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Choque Cardiognico a hipoperfuso tecidual.

. O que no choque: 1- PA baixa, principalmente devido a liberao de catecolaminas pela resposta endcrina; 2- pH cido, nem todo choque o paciente vai estar acidtico, podendo o pH estar normal ou at alcalino, devido a produo endgena de HCO3- e pela hiperventilao compensatria a acidose metablica; 3- Baixo dbito cardaco, pode haver estados, como a sepse, em que h hiperdinamismo; 4Exausto da glndula supra renal, onde na pr-morte os nveis de catecolaminas so altos; 5- No obrigatrio arteriolodilatao, mas sim vasoconstrio; 6- Hipovolmia, um exemplo o choque cardiognico consequente ao infarto agudo do miocrdio. Definio: Presso capilar inadequada ou m perfuso tecidual. Fisiopatologia: na fase inicial eu tenho o consumo inadequado de O2 e em uma fase mais avanada a clula no consegue capt-lo. 3 Manuseios Bsicos do Choque: 1- Falha do mecanismo que bombeia o sangue para o corao. Seria o choque cardiognico; 2- Posso ter um problema nos vasos sanguneos, onde o vaso pode estar com sua resistncia diminuda; 3- Pode haver baixo nvel de fluido no corpo. Exemplo: na microcirculao normal pH 7,4 o esfncter pr-capilar normalmente esta relaxado, onde eu consigo irrigar toda microcirculao. Quando ocorre o choque o esfncter pr-capilar se contrai, ocorre a formao de shunts arterio-venoso e no ofereo aporte sanguneo para o rgo ou para a clula, fazendo com que haja liberao de mediadores inflamatrios que vo acabar lesando lisossomos. As clulas passam a realizar metabolismo anaerbico, liberando cido ltico, se demorar, mesmo oferecendo O2 a s clulas no so capazes de capt-lo. No primeiro e segundo choque cardiognico eu do aminas. J no terceiro, o organismo comea a no responder, porque j h leso tissular, liberando mediadores. Na fase mais avanada do choque eu tenho pH acidtico, o mecanismo vascular no esta funcionado e h leso celular. Aqui mostra a leso tissular importante, o pH acidtico, mostrando sinal de choque.

O mecanismo bsico do choque baixa perfuso tecidual. Se no tratada vai levar a uma leso tissular, alterao do metabolismo celular ocorre liberao de citocinas prinflamatrias. Essas citocinas ativam plaquetas e clulas polimorfonucleares, sendo que essas substncias devem ser evitadas de serem liberadas no choque, principalmente o NO que se encontra aumentado no choque. O NO causa relaxamento do msculo liso, ento um dos mecanismos do paciente chocado ter vasodilatao e no conseguirmos revertla, pois sua causa o aumento de NO.

As alteraes que ocorrem nas clulas principalmente o metabolismo aerbico se tornar anaerbico, tendo produo de cido ltico e acidose. Isso desestabiliza a membrana da clula, as protenas comeam a sair do vaso, h edema intersticial, shunts arterio-venoso, acidose, hipercoagulabilidade sangunea. A classificao do estado do choque pode ser de 2 tipos: etiolgica e fisiopatolgica. A etiolgica de acordo com a causa e a fisiopatologia: choque hipovolmico grandes sangramentos, perda de plasma nas queimaduras, perda de H2O e eletrlitos, diarreia; choque cardiognico doenas cardacas, IAM, arritmias cardacas, embolia pulmonar, tamponamento cardaco, diminuio do retorno venoso; choque sptico infeces bacterianas e infeces fngicas; choque anafiltico medicamentos, alimentos, picadas de insetos, contrastes iodados; choque neurognico TCE, raquianestesia, barbitricos. Uma outra classificao importante o choque central e perifrico. O choque central seria o choque cardiognico a EP, o hemotrax grave, pneumotrax. J o choque perifrico seria o choque hipovolmico. Na verdade essa classificao terica, porque na prtica todas essas patologias se misturam. No choque hipovolmico eu posso ter uma isquemia coronariana que vai transformar em um mecanismo cardiognico. No choque cardiognico eu posso ter uma isquemia no bao que libera todos aqueles mediadores inflamatrios e esse choque pode- se transformar em um choque distributivo. E o choque distributivo eu posso ter uma isquemia coronariana. Ento na verdade o paciente pode ter componentes de choque distributivo, cardiognico ou hipovolmico. Os sintomas gerais: a PA nem sempre vais estar baixa ou quase nunca vai estar baixa, eu tenho atividade nos seios carotdeos, ativao de catecolaminas, que tentam manter a PA normal; tem taquicardia, pulso hipocintico e taquisfigmico; pele fria e pegajosa; sudorese abundante; oligria, que um bom parmetro; mucosas hipocoradas e secas; palidez; cianose no sendo um bom parmetro; resfriamento das extremidades, que depende da temperatura local; hipotermia; respirao superficial, rpida e irregular; sede; nuseas e vmitos; alteraes neurossensoriais. No SNC eu tenho edema cerebral e eventualmente posso ter convulso. No pulmo eu tenho edema intersticial que pode levar a insuficincia respiratria, sendo muitas vezes necessrio TOT e ventilao mecnica. No corao eu tenho insuficincia cardaca, dispneia levando a edema, pode ter arritmias cardacas. No rim insuficincia renal aguda, no choque tem que tratar, pode at precisar fazer dilise. No aparelho digestivo, principalmente hemorragia digestiva, a clula no nutrida comea a ulcerar e pode tambm ter colecistite aguda acalculose. Os hepatcitos s vezes no conseguem converter o glicognio em glicose devido a baixa perfuso, levando a hipoglicemia; no msculo esqueltico eu tenho catabolismo, onde comea a produzir glicose apartir de gordura e protenas. A tromboplastina na corrente sangunea acaba gerando distrbios na coagulao. No equilbrio cido-bsico, geralmente vai ter acidose metablica, onde o metabolismo aerbico passa para anaerbio, geralmente essa acidose passa a ser compensada por uma alcalose respiratria, ou faz uma ventilao (hiper) ou o paciente esta entubado e acaba ocorrendo uma acidose mista, piorando o quadro. Enfim o fenmeno da hipxia tecidual, levando a falncia de mltiplos rgos. O choque no tratado ocorre liberao dos mediadores, fazendo com que eu no consiga tratar a hipxia heptica e o paciente comea a no responder as aminas e as drogas, s vezes faz at RN? E o paciente no responde. Agora ns vamos falar um pouco sobre cada choque. O choque hipovolmico um estado de hipovolemia absoluta ou relativa. A causa pode ser perda sangunea, mais comum, devido hemorragia que pode ser externa ou interna por trauma de fgado, bao, hemotrax (mais comum), hemorragias externas com grandes perdas. Pode ter o choque sem ser o hemorrgico, que o paciente desidratado, ps-operatrio com nuseas, vmitos ou peritonite, se eu no repuser esse paciente, ele pode ter um choque hipovolmico. Essa tabela mostra o que o indivduo vai perdendo no choque, o sangue medida que vai perdendo, a taquicardia vai aumentando devido resposta adrenrgica. A PA no choque mantem normal e s diminui na fase mais avanada. A frequncia

respiratria vai aumentando, podendo chegar a uma insuficincia respiratria. A diurese vai diminuindo. O estado mental vai piorando com o choque avanado, se no tratado.

No choque hipovolmico eu tenho volume sanguneo diminudo, com isso o retorno venoso vai estar diminudo, diminui o DC e a clula no vai ter o aporte de O2 suficiente, tendo uma perfuso tecidual baixa, eu libero todos esses mediadores inflamatrios, instalando assim a patologia do choque. O choque grave a PA no diminui porque eu tenho atividade do SNS, aumenta a FC e sua presso compensada. Depois que o choque estiver instalado e todos aqueles mediadores liberados e leso tissular, eu no tenho depois a recuperao dessas clulas. No choque hipovolmico pode ter hemorragias, se eu tenho choque hipovolmico com perda de sangue, lembrar em trauma de bao e de fgado que so os mais comuns. O tratamento desse paciente RN? E cirurgia, diferente do choque sptico que tratado na beira do leito. O choque cardiognico a hipoperfuso tecidual devido incapacidade do musculo cardaco de fornecer debito adequadas as necessidades metablicas do organismo. Sendo as causas infarto, miocardite, arritmias, distrbios da conduo BAV, alteraes mecnicas como leses valvares ou choque pode ser obstrutivo por pneumotrax hipertensivo, onde no tem retorno venoso, EP e tamponamento cardaco. Ento no choque cardiognico a contratilidade esta diminuda, o tratamento vai ser diferente dos outros choques. O DC diminui, mas eu tenho a perfuso tecidual diminuda. No choque cardiognico eu vou ter o DC baixo, hipotenso, turgncia jugular e as alteraes que ns j falamos. Os choques distributivos vo dividir em neurognico, anafiltico, sptico e SRIS. A definio do choque distributivo a vasodilatao perifrica profusa, levando a diminuio da perfuso tecidual, a distribuio de O2 esta alterada em diferentes tecidos. O choque sptico a leso esta nas clulas que no conseguem captar O2, j no choque distributivo hipovolmico o O2 que no consegue chegar ate a clula. Muitas vezes o DC esta normal, mas a clula no consegue captar O2. A fisiopatologia do choque distributivo ocorre em funo de uma resposta inflamatria tecidual at chegar a uma leso endotelial e a clula no consegue captar O2, levando a uma vasodilatao. Principalmente no choque sptico, tem uma fase hiperdinmica (quando chega a um choque sptico por uma pneumonia ou ps operatrio complicado por risco intestinal?. Esse paciente est com a periferia aberta, vai ter diminuio da captao de O2, vasodilatao, baixo retorno venoso perifrico e aumento do DC, hipercinesia caracterizando o choque quente) e hipodinmica (a periferia esta mal perfundida, ocorre leso tecidual difusa, alterao da permeabilidade capilar, edema intersticial, leso

tecidual. As protenas saem das clulas, ocorre edema intersticial, liberao de mediadores. A hipovolemia causa hipocinesia levando a diminuio do DC e o choque frio). O choque neurognico o estado de choque no qual a causa bsica a perda do tnus vascular e acmulo perifrico de sangue. As causas so leso da medula espinhal, anestesia espinhal, leso do sistema nervoso (no vai ter resposta autnoma, ou seja, no responde as catecolaminas), efeito depressor de medicamentos, uso de drogas, estados hipoglicemiantes. A leso da medula espinhal a causa mais comum, porque eu tenho a leso e no consigo responder, por isso, que nesse choque eu no tenho taquicardia, diferente dos outros. Uma raqui total bloqueia essa atividade autnoma total. Ento o choque neurognico eu tenho a vasodilatao total, carretando na hipoperfuso tecidual. As manifestaes clnicas so pele quente e suada, hipotenso e bradicardia. O choque anafiltico tambm um choque distributivo, sendo causado por um processo alrgico, com uma resposta de hipersensibilidade generalizada mediada por IgE, sendo associado a vasodilatao sistmica. As causas so alimentos e aditivos alimentares, picadas de insetos, drogas, uso de contrastes IV usados em TC, anestesia onde o paciente pode evoluir com choque os sintomas so taquisfigmia, dificuldade respiratria, edema de glote, pele plida, fria e mida, pode haver parada cardaca. Choque sptico o estado de choque como resposta do organismo a ao de um agente infeccioso como causas tem bactrias gram+ e gram e menos comumente os vrus. Normalmente ocorre aps uma infeco ou ps-operatrio (cirurgia intestinal por fstulas ou aderncias, onde ocorre a translocao de bactrias do intestino). No choque da Sndrome Inflamatria de Resposta Sistmica, SIRS, que uma resposta ao dano difuso, causado por um processo inflamatrio. AS causas so pancreatite aguda, trauma, grandes queimados. Esses pacientes podem evoluir para uma resposta inflamatria, ativando NO, evoluindo com uma vasodilatao. A fisiopatologia tanto sepse quanto a SIRS vai levar a leso endotelial difusa, edema inflamatrio e diminuio da captao de O2, tendo sua fase hiperdinmica e se no tratar tenho a fase hipodinmica do choque. O choque tem como complicaes levar h uma hipxia tecidual e se no tratada vai haver complicaes importantes como insuficincia renal aguda, edema pulmonar, translocao bacteriana. A monitorizao do paciente com choque evoluiu muito com a tecnologia, mas esse termo de risco x benefcio no vai mudar muito o prognostico. No SNC o paciente chocado tem que ser avaliado. S vou tratar se a PIC estiver >20, coloco cateter e fao diurtico se estiver >20 mmHg. A monitorizao cardaca eu tenho que ver a FC, DC pelo cateter de Swan-Ganz, que pela veia jugular que chega ao corao, passa pelo AD, AE e chega no capilar pulmonar. Nos choques refratrios e no sptico grave este indicado usar o cateter de Swan-Ganz. A monitorizao da frequncia respiratria feita atravs de raio-x (pois v o pulmo esta expandido) e gasometria (v o equilbrio acidobsico). O aparelho digestivo observar se h hematmese ou melena, quando tem isso hoje em dia tratado com endoscopia digestiva. A funo renal avaliada pela diurese, dosagem de uria, creatinina e eletrlitos. A coagulao avaliada pelo TAP e o dinamicismo. O tratamento de maior importncia so o reconhecimento precoce do choque e a rapidez com que sua causa combatida. Os objetivos so tratar a causa, corrigir alteraes hemodinmicas e neutralizar anormalidades decorrentes da m perfuso tecidual. No choque hemorrgico o paciente teve um trauma abdominal, tem que operar se for sptico tem que tratar com antibitico, isso porque importante tratar a causa do choque e no tentar neutralizar suas complicaes que so a leso tecidual, que libera mediadores inflamatrios.

No choque hipovolmico tem que repor volume nesse paciente. Na emergncia normalmente voc repem 3 a 4 do que ele perdeu ou 2L, o paciente que esta sangrando tem que ser tratado com cirurgia. A PVC e a hidratao no choque sptico ou no psoperatrio, o mnimo que deve ser feito monitorizar a PVC dele. Geralmente o paciente esta hipovolmico, eu dou 500ml de soro fisiolgico e a PVC sobe, se ultrapassar o valor normal, em torno de 12mmHg, tenho que ter cuidado, ou o corao no esta funcionando bem ou ele esta hipervolmico. Agora se eu fiz o soro e a PVC esta normal porque esse corao tem toda a capacidade de receber esse volume. Em relao s caractersticas dos lquidos, de preferencia fazer ringer lactato, geralmente eu tenho pH acidtico no choque e eu tenho a tendncia a hipernatremia no choque e o soro fisiolgico tem mais No+. Hoje sabe-se que que tem que se fazer muito volume para manter esse interstcio hidratado para eu no lesar a clula. A oxigenao, a m perfuso do pulmo eu levo a diminuio do O2, todo paciente chocado eu tenho que dar O2 e reposio volmica . Se no paciente chocado eu tenho PO2<50 e FR de 30, ele esta entrando em falncia respiratria, PO2<50 indica intubao oro-traqueal e ventilao mecnica. Paciente com choque sptico grave s intubao oro-traqueal e ventilao mecnica . A curva de dissociao da oxi-hemoglobina, na acidose eu preciso de [ ]alta de O2 para saturar a hemoglobina, ento o paciente acidotico vai precisar de muito O2 para saturar a hemoglobina. A temperatura altera a oxi-hemoglobina, aumento de temperatura tambm precisa de muito O2 para saturar a hemoglobina. Antibitico vai entrar no choque sptico, sendo de amplo espectro, paciente que chegar chocado, se no h causa definida eu tenho que fazer antibiograma e tratar esse paciente de acordo com o germe. O corticoide muito questionvel, a mortalidade no diminui e a infeco piora. indicado corticoide na insuficincia adrenal e no choque anafiltico. Os diurticos so usados na ICC ou se esse paciente esta urinando pouco eu posso fazer furosemida, ento se o paciente no esta urinando eu posso dizer que ele tem insuficincia renal aguda, assim diferenciando de uma hipovolemia. O equilbrio cido-bsico tambm questionvel, se deve tratar essa acidose, porque na verdade o pH est cido por causa do metabolismo anaerbio. Ento o que eu tenho que fazer dar O2 para a clula que ai vai melhorar perfuso tecidual e melhora a acidose. S corrijo o pH se estiver < 7,2, porque ai j interfere na oxi-hemoglobina. Dopamina e catecolaminas comeam a no funcionar. As drogas vasoativas, dopamina, apresenta atividade inotrpica + e cronotrpica -, em doses altas, aumenta a FC e contrai os vasos renais, sendo ruim para o choque. A doputamina, usada principalmente na IC porque tem inotropismo +. Outra droga a noradrenalina que muito usado no choque sptico, fazendo vasoconstrico perifrica e melhora aquela vasodilatao perifrica. A vasopressina com choque sptico, voc faz reposio volmica e vasopressina principalmente no choque sptico. O isoproterenol principalmente BAV com choque cardiognico, antes de tentar o marca passo. Em todo tipo de choque eu tenho diminuio do DC, exceto em alguns distributivos, no choque sptico eu posso at aumentar o DC, mas basicamente eu tenho DC baixo. O volume eu dou substancias como coloides ou principalmente cristaloides. Eu posso alterar a contratilidade miocrdica, ai uso drogas principalmente, dobutamina e/ou dopamina, pode se usar um vasodilatador para melhorar a pre-carga como o nitropussiato de NA+ e diurticos, ele atua quando h diminuio da FC, por isso eu uso drogas que aumentam a FC, como o isoproterenol, atropina. Pode se usar o xigris que tem efeito antitrombtico e anti-inflamatrio, ele reduz a mortalidade em adultos com sepse grave. O azul de metileno impede que NO faa a vasodilatao. No choque sptico inicialmente agente tem aumento da vascularizao perifrica, o organismo vai tentar fazer com que a clula utilize o O2 que eu estou ofertando, tendo uma vasodilatao perifrica, o paciente esta vermelho, se isso perpetua, eu comeo a fechar a

periferia e mando sangue para os rgos nobres, e a periferia comea a fechar, chamando de periferia fria, a periferia esta fechada, sendo essa fase + complicada, porque eu tenho leso tecidual. Comentrios PL: A circulao adequada mantida por esse trip (volemia, tono vascular, bomba cardaca). Se voc perde sangue, o corao trabalha mais depressa, os vasos se fecham para mandar sangue para os rgos nobres. O choque na realidade um desarranjo nesse trip e o resultado final anxia tecidual, que uma situao na qual o O2 no chega a clula, as vezes pode ocorrer que a clula prejudicada primeiro (choque sptico), apesar do O2 esta chegando, a clula no consegue capt-lo, com isso indivduos tem choque primrio e secundrio. O choque primrio aquele que nasce da clula como ocorre na sepse e na infeco de CO e CN. O choque secundrio o que o O2 no chega na clula. Quando eu perco sangue o organismo lanca mao de um monte de reaes, uma delas ADH, aldosterona e catecolaminas, que vo manter a volemia. Quando h alterao do SNS ocorre liberao de catecolaminas com isso ocorre vasoconstrico do vaso. Nessa fase no h hipotenso porque tira liquido do interstcio e manda para o vaso, com isso conserva a volemia. A aldosterona conserva o NA+ para manter a volemia, ento com tudo isso o organismo vai tentar manter a volemia. O corao que o inotropismo +, ele no reside a falta de sangue, ao tratar o paciente com choque cardiognico, no vantagem que essa funo volte ao normal porque representa a ps carga, muito esforo para ele. No choque cardiognico a melhor forma de tratar mantendo o corao funcionando para manter a diurese normal e antidiurtico. A principal resposta ao choque no comeo elevar a PA. Na hora da distole que o corao perfundido. Ele faz uma compensao que a elevao da distole. Fecha a periferia para perfundir a coronria. O paciente vai estar seco e desidratado, com isso na periferia ocorre entupimento das hemcias na periferia, importante que nesses pacientes chocados, o hematcrito bom de 35, porque ele consegue carrear O2 para os tecidos e passar o O2 para os capilares sem ocorrer o empilhamento desses. A melhor reposio de sangue, no sangue, de 1L de sangue + de um litro de soluo eletroltica, sendo tambm muito mais fcil. Paciente chocado d 2L de soro. O grande fenmeno metablico do choque acidose metablica, sendo o nion gap, ou seja, quanto maior o lactato na clula, pois a clula esta sofrendo, no pode da lactato para esse paciente, o que tem que ser feito melhorar a oxigenao desse paciente. Tambm no pode da HCO3- nesses pacientes, porque pode d o efeito Bohr e efeito Haldane. Efeito Bohr a dissociao da hemoglobina, tendo o pH, quanto mais alcalino o sangue, maior a dificuldade de ceder o O2 para os tecidos. Porque o sangue arterial e venoso ficou vermelho, o paciente fica hipxico. Quando o sangue venoso estiver vermelho o paciente esta mal. Ento no se faz HCO3- no paciente, exceto se ele for morrer. O efeito Haldane, o sangue tem que estar alcalino para receber O2 do pulmo. A PVC diretamente proporcional ao retorno venoso, depende da bomba cardaca e da volemia. O sangue tem leucocitose, febre, FR e taquicardia na sndrome respiratria infeciosa sistmica e essa resposta inflamatria pode estar relacionado sepse. A PVC inversamente proporcional bomba cardaca, quanto maior o retorno venoso, maior a PVC.