Reviso da Literatura

A reabilitao neuropsicolgica sob a tica da psicologia comportamental

Neuropsychological rehabilitation: a behavioral reading
liVia maria martins pontes1, maria martha Costa hbner2
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Especialista em Neuropsicologia pelo Servio de Psicologia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPq-HCFMUSP).
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Doutora em Psicologia Experimental pela Universidade de So Paulo (USP).

Recebido: 26/03/2007 Aceito: 07/05/2007

Resumo
Contexto: A reabilitao neuropsicolgica um dos componentes do tratamento de clientes* com leses cerebrais e/ou distrbios neurolgicos e neuropsiquitricos. Os programas de reabilitao podem se beneficiar do emprego de procedimentos** comportamentais, principalmente porque a cincia da anlise do comportamento dispe de ferramentas valiosas para a modificao do comportamento e o auxlio nos processos de aprendizagem. Objetivos: Este artigo objetiva discursar sobre a interao entre as reas de reabilitao neuropsicolgica e anlise do comportamento. Mtodos: Inicia-se esta empreitada apresentando o que a reabilitao neuropsicolgica, passando pela clarificao do emprego de procedimentos comportamentais tanto na avaliao como na reabilitao neuropsicolgicas e quais os cuidados necessrios na preparao de um programa. Resultados: Objetiva-se, assim, despertar o interesse pelo desenvolvimento de novos estudos neste vasto campo e chamar a ateno dos neuropsiclogos para a importncia da aquisio de conhecimentos bsicos em anlise do comportamento. Concluso: Isso parece ser conseqncia no da escassez de estudos sobre o emprego de procedimentos comportamentais em programas de reabilitao neuropsicolgica, mas sim da falta de percepo, por parte dos profissionais de reabilitao, de que muitos procedimentos por eles empregados so comportamentais. Ou pode ainda refletir um desconhecimento sobre a existncia da vertente da neuropsicologia comportamental, ou ainda ser apenas reflexo dos preconceitos de que a anlise do comportamento alvo. Pontes, L.M.M.; Hbner, M.M.C. / Rev. Psiq. Cln 35 (1); 6-12, 2008 Palavras-chave: Reabilitao neuropsicolgica, anlise do comportamento, neuropsicologia comportamental.

Abstract
Background: Neuropsychological rehabilitation is one component in treatment of clients with cerebral lesions and/ or neurological and neuropsychiatric disturbances. Rehabilitation programs benefit from the application of behavioral procedures, primarily because the science of behavior analysis offers invaluable tools to the modification of behavior and learning processes. Objectives: The present paper aims to discuss the interaction between the fields of neuropsychological rehabilitation and behavior analysis. Methods: The discussion is based on an overview of neuropsychological rehabilitation and on the clarification of behavioral procedures use in both neuropsychological assessment and rehabilitation. Results: Thus, the paper tries to clarify necessary precautions required in planning a treatment program. Interest about the development of further research in this field and about the pursuit of basic knowledge in behavior analysis is expected to take place. Discussion: This result seems to reflect not the scarcity

* A expresso cliente ser usada como sinnimo de paciente. A opo por essa expresso se deve ao fato de na anlise do comportamento, ser este o termo utilizado para designar o sujeito da interveno e implica um envolvimento ativo do indivduo, caracterstica tambm essencial em programas de reabilitao neuropsicolgica. ** O termo procedimento ser usado como sinnimo de tcnica. Preferimos o emprego deste termo porque tcnica pode indicar um distanciamento da anlise funcional que a precede. J procedimento pressupe a anlise funcional e o estabelecimento de objetivos como partes essenciais da interveno. Endereo para correspondncia: Livia Maria Martins Pontes. Rua Paulistnia, 593 05440-001 So Paulo, SP. E-mail: liviapontes@comportamentohumano.com

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of studies about behavioral procedures application in neuropsychological rehabilitation programs. However, it may indicate that there is a lack of clarity by rehabilitation professionals that many procedures used in rehabilitation programs are behavioral procedures. Or it can also mean that behavioral neuropsychology is a rather unknown field, or yet, it might only reflect the prejudice that behavior analysis has been suffering along the years. Pontes, L.M.M.; Hbner, M.M.C. / Rev. Psiq. Cln 35 (1); 6-12, 2008 Key-words: Neuropsychological rehabilitation, behavior analysis, behavioral neuropsychology.

Introduo
A neuropsicologia uma rea relativamente nova. Os avanos na rea de reabilitao neuropsicolgica comearam a ocorrer aps a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais, perodo no qual os cientistas passaram a empregar esforos para compreender como os diferentes tipos de leses influenciavam o comportamento humano e como se poderia remedi-los. Mais recentemente, as mudanas socioculturais e os avanos tecnolgicos levaram a um aumento no nmero de vtimas de leses cerebrais ocasionado por acidentes automobilsticos (Abrisqueta-Gomez, 2006), acidentes decorrentes de esportes radicais, vtimas da violncia, entre outros. Alm disso, o aumento na expectativa de vida trouxe consigo a necessidade de estudos sobre o envelhecimento normal e tambm sobre as doenas decorrentes do processo de envelhecer (acidentes vasculares cerebrais, doena de Alzheimer e demais tipos de demncias, hipertenso arterial etc.). Desse modo, ficam claras as implicaes sociais que o estudo da reabilitao neuropsicolgica traz para a populao. McMillan e Greenwood (1993) afirmaram que a reabilitao neuropsicolgica deve navegar pelos campos da neuropsicologia clnica, anlise comportamental, retreinamento cognitivo e psicoterapia individual e grupal. Aqui comea a ser ressaltado o intercmbio entre a reabilitao neuropsicolgica e a anlise do comportamento. Wilson et al. (1994; 2003) afirmam que por meio da observao comportamental que se obtm dados sobre o nvel de comprometimento do paciente de maneira individual e tambm se adquirem informaes sobre a maneira mais adequada de se aplicar determinado procedimento. Assim, a reabilitao neuropsicolgica exige uma ampla base terica, j que no existe um nico modelo ou teoria que abarque os mais variados problemas encontrados por vtimas de distrbios neurolgicos e neuropsiquitricos (Abrisqueta-Gomez, 2006). A anlise do comportamento pode contribuir sobremaneira para a neuropsicologia, tanto para o processo de avaliao como para o de reabilitao. No processo de avaliao, apenas mensurar quantitativamente as funes cognitivas e consider-las representativas do funcionamento cognitivo traz implicaes srias, pois dficits cognitivos diferentes podem gerar escores gerais idnticos ou globalmente deficientes. A anlise do comportamento pode contribuir nesse

processo por dar subsdios para que o profissional faa uma anlise aprofundada a respeito das contingncias ambientais que podem interferir no desempenho cognitivo do paciente. Por exemplo, possvel que um paciente com dificuldades de interao social decorrentes de algum distrbio ou leso neurolgica viva em um ambiente familiar pobre de interaes sociais, o que contribui para o agravamento desse aspecto. J na reabilitao neuropsicolgica, a anlise do comportamento contribui com seus inmeros procedimentos para a promoo da aprendizagem e mudanas comportamentais, oferecendo ao neuropsiclogo ferramentas valiosas, sobretudo a anlise de contingncias. Apesar de haver alguns estudos sobre o emprego de procedimentos comportamentais na reabilitao neuropsicolgica, a literatura disponvel ainda bastante restrita. Uma pesquisa realizada nas bases de dados Medline e PsycINFO com o termo behavioral neuropsychology e o cruzamento de termos como: neuropsychological rehabilitation, neuropsychological training, cognitive rehabilitation, cognitive training e behavior therapy, behavioral therapy, behavior analysis e behaviorism, visando abarcar a produo cientfica dos ltimos 16 anos, resultou em somente um artigo de reviso. Essa restrio parece se dever no tanto escassez de estudos sobre reabilitao neuropsicolgica que empregam procedimentos comportamentais, mas talvez falta de percepo por parte dos profissionais de reabilitao, de que muitos dos procedimentos que eles empregam so comportamentais. Wilson et al. (2003) enfatizam que a abordagem comportamental para a reabilitao um processo de raciocnio clnico e no um conjunto fixo de tcnicas que devem ser seguidas rigidamente. Apesar de a psicologia comportamental oferecer vantagens em relaes a outras abordagens psicolgicas, o emprego de procedimentos comportamentais no deve ser feito custa de outras reas do conhecimento. necessria uma integrao de campos como psicoterapia, psicologia cognitiva, neuroplasticidade, lingstica, psiquiatria, geriatria e outros campos. A abordagem comportamental, aplicada corretamente, benevolente e humana e merece ser considerada como tal, assim como qualquer outra abordagem. Qualquer metodologia pode ser empregada humanamente e isso no depende da abordagem escolhida e sim da atitude do profissional. O cuidado com o paciente um componente importante do behaviorismo

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assim como de qualquer outra abordagem e nenhum profissional tem o direito de afirmar que esse cuidado intrnseco sua filosofia pessoal ou uma parte natural de determinada teoria ou prtica. Durante algum tempo houve uma negao do uso de procedimentos comportamentais quando, na realidade, essa abordagem foi central no trabalho de muitos dos profissionais que a negam. Neuropsiclogos que trabalham com reabilitao e que tm formao em abordagens psicodinmicas tendem a rejeitar ou negar o fato de que empregam procedimentos comportamentais, alegando que estes objetivam treinar o cliente a se comportar de certo modo, desconsiderando seus desejos, emoes, pensamentos e personalidade (nomeados eventos privados pelo behaviorismo). H um equvoco nesta afirmao, em relao ao objetivo da psicologia comportamental. Segundo o prprio Skinner (1974/2006), os eventos privados so importantes e exercem influncia sobre o comportamento tanto quanto os eventos ambientais. Assim, o behaviorismo de Skinner considera que os eventos privados no so superiores ou mais importantes que os eventos pblicos, ambos so igualmente importantes para a anlise do comportamento. O sentir to importante quanto o fazer, diz Skinner (1974/2006; 1953/1998).

O que reabilitao neuropsicolgica

A reabilitao teve um incio provvel na Alemanha, durante a Primeira Guerra Mundial, tendo surgido com o objetivo de auxiliar a recuperao de soldados sobreviventes de leses cerebrais. Durante a Segunda Guerra Mundial, na Unio Sovitica, Luria teve papel importante na reabilitao neuropsicolgica, pois foi o responsvel pela organizao de um hospital para soldados com leses cerebrais (Nomura et al., 2000). A reabilitao objetiva melhorar a qualidade de vida dos pacientes e familiares, otimizando o aproveitamento das funes total ou parcialmente preservadas por meio do ensino de estratgias compensatrias, aquisio de novas habilidades e a adaptao s perdas permanentes. O processo de reabilitao proporciona uma conscientizao do paciente a respeito de suas capacidades remanescentes, o que leva a uma mudana na auto-observao e, possivelmente, uma aceitao de sua nova realidade (DAlmeida et al., 2004). Wilson (1996) diferencia a reabilitao cognitiva da reabilitao neuropsicolgica. A reabilitao cognitiva visa capacitar pacientes e familiares a conviver, lidar, contornar, reduzir ou superar as deficincias cognitivas resultantes de leso neurolgica, mas foca-se principalmente na melhora das funes cognitivas por meio dos treinos cognitivos. J a reabilitao neuropsicolgica mais ampla, pois, alm de almejar tratar os dficits cognitivos, objetiva tambm tratar as alteraes de comportamento e emocionais, melhorando a qualidade de vida do paciente. Prigatano (1999) afirma que a reabilitao cognitiva apenas um componente da reabilitao neuropsicolgica, e esta abarca ainda a psicoterapia, o estabelecimento de

um ambiente teraputico, o trabalho com familiares e o trabalho de ensino protegido com os pacientes. Existe mais de uma maneira de se planejar um programa de reabilitao eficiente. importante salientar para o cliente que nem sempre possvel restaurar a funo cognitiva prejudicada, mas possvel compensla, encontrando maneiras de minimizar os problemas cotidianos. O primeiro passo realizar uma avaliao neuropsicolgica para que se mensurem os prejuzos cognitivos e as funes intactas. A avaliao comportamental um complemento da avaliao neuropsicolgica. Uma das diferenas em relao aos testes padronizados que geralmente a avaliao comportamental parte do tratamento em si. Ela identifica problemas a serem trabalhados e tambm pode avaliar a eficcia de tal tratamento. O terapeuta ou psiclogo continua a avaliar o cliente enquanto o tratamento est em andamento. Assim, o tratamento pode ser modificado ou alterado em resposta a uma informao observada. A avaliao comportamental deriva do behaviorismo, filosofia que embasa a anlise do comportamento (Skinner, 1974/2006) e que foi fundada por John B. Watson e aprimorada por B. F. Skinner (Baum, 1999). De Vreese et al. (2001) esclarecem que os hbitos, o afeto e a motivao do cliente podem interferir significativamente no nvel de funcionamento dirio e por isso precisam ser levados em conta no processo de avaliao, devendo ser analisados como parte das contingncias e produtos destas. Nomura et al. (2000) enfatizam a importncia do papel do terapeuta, que deve ter uma postura de respeitar o ritmo e a velocidade do cliente, cuidando para que sua prpria ansiedade no interfira no trabalho com o paciente. A ttulo de ilustrar melhor as interseces entre o behaviorismo e a neuropsicologia, inclumos um item sobre a maneira pela qual o behaviorismo compreende a cognio.

Behaviorismo e cognio
interessante entender como a anlise do comportamento compreende o pensamento (ou cognio), o que inclui os processos mentais superiores. O pensamento considerado um tipo de comportamento que, por no ser facilmente observado, chamado de oculto ou privado. Pensar comportar-se, afirmou Skinner (1974/2006, p. 92). Para ele, as contingncias de reforamento esto envolvidas em processos como ateno, abstrao e formao de conceitos, recuperao de memrias, soluo de problemas, processos criativos e linguagem. No caberia aqui discorrer sobre cada um desses processos mentais, ento foram selecionados dois (ateno e rememorao) a fim de ilustrar mais claramente como eles so compreendidos pelo behaviorismo skinneriano. No caso da ateno, o processo de discriminao que determina para que estmulos atentamos. Por exemplo, podemos ou no prestar ateno a um conferencista ou a um sinal de trnsito,

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dependendo do que tenha ocorrido em circunstncias semelhantes (Skinner, 1974/2006, p. 93). Inicialmente, a ateno involuntria acionada quando um estmulo forte (som alto, luz forte etc.) ocorre. Voltamos nossa ateno a este estmulo instintivamente e por motivos que envolvem a sobrevivncia da espcie (herana filogentica). J a ateno voluntria, segundo Vygotsky (Luria, 1984), no possui raiz biolgica, mas, sim, social. Quando a me nomeia um objeto no ambiente e aponta para ele com o dedo, por exemplo, a ateno da criana atrada para aquele objeto, e este objeto comea a se sobressair do resto, no importando se ele origina um estmulo forte, novo ou importante. Essa direo da ateno da criana por meio da comunicao social, palavras ou gestos marca um novo estgio de importncia fundamental no desenvolvimento desta nova forma de ateno, a organizao social da ateno, que posteriormente originar um tipo de organizao mais complexa de ateno, a ateno voluntria. Essa explicao compreendida pela psicologia comportamental como um processo de condicionamento operante. Quando a me chama a ateno da criana para um estmulo e esta o atende, recebe um reforo positivo da me, geralmente um reforo social (elogios, ateno, carinho), o que faz aumentar a probabilidade de que a criana atenda a prximos estmulos apontados pela me. No caso da recuperao da memria, um estmulo acidental pode evocar a lembrana de uma pessoa, lugar ou acontecimento se tal estmulo tiver alguma semelhana com a pessoa, local ou acontecimento ou se assemelhar-se s contingncias em que tal memria foi armazenada. mais fcil nos recordarmos de palavras familiares do que das incomuns, porque as familiares tm uma histria de reforamento prvia que facilita sua recuperao na memria. As tcnicas para recuperao da memria so comportamentos aprendidos que incitam ou fortalecem o comportamento a ser recordado. Por exemplo, se ao recitar um poema esquecemos um verso, voltamos ao comeo no porque o poema foi armazenado como uma unidade de memria, de forma a uma parte auxiliar-nos a encontrar a outra, mas pelo fato de a estimulao extra que geramos ao recomear ser suficiente para evocar a passagem esquecida (Skinner, 1974/2006, p. 91).

Interface entre reabilitao neuropsicolgica e anlise do comportamento

A neuropsicologia pode ser definida como o estudo cientfico das relaes crebro-comportamento (Horton, 1994; 1997). Nesse sentido, o desempenho neuropsicolgico pode ser influenciado tanto por variveis orgnicas quanto por variveis ambientais (Horton e Puente, 1990 apud Horton, 1994). A psicologia comportamental se prope a estudar as relaes entre o sujeito e o ambiente que o cerca. Desse modo, seria natural pensarmos em uma possvel e vantajosa integrao entre neuropsicologia e terapia comportamental. Essa integrao existe

e chamada de neuropsicologia comportamental. Iniciou-se em 1978, quando foi fundado um grupo com esse nome durante o encontro anual da Association for Advancement of Behavior Therapy (AABT) (Horton, 1994). A neuropsicologia comportamental pode ser definida como: (...) a aplicao de tcnicas de terapia comportamental para problemas de indivduos com prejuzos orgnicos, utilizando a perspectiva da avaliao neuropsicolgica. Esta modalidade de tratamento sugere que a incluso de dados das estratgias de avaliao neuropsicolgica possa ser til na formulao de hipteses referentes a condies antecedentes (externas ou internas) de fenmenos psicopatolgicos observados. Ou seja, uma perspectiva neuropsicolgica aumentar a habilidade do terapeuta comportamental em fazer discriminaes precisas quanto etiologia dos comportamentos do paciente. Alm disso, a formulao de um coerente plano de interveno teraputica e sua habilidosa implantao pode, em alguns casos, ser facilitada pela anlise dos dficits comportamentais implicados em prejuzos do funcionamento cortical superior (Horton, 1979, p. 20, apud Horton, 1994, p. 4). O interesse por uma interface entre neuropsicologia e terapia comportamental parece ter surgido com William Gaddes (1968, apud Horton, 1997), o qual argumentou que esta unio seria especialmente til para os distrbios de aprendizado da infncia. Wilson (2003) cita Lane (1977), que publicou uma detalhada descrio do trabalho de Itard com um garoto com problemas de comportamento como sendo o incio da aplicao de procedimentos comportamentais na reabilitao. Itard utilizou-se de aproximaes que hoje so conhecidas como modelagem; ele tambm empregou o que hoje chamamos de encadeamento (dividiu uma habilidade mais complexa em partes mais simples e ensinou primeiro as mais simples at conseguir instalar a habilidade mais complexa), alm de demonstrar preocupao com a questo da generalizao. Luria et al. (1963; 1969) no utilizaram os termos terapia comportamental ou modificao do comportamento, mas empregavam procedimentos comportamentais no trabalho com portadores de leses cerebrais. Os procedimentos por eles descritos so parecidos com o que hoje conhecido por modelagem. Goodkin (1966) descreveu e incentivou o emprego de procedimentos comportamentais em adultos com leses cerebrais. Ele empregou o condicionamento operante para melhorar habilidades como escrita, operao de maquinrio e locomoo em cadeira de rodas com trs pacientes vtimas de derrames e um paciente com doena de Parkinson. Descries da utilizao de procedimentos comportamentais em adultos lesionados cresceram bastante na dcada de 1970, segundo Wilson et al. (2003). Entretanto, foi na dcada de 1980 que os procedimentos comportamentais passaram a ser aplicados mais rigorosamente para problemas cognitivos. As publicaes

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da poca expuseram as diversas razes pelas quais mtodos comportamentais so apropriados e eficientes para pessoas com leses cerebrais. Os autores listam algumas dessas razes: 1) Abundncia de procedimentos tanto para diminuir comportamentos-problema como para instalar comportamentos desejveis; tais procedimentos que podem ser adaptados ou modificados para cada tipo de cliente. 2) Riqueza e complexidade de suporte terico possibilitando aplicaes em uma vasta gama de clientes, situaes e problemas. 3) Os objetivos so explcitos, pequenos e usualmente fceis de se alcanar. 4) Ao contrrio de outros programas, a avaliao e o tratamento so inseparveis na abordagem comportamental. Avaliaes neuropsicolgicas ou cognitivas, por exemplo, se relacionam indiretamente com o tratamento. Pontuaes baixas em testes de inteligncia ou memria no so objetivos para o tratamento, pois no se ensina os clientes a passar nesses testes. Os escores so importantes para a compreenso das foras e dificuldades cognitivas e para o planejamento da reabilitao, mas eles no informam detalhes sobre dificuldades cotidianas, como os familiares lidam com essas dificuldades, o que o cliente espera alcanar ou como o ambiente interfere no comportamento. Para obter esses dados, necessria a utilizao de uma avaliao comportamental, que freqentemente j faz parte do tratamento em si. 5) Tratamentos bastante individualizados, em contraposio a pacotes de tratamento (como programas computadorizados) que podem no funcionar para determinados clientes. A abordagem comportamental leva em conta as condies biolgicas do indivduo, eventos precipitadores, as conseqncias desses eventos, fatores sociais e o ambiente no qual o indivduo est inserido. 6) Programas que podem ser facilmente compreendidos e gerenciados por terapeutas, clientes e familiares. Alguns autores (Kazdin e Hersen, 1980; Pearce e Wardle, 1989; Wilson et al., 2003) destacam que analistas do comportamento possuem caractersticas que so vantajosas para a reabilitao neuropsicolgica, como: forte comprometimento com a avaliao emprica do tratamento e dos procedimentos de interveno; especificao do tratamento em termos operacionais e, assim, replicveis; avaliao dos efeitos do tratamento por meio de modalidades de mltiplas respostas com nfase particular no comportamento observvel; forte ligao com outras disciplinas (desde dificuldades de aprendizagem at a larga aplicao em diversas condies mdicas como diabetes, dor crnica, obesidade, adico, leses cerebrais), o que

facilita o trabalho dos cientistas comportamentais em equipes multi e interdisciplinares.

Avaliao comportamental
Para o planejamento de um programa de reabilitao, a avaliao neuropsicolgica e a avaliao comportamental so igualmente importantes e tambm complementares (Wilson et al., 2003). Neste artigo, ser dada nfase avaliao comportamental, j que o objetivo apresentar a aplicao da abordagem comportamental na reabilitao neuropsicolgica. A avaliao comportamental se preocupa em identificar e mensurar comportamentos-problema na vida cotidiana dos que sofreram algum dano cerebral ou so portadores de distrbios neuropsiquitricos ou neurodegenerativos. Apesar de a avaliao neuropsicolgica promover uma compreenso sofisticada dos problemas cognitivos, os testes padronizados no conseguem responder a perguntas como: de que modo o cliente e sua famlia so afetados pelos problemas cognitivos, se o cliente poder retomar seus estudos ou voltar para casa, que estratgias de enfrentamento podem ser utilizadas, que problemas devem ser focalizados na reabilitao, que medidas de avaliao da eficincia do tratamento podem ser utilizadas. Freqentemente os clientes e seus familiares esto mais preocupados com os problemas que os impedem de enfrentar situaes cotidianas do que com a pontuao obtida em um teste neuropsicolgico. A reabilitao no visa tratar uma incapacidade de obter uma boa pontuao em certo teste, e as melhoras nos testes no so uma boa maneira de mensurar ganhos na vida real. Os clientes podem apresentar melhoras nos testes e ainda assim no conseguir atingir um nvel de funcionamento adequado em suas casas. Do mesmo modo, melhoras funcionais podem ser obtidas sem que haja melhoras nos testes padronizados (Wilson et al., 2003). Neste sentido, a avaliao comportamental se apresenta como uma maneira de solucionar essas dificuldades. Um pr-requisito essencial definir precisamente o que se quer melhorar. Por exemplo, concentrao ruim precisa ser mais bem definida. Pode ser que o cliente tenha dificuldade em prestar ateno ao que o terapeuta diz, ou que seja facilmente distrado, ou apresente um dficit de memria imediata que se manifesta por intermdio de repetidos pedidos para que se repita o que foi falado. Esse seria o primeiro passo para a avaliao comportamental: que o comportamento seja observvel ou mensurvel e que seja claramente definido. Obviamente, nem sempre o que o cliente relata observvel, podendo ser um sentimento, emoo ou pensamento, nomeados como eventos privados por Skinner (1974/2006). Esses relatos so muito importantes e devem ser levados em considerao pelo profissional, j que exercem influncia sobre o indivduo e afetam um programa de reabilitao. O prximo passo empregar a anlise funcional, que consiste no estudo das relaes entre possveis determinantes do comportamento (variveis independentes, que

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so as condies externas das quais o comportamento funo) e efeitos sobre o comportamento (variveis dependentes; em geral, as respostas ou classes de respostas a serem observadas) (Skinner, 1953/1998). Essa anlise engloba o estudo dos eventos que antecedem e que se seguem a uma resposta ou classes de respostas e que compem a trplice contingncia, ou seja, a inter-relao entre os trs termos: antecedente-resposta-conseqente. Essa anlise permite identificar as variveis controladoras e mantenedoras do comportamento, possibilitando a compreenso do padro de comportamento do cliente e a identificao das contingncias do ambiente que esto mantendo os comportamentos incompatveis com aqueles que se deseja alcanar. McGlynn (1990) tambm observou que a anlise funcional aumenta as chances de o programa de reabilitao ser bem-sucedido. O ltimo passo selecionar os mtodos e instrumentos de registro. Um registro de freqncia marca o nmero de vezes que certo comportamento ocorre em determindado perodo. Registros de intervalos (observar se o comportamento ocorre ou no em certo perodo) so teis quando o comportamento apresenta uma freqncia to alta que se torna invivel contar o nmero de vezes em que ele ocorre. Registros de durao medem por quanto tempo o paciente se engajou em certo comportamento. Instrumentos para registro incluem contadores, cronmetros ou aparelhos que so operados diretamente pelos movimentos do paciente. Tambm podem ser utilizados gravadores de voz e vdeo. Uma alternativa observao direta o emprego de questionrios, checklists ou escalas que podem ser respondidos por familiares ou cuidadores e clientes. Vale ressaltar que as opinies dos cuidadores podem estar sujeitas a vieses, o que significa que uma discrepncia entre as respostas dos clientes e seus cuidadores no necessariamente indica falta de percepo do cliente. Os testes chamados ecolgicos so instrumentos que visam diminuir a distncia entre as avaliaes neuropsicolgicas e comportamentais, com situaes que simulam comportamentos da vida real. Um exemplo bastante conhecido o The Rivermead Behavioral Memory Test (Wilson et al., 1985). Entretanto, o analista do comportamento sempre prefere a observao direta e a anlise funcional ao emprego de escalas.

Planejamento da reabilitao norteado pela teoria comportamental

Uma infinidade de procedimentos comportamentais pode ser empregada na reabilitao neuropsicolgica. importante que o programa de reabilitao seja bem estruturado, o que facilita a escolha das melhores tcnicas a serem empregadas. Wilson et al. (2003) e McGlynn (1990) sugerem alguns passos para o planejamento do tratamento: 1) Especificar o comportamento a ser trabalhado, evitando descries gerais como melhorar a concentrao, reduzir dificuldades de memria ou dificuldade de autocontrole.

2) Determinar os objetivos do tratamento claramente. Exemplo: permanecer em uma tarefa por 15 minutos, 3 vezes por dia, por 5 dias consecutivos. 3) Obter uma linha de base do comportamento em questo. Isso pode ser feito registrando a freqncia com que o comportamento-problema ocorre ou no. Exemplo: quantas vezes este cliente faz a mesma pergunta no perodo de uma sesso ou quantas vezes Maria se esquece de acionar os freios da cadeira de rodas quando tem de ir ao banheiro. O nmero de sesses para se obter uma boa linha de base varia, mas os autores recomendam quatro sesses para comportamentos que no apresentam muita variao (mais estveis). Para comportamentos com grande variabilidade, podem ser necessrias mais sesses, alm de se fazer uma anlise mais detalhada de fatores que possam estar interferindo (horrio do dia, cansao, presena de algumas pessoas etc.). 4) Identificar motivadores ou reforadores. Podem ser verbais (parabns, voc diminuiu 30 segundos para fazer esta tarefa) ou algo mais concreto como na Economia de Fichas, em que, aps adquirir determinado nmero de pontos, o cliente pode escolher algum prmio (passeios, maior tempo de visita, ir ao cinema etc.). O tipo de reforador escolhido deve ser valorizado pelo cliente. Por exemplo, ateno pode ser um reforador eficiente para certo indivduo, mas pode ser aversivo para um outro indivduo que retrado. Assim, a observao comportamental cuidadosa essencial na escolha dos reforadores mais poderosos para cada indivduo. 5) Especificar os passos do tratamento de maneira que um novo membro da equipe possa implementar as atividades caso seja necessrio substituir algum profissional. Investigar que tipos de tcnicas comportamentais sero mais eficazes para cada problema e analisar quais so as habilidades cognitivas que o cliente deve possuir para se beneficiar de um procedimento. 6) Monitorar o progresso. Isso deve ser feito de acordo com o que foi planejado. 7) Avaliar. Isso poder ser feito por meio de registros ou de um estudo de caso experimental. 8) Fazer modificaes, caso sejam necessrias. 9) Planejar a generalizao. Essa uma parte crucial da reabilitao, pois os clientes tm dificuldade para transferir o que foi aprendido no ambiente teraputico para a vida cotidiana. Isso pode ser feito mediante treinos fora do ambiente das sesses e instruindo os familiares a incentivar o cliente nos mais diversos ambientes, o que ajudar a promover o aprendizado e a generalizao do que foi reabilitado. importante no ter expectativas de que a generalizao ocorrer espontaneamente, pois na maioria das vezes ela no ocorre.

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A qualidade da relao teraputica outro fator essencial para os bons resultados de um programa de reabilitao. Se o cliente no gostar do profissional, no confiar nele ou no o respeitar, provavelmente no ser cooperativo e no conseguir se beneficiar do programa. Tambm o reforamento por parte do profissional crucial, sendo motivador para o cliente e contribuindo para seu engajamento no programa.

Concluso
A neuropsicologia e a anlise do compor tamento compartilham diversas caractersticas, mas talvez a principal seja a de que as duas reas se preocupam em compreender o comportamento humano. A neuropsicologia busca compreender a relao entre o crebro e o comportamento, enquanto a anlise do comportamento procura compreender quais variveis esto envolvidas na ocorrncia e manuteno de certo comportamento. A reabilitao neuropsicolgica exige uma participao ativa e um envolvimento do cliente, sendo esta uma caracterstica esperada tambm do cliente que se submete a um tratamento psicoterpico comportamental. Alm disso, tanto a reabilitao neuropsicolgica como a psicoterapia de abordagem comportamental so intervenes com objetivos claramente definidos e explicitados ao cliente e geralmente tm durao limitada, embora nem sempre isso ocorra, pois depende das queixas apresentadas, do desempenho individual do cliente durante o programa e da relao teraputica. Apesar de j haver uma vertente da neuropsicologia que estuda a aplicao dos procedimentos comportamentais na reabilitao neuropsicolgica, os estudos no costumam ressaltar esse fato. Estudos mais recentes so difceis de ser encontrados e, especificamente no Brasil, parece no haver dados sobre essa aplicao na neuropsicologia. Isso pode ser um reflexo do desconhecimento dos profissionais de neuropsicologia sobre a existncia dessa vertente, ou pode ainda refletir os preconceitos a que a anlise do comportamento tem sido sujeita, o que impediria a aplicao sistemtica de procedimentos comportamentais na neuropsicologia. Pode tambm indicar que os procedimentos comportamentais so empregados nos programas de reabilitao, porm sem que os profissionais se dem conta disso. Descries de estudos sobre o emprego de procedimentos comportamentais na reabilitao neuropsicolgica podem ser encontradas no artigo de McGlynn (1990). A autora revisou a literatura referente s intervenes comportamentais na reabilitao neuropsicolgica examinando seis categorias de comportamento-alvo: comportamento social inadequado, ateno e motivao, falta de crtica sobre os prprios dficits, memria, linguagem e fala e distrbios motores. Vale ressaltar que os estudos selecionados se referem s dcadas de 1960, 1970 e 1980, no oferecendo dados mais recentes. importante enfatizar que a anlise do comportamento no se resume mera aplicao cega de tcnicas

comportamentais. Ela est fundamentada na anlise funcional, mais ampla e que possibilita uma compreenso global do cliente e de suas queixas. somente por intermdio dessa compreenso que o profissional poder selecionar os procedimentos mais adequados para o cliente. Por exemplo, se os fatores antecedentes estiverem influenciando o comportamento, devero ser empregados procedimentos que modifiquem os estmulos antecedentes (por exemplo, modelagem e fading); j se os fatores conseqentes forem os determinantes mais crticos, procedimentos que modifiquem os conseqentes devero ser utilizados (por exemplo, estabelecimento de esquemas de reforamento).

Referncias
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