Dfinition Maladie infectieuse transmissible due une mycobactrie tuberculosis (Bacille de Koch .

.Elle est caractrise par la dissmination des bacilles dans tout l'organisme et forme autour de chaque foyer bactrien des tubercules .C'est une maladie dclaration obligatoire en France. pidmiologie Frquence des nouveaux cas par ans en France : 10 000 lgre recrudescence due l'arrive du sida Frquence de nouveaux cas dans le monde: 8 millions dont 58% en Asie, 15% en Afrique et 5% pour les pays industrialiss Mortalit rduite : < 800 dcs par an Risque de rechute : < 2 % Facteurs de risques
o o o o o o o

Notion de transplantation (immigr d'Afrique, d'Asie...) Logement peu salubre Milieu socio-conomique dfavoris Domaine mdical et paramdical (domaine trs touch par les contaminations) Milieu clos (ex : militaire) tat d'immuno-dpression Les personnes ges

Bactriologie La bactrie rechercher est le bacille de Koch (BK) C'est une mycobactrie arobie stricte:
o o

mycobactrium tuberculosis hominis (99 %) mycobactrium tuberculosis bovis (1%) Sa croissance est lente (toutes les 20 heures) Sa rsistance est:

o o

primaire : dj dans la bactrie secondaire : acquise dans le temps On peut le rechercher dans: l'expectoration du matin au rveil

o o o o o

le liquide de tubage gastrique le matriel d'aspiration bronchique le liquide pleural ou cphalo-rachidien le suc ganglionnaire des adnopathies les urines

La transmission Elle est inter humaine et arienne parfois (digestive trs rare) en effet le BK se trouve dans les gouttelettes de salive (de Pflge) de la personne contamine qui tousse et qui parle .Lors de ce premier contact le sujet dveloppe alors une primo-infection qui entranera dans les 10 ans une tuberculose maladie Il y a donc 2 stades avant la maladie en elle-mme:
o o

la primo-infection tuberculeuse l'infestation: peut rester limiter au stade des chancres d'innoculation ou se dissminer lors d'une baisse de l'immunit

La primo-infection Ensemble de manifestations anatomiques, clinique, et biologique pressentie par un organisme aprs le premier contact infectant avec le BK Il existe deux types de primo-infections:
o o

La primo-infection latente La primo-infection patente

La primo-infection latente: C'est la forme la plus frquente, c'est le virage tuberculinique (passage d'anergie allergie en l'absence de vaccination) d la positivation d'une IDR chez un sujet non vaccin. Elle est asymptomatique, l'IDR est donc la seule faon de la diagnostiquer et de la soigner. La primo-infection patente Elle apparat quand les dfenses immunitaires sont insuffisantes, cette volution touche plus souvent les nourrissons, les personnes ges et les personnes immuno-dprimes , un peu moins les enfants et adultes jeunes. Signes cliniques: Ils sont le plus souvent modrs et peu vocateurs:
o o o

altration de l'tat gnral (asthnie , anorexie, amaigrissement...) toux fbrile pneumopathie tranante et ne cdant pas au traitement

Signes radiologiques:
o o o

chancre seul opaque sur le parenchyme sain adnopathie mdiastinale isole opaque , polylobe hilaire ou sous hilaire un complexe ganglio-pulmonaire c'est l'association des deux signes ci- dessus , il est parfois de forte taille et est le signe vocateur de la primo-infection mais ne permet pas lui seul de confirmer le diagnostic un panchement pleural fistulisation ganglio-bronchique atlectasie par compression mdiastinale Signes biologiques: IDR positive Syndrome inflammatoire biologique : augmentation de la VS et de la CRP. Recherche de BK ngative Les tests cutans Il existe 3 tests tuberculiniques : timbre tuberculinique : employ essentiellement chez le jeune enfant. test par multipuncture (bague) intra-dermo-raction. (technique le plus utilise l'hpital. Mthode la plus fiable pour vrifier l'tat immunitaire d'un patient vis--vis du BK) Ces tests peuvent tre faits par l'IDE s'ils sont prescrits. Matriel

o o o

o o o

o o o

Bague :
  

1 bague tuberculinique 1 antiseptique (alcool, ther) 1 compresse. 1 ampoule de tuberculine purifie lyophilise, suivant PM (les solutions de tuberculine vont de 10 50 UI). 1 ampoule de solvant (1 ampoule = 1 ml). 1 aiguille injection intradermique biseau court. 1 seringue de 1 ml gradue en centimes de ml. ther ou alcool.

L' IDR :
    

1 compresse (ou 2 ) Technique

Bague :
       

Antisepsie de la peau (face antrieure avant-bras, ou deltode). ter capuchon protecteur de la bague, en vrifiant que le produit est bien sur la pointe de cette bague, et pas dans le capuchon. Placer la bague sur le pouce, pointe dirige vers la face palmaire. Saisir l'avant bras en poussant la peau. Appuyer fermement les pointes de la bague dans le point d'injection. Si ok : apparition d'empreintes recouvertes de tuberculine. Laisser scher 3 4 minutes. Faire un repre au crayon indlbile. Prparer la solution de tuberculine avec le solvant suivant la PM (en gnral, 10 UI, soit 0,1 ml). Antisepsie face antro externe de l'avant bras (ther ou autre). Tendre la peau horizontalement au niveau de l'avant bras. L'injection doit tre superficielle et parallle la surface cutane. Introduire l'aiguille biseau vers le haut (il doit tre introduit en entier ; si l'injection est bien faite, on le voit en transparence). L'injection du produit cre une papule couleur d'orange ( le patient ressent des picotements.) Reprer le site d'injection l'aide d'un crayon indlbile.

L' IDR :
       

Transmission avec planification du jour de la lecture (idem pour la bague). Lecture La raction la tuberculine ne peut tre value qu'au bout de 72 heures. Elle se fait par effleurage de la pulpe du doigt. L'rythme ne doit pas tre lu, car il ne signifie pas la positivit.

L'IDE mesure les 2 diamtres (horizontal et vertical) de l'induration qui sont exprims en mm, grce une rglette transparente et gradue. Raction positive pour l'IDR = 6 mm de diamtre (7 8 mm chez le sujet non vaccin). Raction positive pour la bague = 4 mm. La raction rythmateuse ne donne aucune indication.

Raction ngative :
o o

lorsqu'il existe une simple rougeur sans infiltration.

lorsque l'induration est infrieure au minimum exig. Une raction positive signifie que le sujet a subi une vaccination ou qu'il a t en contact avec le BK Il y a infection si l'induration dpasse les 18 mm et/ou s'il y a phlyctnulaire (microbulle), celle ci induit automatiquement la tuberculose maladie. L'IDE transmet les rsultats au mdecin et les note. Interprtation Faite uniquement par le mdecin. Un I.D.R. peut tre fait un mois plus tard pour obtenir un rsultat plus prcis. Si les rsultats de la bague ne sont pas concluants, on fera un I.D.R.

La tuberculose maladie Dfinition C'est la forme habituelle, typique, bactriologiquement active, avec atteinte ulcro-caseuse (le microbe fait des trous : des cavernes et du pus : Casum) de progression habituelle apicocaudale (sommet postrieur des poumons), radiologiquement volutive.
o o o o o

Rinfections endogne (le plus souvent) Surinfection (rarement) Faillite de mcanisme de dfense cellulaire Latence trs variable Traitement conventionnel. dcouverte

o o o

Lors d'un examen radiologique systmatique Signes gnraux : les 3 A (asthnie, anorexie, amaigrissement), sueurs nocturnes, fivre. Signes fonctionnels : toux persistante (sche ou productive), expectorations, hmoptysie (10 %) pisode pseudo- grippal laissant auquel subsiste une asthnie et un fbricule persistant. Pneumopathie ne rgressant pas ou peu malgr un traitement antibiotique banal. Bronchites aiges rptition intervalle court Clinique

o o o

Interrogatoire : circonstance de dcouverte, antcdent tuberculeux ventuel, vaccination

du BCG, milieu socio-familial, les pathologies associes, contraception et la grossesse.

o

Signes physiques : Peut tre totalement asymptomatique ou alors avoir un tableau de pneumopathie aige .Le dclenchement peut tre trs brutal:
  

Signes respiratoires: hmoptysie, toux avec expectoration douleur thoracique avec pleursie signes gnraux: asthnie , fivre persistante et sueurs nocturnes Morphologie : nodule (confluence de nodule : infiltrat), cavernes. Image squellaire montrant des fibroses pulmonaires Topographie : segments apicaux et dorsaux des lobes suprieurs et les segments apicaux des lobes infrieurs.

La radio de thorax
  

Biologie, bactriologie Syndrome inflammatoire biologique : augmentation de la VS et CPK, IDR nettement positif. Recherche de BK (sang et urine) Examen directe : au microscope, BAAR (bacille acido alcoolo rsistant), s'il y a des germes, la maladie est contagieuse. Examen indirecte : culture en 4 12 semaines, peu contagieuse Bilan pr-thrapeutique Hmogramme (baisse des leucocytes, lgre anmie quelquefois), biologie des enzymes hpatiques et rnales. Bilan ophtalmologique, uricmie Tuberculose miliaire Dfinition (aprs une premire infection mal soigne) Forme due la dissmination du BK aux 2 poumons plus une atteinte hmatogne et hpatique associes. Diagnostic la radio Signes de dcouverte Signes gnraux:

o o o

AEG signes respiratoires (toux, dyspne...) signes mnings Signes cliniques: Hpato-splnomgalie signes de dissmination (pricardite, inflammation osseuse, pritonite, signes gnitauxurinaires) Signes radiologiques: image nodulaire au niveau thoracique Biologie:

o o

o o o

NFS: hyperleucocytose anmie inflammatoire (baisse des globules rouges) augmentation de la vitesse de sdimentation Bactriologie BK dans le tubage gastrique ponction biopsique hpatique positive biopsie transbronchique positive Bilan d'extension Localisation du BK dans: fond d'oil ponction lombaire pricarde (cho cardiaque) pritoine (cho abdo) ECBU (signes urinaires) Signes gnitaux (cho pelvienne) volution:

o o o

o o o o o o o

o o

Baisse des signes si bonne prise du traitement et si il a t dbut temps Complication pour enfants, insuffisants respiratoires, les immuno-dprims Traitement

o o o

Trithrapie O2 Hydratation

Rnutrition Environ 1 an de traitement

Traitement Rgles gnrales

o o o o

Association initiale de 2 4 produits (fonction de la forme traiter) Maintient ultrieur d'une antibiothrapie (adapter l'antibiogramme) Prise unique quotidienne Prise jeun au lev ou milieu de mtin ( une heure des repas pour une absorption digestive maximale) Posologie adapte aux fonctions rnales et hpatiques, et l'ge Surveillance rgulire (clinique, radio, biologie et bactriologie) Les mdicaments Isoniazide (INH) : Rimifon (Hpato-toxique)

o o

o o

antituberculeux spcifique Posologie : 5 mg/kg/jour Rifampicine (RFP) : Rifadine (inducteur enzymatique, il inactive les AC, contraception, corticode)

o o

antituberculeux non spcifique Posologie : 10mg/kg/jour Ethambutol (EMB) : Myambutol (dangereux pour les yeux)

o o

antituberculeux spcifique Posologie : 10 mg/kg/jour Pyrazinamide (PZD) : Pirilne (crise de goutte)

o o

antituberculeux spcifique Posologie : 30 mg/kg/jour

Mesures complmentaires
o

Isolement respiratoire pendant 2 semaines

Prescrit lors d'une suspicion de tuberculose, sur prescription mdicale Dure le temps de la contagion Le matriel:
   o o o o

Masque (orange) pour le patient et l'IDE : pour le personnel, 1 masque par entre dans la chambre. Pour le patient, changement du masque toutes les 3 heures. 1 crachoir quip d'un couvercle qu'on change. 1 poubelle ferme (sac plastique dchets contamins, orange ou jaune)

Alimentation hyper-calorique Repos et arrt de travail variable(de 1 2 mois) Dclaration obligatoire la DDASS Enqute et dpistage des sujets contacts

Indications thrapeutiques Primo-infection Chimioprophylaxie asymptomatique INH + RFP : 3 6 mois Forme symptomatique : mme traitement que pour la tuberculose maladie Tuberculose maladie
o

Quadrithrapie environs 6mois de traitement 4 produits pendant 2 mois puis INH + RFP pendant 4 mois Trithrapie environs 9 mois de traitement 3 produits pendant 3 mois puis INH + RFP pendant 6 mois

Traitement prventif BCG : Bacille de Calmette et Gurin Vaccin systmatique au cour de la premire anne de vie, aprs un contrle de l'inertie tuberculinique (contrle si la tuberculose n'est pas prsente ds la naissance) Voie intradermique chez l'enfant et l'adulte, pour le nourrisson c'est une bague multi-poncture La revaccination est possible si le contrle est ngatif La protection est non absolue Trs bonne tolrance locale (1% d'adnite, exceptionnellement BCGite = mortelle) Contre indiqu chez les immunodprims