TOS CONVULSA (COQUELUCHE, PERTUSSIS, TOS FERINA)

Sindrome coqueluchoso: caracterizado por la presentacin de accesos de tos quintosa, con o sin apneas. Puede ser causado por virus (Adenovirus, RSV, Parainfluenza, CMV) o bacterias (Bordetella pertussis, parapertussis y bronchisepticus [esta ultima es de animales pero en los ultimos aos se han descripto algunos casos en humanos], Chlamydia trachomatis, Haemophilus spp., Mycoplasma pneumoniae) Cuando es causada por Bordetella pertussis recibe la denominacin de Tos convulsa. Bordetella pertussis posee antgenos proteicos de accin local como el LPS, la toxina pertusis, pertactina, hemaglutinina filamentosa, adenilato ciclasa, y VRKA que le confiere resistencia a los ATB. Dichos factores son responsables de la sintomatologa, dan leucocitosis (>20.000 cel/mm3) con linfocitosis absoluta, y pueden causar encefalopata Epidemiologa - Reservorio: hombre. - Distribucin mundial. Ocurren 50 millones de casos al ao, provocando 600 000 muertes. - En Argentina: epidemias cada 2-3 aos. - Grupo de edad ms expuesto: < 4aos. Actualmente :< 6 meses (no completaron las 3 dosis mnimas de vacunacin que dan proteccin) - Letalidad en <1 ao (donde se produce el > nmero de muertes): 1% - Es una enfermedad de notificacin obligatoria dentro de 24 hs (Ley 15 465). La notificacin se realiza como sindrome coqueluchoso, adjuntando los datos del individuo afectado y su estado de vacunacin, nmero de leucocitos y porcentaje de linfocitos. - Luego del ao 2000, a pesar de la vacunacin, ha aumentado la incidencia a partir de un brote localizado en Neuqun. Se transformo entonces en una enfermedad re-emergente, con nuevos casos en adolescentes y adultos, algunos asintomticos y otros con tos solamente, que son quienes enferman a los nios pequeos no vacunados. Adems, segn algunos trabajos, ha cambiado el componente antignico de Bordetella pertussis (no es el mismo que la vacuna). - En nuestro pas la nica vacuna aprobada es la Pertusis celular. La inmunidad disminuye a partir del 3er ao de vacunacin y es nula a los 10-12 aos luego de la ltima dosis. - Crece el nmero de adolescentes y adultos susceptibles. - El microorganismo entra por va respiratoria colonizando la va area superior. Produce parlisis de las cilias y destruccin de clulas ciliadas lo que produce el aumento de moco. El paciente puede tener tos y vmitos. - Impacto en los trabajadores de la salud Uno de los principales grupos de riesgo Profilaxis: Eritromicina por 14 das en contactos asintomticos En sintomticos: Rx trax, cultivo en secreciones naso-farngeas, tto con Eritromicina y baja laboral hasta por lo menos 1 semana del tto. 1997: CDC recomienda empleo de vacunas acelulares.

Transmisin - Es una patologa altamente contagiosa. - Tasa de ataque: 90% - Las fuentes de infeccin de los nios pequeos son los convivientes mayores de la casa. - En comunidades semi-cerradas pueden producirse brotes epidmicos (ej: escuelas, uninversidades, hospitales). Clnica En nios: 1) Perodo de incubacin: 7 a 10 das. 2) Perodo catarral o preparoxstico o de invasin: 3-4 das. Caracterizado por tos seca, alta, similar a una virosis respiratoria. Va incrementandose y haciendose ms nocturna y productiva. 3) Perodo paroxstico o de estado: 3-4 semanas a 6 meses. Caracterizado por accesos de tos quintosa (20-30 crisis/da). Se pueden distinguir varias etapas dentro de este perodo: 1-Aura: cosquilleo, molestia en la garganta, como que est por empezar el acceso. 2- Espiraciones bruscas (7-10), sed de aire. 3- Inspiracin cerrada, fina "estridor o reprise", glotis cerrada, sed de aire. En menores de 3 meses no hay estridor, hay espiraciones bruscas y apneas, se deben internar por 48 hs por el gran riesgo de apneas. 4-Expectoracin: en nios termina con vmitos alimentarios con moco blanco, espeso. Estas etapas ocurren en pocos minutos. El paciente queda agotado, puede quedar con inyeccin conjuntival, facies eritematosa y petequias. El acceso es cianosante, disneisante, taquicardizante y emetizante. Con los das los accesos se espacian en nmero y frecuencia y se reduce la intensidad de los mismos. La duracin de la enfermedad es variable: 30-40das (promedio) 4) Perodo de convalecencia: puede presentar algn acceso de tos espordico Las formas de presentacin en adultos/adolescentes suele ser distinto: - 6 % forma clnica de la infancia. - 94 % formas leves: leves-atpicas (resfro, catarro comn, sin importancia) tos persistente (20-25% de la tos persistente del adulto es causada por B. pertussis por lo tanto hay que tenerla en cuenta). Complicaciones: Mecnicas: vmitos (es lo ms frecuente, puede llevar a la internacin de los nios por deshidratacin), hemorragias (de petequias hasta hemorragias cerebrales) agravamiento de las hernias, rotura de frenillo de la lengua, enfisema, neumotrax, atelectasia Sobreinfeccin bacteriana (por neumococo, Hib): otitis, neumonas, bronconeumonas, SPP. Sobreinfeccin viral (Adenovirus, Parainfluenza, RSV): neumonas atpicas o neumonitis. Neurolgicas (por toxina o hipoxia): encefalopatas, convulsiones, encefalitis.

Diagnstico -Epidemiolgico: casos en el rea, vacunacin. -Clnico -Laboratorio: De rutina: hemograma: leucocitosis (>20.000 cel/mm3) con linfocitosis absoluta. Puede haber reacciones leucemoides (>30.000 leucocitos/mm3) asociadas con formas clnicas graves, que aumentan el riesgo de mortalidad. Si tiene un neumococo agregado produciendo neumona va a haber neutrofilia en lugar de linfocitosis. Especficos: bacteria fastidiosa, difcil de encontrar - Cultivo: (Ej: en medio Bordet-Gengou) de la aspiracin de secreciones respiratorias o hisopado de fauces con hisopo que no sea de algodn porque la inactiva Debe ser llevado de inmediato al bacterilogo. Para su aislamiento se usan medios de cultivo enriquecidos, a 37 C. Tarda 5 a 7 das y baja sensib. til en perodo catarral y algo til principio del paroxstico. Es casi intil en el periodo de convalescencia. - Investigacin de antgenos: IFD, PCR: sensibilidad y especificidad > 90% (a partir de aspirados nasofarngeos, til en todo el perodo de la enfermedad, mayor posibilidad de hacer el diagnstico). - Serologa: microhemaglutinacin, ELISA, RIA (no es til en el perodo catarral. No se usan en casi ningn lado). Tratamiento - Eritromicina: es el ATB de eleccin, durante 10-14 das. Nios: 50mg/Kg/da cada 6 hs. Adultos: 2 gr/da - Alternat.: otros macrlidos (Azitromicina por 5 das, Claritromicina por 7 das). Mejor adherencia. Alergia a macrlidos: TMS, Amoxicilina, Cloranfenicol Con ATB slo se acorta el perodo de transmisin, los accesos no van a disminuir (estn mediados por los antgenos). Profilaxis Medidas de prevencin y control - Frente a un caso: Aislamiento respiratorio: con ATB 1 semana. Sin tto. 3 semanas. Proteccin de contactos Investigacin de fuente de infeccin Tto especfico - Medidas en caso de epidemias - Repercusin en caso de desastre - Medidas internacionales Recomendaciones para la prevencin Vacunas acelulares: vacunar a pacientes peditricos y dar refuerzos a adolescentes y adultos. Es la recomendada pero no se da en nuestro pas. Refuerzo + antidiftrica y antitetnica a determinadas edades (25-35-45 aos). Vacunar a padres de nios pequeos y/o mujeres embarazadas Vacunacin de profesionales de la salud.

FARINGOAMIGDALITIS
Infeccin de amgdalas, pilares, vula y paladar Etiologa: o Viral (+ frecuente, 60-70%. Se autolimitan) o Bacteriana o Mictica o Parasitaria Bacterias: o S. pyogenes (SBHGA) (+ frecuente) En caso de sospechar otro microorganismo hay que avisarle a microbilogo porque tiene que usar otros medios o Anaerobios o N. gonorrhoeae o C. diphteriae o Arcanobacterium haemolyticum (parecida a la presentacin del SBHGA) o Yersinia enterocoltica o T. pallidum o M. pneumoniae o S. tiphy o o o o o o o o o o Virales: generalmente tiene incubacin corta, de 2 a 5 das Rinovirus Coronavirus Adenovirus Influenza Parainfluenza CMV HSV-1 y HSV-2 Coxsackie HIV EBV (pseudomembranas mucosas que se desarman. Perodo de incubacin: 50-60 das)

Tanto el EBV como el adenovirus se diseminan al tejido linftico, dando un sndrome linfoproliferativo (poliadenomegalias cervicales o generalizadas como el EBV) Otra posibilidad es que la faringoamigdalitis viral aparezca formando parte de una enfermedad sistmica como rubola, varicela o sarampin. Etiologa por edad: Nios menores de 2 aos: etiologa viral son las ms frecuentes Individuos mayores, adultos y adolescentes: EBV, M. pneumoniae (angina eritematosa) Sexualmente activos: N. gonorrhoeae, HIV, T. pallidum Fisiopatogenia En fauces, existe una flora bacteriana normal que incluye 50 especies diferentes. La relacin anerobios:aerobios es 100:1

Las infecciones virales reducen los mecanismos de defensa locales, inflaman y aumentan la adherencia de bacterias patgenas. A medida que la infeccin avanza, se reducen las concentraciones de O2 y el ph, y se incrementa el edema local. Faringoamigdalitis por SBHGA Epidemiologa Es + frecuente en otoo y al inicio de la primavera. Afecta generalmente a nios en edad escolar (215 aos), + a varones que a mujeres. 20% de escolares son portadores. Factores de riesgo: hacinamiento, portadores convivientes Clnica Inicio paroxstico: fiebre alta (39-40oC), cefalea en el 80% de los pacientes, odinofagia, odinodisfagia, nauseas, vmitos, dolor abdominal (60%), saburra, malestar general, adenomegalias dolorosas, submaxilares/cervicales. Nunca van a encontrar: rinitis, tos, conjuntivitis, o sea tipo resfro. Tampoco disfona, diarrea. La mucosa oral suele ser eritematosa, pultcea, exudativa, edema y petequias generalmente en el paladar. Tambin son caractersticos los enantemas linguales: 1) Lengua saburral 2) Lengua en W (que va perdiendo la saburra en la punta: V posterior blanca y V anterior roja) 3) Lengua aframbuesada (de gato, de frutilla) Diagnstico confirmatorio: Demostrar al SBHGA en fauces, en el perodo de estado. Se realiza un hisopado de pilares y amgdalas (cara interna) se enva para cultivo, a temperatura ambiente. Se cultiva en agar-sangre de carnero al 5%, 24-48hs. Los mtodos rpidos (ELISA, ltex) son mejores pero caros y se prefiere el cultivo por ser ms econmico. Portador: generalmente son individuos respiradores bucales. Poseen altos niveles de ASLO (Ig antiestreptolisina O). Se les realiza evaluacin reumatolgica y cardaca. Se caracteriza porque: - Hay episodios de faringoamigdalitis con sntomas de infeccin viral - El medio epidmico sugiere infeccin viral - No hay respuesta al tto ATB - Se demuestra la presencia de SBHGA del mismo serotipo entre episodios. El estado de portacin disminuye cuando se mejora la mecnica respiratoria Faringoamigdalitis recurrente: - Prevalencia estacional - Clnica de faringoamigadlitis por SBHGA - Ausencia de SBHGA entre episodios sintomticos - Identificacin de SBHGA de distintos serotipos en diversos episodios Complicaciones Inmediatas: flemn amigdalino, adenoflemn, absceso retrofarngeo o periamigdalino. - Ocasionalmente: sinusitis, otitis media, mastoiditis, neumonas, mediastinitis, bacteriemias, sepsis en inmunodeprimidos, shock txico, meningoencefalitis. Tardas: fiebre reumtica, glomerulonefritis

Diagnostico diferenciales: Los mismos que para difteria y adems: FA fusoespirilar (por anaerobios) que es una faringitis y faringitis por Aracnobacterium haemolyticum Tratamiento - Penicilina V o Penicilina G sdica 50.000 UI/kg/da, cada 8-12 hs x 10 das (dosis mxima: 1.500.000 UI/da) - Penicilina Benzatnica (si el paciente vomita mucho por ej.) - Amoxicilina - Cefalosporina de 1era generacin - Alrgicos a betalctamicos: macrlidos (Eritromicina, Claritromicina o Azitromicina)

Arcanobacterium haemolyticum - Era un Corynebacterium? - Adolescentes y adultos jvenes - Puede dar pseudomembranas y exantema. - No tiene enantema lingual. - Diagnstico: hisopado de pseudomembranas. OD: bastoncitos. - Tto. de eleccin: Macrlidos Angina de Plaut Vincent: ocasionada por Fusobacterium spp y Borrelia vincenti (asociacin fusoespiralar) - Es ulcerativa, unilateral y pseudomembranosa, con adenopatas unilaterales. Se da ms en inmunocomprometidos (pacientes con HIV/SIDA, pacientes con carcinomas), y ms frecuentemente en adultos con fatiga y estrs. Puede acompaarse de fiebre alta y vmitos. - Diagnostico diferencial con difteria por las pseudomembranas. - Tratamiento: Penicilina o Amoxicilina

Faringoamigadlitis virales Poco febricitantes (en realidad dan febrcula: To<38oC) catarro, otalgia, odinofagia y odinodisfagia muy marcadas que dificultan la deglucin, tos, estornudos, y mnima repercusin general. Se presenta como un resfri comn con odinofagia. Son faringoamigadlitis eritematosas generalmente, con hiperplasia/hiperemia folicular faringea, exudado confluente. Puede haber diferencias segn la etiologa, como con el Enterovirus, Coxsakie, el HHV- 6, Parvovirus B19 aparecen vesculas en amgdalas y a veces en pilares: HERPANGINA (las vesculas son posteriores a diferencia de la primoinfeccin por HSV- 1 que se da en la parte ms anterior de la boca: mucosa yugal, carrillo y lengua). En infecciones por EBV hay pseudomembranas (diagnstico diferencial con difteria) Adenopatas en Adenovirus y con el EBV. Al EBV si le damos Betalactmicos hacen un exantema (puede llegar hasta un eritema polimorfo). Diagnostico: Clnico Tratamiento: Sintomtico

DIFTERIA
Es una enfermedad toxicoinfecciosa de transmisin interhumana. Inmunoprevenible. Se puede controlar, eliminar y erradicar. Agente causal: Corynebacterium diphteriae o Bacilo de Loefler. Es un bacilo gram+, no encapsulado, no esporulado, pleomrfico, inmovil. Crece en calor seco. Los bacilos tienden a formar estructuras similares a letras chinas. Biotipos: mitis, intermedius, gravis (este ultimo relacionado con casos de insuficiencia cardaca, mortal en horas). No todas las cepas tiene la toxina que produce las manifestaciones cardacas, neurolgicas y renales. Fago b-isognico: codifica el gen tox (productor de exotoxina), que se utiliza para clasificar al microorganismo segn sea toxignico o no. La toxina (termolbil) es una protena de alto PM, altamente letal a dosis de 0.1 g/Kg Epidemiologa - Se ven casos aislados, en sitios sin cobertura total de vacunacin (en Arg: Chaco y Misiones) Es una enfermedad de notificacin obligatoria inmediata del caso sospechoso (dentro de las 24 hs), segn Ley 15.465. - Reservorio: el nico es el hombre (portador-enfermo-convalesciente). - El bacilo se localiza en nariz y fauces. - Mecanismo de transmisin: -Directo: contacto cutneo o areo (por microgota salival, estornudos, piel) -Indirecto: por elementos contaminados con secreciones. - Periodo de transmisibilidad: 2-4 semanas. - Prevalencia: otoo-invierno. Afecta por igual a ambos sexos. Predomina en infantes Es una enfermedad endmica que puede provocar brotes epidmicos en comunidades cerradas o abiertas, no vacunadas. La ultima epidemia en La Plata fue en 1974. - La mayora de las veces es asintomtico. Se realizan hisopados en busca de portadores. Clnica - Perodo de incubacin: 2-5 das - Perodo de invasin (algunas horas): astenia psicofsica progresiva, hiporexia, indiferencia al medio, coloracin plido terrosa, severo compromiso general. - Perodo de estado: La localizacin ms frecuente es en faringe: o Formas clnicas de difteria amigdalina: - Comn leve (focos en 1 o 2 amgdalas que sumados no superan al tamao de una amgdala. To: 38-38.5oC. Adenitis) - Comn grave (superan el tamao de una amgdala To: 38-38.5oC. Adenitis) - Submaligna unilateral (amgdalas, pilares anteriores, paladar blando y parte de la vula afectados. Unilateral To<38oC. Adenopatas fijadas a planos superficiales, periadenitis). - Submaligna bilateral (amgdalas, pilares, paladar

blando y parte de la vula afectados. Bilateral To: 38oC pero puede esta afebril. Adenopatas fijadas a planos superficiales, periadenitis. Puede haber algn compromiso cardaco o renal) - Maligna (compromiso bilateral que puede llegar hasta pared posterior de faringe. A partir de esta forma puede extenderse la infeccin a la laringe y otras localizaciones. Normotrmica. Cuello de toro. Se borra el ngulo submaxilar) Las otras formas que no son faringeas se pueden dar en forma secundaria a la faringea maligna o de manera primaria. Se forman membranas gris-amarillentas patognomnicas: adherentes (a querer despegarlas con una pinza deja una superficie sangrante), coherentes (no se disgregan, por eso membrana, sino sera pseudomembrana), de reproduccin en pocas horas, e invasoras (abarca cada vez mayor superficie si no se instaura un tratamiento). Concomitantemente hay halitosis (comparada a libro viejo o a la orina de ratn), edema. Se acompaa de cuello proconsular o de toro (por adenitis o periadenitis cervical, dependiendo de la gravedad del cuadro). La temperatura se va normalizando a medida que la forma de faringitis es ms grave. ENFERMEDAD POCO FEBRICITANTE Difteria Larngea: Crup diftrico o verdadero: es una de las formas + graves de difteria. Generalmente es secundaria a la forma amigdalina, pero tambin puede ser primaria. Se ve nicamente en epidemias. Es debida a la progresin de las pseudomembranas + congestin + edema + espasmo. Tiene 3 perodos: 1-Perodo disfnico (48 hs): ronquera, tos seca (ladrido de perro distante, tos perruna) 2-Perodo disneico (al 3er da): dura 24hs. Las membranas empiezan a obstruir. Agrega tiraje distal. 3-Perodo asfctico (6-8 hs): edema congestivo y membranas en cuerda vocales. Otras formas de difteria: otitis media, conjuntivitis, infecciones de vejiga, uretra, vagina, pene. Tambin puede producir manifestaciones en piel (el bacilo no penetra en piel intacta, solo en lesiones o quemaduras) Manifestaciones generales inespecficas: se deben a la accin de la toxina. Inicio insidioso. Astenia psicofsica, adinamia. Coloracin cutnea plida-terrosa. Disociacin esfigmotrmica (hipotensin arterial, taquicardia, afebril). Manifestaciones sistmicas (forma maligna) -Miocarditis (+importante): taquicardia con o sin insuficiencia cardaca, arritmias, bloqueos AV. -SN: parlisis del velo del paladar, parlisis oculares (3er y 6to par), ms raras son las diafragmticas (N. frnico), facial (7mo par). Son frecuentes las polineuritis en perodos tardos. -Rin: cilindruria, proteinuria, HTA, oliguria. El paciente puede ira a dilisis, pero en general la recuperacin es casi completa.
El sndrome recibe diferentes nombres segn la afectacin que predomine: o Sndrome Maligno Precoz (de Verdoux): en el 2do o 5to da o Sndrome Malignos secundrio (de Marfan): 2da o 3era semana. Predomina la afectacin neurtica. Hay reflujo de los lquidos por parlisis de paladar. parlisis perifrica o Sndrome Maligno Tardo (de ....... y Mezard): al 2do o 3er mes. Miocardiopata + polineuritis.

Diagnstico Epidemiolgico (antecedentes de DPT, Dta. Procedencia). Clnico Mtodos auxiliares: OD y cultivo (aislamiento e identificacin del agente causal, a partir de la extraccin de membranas o del hisopado de la cara interna de la membrana. No se hace sobre la membrana!!!). Se usan diversos medios de cultivo: Loefler, Manzuno, KinB. Tiempo de cultivo: 12-48hs. Otros mtodos menos usados: titulacin de antitoxina en suero, ELISA, hemaglutinacin Cuando se sospecha hay que aclararle al microbilogo as usa los medios para identificarlo. Definicin de caso sospechoso: enfermedad aguda que puede afectar amgdalas, faringe, fosas nasales, con membranas grisceas, adherentes, confluentes, invasoras, coherentes, con inflamacin circundante, odinofagia, agrandamiento de ganglios submaxilares/cervicales, y afectacin variable del estado general (dependiendo de la forma clnica que tenga el paciente). Fiebre <38.5oC, dicha temperatura se normaliza o disminuye (a veces llegando hasta la hipotermia) en formas malignas. Puede afectar piel y mucosas, causar cefalea y haber un aumento del tamao del cuello (cuello de toro) Definicin de caso confirmado: Caso sospechoso + cultivo positivo y/o nexo epidemiolgico (aunque no tengamos el cultivo) Diagnstico diferencial
Faringoamigadlitis por SBHA, Faringoamigdalitis seudomembranosa, EBV, enfermedades hematolgicas. Microbiologicamente hablando el Arcanobacterium haemolyticum se ve igual (como letras chinas) pero la clnica de este es ms parecida a la de el SBHA

Tratamiento 1) Antitxico: suero heterlogo antidiftrico, a dosis que dependen de la forma clnica de difteria: (edad +2) / 2 x forma clnica x da de evolucin x 1000 (o 2000 o 3000 segn la forma clnica). Generalmente la dosis es: 20 000 - 50 000 U. Se usa la va EV. Dosis nica. La indicacin debe ser inmediata (antes de las 48 hs). Neutraliza la exotoxina circulante. Antes de dar suero se hacen pruebas de sensibilidad con dosis mnimas del mismo, va SC. Se observa la rta del individuo. Adems se recomienda proteccin con antihistamnicos y corticoides. 2) Antibacterianos: Penicilina G sdica (100.000-300.000 U/Kg/da, cada 4 hs, EV, por 10 das) o macrlidos en alrgicos (Eritromicina).
En el crup: tto sintomtico y de sostn. Higinico diettica. En las formas malignas se recomienda reposo por 3 meses aproximadamente, sobre todo si hay afectacin miocrdica.

Profilaxis Control de foco: frente a la ocurrencia de un caso ndice se realizan las actividades para el control de foco. Se controlan los convivientes y contactos del caso ndice.

Se realizan: - Anamnesis clnica y epidemiolgica - Ver el estado de vacunacin para completar o iniciar esquemas siempre que sea necesario (3 dosis: 0- 4 semana 1 ao) - Hisopado de fauces - Profilaxis con Eritromicina por 10 das