es necesaria la compaa de adulto, no implicado en el abuso, con el que el nio tenga confianza. La exploracin fsica no se repite y se realiza conjunta con la exploracin del mdico forense. Hay que tomar fotografas. f) Entrevista a la vctima: La entrevista se realiza en un lugar ntimo. El lenguaje tiene que ser comprensible para el nio y hay que vocalizar bien. Las preguntas dirigidas al nio debern ser abiertas y las preguntas 47

cerradas se continan con una pregunta abierta. Antes de preguntar otra cosa, el nio tiene que haber terminado de responder a la pregunta anterior. En el momento agudo, no se debe insistir en realizar la entrevista g) Actuacin ante el maltrato: En caso de maltrato, la vctima recibir proteccin y asistencia, para diagnosticar, curar, tranquilizar y proteger. Hay que tener documentacin y pruebas contra el maltratador. h) Proteccin al menor: Cualquier persona que conozca la situacin del nio, tiene la obligacin de denunciar. En ocasiones, se aleja un determinado tiempo, al nio del ambiente lesivo. Se produce un ingreso hospitalario del menor, que es lo que se recomienda en estos casos, como medida de proteccin. i) Diagnstico mdico forense: Si se trata de una vctima viva, el mdico forense evala las lesiones. Si se trata de un cadver, se realiza una autopsia mdico legal. 4. VIOLENCIA CONTRA NIOS Y ANCIANOS: Los ancianos son otras de las personas de la unidad familiar susceptible de recibir malos tratos. En el caso de los ancianos, tambin, son maltratados en la unidad institucional. Sufren unas lesiones, ms o menos parecidas a los menores. La diferencia es que el anciano va ser expropiado de todos sus bienes por parte de los cuidadores o las personas que lo estn maltratando.

DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL


LECCIN 12: AGRESIONES Y ABUSOS SEXUALES Se habla de cualquier vctima que es agredida por otra persona, aunque sea desconocida.

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Hablamos de delitos en los que el bien jurdico protegido es la libertad sexual, es decir, la facultad o capacidad de una persona de determinarse espontneamente en el mbito de la sexualidad. La agresin sexual y el delito sexual se caracterizan por ser un acto sexual sin consentimiento por parte de la vctima. La diferencia entre la agresin sexual y el delito sexual es que la primera es con violencia y/o intimidacin y el delito sexual no.

a) Epidemiologa de los delitos sexuales: Es ms frecuente en mujeres jvenes. El agresor suele conocer a la vctima en muchas ocasiones, aunque slo sea de vista. Tiene una baja tasa de denuncia y mucho menos si son hombres. Esto es un problema. Otro problema es que las personas que deciden denunciarlo lo hacen tarde, por lo tanto, las muestras van estar invalidadas. En los delitos contra la integridad sexual es un tipo delictivo en el que pueden participar prcticamente todas las ramas mdico-legales, dependiendo de las lesiones de que estemos hablando.

b) Circunstancias que definen el delito sexual: Realizacin de un acto sexual. Ausencia de consentimiento vlido.

c) Objetivos de la peritacin mdica: La pericia hay que hacerla sobre la vctima. En ocasiones, sobre el agresor tambin y, dependiendo del caso, hay que realizarla en el lugar de los hechos, aunque suele ser ms una labor de la polica judicial.

1. EXAMEN DE LA VCTIMA: a) Papel del profesional sanitario: El clnico tiene un papel fundamental en realizar bien esta tarea. El profesional sanitario tiene un papel de mltiples facetas: - Tratar las lesiones fsicas. - Realizar un examen fsico cuidadoso. - Recoger las evidencias. - Documentar todos los aspectos pertinentes. - Prevencin de un posible embarazo. - Profilaxis de ETS. 49

Apoyo psicolgico.

b) Examen de la vctima: Historia (anamnesis): o Historia mdico-legal. o Historia obstrctico-ginecolgica: hay relaciones sexuales consentidas que luego se denuncian como abusos sexuales, ante el temor de un posible embarazo. o Historia de la agresin/abuso sexual.

El propsito de realizar esta historia clnica inicial es que nos gua en el examen posterior. o Examen fsico: inspeccin general, recogida de los indicios y examen de las lesiones. o Examen de las lesiones: diagnstico de uso de fuerza y/o intimidacin; diagnstico de un acto sexual: va oral, vaginal o anal. o Diagnstico del acto sexual: va vaginal. Incluso, se deben intentar tomar muestras hasta los 5 das. o Examen de la vctima: externo e interno. o Examen del acusado. o Recogida de vestigios.

c) Diagnstico mdico-forense: Si se trata de una vctima viva, el mdico forense evala las lesiones. Si se trata de un cadver, se realiza una autopsia mdico-legal. En el cadver se realiza un examen externo, que no difiere en el realizado en la vctima viva, y un examen externo, que sigue el procedimiento de otros exmenes mdico-legales.

2. EXAMEN DEL ACUSADO: Hay que observar en el acusado: Signos de coito reciente. Signos de lucha o defensa. Valoracin del estado fsico del sujeto. Valoracin del estado psquico del sujeto.

a) Recogida de vestigios:

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Hay que recoger los vestigios tanto en la vctima como en el acusado: Vctima: pelos y cabellos, restos obtenidos de las uas, saliva de mordedura. Muestras de vulva, vagina y perin, muestras de recto y ano, muestras orales. Sangre para anlisis genticos y toxicolgicos, orina para anlisis toxicolgicos y muestra de reas sospechosas. Acusado: pelos y cabellos, restos obtenidos de las uas, saliva de mordedura. Muestras de pene y uretra. Sangre para anlisis genticos y toxicolgicos, orina para anlisis toxicolgicos y muestra de reas sospechosas. Todas las muestras recogidas deben ser etiquetadas con: nombre de la vctima, fecha, nombre de la persona que la ha recogido, origen de la muestra. Las muestras deben ser convenientemente empaquetadas, almacenadas y conservadas. Se realizan dos tipos de anlisis en las muestras recogidas: - Anlisis genticos: polimorfismos del ADN - Anlisis toxicolgicos: alcohol y drogas, deteccin de enfermedades de transmisin sexual, test de embarazo.

Desde el punto de vista mdico legal, es importante documentar los hallazgos del examen fsico y las muestras recogidas. El perito debe comprar los datos de la historia con los hallazgos de la exploracin fsica.

3. EXAMEN DEL LUGAR DE LOS HECHOS: En el lugar de los hechos hay que buscar: Manchas de esperma. Manchas de orina. Manchas de saliva. Manchas de sangre. Pelos. Fibras.

Las nuevas tcnicas y avances cientficos, como los polimorfismos del ADN, han incrementado, de forma importante, la utilidad forense de las muestras obtenidas. Hay nuevas tendencias por parte de los delincuentes: uso de sustancias que hacen a la vctima vulnerable (importancia de los anlisis toxicolgicos). La calidad de los anlisis depende de la calidad del examen mdico y de la experiencia del examinador.

LESIONES NO MORTALES.

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LECCIN 13: DAO CORPORAL 1. LESIONES. Artculo 147-156 Cdigo Penal: el que por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesin que menoscabe su integridad corporal o su salud fsica o mental, ser castigado con reo del delito de lesiones con la pena de prisin de seis meses a tres aos, siempre que la lesin requiera objetivamente para su sanidad, adems de una primera asistencia facultativa, tratamiento mdico o quirrgico. La simple vigilancia o seguimiento facultativo del curso de la lesin no se considerar tratamiento mdico . Desde el punto de vista mdico, lo importante es que: menoscabe su integridad psicofsica, la gravedad de una lesin, si hay tratamiento mdico o no y, fundamentalmente, que el seguimiento no se considera un tratamiento mdico. - CIRCUNSTANCIAS MDICAS: - Medio empleado: al Juez le interesa saber cul es el medio empleado. - resultado producido. - si ha perdido algn miembro principal o no, sentido, impotencia, grave deformidad o enfermedad o no. - imprudencia grave: tiene que ver con la actuacin de la responsabilidad mdica. - imprudencia profesional. Hay dos excepciones para considerar el delito: consentimiento en ciruga transexual y esterilizaciones. - LESIONES: Artculo 617,621 Cdigo Penal: el que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesin no definida como delito en este Cdigo, ser castigado con la pena de arresto de tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses . - golpe o maltrato sin lesin arresto o multa . - lesiones del 147.2 por imprudencia grave e imprudencia leve.

PARTE DE LESIONES (ARTCULOS 263 Y 355 LEC): La Ley obliga a dar parte a los especialistas, cuando estn en la presencia de unas lesiones o heridas que consideran delictivas. Hay que sealar la hora, profesin, oficio Tienen la obligacin de dar partes de cmo va evolucionando la vctima.

2. LESIONES CONTUSAS:

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Desde el punto de vista mdico-legal, una lesin contusa es el impacto de una fuerza contra su carga. Son importantes porque es la lesin traumtica ms comn. Es la ms frecuente en el maltrato infantil, violencia domstica, accidente de circulacin, precipitacin Las lesiones contusas se clasifican en: - excoriaciones (abrasin/rozaduras): es una abrasin, una quemadura, un roce. - contusiones: moratones. Cuando el objeto incide sobre la piel y provoca un sangrado debajo. Son siempre internas. - heridas contusas (laceracin). - fracturas: el impacto hace que el hueso rompa. Son siempre internas y, a veces, sin herida externa.

3. EXCORIACIONES: - Lesin cutnea: es la prdida de la capa superficial de la piel. - puede ser producida por friccin o aplastamiento. -indican que un instrumento o fuerza mecnica fue aplicada al cuerpo. - pueden ser producidas: - antes de morir (antemortem): color marrn-rojizo. - despus de morir (postmortem): no hay cambio de color en los mrgenes. Son comunes en la movilizacin del cadver. Algunas lesiones de animales son iguales, lo que puede dar lugar a confusiones.

- TIPOS: 1. Excoraciones por friccin lateral: - cuando este componente tangencial es marcado, es igual a la direccin de la fuerza por las colas de epidermis. - la capa superficial de la piel es eliminada por raspazo. - una de las ms comunes es la excoriacin lineal, que es el araazo. Son frecuentes en agresiones y pueden ser araazos lineales, marcas curvadas o rectas. - las excoriaciones ms extensas son los rasguos, rozaduras, que son frecuentes en: peatones atropellados y cuando el cuerpo de la vctima es arrastrado. Las excoriaciones no van a dejar huella: - excoriaciones focales: la imagen se queda en el lugar de la lesin. Se observan donde tenemos el efecto yunque. Los factores que afectan al tamao de las excoriaciones van depender del objeto empleado y, nicamente, si hay hueso o no. 53

4. CONTUSIONES: Se producen cuando el impacto, presin o fuerza ejercida es tan grande que rompe los vasos sanguneos. Se trata de una acumulacin extravascular de sangre procedente de vasos sanguneos daados por impacto mecnico. Aparece un moratn, porque se acumula la sangre fuera de las arterias y de las venas. En un muerto, un golpe es mucho ms fuerte que el mismo golpe en un cuerpo vivo. Eso se debe a que el corazn no bombea sangre, por eso, la gravedad es mayor. Dependiendo del tamao las contusiones pueden ser: - petequias: contusin pequea. - equimosis: contusin ms grande. - hematoma: contusin mucho ms grande. Las contusiones pueden estar en rganos internos. - FACTORES QUE AFECTAN AL TAMAO DE LAS CONTUSIONES: - estructura del tejido. - tamao y densidad de la red vascular. - prominencias seas. - profundidad. - fragilidad de los vasos sanguneos y coagulabilidad de la sangre. - aparicin retardada.

- MOVIMIENTO DE LAS CONTUSIONES: Las contusiones se pueden mover, las abrasiones no. Cuando la contusin es muy superficial (intradrmica) se queda en el punto de impacto. Si la contusin es muy profunda se puede desplazar mucho. Puede aparecer distalmente: sigue el trayecto de menor resistencia. La gravedad puede no ser visible externamente, slo con incisin. - CONTUSIONES: ALTERACIN EN EL TIEMPO: Conforme pasa el tiempo, puede ser ms visible en la superficie, ya que lo glbulos rojos rompen y dejan el tinte ms expuesto (hemogoblina). Tambin vara el calor porque el metabolismo de la hemoglobina tiene ms colores: prpura-marrn, azulado-marrn, vedeamarillo. El cambio es muy variable. Hay que tener precaucin al determinar la antigedad. - CONTUSIONES DE ESPECIAL SIGINIFICADO: - digitales (debidas a los dedos). 54

- lneas de tren o tranva. - chupones. - HERIDAS CONTUSAS (LACERACIONES): La fuerza es tan grande que rompe la piel, adems de provocar el sangrado. Afecta al espesor completo de la piel. Puede haber laceraciones de rganos internos. Habitualmente no reflejan el instrumento que las produjo, per ocasionalmente pueden ser figuradas. Ocurren ms frecuentemente sobre prominencias seas. Cuando asientan en una zona de tejido blando, el agente lesivo tiene un borde o punto prominente y tira oblicuamente de la piel hasta que rompe. - CONTUSAS #INCISAS: - contusin y aplastamiento de las mrgenes. - puentes tisulares . - ausencia de lesiones lineales definidas en hueso subyacentes. - pelos intactos que atraviesan la herida. En un impacto perpendicular podemos tener: Impactos lineales o estrellados. - HERIDAS POR ARMA BLANCA: Pueden ser: - punzantes: la profundidad es mayor que la anchura. - incisas (cortantes): la anchura es mayor que la profundidad. - corto-contundentes. - teraputico /diagnsticas: tiene que conocerlas el mdico.

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