VIGILANCIA DE LA NUTRICIN Y CRECIMIENTO DEL NIO

Manual de capacitacin para el personal de salud Paquete bsico de servicios de salud

DIRECTORIO
SECRETARIO DE SALUD

Dr. Juan Ramn de la Fuente

SUBSECRETARIO DE COORDINACIN SECTORIAL

Dr. Jos Narro Robles

SUBSECRETARIO ENFERMEDADES DE PREVENCIN Y CONTROL DE

Dr. Roberto Tapia Conyer

SUBSECRETARIO DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO

Lic. Jos Ignacio Campillo Garca

DIRECTOR GENERAL DE ENSEANZA EN SALUD

Dr. Eduardo Sanesteban Sosa

ISBN 968-811-627-0 Secretara de Salud http://www.ssa.gob. mx.

CONTENIDO
Introduccin Objetivos de aprendizaje 1. Problemtica nutricional en Mxico 2. Aspectos conceptuales 3. Instrumentacin de la vigilancia de la nutricin, crecimiento y desarrollo. 4. Factores que influyen en la desnutricin. 5. Actividades a realizar en la vigilancia del crecimiento y desarrollo 6. Cmo realizar cada una de las actividades? Actividad I Identifique a todo los menores que viven en su rea de trabajo Actividad II Evale el estado de nutricin de todo menor de 5 aos Actividad III Realic el diagnostico del estado nutricional Actividad IV Informe a la madre el resultado de la valoraciones efectuadas Actividad V Refiera a los nios y nias que requieran atencin especializada Actividad VII Oriente a la madre sobre cuidados alimentarios e higinicos del menor de 5 aos. Actividad VII Contine la vigilancia nutricional del nio(a) mediante evaluaciones peridicas Actividad VIII Promueva una mejor alimentacin familiar a travs de la capacitacin a grupos de madres. Actividad IX Ministracin de vitamina A a los menores de 5 aos en las Semanas nacionales de Salud 7, Registro de las actividades en el formato correspondiente 8. Medidas preventivas de apoyo. 9. Anexos 1) Instructivo para el manejo de instrumentos somatrometricos 2) Gua de alimentacin para el nio y la nia de 1 a 5 aos de edad

INTRODUCCIN
La niez se caracteriza por ser la etapa bsica de aprendizaje, bsqueda, bienestar y despliegue de potencialidades fsicas, mentales y emocionales, por lo que la sociedad y los gobiernos del mundo cada vez ms, reconocen que esta etapa no es poca para morir o padecer enfermedades. En Mxico por generaciones un gran numero de nias y nios han sufrido enfermedades como la desnutricin, asociadas a infecciones frecuentes, las cuales pudieron ser prevenibles les ocasionan secuelas perdurables que limitan su pleno crecimiento y desarrollo y en ocasiones propician a muy temprana edad la muerte. Con base en las experiencias adquiridas en numerosos pases, diversos organismos internacionales proponen a la vigilancia del crecimiento y desarrollo como el eje que sustenta la atencin de salud integral, ya que la evaluacin y el seguimiento nutricional permite identificar riesgos, alteraciones y necesidades que implican un peligro para la supervivencia del nio y la nia. El presente documento contiene los elementos tcnicos para que el personal de salud, acreciente los conocimientos y destrezas necesarias para estrechar el vnculo de calidad con el usuario, a fin de hacer posible la proteccin de los menores de cinco aos bajo su responsabilidad. En el manual se aborda la magnitud de la desnutricin, las diferentes formas en que suele presentarse., las repercusiones que tiene en la salud de los nios y nias y los factores que propician la aparicin de este padecimiento. Se describen las actividades a realizar en la vigilancia de la nutricin, crecimiento y desarrollo utilizando los criterios e indicadores ms sencillos, positivos y sensibles para prevenir, detectar y atender con oportunidad los problemas de nutricin; as como los padecimientos y tcnicas que paso a paso deben de seguirse. As mismo se incluyen otras acciones que contribuyen a mejorar la alimentacin en el hogar, mediante acciones educativas y la participacin de las madres de familia. Por ltimo, se contempla el registro de las actividades realizadas en la Vigilancia del Crecimiento y Desarrollo, Accin No. 4 del Paquete Bsico de Servicios de Salud.

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Al trmino de la capacitacin el personal de salud podr:

Definir la magnitud del problema de la desnutricin en su universo de trabajo.

Establecer y sistematizar la vigilancia de la nutricin, crecimiento y desarrollo del menor de 5 aos

Evaluar el estado nutricin de los nios y nias bajo su responsabilidad, conforme a la norma y tcnicas establecidas.

Brindar la atencin y el seguimiento nutricional que cada caso requiera.

Orientar y promover una mejor alimentacin en el nio, la nia y la familia.

Registrar correctamente las actividades realizadas.

1. PROBLEMTICA NUTRICIONAL EN MXICO

La deficiente alimentacin que priva en la poblacin mexicana ha ocasionado que el 41.9% de los menores de 5 aos, de acuerdo alo indicador peso/edad, sufra algn tipo de desnutricin, como lo seal la Encuesta Nacional de la Nutricin, 1988. La situacin se agrava en localidades rurales del pas, donde la prevaleca de la desnutricin alcanza hasta un 80% de los nios en este grupo de edad, segn lo han demostrado estudios efectuados por el Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn. Asimismo, el problema de la desnutricin se refleja en las tasas de mortalidad por deficiencias de la nutricin, las cuales en 1995 y 1996 ocuparon el 5to. Lugar como causa de defuncin en los menores de 5 aos. Debe considerarse adems que la desnutricin contribuye de manera importante en el nmero de muertes ocurridas por padecimientos infecciosos intestinales y respiratorios. Por otra parte, los problemas de mala alimentacin en los nios y nias tambin se dan por exceso en el consumo habitual de alimentos, como lo seala la misma Encuesta Nacional de Nutricin 1988, encontrndose que el 2.2% de los menores de 5 aos presentaron obesidad.

2.- ASPECTOS CONSEPTUALES

La nutricin humana es el aporte y aprovechamiento de nutimentos que en el nio y la nia se manifiesta por crecimiento y desarrollo. El crecimiento es un proceso por el cual se incrementa la masa corporal de un ser vivo, debido al aumento en el nmero de clulas (hiperplasia), el aumento en el volumen de las clulas (hipertrofia) y al incremento en la sustancia intercelular... El desarrollo es la diferenciacin sucesiva de rganos y sistemas. Se refiere al desarrollo de funciones, adaptaciones, habilidades y destrezas psicomotoras, relaciones afectivas y socializacin. Estas definiciones precisan considerar que el mantenimiento de las funciones orgnicas, la actividad bsica y el crecimiento y desarrollo, en gran medida, dependen del consumo habitual de alimentos que tiene el nio o nia. El estado de equilibrio entre el consumo y el gasto da como resultado un buen estado de nutricin, s se rompe este equilibrio por un consumo excesivo se presenta la obesidad y cuando es insuficiente la desnutricin. Las repercusiones en la salud de los nios y las nias, en ambos casos son graves ya que la obesidad es un factor que los puede predisponer a padecer enfermedades crnico degenerativas en la edad adulta, en tanto que la desnutricin puede considerarse ms grave, por el alto porcentaje de nios que la padecen y los efectos negativos irreversibles que tienen en el crecimiento y desarrollo, as como la certeza de que con ella se disminuye su calidad de vida presente y futura. Dependiendo de la intensidad de la desnutricin, el tiempo de duracin y la edad a la que el nio y la nia la padezca puede presentar para toda su vida: Bajo crecimiento

menor rendimiento intelectual

Menor capacidad fsica.

Mayor riesgo de padecer enfermedades de tipo infeccioso correlacionadas con la desnutricin y otras deficiencias nutricionales como anemia, bocio, ceguera nocturna. Y mayor peligro de morir en los primeros aos de vida.

Clasificacin de la desnutricin por su duracin e intensidad La desnutricin por su duracin se clasifica en: Aguda: Se presenta debido a la restriccin de alimentos que se manifiesta por la prdida de paso y quiz detencin del crecimiento. Cuando el nio o la nia es atendido adecuada y oportunamente, ste se recupera, repone sus prdidas y vuelve a crecer normal. Crnica: Se presenta cuando la privacin de alimentos se prolonga, la prdida de peso se acenta; como consecuencia el organismo para sobrevivir disminuye sus requerimientos y deja de crecer, es decir mantiene una estructura baja para su edad. La recuperacin es ms difcil. La desnutricin por su intensidad se clasifica en: Leve: Se presenta cuando la cantidad y variedad de nutrimentos que el nio o nia reciben son menores a sus requerimientos. Al inicio se caracteriza por la prdida o la no ganancia de peso.

Moderada: Se presenta cuando la falta de alimentos se prolonga y acenta, desnutricin se agudiza y fcilmente se asocia a procesos infecciosos, se manifiesta con mayor dficit de peso, detencin del crecimiento, anorexia y mayor facilidad para contraer infecciones. Severa: Se presenta cuando hay falta prolongada de alimentos asociada a padecimientos infecciosos frecuentes, la anorexia se intensifica y la descompensacin fisiolgica del organismo llega a tal grado, que pone al nio o nia en grave peligro de muerte. Se manifiesta en dos formas: la

MARASMO (desnutricin seca) 1. Delgadez excesiva 2. Cara de viejito 3. Llanto exagerado 4. Peso ralo

KWASHIORKOR (desnutricin con edema modificado el peso del nio o nia) 1. Hinchazn sobre todo en pes, piernas, manos y cara 2. Triste 3. Pelo ralo 4. Lesiones en la piel

3. INSTRUMENTACIN DE LA VIGILANCIA DE LA NUTRICIN, CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIO Y LA NIA

Los indicadores de peso talla, relacionados con la edad y parmetros antropomtricos de referencia, constituyen un mtodo apropiado, sencillo, confiable y de bajo costo para la vigilancia y seguimiento del crecimiento y el estado de nutricin en los nios y nias La vigilancia de la nutricin, crecimiento y desarrollo permiten conocer la evolucin fsica, mental y emocional del nio o nia, as como identificar y corregir oportunamente alteraciones que obstruyan la formacin plena e integral del individuo en los primeros aos de su vida. Sistematizar la vigilancia nutricional implica un reto que debe lograrse a fin de asegurar a todas las nias y nios mexicanos una mejor calidad de vida presente y futura.

4.-FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DESNUTRICIN.

En la vigilancia nutricional es necesario tomar en cuenta algunos de los factores individuales y ambientales que influyen en la desnutricin como son: Bajo peso al nacer. Privacin de amamantamiento al seno materno. Hijo o hija de madre adolescente. Aglactacin y destete mal dirigidos. Bajos ingresos econmicos Malos hbitos alimentarios Higiene y saneamiento deficientes.

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5. ACTIVIDADES A REALIZAR EN LA VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Actividad I.- Identifique a todos los menores que viven en su rea de trabajo. Actividad II.- Evale el estado de nutricin de todo nio o nia menor de 5 aos. Actividad III.- Realice el diagnostico del estado nutricional. Actividad IV.-Informe a la madre el resultado de las valoraciones efectuadas. Actividad V.- Refiera a los nios y nias que requieran apoyo especializado. Actividad VI.- Oriente a la madre sobre cuidados alimentarios e higinicos del nio y de la nia. Actividad VII.-Contine la vigilancia nutricional de nios y nias mediante Evaluacin peridica. Actividad VIII.- Promueva una mejor alimentacin familiar a travs de la Capacitacin a grupos de madres. Actividad IX.- Ministre vitamina A a los menores de 5 aos en las Semanas Nacionales de Salud

6. CMO REALIZAR CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES?

ACTIVIDAD NO. 1. IDENTIFIQUE A TODOS LOS MENORES DE CINCO AOS QUE VIVEN EN SU REA DE TRABAJO. Identifique a los nios y nias bajo su responsabilidad para establecer la meta que debe cumplir en la vigilancia nutricional. (puede utilizar el CensoNominal de Vacunacin actualizado o la cdula de micro diagnostico). Incorpore a los nios en la vigilancia utilizando la tarjeta de control nutricional.

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ACTIVIDAD NO. 2 EVALE EL ESTADO DE NUTRICIN DE TODO NIO O NIA MENOR DE 5 AOS. Para evaluar el estado de salud y nutricin del nio o la nia deber realizar: 1. La valoracin del crecimiento 2. La valoracin del permetro ceflico 3. La valoracin del desarrollo. 1.- La valoracin del crecimiento debe apoyarse en tres grficas de crecimiento (peso/edad, talla/edad y peso/talla) para nias y nios. La valoracin del crecimiento adecuada y completa se realiza con las tres grficas que indican si el peso del nio o nia corresponden a su edad, la talla del nio o nia corresponden a su edad y si el peso actual del nio o nia coincide con su talla Para el registro en el SISPA (Sistema de Informacin en Salud para Poblacin Abierta) debe considerar la clasificacin nutricional de la grfica de peso/edad.

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En cada consulta debe verificar: La edad en aos y meses (solicite de preferencia un documento oficial que confirme como acta de nacimiento, fe de bautizo, etc.) El peso en kilogramos y gramos, utilizando una bascula pesa/beb en los menores de 2 aos, bscula de plataforma para mayores de 2 aos o balanza pesa/beb para nios de 0 a 4 aos. La talla en centmetros, utilizando infantmetro para menores de 2 aos y el estadmetro para nios mayores de 2 aos Estado de salud del nio o nia. Todo lo anterior con base a la Norma Oficial Mexicana para el Control de la Nutricin Crecimiento y Desarrollo para el Nio y el Adolescente (Consltela para mayor informacin). Instrumentos para la medicin del peso y la talla PARA MENORES DE 2 AOS PARA MAYORES DE 2 AOS

Antes de hacer las mediciones de peso y talla tome en cuenta los aspectos siguientes: Seleccione las grficas que corresponden al sexo del menor y anote los datos de identificacin contenidos en ellas. Explique brevemente a la madre el procedimiento que va a realizar y la importancia del mismo Pida ayuda a la madre para llevar a cabo las mediciones

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Solicite a la madre que desvista al nio o nia, dejndolo con la menor ropa posible y sin zapatos, de ser necesario le desbarate chongos y trenzas y le quite el gorro. Efecte las mediciones entre dos personas Evite corrientes de aire cuando se trate de lugares fros.

NOTA: Para la aplicacin de los procedimientos de la medicin del peso y talla consulte el anexo No. 1 Grficas de crecimiento para nios y nias menores de 6 aos

Grfica de peso/edad

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Grfica de longitud talla/edad

Grfica de peso/talla

Paralelamente a la toma de peso y talla registre los datos en las grficas correspondientes. Cada vez que anote un punto en la grfica, nalo para conocer la evolucin del crecimiento En la grfica el crecimiento se visualiza como una lnea ascendente de izquierda a derecha, an dentro de la misma curva. Cuando al unir los puntos, la lnea es horizontal el nio o nia presenta retraso del crecimiento y si sta desciende indica perdida de peso.

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Manejo de la grfica peso para la edad en menores de 6 aos. Descripcin de la grfica. El eje vertical izquierdo indica los kilogramos. Cada cuadro equivale a 500 gramos El eje horizontal indica la edad en aos y meses. Cada cuadro representa un mes Contiene adems 6 zonas separadas por lneas curvas que sealan a la derecha, el estado de nutricin del nio o nia: obesidad, sobrepeso, normal, desnutricin leve, moderada y severa. REGISTRO DE DATOS. Cuadro de la parte inferior derecha. Estado y localidad: Nombre: Fecha de Nacimiento; Peso al nacer: Talla al nacer: Nombre de la madre; Anote el nombre completo de la localidad y la Identidad federativa correspondiente. Anote nombre(s) y apellido (s) del nio o nia Da, mes y ao en que naci el nio o nia Especifique en kilogramos y gramos. Especifique lo que midi expresado en centmetros Anotar nombre(s) y apellidos completos de la Madre o en su caso del tutor del menor

NOTA; Cuando la madre desconozca el peso y la talla al nacer, anotar se ignora. Despus de tomar el peso al nio o nia, de inmediato marque un punto donde se cruzan los datos de peso en relacin con la edad (aos y meses cumplidos). El punto de unin de ambas lneas determina en rea o curva se encuentra el nio o nia. Ejemplo: Benita pes 13 Kg. y tiene 2 aos 6 meses de edad. 16

Localice en el eje vertical la lnea correspondiente a 13 kilogramos. Localice en el eje horizontal la lnea correspondiente a 2 aos 6 meses. Anote un punto donde se crucen las lneas correspondientes a los datos de kilogramos y edad.

INTERPRETACIN DE LA GRFICA. Cuando en la grfica el punto se sita en la curva normal, la nia o el nio tiene un estado de nutricin adecuado Cuando en la grfica el punto se sita en la curva de desnutricin leve o sobrepeso la nia o nio requiere de mejor cuidado en su alimentacin. Cuando en la grfica el punto se sita en la curva de la desnutricin moderada u obesidad la nia o nio requiere de atencin mdica. Cuando en la grfica el punto se sita en la curva de desnutricin severa la nia o nio requiere de atencin hospitalaria urgente. MANEJO DE LA GRFICA LONGITUD TALLA PARA LA EDAD EN MENORES DE 6 AOS. DESCRIPCIN DE LA GRFICA. El eje vertical izquierdo indica longitud talla. Cada cuadro equivale a un centmetro. El eje horizontal indica la edad en aos y meses. Cada cuadro representa un mes. Contiene 5 zonas separadas por lneas curvas que sealan a la derecha la clasificacin de talla alta, ligeramente alta, normal, ligeramente baja y baja.

Longitud

Medicin realizada en menores de 1 ao 11 meses, Acostado en una superficie plana y utilizando el Infantometro. Medicin en mayores de 2 aos de edad, puestos de pie Utilizando el estadimetro

Talla

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REGISTRO DE DATOS Cuadro de la parte inferior derecha.

Fecha de control: Peso: Longitud o talla: Padecimiento actual:

Anotar da/mes/ao de la evaluacin Anotar el peso expresado en kilogramos. Anotar la medicin expresada en centmetros. Anotar problemas de salud si en el momento existen.

Despus de tomar la talla al nio o nia de inmediato marque un punto donde se cruzan los datos de longitud o talla en relacin con la edad (aos y meses cumplidos) El punto de unin de ambas lneas determina en que rea se encuentra el nio o nia Ejemplo: Benita midi 90 centmetros y tiene 2 aos 6 meses de edad Localice en el eje vertical la lnea correspondiente a 90 centmetros. Localice en el eje horizontal la lnea correspondiente a 2 aos 6 meses. Anote un punto donde se crucen las lneas correspondientes a los datos de centmetros y edad.

INTERPRETACIN DE LA GRFICA. Cuando en la grfica el punto se sita en la curva normal, la nia o nio tiene crecimiento adecuado.

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Cuando en la grfica el punto se sita en la curva de ligeramente bajo, la nia o nio requiere medidas complementarias es su alimentacin. Cuando en la grfica el punto se sita en la curva de alta o baja requiere de atencin mdica. MANEJO DE LA GRFICA PESO PARA LA TALLA EN MENORES DE 6 AOS (GRAFICA COMPLEMENTARIA) DESCRIPCIN DE LA GRFICA. El eje izquierdo indica los kilogramos. Cada cuadro equivale a 500 gramos. El eje horizontal indica la talla en centmetros. Cada cuadro equivale a 1 cm. Contiene 5 zonas separadas por lneas curvas que sealan a la derecha la clasificacin del estado de nutricin, sobrepeso, normal, desnutricin leve, moderada y severa. REGISTRO DE DATOS. Despus de tomar la talla y el peso al nio o nia de inmediato marque un punto donde se cruzan los datos de peso en relacin con la talla. El punto de unin de ambas lneas determina en que rea se encuentras el nio o nia. Ejemplo: Benita pes 13 Kg. y midi 90 cm. Localice en el eje vertical la lnea correspondiente a 13 Kg. Localice el eje horizontal la lnea correspondiente a 90 cm. Anote un punto donde se crucen las lneas correspondientes a 13 Kg. y 90 cm.

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INTERPRETACIN DE LA GRFICA. Cuando en la grfica el punto se sita en la curva normal el nio o nia presenta un estado de nutricin adecuada. Cuando en la grfica el punto se sita en la curva de desnutricin leve, el nio o nia requiere medidas complementarias en su alimentacin. Cuando en la grfica el punto se sita en la curva de desnutricin moderada o sobrepeso requiere estrecha atencin medica y precauciones extremas en el cuidado alimentario. Cuando en la grfica el punto se sita en la curva de desnutricin severa el nio o nia requiere hospitalizacin urgente. ACTIVIDAD No. III REALICE EL DIAGNOSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL Criterios para el diagnostico de la desnutricin con el anlisis comparativo de las tres grficas. a) Grfica de peso/edad Identifica desnutricin aguda o crnica, actual o pasada ya que el peso es el indicador ms sensible para identificar que el nio o nia le faltan alimentos de acuerdo con sus requerimientos. El peso relacionado con la edad permite observar cambios rpidos en la prdida del mismo. Tambin, es un buen indicador de la recuperacin del nio o nia en caso de desnutricin. Tiene como limitaciones calificar a un nio o nia de bajo peso y poca estatura para su edad como desnutrido o en el no identificar la desnutricin en un nio o nia muy altos con peso normal para su edad pero insuficiente en relacin con su talla. b) Grfica de longitud talla / edad. Identifica desnutricin crnica en virtud de que la alimentacin deficiente y la asociacin con enfermedades facilitan que, adems de la perdida de peso, se limite el crecimiento del nio o nia. La medicin de la talla del nio o nia se compara con la esperada para su edad y la observacin de su evolucin a travs de las mediciones frecuentes y peridicas es un buen indicador de crecimiento. No obstante la deteccin de problemas nutricionales con la variacin de la talla, son ms tardos de percibir, sobre todo a partir del ao de edad, ya que el nio o nia aumenta menos de un centmetro por mes.

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El crecimiento se afecta especialmente por la desnutricin crnica donde la misma desnutricin facilita las infecciones y entre ambas provocan que la desnutricin se intensifique, por lo tanto, este indicador debe usarse complementariamente con la grfica de peso /edad. c) Grfica de peso / talla. La grfica de peso/talla identifica desnutricin, cuando se aprecia menor peso para la talla y puede ser desnutricin pasada o presente. Tal vez hubo desnutricin y el peso est en proceso de adaptacin a la talla o se trate de desnutricin persistente con afectacin continua del peso y la talla. La relacin del peso con la talla es otro indicador para vigilar el crecimiento, a travs de l se observa la adecuacin del peso para la talla alcanzada sin importar la edad. Muestra tambin, en caso de desnutricin, dficit de peso en relacin con la talla. Si este indicador se observa aislado puede pasar por alto casos de desnutricin crnica y considerar como de crecimiento adecuado a nios o nias de baja estatura que presentan un peso proporcionado a su talla, pero insuficiente para su edad por lo que este indicador debe usarse complementariamente con los indicadores peso/edad y talla/edad. Mediante la valoracin de seguimiento y la observacin detallada de las tres grficas descritas se podr definir un diagnostico con precisin. Criterios para la recuperacin. La recuperacin se valorar en funcin de la respuesta particular de cada nio o nia segn su edad, primero se tratar de alcanzar la zona de normalidad que presentan las tres grficas de referencia. Se dar como recuperado cuando logre registrar en la zona de normalidad segn grfica de peso/edad. Cuando se trate de un nio o nia con desnutricin severa, es decir crnica e intensa, la recuperacin de talla ser ms lenta o quiz no sea posible, entonces se dar como recuperado cuando logre la adecuacin del peso para la talla siempre y cuando la vigilancia haya sido frecuente, con la observacin de mejora y por un periodo mayor a un ao y medio. Tambin podr considerarse como un dato de recuperacin cuando el peso del nio o nia sea ascendente y est de acuerdo a su edad an cuando no haya alcanzado la talla correspondiente. No podr considerarse como recuperado o con nutricin normal cuando dentro de la normalidad el 21

peso sea descendente o no muestre incremento durante tres meses consecutivos, en cada caso deber vigilarse con mayor frecuencia para evitar que descienda hasta desnutricin leve. RECUERDE: QUE EL PRINCIPAL IMPACTO DE LAS ACCIONES DE VIGILANCIA ES LOGRAR Y MANTENER LA RECUPERACIN DEL NIO O NIA DETECTADO CON DESNUTRICIN 2.- Valoracin del desarrollo psicomotor mediante los parmetros de normalidad segn la edad La privacin de alimentos en los infantes significa no slo la escasez de los nutrimentos necesarios para el crecimiento y el desarrollo del organismo, sino tambin la falta de estmulos sensoriales y de experiencias sociales para el desarrollo mental del aprendizaje del nio o nia, que aunado a la privacin de estmulos afectivos y psicomotores propician que el nio no alcance un pleno desarrollo de sus capacidades psicomotoras y sociales. Para que el desarrollo del nio o nia vaya acorde con su edad deber evaluarse peridicamente, el desarrollo psicomotor del menor de 5 aos, en las reas del lenguaje, social, coordinacin y motora, paralelamente a la valoracin del crecimiento fsico, de acuerdo con los parmetros siguientes:

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EVALUACIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR DEL NIO MENOR DE CINCO AOS

CONDUCTAS
EDAD 0 A 3 meses LENGUAJE Llora Re, emite sonidos Balbucea. Da- da, ma-ma Lolea do-do, mama, agu. Utiliza consonantes. Imita el sonido que se le ensea. Dad, mam, pan, agua, oso. SOCIAL Mira la cara, sonre espontneamente Atiende con inters al sonido .gira la cabeza en busca del sonido. Encuentra objetos que se le ocultan bajo el paal. Es inicialmente tmido con extraos. Bebe de la tasa. Juego palmitas, tortillitas. Detiene la accin a la orden de No! Se alimenta con cuchara derramando parte del contenido. Obedece rdenes sencillas. Se viste con ayuda, juega solo. Hace la diferencia entre arriba y abajo. Reconoce parte del cuerpo. Ayuda a tareas simples de la casa. Se lava y seca las manos. Controla esfnteres. Se pone alguna ropa. Se viste sin ayuda. Comparte juegos. Compite jugando. COORDINACIN Sigue con la mirada objetos mviles. Gira la cabeza para seguir un objeto mvil. Intenta la presin de objetos. Presin global a mano plena (Barrido) Presin entre la base del pulgar y la base del dedo ndice. Presin en pinza fina. Opone el ndice al pulgar. Construye torres de tres cubos. Introduce objetos grandes en otros. Introduce objetos pequeos en frascos o botellas. Construye torres de tres a cinco cubos. MOTORA Boca abajo, levanta 25 la cabeza. Mantiene erguida y firme la cabeza Eleva el tronco y la cabeza apoyndose en manos y antebrazos con ayuda tracciona hasta sentarse. Se mantiene sentado con apoyo. Gatea. Se sienta solo sin apoyo. Consigue pararse apoyado en muebles.

4 a 6 meses

7 a 9 meses

10 a 12 meses

Camina tomado de la mano.

13 a 18 meses

Construye frases de una sola palabra.

Sube escaleras gateando. Camina bien, solo, sin ayuda.

19 a 24 meses

Seala alguna parte del cuerpo; cumple rdenes simples, nombra un dibujo. Construye frases. Cumple rdenes complejas

Patea la pelota. Salta en el lugar. Lanza pelota. Sube escaleras con ayuda.

2 a 4 aos

Construye torres de ms de cinco cubos. Copia el crculo. Copia la cruz. Copia el cuadrado.

Salta en un pie. Sube escaleras sin apoyo.

4 a 5 aos

Verbaliza las oraciones que realiza. Empieza a usar yo

Atrapa una pelota de rebote. Brinca la cuerda.

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CLASIFICACIN DEL RESULTADO DE LA EVALUACIN NORMAL, si ejecuta todas las conductas correspondientes a su edad cronolgica. LIMITROFE, si no ejecuta todas las conductas correspondientes a su edad cronolgica. ANORMAL, si no ejecuta todas las conductas correspondientes a su edad; ni las conductas correspondientes a la inmediata anterior. Se debe mantener el control subsecuente de acuerdo con los siguientes hallazgos: Cuando el desarrollo corresponde a su edad se debe dar orientacin sobre tcnicas de estimulacin para favorecer el desarrollo y citar a consulta subsecuente con la periodicidad que establece la Norma Oficial Mexicana NOM-031 atencin a la Salud de la Infancia y Adolescencia. Si el desarrollo no corresponde a su edad pero si a la inmediata inferior, se debe de orientar para favorecer el desarrollo del nio y citar a consulta subsecuente a las dos semanas siguientes al infante y tres meses despus al preescolar; si no logra mejora se refiere a la unidad de salud de mayor complejidad para la atencin oportuna. Si el desarrollo no corresponde a su edad ni a la inmediata inferior se refiere a una unidad de salud de mayor complejidad para su atencin 3.-Valoracin del permetro ceflico. Debido a la trascendencia de los problemas derivados de malformaciones congnitas ya sea por disfuncin orgnica o alteraciones genticas determinadas a nivel craneal se recomienda, en forma complementaria, medir mensualmente el permetro ceflico, por lo menos desde el nacimiento hasta los tres meses de edad. En caso de detectarse problemas, deber referirse al especialista que corresponda para que continu su vigilancia. El dato obtenido del permetro ceflico en relacin con la edad del nio o nia se compara con los patrones de referencia especfica contenidos en las grficas para nios y nias. Las grficas deben de utilizarse para la valoracin inicial y para evaluar la tendencia del crecimiento en el tiempo; posteriormente debe hacerse un control 24

subsecuente, de acuerdo a los hallazgos se recomienda que la valoracin sea mensual. CLASIFICACIN. Si el permetro ceflico se encuentra dentro de las percentiles 3 y 97 se debe considerar como valor normal. Si el permetro ceflico se sita por fuera de la curva de la normalidad o si dentro de la propia curva normal se presenta un cambio brusco, hacia arriba o hacia abajo, se debe referir al nio o nia a una unidad de mayor complejidad para su atencin.

ACTIVIDAD No. IV INFORME A LA MADRE SOBRE EL RESULTADO DE LAS VALORACIONES EFECTUADAS: Estado nutricional y crecimiento tomando como base la grfica peso/edad. Desarrollo segn resultado del las conductas valoradas. Estado de salud conforme a los hallazgos obtenidos en el estudio clnico Fecha de la prxima consulta y, en su caso, sobre la referencia que corresponda.

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ACTIVIDAD No. V REFIERE A LOS NIOS Y NIAS QUE REQUIERAN ATENCIN ESPECIALIZADA. Los nios y nias con alteraciones graves del crecimiento y desarrollo deben referirse a una unidad donde puedan recibir atencin especializada. 1. Todo nio o nia que presente desnutricin severa deber ser referido de inmediato al hospital ms cercano. 2. Todo nio o nia que presenta un desarrollo limtrofe y no logre mejora o un desarrollo anormal, deber enviarse a una unidad de salud de mayor complejidad para su atencin. 3. Todo nio o nia que presente alteraciones del permetro ceflico deber referirse al hospital ms cercano. 4. La madre debe conocer ampliamente la importancia de la referencia cuando el nio o nia presenta problemas que requieran atenderse en una unidad de mayor complejidad. 5. Este al pendiente de la contrarreferencia y contine la vigilancia nutricional del nio o nia segn la periodicidad que corresponda. 6. Todo nio o nia que presente desnutricin, envelo a recibir ayuda alimentara directa cuando exista en la localidad o en un rea de influencia alguna institucin que la proporcione. 7. Reciba a los nio o nias que el personal comunitario refiera con sospecha de mala nutricin al haberle detectado con la nutricinta, e independientemente del resultado, incorprelo a la vigilancia nutricional peridica. 8. Recuerde que la nutricinta es un detector grueso que ayuda a la promocin de la vigilancia; pero la valoracin precisa, el seguimiento y el control nutricional de todos los nios y nias estn a cargo de usted. ACTIVIDAD No. VI ORIENTAR A LA MADRE SOBRE CUIDADOS ALIMENTARIOS E HIGIENICOS DEL MENOR DE 5 AOS. En la consulta brinde orientacin nutricional a la madre tomando en cuenta el diagnstico y la edad del nio o nia.

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GUIA ALIMENTARIA SEGN DIAGNSTICO Y EDAD DEL NIO O NIA. DIAGNOSTICO SEGN EDAD Menor de 1 ao sano GUA ALIMENTARIA Alimentarlo durante los primeros cuatro a seis meses de vida slo con leche materna. A partir de los cuatro meses, adems de la leche materna comenzamos a darle otros alimentos (purs de frutas y verduras disponibles en la localidad). Poco a poco ir incorporando otros alimentos como papilla de cereales, de leguminosas, posteriormente huevo cocido, carne y jugo de frutas, para que entre los ocho y los doce meses coma de lo mismas preparaciones que el resto de la familia La leche materna debe continuarse hasta cerca de los 2 aos de edad. Adems de la alimentacin para el nio o nia sano, conforme a la edad se deber recomendar papillas complementarias proteica-calricas. (Suplemento alimenticio)

Menor de 1 ao desnutrido

Nio o nia de 1 a 4 aos sano

Nio o nia de 1 a 4 aos desnutrido

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Proporcionarle alimentacin a libre demanda, por lo menos 5 comidas al da. Seleccione conjuntamente con la madre ejemplos para las comidas diarias e incluya en ellas el suplemento alimenticio. Nio o nia obesidad. con sobrepeso u

No deber restringir alimentos, seleccione conjuntamente con la madre ejemplos para 3 comidas diarias y dos colaciones, evite golosinas y refrescos y promueva juegos que propicien el ejercicio fsico

Proporcionarle 3 comidas principales y entre stas ministras una colacin es decir: una racin de fruta, verdura, pan, galletas, etc.

Para lograr que la orientacin sea precisa considere que en cada comida se deben utilizar alimentos que proporcionen al nio energa, protenas y vitaminas. Segn el esquema de los 3 grupos de alimentos siguientes:

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LOS 3 GRUPOS DE ALIMENTOS Leguminosas y alimentos Frutas y verduras de origen animal (vitaminas) (protenas) Cereales: arroz, trigo, Leguminosas: haba, De todo tipo. Prefiera las maz. lenteja, garbanzo, frjol. regionales y de Pasta, tortilla, pan. De origen animal: leche, temporada Tubrculos: papa, carne, huevo. camote, yuca. Agregar grasa o azcar en cantidades moderadas para la preparacin de alimentos. Evite el exceso de sal y picante. Consulte la Gua de Orientacin Alimentara y Gua de Alimentacin para el nio y la nia de 1 a 5 aos de edad (Anexo No. 2). Cereales y tubrculos (energa)

RECOMENDACIONES 1. En las preparaciones alimenticias aproveche los productos regionales disponibles, as como las frutas y verduras de temporada. 2. La alimentacin diaria debe de ser variada, combinada, suficiente e higinica. 3. Evitar el consumo de frituras, pastelillos y refrescos. 4. Cuidar la limpieza de manos, utensilios y alimentos en la preparacin y el consumo de comidas. 5. Lavar las manos del nio o nia antes de cada alimento y despus de ir al bao. 6. Beber agua que haya sido hervida durante 3 minutos o clorada (agregar dos gotas de cloro por cada litro, dejar reposar 30 minutos). 7. Es necesario dar al nio o nia su suplemento alimenticio. 8. Si el nio (a) es beneficiario de Oportunidades debe darle su dotacin mensual de suplemento alimenticio a todos los nios de 4 meses, a las de 2 aos y hasta los cinco aos si est desnutrido. 9. Capacite a la madre sobre preparacin u uso del suplemento alimenticio.

ACTIVIDAD No. VII CONTINE LA VIGILANCIA NUTRICIONAL DEL NIO (A) MEDIANTE EVALUACIONES PERODICAS.

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Recuerde valorar crecimiento, desarrollo, permetro ceflico y salud bsica integral. Una valoracin aislada en el nio o nia no es til para prevenir y atender los problemas de nutricin y crecimiento por lo que deber explicar ampliamente a la madre la importancia de las consultas subsecuentes. Las acciones de la vigilancia de la nutricin y el crecimiento deben ser continuas para detectar oportunamente cualquier seal de alarma y evitar la desnutricin de todos los menores de 5 aos. El propsito del seguimiento en los nios y nias detectados con desnutricin es vigilar en forma cuidadosa su recuperacin, conjuntamente con la madre. FRECUENCIA DE LAS CITAS PARAEL NIO O NIA SANO: El recin nacido deber recibir como mnimo 2 consultas: a los 7 y a los 28 das. El menor de 2 aos deber recibir como mnimo 9 consultas. A los 2, 4, 6, 9, 12, 18,21y 24 meses. El nio o nia de 2 a 4 aos deber recibir como mnimo 2 consultas al ao: una cada 6 meses. FRECUENCIA DE CITAS PARA EL NIO O NIA DESNUTRIDO. El menor desnutrido de cualquier edad deber recibir como mnimo 1 consulta, mensual, hasta 3 meses despus de haber logrado un estado de nutricin normal. En el caso de los nios o nias desnutridos referidos a una unidad de salud de mayor complejidad se deber: Mantener una estrecha vigilancia para apoyo de la madre en el cumplimiento de las indicaciones proporcionadas en el hospital o en la unidad especializada a donde se haya referido. Una vez contra referido se valorar en la unidad cada mes, hasta 3 meses despus de su recuperacin. NOTA: Todo nio o nia recuperado pasa al control del nio sano (sin desnutricin). Los nios y nias que presentan sobrepeso u obesidad deben valorarse cada mes.

ACTIVIDAD No. VIII PROMUEVA UNA MEJOR ALIMENTACIN FAMILIAR A TRAVS DE LA CAPACITACIN DE GRUPOS DE MADRES.

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Un aspecto importante que repercute en la nutricin de los nios y nias son los hbitos alimentarios de la familia, por lo que se requiere fomentar una alimentacin completa, adecuada y variada mediante la capacitacin a madres. Para tal efecto: Organice grupos de madres de familia en general, en especial las madres de nio o nias con desnutricin o aproveche los grupos ya organizados. Elabore un calendario para actividades de educacin nutricional con los temas siguientes: Dieta recomendable en la familia La alimentacin durante el embarazo y la lactancia. Preparacin de la madre para la lactancia materna La alimentacin del nio o nia de los 4 meses al ao de vida. La alimentacin del nio (a) de 1 a 5 aos. Prevencin de enfermedades relacionadas con las carencias de yodo, hierro y vitamina A. Rescate de la cultura alimentara y conservacin de alimentos. Planee y prepare conjuntamente con las madres, demostraciones o recetas de cocina variadas, combinadas, de bajo costo y preferentemente utilizando alimentos silvestres regionales como quelites, nopales, conejo, torcacitas, etc. El manejo de temas ser a travs de charlas, teatro guiol, representaciones teatrales, desfiles, ferias de salud y nutricin, concursos, exposiciones, peridicos murales, etc. Considerando siempre la participacin de la comunidad. NOTA: Para el desarrollo ms completo de los temas consulte la Gua de Orientacin Alimentara, misma que deber estar disponible en la unidad de salud o en su caso, solicitar en la Jurisdiccin Sanitaria.

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ACTIVIDAD No. IX.- MINISTRACIN DE VITAMINAS A LOS MENORES DE 5 AOS EN LAS SEMANAS NACIONALES DE SALUDLa deficiencia de vitamina a propicia en los nios y las nias la aparicin de: Enfermedades infecciosas. Retardo en el crecimiento. Resequedad en los ojos. Ceguera nocturna. Mayor riesgo de muerte. En los nios y nias mexicanas es frecuente la deficiencia de vitamina A, en especial los que habitan en reas marginadas del pas. Para disminuir la carencia de este micronutriente a los nios y nias de 7 meses a 5 aos, se les proporcionar 2 veces al ao las dosis de vitamina A recomendadas durante las Semanas Nacionales de Salud. La vitamina A se presenta en frascos de 50 dosis y se ministra con gotero. Los nios de 7 a 11 meses reciben 2 gotas cada 6 meses. Los nios de l1 a 5 aos reciben 4 gotas cada 6 meses. NOTA: La vitamina A debe suministrarse en forma cuidadosa segn dosis recomendadas para la edad. Promueva durante todo el ao el consumo de alimentos ricos en vitamina A como zanahorias, jitomate, acelgas espinacas, papaya, naranja, entre otros.

7.- REGISTRO DE LAS ACTIVIDADES EN EL FORMATO CORRESPONDIENTE.

La evaluacin nutricional deber registrarse en la HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA, en el concepto clasificacin nutricional del menor de 5 aos donde se capta la informacin de la valoracin y seguimiento del estado de nutricin de todos los menores de 5 aos que acudan a consulta. En las columnas 11 a la 15 registre el estado nutricional del nio o nia, segn resultado de la grfica de peso/edad. En la columna 11 SIN DESNUTRICIN: cruce el cuadro cuando el nio o nia valorado no presenta desnutricin, es decir que el grafico califique en la zona normal, sobrepeso u obesidad.

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En las columnas 12,13 y 14 CON DESNUTRICIN: cruce el cuadro que corresponda, cuando el grfico califique en las zonas de leve, moderada o severa, respectivamente. En la columna 15 recuperados: cruce el cuadro cuando el nio que presentaba desnutricin, segn peso/edad, logre en la misma grfica calificar en la zona de normal. Asimismo, cuando en las 3 consultas mensuales subsecuentes el recuperado contine en la zona de normal, posteriormente inclyalo en la columna de Sin Desnutricin, siempre y cuando este sea el caso. En los formatos correspondientes del Sistema de Informacin anote el numero de asistentes a charlas, demostraciones, exposiciones culinarias, etc. As como el nmero de participantes en los eventos.

8.- MEDIDAS PREVENTIVAS DE APOYO.

Las recomendaciones siguientes debern realizarse paralelamente a la vigilancia de la nutricin, crecimiento y desarrollo.

Control pre natal de las mujeres Embarazadas y lactantes.

Aplicacin del esquema de vacunacin En nios, nias y embarazadas.

Utilizacin de alimentos regionales Disponibles en la localidad.

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Promocin de huertos familiares, cra de especies menores y saneamiento bsico

capacitacin permanente de las madres y padres de familia.

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ANEXO No. 1
INSTRUCTIVO PARA EL MANEJO DE INSTRUMENTOS SOMATOMTRICOS MEDICION DEL PESO UTILIZANDO BASCULA PESA/BEBE PARA NIOS Y NIAS MENORES DE 2 AOS. La bscula pesa/beb consta de platillo, barra y pesa mvil. Para la medicin siga los siguientes pasos que a continuacin se sealan. Colocar sobre el platillo un papel o un lienzo limpio para que el nio o nia no se enfri, sobre todo si se trata de un recin nacido o de lugares fros. Calibrar la bascula mediante el tornillo de ajuste, despus de haber colocado el peso mvil donde indica cero. Poner al nio o nia acostado o sentado en medio del platillo procurando que tenga la menor ropa posible. Realizar la lectura en kilos y gramos. Para ello, la persona que la ejecuta deber colocarse frente a la bscula. Anotar los datos en el expediente y las grficas correspondientes. MEDICIN DEL PESO UTILIZANDO BALANZA PESA/BEBE PARA NIOS Y NIAS MENORES DE CINCO AOS. La balanza pesa/beb consta de balanza, anillo calibrador y calzn pesa/beb. Para la medicin siga los pasos que a continuacin se sealan: Colocar un clavo o alcayata en un lugar seguro (techo, viga etc.) que resista el peso del nio o nia. Colgar la balanza en el clavo y poner el calzn pesa beb. Procurar que la parte de la balanza en la cual se observar el peso del nio o nia quede a la altura de los ojos. 35

Calibrar la balanza. Girar el anillo calibrador que est en la parte superior de la balanza hasta que coincida con cero. Retirar el calzn de la balanza y con ayuda de la madre colocar al nio o nia con la menor ropa posible y sin zapatos. Colocar el calzn pesa beb con el nio ola nia en la balanza; el nio debe tenerlos pies colgando si se encuentra inquieto, pedir ayuda a la madre para que se tranquilice. Cuando el nio o nia se encuentre quieto y tranquilo efectuar la lectura en kilos y gramos. Anotar los datos en el expediente y en las graficas correspondientes. MEDICIN DEL PESO UTILIZANDO BSCULA CON ESTADIMETRO PARA NIOS O NIAS DE DOS AOS EN ADELANTE. La bscula con estadmetro consta de: plataforma, soporte vertical con barra mvil horizontal, pasa mvil y tornillo de ajuste. Para la medicin siga los pasos que a continuacin se sealan: Calibrar la bscula. Ponga el peso mvil donde indique cero y ajuste el tornillo hasta que la barra mvil horizontal quede equilibrada. Pedir al nio o nia que se coloque de pie en la plataforma. Verificar que el nio o nia est en posicin recta sin moverse para que la plataforma y la barra mvil permanezcan fijas. Realizar la lectura en kilos y gramos, para esto, colquese de tal manera que la escala quede a la altura de sus ojos. Anotar los datos en el expediente y en la grfica correspondiente.

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MEDICIN DE LA TALLA UTILIZANDO INFANTMETRO PARA NIOS Y NIAS MENORES DE 2 AOS. El infantmetro consta de escuadra con tope fija y paleta mvil. Para la medicin siga los pasos que a continuacin se sealan: Colocar el infantmetro en una superficie plana (de preferencia una mesa). Solicitar la cooperacin de la madre para realizar la medicin entre dos personas. Deslizar la paleta mvil del infantmetro para asegurar que sta corra fcilmente por su riel. Colocar al nio o nia boca arriba con la cabeza en el tope fijo del instrumento. Verificar que entre la cabeza del nio o nia y el tope fijo del infantmetro no haya trenza, chongos o gorro. Tomar al nio o nia suavemente colocando ambas manos sobre las orejas, para sostener su cabeza contra el tope fijo del infantmetro, de manera que el nio o nia vea hacia arriba. Cuidar que mantenga esta posicin. Cuando el nio o nia est tranquilo, deslizar la paleta mvil hasta topar con las plantas de los pies. Asegurar que las plantas de los pies del nio o nia queden recargadas en ngulo recto contra la paleta mvil del infantmetro. Hacer la medicin precisndolo en centmetros y milmetros, ejemplo 66.5 cm. Retirar un poco la paleta del infantmetro para que la madre pueda tomar a su hijo o hija.

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INSTRUCTIVO PARA LA MEDICIN DE LA TALLA UTILIZANDO ESTADMETRO DE PARED PARA NIOS Y NIAS DE 2 AOS EN ADELANTE. Para la medicin siga los pasos que a continuacin se sealan: Verificar que el piso y la pared sean planos. Colocar el estadmetro sobre la pared en ngulo recto con el piso. Jalar el flexmetro hacia arriba hasta que aparezca el cero y poner una marca en la pared. A esa altura, fijar un clavo y colocar el estadmetro. Verificar que el nio o nia se quiten los zapatos y no tengan trenzas o chongos que puedan estorbar la toma de la medida. Colocar al nio o nia de pie en la pared en la direccin donde se encuentra el estadmetro. Verificar que los pies del nio o nia estn juntos, sus talones y nalgas toquen la pared, los brazos cuelguen a los lados y que tenga la mirada al frente. Bajar la escuadra del estadmetro y apoyarla sobre la cabeza del nio o nia. Realizar la lectura.

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ANEXO 2

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GUA DE ALIMENTACIN PARA EL NIO Y LA NIA DE 1 A 5 AOS DE EDAD. LA ALIMENTACIN DIARIA DEBE CONFORMARSE CON LOS TRES GRUPOS DE ALIMENTOS 1 CEREALES Y TUBERCULOS
Diariamente 6 raciones Seleccione nmero y variedad. Cada racin equivale: Tortilla 1 pza. Mediana

2 LEGUMINOSAS Y ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL

Diariamente 2 vasos de leche Diariamente tasa de leguminosas, frijoles haba. Lenteja garbanzo

3 FRUTAS Y VERDURAS

FRUTAS Diariamnete3 raciones Cada racin equivale a: Fruta grande (meln, pia, sandia etc.) rebanada chica Fruta mediana (naranja, pltano, tuna etc.)1pza. Fruta pequea o picada de taza

Bolillo

pieza 2a3
cucharadas soperas 2a3 cucharadas soperas 1 pza. 5 pzas. Medianas 1 trozo mediano

Arroz o Pasta Preparada

Avena o Harina para Atole Pan dulce o Galletas Camote Papa, yuca

Diariamente 1 huevo 1 trozo de carne 3 veces por semana (pollo, res , puerco, vsceras, pescado) 1 trozo de queso 3 veces por semana Cuando no pueda cubrirse las recomendaciones de leche y carne incluya el consumote leguminosas tres veces al da

VERDURAS 3 raciones diarias cada racin equivale a taza.

AGREGAR GRASA O ACEITEY AZUCARPARA LA PREPARACIN DE ALIMENTOS

Consuma alimentos de bajo costo son igualmente nutritivos Aproveche frutas y verduras de temporada Prefiera agua de frutas Evite frituras y pastelillos. Aprovechar tallo, hojas y fruta o flores comestibles cscaras de las verduras y frutas.

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PARTICIPARON EN LA ELABORACION DE ESTE MANUAL

Mtro. Javier Urbina Soria Dra. Lucero Rodrguez Cabrera Dra. Amparo Mayoral Rivera Lic. Rebeca Lpez Ruvalcaba Lic. Ma. Elena Reyes Torres Direccin General de Promocin de la Salud

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